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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 什么是短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）指歷時短暫并經(jīng)常反復發(fā)作的腦局部供血障礙，導致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失，每次發(fā)作持續(xù)時間幾分鐘到1小時，不超過24小時，但多有反復發(fā)作。 TIA被公認為缺血性腦卒中最重要的危險因素，近期頻繁發(fā)作的TIA示腦梗塞的特級警報。短暫性腦缺血發(fā)作的病人有三分之一會發(fā)生腦卒中，還有三分之一不斷有新的發(fā)作；短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病后兩年，大約有5%的病人會死亡，發(fā)病后4年更有約10%的病人會死亡。 TIA好發(fā)于中老年人，常伴有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史，因此，治療時盡可能針對病因治療，并進行預防性藥物治療，如抗凝、抗血小板、保護腦功能，經(jīng)治療無效者可發(fā)展為腦梗塞，需高度重視。 TIA的發(fā)病機制 關于 TIA的發(fā)病機制，目前常提到的有微栓子學說及血流動力學危象學說。 1、血管痙攣 血管痙攣可使血管狹窄，并導致相應的病變血管遠端出現(xiàn)缺血。 雖然血管痙攣是TIA的發(fā)病機制之一，但其不能解釋大部分患者的發(fā)病原因，其機制尚需進一步探討。 2、血流動力學危象 當腦血流量下降時，會發(fā)生TIA。一般先有動脈嚴重狹窄或梗阻，然后在腦血流量下降的基礎上，在病變血管的供血區(qū)，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)。椎一基底動脈TIA更易由血流動力學變化引起。 3、微栓子學說 目前國內外學者普遍認為，微栓子是引起TIA的最主要的發(fā)病機制，而其中微栓子的主要來源為心臟及動脈粥樣硬化血管壁的損傷處。目前最直接的證據(jù)是用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）儀監(jiān)測栓子，許多患者TIA發(fā)作時都能用TCD檢測到微栓子流過頸內動脈或大腦中動脈，在頸內動脈剝除術中，可以很容易的用TCD監(jiān)測到流入頸內動脈顱內段及MCA的微栓子。 4、血液學的異常 血液粘稠度增高導致血流減慢，從而產(chǎn)生如動脈狹窄、心搏出量下降或腦灌注壓下降的效果，最終導致血栓形成。 TIA危險因素 危險因素分為兩類，一類是無法干預的，如年齡、基因遺傳等；而另一類是可以干預的。 1、眼底動脈硬化； 2、有高血壓病史； 3、體檢時有高血壓； 4、有心臟病史； 5、家族有腦血管病史； 6、有吸煙史； 7、體檢示心臟異常； 8、飲食偏咸； 9、家族有高血壓病史。 TIA的病因 1、動脈壁病變：包括動脈血栓栓塞、顱內小動脈病變（脂質玻璃樣變，微動脈粥樣化）、血管外傷、肌纖維發(fā)育不良、動脈先天畸。 2、栓塞：包括來自心臟及大動脈的不溶于血的柱子，隨腦動脈進入顱內而阻塞腦的血液循環(huán)。 3、心臟?。阂皇钱a(chǎn)生心源性栓子，二是因各種原因導致心搏出量下降，從而影響了腦血流動力學變化。 4、血液病和血液流變學異常：如紅細胞增多癥、特發(fā)性血小板增多、白血病、鐮狀紅細胞性貧血、缺鐵性貧血、異常蛋白血癥、高脂蛋白血癥、異常性夜間蛋白血尿癥、血栓性血小板減少性紫癲、彌散性血管內凝血、高凝狀態(tài)。 5、其它病因：如動脈的機械壓迫（常見于椎動脈）；感染性血管病變（巨細胞動脈炎、全身性血管炎、類風濕病、等）；外傷；夾層動脈瘤。 TIA臨床表現(xiàn) 1、頸內動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作 最常見的癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語、單眼視力障礙等，亦可出現(xiàn)同向性偏盲等。主要表現(xiàn)：單眼突然出現(xiàn)一過性黑蒙，或視力喪失，或白色閃爍，或視野缺損，或復視，持續(xù)數(shù)分鐘可恢復。對側肢體輕度偏癱或偏身感覺異常。優(yōu)勢半球受損出現(xiàn)一過性的失語或失用或失讀或失寫，或同時面肌、舌肌無力。偶有同側偏盲。其中單眼突然出現(xiàn)一過性黑蒙是頸內動脈分支眼動脈缺血的特征性癥狀。短暫的精神癥狀和意識障礙偶亦可見。 2、椎-基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作 主要表現(xiàn)為腦干、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血，神經(jīng)缺損癥狀。主要癥狀有：最常見的癥狀是一過性眩暈、眼震、站立或行走不穩(wěn)。一過性視物成雙或視野缺損等。一過性吞咽困難、飲水嗆咳、語言不清或聲音嘶啞。一過性單肢或雙側肢體無力、感覺異常。一過性聽力下降、交叉性癱瘓、輕偏癱和雙側輕度癱瘓等。少數(shù)可有意識障礙或猝倒發(fā)作。 TIA的診斷 1、癥狀診斷： TIA的臨床特點包括：多發(fā)生于中老年人；有危險因素的存在；突發(fā)的、短暫的、局灶性的神經(jīng)功能缺失；常反復發(fā)作；發(fā)作間歇期無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；根據(jù)受累動脈不同，可表現(xiàn)為頸動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀。 2、病因診斷： TIA是一種綜合征，而不是一種獨立疾病。TIA并不是最終診斷，在臨床處理時應首先診斷病因而不是直接治療。目前認為病因的確定是治療TIA的關鍵。高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、高粘血癥是TIA的最基本病因。此外頸椎病是 TIA 的病因之一。 3、為判斷TIA的病因、分型及鑒別診斷 實驗室檢查應進行包括血小板計數(shù)在內的全血細胞計數(shù)，在進行抗血小板或抗凝治療前，應進行凝血功能的檢查。 其他需要進行的實驗室檢查包括血糖、血脂、腎功能的測定等，必須進行心電圖檢查。 CT或MRI檢查大多正常，但可對多發(fā)性硬化、腦腫瘤、腦膿腫、腦內寄生蟲的鑒別起決定作用，并可通過彌散加權成像（DWI）檢查確定有無梗死型TIA。彩色經(jīng)顱多普勒超聲可顯示血管狹窄、動脈粥樣硬化斑塊，發(fā)作頻繁的TIA患者可進行微栓子檢測。數(shù)字減影血管造影可見頸內動脈粥樣硬化斑塊、狹窄等。 TIA檢查 1、血液流變學檢查，主要表現(xiàn)為全血黏度、血漿黏度、血細胞比容、纖維蛋白原及血小板聚集率等指標均增高。 2、腦血管檢查，如經(jīng)顱多普勒檢查、頸動脈B超檢查、數(shù)字減影血管造影檢查、MRA檢查等。 3、頸椎檢查，可選用頸椎X線、頸椎CT掃描或頸椎MRI檢查等。 4、頭顱CT掃描或MRI檢查，觀察顱內缺血情況，除外出血性疾病。 5、心電圖，主要是排除診斷?；颊呤欠裼蟹款?、頻發(fā)早搏、陳舊心肌梗死、左室肥厚等。超聲心動圖檢查是否存在心臟瓣膜病變，如風濕性瓣膜病、老年性瓣膜病。 TIA的治療 TIA在治療上應結合患者實際狀況,制定相應的治療方案。 1、危險因素的干預 ①積極治療高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥；對血液動力型TIA降壓宜慎重,因在腦動脈狹窄的基礎上,收縮壓急劇下降30～50mmHg 即可發(fā)作TIA。應根據(jù)頸動脈狹窄程度控制血壓在理想的范圍,一般單側狹窄收縮壓應不低于130mmHg ，雙側狹窄收縮壓應不低于150mmHg, 同時輔以改善微循環(huán)等治療。 ②戒煙 ③禁止過渡飲酒 ④加強體力活動 ⑤絕經(jīng)期婦女避免雌激素替代治療。 2、內科治療根據(jù)不同病因進行分層治療。 ①心源性栓塞性TIA:持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動的TIA患者,建議長期口服華法林抗凝治療(感染性心內膜炎患者除外)。 ②非心源性栓塞性TIA: 不推薦使用口服抗凝藥物。建議長期的抗血小板治療。 ③血流動力學性TIA:除抗血小板聚集、降脂治療外,應停用降壓藥物及血管擴張劑,必要時予擴容治療。 3、外科治療： ①頸動脈內膜切除術 頸動脈內膜切除術對2～4周內發(fā)生有癥狀的、大腦半球性、非致殘性頸動脈缺血事件且同側頸動脈狹窄程度為70％～90％的患者是有益的, 對于有癥狀的視網(wǎng)膜短暫性缺血患者也有益。 ②顱外－顱內搭橋術TIA患者不常規(guī)建議顱內－外搭橋術。相關研究正在進行以確定顱外-顱內搭橋術是否對某一亞組患者有益 4.中藥綜合治療：在發(fā)作間歇期應重點辨證施治,根據(jù)辨證的結果予以不同的方藥,并適當配服一些抗血小板聚集藥及鈣離子拮抗劑等,其中藥或中西藥并用的目的減少其發(fā)作次數(shù),阻止或延緩其發(fā)展為腦梗死。臨床常用的通心絡、血栓通、舒血寧、葛根素等中藥提取物有抗血小板凝集、降低纖維蛋白原改善血流動力學的功能,能擴張血管、降低血管外周阻力等。 TIA預 后 有過TIA發(fā)作的病人，腦卒中的危險性遠高于普通人群。 總體來說，TIA后5年內發(fā)生腦卒中的危險性為24％～29％，其第一個月內的危險性為4％～8％，第一年內的危險性為12％～13％。TIA病人發(fā)生腦卒中的危險在第一年內增加了13～16倍，在以后5年內約為7倍。 超過70％的半球缺血性TIA和頸動脈狹窄的病人預后不良，2年內腦卒中的發(fā)生率大于40％，但僅有一側視覺癥狀的TIA病人預后就好得多，年輕的TIA病人通常發(fā)生腦卒中的危險性也低得多。 對TIA病人的評價應盡量在明確病因的基礎上來決定其預后和治療。 有過TIA發(fā)作者如何預防腦卒中 1、在TIA的明確檢查和治療后，應積極治療高血壓，將收縮壓維持在140 mmHg以下(60歲以上病人則160 mmHg以下)，舒張壓維持在90 mmHg以下。 2、戒煙。 3、積極治療冠心病、心律失常、充血性心力衰竭及瓣膜疾患。 4、過量的飲酒應該戒除。 5、停止使用口服避孕藥，至少也要改用雌激素含量低的制劑。 6、治療高脂血癥，從而減少冠心病危險。 7、盡量多做體育活動。 8、不推薦中止絕經(jīng)期后雌激素的使用。2020年01月05日
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孫永安主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經(jīng)內科 缺血性腦血管病，包含腦供血不足，常說的后循環(huán)缺血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦栓塞等都屬于缺血性腦血管病。后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)主要是復視，交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、頭暈、惡心、走路不穩(wěn)等。短暫性腦缺血發(fā)作，是指出現(xiàn)短暫的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的體征，如言語不清、一側肢體的無力、口舌歪斜、走路不穩(wěn)等，持續(xù)時間不超過24小時，而腦CT或者是核磁共振等影像學檢查，不會發(fā)現(xiàn)新發(fā)的腦梗死病灶，這樣的發(fā)作稱之為“短暫性腦缺血發(fā)作”它是腦梗死發(fā)作前的前兆，臨床上又稱之為“小中風”。腦梗死根據(jù)不同的病變部位特點，而出現(xiàn)不同的癥狀，常見的主要有言語不清、口角流口水、一側肢體的麻木或者是無力、頭暈、走路不穩(wěn)、視物模糊、飲水嗆咳、吞咽困難等，癥狀復雜多變。2019年12月01日3604
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孫永安主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經(jīng)內科 缺血性腦血管病，包含腦供血不足，就是課本上講的后循環(huán)缺血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死等。后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)主要是頭暈、惡心、走路不穩(wěn)等。短暫性腦缺血發(fā)作，是指出現(xiàn)短暫的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的體征，如言語不清、一側肢體的無力、口舌歪斜、走路不穩(wěn)等，持續(xù)時間不超過24小時，而腦CT或者是核磁共振等影像學檢查，不會發(fā)現(xiàn)新發(fā)的腦梗死病灶，這樣的發(fā)作稱之為短暫性腦缺血發(fā)作，它是腦梗死發(fā)作前的前兆，臨床上又稱之為小中風。腦梗死根據(jù)不同的病變部位特點，而出現(xiàn)不同的癥狀，常見的主要有言語不清、口角流口水、一側肢體的麻木或者是無力、頭暈、走路不穩(wěn)、視物模糊、飲水嗆咳、吞咽困難等。2019年11月01日3443
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宋毅軍主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院 神經(jīng)內科 好大夫在線：短暫性腦缺血會不會反復發(fā)作？與缺血性腦卒中有什么聯(lián)系？宋毅軍大夫：實際上，短暫性腦缺血發(fā)作是缺血性卒中里非常重要的一種類型。短暫性腦缺血發(fā)作時雖然時間很短，但實際的危害卻非常大。其危害在于疾病會反復發(fā)作，每次發(fā)作的嚴重程度都比前一次嚴重。一般來說，出現(xiàn)一次短暫性腦缺血發(fā)作之后，1/3的患者會在一周之內再次發(fā)作；1/3的患者如果發(fā)作時間超過2個小時，就很容易變成腦梗塞；另外1/3的患者發(fā)生過一次后，可能比較幸運，沒有再次發(fā)作或者立馬轉變成腦梗塞，但是他們之中有25%~40%的人，在2~5年內最終還是會出現(xiàn)缺血性腦卒中。而且，現(xiàn)在這個疾病識別率非常低，國內只有3.4%，美國也僅達到7.8%，因此，盡早識別這種疾病是預防缺血性腦卒中的重要環(huán)節(jié)。好大夫在線：短暫性腦缺血發(fā)作后會出現(xiàn)腦組織壞死嗎？還是多次發(fā)作之后才會有？宋毅軍大夫：缺血病灶（腦組織壞死的部位）的形成跟缺血的時間、部位和發(fā)生的機制有關，一般的短暫性腦缺血發(fā)作是15~30分鐘，這種情況下一般不會造成腦梗死，也不會出現(xiàn)腦組織壞死的病灶。一般超過兩小時的缺血性發(fā)作，通過CT和核磁共振等檢查，可以看到腦組織局部出現(xiàn)了壞死，這種情況就可以直接診斷是腦梗死了。因此，盡早識別短暫性腦缺血發(fā)作就更重要了，不能認為發(fā)作一次后自己好了，就不去關注那些短暫的、一過性的癥狀了。因為反復發(fā)作時，病情會越來越嚴重，發(fā)作持續(xù)的時間變長、或者頻率增加的話，就演變成了嚴重的腦梗塞。好大夫在線：該病反復發(fā)作的頻率與什么有關？宋毅軍大夫：發(fā)作的頻率主要與病因有關，短暫性腦缺血有五種類型，如果是大動脈粥樣硬化型，發(fā)作的頻率肯定會非常高，而且越來越不可逆，每次發(fā)作都可能會遺留一些腦梗死病灶，危害程度很大。如果是心源性的，發(fā)作頻率就與心臟基礎疾病的情況有關，比如房顫、動脈血栓引起的缺血性發(fā)作，房顫的頻率越高，或者血栓脫落的可能性越大，發(fā)生短暫性腦缺血的頻率就越高。因此想要控制腦缺血發(fā)作的頻率，還得找出發(fā)病原因，針對性治療。本文系宋毅軍醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2015年10月28日82120
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郭正良主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 神經(jīng)內科 從理論上來說，腦血管病變大都有兩大系統(tǒng)的癥狀：頸內動脈系統(tǒng)的癥狀，還有椎基動脈系統(tǒng)的癥狀。為了方便期間，我們把這兩大系統(tǒng)的癥狀結合起來分析。主要的癥狀：第一就是出現(xiàn)肢體的活動障礙，表現(xiàn)形式不一樣，有的可能是一個上肢、一個下肢或者是一側的上下肢、或者是包括同側的面部就是面肌的癱瘓，這屬于運動障礙。再就是感覺障礙，也可以出現(xiàn)一側身體的感覺障礙，口麻、舌頭發(fā)麻，這都屬于感覺障礙，有個別患者可能出現(xiàn)感覺過敏，我們正常人接受刺激不感覺疼，他就會感覺疼。再就是可能出現(xiàn)說話不清楚，喝水有嗆咳，還有一些吞咽困難，這些癥狀都是一些先兆癥狀。還有，可能有些患者看東西不清楚，有的是一個眼看不清楚，有的是兩個眼都不清楚，這個根據(jù)他的病變位置是不同的。但是這些癥狀有一個共同特點，它是發(fā)作性的，持續(xù)幾秒鐘、幾分鐘就消失了，最長的不超過24小時。當然還有一些其他情況，比如說走路不穩(wěn)、不走直線，頭暈、看東西轉，還有頭疼。還有的患者，原來有偏頭疼的病史，是一側發(fā)作性的、波動性的頭疼，最近這個頭疼發(fā)生變化了，集中在一個部位，而且這種頭疼是持續(xù)性的，頭疼的性質和部位發(fā)生變化，這個時候就要高度警惕了，是不是有腦血管意外的可能性。這些癥狀，我們又稱為短暫性腦缺血發(fā)作，這是我們在臨床上干預的最好時期。短暫性腦缺血發(fā)作，顧名思義，發(fā)生時間非常短，但是可以反復發(fā)生、出現(xiàn)，而且每次出現(xiàn)的癥狀大致相同，癥狀出現(xiàn)之后可能持續(xù)幾秒鐘、幾分鐘，一般都在24小時之內消失了，所以這個時候往往有些患者容易忽視，以為是好了，其實不然。腦中風早期發(fā)現(xiàn)一些癥狀，能夠及時到醫(yī)院進行治療，這是非常重要的。否則一旦等到真正發(fā)生了中風，后果是挺嚴重的，給很多家庭、社會帶來很多負擔。我們還是提醒各位讀者，身邊的親人如果出現(xiàn)了前面介紹的一些情況，還是應該及早地到醫(yī)院檢查，特別是父母親出現(xiàn)了一些類似的癥狀，千萬別當成一些小毛病去看，要根據(jù)病史做相應的檢查。我們現(xiàn)在針對缺血性中風的治療，最有效的辦法還是溶栓治療，這已經(jīng)得到了國際上的肯定。但是溶栓治療要求得時間非常嚴格，最好是3個小時之內，最遲不能超過4.5個小時，一旦超過了這個時間窗，患者就貽誤了這個最佳的治療時間，得到的效果就不好。所以在這里提醒大家，一旦發(fā)現(xiàn)剛才提到的一些早期癥狀，一定要立即到醫(yī)院，抓好時間窗的治療時機。2014年08月28日2966
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田春光主任醫(yī)師 關鍵詞 腦缺血發(fā)作 腦梗死 先兆 抗凝 血管狹窄 預后 短暫性腦缺血發(fā)作是指病人出現(xiàn)一過性腦缺血的臨床癥狀，如一側肢體活動不靈，麻木，言語不利或眩暈，視物重影，共濟失調及飲水嗆咳等。而這些癥狀絕大多數(shù)都在1小時內消失。它的特點是反復發(fā)作，癥狀刻板，可自行緩解。發(fā)作間期，病人一切正常。正因為如此，好多病人及家屬往往未引起足夠的重視。在臨床工作中我們常常遇到這樣的情形：病人住院前在家里反復發(fā)作數(shù)次，數(shù)天或因為是在晚上發(fā)病來醫(yī)院看病不方便等原因，不會及時趕來就診，只有當病人的癥狀體征持續(xù)不緩解，即超過數(shù)小時，甚至十幾小時才來醫(yī)院就診，待病人住院時其最佳治療時間已錯過，即已形成了梗死（影像學也證實），也就是說病人可能錯過了腦梗死超早期的溶栓治療時機。這無疑對病人的預后產(chǎn)生不利的影響。因此，普通百姓也應具備這方面的常識，當出現(xiàn)上述情況時，應及時到正規(guī)的醫(yī)院就診以便得到及時有效的治療。 那么短暫性腦缺血發(fā)作是如何引起的呢？這主要與腦動脈粥樣硬化有關，其硬化血管的附壁血栓脫落是主因。而這種栓塞多是微栓子脫落，堵塞小血管，繼而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的癥狀。當血流沖擊時其微栓子隨血流被沖走，神經(jīng)功能缺損的癥狀又消失。此外，也可由于血流動力學障礙或血管痙攣而引發(fā)。其結局：一種是反復發(fā)作，但未形成血栓，另一種是反復發(fā)作而形成血栓。前者是微栓塞，后者可能存在顱內大血管的狹窄，則短暫性腦缺血發(fā)作可能是腦梗死的首發(fā)癥狀或先兆。 當出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作時，該如何治療呢?首先要針對腦血管病的危險因素來治療：如降壓、調脂、降糖等，其二要進行抗血小板聚集、抗凝、活血化瘀類中藥等治療。其三，當發(fā)現(xiàn)顱內血管狹窄的程度超過了70%，可選擇外科手術治療。對該病我們應如何預防呢？首先要了解自己的血壓、血脂、血糖等情況，即腦血管病的危險因素，做到早預防、早治療，其次我們要通過頸動脈彩超檢查，來了解是否存在顱內動脈的狹窄或動脈粥樣硬化斑塊，評估其血管硬化的程度，以便及早進行可干預性治療，這無疑對短暫性腦缺血發(fā)作有著重要意義。2011年04月15日7063
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