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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 對于進行瓣膜手術的患者，以下問題都是您可能遇到或需要了解的，希望您仔細閱讀，并認真遵守相關醫(yī)療指導。一、抗凝治療：1.更換人工機械瓣膜后,需要終身抗凝。2.抗凝治療是存在風險的，藥物劑量需要嚴格調(diào)整，出院后一定每天按時按量服藥，并每隔1-2個月或遵醫(yī)囑到我院檢查凝血酶原時間，作為調(diào)整抗凝藥劑量的根據(jù)。3.抗凝治療最常使用的藥物是華法令，化驗凝血酶原時間國際標準比值INR的理想值在1.8-2.2之間，高于此值需要藥物減量，低于此值需要藥物加量，應在醫(yī)生指導下進行。調(diào)整藥物劑量后48－72小時應復查凝血酶原時間。4.下列藥物有加強抗凝作用，不要隨便停用或擅自服用，需在醫(yī)生指導下服用。如地高辛、胺碘酮、右旋糖酐、阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、氯霉素、新霉素、部分感冒常用藥等。下列藥物有促進血液凝固作用，如不是有適應的緊急情況，切不可應用。如維生素K1，維生素K3及其它的止血藥物。5.如有牙齦出血、血尿、皮下出血、鼻出血等出現(xiàn)，這可能是抗凝藥過量的表現(xiàn)，須立即去醫(yī)院復查。如有外傷出血，一般可局部壓迫止血，不必停用抗凝藥。如有大量外傷出血，或者合并其他嚴重出血疾病，如消化道出血，腦出血，應立即停藥，必要時在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導下使用靜脈注射維生素K1（20mg）幫助止血。若需進行其他擇期手術，應在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導下進行藥物調(diào)整。二、出院恢復注意事項：1．出院后可正常飲食，每日食用蔬菜量要大體相當，否則可能影響抗凝治療。2．出院后注意休息，適當活動，根據(jù)術前心臟情況和術后心功能情況，應在3－6個月內(nèi)避免中等以上體力活動，終生避免競爭性過強的體育活動。3．機械瓣膜置換術后或者心功能不良的已婚育齡婦女，不建議懷孕。如有強烈懷孕要求或者意外懷孕，應及時與我們?nèi)〉寐?lián)系，制定懷孕相關的具體保健醫(yī)療措施，切不可麻痹大意。4．服抗凝藥后，婦女一般經(jīng)量不致增多，如因某種原因異常增多，可減量服藥1–2天，但不可停藥。待月經(jīng)一過，逐漸恢復原來服用劑量。5．預防感染：三、服用強心劑及利尿劑注意：出院后應根據(jù)情況服用地高辛一個月。服用量應按出院時的醫(yī)囑服用。每天服用量參考以下用藥參考，如數(shù)脈搏每分鐘少于60次者，即示有過量中毒現(xiàn)象，應自已先停服2–3天，并服用氯化鉀片，同時盡快到大醫(yī)院去診治糾正。需服用利尿劑者，每天要加服氯化鉀片三次，每次一克。四、復查：出院一個月、三個月、半年、一年時您要回來復查。復查內(nèi)容：心音聽診、胸片、心電圖，如有條件做心動超聲圖。如有心悸、昏厥及半身無力麻木，應立即送當?shù)蒯t(yī)院就診，并與我院聯(lián)系。若突然頭暈，眼花、氣急等應該休息，并速來我院或當?shù)蒯t(yī)院檢查。五、每日服用藥量及凝血酶元時間記錄：服藥量及凝血酶原時間保留您凝血時間的結(jié)果和法華令的劑量調(diào)整的記錄。當您出院后，下表可用作指導。用藥說明瓣膜假體置入的感染預防瓣膜替換的病人需要另外的感染預防措施。瓣膜假體是體內(nèi)的人工物體。任何進入血流的細菌都能圍繞人工瓣膜開始滋長。生長于瓣膜處的細菌可導致瓣膜功能失常及心內(nèi)膜的感染。為了預防感染，任何導致細菌進入血液的可能時都會給予抗菌素。進行以下操作前后都要給予抗菌素。1．所有的口腔科操作，包括洗牙，補牙和拔牙。鼓勵進行規(guī)律的牙齒清洗以維護良好的口腔衛(wèi)生。在你就診前告訴您的口腔科醫(yī)生您正服用法華令，短期停用它是可能是必要的。2．任何小的或大的手術3．任何侵襲性醫(yī)療操作或檢查，因為血管可能穿破，細菌可以進入。如果您發(fā)熱或有某種感染時，您可能需要抗菌素。這包括皮膚，呼吸道，陰道，尿道感染，并不是所有的感冒都由病毒引起，也可能需要應用抗生素來治療感冒。特別說明：1、出院后三個月內(nèi)避免重體力活動，胸帶外固定1個月以上。2、出院后嚴格遵照出院醫(yī)囑服藥及定期復查，防止發(fā)生出血及凝血異常。3、出院后適當控制飲水量，防止心功能不全，每日總飲水量小于2000ml。4、出院后如有口腔出血、粘膜出血、月經(jīng)過多時，請及時與您的主治醫(yī)師聯(lián)系。5、出院后1個月、3個月、6個月、1年隨訪。6、咨詢電話：7231017重要聲明：本指導只作為患者友情參考使用，不作為任何法律文書及醫(yī)學證明。發(fā)生一切后果醫(yī)院及相關醫(yī)務人員不承擔任何責任2019年04月20日
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 二尖瓣關閉不全，我們在臨床上非常常見。許多體檢的正常人，或者是因為其他疾病而就診住院的患者，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)自己有二尖瓣關閉不全。一旦發(fā)現(xiàn)這個問題，許多人就非常緊張，以為自己的瓣膜出毛病了，壞了，全壞了，需要做手術了，需要開刀了！實際上大部分的患者并不需要做手術，甚至大部分的患者不必要使用藥物。 那么什么樣的二尖瓣關閉不全患者才需要做手術？ 二尖瓣關閉不全手術的指征如下： 重度關閉不全，而且合并下面因素之一： 1.患者有癥狀，主要是心衰的癥狀； 2.心房纖顫，新近才發(fā)生的； 3.肺動脈高壓； 4.左心室舒張末期內(nèi)徑進行性地、逐漸地增加； 5.左心室射血分數(shù)EF逐漸減少；≤55%； 6.左心室收縮末期內(nèi)徑大于40mm。2019年02月27日18004
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謝涌泉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) 二尖瓣關閉不全是最常見的瓣膜疾病，在75歲以上人群中發(fā)病率超過10%，嚴重的二尖瓣關閉不全將引起左室擴大、心臟功能下降，危害健康。二尖瓣關閉不全的標準治療是外科手術進行瓣膜修復或置換。但是傳統(tǒng)外科手術創(chuàng)傷大，很多高齡或者身體狀況差的患者無法耐受外科手術。近年來，多種二尖瓣微創(chuàng)治療技術逐漸應用于臨床，特別是為外科高?；颊邘砹酥委煹南Ｍ恍┡R床研究顯示了其滿意的治療效果。很多二尖瓣關閉不全的患者都關心自己是否能夠進行微創(chuàng)治療，本文作者結(jié)合二尖瓣微創(chuàng)治療的最新進展，就二尖瓣關閉不全及其微創(chuàng)治療作簡單介紹，希望對廣大患者有所幫助。1.二尖瓣關閉不全是什么？二尖瓣是位于左心房和左心室之間的閥門，二尖瓣開放時血流從左心房流向左心室，二尖瓣關閉時防止血流從左心室返流回左心房。顧名思義，二尖瓣關閉不全就是指心臟收縮時，二尖瓣閉合不嚴，使得左心室的血流再次返回到左心房中。二尖瓣關閉不全導致一部分血流無法從主動脈射出而一直往返于左心房和左心室中，增加心臟負荷，長久以來將引起心臟擴大和心臟功能下降。2.二尖瓣關閉不全的病因有哪些？常見的二尖瓣關閉不全的病因包括，缺血性心臟病引起的缺血性二尖瓣關閉不全、擴張型心肌病（通常被稱為功能性二尖瓣返流，缺血性二尖瓣關閉不全也被認為是功能性二尖瓣返流的特殊類型）、黏液性退行性變（通暢被稱為退行性二尖瓣返流、常見的描述有二尖瓣脫垂、二尖瓣葉松軟冗長）、風濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、先天性畸形、心內(nèi)膜纖維化、心肌炎。事實上，二尖瓣正常的關閉依賴于二尖瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌、左心房以及左心室之間的協(xié)同作用。因此，上述這些結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常均可以引起二尖瓣關閉不全。3.二尖瓣關閉不全有哪些癥狀？輕中度二尖瓣關閉不全的患者由于左心室對負荷升高的適應而長期無明顯的臨床癥狀。但隨著病程進展，患者可能逐漸出現(xiàn)體力下降、易疲勞、心悸、活動后呼吸困難等。4.什么是心臟瓣膜病的微創(chuàng)治療？目前流行的觀點認為，心臟瓣膜病的治療從傳統(tǒng)的體外循環(huán)下胸骨正中切口手術（1.0）時代以及近期的小切口（2.0）時代，目前已經(jīng)進入了導管介入治療暨心臟瓣膜病治療的3.0時代。傳統(tǒng)的胸骨正中切口（圖一），是心臟瓣膜手術的標準徑路，直至今日仍被廣泛應用且仍然是治療的金標準。但其必須使用體外循環(huán)、心臟停跳，增加了手術風險。并不適用于很多外科高風險的患者。在2.0時代（圖二），通過避免劈開胸骨或者部分劈開胸骨的手術徑路，以達到減小創(chuàng)傷，切口美觀、降低醫(yī)療費用的的目的，在中國大陸方興未艾的機器人手術既是這方面的代表。與此同時，這種術式也有其明顯的局限性，首先小切口或打孔導致手術術野和操作空間的限制，器械操作的難度加大，外科醫(yī)生的學習曲線拉長，體外循環(huán)時間延長，很難做到像傳統(tǒng)外科手術那樣完全徹底地解除病變，如瓣膜修復轉(zhuǎn)為瓣膜置換，或者修復只能使用簡化的技術；放棄對合并的房顫進行消融或不能徹底消融治療等等，這種治療原則的“打折扣”最終導致治療的長期結(jié)果遜于傳統(tǒng)的正中切口手術。其次其只是切口路徑的改變，切口的縮小仍然不能避免體外循環(huán)和心臟停跳，即外面的切口小，里面的損傷減少得不多，對外科風險的降低程度有限，最新的薈萃分析研究揭示其并未體現(xiàn)出臨床療效的優(yōu)勢。由于其必然犧牲一定的安全性，對于手術風險較高的患者，所謂的小切口手術可能反而不合適，并不能解決臨床棘手的高齡高風險患者的問題。進入3.0的時代（圖三），經(jīng)導管心臟病瓣膜治療在2.0時代的基礎上，摒棄了體外循環(huán)和心臟停跳帶來的創(chuàng)傷，可視為真正的微創(chuàng)或者說極微創(chuàng)，其代表就是現(xiàn)在方興未艾的經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TAVR）和經(jīng)股靜脈路徑使用MitraClip系統(tǒng)的經(jīng)皮二尖瓣夾合術。TAVR既可以經(jīng)心尖路徑，也可以經(jīng)股動脈路徑，外科醫(yī)生或者是介入科醫(yī)生都可以是術者，強調(diào)不同學科醫(yī)生組成的心臟團隊的合作。進入導管治療的時代，內(nèi)外科醫(yī)生的工作界限逐漸模糊，取而代之的是具有多重知識與技能的復合技術醫(yī)生或者是團隊，比如外科醫(yī)生現(xiàn)在也更多地主刀導管治療的手術，這種趨勢隨著新器械的進步將更為明顯。5.目前二尖瓣關閉不全的微創(chuàng)治療主要有哪些？二尖瓣關閉不全的微創(chuàng)治療主要分為微創(chuàng)修復和微創(chuàng)置換。微創(chuàng)修復技術主要有二尖瓣鉗夾、人工腱索植入、瓣環(huán)成型等。二尖瓣鉗夾的原理是將二尖瓣前后葉的中部鉗夾在一起，模擬外科緣對緣修復技術完成二尖瓣的功能性修復，其主要代表產(chǎn)品是MitraClip系統(tǒng)，此系統(tǒng)是經(jīng)股靜脈路徑完成修復，已在歐美國家完成了大量臨床研究并上市，證實了其在外科高危退行性二尖瓣關閉不全的患者中良好的有效性和安全性。今年發(fā)表在新英格蘭雜志的COAPT研究結(jié)果表明利用MitraClip系統(tǒng)治療合并有心衰的功能性二尖瓣返流，與藥物治療相比可降低死亡率和住院率，其適應征也大大擴展，預計2019年將在中國開展上市前的臨床研究。另外，我國研制的ValveClamp系統(tǒng)也已經(jīng)完成了初步的臨床研究，該系統(tǒng)采用經(jīng)心尖路徑，具有瓣膜捕獲空間大，易于操作等優(yōu)點。緣對緣技術的局限性在于其只能做到瓣膜功能的修復，而不是解剖修復，所以其長期結(jié)果遜于其他的主流外科修復技術，其適應征限于高齡高風險的患者。人工腱索植入是通過微創(chuàng)的方法（經(jīng)心尖）人工腱索一端連于脫垂的二尖瓣上，一端連于左室心肌，將脫垂的瓣葉拉回到正常的位置上。主要代表產(chǎn)品有國外的NeoChord系統(tǒng)、Harpoon系統(tǒng)和我國自行研制的MitralStitch系統(tǒng)。NeoChord是目前臨床使用最多的人工腱索植入系統(tǒng)，該產(chǎn)品已經(jīng)在歐洲上市。我國自行研制的MitralStitch系統(tǒng)，其瓣膜錨定方式較Neochord、Harpoon系統(tǒng)更加牢固，并且設計有定位裝置，術中夾持瓣葉更容易；另外MitralStitch系統(tǒng)是目前唯一一個可以一次性同時完成人工腱索植入、緣對緣修復兩種修復方式的二尖瓣微創(chuàng)修復，可用于治療退行性和功能性二尖瓣返流，目前初步臨床試驗已完成，即將進行更大規(guī)模的臨床試驗。Mitralstitch模擬外科的解剖修復，未來較之MitraClip和ValveClamp可能具有更廣的適應征。瓣環(huán)成型是通過微創(chuàng)的方法縮小二尖瓣瓣環(huán)。代表產(chǎn)品有Cardioband、ARTO、Amend、Millipede系統(tǒng)等，這些器械經(jīng)過股靜脈或經(jīng)心尖，使用不同方法縮小二尖瓣瓣環(huán)，以達到改善二尖瓣關閉不全的效果。這類方法目前用于治療功能性二尖瓣返流的患者。6.哪種微創(chuàng)治療技術更合適？很多患者都會問自己能不能做微創(chuàng)治療，或者哪種治療更合適。傳統(tǒng)的外科修復或瓣膜置換手術療效確切，微創(chuàng)技術創(chuàng)傷小，雖然缺乏長期的臨床證據(jù)，但微創(chuàng)技術對于部分外科手術高?；蚪苫颊叨钥赡苁莾H有的治療方式。至于哪種治療更加適合，不同的技術特點有其各自的適應征，需要進行全面的檢查和評估，其原則是不能犧牲安全性和有效性。例如對于二尖瓣脫垂，脫垂瓣葉位置、脫垂瓣葉的范圍大小，都將影響治療方式的選擇。微創(chuàng)技術需要的影像學評估要求更要高于外科手術的要求水準。7.微創(chuàng)治療技術未來的發(fā)展趨勢？完美的二尖瓣修復往往需要使用多種技術，目前的微創(chuàng)技術共有的局限性在于單個操作系統(tǒng)只能實施單一的技術，相對而言，傳統(tǒng)的外科修復可以在每個病人使用多種技術來實現(xiàn)更好的近遠期結(jié)果，這也是經(jīng)典的外科修復治療在很長一段時間內(nèi)仍然會是金標準的原因；這種局限性同時也限制了微創(chuàng)治療的適應征，所以微創(chuàng)治療需要嚴格把握適應征方能取得理想的臨床療效。多種微創(chuàng)操作系統(tǒng)的組合使用（Combo）或者單個系統(tǒng)完成多種修復技術（如Mitralstitch）無疑是未來的發(fā)展趨勢，這也有賴于技術本身的完善更多的臨床證據(jù)。早在十年前，面對心血管介入治療的挑戰(zhàn)，阜外醫(yī)院院長胡盛壽院士就高瞻遠矚地提出心血管外科未來的發(fā)展方向是多學科交叉的復合技術，按照這種發(fā)展思路，阜外醫(yī)院在全國率先成立了結(jié)構(gòu)性心臟病中心。我所在的阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病三病房擁有國內(nèi)最早成立的由胡盛壽院士精心打造的心臟復合技術團隊，團隊主要成員均為按照世界先進的復合技術理念培訓的新生代復合技術醫(yī)生，同時具備心臟外科和介入操作的技術能力。依托國家心血管病中心的雄厚實力，由潘湘斌教授領導的這支團隊開創(chuàng)了中國原創(chuàng)的超聲引導經(jīng)皮介入技術（潘氏手術），在國際上最先提出并實現(xiàn)了不開刀、不用放射線治療心臟病的理念。同時作為國家衛(wèi)健委經(jīng)外科途徑心血管疾病介入治療培訓基地，培訓了大批心血管復合技術醫(yī)生，學員不但來自全國各地，而且包括世界二十多個國家和地區(qū)。憑借本團隊在超聲引導心臟介入治療方面的先進經(jīng)驗，又率先在我國開展了二尖瓣微創(chuàng)治療，并且在世界學術界第一個發(fā)表了介紹國產(chǎn)二尖瓣修復操作系統(tǒng)（Mitralstitch）技術經(jīng)驗的論文。團隊已經(jīng)使用MitralStitch、ValveClamp系統(tǒng)成功救治多位二尖瓣關閉不全患者，并將在國內(nèi)首先開展更多的二尖瓣微創(chuàng)治療，如MitraClip系統(tǒng)、二尖瓣微創(chuàng)瓣環(huán)成型手術。國家心血管病中心作為心血管疾病治療領域的國家隊，不僅僅支持自身的技術團隊發(fā)展，同時也面向全國和全世界，為全球各種微創(chuàng)新興技術提供實踐和檢驗的平臺。我們既可完成傳統(tǒng)的外科瓣膜修復和置換，也可以進行各種二尖瓣微創(chuàng)治療，根據(jù)每位患者的具體情況，提供個體化的一站式治療方案，使患者能夠得到最合適的治療，真正實踐“以患者為中心”的治療理念。圖一傳統(tǒng)外科手術：正中開胸，需體外循環(huán)支持，術中心臟停跳。圖二腔鏡下小切口或機器人（達芬奇）手術：胸壁打孔，但仍需體外循環(huán)支持和心臟停跳。圖三微創(chuàng)介入治療：經(jīng)心尖小切口或股動脈穿刺，X線或超聲引導，無需體外循環(huán)支持，術中心臟不停跳。本文是潘湘斌教授團隊版權(quán)所有，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2019年01月30日5219
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陳長城主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 微創(chuàng)心臟外科中心 1 大夫說我心臟二尖瓣關閉不全，很嚴重嗎？我該怎么辦？該去看哪個?？频尼t(yī)生呢？我的病情很嚴重嗎？確診的方法是什么？ 關閉不全的程度分輕度、中度、重度三個等級，要靠心臟超聲檢查來判定。您需要一份高質(zhì)量心臟超聲報告，這非常重要。輕度、中度關閉不全患者應定期作心臟超聲檢查，重度關閉不全患者，往往需要手術治療。因此您應該在有經(jīng)驗的心臟超聲醫(yī)生那里作精確評估。 2 我的二尖瓣為什么關不嚴了心臟有四個瓣膜，控制著血流的單方向有序流動，接受了氧氣的血液，經(jīng)過二尖瓣，進入左心室，再經(jīng)過主動脈瓣進入主動脈，供應全身。 二尖瓣（入口）打開，血液流入收縮力量最大的左心室，充滿后，左心室收縮，推動二尖瓣關閉，主動脈瓣（出口）打開，血液有效排出。 二尖瓣通過腱索的拉力保證前后瓣葉対合。瓣葉下面的腱索，就象吊橋的斜拉索，緊緊拉住瓣葉，乳頭肌就是橋樁，負責固定所有的斜拉索-二尖瓣腱索。前后瓣葉并攏，完成嚴密對合。瓣葉下面的腱索，就象吊橋的斜拉索，緊緊拉住瓣葉，乳頭肌就是橋樁，負責固定所有的斜拉索-二尖瓣腱索。 二尖瓣組織退化，發(fā)生腱索斷裂或拉長，瓣葉失去牽拉，關閉時無法正確対和。病變可以局限在一個部位，也可以涉及多部位。 當瓣膜組織出現(xiàn)嚴重粘液性變，瓣葉會變得又大又厚，伴隨腱索拉長或斷裂。脫垂部位多，病變累及前后瓣葉多處。 瓣葉活動受限制也會發(fā)生關閉不全。比如風濕性瓣膜病，冠心病心梗后出現(xiàn)的慢 性關閉不全，擴張性心肌病的患者。 瓣環(huán)被擴大也會關閉不全，如長期慢性房顫，二尖瓣環(huán)擴張，瓣葉不能覆蓋已經(jīng)擴大的瓣口。 先天性瓣葉裂，感染性心內(nèi)膜炎，結(jié)締組織病，沖擊傷都可以造成二尖瓣關閉不全。 3 長期重度二尖瓣關閉不全會影響壽命嗎，吃藥治療管用嗎?重度二尖瓣關閉不全，出現(xiàn)嚴重氣短，乏力，心悸等癥狀后，若不治療生存期限明顯縮短。藥物治療可以減輕癥狀，但病死率和病殘率高。診斷后10年內(nèi)手術不可避免，早期手術可保護心臟，重返健康。 4 外科手術有哪些方式?二尖瓣成形手術，修復自體瓣膜 適合腱索斷裂或拉長，瓣葉粘液樣增生，瓣葉脫垂活動度過大的患者，局部脫垂和多部位脫垂，二尖瓣前葉和后葉脫垂都可以修復成形，長期療效好，早期手術心臟可完全康復。先天性瓣葉發(fā)育畸形、二尖瓣環(huán)擴大，冠心病合并的慢性二尖瓣關閉不全以及部分風濕性二尖瓣病變患者也適合作二尖瓣成形。 二尖瓣人工瓣替換 用人造瓣膜代替自體二尖瓣。有生物材料瓣膜和機械瓣。 5 二尖瓣成形和人工瓣膜替換哪個效果好？人工瓣在使用年限和術后不良反應等方面不如成功修復的自體二尖瓣。生物瓣平均使用壽命為十幾年，需要接受再次手術。機械瓣術后需要長期服用血液稀釋藥物并堅持嚴格化驗監(jiān)測，可能發(fā)生出血、血栓形成等副作用。無論機械瓣和生物瓣的開口面積都遠不如自體二尖瓣，不能滿足有長期鍛煉運動習慣的患者。 長期臨床觀察得出結(jié)論，腱索斷裂或拉長，瓣葉增生脫垂導致的二尖瓣關閉不全，也稱作退行性二尖瓣關閉不全，手術效果最好，還包括先天性二尖瓣畸形的患者。 6 二尖瓣成形有哪些技術手段?根據(jù)病變情況可以采用病變瓣葉局部切除，瓣葉減容，瓣葉折疊，瓣葉滑動換位，腱索轉(zhuǎn)移，人工腱索移植，乳頭肌移位，成形環(huán)修復擴大瓣環(huán)，心包片瓣葉修補，瓣葉裂縫合等方法。正確判斷二尖瓣病變，熟練綜合應用修復手段，是二尖瓣醫(yī)生的基本功，相對于換瓣手術，需要醫(yī)生有更豐富的手術經(jīng)驗。 7 什么是微創(chuàng)手術?心臟手術需要開胸，經(jīng)典切口位于胸部正中，要打開胸骨。特點是顯露清楚，操作方便，術者和助手配合容易。小切口手術被稱為微創(chuàng)手術，切口位于胸部外側(cè)肋骨間。美觀，術后康復時間短。缺點是手術難度增加，手術視野小，通常采用腔鏡技術改善手術野暴露。兩種手術方法都需要全身麻醉，體外循環(huán)。有些患者不適合作小切口。 8 治療效果如何？早期患者成功修復二尖瓣后與未患病人群壽命相同。重度關閉不全應在出現(xiàn)心臟損害前接受二尖瓣修復。 9 外科醫(yī)生意見不一致，我到底該聽誰的？二尖瓣關閉不全患者往往看過不同的外科醫(yī)生，有的說換瓣，有的說成形修復，病人往往很矛盾。二尖瓣修復手術不同于其它心臟手術，病變變異范圍大，需要術者有系統(tǒng)的理念和豐富的手術經(jīng)驗。擅長作二尖瓣成形的醫(yī)生會和您詳細討論病變，可能的手術方案，對心臟超聲檢查的關注點更多?；颊叨嗔私庖恍┽t(yī)學知識，也有助于幫助自己作決定。手術量大的心臟外科中心，專業(yè)細化，重點突出，復雜的二尖瓣關閉不全也能成功修復，可為患者提供更多的幫助。 本文系陳長城醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年11月05日28532
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楊曉涵主任醫(yī)師 阜外深圳醫(yī)院 心血管外科 一、什么是“鑰匙孔”（胸腔鏡）微創(chuàng)心臟手術？僅需胸壁打孔就可完成傳統(tǒng)正中開胸進行的心臟直視手術，這就是心臟外科新科技——胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術。因具有創(chuàng)傷小、恢復快、切口符合美容需求、不引起小兒胸骨畸形等顯著優(yōu)點，被喻為“鑰匙孔”心臟手術。二、 “鑰匙孔”（胸腔鏡）心臟手術是怎么做到微創(chuàng)的？通過右側(cè)胸壁三個1.5-3cm微小切口，借助胸腔鏡顯像手術部位，醫(yī)生看著顯示屏使用微創(chuàng)手術專用器械完成心臟手術。胸腔鏡下的手術視野照明良好而且成倍放大，比肉眼直視看得更為清楚，使外科醫(yī)生手術中可以明察秋毫。三、胸腔鏡微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)開胸手術的比較胸腔鏡微創(chuàng)手術傳統(tǒng)開胸手術安全性二者相同手術治療效果二者相同手術切口小大胸骨鋸開否是術后恢復時間2-3周2-3個月小兒胸骨畸形愈合無較大可能性四、胸腔鏡可以完成哪些心臟手術？手術適應癥二尖瓣修復二尖瓣脫垂，二尖瓣關閉不全，Barlow病，二尖瓣狹窄等二尖置換風濕性二尖瓣狹窄/關閉不全等三尖瓣修復三尖瓣關閉不全，二尖瓣術后三尖瓣重度反流等三尖瓣置換風濕性二尖瓣狹窄/關閉不全等主動脈瓣置換主動脈瓣關閉不全等雙瓣置換二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合瓣膜病等房顫射頻消融孤立性房顫、瓣膜病合并房顫等先天性心臟病不能介入封堵的房、室間隔缺損，部分型房室隔缺損等其他左房、右房粘液瘤切除，心包囊腫切除等五、哪些患者可以做胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術？①具備上述適應癥，滿足體重＞15Kg、心功能＜Ⅳ級、無嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、無下肢血管畸形等條件。②再次手術三尖瓣修復：胸腔鏡手術入路不再從原開胸手術切口進入，避免了再次手術常見的組織粘連，特別適合心臟術后因三尖瓣重度反流需再次手術者。③風濕性二尖瓣狹窄成形：胸腔鏡下二尖瓣交界切開解除狹窄，術后不需長期口服抗凝藥，不影響生育，特別適合有生育需求的育齡女性。六、阜外深圳醫(yī)院開展胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術情況簡介阜外深圳醫(yī)院是國內(nèi)最早開展胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術的單位之一，是國家衛(wèi)生部授牌的“腔鏡外科培訓基地”。成人外科（外二病房）微創(chuàng)團隊是深圳市開展“全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術”時間最早、例數(shù)最多的團隊，已成功實施全胸腔鏡二瓣修復、二尖瓣置換、主動脈瓣置換、三尖瓣修復、Barlow病二尖瓣成形、改良房顫射頻迷宮術、房、室間隔缺損修補、心內(nèi)膜墊缺損矯治等胸腔鏡微創(chuàng)手術700余例，年齡2歲7個月～73歲，體重11.5～92Kg。因在胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術領域的突出貢獻，微創(chuàng)團隊帶頭人楊曉涵博士榮獲國家科技部與衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)的“恩德斯醫(yī)學科技獎一等獎”、深圳市首屆“醫(yī)管杰出青年”等獎勵。深圳市衛(wèi)生健康委員會和深圳廣電集團聯(lián)合制作的《深圳好醫(yī)生》對此進行了專題采訪和報道。本文系楊曉涵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月21日11439
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2016年12月28日10096
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來永強主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 Q:瓣膜術后抗凝過程中，有哪些癥狀可能跟血栓和出血有關呢？如果瓣膜替換術后發(fā)生出血，包括牙齦出血、消化道出血、尿血、咯血，或者婦女月經(jīng)過多等，可能是由于抗凝強度過大造成的。如果出現(xiàn)栓塞的問題，包括腦栓塞、肢體動脈栓塞，或者出現(xiàn)心衰，可能跟抗凝強度不夠引起血栓有關。在這種情況下，應當盡快到醫(yī)院檢查凝血功能以及超聲心動圖。使用雙葉式機械瓣的患者，可能由于抗凝強度不夠，產(chǎn)生血栓卡住瓣膜，從而造成機械瓣的一個瓣葉運動失靈，但是另外一個瓣葉能夠正常運動。這種情況下如果能夠通過超聲心動圖及時發(fā)現(xiàn)瓣膜功能異常，進行二次手術，重新替換瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平時吃的哪些藥物會影響INR值呢？大部分常用藥對INR值沒有太大影響，但是個別藥物可能影響凝血功能。有的藥物能夠引起INR值增高，例如廣譜抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些藥物會導致INR值降低，例如一些鎮(zhèn)靜催眠的藥物、抗結(jié)核藥物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血壓、糖尿病、風濕、房顫的患者，用藥時需要特別注意哪些問題？合并糖尿病、高血壓、風濕對抗凝強度沒有很大的影響，但是合并房顫的患者，無論有無心瓣膜病，INR值都要比沒有房顫的患者稍微高一點（高0.5左右），這樣有利于預防血栓形成。Q:吃華法林的時候日常飲食有哪些不能吃嗎？需要注意什么？一些綠色蔬菜（韭菜、菠菜等富含維生素K的蔬菜）可能對INR值有一定的影響，但是抗凝的目的是把INR值控制在一個范圍內(nèi)，并不是在某一個點。所以綠色蔬菜可以吃，只要不是每天攝入過量蔬菜，對INR值不會有很大的影響。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術后吃華法林，多久復查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術后吃華法林，哪些食物不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強教授專家訪談：《心臟瓣膜術后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月17日81368
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