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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 什么是短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）指歷時短暫并經常反復發(fā)作的腦局部供血障礙，導致供血區(qū)局限性神經功能缺失，每次發(fā)作持續(xù)時間幾分鐘到1小時，不超過24小時，但多有反復發(fā)作。 TIA被公認為缺血性腦卒中最重要的危險因素，近期頻繁發(fā)作的TIA示腦梗塞的特級警報。短暫性腦缺血發(fā)作的病人有三分之一會發(fā)生腦卒中，還有三分之一不斷有新的發(fā)作；短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病后兩年，大約有5%的病人會死亡，發(fā)病后4年更有約10%的病人會死亡。 TIA好發(fā)于中老年人，常伴有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史，因此，治療時盡可能針對病因治療，并進行預防性藥物治療，如抗凝、抗血小板、保護腦功能，經治療無效者可發(fā)展為腦梗塞，需高度重視。 TIA的發(fā)病機制 關于 TIA的發(fā)病機制，目前常提到的有微栓子學說及血流動力學危象學說。 1、血管痙攣 血管痙攣可使血管狹窄，并導致相應的病變血管遠端出現缺血。 雖然血管痙攣是TIA的發(fā)病機制之一，但其不能解釋大部分患者的發(fā)病原因，其機制尚需進一步探討。 2、血流動力學危象 當腦血流量下降時，會發(fā)生TIA。一般先有動脈嚴重狹窄或梗阻，然后在腦血流量下降的基礎上，在病變血管的供血區(qū)，出現神經功能缺損的表現。椎一基底動脈TIA更易由血流動力學變化引起。 3、微栓子學說 目前國內外學者普遍認為，微栓子是引起TIA的最主要的發(fā)病機制，而其中微栓子的主要來源為心臟及動脈粥樣硬化血管壁的損傷處。目前最直接的證據是用經顱多普勒超聲（TCD）儀監(jiān)測栓子，許多患者TIA發(fā)作時都能用TCD檢測到微栓子流過頸內動脈或大腦中動脈，在頸內動脈剝除術中，可以很容易的用TCD監(jiān)測到流入頸內動脈顱內段及MCA的微栓子。 4、血液學的異常 血液粘稠度增高導致血流減慢，從而產生如動脈狹窄、心搏出量下降或腦灌注壓下降的效果，最終導致血栓形成。 TIA危險因素 危險因素分為兩類，一類是無法干預的，如年齡、基因遺傳等；而另一類是可以干預的。 1、眼底動脈硬化； 2、有高血壓病史； 3、體檢時有高血壓； 4、有心臟病史； 5、家族有腦血管病史； 6、有吸煙史； 7、體檢示心臟異常； 8、飲食偏咸； 9、家族有高血壓病史。 TIA的病因 1、動脈壁病變：包括動脈血栓栓塞、顱內小動脈病變（脂質玻璃樣變，微動脈粥樣化）、血管外傷、肌纖維發(fā)育不良、動脈先天畸。 2、栓塞：包括來自心臟及大動脈的不溶于血的柱子，隨腦動脈進入顱內而阻塞腦的血液循環(huán)。 3、心臟?。阂皇钱a生心源性栓子，二是因各種原因導致心搏出量下降，從而影響了腦血流動力學變化。 4、血液病和血液流變學異常：如紅細胞增多癥、特發(fā)性血小板增多、白血病、鐮狀紅細胞性貧血、缺鐵性貧血、異常蛋白血癥、高脂蛋白血癥、異常性夜間蛋白血尿癥、血栓性血小板減少性紫癲、彌散性血管內凝血、高凝狀態(tài)。 5、其它病因：如動脈的機械壓迫（常見于椎動脈）；感染性血管病變（巨細胞動脈炎、全身性血管炎、類風濕病、等）；外傷；夾層動脈瘤。 TIA臨床表現 1、頸內動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作 最常見的癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語、單眼視力障礙等，亦可出現同向性偏盲等。主要表現：單眼突然出現一過性黑蒙，或視力喪失，或白色閃爍，或視野缺損，或復視，持續(xù)數分鐘可恢復。對側肢體輕度偏癱或偏身感覺異常。優(yōu)勢半球受損出現一過性的失語或失用或失讀或失寫，或同時面肌、舌肌無力。偶有同側偏盲。其中單眼突然出現一過性黑蒙是頸內動脈分支眼動脈缺血的特征性癥狀。短暫的精神癥狀和意識障礙偶亦可見。 2、椎-基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作 主要表現為腦干、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血，神經缺損癥狀。主要癥狀有：最常見的癥狀是一過性眩暈、眼震、站立或行走不穩(wěn)。一過性視物成雙或視野缺損等。一過性吞咽困難、飲水嗆咳、語言不清或聲音嘶啞。一過性單肢或雙側肢體無力、感覺異常。一過性聽力下降、交叉性癱瘓、輕偏癱和雙側輕度癱瘓等。少數可有意識障礙或猝倒發(fā)作。 TIA的診斷 1、癥狀診斷： TIA的臨床特點包括：多發(fā)生于中老年人；有危險因素的存在；突發(fā)的、短暫的、局灶性的神經功能缺失；常反復發(fā)作；發(fā)作間歇期無神經系統(tǒng)定位體征；根據受累動脈不同，可表現為頸動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀。 2、病因診斷： TIA是一種綜合征，而不是一種獨立疾病。TIA并不是最終診斷，在臨床處理時應首先診斷病因而不是直接治療。目前認為病因的確定是治療TIA的關鍵。高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、高粘血癥是TIA的最基本病因。此外頸椎病是 TIA 的病因之一。 3、為判斷TIA的病因、分型及鑒別診斷 實驗室檢查應進行包括血小板計數在內的全血細胞計數，在進行抗血小板或抗凝治療前，應進行凝血功能的檢查。 其他需要進行的實驗室檢查包括血糖、血脂、腎功能的測定等，必須進行心電圖檢查。 CT或MRI檢查大多正常，但可對多發(fā)性硬化、腦腫瘤、腦膿腫、腦內寄生蟲的鑒別起決定作用，并可通過彌散加權成像（DWI）檢查確定有無梗死型TIA。彩色經顱多普勒超聲可顯示血管狹窄、動脈粥樣硬化斑塊，發(fā)作頻繁的TIA患者可進行微栓子檢測。數字減影血管造影可見頸內動脈粥樣硬化斑塊、狹窄等。 TIA檢查 1、血液流變學檢查，主要表現為全血黏度、血漿黏度、血細胞比容、纖維蛋白原及血小板聚集率等指標均增高。 2、腦血管檢查，如經顱多普勒檢查、頸動脈B超檢查、數字減影血管造影檢查、MRA檢查等。 3、頸椎檢查，可選用頸椎X線、頸椎CT掃描或頸椎MRI檢查等。 4、頭顱CT掃描或MRI檢查，觀察顱內缺血情況，除外出血性疾病。 5、心電圖，主要是排除診斷?；颊呤欠裼蟹款?、頻發(fā)早搏、陳舊心肌梗死、左室肥厚等。超聲心動圖檢查是否存在心臟瓣膜病變，如風濕性瓣膜病、老年性瓣膜病。 TIA的治療 TIA在治療上應結合患者實際狀況,制定相應的治療方案。 1、危險因素的干預 ①積極治療高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥；對血液動力型TIA降壓宜慎重,因在腦動脈狹窄的基礎上,收縮壓急劇下降30～50mmHg 即可發(fā)作TIA。應根據頸動脈狹窄程度控制血壓在理想的范圍,一般單側狹窄收縮壓應不低于130mmHg ，雙側狹窄收縮壓應不低于150mmHg, 同時輔以改善微循環(huán)等治療。 ②戒煙 ③禁止過渡飲酒 ④加強體力活動 ⑤絕經期婦女避免雌激素替代治療。 2、內科治療根據不同病因進行分層治療。 ①心源性栓塞性TIA:持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動的TIA患者,建議長期口服華法林抗凝治療(感染性心內膜炎患者除外)。 ②非心源性栓塞性TIA: 不推薦使用口服抗凝藥物。建議長期的抗血小板治療。 ③血流動力學性TIA:除抗血小板聚集、降脂治療外,應停用降壓藥物及血管擴張劑,必要時予擴容治療。 3、外科治療： ①頸動脈內膜切除術 頸動脈內膜切除術對2～4周內發(fā)生有癥狀的、大腦半球性、非致殘性頸動脈缺血事件且同側頸動脈狹窄程度為70％～90％的患者是有益的, 對于有癥狀的視網膜短暫性缺血患者也有益。 ②顱外－顱內搭橋術TIA患者不常規(guī)建議顱內－外搭橋術。相關研究正在進行以確定顱外-顱內搭橋術是否對某一亞組患者有益 4.中藥綜合治療：在發(fā)作間歇期應重點辨證施治,根據辨證的結果予以不同的方藥,并適當配服一些抗血小板聚集藥及鈣離子拮抗劑等,其中藥或中西藥并用的目的減少其發(fā)作次數,阻止或延緩其發(fā)展為腦梗死。臨床常用的通心絡、血栓通、舒血寧、葛根素等中藥提取物有抗血小板凝集、降低纖維蛋白原改善血流動力學的功能,能擴張血管、降低血管外周阻力等。 TIA預 后 有過TIA發(fā)作的病人，腦卒中的危險性遠高于普通人群。 總體來說，TIA后5年內發(fā)生腦卒中的危險性為24％～29％，其第一個月內的危險性為4％～8％，第一年內的危險性為12％～13％。TIA病人發(fā)生腦卒中的危險在第一年內增加了13～16倍，在以后5年內約為7倍。 超過70％的半球缺血性TIA和頸動脈狹窄的病人預后不良，2年內腦卒中的發(fā)生率大于40％，但僅有一側視覺癥狀的TIA病人預后就好得多，年輕的TIA病人通常發(fā)生腦卒中的危險性也低得多。 對TIA病人的評價應盡量在明確病因的基礎上來決定其預后和治療。 有過TIA發(fā)作者如何預防腦卒中 1、在TIA的明確檢查和治療后，應積極治療高血壓，將收縮壓維持在140 mmHg以下(60歲以上病人則160 mmHg以下)，舒張壓維持在90 mmHg以下。 2、戒煙。 3、積極治療冠心病、心律失常、充血性心力衰竭及瓣膜疾患。 4、過量的飲酒應該戒除。 5、停止使用口服避孕藥，至少也要改用雌激素含量低的制劑。 6、治療高脂血癥，從而減少冠心病危險。 7、盡量多做體育活動。 8、不推薦中止絕經期后雌激素的使用。2020年01月05日
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宋毅軍主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院 神經內科 好大夫在線：反復的頭暈、頭疼是腦缺血發(fā)作嗎？宋毅軍大夫：短暫性腦缺血發(fā)作的表現常常是某些神經功能的缺損，比如突然不能說話，或者聽不懂別人講的話，也有的會出現短暫性的單側肢體不能動彈，甚至頭暈、頭痛、一過性黑蒙、復視、吞咽障礙等等。頭暈、頭疼在短暫性腦缺血發(fā)作當中只是一個伴隨癥狀，很難通過頭暈頭疼來直接判斷是否屬于腦缺血發(fā)作。但是有些頭暈要警惕，大腦有兩條主要的供血動脈，一條是頸動脈，一條是經過頸椎椎間孔穿行而上的椎動脈（見下圖所示）。因椎動脈問題引起的短暫腦缺血發(fā)作時，往往伴隨有眩暈，而且這種眩暈會讓人感到天旋地轉、惡心、嘔吐、心悸、大汗、耳鳴，這時候要積極就醫(yī)，不要以為只是小小的眩暈。好大夫在線：這種病與頸動脈狹窄、阿斯綜合征、癲癇發(fā)作等疾病有什么區(qū)別？宋毅軍大夫：從定義上來講，短暫性腦缺血發(fā)作是由于缺血造成的短暫性、可逆性的神經功能缺損，其重點就是神經功能一過性的損傷。癲癇是大腦神經元過度的、異常的放電，造成暫時性的神經功能缺損。所以，癲癇發(fā)作一般是重復的、刻板的表現，而且通過腦電圖檢查，一般60%的患者能查到相應的異常癲癇波。而短暫性腦缺血發(fā)作的患者做腦電圖時，不會出現異常癲癇波，這是由兩者的發(fā)病機制決定的。如果做核磁共振和CT檢查，短暫性腦缺血發(fā)作超過2小時才會有腦梗死的異常信號，而癲癇是沒有腦梗死信號的。阿斯綜合征是由于心律失?；蛘邍乐氐男呐K病，造成的大腦急性缺血缺氧。這類患者本身一定是先出現心臟病的表現，再出現腦部的缺血癥狀，起病過程和典型的短暫性腦缺血發(fā)作不同。短暫性腦缺血發(fā)作很少會先有心臟病表現，再出現腦部癥狀的，就算是心源性的腦缺血發(fā)作也不會是這樣的發(fā)病過程。最為關鍵的是，阿斯綜合征的發(fā)作時間非常短，一般不超過30秒，超過30秒以后就會伴有大小便失禁、意識障礙。然后繼發(fā)腦部損傷，形成缺血性腦病。在急診過程中，一般通過詢問病情、是否具有嚴重的心臟病史、持續(xù)的時間、心臟病和腦部損傷出現的先后順序等線索，就可以初步判斷是阿斯綜合征還是短暫性腦缺血發(fā)作。而且阿斯綜合征的患者一般治療時還容易出現心衰等情況。頸動脈狹窄相對復雜一些，因為頸動脈狹窄可以造成腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作，還有可能并沒有癥狀。因此，往往要鑒別狹窄的頸動脈是不是造成短暫性腦缺血發(fā)作的主要責任血管。如果狹窄的頸動脈是它的責任血管，就要及早進行干預；如果不是，那有可能是其他血管導致的，比如椎動脈狹窄造成的腦缺血發(fā)作。當然，最理想的鑒別辦法是能夠看到患者再次發(fā)作時的表現，但在門診不容易實現。因此，想要鑒別責任血管，可以通過PET-CT檢查來判斷患者的血流狀況。如果發(fā)現頸動脈狹窄造成了某些腦組織缺血，短暫性腦缺血發(fā)作時的表現與缺血部位也相符合，那么就可以判斷頸動脈狹窄極有可能是腦缺血的病因，應積極加以治療；如果通過PET-CT檢查，發(fā)現頸動脈狹窄導致的缺血部位與發(fā)作時的癥狀不符合，那么這可能是兩種疾病，頸動脈雖然狹窄，但并不引起癥狀，責任血管可能是其他的血管。好大夫在線：短暫性腦缺血發(fā)作應如何及早發(fā)現？如何診斷？宋毅軍大夫：及早識別短暫性腦缺血發(fā)作的意義重大，只有早期識別才能夠針對性治療。然而由于該病具有可逆性，發(fā)作一次之后，自行好轉，往往患者去看大夫的時候，癥狀已經不存在了，而且兩個小時之內的發(fā)作，通過CT或者核磁共振也查不到病灶。因此，到目前為止，臨床上并沒有明確的診斷金標準。這就需要臨床醫(yī)生結合患者的病情、是否有心腦血管疾病的高危因素，來進行積極的排查。如果患者出現了類似情況，也要積極地到綜合性醫(yī)院的神經內科或者?？漆t(yī)院的專業(yè)科室，配合醫(yī)生仔細排查，包括腦電圖、CT以及核磁共振等，以此來確定是不是短暫性腦缺血發(fā)作。這是目前及早發(fā)現、及早治療的最好辦法。如果及早干預，患者近期之內得腦卒中的風險減少13%~20%，五年之內得腦梗死的風險也大大降低。同時，及早進行識別，就能及早清楚該病的高危因素，更好地預防心腦血管疾病的發(fā)生。好大夫在線：如果患者疑似腦缺血發(fā)作，去醫(yī)院就診時，該注意什么？宋毅軍大夫：如果患者有類似短暫性腦缺血發(fā)作的情況：第一，要仔細回想發(fā)病時具體過程是怎樣的。一般情況下短暫性腦缺血發(fā)作的患者并沒有意識障礙，能夠清楚記得自己是不能說話了、還是聽不懂別人說話了，是否有重影或者視物不清，肢體是否突然不能動了等癥狀。其中，最重要的問題是發(fā)作持續(xù)了多久，發(fā)作結束后有沒有遺留什么癥狀，是否是第一次發(fā)作，多次發(fā)作的話有什么不同等。這都是很重要的病史，所以患者或者患者家屬要充分回憶病史，如果記不住可以把這些東西寫下來給醫(yī)生看。第二，如果患者發(fā)病時有旁觀者，一定要仔細問問旁觀者，自己發(fā)病時是什么樣的，因為有些體征自己是看不到，比如口角、舌頭往左偏還是往右偏，這對疾病的診斷有重要價值。如果旁觀者剛好是家人，最好和家人溝通好，一起給醫(yī)生講發(fā)病時的情況。第三，要特別留存好在醫(yī)院做的相關檢查。有的患者做完檢查后，沒查出病因，檢查的片子、報告等東西全都遺失了，后來再次發(fā)作時，也沒有以前的病歷資料進行參考，診斷的難度加大，患者正在經歷的更為嚴重的神經損傷很可能沒法及時查明。本文系宋毅軍醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2015年10月28日113456
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