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韓杰主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 二尖瓣退行性變是引起二尖瓣關(guān)閉不全的常見原因之一。二尖瓣黏液樣變（barlow綜合征），又稱二尖瓣脫垂綜合征，作為二尖瓣退行性變中一種比較特殊的類型，在歐美國家發(fā)病率較高，在我國并不屬于常見的二尖瓣退行性變類型。其主要表現(xiàn)為二尖瓣雙葉脫垂，瓣葉增厚增大呈巨浪樣改變，瓣環(huán)明顯擴張。由于其復(fù)雜的病理表現(xiàn)，這類二尖瓣膜的修復(fù)在技術(shù)上需要更高的要求。我們回顧2013年1月-2018年8月于北京安貞醫(yī)院心臟瓣膜中心確診二尖瓣粘液樣變并由單一術(shù)者進(jìn)行二尖瓣修復(fù)手術(shù)的患者。包括同期進(jìn)行三尖瓣修復(fù)手術(shù)、房顫射頻消融手術(shù)、房間隔缺損修補手術(shù)的患者。排除同期進(jìn)行冠狀動脈搭橋手術(shù)、主動脈瓣手術(shù)、大血管手術(shù)、二次心臟手術(shù)的患者。最終納入符合上述入組條件患者共25人。其中男性11名，女性14名，平均年齡46.716.3歲。圍術(shù)期25例患者，術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，正常出院。有1例因停機后超聲心動提示收縮期二尖瓣前向運動（SAM）陽性，而改行二尖瓣置換術(shù)；余24例患者手術(shù)修復(fù)效果良好出院。最長隨訪71個月，最短隨訪3個月，失訪0例，隨訪24例，隨訪率100%。隨訪過程中無患者死亡，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無患者接受再次心臟手術(shù)。87.5%患者心功能恢復(fù)為NYHA分級I級。1例患者分別在術(shù)后2年超聲心動提示二尖瓣中量反流。5年免于二尖瓣中度以上反流發(fā)生率94%。北京安貞醫(yī)院心臟外科中心韓杰北京安貞醫(yī)院心臟外科中心韓杰北京安貞醫(yī)院心臟外科中心韓杰北京安貞醫(yī)院心臟外科中心韓杰二尖瓣退行性變是引起二尖瓣關(guān)閉不全的最常見的原因之一。根據(jù)Carpentier的分類，退行性變可分為彈性纖維缺失以及粘液樣變，或稱Barlows病。該病被認(rèn)為與常染色體顯性遺傳有關(guān)。Barlows病的解剖特點復(fù)雜且多樣，主要變現(xiàn)為二尖瓣腱索及乳頭肌的延長，瓣葉冗長，常合并有異常瓣葉裂隙存在，以及瓣環(huán)鈣化、擴張。與彈性纖維缺失引起的二尖瓣關(guān)閉不全不同的是，上述解剖特點常導(dǎo)致二尖瓣雙葉脫垂，而前者僅局限在某一個瓣葉。因此Barlows病引起的二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)修復(fù)治療對于外科醫(yī)生一直是一種挑戰(zhàn)。隨著人們對二尖瓣解剖理解的不斷深入，以及修復(fù)技術(shù)的日益成熟，手術(shù)遠(yuǎn)期效果的提高，瓣膜置換手術(shù)已不作為治療二尖瓣退行性變的主要方式。由于Barlows病復(fù)雜多樣的病理特點，造成外科修復(fù)難度的增加。與其他二尖瓣退行性變修復(fù)手術(shù)不同的是，Barlows病的修復(fù)需要聯(lián)合應(yīng)用多種修復(fù)技巧，達(dá)到解決二尖瓣反流的目的。因此，二尖瓣置換手術(shù)僅建議修復(fù)手術(shù)經(jīng)驗不足的中心采用。緣對緣（edge-to-edge）技術(shù)作為一種治療二尖瓣關(guān)閉不全的修復(fù)手術(shù)方式，其簡單、有效的治療方式受到了廣泛的認(rèn)可和推廣。本世紀(jì)初期我中心就曾應(yīng)用這種方法糾正前葉脫垂，當(dāng)時獲得很好的效果。Maisano等人曾采用緣對緣方法治療Barlows病。該技術(shù)是將前、后瓣葉游離緣縫合在一起，尤其以2區(qū)瓣葉為常見，形成二孔二尖瓣，而達(dá)到防止瓣葉脫垂的目的。甚至有采用三孔方法治療的報道。有研究顯示該方法治療Barlows病或雙葉脫垂可獲得良好的遠(yuǎn)期效果。但考慮到該種方法對二尖瓣口面積的影響，可能縮小瓣口面積高達(dá)到60%。因此該方法目前已不作為二尖瓣修復(fù)的主流方式。但仍可用于對交界區(qū)的處理。后葉冗長增厚是Barlows病的特征之一，P2區(qū)的病變最為常見。常采用sliding技術(shù)，亦或是P2切除的方式，達(dá)到降低后葉高度的目的。本組研究中，我們對后葉的處理多采用折疊的方式，效果良好。但當(dāng)后葉瓣體過大，折疊可能增加術(shù)后SAM的可能，這種情況下瓣葉部分切除更為穩(wěn)妥。前葉脫垂，除了因為瓣葉本身冗長所致，多合并有腱索延長。一般情況下不主張切除部分前葉瓣體。原因在于可能造成收縮期前葉膨隆不足導(dǎo)致反流加重?？s短固有腱索是修復(fù)手術(shù)的一種方法，但與人工腱索相比而言，前者顯著增加術(shù)后二尖瓣再次反流的風(fēng)險，其原因可能與疾病本身的病程發(fā)展相關(guān)。本中心對于前葉的處理均采用5-0 Gore-tex縫線（聚四氟乙烯，PTFE）作人工腱索植入的方式，且全部患者均進(jìn)行了前葉處理。但有人認(rèn)為在Barlows病中，對于功能性二尖瓣前葉脫垂的患者，只需處理后葉，前葉不需要進(jìn)行瓣葉修復(fù)，人工瓣環(huán)即可糾正前葉的脫垂。另有學(xué)者的研究認(rèn)為單純應(yīng)用較大的人工瓣環(huán)即可糾正Barlow引起的二尖瓣混合脫垂。但這種方法面臨著二尖瓣狹窄以及術(shù)后SAM高發(fā)的風(fēng)險。SAM是影響B(tài)arlows病修復(fù)手術(shù)效果的因素之一。本組研究中有一例患者因SAM征出現(xiàn)而中轉(zhuǎn)換瓣。二尖瓣修復(fù)術(shù)后發(fā)生SAM的比例約4-10%，甚至達(dá)到14%。許多研究就SAM的產(chǎn)生機制以及預(yù)防措施進(jìn)行報道。由于Barlows病造成二尖瓣環(huán)擴張，甚至可能合并形態(tài)的改變，因此對于二尖瓣環(huán)的選擇顯得尤為重要。正常情況下，二尖瓣環(huán)的尺寸取決于二尖瓣前葉的面積。許多研究顯示選擇較大的人工瓣環(huán)（>36mm），能夠有效避免SAM，同時保證足夠的效瓣口面積[14,17,25,26]，且可避免早期二尖瓣反流復(fù)發(fā)。但Miura等人的研究認(rèn)為小瓣環(huán)（2020年06月01日
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朱恩軍副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 很多冠心病患者合并二尖瓣關(guān)閉不全，一見到中重度二尖瓣關(guān)閉不全很多醫(yī)生也會建議同期做搭橋和瓣膜手術(shù)。但真的是這樣嗎？其實我們要區(qū)分來看，首先看關(guān)閉不全的程度，對于重度那最好的治療方法就是搭橋加二尖瓣手術(shù)。其次也要區(qū)分瓣膜關(guān)閉不全的原因，尤其對于中度二尖瓣關(guān)閉不全，如果是缺血導(dǎo)致的中度二尖瓣關(guān)閉不全，在缺血改善后一部分患者是不需要二尖瓣處理的。 缺血性二尖瓣關(guān)閉不全是心肌缺血梗死導(dǎo)致左室重構(gòu)引起的二尖瓣關(guān)閉不全，50%左右的冠心病患者心梗后會出現(xiàn)不同程度的二尖瓣關(guān)閉不全，10%左右的冠心病患者會出現(xiàn)中度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全。缺血性二尖瓣關(guān)閉不全影響心肌收縮，與心肌缺血病變共同導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生和惡化，增加冠心病患者的住院率、致死率和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。缺血性二尖瓣關(guān)閉不全明顯增加行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率。冠心病合并中度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者接受冠狀動脈旁路移植術(shù)時，是否需要同期處理二尖瓣仍存在爭議。2017AHA/ACC指南明確推薦冠狀動脈旁路移植同時行二尖瓣置換治療重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全，但對中度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全是否需同期外科干預(yù)二尖瓣無明確結(jié)論。 左心室心肌存活情況是缺血梗死后左室重構(gòu)的重要影響因素，因此左心室心肌存活情況與缺血性二尖瓣關(guān)閉不全密切相關(guān)。心肌核素檢查是檢測心肌活性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我們通過心肌核素檢查，分析心室心肌存活比例預(yù)測冠心病合并中度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者術(shù)后左室重構(gòu)改善情況，精確指導(dǎo)中度冠心病合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的外科治取得良好效果，使一部分患者免于二尖瓣手術(shù)。2020年04月09日2792
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葉曉峰主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 心臟外科 隨著我們國家老齡化，特別是在東部較發(fā)達(dá)地區(qū)，譬如江浙滬，二尖瓣退行性變導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生率越來越高。二尖瓣是心臟里面重要的“閥門”之一，它的關(guān)閉不全會導(dǎo)致心臟擴大、心律失常以及心臟功能下降等一系列變化，最終會使得病人心力衰竭住院，甚至死亡。 退行性二尖瓣關(guān)閉不全的治療目前主流還是主張外科修補，二尖瓣修補要比二尖瓣置換具有更好的遠(yuǎn)期效果，提高生存率，以及明顯的生活質(zhì)量改善。修補術(shù)相當(dāng)于一個根治手術(shù)，完美的修補后病人相當(dāng)于一個正常人，和正常人的壽命一樣，也不用吃藥。雖然目前國內(nèi)外已經(jīng)開始有不少介入二尖瓣修補的技術(shù)，也取得了一定的療效，但總體來說技術(shù)不成熟，定位等具體問題有待探索，或者說適用病人還不夠普遍。 二尖瓣修補后能管多久一直是很多病人最關(guān)心的問題之一，確實這也是體現(xiàn)一個醫(yī)院心臟外科水平的重要指標(biāo)?？偟膩碚f，二尖瓣修補目前在國內(nèi)外還是主要集中在大的心臟中心，而且有一個趨勢是二尖瓣修補手術(shù)量越多的術(shù)者，二尖瓣修補的成功率越高，維持療效的時間也越久。所以給這類病人的建議也是，如果你不想換瓣膜，不想終身吃藥抽血帶來的不便，介意因為換瓣膜壽命縮短和二次手術(shù)，強烈建議你找合格的二尖瓣修補專家來做一個滿意的二尖瓣修補手術(shù)。 最好想簡單談一談微創(chuàng)二尖瓣修補。同樣，微創(chuàng)二尖瓣修補目前也已經(jīng)發(fā)展得非常成熟，除非有一些特殊情況，比如說胸腔黏連，一般年輕病人都可以行微創(chuàng)二尖瓣修補，可以說基本上沒有禁忌了。2020年02月03日15640
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陳新忠主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 心臟大血管外科 心臟瓣膜在心臟血液循環(huán)活動中具有十分關(guān)鍵作用。若心臟瓣膜出現(xiàn)關(guān)閉不全的話，會使血液又返流回心房或心室，導(dǎo)致該心房和心室負(fù)擔(dān)過重而擴大。 一、心臟瓣膜關(guān)閉不全的分類 1、三尖瓣關(guān)閉不全：血液無法正常的進(jìn)行流動，右心室在收縮或擴張時，其血液又回流于右心房，導(dǎo)致右心房擴大。 2、二尖瓣關(guān)閉不全：血液無法正常的進(jìn)行經(jīng)左室流向主動脈，當(dāng)左心室在收縮或擴張時，其血液又回流于左心房，導(dǎo)致左心房擴大。 二、心臟瓣膜關(guān)閉不全的癥狀 1、感到身體疲乏、無力，且在進(jìn)行了一些體育活動或勞力活動后，就會感到胸悶、氣短的呼吸道反應(yīng)。 2、心尖區(qū)或是胸骨下方出現(xiàn)收縮期雜音，當(dāng)呼吸時雜音會有增強的現(xiàn)象，其現(xiàn)象通常通過聽診器觀察。 3、晚期會出現(xiàn)體循環(huán)淤血，肝臟受到壓迫導(dǎo)致腫大。 4、嚴(yán)重時會出現(xiàn)四肢或是下肢出現(xiàn)水腫的現(xiàn)象，后出現(xiàn)嚴(yán)重心衰，常表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽，咳出的痰帶粉紅色或血色等。 三、心臟瓣膜關(guān)閉不全的治療 1、若只是出現(xiàn)輕度的瓣膜關(guān)閉不全，可暫時不進(jìn)行治療。因為當(dāng)反流再次出現(xiàn)的時候，瓣膜就會閉合起來防止血液再次回流。所以，只需采取定期回診觀察的方式。 2、較重度的關(guān)閉不全會導(dǎo)致心房的負(fù)擔(dān)過重，繼而導(dǎo)致心房擴大，這個時候就要進(jìn)行手術(shù)治療。 3、若是二尖瓣松弛導(dǎo)致脫垂，可采用瓣膜修復(fù)術(shù)，其操作主要是對天然的瓣膜進(jìn)行修復(fù)，恢復(fù)到不影響使用的狀態(tài)。 4、若是瓣膜病變過于嚴(yán)重，就要采用人工瓣膜置換時，其操作主要是置入人工機械瓣膜，來恢復(fù)瓣膜的功能。2019年12月22日6600
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葉曉峰主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 心臟外科 心臟是人體最重要的器官之一，也是全身的循環(huán)動力來源。針對心臟的手術(shù)，基本上都可以算作是比較大的手術(shù)，難度高、風(fēng)險大。傳統(tǒng)的心臟手術(shù)是采用開胸的方式，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和腔鏡的普及，心臟的微創(chuàng)手術(shù)也越來越多，比如心臟瓣膜病便可以采用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。心臟瓣膜中最容易發(fā)生病變的是二尖瓣，因為二尖瓣是左心室與左心房之間的門戶，需要承受左心室泵血時的強大壓力，也就是整個心臟壓力最大的地方。二尖瓣病變的類型有二尖瓣狹窄、二尖瓣反流及關(guān)閉不全對于藥物無法治療的二尖瓣瓣膜病，可以采用手術(shù)治療。手術(shù)是二尖瓣病變治療的重要手段，主要包括二尖瓣成形術(shù)與瓣膜置換術(shù)，二尖瓣成形術(shù)是指對瓣膜病變進(jìn)行修復(fù)，以恢復(fù)瓣膜及心臟功能；二尖瓣瓣膜置換術(shù)用于心臟瓣膜受損嚴(yán)重或修復(fù)后復(fù)發(fā)的患者，人工瓣膜分為機械瓣膜與生物瓣膜，機械瓣膜耐久性好，但須終身抗凝，；生物瓣膜無需終生抗凝，使用時間為15-20年。傳統(tǒng)的瓣膜置換手術(shù)需要開胸，即鋸斷肋骨，一般選擇從胸骨正中或者一側(cè)肋軟骨上打開，此種方法手術(shù)視野好，但是創(chuàng)面大，肋骨或者胸骨愈合慢。如果是發(fā)育早期的女孩子，從一側(cè)肋骨處打開容易切斷乳腺組織，導(dǎo)致一側(cè)乳腺發(fā)育不良及雙側(cè)乳腺不對稱，影響美觀以及以后的哺乳功能。而對于微創(chuàng)手術(shù)，則無需開胸，只需要避開肋骨在胸壁上打三個洞，一般選擇右側(cè)第四肋間切開一小口進(jìn)行主要操作，相比傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)不必鋸斷肋骨，創(chuàng)口小，容易愈合，也減少了術(shù)中和術(shù)后感染的機會，也不會有切斷女性乳腺組織的危險。對于女性患者，在乳腺下方取切口可以被乳房自然下垂所遮蓋，幾乎看不出來，外觀也會好很多。不論是開胸手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，在打開心臟時均需要建立體外循環(huán)，暫時的利用體外設(shè)備來替代心臟的功能。在開胸手術(shù)中，體外循環(huán)是在打開的心臟中直接連接的中心體外循環(huán)，且需要冰鹽水保護心肌，而在微創(chuàng)手術(shù)中，是通過股動靜脈連接的周圍體外循環(huán)，不會遮擋手術(shù)視野，且創(chuàng)傷更小?？偟膩碚f，微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)的手術(shù)切口更小，手術(shù)恢復(fù)更快，輸血概率下降，術(shù)后感染危險率降低，且瘢痕小，外表更加美觀。目前的微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)相對普及，對于二尖瓣的手術(shù)，微創(chuàng)是更多人選擇的方式。在已經(jīng)明確手術(shù)效果和預(yù)后優(yōu)于開胸手術(shù)的情況下，需要考慮的或者就是經(jīng)濟和醫(yī)院的醫(yī)生個體的醫(yī)療水平的問題了2019年08月09日30754
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樊紅光主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管中心三病區(qū) 大家好，我們今天來聊一下二尖瓣關(guān)閉不全的外科治療。 二尖瓣關(guān)閉不全呢，原因很多。 比如說感染啊，外傷啊，退休病啊，都可以引起來，但是呢，尤其以退行性變比較常見一些，主要表現(xiàn)為二尖瓣腱索的延長或者斷裂。 那么在治療上呢，一般輕癥的病人。 可以選擇藥物治療，定期隨診就可以了，但是如果說二尖瓣反流比較嚴(yán)重，則需要盡快治療。 否則會引起一系列的問題。 目前呢外科治療主要是選擇修復(fù)，以前都是換瓣。 因為現(xiàn)在隨著外科技術(shù)進(jìn)步修復(fù)率特別高，只要你扮演面積足夠的話，幾乎可以做到100%的修復(fù)率。 當(dāng)然啦，這跟醫(yī)院跟醫(yī)院的差別也比較大。2019年06月14日2094
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吳乃石主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心血管外科 退行性心臟瓣膜病(Senile degenerative heart valvular disease,SDHVD)是指隨著年齡的增長，心臟瓣膜結(jié)締組織發(fā)生退行性變、纖維化、鈣化，從而使瓣膜和其支架的功能異常。這是引起心力衰竭和猝死的重要原因之一。左心房和左心室之間的瓣膜稱二尖瓣，二尖瓣退行性病變主要有兩點，一是二尖瓣環(huán)鈣化，二尖瓣固定在左房和左室之間的一個纖維環(huán)上，這個纖維環(huán)就稱為二尖瓣環(huán)。二尖瓣環(huán)的鈣化限制了二尖瓣瓣葉的關(guān)閉，使二尖瓣在左心室收縮時關(guān)閉不完全，一部分血液返流回左心房。時間久了可使左心房和左心室擴大，出現(xiàn)心房纖顫，在心尖部可以聽到收縮期雜音；二是指二尖瓣脫垂癥，患者的二尖瓣由于發(fā)生粘液變性，或二尖瓣腱索發(fā)育冗長、斷裂，使二尖瓣的瓣葉在左心室收縮時向左心房內(nèi)突出，甚至翻入左心房腔內(nèi)，造成二尖瓣關(guān)閉不全。臨床表現(xiàn)主要有心悸、胸悶、乏力、活動耐量降低和不典型的胸痛，一部分病人可有一過性腦缺血發(fā)作。病人易出現(xiàn)心律不齊、心力衰竭或感染性心內(nèi)膜炎等。由于瓣膜性心臟病的早期癥狀不明顯而晚期癥狀非常嚴(yán)重緊急，應(yīng)定期進(jìn)行心臟檢查，通過超聲心動圖進(jìn)行確診。自20世紀(jì)中葉以來，隨著體外循環(huán)技術(shù)的出現(xiàn)，二尖瓣瓣膜置換術(shù)早已成為常規(guī)治療二尖瓣瓣膜疾病的手段，但該術(shù)式有相應(yīng)的弊端，一是需要術(shù)后終身抗凝，抗凝不足或過量會導(dǎo)致瓣膜功能障礙或腦出血等并發(fā)癥。二是需要切除瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)，破壞了心臟的幾何結(jié)構(gòu)，影響了術(shù)后患者的遠(yuǎn)期心臟功能。而瓣膜成型技術(shù)可以避免這兩方面的突出問題。近兩年哈醫(yī)大二院心外科吳乃石團隊對近百例患有二尖瓣退行性病變者成功施行瓣膜修復(fù)手術(shù)，成功率百分之百，無一例二次手術(shù)，獲得良好的近期和中期療效，加速了患者的圍術(shù)期康復(fù)，節(jié)省了住院費用，提高了患者的生活質(zhì)量，包括Barlow綜合征均取得滿意療效，在瓣膜成型技術(shù)上積累了豐富的經(jīng)驗。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄一直以來是瓣膜成型技術(shù)的禁區(qū)，近幾年來，這項技術(shù)在國際上才逐步開展，我國近一兩年來在北上廣個別心臟中心陸續(xù)開展此類手術(shù)。該技術(shù)手術(shù)難度大、技巧性強，沒有一定規(guī)律可言，對術(shù)者要求極高，所以限制了這項技術(shù)的開展。哈醫(yī)大二院心外科吳乃石團隊于2017年完成了黑龍江省首例風(fēng)濕性二尖瓣狹窄瓣膜成形術(shù)，標(biāo)志著黑龍江省心臟瓣膜成型技術(shù)達(dá)到國際先進(jìn)水平，對推動黑龍江省瓣膜成型技術(shù)具有里程碑的重要意義。那么具體什么類型的患者適用于二尖瓣瓣膜成形術(shù)呢？1.慢性二尖瓣關(guān)閉不全病人，可長期無癥狀，一旦出現(xiàn)低心排出量的癥狀，表示左心室收縮功能失代償，都應(yīng)盡早手術(shù)。對無癥狀而有嚴(yán)重關(guān)閉不全或左心室功能開始減退的病人也應(yīng)及時手術(shù)，否則，在左心室長期承受容量負(fù)荷過度導(dǎo)致永久性的心肌功能障礙后再手術(shù)，不但手術(shù)病死率增高，而且臨床結(jié)果也差。2.急性二尖瓣關(guān)閉不全，輕癥病人可行內(nèi)科治療，密切觀察隨訪，如癥狀加重，左心室代償功能逐步減退應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)。急性重癥病人已伴有肺水腫，應(yīng)力爭在發(fā)生左心室衰竭之前手術(shù)治療。若有急性左心衰竭，則爭取在主動脈內(nèi)球囊反搏輔助下急癥手術(shù)。3.超聲心動圖檢查 術(shù)前做多普勒超聲心動圖檢查對選擇成形術(shù)有較大的參考價值，若發(fā)現(xiàn)瓣環(huán)明顯擴大，瓣葉活動良好；瓣葉脫垂，局限性腱索斷裂；或二尖瓣關(guān)閉不全伴狹窄，但瓣膜整體活動尚好，前葉均勻一致，柔順性良好，均提示能做成形術(shù)的機會較大。4.對于我國最常見的風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的二尖瓣病變，無論是二尖瓣狹窄還是關(guān)閉不全，約有一半患者有修復(fù)的可能。但是風(fēng)濕性二尖瓣病變修復(fù)后，患者可能因為風(fēng)濕活動的繼續(xù)而接受第二次手術(shù)。二尖瓣瓣膜成形術(shù)有那些優(yōu)點？1.瓣膜成形術(shù)后的患者不用終身服用華法林抗凝，相對于瓣膜置換的術(shù)后的患者減少了口服抗凝藥所帶來的出血相關(guān)性風(fēng)險，避免了定期監(jiān)測凝血象，從而減少了相關(guān)費用。2.瓣膜置換術(shù)需要切除全部瓣膜或大部分病變瓣膜，破壞了心臟內(nèi)部原有解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后心功能恢復(fù)慢，遠(yuǎn)期心功能會逐漸下降；而瓣膜成形術(shù)后二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)得以充分保留，術(shù)后心功能恢復(fù)更快，且遠(yuǎn)期患者生存質(zhì)量明顯優(yōu)于瓣膜置換術(shù)者。二尖瓣瓣膜成形術(shù)后是否還會復(fù)發(fā)？二尖瓣手術(shù)后復(fù)發(fā)瓣膜病的原因有兩個。第一，發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。細(xì)菌可能通過血液循環(huán)影響心臟瓣膜，從而導(dǎo)致再次手術(shù)。第二，瓣膜修復(fù)后疾病活動仍在繼續(xù)。接受二尖瓣修復(fù)手術(shù)的患者中以二尖瓣退行性病變最為常見?；颊吣贻p時瓣膜功能正常，但隨著年齡增長，瓣膜老化，出現(xiàn)功能問題，盡管醫(yī)生修復(fù)了“年久失修”的瓣膜，但年齡是不可逆的，瓣膜將來仍然可能再次出問題，那么只好再次手術(shù)修復(fù)。2019年06月13日5073
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葉曉峰主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 心臟外科 二尖瓣返流（MR）為最常見的心臟瓣膜疾病，即在心臟收縮時心臟二尖瓣關(guān)閉不嚴(yán)，使得血液從左心室反向流入左心房，是由于二尖瓣瓣葉、瓣環(huán)、乳頭肌、腱索等器質(zhì)性或功能性改變導(dǎo)致的二尖瓣病變，可大致分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。二尖瓣返流發(fā)病率為主動脈瓣狹窄 (AS)的10倍，據(jù)統(tǒng)計，在我國60歲以上二尖瓣返流患病率達(dá)13.4%，需治療的二尖瓣返流（≥ 3 級）達(dá)1000萬人。目前，對于中重度二尖瓣返流，心臟外科手術(shù)仍是主流的治療方式，但相當(dāng)一部分的二尖瓣反流患者因為心功能低下、合并癥多、高齡等高危因素不適合外科手術(shù)而得不到有效治療。隨著近年來心臟導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，更多的高風(fēng)險二尖瓣返流患者因不能耐受開胸手術(shù)而接受了導(dǎo)管介入治療，并取得了令人滿意的效果。相較于繼發(fā)性二尖瓣返流，原發(fā)性返流發(fā)病機制相對簡單，手術(shù)開展數(shù)量多且效果可，因此本文將以外科經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)為中心，以治療原發(fā)性二尖瓣返流為重點來介紹二尖瓣返流的介入治療。外科經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)對象主要圍繞二尖瓣復(fù)合體展開，即瓣膜、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌。從外科角度，導(dǎo)管修復(fù)大概可以分為瓣葉成形術(shù)、瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)、人工腱索植入三類。導(dǎo)管入路的主要方式有經(jīng)外周血管及外科小切口經(jīng)心尖，也有其他方式如經(jīng)肺靜脈或右心房入路。其中外科小切口經(jīng)心尖的方法比經(jīng)外周血管的方法具有以下優(yōu)點，首先經(jīng)心尖不會產(chǎn)生外周血管并發(fā)癥，不會受外周血管缺失或畸形等情況限制，其次左心室頂端有足夠大的空間，從心尖到二尖瓣的距離很短，很容易實現(xiàn)與二尖瓣的同軸對齊，并且設(shè)備位置和角度可以直接控制。即便經(jīng)心尖入路有較多優(yōu)點，但實際操作中可有心尖撕裂或是術(shù)后更易出現(xiàn)腎功能不全的情況。（1）瓣葉成形術(shù)外科經(jīng)皮導(dǎo)管二尖瓣瓣葉成形術(shù)的技術(shù)原型來源于傳統(tǒng)外科中的“緣對緣” 技術(shù)。其原理大致是將二尖瓣前葉中點和后葉中點夾合形成雙孔流入道繼而糾正返流。這種修復(fù)方式對僅累及一個瓣葉的粘連或瓣葉脫垂病例有較好的效果。目前經(jīng)導(dǎo)管瓣葉緣對緣修復(fù)主要用于癥狀嚴(yán)重如心功能分級 III-IV 級或難治性心功能不全且難以接受傳統(tǒng)開胸手術(shù)高風(fēng)險患者。當(dāng)前絕大多數(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管瓣葉成形術(shù)的完成依賴 MitraClip 手術(shù)系統(tǒng)。（2）瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)外科經(jīng)皮導(dǎo)管二尖瓣瓣環(huán)縮減術(shù)可分為直接環(huán)縮和間接環(huán)縮兩大類。直接環(huán)縮常見手段是通過導(dǎo)管在瓣環(huán)處放置可調(diào)節(jié)人工瓣環(huán)帶使其瓣環(huán)直徑縮小達(dá)到治療目的，代表性的手術(shù)系統(tǒng)是CardiobandTMSystem，還有如 Mitralign Bient System在內(nèi)的其他手術(shù)系統(tǒng)。后者成形方式與 Cardioband相似，但由股動脈入路，可以避免穿刺房間隔；此外如 Quantumcor System 等通過能量設(shè)備使瓣環(huán)皺縮而達(dá)到治療目的。而間接環(huán)縮的代表方式有Monarc，它通過冠狀靜脈竇植入器械包繞并縮小瓣環(huán)達(dá)到治療目的，但冠狀靜脈竇、二尖瓣瓣環(huán)和冠狀動脈回旋支之間常有解剖變異，所以應(yīng)用較少。（3）人工腱索植入術(shù)傳統(tǒng)外科手術(shù)對于腱索過長或斷裂的 CarpentierII 型患者可使用膨體聚四氟乙烯（ePTFE）為主的人工腱索對脫垂瓣葉再固定。近年來，這一理念也被運用到導(dǎo)管治療中。NeoChordTMSystem 是目前唯一經(jīng)美國 FDA 批準(zhǔn)的經(jīng)心尖人工腱索植入設(shè)備。除 NeoChord 之外，也有使用預(yù)制的膨體聚四氟乙烯（ePTFE）結(jié)節(jié)植入裝置（Harpoon TSD-5）完成 MV 修復(fù)的手術(shù)報道。現(xiàn)有的資料表明使用Neochord或Harpoon 糾正二尖瓣返流短期內(nèi)是安全及有效的，但這一類技術(shù)仍處于初步階段且操作難度大，尚缺乏可靠及足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。當(dāng)然并發(fā)癥風(fēng)險對預(yù)后也很重要。在外科導(dǎo)管治療中，常見的入路是通過小切口經(jīng)心尖入路，不當(dāng)操作會造成心尖撕裂或破裂，但發(fā)生概率極低；不過，在外科暴露過程中也可導(dǎo)致繼發(fā)性出血，尤其是服用雙聯(lián)抗血小板藥物的患者。其他并發(fā)癥還包括二尖瓣狹窄、房室傳導(dǎo)阻滯、醫(yī)源性房間隔缺損、術(shù)后殘余返流等。因此，這就要求我們在實際臨床工作中制定患者治療決策時不能依靠單一的風(fēng)險評估分?jǐn)?shù)，患者預(yù)期壽命、生活質(zhì)量的期望以及患者偏好也應(yīng)納入考慮。瓣膜疾病的經(jīng)導(dǎo)管治療不論是對醫(yī)生還是對患者都極富有吸引力，因為它對醫(yī)患雙方來說意味著較少的并發(fā)癥和較短的住院時間，尤其對于傳統(tǒng)手術(shù)高風(fēng)險的患者，這些治療方式起到挽救生命的作用。我們需要打破傳統(tǒng)尋找新的治療理念，在已有的導(dǎo)管技術(shù)基礎(chǔ)之上結(jié)合相關(guān)材料學(xué)在心肌力學(xué)支持方面的研究成果，不斷促進(jìn)介入治療的方式將更加多樣化和技術(shù)的成熟。2019年06月06日13872
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于浩主治醫(yī)師 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科 什么是二尖瓣關(guān)閉不全？ 二尖瓣，位于左心房和左心室之間，功能上如同兩個房子之間的門，起到單向閥門的作用，保證血液從心房到心室單向流動。心室舒張，血液自心房流入心室；心室收縮，二尖瓣關(guān)閉，保證血液不倒流回心房，而是向主動脈輸出。 二尖瓣關(guān)閉不全，就是這個門關(guān)不嚴(yán)，有縫隙了，血液會從這個縫隙返流。 大多數(shù)健康人可發(fā)生少量的二尖瓣反流，通常不影響心功能，不需要特殊治療。 當(dāng)二尖瓣反流量較大，隨著時間的延長而逐漸加重時，就會影響心功能，需要醫(yī)療干預(yù)。 二尖瓣關(guān)閉不全會有什么表現(xiàn)？ 乏力，容易疲勞； 一般性的體力活動就出現(xiàn)氣促、心慌的癥狀； 平臥后出現(xiàn)氣喘、咳嗽、呼吸困難； 下肢水腫等癥狀。 二尖瓣關(guān)閉不全的治療策略？ 如果發(fā)現(xiàn)了有二尖瓣關(guān)閉不全，醫(yī)生會根據(jù)病人的情況綜合分析，制定質(zhì)量方案。 如果病人沒有癥狀，在體檢中發(fā)現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全，那么可能就不需要馬上干預(yù)治療，定期復(fù)查超聲，觀察反流量變化。 如果病人有癥狀，需要藥物或需要手術(shù)治療。手術(shù)包括:常規(guī)開胸或者胸腔鏡下的二尖瓣修復(fù)或置換手術(shù)；經(jīng)導(dǎo)管的二尖瓣修復(fù)手術(shù)。2019年04月23日2452
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