-
來(lái)永強(qiáng)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:瓣膜術(shù)后抗凝過程中，有哪些癥狀可能跟血栓和出血有關(guān)呢？如果瓣膜替換術(shù)后發(fā)生出血，包括牙齦出血、消化道出血、尿血、咯血，或者婦女月經(jīng)過多等，可能是由于抗凝強(qiáng)度過大造成的。如果出現(xiàn)栓塞的問題，包括腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞，或者出現(xiàn)心衰，可能跟抗凝強(qiáng)度不夠引起血栓有關(guān)。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)盡快到醫(yī)院檢查凝血功能以及超聲心動(dòng)圖。使用雙葉式機(jī)械瓣的患者，可能由于抗凝強(qiáng)度不夠，產(chǎn)生血栓卡住瓣膜，從而造成機(jī)械瓣的一個(gè)瓣葉運(yùn)動(dòng)失靈，但是另外一個(gè)瓣葉能夠正常運(yùn)動(dòng)。這種情況下如果能夠通過超聲心動(dòng)圖及時(shí)發(fā)現(xiàn)瓣膜功能異常，進(jìn)行二次手術(shù)，重新替換瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平時(shí)吃的哪些藥物會(huì)影響INR值呢？大部分常用藥對(duì)INR值沒有太大影響，但是個(gè)別藥物可能影響凝血功能。有的藥物能夠引起INR值增高，例如廣譜抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些藥物會(huì)導(dǎo)致INR值降低，例如一些鎮(zhèn)靜催眠的藥物、抗結(jié)核藥物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血壓、糖尿病、風(fēng)濕、房顫的患者，用藥時(shí)需要特別注意哪些問題？合并糖尿病、高血壓、風(fēng)濕對(duì)抗凝強(qiáng)度沒有很大的影響，但是合并房顫的患者，無(wú)論有無(wú)心瓣膜病，INR值都要比沒有房顫的患者稍微高一點(diǎn)（高0.5左右），這樣有利于預(yù)防血栓形成。Q:吃華法林的時(shí)候日常飲食有哪些不能吃嗎？需要注意什么？一些綠色蔬菜（韭菜、菠菜等富含維生素K的蔬菜）可能對(duì)INR值有一定的影響，但是抗凝的目的是把INR值控制在一個(gè)范圍內(nèi)，并不是在某一個(gè)點(diǎn)。所以綠色蔬菜可以吃，只要不是每天攝入過量蔬菜，對(duì)INR值不會(huì)有很大的影響。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些食物不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來(lái)永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日
81368
14
38
-
來(lái)永強(qiáng)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:醫(yī)生說(shuō)的“抗凝強(qiáng)度太大”是什么意思？對(duì)患者有哪些危害？患者對(duì)瓣膜術(shù)后抗凝治療的重視，應(yīng)該跟對(duì)手術(shù)的重視一樣，否則心臟瓣膜替換得再好，仍然可能因?yàn)榭鼓委煵贿_(dá)標(biāo)導(dǎo)致出血或血栓栓塞，影響瓣膜的功能和患者的生命?？鼓龔?qiáng)度就是INR值的高低。如果INR值高于規(guī)定范圍，說(shuō)明抗凝強(qiáng)度太大，INR值低于規(guī)定范圍，說(shuō)明抗凝強(qiáng)度不夠。INR太高主要引起出血，患者可能表現(xiàn)為牙齦出血、眼結(jié)膜出血，抗凝強(qiáng)度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情況。女性患者接受瓣膜替換術(shù)后出現(xiàn)的月經(jīng)過多，也可能跟抗凝強(qiáng)度過高有關(guān)。如果患者進(jìn)行凝血功能測(cè)定，發(fā)現(xiàn)INR值非常高，在這段時(shí)間內(nèi)一定要經(jīng)常復(fù)查凝血功能。如果復(fù)查之后INR值還是高，就要減低華法林的用量，然后再次進(jìn)行凝血功能檢測(cè)；如果太高了，可能還要肌肉注射維生素K1來(lái)對(duì)抗華法林的作用，這段時(shí)間內(nèi)要每天檢測(cè)凝血功能，這樣才能夠避免發(fā)生腦出血、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果INR值在正常范圍之內(nèi)，但是發(fā)生牙齦出血等問題，就要考慮有沒有合并牙齦問題或者其它系統(tǒng)的疾病。Q:INR值太低有什么風(fēng)險(xiǎn)呢？INR值太低即抗凝強(qiáng)度不夠，容易引起血栓栓塞。盡管現(xiàn)在所使用的機(jī)械瓣膜通常不會(huì)有很大的聲音，但是個(gè)別患者更換機(jī)械瓣后還是能夠聽到瓣膜開合的聲音，這類患者如果發(fā)現(xiàn)瓣膜聲音不一樣了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障礙。假如患者出現(xiàn)心衰或者其他不適，一定要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，看一看瓣膜的功能。如果患者出現(xiàn)腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等問題，肯定是長(zhǎng)血栓了，一定要及時(shí)到醫(yī)院檢測(cè)INR值，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥量。Q:INR值超過醫(yī)生規(guī)定的范圍，患者可以自行調(diào)整藥量嗎？如果是瓣膜替換時(shí)間比較長(zhǎng)的患者，他們對(duì)自己華法林的用藥有一定的經(jīng)驗(yàn)，如果INR的變化不是很懸殊，可以自己適當(dāng)調(diào)整一下藥物，一般增減1/4-1/2片。如果INR變化很大，應(yīng)該到醫(yī)院就診，由?？漆t(yī)生指導(dǎo)調(diào)整。近期行瓣膜替換的患者，建議要找?？漆t(yī)生調(diào)整藥量。Q:患者調(diào)整藥量后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)應(yīng)該再去復(fù)查一次呢？華法林不是立即起效的藥物，通常服藥后12~24小時(shí)發(fā)揮作用，服藥后48小時(shí)達(dá)到藥物濃度的高峰。因此調(diào)整華法林劑量后，不是今天吃完明天就去復(fù)查INR，要在調(diào)整藥量3天后去復(fù)查，這樣才能反映調(diào)整完藥量之后的凝血功能。以二尖瓣置換，目標(biāo)INR值范圍為1.8~2.4，華法林維持劑量3mg（進(jìn)口藥，一天一片）為例INR劑量調(diào)整＜1.0每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.8 ~ 2.4繼續(xù)吃，按原計(jì)劃復(fù)查2.5 ~ 3.42-3天復(fù)查。若INR大于3.0，減少1/4片，1-2天后復(fù)查3.5 ~ 4.4停藥1天，每天復(fù)查INR，次日根據(jù)INR的數(shù)值決定是否應(yīng)用華法林。＞4.5停藥1天，找?？漆t(yī)生就診指導(dǎo)用藥。調(diào)整藥量后，請(qǐng)重新按照每3~5天、每周、每?jī)芍?、每個(gè)月的頻率復(fù)查INR值。Q:患者調(diào)整了藥量，今后都要按照這個(gè)劑量吃了嗎？調(diào)整藥量并且檢測(cè)INR穩(wěn)定后，可以按照目前計(jì)量繼續(xù)服用。但也需要1-2月復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥量。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些東西不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來(lái)永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日65365
2
12
-
來(lái)永強(qiáng)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:換了機(jī)械瓣為什么需要終身吃抗凝藥？有沒有其他解決辦法？機(jī)械瓣的瓣葉是碳合金做成的，它的邊緣是滌綸布，比較粗糙，如果不抗凝的話容易引起血栓形成。機(jī)械瓣需要終生抗凝，沒有其他解決辦法。Q:換了生物瓣也要抗凝治療嗎？無(wú)論使用機(jī)械瓣還是生物瓣，所有換瓣的患者都需要抗凝治療，但是抗凝時(shí)間不一樣。使用機(jī)械瓣需要終生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6個(gè)月就可以了。Q:修復(fù)瓣膜以后需要抗凝治療嗎？現(xiàn)在接受瓣膜修復(fù)的患者較多，尤其是修復(fù)二尖瓣。修復(fù)瓣膜時(shí)需要放一個(gè)成形環(huán)，這對(duì)提高遠(yuǎn)期療效非常重要。手術(shù)中用到的成形環(huán)也是由滌綸布縫合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的時(shí)間比較短。沒有房顫的情況下，瓣膜成形術(shù)后通常只需抗凝3~6個(gè)月。因?yàn)?~6個(gè)月后，心內(nèi)膜組織可以完全覆蓋成形環(huán)的表面，使其變得光滑，所以術(shù)后不需要終生抗凝，這是瓣膜修復(fù)最大的好處。Q:換瓣手術(shù)后，抗凝復(fù)查要查哪些指標(biāo)呢？醫(yī)生所說(shuō)的“抗凝強(qiáng)度”是指什么呢？換瓣術(shù)后抗凝監(jiān)測(cè)主要查凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）以及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR。我們所說(shuō)的“抗凝強(qiáng)度”主要指INR值，根據(jù)INR值的高低判斷抗凝藥吃得合不合適，需不需要調(diào)整藥量。Q:換瓣術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次凝血功能？換了機(jī)械瓣或者生物瓣之后，術(shù)后3個(gè)月到半年內(nèi)需要頻繁地監(jiān)測(cè)凝血功能。術(shù)后住院期間，每天都要監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間和INR值，據(jù)此調(diào)整抗凝藥（華法林）的劑量。患者出院時(shí)，INR值已經(jīng)調(diào)整到比較合適的范圍?；颊呋丶液螅捎谏盍?xí)慣和飲食的改變，可能會(huì)影響INR值，建議出院后3~5天復(fù)查一次凝血功能，如果INR值穩(wěn)定后，可以延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)的時(shí)間間隔，改為1周左右測(cè)一次凝血功能。如果復(fù)查2、3次之后INR值穩(wěn)定，可以再次延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，改為每2周測(cè)一次。監(jiān)測(cè)2、3次以后，如果比較穩(wěn)定了，可以改為1個(gè)月左右測(cè)一次。病程較長(zhǎng)的患者INR值大多比較穩(wěn)定，1個(gè)月左右檢查一次凝血功能就可以了。Q:機(jī)械瓣、生物瓣、瓣膜修復(fù)術(shù)后抗凝治療，分別要達(dá)到什么樣的效果才合適？機(jī)械瓣置換、生物瓣置換以及瓣膜修復(fù)的患者，抗凝強(qiáng)度基本一致，只是抗凝時(shí)間有所差別，生物瓣置換和瓣膜修復(fù)，抗凝的時(shí)間比較短，機(jī)械瓣需要終生抗凝。替換的瓣膜位置決定了抗凝強(qiáng)度。西方國(guó)家的抗凝強(qiáng)度較高，對(duì)于二尖瓣置換的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，國(guó)內(nèi)患者如果按照這個(gè)強(qiáng)度進(jìn)行抗凝治療，容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此要求低強(qiáng)度抗凝治療。對(duì)于二尖瓣置換的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主動(dòng)瓣位因?yàn)檠魉俣容^快，血栓形成的幾率比二尖瓣位小，目標(biāo)INR值是1.6~2.2。盡管95%以上的三尖瓣手術(shù)都是瓣膜修復(fù)，但仍有一小部分患者無(wú)法修復(fù)，做了三尖瓣替換，因?yàn)槿獍晏幱谟倚南到y(tǒng)，血流速度比左心系統(tǒng)的二尖瓣慢，所以抗凝強(qiáng)度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修復(fù)瓣膜，對(duì)抗凝強(qiáng)度的要求和機(jī)械瓣一致，大多數(shù)患者只要控制INR值在規(guī)定范圍內(nèi)都不會(huì)有太大問題。有特殊情況的患者除外。Q:使用不同的抗凝藥（肝素、阿司匹林、華法林等），凝血功能查的都一樣嗎？肝素、阿司匹林和華法林由于抗凝機(jī)制不同，凝血功能檢查的指標(biāo)也不太一樣。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素與AT3結(jié)合發(fā)揮作用、華法林主要抑制維生素K參與的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同時(shí)做了瓣膜置換術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)，可能需要雙重抗凝，即同時(shí)吃華法林和阿司匹林。使用華法林主要查INR值，來(lái)確定華法林用量是否合適；使用阿司匹林進(jìn)行抗凝的患者主要檢測(cè)血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了換瓣手術(shù)，還按照北京的醫(yī)生告訴我的標(biāo)準(zhǔn)吃藥嗎？外地患者在北京做了手術(shù)，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)。各個(gè)醫(yī)院因?yàn)閮x器和試劑跟北京的醫(yī)院不太一樣，可能存在測(cè)量結(jié)果的微小差異，但是差別不大，所以按當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測(cè)的INR值調(diào)整藥量就可以了?？鼓幹恍枰凑論Q瓣的位置（二尖瓣、主動(dòng)瓣或者三尖瓣）進(jìn)行相應(yīng)強(qiáng)度的抗凝治療就可以了。Q:不同的醫(yī)院要求的INR值范圍不一樣，我該聽誰(shuí)的？因?yàn)榈赜?、人群差異等原因，不同醫(yī)院要求的抗凝強(qiáng)度不絕對(duì)相同。但是，抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)范圍，而不是某一個(gè)點(diǎn)，所以只要INR值維持在這個(gè)范圍內(nèi)，安全性是比較高的。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后抗凝，多久復(fù)查一次？》《瓣膜術(shù)后抗凝，應(yīng)該如何調(diào)整藥量？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，有哪些東西不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來(lái)永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日64108
7
49
-
董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) 很多瓣膜病患者可能都需要接受瓣膜置換術(shù)，那么置換機(jī)械瓣和置換生物瓣一樣嗎？哪個(gè)更好呢？各位患者朋友應(yīng)該怎么選擇呢？希望下面這幾個(gè)問題能為您提供一點(diǎn)幫助。Q：機(jī)械瓣和生物瓣有什么區(qū)別？應(yīng)該怎么選？心瓣膜置換手術(shù)使用機(jī)械瓣還是生物瓣，區(qū)別較大。嚴(yán)格地說(shuō)，我們所說(shuō)的生物瓣專指帶支架的生物瓣，區(qū)別于無(wú)支架的生物瓣；所使用的機(jī)械瓣絕大多數(shù)為雙葉瓣，很少使用碟型瓣。就全世界各年齡段患者的整體效果而言，使用生物瓣和使用機(jī)械瓣的患者，遠(yuǎn)期生存率沒有太大差異，這兩種瓣膜各有優(yōu)缺點(diǎn)。機(jī)械瓣耐久性好，但是患者術(shù)后需要終身吃抗凝藥?？鼓幈仨毘院线m，吃得不夠可能長(zhǎng)血栓，吃多了可能發(fā)生內(nèi)出血。假如患者有抗凝禁忌癥，例如消化道系統(tǒng)出血、血液系統(tǒng)疾病或者沒有條件進(jìn)行凝血酶原檢查，那么就不適合換機(jī)械瓣。生物瓣的優(yōu)點(diǎn)是患者術(shù)后只需抗凝治療半年，但是，使用生物瓣面臨的最大問題是瓣膜耐久性差，瓣膜損毀后患者只能再次手術(shù)換瓣。生物瓣并非適用于所有患者。因?yàn)槁阅I功能不全會(huì)導(dǎo)致血磷和血鈣代謝異常，加速生物瓣的損毀，因此慢性腎功能不全的患者不適宜使用生物瓣；年輕人血鈣代謝活躍，會(huì)導(dǎo)致生物瓣耐久性較差，因此也不建議年輕患者使用。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者，特別是需要接受胰島素治療的糖尿病患者，使用生物瓣的耐久性比沒有糖尿病的患者更差。值得一提的是，國(guó)際上的權(quán)威指南和國(guó)內(nèi)的研究都證實(shí)，接受生物瓣的患者，如果術(shù)后是房顫心律，都應(yīng)該接受華法林抗凝。那種“用了生物瓣就不用抗凝了”的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。國(guó)內(nèi)換瓣患者術(shù)前合并房顫的比例高，術(shù)后恢復(fù)正常心律的比例低，換生物瓣就必須重視這個(gè)問題。Q：換生物瓣可以維持多長(zhǎng)時(shí)間？使用生物瓣置換二尖瓣后的維持時(shí)間因人而異，原因有兩方面。第一，生物瓣由生物材料制成，而生物材料無(wú)法做到一模一樣。生物材料就像一棵楊樹上的葉子，有些葉子長(zhǎng)得非常結(jié)實(shí)，有些葉子長(zhǎng)得不結(jié)實(shí)。制作生物瓣的生物材料取自豬或牛，沒有一模一樣的兩頭豬，也沒有一模一樣的兩頭牛，因此沒有一模一樣的兩個(gè)生物瓣。這種情況在機(jī)械瓣中就不會(huì)發(fā)生，一條生產(chǎn)線生產(chǎn)的第1個(gè)機(jī)械瓣和第10000個(gè)機(jī)械瓣可以做到一模一樣。所以我們說(shuō)，生物材料的均一性很差。雖然采用豬心制作人工心臟瓣膜的過程中嚴(yán)格把控質(zhì)量，一百個(gè)豬心只能制成十幾個(gè)人工瓣膜，但即便如此，生物瓣的質(zhì)量也無(wú)法像機(jī)械瓣一樣均一。第二，人和人是不一樣的，不一樣的人就會(huì)產(chǎn)生不一樣的結(jié)果。假如一位75歲的患者置換生物瓣，15年后生物瓣壞損的可能性只有5%；但如果是一位35歲的年輕患者，15年后生物瓣壞損的可能性可能達(dá)到50%~60%，差距非常明顯。如果患者有血鈣、血糖代謝異常，甚至需要使用胰島素，那么生物瓣使用年限可能大打折扣。Q：換生物瓣之后再次換瓣手術(shù)還是必須選擇生物瓣嗎？二尖瓣病變第二次換瓣選擇哪種瓣膜，取決于患者的病情，假如患者第一次手術(shù)時(shí)沒有房顫，生物瓣損毀后需要第二次手術(shù)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)房顫，這種情況下再使用生物瓣毫無(wú)意義。二尖瓣病變第一次換瓣使用的瓣膜種類不影響第二次換瓣的選擇，二者可以沒有任何關(guān)系。第二次使用哪種瓣膜主要依據(jù)患者的意愿、醫(yī)生的建議，以及是否需要接受抗凝治療、有無(wú)房顫等因素決定。目前為止沒有任何一種瓣膜是理想的，都存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。Q：二次換瓣手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？由于存在心包粘連、需要鋸開胸骨等原因，第二次二尖瓣手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大于初次手術(shù)，但大得不多。我個(gè)人的結(jié)果是，初次心臟瓣膜手術(shù)的總死亡率為1.0%，再次瓣膜手術(shù)的死亡率為3.5%。第二次多瓣膜替換的患者風(fēng)險(xiǎn)較大，比如第一次進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的生物瓣置換，第二次手術(shù)需要把兩個(gè)生物瓣全換掉，那么二次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)明顯高于初次換雙瓣手術(shù)。Q：醫(yī)生建議我用生物瓣，我不想接受二次手術(shù)，可以選擇機(jī)械瓣嗎？二尖瓣換瓣手術(shù)選擇哪種瓣膜的權(quán)利在患者手中，醫(yī)生只有建議的權(quán)利，沒有替患者做決定的權(quán)利。作為患者應(yīng)該聽取醫(yī)生的建議，但是最終選擇什么瓣膜應(yīng)該由患者決定。對(duì)于醫(yī)生來(lái)講，也要清楚地知道，使用什么瓣膜的最終決定權(quán)在患者手里。Q：生物瓣是不是比機(jī)械瓣更貴？效果更好嗎？目前國(guó)內(nèi)生物瓣的價(jià)格大概分3檔，分別是2萬(wàn)多、4萬(wàn)多、6萬(wàn)多。機(jī)械瓣價(jià)格大約1.5~2萬(wàn)。因?yàn)樯锇晔羌兪止どa(chǎn)，所以從價(jià)格上講，生物瓣比機(jī)械瓣貴，但效果上沒有太大差距。需要提醒大家注意的是，假如您的主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)大小是19或21毫米，特別是19毫米時(shí)，由于19毫米、21毫米帶支架生物瓣的有效瓣口面積比最好的人工機(jī)械瓣要小，因此使用這種小號(hào)的生物瓣后效果不好。對(duì)于這類患者，選擇無(wú)支架的生物瓣（手術(shù)操作更復(fù)雜）或大口徑的機(jī)械瓣，比選擇帶支架的生物瓣更好。Q：國(guó)產(chǎn)的瓣膜和進(jìn)口的瓣膜有什么差別呢？我個(gè)人認(rèn)為，國(guó)產(chǎn)瓣膜和進(jìn)口瓣膜差距就像咱們的汽車，如果說(shuō)你就想買一輛車開，不想花太多錢，完全可以買一輛國(guó)產(chǎn)車，如果想要豪華舒適，就買個(gè)進(jìn)口車。國(guó)產(chǎn)瓣膜和進(jìn)口瓣膜確實(shí)存在差距，但是效果上的差距沒有價(jià)格上的差距那么大。門診時(shí)間：每周一上午阜外新樓12層特需門診。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)好還是開胸好？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》>>>點(diǎn)擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個(gè)選擇影響壽命！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月16日45981
7
27
-
董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) Q：修復(fù)二尖瓣和換掉二尖瓣，對(duì)壽命有很大影響修復(fù)二尖瓣還是換掉二尖瓣，對(duì)患者的壽命有相當(dāng)大的影響。如果能夠成功修復(fù)二尖瓣，患者的壽命和同年齡的正常人沒有區(qū)別。但是如果換掉二尖瓣，無(wú)論是使用生物瓣還是機(jī)械瓣，患者的壽命和正常人會(huì)有很大的差別，生存期完全不一樣。在50歲的患者中，置換主動(dòng)脈瓣的患者15年后大約只有80%健在，而同年齡的正常人95%以上仍然健在。50至70歲的患者中，手術(shù)15年后，置換主動(dòng)脈瓣的患者只有40%健在，而正常人群還有60%健在。在75歲以上的患者中，置換主動(dòng)脈瓣的患者和正常人生存率差距不大。所以，盡管替換主動(dòng)脈瓣能夠延長(zhǎng)瓣膜病患者的預(yù)期壽命，但是還不能達(dá)到正常人的效果，患者越年輕，這種差距越明顯。有研究對(duì)比了修復(fù)二尖瓣和替換二尖瓣十年后，患者的生存狀況。進(jìn)行二尖瓣修復(fù)的患者預(yù)期壽命和正常人基本一致，但是替換二尖瓣的患者十年生存率比修復(fù)二尖瓣的患者大約低20%。換句話說(shuō)，如果您是一位患者，換掉了二尖瓣，十年后活著的概率會(huì)比修復(fù)二尖瓣的患者低20%。對(duì)于二尖瓣病變的患者，醫(yī)生應(yīng)該盡量修復(fù)二尖瓣，換掉二尖瓣只是在無(wú)法滿意修復(fù)的情況下采取的措施。換掉二尖瓣并非一了百了，假如使用生物瓣，由于生物瓣會(huì)損壞，再手術(shù)概率相當(dāng)高；即便使用機(jī)械瓣，再手術(shù)概率也在10%左右。對(duì)于年輕的、預(yù)期生存時(shí)間長(zhǎng)的患者，很多都無(wú)法避免再次手術(shù)。相反，二尖瓣修復(fù)后的再次手術(shù)率并不高。即便需要再次手術(shù)，兩次手術(shù)之間患者的生存質(zhì)量也優(yōu)于換掉二尖瓣的患者。所以，無(wú)論是醫(yī)生還是患者，都應(yīng)該積極地修復(fù)二尖瓣，盡量避免換掉二尖瓣。Q：哪些二尖瓣病變可以修復(fù)？二尖瓣能否成功修復(fù)主要取決于二尖瓣病變的原因。二尖瓣退行性病變（即老化）更容易修復(fù)；結(jié)締組織病變，例如馬凡氏綜合征，修復(fù)起來(lái)更困難。對(duì)于最常見的風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的二尖瓣病變，無(wú)論是二尖瓣狹窄還是關(guān)閉不全，約有一半患者有修復(fù)的可能。但是風(fēng)濕性二尖瓣病變修復(fù)后，患者可能因?yàn)轱L(fēng)濕活動(dòng)的繼續(xù)而接受第二次手術(shù)，即便如此，修復(fù)二尖瓣仍然比換掉二尖瓣更好。過去，有一種治療二尖瓣狹窄的手術(shù)方式叫做二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)，也就是說(shuō)，醫(yī)生看不到二尖瓣，用擴(kuò)張器把狹窄的二尖瓣口撐開后，全憑手指去感受二尖瓣口擴(kuò)張的效果。如果擴(kuò)張效果好，患者通常十幾、二十年后才需要接受第二次手術(shù)。在不能直接看見的情況下，手術(shù)就能帶給患者這么好的治療效果，在開胸直視下成功修復(fù)二尖瓣，效果肯定會(huì)比閉式擴(kuò)張更好、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、再手術(shù)率也更低。Q：修復(fù)瓣膜和換掉瓣膜的費(fèi)用差別大嗎？一個(gè)瓣膜成形環(huán)大約一萬(wàn)多元，一個(gè)人工機(jī)械瓣大約一萬(wàn)五到兩萬(wàn)元，而最貴的生物瓣大約六萬(wàn)元。所以，使用成形環(huán)修復(fù)二尖瓣和使用機(jī)械瓣置換二尖瓣的價(jià)格差不多，但是使用生物瓣比使用成形環(huán)和機(jī)械瓣都更貴。二尖瓣修復(fù)手術(shù)中可能出現(xiàn)這種情況，術(shù)中上了一個(gè)成形環(huán)，發(fā)現(xiàn)大小不合適，需要取下來(lái)?yè)Q上另一個(gè)型號(hào)的成形環(huán)，這時(shí)取下來(lái)的成形環(huán)不能再次使用，這樣可能造成一次二尖瓣修復(fù)手術(shù)用掉兩個(gè)成形環(huán)，那么這臺(tái)手術(shù)的費(fèi)用與二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)相比就沒有價(jià)格優(yōu)勢(shì)了。另外，二尖瓣修復(fù)需要使用經(jīng)食道超聲。對(duì)于手術(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，二尖瓣修復(fù)需要醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗(yàn)，比換瓣手術(shù)要求更高。Q：醫(yī)生告訴我風(fēng)心病手術(shù)要同時(shí)換掉二尖瓣、主動(dòng)脈瓣，還要修復(fù)三尖瓣。同時(shí)給三個(gè)瓣膜做了手術(shù)，對(duì)我的心臟會(huì)不會(huì)有影響呢？手術(shù)效果的好壞，及對(duì)以后的生活影響并不取決于做了幾個(gè)瓣膜手術(shù)，而是由心臟病變得到修復(fù)的完善程度決定。若能完全修復(fù)病變的瓣膜，手術(shù)效果就比較好。人的心臟上有四組瓣膜，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣，風(fēng)心病中最常受到病變影響的大多是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，三尖瓣多數(shù)情況下因?yàn)橹車Y(jié)構(gòu)的改變?cè)斐晒δ墚惓?，所以只需要修?fù)三尖瓣即可。有的患者換了主動(dòng)脈瓣和二尖瓣，但沒有同期處理三尖瓣反流，假如患者合并房顫、心臟大等問題，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)大量的三尖瓣反流，需要再次手術(shù)進(jìn)行三尖瓣修復(fù)甚至替換。我個(gè)人主張積極處理三尖瓣反流，對(duì)于合并房顫、心臟大、術(shù)前三尖瓣中度或中度以上反流的患者，都應(yīng)同期修復(fù)三尖瓣，以免術(shù)后發(fā)生晚期三尖瓣反流，影響患者生活質(zhì)量。Q：瓣膜手術(shù)之后還會(huì)復(fù)發(fā)瓣膜病嗎？二尖瓣手術(shù)后復(fù)發(fā)瓣膜病的原因有兩個(gè)。第一，發(fā)生人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。由于人工材料比自身瓣膜更容易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，因此，假如患者術(shù)后身體其它部位發(fā)生感染，細(xì)菌可能通過血液循環(huán)影響心臟瓣膜，從而導(dǎo)致再次手術(shù)。第二，瓣膜修復(fù)后疾病活動(dòng)仍在繼續(xù)。接受二尖瓣修復(fù)手術(shù)的患者中以二尖瓣退行性病變最為常見?；颊吣贻p時(shí)瓣膜功能正常，但隨著年齡增長(zhǎng)，瓣膜老化，出現(xiàn)功能問題，盡管醫(yī)生修復(fù)了“年久失修”的瓣膜，但年齡是不可逆的，其他瓣膜將來(lái)仍然可能再次出問題，那么只好再次手術(shù)修復(fù)。由于風(fēng)濕性病變是會(huì)一直進(jìn)展的，所以風(fēng)濕性心臟病患者復(fù)發(fā)瓣膜病的概率更高。即使手術(shù)修復(fù)了二尖瓣，由于風(fēng)濕仍在繼續(xù)活動(dòng)，因此病變?nèi)詴?huì)進(jìn)展，今后可能需要再次手術(shù)。年輕患者可能更容易遇到這一問題。對(duì)于二尖瓣反流的患者而言，若能成功修復(fù)二尖瓣，大約70%~80%的患者終生不會(huì)因?yàn)槎獍瓴∽冊(cè)俅问中g(shù)了。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)好還是開胸好？》《二尖瓣置換術(shù)，機(jī)械瓣和生物瓣哪個(gè)更好？》>>>點(diǎn)擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個(gè)選擇影響壽命！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月16日187582
57
111
-
董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) 對(duì)于心瓣膜病患者應(yīng)該選擇微創(chuàng)手術(shù)還是開胸手術(shù)，以及開胸手術(shù)會(huì)不會(huì)影響患者的正常生活，希望專家訪談中的回答能夠幫到您。Q：開胸手術(shù)會(huì)破壞胸骨和肋骨的正常功能嗎？會(huì)影響將來(lái)正常生活嗎？二尖瓣手術(shù)開胸時(shí)，醫(yī)生會(huì)縱向鋸開胸骨，手術(shù)后用鋼絲把鋸開的胸骨再固定起來(lái)。胸骨在全身的骨頭當(dāng)中屬于血液循環(huán)豐富、愈合能力較強(qiáng)的，所以術(shù)后兩到三個(gè)月，鋸開的胸骨就會(huì)完全痊愈，它的強(qiáng)度和正常的骨頭不會(huì)有區(qū)別。因此，患者以后的日常生活不會(huì)受到任何影響，鋼絲也不用取出來(lái)，患者可以正常生活。Q：未婚女性做了開胸手術(shù)會(huì)影響將來(lái)妊娠或者哺乳嗎？二尖瓣手術(shù)對(duì)女性患者妊娠的最大影響不是開胸手術(shù)的疤痕，而是心臟功能。妊娠會(huì)增加心臟負(fù)荷，但是假如患者手術(shù)后心功能恢復(fù)正常，那么開胸手術(shù)本身對(duì)以后的生育沒有影響。另一個(gè)潛在的影響是抗凝藥的使用，更換機(jī)械瓣后需要終身使用抗凝藥，抗凝藥可能對(duì)胎兒和生育過程造成影響。二尖瓣手術(shù)如果進(jìn)行胸骨正中開胸，不會(huì)涉及任何乳房組織，對(duì)女性患者今后哺乳不會(huì)有任何影響。但是如果女性患者進(jìn)行了側(cè)切口的心臟手術(shù)，對(duì)于切口位置就有一定要求。如果側(cè)切口位置較高，切到了乳腺組織，就可能影響哺乳功能。尤其是未成年女孩，因?yàn)楹⒆虞^小，乳腺組織發(fā)育尚不完全，手術(shù)中看不清乳腺組織究竟在什么地方，就可能損傷這些潛在的乳腺組織，造成以后兩側(cè)乳房不對(duì)稱，甚至影響哺乳。Q：二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)和開胸有什么區(qū)別？二尖瓣微創(chuàng)小切口手術(shù)有兩種方法，一種是小切口直視手術(shù)（醫(yī)生能直接看到心臟），另一種是小切口胸腔鏡手術(shù)（包括更先進(jìn)的機(jī)器人手術(shù)，醫(yī)生通過鏡頭看到心臟）。就手術(shù)方法而言，微創(chuàng)更為先進(jìn)。微創(chuàng)是全世界心臟外科的發(fā)展趨勢(shì)。醫(yī)生治愈疾病的同時(shí)當(dāng)然希望創(chuàng)傷越小越好，但更小的切口意味著醫(yī)生的視野更小，操作也更困難。是否能夠進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)不僅要考慮患者的意愿，同時(shí)還要根據(jù)患者的病情、體格、體型、有無(wú)其它合并癥來(lái)決定能不能微創(chuàng)。胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)的最大區(qū)別在于，在胸腔鏡下，醫(yī)生看到的畫面不是立體的，下針的位置不好判斷，操作空間也更??；而開胸手術(shù)能直觀地看著心臟進(jìn)行手術(shù)操作。因此，目前國(guó)際上更多采用小切口直視下手術(shù)，既能實(shí)現(xiàn)切口小，又能讓醫(yī)生直觀地看到心臟。在美國(guó)，小切口直視下的二尖瓣手術(shù)通常只需要在胸壁上打三個(gè)孔，跟小切口胸腔鏡手術(shù)在胸壁上打孔的數(shù)量十分接近。目前，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院都在開展微創(chuàng)心臟手術(shù)。但是微創(chuàng)手術(shù)對(duì)手術(shù)器械、體外循環(huán)技術(shù)的要求更高，有別于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。早在2002年，美國(guó)紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的絕大多數(shù)瓣膜手術(shù)都已是微創(chuàng)手術(shù)，所使用的特殊手術(shù)器械非常多，費(fèi)用也非常高昂。在手術(shù)過程中，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)、所使用的材料和方法對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響非常大。目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院都沒有完備這些設(shè)備和器械。在沒有先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備保障的情況下，要做出跟國(guó)外一樣好的手術(shù)結(jié)果，非常困難。Q：微創(chuàng)手術(shù)跟開胸手術(shù)相比，哪個(gè)效果更好？對(duì)于患者而言，其實(shí)體外循環(huán)時(shí)間的長(zhǎng)短和心臟病變修復(fù)的滿意程度比手術(shù)切口的大小更重要。微創(chuàng)手術(shù)的前提是不能夠犧牲手術(shù)效果，否則微創(chuàng)沒有任何意義。假如一個(gè)能夠被修復(fù)的二尖瓣病變，因?yàn)槲?chuàng)導(dǎo)致醫(yī)生操作困難，最終不得不替換掉了二尖瓣，那么這種微創(chuàng)得不償失。如果我是一位即將接受心臟手術(shù)的瓣膜病患者，我關(guān)心的首要問題不是切口的大小，而是我的心臟手術(shù)效果究竟如何。大家需要記住，第一，千萬(wàn)不要為追求切口小，而“將就”了手術(shù)效果；第二，千萬(wàn)不要為切口小而犧牲手術(shù)的安全性。命是第一位的，效果是第一位的，切口的大小是非常非常次要的。在心臟手術(shù)當(dāng)中，切口越小，手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間可能越長(zhǎng)。體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)身體的損傷作用，絲毫不亞于手術(shù)切口，有時(shí)甚至更大。一項(xiàng)新技術(shù)的開展必然存在學(xué)習(xí)的過程。在我國(guó)，心外科微創(chuàng)手術(shù)剛剛起步，還處于學(xué)習(xí)的初期。在學(xué)習(xí)初期，新手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，可能會(huì)有一些問題，比如效果差一些，手術(shù)并發(fā)癥多一些，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)一些。但是經(jīng)過學(xué)習(xí)之后，手術(shù)效果就會(huì)改善。目前，我國(guó)很多開展胸腔鏡心臟手術(shù)的醫(yī)院仍處在學(xué)習(xí)階段，沒有達(dá)到非常成熟的階段。Q：微創(chuàng)或者小切口手術(shù)會(huì)失敗嗎？手術(shù)當(dāng)中會(huì)臨時(shí)變成開胸手術(shù)嗎？任何微創(chuàng)或小切口心臟手術(shù)都存在術(shù)中無(wú)法控制的情況，此時(shí)就可能改為開胸手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，過去發(fā)生過，今后也一定會(huì)再發(fā)生，發(fā)生的概率因患者的病情、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備的完善程度有所不同。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術(shù)，機(jī)械瓣和生物瓣哪個(gè)更好？》>>>點(diǎn)擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個(gè)選擇影響壽命！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月16日119156
13
94
-
董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) Q：二尖瓣病變能否不手術(shù)？吃藥能治好嗎？二尖瓣病變是心臟的結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，導(dǎo)致二尖瓣功能出現(xiàn)問題。嚴(yán)格地說(shuō)，吃藥能夠降低心臟負(fù)荷，改善心衰的癥狀，但是沒有辦法修復(fù)瓣膜結(jié)構(gòu)改變帶來(lái)的損害。很多患者因?yàn)槎嗄甑娘L(fēng)濕性心瓣膜?。ㄏ路Q“風(fēng)心病”）導(dǎo)致的二尖瓣病變長(zhǎng)期吃藥，但是風(fēng)心病并沒有治好。所以患者朋友們應(yīng)該也能感受到，吃藥是不能治好二尖瓣病變的。大多數(shù)二尖瓣病變患者都需要手術(shù)治療。Q：哪些情況需要做瓣膜手術(shù)？心臟瓣膜就像一個(gè)單向閥門，讓血液只能向一個(gè)方向流動(dòng)。血液前進(jìn)時(shí)門要打開，血液想回流的時(shí)候門一定要關(guān)死，所以對(duì)瓣膜功能的要求就是“打得開+關(guān)得上”。當(dāng)這個(gè)閥門（心臟瓣膜）打不開或關(guān)不上時(shí)，就需要手術(shù)治療了。專業(yè)指南中通過一些指標(biāo)來(lái)判斷二尖瓣病變是否需要手術(shù)，例如患者心功能受損、二尖瓣瓣口面積小、合并房顫、合并左心房血栓、合并肺動(dòng)脈高壓、患者輕微活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀加重、女性患者有生育需求等情況，都應(yīng)考慮手術(shù)治療。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《做了開胸手術(shù)，影響將來(lái)正常生活嗎？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術(shù)，機(jī)械瓣和生物瓣哪個(gè)更好？》>>>點(diǎn)擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個(gè)選擇影響壽命！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年04月16日37547
5
10
-
鄭鐵主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 主動(dòng)脈外科中心 二尖瓣關(guān)閉不全(MitraI Regurgitation，MR)是一種常見的心臟瓣膜病，基本的病理改變?yōu)槎獍攴戳?。?jù)統(tǒng)計(jì)每年二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)病率約5.5／萬(wàn)人[1]。其病因復(fù)雜，病理生理發(fā)展過程輕重不一。研究顯示，手術(shù)治療是目前公認(rèn)最為有效的治療方式之一[2]。然而，慢性二尖瓣關(guān)閉不全的早期大多是無(wú)癥狀的，關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議。近些年，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外心血管醫(yī)生關(guān)注了那些在臨床上毫無(wú)癥狀的重度二尖瓣關(guān)閉不全患者的治療，對(duì)于無(wú)癥狀重度二尖瓣關(guān)閉不全患者的手術(shù)治療時(shí)機(jī)眾說(shuō)紛紜。本文主要通過討論慢性二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理基礎(chǔ)和病理發(fā)展過程，嘗試總結(jié)分析無(wú)癥狀二尖瓣關(guān)閉不全患者的手術(shù)治療時(shí)機(jī)與治療方法。1. 慢性二尖瓣關(guān)閉不全病理生理二尖瓣關(guān)閉不全的主要病理生理改變是二尖瓣返流使得左心房負(fù)荷和左心室舒張期負(fù)荷加重。左心室收縮時(shí)，血流由左心室注入主動(dòng)脈和通過關(guān)閉不全的二尖瓣進(jìn)入阻力較小的左心房，流入左心房的返流量可達(dá)左心室排血量的50％以上。左心房壓力的升高可引起肺靜脈和腫毛細(xì)血管壓力的升高，繼而擴(kuò)張和淤血。同時(shí)左心室舒張期容量負(fù)荷增加，左心室擴(kuò)大。二尖瓣關(guān)閉不全患者晚期可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和全心衰竭。然而，典型的慢性二尖瓣關(guān)閉不全患者自覺癥狀輕，發(fā)展緩慢，一旦病情加重預(yù)后將不堪設(shè)想[3]。所有的病理生理變化將導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，瓣葉返流量越來(lái)越大。有些重度二尖瓣關(guān)閉不全患者雖然反流量大，但是由于代償機(jī)制或者患者本身已經(jīng)適應(yīng)了返流，患者可以僅有輕微的臨床癥狀，甚至不伴有臨床癥狀、左室功能不全，即EF值尚在正常范圍內(nèi)[5,6]。然而無(wú)論如何，二尖瓣關(guān)閉不全是一個(gè)進(jìn)展性的疾病，其反流量每年平均增加7.5ml，ERO每年平均增加5.9mm[7]。左室重塑不斷進(jìn)展，反流情況也逐漸加重，如果不及時(shí)治療，將導(dǎo)致心衰甚至死亡[8,9]。2. 二尖瓣關(guān)閉不全早期手術(shù)治療2.1 早期手術(shù)的必要性二尖瓣關(guān)閉不全主要病理改變是造成左心室過度負(fù)荷、左心室擴(kuò)大及功能損害，而較少伴隨肺循環(huán)回入左心障礙，只有晚期左心功能低下明顯、左心房繼發(fā)性擴(kuò)張后才表現(xiàn)肺淤血而產(chǎn)生活動(dòng)性心悸、胸悶等活動(dòng)耐量下降的臨床癥狀。二尖瓣關(guān)閉不全患者的臨床癥狀明顯時(shí)多已經(jīng)存在嚴(yán)重的左心功能損害，對(duì)心外科近遠(yuǎn)期手術(shù)療效，尤其是修復(fù)手術(shù)的實(shí)施產(chǎn)生不利影響。在無(wú)癥狀患者，早期手術(shù)治療是首選的方法。如果患者明確無(wú)癥狀且左室大小及功能正常則應(yīng)隨訪觀察，當(dāng)預(yù)計(jì)術(shù)前評(píng)估修復(fù)手術(shù)成功率>90％時(shí)，可行預(yù)防性手術(shù)。某些資深二尖瓣修復(fù)中心證實(shí)手術(shù)治療無(wú)癥狀重度二尖瓣關(guān)閉不全的病例可獲得最佳的近遠(yuǎn)期效果且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)<1％，瓣膜修復(fù)成功率>80％，他們著重提出了早期判斷和評(píng)估二尖瓣反流的重要性。目前二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療方法分為三類：(1)二尖瓣成形術(shù)。(2)保留瓣環(huán)的二尖瓣置換術(shù)。(3)不保留瓣環(huán)的二尖瓣置換術(shù)。2.2 手術(shù)方式的選擇對(duì)于早期手術(shù)，二尖瓣瓣膜成形修復(fù)較之瓣膜置換術(shù)有更為確定的益處，因?yàn)榘昴ぶ脫Q常導(dǎo)致更高的術(shù)后死亡率，而瓣膜成形修復(fù)的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)更低、生存期更長(zhǎng)，并減少再發(fā)生心衰和卒中的可能性。伴有二尖瓣脫垂的退行性二尖瓣關(guān)閉不全要優(yōu)先考慮早期的瓣膜修復(fù)手術(shù)。二尖瓣成形術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)避免長(zhǎng)期抗凝治療：(2)減少細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)；(3)通過保留瓣膜裝置而保護(hù)左心功能；(4)避免瓣膜置換導(dǎo)致的并發(fā)癥，如溶血、血栓形成和栓塞等；(5)避免生物瓣的衰?。?6)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用節(jié)省。2003年，加拿大的胸科醫(yī)生David[10]等人分析了488例二尖瓣關(guān)閉不全成形術(shù)后的二尖瓣脫垂患者，目的在于對(duì)比無(wú)癥狀重度二尖瓣關(guān)閉不全與有癥狀重度二尖瓣關(guān)閉不全患者的二尖瓣成形術(shù)預(yù)后。其中包括無(wú)癥狀或輕微癥狀的患者199人，以及手術(shù)時(shí)有癥狀的患者289人。隨訪的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，無(wú)癥狀重度二尖瓣關(guān)閉不全患者術(shù)后10年生存率較有癥狀的重度二尖瓣關(guān)閉不全患者高，分別為92％，73％。因此他們得出結(jié)論，對(duì)于無(wú)癥狀的重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，特別是經(jīng)食管超聲確認(rèn)瓣膜成形術(shù)可行的病例，二尖瓣成形術(shù)可以降低這類人群的術(shù)后患病率和死亡率。盡管，二尖瓣成形術(shù)是一種有效的治療方法，但是，二尖瓣成形術(shù)適應(yīng)證涉及到病變瓣膜病理改變程度、病因、心功能狀態(tài)等多方面因素，依據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)多認(rèn)為在下述情況應(yīng)放棄二尖瓣成形修復(fù)意向，包括：(1)二尖瓣各結(jié)構(gòu)廣泛纖維化及鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)嚴(yán)重融合，二尖瓣前葉嚴(yán)熏病變已形成活動(dòng)度嚴(yán)重受限和面積縮小。(2)二尖瓣膜已有既往手術(shù)史。(3)二尖瓣各結(jié)構(gòu)嚴(yán)重病理變化已有50％以上，同時(shí)在心臟伴有其他瓣膜需行人工瓣膜置換術(shù)。(4)術(shù)前有嚴(yán)重左心室功能損害或復(fù)雜心臟畸形，二尖瓣成形術(shù)不能在短時(shí)間內(nèi)完成，可能導(dǎo)致體外循環(huán)及心臟停搏時(shí)間明顯延長(zhǎng)。(5)術(shù)者依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)不能較好確定二尖瓣成形修復(fù)方法和術(shù)中近期效果，而對(duì)遠(yuǎn)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有懷疑。另外，是否施行手術(shù)還應(yīng)綜合考慮：(1)超聲心動(dòng)圖。較好地運(yùn)用超聲心動(dòng)圖對(duì)二尖瓣功能和病變的評(píng)斷，適當(dāng)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)和正確施用成形手術(shù)技巧是相互并聯(lián)的連帶環(huán)節(jié)。其對(duì)于極可能二尖瓣成形的預(yù)計(jì)準(zhǔn)確率約95.8％，可能成形的預(yù)計(jì)值約83％，判定瓣膜質(zhì)地很差而難以成形的預(yù)計(jì)值為93％，外科醫(yī)生應(yīng)熟悉超聲心動(dòng)圖圖像和各檢測(cè)值意義，認(rèn)識(shí)不同二尖瓣病變表現(xiàn)，與超聲心動(dòng)圖醫(yī)生認(rèn)真合作才能較好地積累二尖瓣成形術(shù)經(jīng)驗(yàn)和掌握適宜的成形術(shù)指征。(2)二尖瓣術(shù)中顯露和探查。良好的二尖瓣術(shù)中顯露和探查也是判定成形術(shù)指征和運(yùn)用正確修復(fù)技術(shù)完成手術(shù)的重要前提，但往往被某些術(shù)者忽略；二尖瓣病變術(shù)中探查要有條理性，這對(duì)于手術(shù)指征判定和修復(fù)方法選擇是十分有益的。(3)手術(shù)者對(duì)二尖瓣結(jié)構(gòu)和功能的了解、適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握、手術(shù)方式的選擇和手術(shù)技巧，均可能會(huì)影響成形術(shù)的結(jié)果。世界范圍內(nèi)已經(jīng)對(duì)大量患者進(jìn)行了二尖瓣手術(shù)，但取得的結(jié)果并不相同。2.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇在治療二尖瓣關(guān)閉不全患者時(shí)，心血管醫(yī)生常常面臨兩個(gè)問題：(1)二尖瓣關(guān)閉不全至什么程度才引起臨床癥狀或左室功能不全而需要臨床治療。(2)二尖瓣關(guān)閉不全治療的時(shí)機(jī)和方法[15]。重度二尖瓣關(guān)閉不全患者手術(shù)治療時(shí)機(jī)是一個(gè)復(fù)雜、有爭(zhēng)議的問題。醫(yī)生在做手術(shù)決策時(shí)需要考慮到許多問題，并且不斷的對(duì)一些指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，包括患者的癥狀、反流嚴(yán)重程度、血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)左房、左右心室的影響、手術(shù)的可行性以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。早在1994年Enriquez—Sarano M就提出，左室功能是決定患者手術(shù)與否的一項(xiàng)重要指標(biāo)，已存在的左室功能不全提示保守治療或手術(shù)預(yù)后不容樂觀，并且左室功能不全是導(dǎo)致術(shù)后死亡的最常見原因[16]。所以，目前廣泛認(rèn)同是，出現(xiàn)充血性心衰癥狀的、EF值低于正常的、左室收縮末期容積大于正常的，并且在超聲觀察情況下患者瓣葉是可修復(fù)的患者應(yīng)接受手術(shù)治療，理想的治療方法是二尖瓣成形術(shù)[17]。然而，對(duì)于無(wú)癥狀的且未出現(xiàn)左室功能不全的重度二尖瓣反流患者的手術(shù)治療時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有一些醫(yī)生主張“watchful waiting”。在2006年，Rosenhek等人[18]。報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于132例無(wú)癥狀重度二尖瓣關(guān)閉不全患者的研究。通過超聲和臨床查體，他們對(duì)患者進(jìn)行了為期62±26月的隨訪。當(dāng)出現(xiàn)左室擴(kuò)大、左室功能不全、肺動(dòng)脈高壓、新發(fā)房顫時(shí)立即為這些患者手術(shù)。總體的生存率是91.3％，與預(yù)期生存率并無(wú)顯著差異。五年病死率6％，共有8例患者死亡，38例病情發(fā)展逐漸達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，沒有出現(xiàn)手術(shù)導(dǎo)致死亡的病例。于是他們總結(jié)，可以堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪無(wú)癥狀重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，直至出現(xiàn)手術(shù)指證。然而，這種被動(dòng)的隨訪和等待可能會(huì)因?yàn)楦櫜∏椴痪o密而造成錯(cuò)過心衰癥狀的出現(xiàn)以及手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，而且如前所述，早有臨床證據(jù)表明，患者一旦出現(xiàn)了左室功能不全，患者的預(yù)后必然也會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響，顯然這科watchful waiting是有一定風(fēng)險(xiǎn)的[16]。心臟科醫(yī)生必須注意無(wú)癥狀重度二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療的時(shí)機(jī)問題，使患者可以在最恰當(dāng)?shù)倪m合選擇手術(shù)，并獲得高質(zhì)量的預(yù)后。有臨床資料表明[26]，對(duì)疾病過程進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，臨床醫(yī)生必須考慮的一個(gè)問題即對(duì)比疾病發(fā)生發(fā)展的自然過程，手術(shù)干預(yù)可以提高總的生存率和生活質(zhì)量。于是近十年以來(lái)，許多回顧性的臨床實(shí)驗(yàn)提供數(shù)據(jù)，說(shuō)明無(wú)癥狀重度二尖瓣關(guān)閉不全反流的手術(shù)時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)以及在這一標(biāo)準(zhǔn)下患者的獲益效果。2008年的ACC／AHA心臟瓣膜病指南[27]指出：無(wú)癥狀重度二尖瓣關(guān)閉不全患者當(dāng)出現(xiàn)如下情況時(shí)考慮手術(shù)治療：(1)輕到中度左室功能不全(左室EF30~60％，和／或收縮末期內(nèi)徑≥40mm)。(2)左室功能尚好的(EF>60％并且左室收縮末期容積<40mm)、手術(shù)修復(fù)成功不伴有殘余反流的幾率大于90％，可以在一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科中心進(jìn)行MV手術(shù)治療。(3)左室功能正常、新發(fā)房顫。(4)左室功能正常、肺動(dòng)脈高壓。同時(shí)這一指南也提出無(wú)癥狀的、左室功能尚好的(EF≥60％，左室收縮末期容積<40mm)、瓣膜修補(bǔ)可行性存在顯著質(zhì)疑的重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，不適合手術(shù)。與此同時(shí)，輕度或中毒二尖瓣關(guān)閉不全患者亦不適宜手術(shù)。這里強(qiáng)調(diào)了瓣膜的可修復(fù)性問題對(duì)于手術(shù)適合與否十分關(guān)鍵，只有患者適合手術(shù)治療并且瓣膜可修復(fù)，我們考慮何時(shí)修復(fù)瓣膜的問題才變得十分重要。而且，對(duì)于左室功能不全給出了具體的衡量數(shù)值，便于臨床醫(yī)生在實(shí)踐中參考。然而，2001年Samolen等人的回顧性隊(duì)列研究[28]，根據(jù)瓣膜是否可修復(fù)、反流的嚴(yán)重程度選取了93例無(wú)癥狀的、NYHA I~II、中到重度或重度的二尖瓣關(guān)閉不全患者，對(duì)他們進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)，手術(shù)時(shí)一些指標(biāo)尚未達(dá)到1998年ACC／AHA指南標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)術(shù)后的情況進(jìn)行隨訪分析總結(jié)，研究者得出結(jié)論患者在左心室功能不全發(fā)生前進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)，術(shù)后五年生存率100％，與手術(shù)相關(guān)的患病率低。因此他們提倡對(duì)瓣膜可修補(bǔ)的、無(wú)癥狀、重度二尖瓣關(guān)閉不全患者盡早進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)。在Samolen實(shí)驗(yàn)中的93例病例，他選取的病例主要是依據(jù)反流程度，得到的術(shù)后死亡率是零，且獲得了較好的術(shù)后情況。術(shù)前EF60％±6％，左室舒張末期內(nèi)徑56.6±8.3mm，左室收縮末期內(nèi)徑39.2±7.9mm，平均值低于2008年ACC／AHA指南中的規(guī)定。在2009年，kang等人也同樣進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究[29]，他們選取了447例左室功能尚好、無(wú)癥狀、重度退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者進(jìn)行隨訪。其中那個(gè)16l位患者進(jìn)行了早期手術(shù)，另外的286人接受了傳統(tǒng)的治療直至出現(xiàn)手術(shù)指證時(shí)再接受手術(shù)。研究者選取的患者中，早手術(shù)組術(shù)前左室收縮末期內(nèi)徑36±5mm，在術(shù)后和隨訪中，左室內(nèi)徑均有所改善，左室收縮末期內(nèi)徑低至31±5mm，較保守治療組有顯著差異。而且手術(shù)組、保守治療組的7g生存率分別為99.1％、58.4％。他們因此得出結(jié)論，早期手術(shù)改善長(zhǎng)期事件發(fā)生率，降低心源性死亡率。在這一研究中，他們所選取的手術(shù)組患者左室內(nèi)徑同樣較2008ACC／AHA指南中規(guī)定的較低，患者獲得了遠(yuǎn)期事件發(fā)生率的改善。因此兩組研究收入的患者術(shù)前左室功能情況便對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定有一定的意義。有效反流口面積對(duì)于定量測(cè)量二尖瓣關(guān)閉不全有十分重要意義，是一種值得推薦的用于判斷二尖瓣關(guān)閉不全程度的新指標(biāo)[30]。在2005年的一項(xiàng)回顧性研究中[25]，Enriquez—Sarano等人關(guān)注了456例無(wú)癥狀、左室功能正常的重度二尖瓣關(guān)閉不全患者。他們將患者按照反流量和有效反流面積ERO進(jìn)行分組。研究結(jié)果表明ERO≥40mm。的患者手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，說(shuō)明ERO可作為預(yù)測(cè)無(wú)癥狀二尖瓣關(guān)閉不全病情發(fā)展的有力的臨床指標(biāo)。研究者對(duì)232例患者進(jìn)行了手術(shù)治療，獲得了生存率的提高，并使患者預(yù)期壽命恢復(fù)正常。因此ER0≥40mm2的無(wú)癥狀二尖瓣關(guān)閉不全患者應(yīng)該及時(shí)手術(shù)治療。然而，如前所述，我們?cè)谑褂肊RO作為手術(shù)治療指標(biāo)時(shí)，不能孤立的考慮ERO本身，臨床醫(yī)生需要結(jié)合患者實(shí)際情況，參考ERO做出最恰當(dāng)?shù)呐袛唷?011年，Marwick TH等人做了一項(xiàng)研究[31]，主要是根據(jù)2008ACC／AHA指南中所提到的不伴有左室功能不全的無(wú)癥狀重癥二尖瓣關(guān)閉不全患者瓣膜可修復(fù)幾率問題所進(jìn)行的。Markove模型被引入來(lái)評(píng)估早期手術(shù)和觀察隨訪兩種處理的效果，以此來(lái)判斷哪些患者選擇哪種治療將得到最大獲益。健康獲益的敏感性研究顯示瓣膜可修復(fù)率是影響預(yù)后的主要因素之一，瓣膜可修復(fù)幾率在50％的患者，早期手術(shù)的預(yù)后較觀察隨訪差；瓣膜可修復(fù)幾率在84％者，早期手術(shù)獲益更多；藥物治療高風(fēng)險(xiǎn)者(年心衰風(fēng)險(xiǎn)5.6±6.6％，死亡率2.5±4％)最適宜早期手術(shù)治療；當(dāng)觀察隨訪組死亡率大于3.5％／年時(shí)，早手術(shù)治療將更加有效改善預(yù)后。但事實(shí)上，影響患者預(yù)后的因素還有很多，比如心衰風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)死亡率，藥物治療風(fēng)險(xiǎn)等，在應(yīng)用如上原則時(shí)，我們還需要綜合考慮患者身體情況具體問題具體分析。 因此，在考慮患者手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，我們主要參考的因素包括臨床癥狀、射血分?jǐn)?shù)、左室大小、心律失常、肺動(dòng)脈高壓、ERO返流面積、左房大小、年齡等指標(biāo)。3. 判斷手術(shù)治療時(shí)機(jī)的相關(guān)因素臨床癥狀的輕重：患者有明確中度以上二尖瓣關(guān)閉不全伴有心臟形態(tài)和功能改變時(shí)應(yīng)確定為手術(shù)指征，不能單純以臨床癥狀輕重作為手術(shù)時(shí)機(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槎獍觋P(guān)閉不全患者臨床癥狀程度與心臟功能損害程度不相平行。I臨床觀察表明，心功能III級(jí)或Ⅳ級(jí)二尖瓣返流外科手術(shù)圍手術(shù)期死亡率約5.4％，術(shù)后10年遠(yuǎn)期生存率約50％~60％，而心功能I或II級(jí)患者圍手術(shù)期死亡率僅0.5％，術(shù)后10年遠(yuǎn)期死亡率80％以上。射血分?jǐn)?shù)及左心室大小：臨床上，左心室大小及射血．分?jǐn)?shù)是判定心功能的最重要的指標(biāo)。理論上，應(yīng)該在左心室擴(kuò)大或功能損傷達(dá)到不可逆改變之前手術(shù)治療。二尖瓣關(guān)閉不全患者在下述情況時(shí)均應(yīng)考慮手術(shù)治療：EF<60％，心胸比>0.56，左心室舒張末徑>0.60~0.65cnl。EF60％~65％和左室舒張末徑35~39 mm是警告范圍，此時(shí)對(duì)于嚴(yán)重器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)考慮及早手術(shù)治療。心律失常與肺動(dòng)脈高壓：心律失常諸如室性早博、房性早博尤其是陣發(fā)性房撲和房顫的出現(xiàn)也是二尖瓣病變需要外科治療的早期指征。因?yàn)樾穆墒С５某霈F(xiàn)是二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致左心室過度負(fù)荷產(chǎn)生左心功能失代償?shù)闹匾刚?。房顫的出現(xiàn)目前是二尖瓣手術(shù)的II類指征，是導(dǎo)致左心功能失代償?shù)闹匾刚?，二尖瓣關(guān)閉不全患者產(chǎn)生心房顫動(dòng)的比例約18.20％。醫(yī)療管理下的器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全的患者中，房顫癥狀與增加的死亡率相關(guān)。因此在器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全中它應(yīng)作為手術(shù)指征。但是術(shù)前存在房顫的病例其術(shù)后遠(yuǎn)期效應(yīng)仍不十分明確。關(guān)鍵是確立房顫與二尖瓣關(guān)閉不全的相關(guān)性，當(dāng)患者已發(fā)生房顫時(shí)應(yīng)及早考慮手術(shù)，如果技術(shù)和設(shè)備條件允許，同時(shí)行房顫消融術(shù)將給患者帶來(lái)更多的益處。肺動(dòng)脈高壓被視為另一項(xiàng)預(yù)后影響因素是易于理解的，其被定義為肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg。近來(lái)，有臨床試驗(yàn)證實(shí)，在退行性二尖瓣關(guān)閉不全的患者中肺高壓對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期效應(yīng)的提示作用。肺動(dòng)脈高壓是死亡、心血管原因死亡和心衰的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在肺動(dòng)脈高壓進(jìn)程中的任何階段進(jìn)行手術(shù)都是有益的，能顯著降低術(shù)前與肺動(dòng)脈高壓相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，但并不能消除這種風(fēng)險(xiǎn)。因此出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓后的二尖瓣手術(shù)是補(bǔ)救性的。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力達(dá)到閾值(45~49 mm Hg)時(shí)，手術(shù)要盡早進(jìn)行。ERO面積：對(duì)于器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全來(lái)說(shuō)，二尖瓣關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度本身也是術(shù)后長(zhǎng)遠(yuǎn)期效應(yīng)的預(yù)測(cè)因素，近來(lái)的共識(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)綜合因素的考量而不僅是反流口的大小，二尖瓣關(guān)閉不全的ERO面積是應(yīng)用死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，反流面積>20mm2的病例的死亡率是同樣缺血性左心功能不全但無(wú)二尖瓣反流病例的2倍和4倍。左房擴(kuò)大：左房擴(kuò)大與房顫相關(guān)性大，近來(lái)研究表明左房體積指數(shù)大于60ml／m2可以預(yù)測(cè)術(shù)后遠(yuǎn)期效應(yīng)。這項(xiàng)危險(xiǎn)因素尤其重要，因?yàn)榇嬖谧蠓繑U(kuò)大的患者行二尖瓣手術(shù)能改善預(yù)后延長(zhǎng)生存期。因此，在器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全患者中，應(yīng)在臨床實(shí)踐中常規(guī)測(cè)量LA指數(shù)，由于二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的左房擴(kuò)大(60mL／m2)考慮早期實(shí)施手術(shù)。其他因素：其他對(duì)于無(wú)癥狀二尖瓣關(guān)閉不全患者早期手術(shù)的預(yù)測(cè)因素包括激素激活水平和功能性容積的減少。二尖瓣關(guān)閉不全對(duì)左房、左室造成的損害會(huì)導(dǎo)致B型鈉尿肽水平升高。心肺運(yùn)動(dòng)與氧消耗測(cè)量實(shí)驗(yàn)可以反映功能性容積的水平。氧耗量的下降(<84％正常預(yù)測(cè)值)影響20％的無(wú)癥狀嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全患者，導(dǎo)致生存率下降。這兩項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。4. 結(jié)語(yǔ)嚴(yán)重的器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全，手術(shù)幾乎不可避免，在無(wú)癥狀或未出現(xiàn)心功能受損時(shí)進(jìn)行瓣膜修復(fù)手術(shù)可以改善預(yù)后，延長(zhǎng)生存期，因此要強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)的重要性。術(shù)前工作還應(yīng)包括：(1)患者病情評(píng)估：包括年齡、合并癥、相關(guān)疾病、瓣膜的可修復(fù)性(病因、發(fā)病機(jī)制、鈣化程度)及各項(xiàng)預(yù)后因素(癥狀、心衰跡象、房顫、肺動(dòng)脈壓、激素水平、運(yùn)動(dòng)功能儲(chǔ)備)。(2)手術(shù)部門評(píng)估：手術(shù)部門的資質(zhì)應(yīng)該進(jìn)行確認(rèn)，包括術(shù)后死亡率、手術(shù)可行性等的評(píng)估。(3)患者合作性：應(yīng)詳細(xì)告知手術(shù)細(xì)節(jié)、風(fēng)險(xiǎn)大小、治療方案和修復(fù)的可能性。應(yīng)充分考慮患者的意愿和決定。(4)根據(jù)前文所述各項(xiàng)指標(biāo)綜合決定手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式。對(duì)于無(wú)癥狀二尖瓣關(guān)閉不仝患者我們應(yīng)明確(1)不能以癥狀來(lái)評(píng)價(jià)外科手術(shù)的指征，恰恰相反對(duì)于無(wú)癥狀而有心臟結(jié)構(gòu)、功能損壞客觀證據(jù)的患者應(yīng)積極手術(shù)治療，以免貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。(2)二尖瓣修復(fù)術(shù)與二尖瓣置換術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)。我國(guó)二尖瓣成形術(shù)的手術(shù)比例落后于國(guó)外，我們應(yīng)根據(jù)國(guó)情，醫(yī)院院情，患者病情綜合考慮，選擇有利于患者的最佳術(shù)式。外科手術(shù)本身的目的是在改善患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生命。無(wú)癥狀二尖瓣關(guān)閉不全疾病的治療給外科醫(yī)生帶來(lái)了一個(gè)嶄新的課題，而面對(duì)這樣一群本身無(wú)臨床癥狀的患者，外科醫(yī)生需要重新謹(jǐn)慎思考，發(fā)現(xiàn)患者心臟損害不可逆轉(zhuǎn)的臨界狀態(tài)，并在此之前及時(shí)挽救患者的生命。參考文獻(xiàn)[1] 華琨.成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全的研究進(jìn)展.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14 (3): 84-88.[2] Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, et a1. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation. Circulation 1995, 91: 1022e8.[3] Simon Ray, John Chambers, Christa Gohlke-Baerwolf, et a1. Mitral valve repair for severe mitral regurgitation: the way forward? European Heart Journal, 2006, 27: 2925-2928．[4] Pedrazzini GB, Faletra F, Vassalli G, et a1. Mitral regrgitation. Swiss Med Wkly, 2010, 140: 36-43．[5] Starling MR，Kirsh MM，Montgomery DG，Gross MD．Impaired left ventricular contractile function in patients with long-term mitral regurgitation and normal ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 1993, 22: 239-250．[6] Starling MR. Effects of valve surgery on left ventricular contractile function in patients with long-term mitral regurgitation. Circulation. 1995, 92: 811-818．[7] Enriquez-Sarano M, Basmadjian A, Rossi A, et a1. Progression of mitral regurgitation: a prospective Doppler ech-Sarano M, Seward JB, et a1. Clinical outcome of mitral regurgitation due to flail leaflet. N Engl J Med, 1996, 335: 1417-1423．[9] Avierinos JF, Gersh B, Melton J III, et a1. Natural history of mitral valve prolapse in the community. Circulation, 2002, 106: 1355-1361．[10] David TE, Ivanov J, Armstrong S, et a1. Late outcomes of mitral valve repair for floppy valves: implications for asymptomatic patients. J Thorac Cardiovas Surg, 2003, 123: 1143-1152．[11] 萬(wàn)海燕, 熊輝, 吳明祥．成人心臟瓣膜病病因分析．人民軍醫(yī)，2005，48 (8)：452-453．[12] 鄧學(xué)峰．二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全．中國(guó)胸心血管外科臨床雜志．2008，15(2)：134-137．[13] Shuhaiber J, Anderson RJ. Meta-analysis of clinical outcomes following surgical mitral valve repair or replacement. Eur J of Cardiothoracic Surg, 2007, 31: 267-275．[14] Sarris GE，Cahill PD，Hansen DE，et a1．Restoration of left ventricular systolic performance after reattachment Of the mitral chordaetendineae．The importance of valvular ventricular interaction. J Thorac Cardiovasc Surg, 1988, 95: 969-979．[15] 李春梅. 二尖瓣關(guān)閉不全. 醫(yī)學(xué)科技, 2001, 3: 44-47。[16] Enriquez-Sarano M, Tajik A, Schaff H, et a1. Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation. Circulation. 1994, 90: 830-837．[17] Bonow Robert O，Carabello Blase，Antonio C．de leon；et a1．Guidelines for the management of patients with balbular heart disease：executive summary：a report of the American college of cardiology／American heart association task force on practice guidelines. Circulation. 1998, 98: 1949-1984．[18] Rosenhek R, Rader F, Klaar U, et a1. Outcome of watchful waiting in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation 2006, 113: 2238-2244．[19] Enriquez-Sarano M, Freeman WK, Tribouilloy CM, et a1. Functional anatomy of mitral regurgitation: accuracy and outcome implications of transesOphageal echocardiography. J Am Coll Cardiol, 1999, 34: 1129-36．[20] Triboui 1 loy CM，Enriquez-Sarano M, Schaff HV, et a1. Impact of preoperative symptoms on survival after surgical correction of organic mitral regurgitation: rationale for optimizing surgical indications. Circulation, 1999, 99: 400-5．[21] Gillinov AM, Cosgrove DM, Blackstone EH, et a1. Durability of mitral valve repair for degenerative disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998, 116: 734-743．[22] Mohty D, Orszulak TA, Schaff HV, Avierinos JF, Tajik JA, Enriquez-Sarano M. Very long-term survival and durability of mitrai valve repair for mitral valve prolapse. Circulation, 2001, 104: Suppl I: I-1-I-7．[23] Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, et a1. Congestire heart failure after surgical correction of mitral regurgitation: a long-term study. Circulation, 1995, 92: 2496e503．[24] Enriquez-Sarano M, Seward JB, et a1. Early surgery in patients with mitral regurgitation due to flail leaflets: a long-term outcome study. Circulation. 1997, 96: 1819e25.[25] Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et a1. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Eng J Med, 2005, 352: 875-883．[26] Freed LA, Levy D, et a1. Prevalence and clinical outcome of mitral valve prolapse LJJ. N Eng J Med, 1999, 341: 7．[27] Bonow Robert O, Carabello Blasé, Chatterjee Kanu, et a1. 2008 Focusd update incorporated into the ACC／AHA2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American college of cardiology／American Heart Association Task Force On Practice Guidelines：Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society Of Thoracic Surgeons. Circulation, 2008, 118: e523-e661． [28] Smolens IS, Pagani FD, Deeb GM: et a1. Prophylactic mitral recon§truction for mitral regurgitation. Ann Thorac Surg, 2001, 72:1210-1215．[29] Kang DH, Kim JH, Kim MJ, et a1. Comparison of early surgery versus conventional treatment in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation, 2009, 119: 400-405．[30] 張軍, 錢蘊(yùn)秋, 郭慶林. 測(cè)量有效反流口面積在二尖瓣關(guān)閉不全定量診斷中的價(jià)值. 中華超聲影像學(xué)雜志, 1996, 5(5): 201-204。[31] Marwick TH, Scuffham PA, Hunink MG. Selection for early surgery in asymptomatic mitral regurgitation: A Markov Model. Int J Cardio, 2011．2014年08月28日14352
3
3
-
周睿副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 我國(guó)每年都有眾多的心臟二尖瓣關(guān)閉不全患者住院進(jìn)行手術(shù)治療，而這些患者在過去往往都需要進(jìn)行瓣膜置換。用來(lái)進(jìn)行置換的人工瓣膜種類繁多，但通?？煞譃閮纱箢?，即：機(jī)械瓣和生物瓣。兩者各具特點(diǎn)：機(jī)械瓣經(jīng)久耐用，但需要終身服用抗凝藥；生物瓣無(wú)需終身抗凝，但使用壽命有限。除了上述的手術(shù)方法外，目前還能通過二尖瓣成形手術(shù)來(lái)治療二尖瓣關(guān)閉不全，即完全保留患者自身的瓣膜，通過修補(bǔ)來(lái)恢復(fù)其功能。這始于上世紀(jì)70年代的西方發(fā)達(dá)國(guó)家，經(jīng)過近30年的發(fā)展，已形成了一整套完整的理論與實(shí)踐方法，目前被認(rèn)為是治療二尖瓣關(guān)閉不全的首選手術(shù)方法。那么，二尖瓣成形手術(shù)與其他手術(shù)方法相比究竟有哪些優(yōu)勢(shì)呢？一、保護(hù)左心室功能由于二尖瓣成形手術(shù)全部保留了患者自身的瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)，因此左心室結(jié)構(gòu)的完整性未受到破壞，所以能最大程度地保護(hù)左心室功能。二、避免了與人工瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥不會(huì)發(fā)生人工瓣膜植入體內(nèi)后出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)故障，如：卡瓣、瓣膜衰壞、瓣周漏等。也不會(huì)由于異物植入而增加心內(nèi)膜炎的發(fā)生率。三、無(wú)需抗凝二尖瓣成形手術(shù)后，通常只需要抗凝3個(gè)月。這樣就避免了術(shù)后因?yàn)榭鼓划?dāng)造成的出血及栓塞，同時(shí)更有利于本身有抗凝禁忌的患者及有生育要求的育齡婦女。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、康復(fù)快由于二尖瓣成形手術(shù)能最大程度地使左心室功能不受影響，所以術(shù)后恢復(fù)過程比瓣膜置換更平穩(wěn)，患者康復(fù)快。五、遠(yuǎn)期生存率及生活質(zhì)量高二尖瓣成形手術(shù)避免了與人工瓣膜相關(guān)的一系列不利因素且無(wú)需終身抗凝，因此具有更優(yōu)越的遠(yuǎn)期生存率，同時(shí)也使患者的生活質(zhì)量能得到更好的改善。特別是有生育要求的青年婦女，術(shù)后可正常懷孕及分娩。盡管二尖瓣成形手術(shù)與其他手術(shù)方法相比有著明顯的優(yōu)越性，但并不是所有的二尖瓣關(guān)閉不全患者都適合進(jìn)行此手術(shù)。一般認(rèn)為，當(dāng)患者的瓣膜有廣泛纖維化及鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重的融合，并導(dǎo)致二尖瓣葉活動(dòng)顯著受限時(shí)，就應(yīng)避免進(jìn)行二尖瓣成形手術(shù)。此外，由于二尖瓣結(jié)構(gòu)的病理改變多種多樣，造成關(guān)閉不全的原因并非總是一成不變，成形手術(shù)是否成功及遠(yuǎn)期療效在很大程度上還取決于外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及運(yùn)用各種瓣膜成形技術(shù)的嫻熟程度，所以這也限制了它的普及開展。2013年07月17日8364
1
1
-
胡振雷副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 心臟外科 有患者咨詢二尖瓣關(guān)閉不全的治療方法。的確，這個(gè)疾病在過去的20年間治療方法和效果有很大的改觀。最初，二尖瓣的病變以風(fēng)濕性病變?yōu)橹?，手術(shù)策略基本上都是采取瓣膜置換，將病變的二尖瓣切除，植入一個(gè)人工瓣膜。人工瓣膜從最初的球籠瓣，到后來(lái)的單葉機(jī)械瓣，現(xiàn)在的雙葉機(jī)械瓣，還有各種生物瓣，雖然花樣繁多，但始終存在不足：生物瓣膜使用壽命有限制，機(jī)械瓣膜則需要長(zhǎng)期口服抗凝藥，為患者帶來(lái)很大不便，同時(shí)存在抗凝并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。能否不進(jìn)行瓣膜置換，而對(duì)二尖瓣進(jìn)行修復(fù)呢？法國(guó)人Carponteer在這方面進(jìn)行了開創(chuàng)性的工作。他對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全進(jìn)行了仔細(xì)的分型，并針對(duì)性地提出了成型修復(fù)的方法，取得令人矚目的效果。近二十年來(lái)，在西方，越來(lái)越多的患者接受了二尖瓣成形手術(shù)，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明，其遠(yuǎn)期效果明顯好于二尖瓣置換。目前，在國(guó)際上，業(yè)內(nèi)已經(jīng)公認(rèn)二尖瓣成型修復(fù)手術(shù)是二尖瓣關(guān)閉不全患者的首選治療方法。 在國(guó)內(nèi)，二尖瓣病變的疾病譜正在發(fā)生變化，二尖瓣關(guān)閉不全的患者越來(lái)越多，對(duì)于成形修復(fù)手術(shù)的需求也越來(lái)越大?；颊吆屯饪漆t(yī)生也認(rèn)識(shí)到對(duì)于這類疾病，“一換了之”不是最佳選擇，應(yīng)該在準(zhǔn)確判斷二尖瓣病變性質(zhì)的基礎(chǔ)上盡最大可能進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。2013年05月07日6530
2
1
相關(guān)科普號(hào)
蔣璇醫(yī)生的科普號(hào)
蔣璇 副主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
心臟外科
12粉絲5348閱讀
陳新忠醫(yī)生的科普號(hào)
陳新忠 主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
心臟大血管外科
4581粉絲8萬(wàn)閱讀
魏勇醫(yī)生的科普號(hào)
魏勇 副主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
心內(nèi)科
900粉絲9.9萬(wàn)閱讀