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李慶國主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管外科 十歲那一年呢，在鼓樓醫(yī)院住了20多天吧，他出院以后呢，到現(xiàn)在呢，也沒有沒有多大感覺，就是今年，然后到醫(yī)院去查了一下，醫(yī)生告訴我說一個(gè)心臟很嚴(yán)重很嚴(yán)重，必須要手術(shù)。張先生被診斷為風(fēng)濕性心臟病，表現(xiàn)為二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣位于心臟閥門處，一旦出現(xiàn)狹窄或關(guān)閉不全，這扇門就如同生了銹，既打不開又關(guān)不上。以往這類病人只能換人工瓣膜，但是需要終身服藥，還可能影響壽命。 在評估張先生的病情后，南醫(yī)大二附院心血管中心團(tuán)隊(duì)探索出了新的手術(shù)方案，將病變的瓣膜修復(fù)，讓生銹的門重新活動(dòng)起來，無需再置換昂貴的人工瓣膜。 這種手術(shù)難度極大，僅憑手術(shù)刀一點(diǎn)一點(diǎn)的給增厚瓣膜刮銹，直到薄如一層A4紙，你控制不好就會(huì)把那紙給切破了，那么這個(gè)手術(shù)就會(huì)失敗了。憑借精湛的技術(shù)和準(zhǔn)確的現(xiàn)場操作，醫(yī)生成功地為張先生手術(shù)，兩天之后，張先生就可以下床走路了，而35年的心病終于去除了，我自己也每年也也是也是在害怕這個(gè)事情，自己心里現(xiàn)在發(fā)生多了。目前這一心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)已經(jīng)使多位風(fēng)濕性心臟病患者受益。 醫(yī)生介紹，我國風(fēng)濕性心臟病患者約有三百萬四十五歲以上的人群最好每年做一次心臟超聲檢查，發(fā)現(xiàn)心臟有問題后，應(yīng)該及早看專科醫(yī)生，遵2021年01月27日
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王首正副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 二尖瓣關(guān)閉不全是最常見的瓣膜疾病，在75歲以上人群中發(fā)病率超過10%，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全將引起左室擴(kuò)大、心臟功能下降，危害健康。二尖瓣關(guān)閉不全的標(biāo)準(zhǔn)治療是外科手術(shù)進(jìn)行瓣膜修復(fù)或置換。但是傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大，很多高齡或者身體狀況差的患者無法耐受外科手術(shù)。近年來，多種二尖瓣微創(chuàng)治療技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，特別是為外科高?；颊邘砹酥委煹南Ｍ?，一些臨床研究顯示了其滿意的治療效果。很多二尖瓣關(guān)閉不全的患者都關(guān)心自己是否能夠進(jìn)行微創(chuàng)治療，在此就二尖瓣關(guān)閉不全及其治療作一簡單介紹，希望對廣大患者有所幫助。 1. 二尖瓣關(guān)閉不全是什么？ 二尖瓣是位于左心房和左心室之間的閥門，二尖瓣開放時(shí)血流從左心房流向左心室，二尖瓣關(guān)閉時(shí)防止血流從左心室返流回左心房。顧名思義，二尖瓣關(guān)閉不全就是指心臟收縮時(shí)，二尖瓣閉合不嚴(yán)，使得左心室的血流再次返回到左心房中。二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致一部分血流無法從主動(dòng)脈射出而一直往返于左心房和左心室中，增加心臟負(fù)荷，長久以來將引起心臟擴(kuò)大和心臟功能下降。 2. 二尖瓣關(guān)閉不全的病因有哪些？ 常見的二尖瓣關(guān)閉不全的病因包括，缺血性心臟病引起的缺血性二尖瓣關(guān)閉不全、擴(kuò)張型心肌?。ㄍǔ１环Q為功能性二尖瓣返流，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全也被認(rèn)為是功能性二尖瓣返流的特殊類型）、黏液性退行性變（通暢被稱為退行性二尖瓣返流、常見的描述有二尖瓣脫垂、二尖瓣葉松軟冗長）、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、先天性畸形、心內(nèi)膜纖維化、心肌炎。事實(shí)上，二尖瓣正常的關(guān)閉依賴于二尖瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌、左心房以及左心室之間的協(xié)同作用。因此，上述這些結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常均可以引起二尖瓣關(guān)閉不全。 3. 二尖瓣關(guān)閉不全有哪些癥狀？ 輕中度二尖瓣關(guān)閉不全的患者由于左心室對負(fù)荷升高的適應(yīng)而長期無明顯的臨床癥狀。但隨著病程進(jìn)展，患者可能逐漸出現(xiàn)體力下降、易疲勞、心悸、活動(dòng)后呼吸困難等。 4. 目前二尖瓣關(guān)閉不全的微創(chuàng)治療主要有哪些？ 二尖瓣關(guān)閉不全的微創(chuàng)治療主要分為微創(chuàng)修復(fù)和微創(chuàng)置換。微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)主要有二尖瓣鉗夾、人工腱索植入、瓣環(huán)成型等。 二尖瓣鉗夾的原理是將二尖瓣前后葉的中部鉗夾在一起，模擬外科緣對緣修復(fù)技術(shù)，主要代表產(chǎn)品是MitraClip系統(tǒng)，此系統(tǒng)是經(jīng)股靜脈路徑完成修復(fù)，已在歐美國家完成了大量臨床研究，證實(shí)了其在外科高危退行性二尖瓣關(guān)閉不全的患者中良好的有效性和安全性。2020年改器械已經(jīng)在中國大陸上市，2021年1月我團(tuán)隊(duì)已經(jīng)完成了國內(nèi)上市后第一例臨床應(yīng)用。2018發(fā)表在新英格蘭雜志的COAPT研究結(jié)果表明利用MitralClip系統(tǒng)治療合并有心衰的功能性二尖瓣返流，與藥物治療相比可降低死亡率和住院率。另外，我國研制的ValveClamp系統(tǒng)也已經(jīng)完成了初步的臨床研究，該系統(tǒng)采用經(jīng)心尖路徑，具有瓣膜補(bǔ)貨空間大，易于操作等優(yōu)點(diǎn)。 人工腱索植入是將通過微創(chuàng)的方法（經(jīng)心尖）人工腱索一端連于脫垂的二尖瓣上，一端連于左室心肌，將脫垂的瓣葉拉回到正常的位置上。主要代表產(chǎn)品有國外的NeoChord系統(tǒng)、Harpoon系統(tǒng)和我國自行研制的MitralStitch系統(tǒng)。NeoChord是目前臨床使用最多的人工腱索植入系統(tǒng)。我國自行研制的MitralStitch系統(tǒng)，其瓣膜錨定方式較Neochord、Harpoon系統(tǒng)更加牢固，并且設(shè)計(jì)有定位裝置，術(shù)中夾持瓣葉更容易；另外MitralStitch系統(tǒng)可完成人工腱索植入、緣對緣修復(fù)兩種修復(fù)方式，可用于治療退行性和功能性二尖瓣返流，目前初步臨床試驗(yàn)已完成，即將進(jìn)行更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。 瓣環(huán)成型是通過微創(chuàng)的方法縮小二尖瓣瓣環(huán)。代表產(chǎn)品有Cardioband、ARTO、Amend、Millipede系統(tǒng)等，這些器械經(jīng)過股靜脈或經(jīng)心尖，使用不同方法縮小二尖瓣瓣環(huán)，以達(dá)到改善二尖瓣關(guān)閉不全的效果。這類方法目前用于治療功能性二尖瓣返流的患者。 5. 那種治療方式更合適？ 很多患者都會(huì)問自己能不能做微創(chuàng)治療，或者哪種治療更合適。傳統(tǒng)的外科修復(fù)或瓣膜置換手術(shù)療效確切，微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小，但缺乏長期的臨床證據(jù)，但微創(chuàng)技術(shù)對于外科手術(shù)高?；蚪苫颊叨钥赡苁莾H有的治療方式。至于哪種治療更加適合，則需要進(jìn)行全面的檢查和評估。例如對于二尖瓣脫垂，脫垂瓣葉位置、脫垂瓣葉的范圍大小，都將影響治療方式的選擇。 本文版權(quán)歸潘湘斌團(tuán)隊(duì)所有2021年01月17日2517
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 做二尖瓣手術(shù)，到底是“置換好”還是“修復(fù)好”呢？——這是很多二尖瓣疾病患者的困擾既然我的二尖瓣膜出現(xiàn)了問題，現(xiàn)在修復(fù)了，過幾年瓣膜又壞了，可能還是需要做瓣膜置換術(shù)。還不如直接換一個(gè)新的好了，免得受兩次罪。小編在這里要告訴您，不管是“修復(fù)”還是“置換”，目的都是為了改善病變或異樣的二尖瓣的生理功能，提高患者的心功能。現(xiàn)在人們的生活條件好了，越來越多的患者要求不但要活著，還要有尊嚴(yán)地活著，要像正常人一樣活著。微創(chuàng)介入治療成為了二尖瓣疾病患者的首選。心外微創(chuàng)介入治療不僅創(chuàng)傷小，而且術(shù)后患者不用天天吃華法林、三天兩頭去抽血、擔(dān)心刷牙出血、鼻子出血等問題，可以正常地工作、生活。此外有些比較年輕、還沒有當(dāng)媽媽的患者，如果做外科手術(shù)，換上機(jī)械瓣之后要吃華法林，華法林可以致畸，孩子生下來容易得唇腭裂；孕婦生孩子的時(shí)候也會(huì)大量出血，可能會(huì)危及生命。 所以小編在這里建議如果能夠修補(bǔ)盡量修補(bǔ)。但能用多長時(shí)間，取決于整個(gè)瓣膜的病變程度。另一方面，一定要針對病因繼續(xù)治療。比如是風(fēng)濕性心臟病引起的二尖瓣狹窄，在二尖瓣球囊擴(kuò)張后， 還要針對風(fēng)濕性心臟病進(jìn)行治療。術(shù)后要按醫(yī)生要求服藥，避免長血栓、得感染性心內(nèi)膜炎，否則會(huì)加重病情。如果瓣膜損傷嚴(yán)重，無法進(jìn)行修復(fù)，那么這時(shí)再考慮換瓣膜。目前心外微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)TMVR已經(jīng)在國內(nèi)開展起來，不開胸，損傷小，住院時(shí)間短，是廣大老齡合并多種并發(fā)癥不宜行外科手術(shù)的的二尖瓣患者的首選。2020年12月09日2647
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 二尖瓣修復(fù)術(shù)又叫做二尖瓣成形術(shù)，對病變，損傷的二尖瓣的瓣葉，瓣環(huán)，腱索進(jìn)行修復(fù)成形。目的是為了最大限度的恢復(fù)二尖瓣的解剖形態(tài)，改善其生理功能，提高心功能。二尖瓣修復(fù)成形術(shù)主要包括瓣葉成形術(shù)，瓣環(huán)成形術(shù)，腱索成形術(shù)。01適應(yīng)癥慢性二尖瓣關(guān)閉不全病人，左心室收縮功能失代償急性二尖瓣關(guān)閉不全，左心室收縮功能失代償超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)瓣環(huán)明顯擴(kuò)大，瓣葉活動(dòng)良好；瓣葉缺損，瓣葉脫垂，局限性腱索斷裂；腱索延長，乳頭肌斷裂，或二尖瓣關(guān)閉不全伴狹窄。02禁忌癥感染性心內(nèi)膜炎，感染未控制，一般應(yīng)在感染治愈后6個(gè)月手術(shù)風(fēng)濕活動(dòng)：應(yīng)在風(fēng)濕活動(dòng)靜止6個(gè)月后手術(shù)二尖瓣關(guān)閉不全合并瓣葉，瓣下結(jié)構(gòu)狹窄，瓣葉增厚，鈣化，前葉鈣化面超過50%;前、后葉融合，瓣口中央由于腱索縮短而下陷；瓣下結(jié)構(gòu)廣泛融合，組織結(jié)構(gòu)界限不清。04常見并發(fā)癥左心室流出道梗阻心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷瓣周漏05治療方法01傳統(tǒng)外科治療開胸直視手術(shù)（需體外循環(huán)）從正胸切開或者從側(cè)面切開，插上管子做體外循環(huán)，讓心臟先停下來，然后找到損傷部位，修復(fù)瓣膜。「優(yōu)點(diǎn)」適應(yīng)癥最廣泛「缺點(diǎn)」需要心臟停跳；創(chuàng)傷較大，住院時(shí)間長「適應(yīng)癥」老年人合并多種并發(fā)癥者不宜。02心外微創(chuàng)介入治療經(jīng)皮/經(jīng)胸介入治療從大腿或左側(cè)胸口切個(gè)小口，插進(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入心臟。是目前治療心臟瓣膜疾病最好的方式。在介入成像系統(tǒng)（放射線或超聲）的引導(dǎo)下，手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)確的將器械和手術(shù)耗材精確地送到病變部位，同時(shí)完成相應(yīng)的手術(shù)操作。[優(yōu)點(diǎn)]創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短[缺點(diǎn)]技術(shù)難度高，患者要求條件高[適應(yīng)癥]適應(yīng)人群廣泛轉(zhuǎn)自潘湘斌團(tuán)隊(duì)微信公眾號：心外微創(chuàng)介入直通車2020年12月09日3919
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 在做完心臟超聲后，體檢報(bào)告上寫著二尖瓣返流或三尖瓣返流，對于不懂醫(yī)學(xué)知識的人來說，肯定是一頭霧水，“什么二尖瓣和三尖瓣？”“返流是什么意思？”“這個(gè)病嚴(yán)重嗎？”“需不需要治療呢？”一列的疑問涌上心頭。 一、什么是二尖瓣和三尖瓣？ 正常的心臟有四個(gè)“房間”，分別是左心房、左心室、右心房、右心室，相同一側(cè)的心房和心室之間有瓣膜，我們可以把它理解成一扇門，左心房和左心室之間的門就是二尖瓣，右心房和右心室之間的門就是三尖瓣。剩余的兩個(gè)瓣膜分別是主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣，主動(dòng)脈瓣位于左心室和主動(dòng)脈之間，肺動(dòng)脈瓣位于右心室和肺動(dòng)脈之間。 二、二尖瓣返流和三尖瓣返流是什么意思？ 大家要知道，正常情況下，血液只能從左心房流向左心室，或則是從右心房流向右心室，但是不會(huì)從心室流向心房。 （一）二尖瓣返流 當(dāng)左心室舒張時(shí)，二尖瓣開放，血液從左心房流向左心室，當(dāng)左心室收縮時(shí)，二尖瓣關(guān)閉，阻止血液返流，血液全部泵入主動(dòng)脈供應(yīng)全身。但是，受到諸多因素的影響，二尖瓣閉合不全，在左心室收縮期，血液從左心室返流到左心房，這種現(xiàn)象叫二尖瓣返流。 （三）三尖瓣反流 三尖瓣返流和二尖瓣返流的原理相似。在右心室舒張時(shí)，三尖瓣開放，血液從右心房流向右心室，當(dāng)右心室收縮時(shí)，三尖瓣關(guān)閉，血液攝入大肺動(dòng)脈，肺動(dòng)脈血液經(jīng)過循環(huán)濾過，將含氧量較低的靜脈血過濾為含氧量較高、含二氧化碳較低的動(dòng)脈血，之后血液經(jīng)過肺靜脈回流入左心房。受到諸多因素的影響，三尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致血液在右心室收縮期返流到右心房。我們把這種現(xiàn)象稱為三尖瓣返流。 三、二尖瓣返流和三尖瓣返流有什么危害？需要治療嗎？ 二尖瓣、三尖瓣返流可分為三度，分別是輕度、中度和重度，在做心臟彩超的時(shí)候可以診斷出來。實(shí)際上，二尖瓣、三尖瓣輕度返流是比較常見的，60%~70%的人存在輕度返流或微返流的情況，屬于生理性返流，過度勞累、睡眠不足、精神緊張等因素均可引起返流，對心臟的大小和功能影響較小，不需要特殊治療，做好日常的生活護(hù)理即可。 對于病理性返流或者是中重度返流需要引起重視，長期返流，會(huì)導(dǎo)致心房和心室逐漸增大，出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、胸痛、水腫等不適癥狀，影響生活質(zhì)量，還會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等疾病，甚至?xí)?dǎo)致猝死。病理性的返流需要積極治療原發(fā)疾病，如肺心病、先心病、風(fēng)心病、心內(nèi)膜炎等，也需要針對癥狀治療，使用藥物改善心功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，預(yù)防心衰，必要時(shí)進(jìn)行瓣膜修補(bǔ)、球囊成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)。2020年10月14日4818
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權(quán)曉強(qiáng)主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 心血管外科 二尖瓣即左房室瓣，就像一個(gè)單向開啟的門，讓血液只能從左心房向左心室單向流動(dòng)。血液前進(jìn)時(shí)“門”要打開，血液想回流的時(shí)候“門”一定要關(guān)嚴(yán)。二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全等病變，都會(huì)導(dǎo)致二尖瓣不能正常發(fā)揮功能。二尖瓣狹窄是指血液前進(jìn)時(shí)二尖瓣不能完全打開，變窄了，阻塞血流；二尖瓣關(guān)閉不全則指二尖瓣無法正常關(guān)閉來防止止血液回流，二者都會(huì)導(dǎo)致心臟血液循環(huán)紊亂，繼而出現(xiàn)心臟變大、心臟功能衰竭等問題。二尖瓣病變患者會(huì)有一些胸悶或氣喘的癥狀，比如走路會(huì)覺得胸悶、上樓會(huì)喘得厲害。兩側(cè)腮部暗紅，甚至下肢按壓有凹陷性水腫。如果擔(dān)心自己患二尖瓣疾病，需要去正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行心電圖、胸部正側(cè)位X線片、心臟彩超和相應(yīng)的血液化驗(yàn)等檢查。對于靜息狀態(tài)下癥狀不明顯的患者，心臟彩超是診斷的首選檢查。二尖瓣病變患者的治療有藥物治療、介入治療、手術(shù)治療等方法。藥物能夠降低心臟負(fù)荷、改善心衰癥狀，但是沒有辦法逆轉(zhuǎn)瓣膜結(jié)構(gòu)病變帶來的損害。中度以上二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全的患者大多需要外科手術(shù)治療。專業(yè)指南中通過一些指標(biāo)來判斷是否需要手術(shù)，例如患者心功能受損、二尖瓣瓣口面積大小、是否合并房顫、合并左心房血栓、合并肺動(dòng)脈高壓、患者輕微活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀加重、女性患者有生育需求等情況，都應(yīng)考慮手術(shù)治療。二尖瓣外科手術(shù)是在胸部切口，找到病變的瓣膜，進(jìn)行處理。手術(shù)方式有二尖瓣修復(fù)術(shù)和二尖瓣置換術(shù)。（1）二尖瓣修復(fù)術(shù)指對二尖瓣損壞的地方進(jìn)行修復(fù)，以恢復(fù)瓣膜及心臟功能。若“門框”壞了，用成形環(huán)將“門框”恢復(fù)到正常形態(tài)；如果是瓣膜問題，需要切除鈣化斑塊，切開粘連交界，腱索重建。（2）二尖瓣置換術(shù)則是采用機(jī)械瓣或生物瓣來替換病變的二尖瓣，簡稱換瓣。二尖瓣修復(fù)還是換掉，該如何選擇？對于幾乎所有患有二尖瓣返流或二尖瓣狹窄的患者，二尖瓣修復(fù)都是更佳選擇。與二尖瓣置換相比，修復(fù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)生存期更長。成功修復(fù)二尖瓣的患者壽命和同年齡正常人基本一致，但是替換二尖瓣的患者十年生存率比修復(fù)二尖瓣的患者低；(2)生活質(zhì)量更高，能更好地保留心臟功能；(3)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低，例如中風(fēng)和感染；(4)通常無需長期使用血液稀釋劑（抗凝血?jiǎng)６?，二尖瓣置換并非一勞永逸。假如使用生物瓣，由于生物瓣會(huì)損壞，再手術(shù)概率相當(dāng)高；即便使用機(jī)械瓣，也有一定的再手術(shù)概率。對于年輕的、預(yù)期生存時(shí)間長的患者，很多都無法避免再次手術(shù)。相反，二尖瓣修復(fù)后的再次手術(shù)率并不高，即便再次手術(shù)，兩次手術(shù)之間患者的生存質(zhì)量也優(yōu)于換掉二尖瓣的患者。所以，對于二尖瓣病變的患者，醫(yī)生應(yīng)該盡量修復(fù)二尖瓣，換掉二尖瓣只是在無法滿意修復(fù)的情況下采取的措施。但并非所有的二尖瓣病變都可以選擇修復(fù)，二尖瓣能否成功修復(fù)主要取決于二尖瓣病變的原因。二尖瓣退行性病變（即老化）更容易修復(fù)。對于最常見的風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的二尖瓣病變，無論是二尖瓣狹窄還是關(guān)閉不全，約有一半患者有修復(fù)的可能。但是風(fēng)濕性二尖瓣病變修復(fù)后，患者可能因?yàn)轱L(fēng)濕活動(dòng)的繼續(xù)而接受第二次手術(shù)，但即便如此，修復(fù)二尖瓣仍然比換掉二尖瓣更好。二尖瓣置換術(shù)用于心臟瓣膜受損嚴(yán)重或修復(fù)后復(fù)發(fā)的患者，例如二尖瓣狹窄、瓣膜嚴(yán)重鈣化者；二尖瓣狹窄、瓣膜嚴(yán)重?cái)伩s、瓣下病變重、不能修復(fù)者等。人工瓣膜可以選擇機(jī)械瓣或生物瓣，兩者各有利弊：（1）機(jī)械瓣是用非金屬材料和金屬材料制成的人工瓣膜，多數(shù)機(jī)械瓣均是用熱解碳材料制成，因而非常結(jié)實(shí)耐用，但機(jī)械瓣患者是需要終身抗凝的。（2）生物瓣則是采用人工合成的高級材料和經(jīng)過復(fù)雜化學(xué)處理的生物組織制成的，其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后不必終生抗凝，提高了患者的生活質(zhì)量，但使用壽命沒有機(jī)械瓣長。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)需要鋸斷肋骨，暴露心臟，在體外循環(huán)下進(jìn)行操作，手術(shù)視野好，但是創(chuàng)面大、愈合慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和腔鏡的普及，二尖瓣病變也可以采用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，微創(chuàng)手術(shù)無需開胸，只需要在肋間切開小口，創(chuàng)口小，容易愈合，減少了術(shù)中和術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。目前對于二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)是很多人選擇的方式。2020年08月12日7876
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 不少人在做完心臟彩超后，就會(huì)有有這樣的提示:二尖瓣，三尖瓣輕度返流，這是什么意思呢？應(yīng)該如何治療？ 一、二尖瓣反流 1、什么是二尖瓣 心臟有兩個(gè)心房和兩個(gè)心室，在左心房和左心室之間有個(gè)門，這個(gè)門就是二尖瓣，當(dāng)心臟收縮也就是心臟往外打血的時(shí)候，這個(gè)門關(guān)閉，以免血流返回到左心房。當(dāng)心臟舒張時(shí)，這個(gè)門打開，讓左心房的血液流到左心室。 2、二尖瓣反流 二尖瓣反流是常見的瓣膜疾病之一，二尖瓣由于先天性異?；蛘吆筇煨圆∽儯谧笮氖沂湛s時(shí)無法完全閉合，使從左心房流入左心室的血液部分反流回左心房，引起一系列心臟的病理改變和臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心力衰竭。二尖瓣結(jié)構(gòu)包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌四部分，正常的二尖瓣功能有賴于此四部分以及左心室的結(jié)構(gòu)和功能完整性，其中任何一個(gè)或多個(gè)部分發(fā)生結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苁д{(diào)，均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。 簡單說就是二尖瓣這個(gè)門，在關(guān)閉的時(shí)候，關(guān)閉不嚴(yán)實(shí)了，會(huì)有一部分血液反流回左心房，久而久之，可能會(huì)造成心臟變形，進(jìn)而心衰。 3、發(fā)病率 我國35歲以上的成年人二尖瓣反流的總患病率為18.4%，其中，中重度二尖瓣反流35~50歲人群的患病率為0.3%，51~64歲人群的患病率為0.9%，65歲以上人群的患病率為2.2%，發(fā)病趨勢隨年齡增高而升高。 4、檢查方法 多年前，大部分心血管醫(yī)生，通過聽診器就能聽出了二尖瓣問題，但是隨著超聲的普及，現(xiàn)在通過心臟超聲很容易就能發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流，并且能給出輕中重度的分級。 反流面積＜4平方厘米為輕度； 反流面積4-8平方厘米為中度； 反流面積＞8平方厘米為重度； 二、什么原因?qū)е铝硕獍攴戳?簡單說有一部分是先天性造成的，一部分是別的心臟病造成的，還有一部分是隨著年齡增加造成的。 比如說：瓣葉損傷，直接原因就是風(fēng)濕性心臟病，約占二尖瓣關(guān)閉不全的1/3。 再比如說：二尖瓣脫垂、先天性瓣葉畸形、瓣葉鈣化、感染性心內(nèi)膜炎、瓣環(huán)擴(kuò)大、腱索斷裂、 乳頭肌缺血、急性心肌梗死發(fā)生乳頭肌壞死等。 隨著年齡增加，很多人也會(huì)因瓣膜老化而產(chǎn)生一些二尖瓣關(guān)閉不全； 三、二尖瓣反流有什么表現(xiàn) 一般輕度的慢性的二尖瓣反流，可以沒有任何表現(xiàn)，但是如果這種二尖瓣反流還會(huì)繼續(xù)加重，那么就可能會(huì)出現(xiàn)一些心衰表現(xiàn)，比如呼吸困難、疲乏無力、活動(dòng)耐力下降，下肢浮腫，夜間不能平臥等表現(xiàn)。 如果是急性的二尖瓣反流，那就比較危險(xiǎn)，可能出現(xiàn)急性呼吸困難。如果是重度急性二尖瓣反流，就會(huì)出現(xiàn)急性左心室表現(xiàn)，呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰、心源性休克、死亡。 四、二尖瓣反流怎么辦 對于沒有明確病因的，比如輕度的，或者一些老年人進(jìn)展緩慢的二尖瓣，無需特殊治療，只需要半年到一年復(fù)查彩超觀察即可。 對于有明確病因的，比如風(fēng)濕、心內(nèi)膜炎、心肌梗死，顯得治療原發(fā)疾病。同時(shí)，出現(xiàn)心衰的應(yīng)該按照心臟治療，出現(xiàn)房顫的，需要抗凝預(yù)防血栓治療。 除了這些基本治療，對于比較嚴(yán)重的，或進(jìn)展快的，還需要手術(shù)治療。 重度二尖瓣反流并有臨床癥狀的患者；伴有肺動(dòng)脈高壓等需要手術(shù)治療，瓣膜置換術(shù)，是一種通過開胸，切除病變二尖瓣，替換成合成材料制成的人工機(jī)械瓣膜，或生物材料制成的生物瓣膜，并用特殊縫線縫合固定的手術(shù)。還可以介入治療，主要適用于高齡、有開胸病史、心功能差合并多臟器功能不全等不適合外科手術(shù)的患者。 由于各種乳頭肌、腱索及瓣葉異常導(dǎo)致的重度急性二尖瓣反流的患者，如果不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，死亡率極高；年齡>50歲，存在左心房、左心室增大者，預(yù)后較差。 但對于那些輕度反流，且沒有進(jìn)展，或進(jìn)展緩慢的二尖瓣反流患者，一般定期復(fù)查超聲即可，一方面無需特殊治療，一方面不會(huì)影響心功能，也不會(huì)影響健康。 五、三尖瓣反流 二尖瓣是左心房和左心室之間的門，三尖瓣是右心房和右心室之間的門，三尖瓣反流是由于先天發(fā)育不良或后天繼發(fā)因素破壞，導(dǎo)致心臟收縮時(shí)右心室內(nèi)血液反流回右心房。 相對來說二尖瓣因?yàn)楣苤笮氖?，左心室是心臟泵血最主要的部門，所以二尖瓣更重要一些。但這些瓣膜理論上都可能會(huì)想會(huì)影響，長期的一個(gè)門壞了，最終也可能會(huì)影響到別的門。 總之，對于輕度二尖瓣反流、三尖瓣反流，如果沒有明確的病因，也沒有心臟擴(kuò)大，沒有影響心功能，那么定期復(fù)查心臟彩超即可，主要觀察反流有沒有加重，無需特殊治療。對于有病因，或進(jìn)展快的反流需要在醫(yī)生指導(dǎo)下，制定具體治療方案。2020年08月07日6614
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張剛主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 心外科 二尖瓣是位于左心房和左心室之間的“單向閥門”，保證血液由左心房一定向左心室方向流動(dòng)和通過一定的流量。當(dāng)左心室收縮時(shí)，擠壓心室內(nèi)血液，血液沖擊瓣膜。二尖瓣關(guān)閉，血液不倒入左心房。左心室的右前上方有主動(dòng)脈口，左心室的血液由此送入主動(dòng)脈。二尖瓣功能障礙，無論是狹窄還是關(guān)閉不全，都會(huì)導(dǎo)致肺部血液充血，導(dǎo)致肺水腫。肺部及周圍過多的液體會(huì)導(dǎo)致呼吸急促，積存的液體會(huì)導(dǎo)致身體和腿部腫脹或浮腫。二尖瓣關(guān)閉不全是相當(dāng)于二尖瓣在關(guān)閉時(shí)發(fā)生漏氣。通常，當(dāng)左心室（泵室）收縮時(shí)，血液會(huì)從心臟中泵出經(jīng)主動(dòng)脈向全身供血。在二尖瓣關(guān)閉不全的情況下，一些血液會(huì)通過二尖瓣回流到肺部。這導(dǎo)致肺中的液體增加，并可能導(dǎo)致肺淤血，肺動(dòng)脈高壓，從而導(dǎo)致呼吸急促。如果不治療二尖瓣關(guān)閉不全，心臟將逐漸擴(kuò)張并伸展，最終變得虛弱，導(dǎo)致充血性心力衰竭。二尖瓣關(guān)閉不全通?？梢孕迯?fù)。我們在使用各種技術(shù)來修復(fù)不同類型的瓣膜方面經(jīng)驗(yàn)豐富。術(shù)前和術(shù)中我們會(huì)采用超聲心動(dòng)圖（包括食道超聲）來獲取心臟瓣膜故障的三維圖像，這使我們能夠確定每個(gè)患者的最佳治療方案。在仔細(xì)分析二尖瓣之后，將確定修復(fù)二尖瓣的最佳方法。由于二尖瓣的擴(kuò)張或伸展，二尖瓣經(jīng)常會(huì)滲漏。這些瓣膜通?？梢允褂冒戥h(huán)成形術(shù)環(huán)進(jìn)行修復(fù)，該瓣膜成形術(shù)環(huán)可將瓣膜周長縮小至正常水平并重塑瓣膜的形狀。這可以逆轉(zhuǎn)拉伸，并使前后葉聚在一起，防止二尖瓣反流。二尖瓣關(guān)閉不全通常是由于一個(gè)部位的瓣膜組織過多而導(dǎo)致的一部分瓣膜脫垂。可以切除脫垂的部分，并用縫線將瓣膜的其余正常部分縫合回去。修復(fù)脫垂的瓣膜的另一種技術(shù)是放置人工新腱索，其為將二尖瓣的邊緣向下連接至其下方的支撐結(jié)構(gòu)即乳頭肌的部位。這些人工腱索將瓣膜的擴(kuò)張部分向下拉到瓣膜其余部分的正常高度。我國的瓣膜心臟外科二尖瓣修復(fù)比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美等發(fā)達(dá)國家，但是山東省立醫(yī)院心外科醫(yī)師近些年來在學(xué)習(xí)了西方的先進(jìn)技術(shù)后，目前以及掌握多種二尖瓣修復(fù)技術(shù)，使我們能夠修復(fù)85%以上的二尖瓣關(guān)閉不全，而不必用人工瓣膜置換。如果在分析瓣膜后確定瓣膜太損壞或鈣化而無法修復(fù)，則將其替換為人工瓣膜。山東省立醫(yī)院心臟外科醫(yī)生精通現(xiàn)代瓣膜置換技術(shù)。當(dāng)我們更換您的瓣膜時(shí)，也會(huì)采用保留瓣膜的支撐結(jié)構(gòu)，即瓣膜下結(jié)構(gòu)，使患者術(shù)后心功能得到最大的恢復(fù)。除標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)外，我們還為適當(dāng)?shù)幕颊咛峁┪?chuàng)的二尖瓣成形修復(fù)和置換手術(shù)。這些先進(jìn)的技術(shù)可通過小切口成功進(jìn)行二尖瓣手術(shù)。2020年06月14日2844
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韓杰主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 如果把心臟比作一個(gè)房子，那么這座房子的結(jié)構(gòu)就是兩室兩廳。他們分別稱為左心房，左心室；右心房，右心室。左右各不相通，分別通過肺部的血管和全身的血管相聯(lián)通。房間的墻壁，就是心臟的肌肉；房間里的水管，就是心臟的冠脈；房間里的電路，就是心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)；而房間里的門，就是心臟的瓣膜。心臟內(nèi)有四個(gè)瓣膜，分別是二尖瓣，主動(dòng)脈瓣，三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣。正常情況下，這些瓣膜起到單向閥門的作用：瓣膜打開，血液從一側(cè)通過瓣膜流入另一側(cè)之后；瓣膜關(guān)閉，阻止血液流回。二尖瓣這扇閥門，不論在心臟的結(jié)構(gòu)和功能方面都起到重要的作用。所以我們來談一談二尖瓣。 嚴(yán)格上來講，二尖瓣的結(jié)構(gòu)不僅僅是兩個(gè)瓣葉構(gòu)成的閥門，它包含二尖瓣纖維環(huán)，二尖瓣葉，牽拉瓣葉的腱索以及固定在心室肌肉上的乳頭肌。這些結(jié)構(gòu)我們統(tǒng)稱為二尖瓣裝置。其中任何一個(gè)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病變，都會(huì)影響到二尖瓣這個(gè)閥門的功能。同時(shí)，由于二尖瓣的這些結(jié)構(gòu)與心室相連接，因此在穩(wěn)定心室結(jié)構(gòu)以及功能方面亦起到重要作用。 左下角為二尖瓣（上圖心臟舒張充血，下圖心臟收縮射血） 二尖瓣的單向閥門功能（上圖心臟舒張充血，下圖心臟收縮射血）引起二尖瓣病變的原因引起二尖瓣病變的原因有很多，在我國常見原因?yàn)橥诵行宰儯阂蚰挲g增長，二尖瓣纖維結(jié)構(gòu)退化引起，出現(xiàn)瓣環(huán)擴(kuò)張，腱索延長或斷裂風(fēng)濕性病變：鏈球菌感染后引起風(fēng)濕熱導(dǎo)致，引起瓣葉增厚融合，瓣口縮小，腱索短縮，乳頭肌融合功能性病變：瓣膜自身沒有病變，由其他原因引起，比如房顫引起的二尖瓣關(guān)閉不全，擴(kuò)張性心肌病引起的二尖瓣關(guān)閉不全，冠心病心梗后乳頭肌功能障礙引起二尖瓣關(guān)閉不全心內(nèi)膜炎：細(xì)菌感染造成瓣葉穿孔，或腱索斷裂外傷法國心外科醫(yī)生Carpentier對二尖瓣病變進(jìn)行了分類，將二尖瓣病變分為3型I型：瓣膜失功，但瓣葉運(yùn)動(dòng)正常。這類多屬于功能性病變，各種原因引起的瓣環(huán)擴(kuò)大造成II型：瓣葉脫垂。退行性變常會(huì)出現(xiàn)瓣葉脫垂IIIa型：瓣葉開放受限制。最常見的原因就是風(fēng)濕性病變IIIb型：瓣葉關(guān)閉受限制。心梗后引起的二尖瓣關(guān)閉不全屬于此類型二尖瓣返流的危害正常情況下，血流在左心系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)方向應(yīng)該是：左心房→（通過二尖瓣）→左心室→（主動(dòng)脈瓣）→主動(dòng)脈進(jìn)入體循環(huán)。當(dāng)二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，正常的血流方向就會(huì)出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，部分血液會(huì)：左心房←（通過二尖瓣）←左心室。我們稱之為二尖瓣返流。返流的程度，我們通過超聲心動(dòng)檢查可以進(jìn)行測量，根據(jù)返流的多少，可將程度可分為輕度，中度，重度（甚至極重度）。 正常血流 二尖瓣返流 超聲心動(dòng)二尖瓣返流（淺藍(lán)色范圍） 心腔內(nèi)正常順序的血流保證了心臟功能的運(yùn)轉(zhuǎn)。當(dāng)中度以上的返流出現(xiàn)時(shí)，由于血液的湍流以及心腔內(nèi)血容量的變化，就會(huì)對心臟產(chǎn)生一定的損傷。左心房除了接收正常循環(huán)進(jìn)來的血液外，還要容納左心室返流回來的額外血液。久而久之，左心房為了適應(yīng)增多的容量，心房會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)大。同時(shí)，左心室也會(huì)接收更多的心房流入的血液，因此左心室也會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)大。這些擴(kuò)大雖然是宏觀上表現(xiàn)，但實(shí)際上在細(xì)胞水平上看，心肌細(xì)胞已出現(xiàn)了變化。如果把心肌比作松緊帶的話，大家都知道，松緊帶在一定的范圍內(nèi)拉伸放松，彈性會(huì)非常好；但當(dāng)它被長時(shí)間拉長后，彈性就會(huì)下降。同理，心臟運(yùn)動(dòng)在正常范圍內(nèi)收縮，舒張，心臟的射血功能是正常的；但當(dāng)心臟擴(kuò)大后，心肌長時(shí)間被拉伸，心臟功能就會(huì)收到影響，久而久之，射血分?jǐn)?shù)就會(huì)下降。 射血分?jǐn)?shù)（EF）是作為衡量心臟功能的一項(xiàng)指標(biāo)之一。正常情況下，EF值的正常低限為55%。當(dāng)EF至低于50%時(shí)，說明心臟功能已出現(xiàn)比較嚴(yán)重的問題了?？墒牵瑢τ诙獍觋P(guān)閉不全的患者而言，EF值的測量并不準(zhǔn)確。由于EF是通過超聲測量后計(jì)算機(jī)測算出來的，由于其中的算法限制，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全患者的EF值實(shí)際是被高估的。比如，某重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，超聲報(bào)告EF值為55%，但實(shí)際上，他的心功能可能只有不足50%。 值得一提的是，不是所有二尖瓣關(guān)閉不全的患者都有胸悶、氣短的癥狀。甚至有些重度、極重度關(guān)閉不全的患者也不會(huì)有癥狀。這是由于心臟本身有很好的代償功能，適應(yīng)心臟內(nèi)血容量的變化。因此，癥狀并不是二尖瓣關(guān)閉不全患者應(yīng)不應(yīng)該手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)！ 心房擴(kuò)大后，心房肌肉重構(gòu)，心房內(nèi)的傳導(dǎo)系統(tǒng)就會(huì)出現(xiàn)異常信號，從而引發(fā)心房纖顫（房顫）的發(fā)生。一方面，房顫會(huì)加重?fù)p傷二尖瓣的功能；另一方面，二尖瓣返流會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)房顫。二者形成一個(gè)惡性循環(huán)，從而對心臟功能造成更近一步損害。而房顫本身也對患者存在很大危害，除了損傷心功能外，最嚴(yán)重的還是因?yàn)樾姆坎灰?guī)律收縮，造成心房內(nèi)血液不規(guī)則流動(dòng)，血流速度下降而容易出現(xiàn)血栓。血栓從心臟內(nèi)脫落，進(jìn)入血管，可能造成腦卒中，腦梗塞，以及外周、內(nèi)臟動(dòng)脈血管栓塞表現(xiàn)，如腸壞死，肢端缺血壞死等。 左心長時(shí)間受累亦會(huì)通過肺循環(huán)影響到右心系統(tǒng)。造成三尖瓣的關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓等。二尖瓣關(guān)閉不全的治療治療方法 二尖瓣關(guān)閉不全的治療可分為保守治療以及手術(shù)治療 1.藥物保守治療主要以利尿，強(qiáng)心為主。但是，這種治療也僅僅是治標(biāo)不治本。通過這種治療，二尖瓣返流程度可能會(huì)有緩解，癥狀可能會(huì)有改善，但病因依然在那里，脫垂的位置還是在脫垂，斷裂的腱索依然還是斷裂的，等等。這些原因，不會(huì)因?yàn)槌运幎患m正。就好比房子門壞了，刷刷油漆是改善不了這門的功能的。 2.手術(shù)治療因此，這類疾病是很明確的外科疾病。通過開刀才能糾正。那么，怎么糾正？二尖瓣手術(shù)發(fā)展至今，從 瓣膜修復(fù) 發(fā)展到 瓣膜置換 再回歸到 瓣膜修復(fù) 的理念，歷經(jīng)了近百年。早期修復(fù)是因?yàn)楦鞣矫婕夹g(shù)條件不允許，只能簡單地修整；隨著技術(shù)發(fā)展，人工瓣膜問世，量產(chǎn)應(yīng)用于臨床；后隨著醫(yī)學(xué)生物科學(xué)的進(jìn)步，對于二尖瓣的解剖和功能有了更深刻的理解后，修復(fù)技術(shù)有了質(zhì)的突破。人工瓣膜置換—— 把病變的瓣膜減掉！切掉！剌掉！片掉！總之就是破壞掉之后，把一個(gè)本部屬于患者自體的東西，通過縫合在二尖瓣的位置，起到單向閥門的作用，從而保證心腔內(nèi)血流的正常流動(dòng)。但由于二尖瓣與心腔結(jié)構(gòu)有密切的聯(lián)系，這種破壞切斷了瓣膜與心腔的連接，因此對心功能會(huì)逐漸產(chǎn)生影響。簡單講，正常情況下，左心室腔類似圓錐形，這種結(jié)構(gòu)需心腔內(nèi)各個(gè)結(jié)構(gòu)相互作用而維持；但當(dāng)二尖瓣被去除，心腔內(nèi)正常結(jié)構(gòu)被破壞，心腔逐漸向球形發(fā)展。這就屬于心肌重構(gòu)。 除此之外，不論機(jī)械瓣也好，生物瓣也罷，均有瓣膜自身的問題，抗凝、血栓以及瓣膜耐久性等等。目前還沒有一種人工瓣膜能夠徹底解決所有這些問題。 離體二尖瓣標(biāo)本 機(jī)械瓣 生物瓣瓣膜修復(fù)—— 瓣膜修復(fù)最大的優(yōu)勢，不僅是解決了瓣膜功能障礙，更重要的是維護(hù)了心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的完整性，從而降低了心肌重構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，對患者遠(yuǎn)期的心功能有了更多的維護(hù)。所以對于二尖瓣病變而言，能修復(fù)還是別換了... 修復(fù)后的二尖瓣 過去，二尖瓣修復(fù)技術(shù)在歐美等發(fā)達(dá)國家迅速發(fā)展時(shí)，我國還在大興瓣膜置換手術(shù)。但隨著我國醫(yī)學(xué)水平的快速發(fā)展，二尖瓣修復(fù)技術(shù)在國內(nèi)逐步開展，但修復(fù)比例仍不及歐美等國。安貞醫(yī)院心外九病房目前對于各類二尖瓣病變，修復(fù)比例已達(dá)到80%！退行性變的二尖瓣病變修復(fù)比例幾乎可以達(dá)到99%！而風(fēng)濕性二尖瓣病變，這種被世界公認(rèn)為不能修復(fù)的病變類型，在本中心的修復(fù)比例亦能達(dá)到75%，成為亞洲最大的風(fēng)濕治療組。Q&A 1.輕度二尖瓣返流，用治嗎？往往輕度的二尖瓣返流不會(huì)引起心臟結(jié)構(gòu)的改變，這種時(shí)候就不需要干預(yù)。但如果心臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，比如心臟擴(kuò)大，或者合并有主動(dòng)脈瓣的病變時(shí)，就需要具體原因具體分析了。 2.什么程度的二尖瓣返流需要手術(shù)？一般來說，只要是重度以上二尖瓣關(guān)閉不全，不論癥狀有無，基本都需要手術(shù)干預(yù)了。合并房顫也是外科干預(yù)的強(qiáng)烈指征。對于中度的二尖瓣關(guān)閉不全，如果你找的外科團(tuán)隊(duì)認(rèn)為修復(fù)把握很大，那么就盡早治療；如果換瓣就再等一等。 3.二尖瓣狹窄是什么？怎么辦？二尖瓣瓣口打開受限到達(dá)一定程度就是狹窄。在我國，這種多數(shù)都是風(fēng)濕引起的。正常的二尖瓣瓣口面積為4-6cm2，最新的瓣膜指南認(rèn)為瓣口面積（MVOA）＜1.5cm2即屬于重度狹窄，＜1.0cm2即為極重度狹窄。跟關(guān)閉不全一樣，也屬于外科疾病，開刀才能治。但這類瓣膜可修復(fù)的比例要明顯低于退行性變的瓣膜病變。 4.介入二尖瓣修復(fù)是什么？隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益發(fā)展，各類經(jīng)導(dǎo)管瓣膜手術(shù)隨之發(fā)展。歐美國家應(yīng)用MitraClip技術(shù)已完成了多中心大規(guī)模的二尖瓣修復(fù)臨床應(yīng)用，但目前尚未引入我國。我國自主研發(fā)的MitraClamp以及MitralStitch正在逐漸完成臨床臨床試驗(yàn)。在不久的將來會(huì)應(yīng)用于臨床。但不論哪一種介入技術(shù)，并不適用所有類型的二尖瓣關(guān)閉不全，術(shù)前需要充分的評估。 MitraClip MitralStitch2020年06月08日14731
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韓杰主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 二尖瓣關(guān)閉不全是最常見的瓣膜疾病之一，相比于二尖瓣置換術(shù)，歐美指南均將二尖瓣修復(fù)術(shù)作為I類推薦。很多研究及相關(guān)證據(jù)證實(shí)了二尖瓣修復(fù)手術(shù)的優(yōu)勢，其中美國最具影響力的醫(yī)學(xué)期刊《循環(huán)》（Circulation）雜志曾發(fā)表了MIDA注冊研究20年隨訪結(jié)果。其結(jié)果證實(shí)，二尖瓣修復(fù)術(shù)可明顯降低手術(shù)相關(guān)的死亡率，患者長期生存率較高。為對比二尖瓣置換術(shù)和修補(bǔ)術(shù)的安全性，研究者采用二尖瓣反流國際數(shù)據(jù)庫（MIDA）登記的數(shù)據(jù)，納入1922例來自6個(gè)三級醫(yī)療中心（法國、意大利、比利時(shí)、美國）、需行手術(shù)治療（1709人行二尖瓣修復(fù)術(shù)，213人行二尖瓣置換術(shù)）的退行性二尖瓣反流患者。主要終點(diǎn)為全因死亡率，次級終點(diǎn)為手術(shù)相關(guān)的死亡率和瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥。MIDA研究為該領(lǐng)域最大型的注冊研究，將為指南推薦提供來自真實(shí)世界的證據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，未匹配隊(duì)列中，相比于二尖瓣置換組，二尖瓣修復(fù)組患者的10年生存率（77% vs. 57%）、20年生存率（46% vs. 23%，P<0.001）均顯著提高。傾向性評分匹配、IPW校正后得到相似結(jié)論，且獨(dú)立于年齡這一因素，即不同年齡段行二尖瓣修復(fù)術(shù)的受試者，其生存率均高于行二尖瓣置換術(shù)者。另外，20年隨訪中，二尖瓣修復(fù)組瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率同樣顯著低于二尖瓣置換組（17% vs. 50%，P<0.001）；傾向性評分匹配、IPW校正后得到相似結(jié)論。上述數(shù)據(jù)顯示，二尖瓣修復(fù)術(shù)可明顯降低嚴(yán)重退行性二尖瓣反流患者死亡率，長期預(yù)后較好，且獨(dú)立于年齡、手術(shù)的時(shí)代背景等因素。這一結(jié)論與指南推薦相一致，或可為解決目前的爭議提供證據(jù)支持：對于嚴(yán)重退行性二尖瓣反流患者，二尖瓣修復(fù)術(shù)應(yīng)作為首選治療方案。我國瓣膜手術(shù)現(xiàn)狀我國二尖瓣修復(fù)比例我中心2014-2018年風(fēng)濕及退行性二尖瓣修復(fù)比例（目前2019年風(fēng)濕修復(fù)比例達(dá)75%）文章前部分內(nèi)容轉(zhuǎn)自心在線2020年06月01日3016
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