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2021年08月14日
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 「簡介」“二尖瓣返流”知多少二尖瓣是位于左心房和左心室之間的閘門，當(dāng)閘門不能關(guān)嚴(yán)實時，就會有部分血流從左心室返流回左心房就叫二尖瓣返流。中重度二尖瓣返流(MR3+)可導(dǎo)致咳嗽、呼吸困難、心跳過快等癥狀，會增加患者心衰、心律不齊、中風(fēng)甚至死亡的風(fēng)險。 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病中心潘湘斌「原因」二尖瓣返流一種是退行性病變，就是我們的二尖瓣老化了，例如二尖瓣鈣化。另一種是繼發(fā)性疾病例如 風(fēng)心病，心肌病，冠心病或者外傷等造成缺血，心臟結(jié)構(gòu)改變從而導(dǎo)致功能異常。 「流行病學(xué)特點」二尖瓣返流發(fā)病率在中國二尖瓣返流發(fā)病率占27%， 占瓣膜疾病發(fā)病率的首位。死亡率如果不進行治療，重癥二尖瓣返流的1年死亡率高達57%。發(fā)病特點退行性病變居多，其次是缺血性，非缺血性病變。「癥狀&表現(xiàn)」二尖瓣返流輕度返流患者：可無癥狀及表現(xiàn)中度返流患者：氣短，胸悶，胸痛，運動或勞動后引起的呼吸困難，休息后可緩解重度返流患者：伴有休息時呼吸困難，咳粉紅色泡沫，睡覺時，不能平躺。四肢水腫[危害] 二尖瓣返流肺水腫肺淤血肺動脈高壓心律失常左心房肥大心衰臨床診斷方法：心電圖：檢查心臟是不是跳的節(jié)律正常，有規(guī)則。心肌有無缺血等表現(xiàn)。胸片：檢查心臟的大小，肺部情況。超聲檢查：檢查心臟的結(jié)構(gòu)，血流的速度，返流的大小。二尖瓣返流治療微量，輕度返流患者無臨床癥狀可以不用治療或在醫(yī)生的建議下口服藥物治療中，重度患者，目前外科手術(shù)是治療嚴(yán)重二尖瓣返流的標(biāo)準(zhǔn)方法，但70歲以上高齡患者中一半以上拒絕手術(shù)治療，主要原因是開胸手術(shù)風(fēng)險高。微創(chuàng)介入治療在治療二尖瓣返流上發(fā)展迅速。經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)介入修復(fù)置換治療成為眾多患者的選擇，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，為患者提供了更多的治療機會。2021年01月31日1753
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王首正副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 二尖瓣關(guān)閉不全是最常見的瓣膜疾病，在75歲以上人群中發(fā)病率超過10%，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全將引起左室擴大、心臟功能下降，危害健康。二尖瓣關(guān)閉不全的標(biāo)準(zhǔn)治療是外科手術(shù)進行瓣膜修復(fù)或置換。但是傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大，很多高齡或者身體狀況差的患者無法耐受外科手術(shù)。近年來，多種二尖瓣微創(chuàng)治療技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，特別是為外科高危患者帶來了治療的希望，一些臨床研究顯示了其滿意的治療效果。很多二尖瓣關(guān)閉不全的患者都關(guān)心自己是否能夠進行微創(chuàng)治療，在此就二尖瓣關(guān)閉不全及其治療作一簡單介紹，希望對廣大患者有所幫助。 1. 二尖瓣關(guān)閉不全是什么？ 二尖瓣是位于左心房和左心室之間的閥門，二尖瓣開放時血流從左心房流向左心室，二尖瓣關(guān)閉時防止血流從左心室返流回左心房。顧名思義，二尖瓣關(guān)閉不全就是指心臟收縮時，二尖瓣閉合不嚴(yán)，使得左心室的血流再次返回到左心房中。二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致一部分血流無法從主動脈射出而一直往返于左心房和左心室中，增加心臟負荷，長久以來將引起心臟擴大和心臟功能下降。 2. 二尖瓣關(guān)閉不全的病因有哪些？ 常見的二尖瓣關(guān)閉不全的病因包括，缺血性心臟病引起的缺血性二尖瓣關(guān)閉不全、擴張型心肌?。ㄍǔ１环Q為功能性二尖瓣返流，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全也被認為是功能性二尖瓣返流的特殊類型）、黏液性退行性變（通暢被稱為退行性二尖瓣返流、常見的描述有二尖瓣脫垂、二尖瓣葉松軟冗長）、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、先天性畸形、心內(nèi)膜纖維化、心肌炎。事實上，二尖瓣正常的關(guān)閉依賴于二尖瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌、左心房以及左心室之間的協(xié)同作用。因此，上述這些結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常均可以引起二尖瓣關(guān)閉不全。 3. 二尖瓣關(guān)閉不全有哪些癥狀？ 輕中度二尖瓣關(guān)閉不全的患者由于左心室對負荷升高的適應(yīng)而長期無明顯的臨床癥狀。但隨著病程進展，患者可能逐漸出現(xiàn)體力下降、易疲勞、心悸、活動后呼吸困難等。 4. 目前二尖瓣關(guān)閉不全的微創(chuàng)治療主要有哪些？ 二尖瓣關(guān)閉不全的微創(chuàng)治療主要分為微創(chuàng)修復(fù)和微創(chuàng)置換。微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)主要有二尖瓣鉗夾、人工腱索植入、瓣環(huán)成型等。 二尖瓣鉗夾的原理是將二尖瓣前后葉的中部鉗夾在一起，模擬外科緣對緣修復(fù)技術(shù)，主要代表產(chǎn)品是MitraClip系統(tǒng)，此系統(tǒng)是經(jīng)股靜脈路徑完成修復(fù)，已在歐美國家完成了大量臨床研究，證實了其在外科高危退行性二尖瓣關(guān)閉不全的患者中良好的有效性和安全性。2020年改器械已經(jīng)在中國大陸上市，2021年1月我團隊已經(jīng)完成了國內(nèi)上市后第一例臨床應(yīng)用。2018發(fā)表在新英格蘭雜志的COAPT研究結(jié)果表明利用MitralClip系統(tǒng)治療合并有心衰的功能性二尖瓣返流，與藥物治療相比可降低死亡率和住院率。另外，我國研制的ValveClamp系統(tǒng)也已經(jīng)完成了初步的臨床研究，該系統(tǒng)采用經(jīng)心尖路徑，具有瓣膜補貨空間大，易于操作等優(yōu)點。 人工腱索植入是將通過微創(chuàng)的方法（經(jīng)心尖）人工腱索一端連于脫垂的二尖瓣上，一端連于左室心肌，將脫垂的瓣葉拉回到正常的位置上。主要代表產(chǎn)品有國外的NeoChord系統(tǒng)、Harpoon系統(tǒng)和我國自行研制的MitralStitch系統(tǒng)。NeoChord是目前臨床使用最多的人工腱索植入系統(tǒng)。我國自行研制的MitralStitch系統(tǒng)，其瓣膜錨定方式較Neochord、Harpoon系統(tǒng)更加牢固，并且設(shè)計有定位裝置，術(shù)中夾持瓣葉更容易；另外MitralStitch系統(tǒng)可完成人工腱索植入、緣對緣修復(fù)兩種修復(fù)方式，可用于治療退行性和功能性二尖瓣返流，目前初步臨床試驗已完成，即將進行更大規(guī)模的臨床試驗。 瓣環(huán)成型是通過微創(chuàng)的方法縮小二尖瓣瓣環(huán)。代表產(chǎn)品有Cardioband、ARTO、Amend、Millipede系統(tǒng)等，這些器械經(jīng)過股靜脈或經(jīng)心尖，使用不同方法縮小二尖瓣瓣環(huán)，以達到改善二尖瓣關(guān)閉不全的效果。這類方法目前用于治療功能性二尖瓣返流的患者。 5. 那種治療方式更合適？ 很多患者都會問自己能不能做微創(chuàng)治療，或者哪種治療更合適。傳統(tǒng)的外科修復(fù)或瓣膜置換手術(shù)療效確切，微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小，但缺乏長期的臨床證據(jù)，但微創(chuàng)技術(shù)對于外科手術(shù)高?；蚪苫颊叨钥赡苁莾H有的治療方式。至于哪種治療更加適合，則需要進行全面的檢查和評估。例如對于二尖瓣脫垂，脫垂瓣葉位置、脫垂瓣葉的范圍大小，都將影響治療方式的選擇。 本文版權(quán)歸潘湘斌團隊所有2021年01月17日2518
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權(quán)曉強主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 心血管外科 二尖瓣即左房室瓣，就像一個單向開啟的門，讓血液只能從左心房向左心室單向流動。血液前進時“門”要打開，血液想回流的時候“門”一定要關(guān)嚴(yán)。二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全等病變，都會導(dǎo)致二尖瓣不能正常發(fā)揮功能。二尖瓣狹窄是指血液前進時二尖瓣不能完全打開，變窄了，阻塞血流；二尖瓣關(guān)閉不全則指二尖瓣無法正常關(guān)閉來防止止血液回流，二者都會導(dǎo)致心臟血液循環(huán)紊亂，繼而出現(xiàn)心臟變大、心臟功能衰竭等問題。二尖瓣病變患者會有一些胸悶或氣喘的癥狀，比如走路會覺得胸悶、上樓會喘得厲害。兩側(cè)腮部暗紅，甚至下肢按壓有凹陷性水腫。如果擔(dān)心自己患二尖瓣疾病，需要去正規(guī)醫(yī)院進行心電圖、胸部正側(cè)位X線片、心臟彩超和相應(yīng)的血液化驗等檢查。對于靜息狀態(tài)下癥狀不明顯的患者，心臟彩超是診斷的首選檢查。二尖瓣病變患者的治療有藥物治療、介入治療、手術(shù)治療等方法。藥物能夠降低心臟負荷、改善心衰癥狀，但是沒有辦法逆轉(zhuǎn)瓣膜結(jié)構(gòu)病變帶來的損害。中度以上二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全的患者大多需要外科手術(shù)治療。專業(yè)指南中通過一些指標(biāo)來判斷是否需要手術(shù)，例如患者心功能受損、二尖瓣瓣口面積大小、是否合并房顫、合并左心房血栓、合并肺動脈高壓、患者輕微活動即出現(xiàn)癥狀加重、女性患者有生育需求等情況，都應(yīng)考慮手術(shù)治療。二尖瓣外科手術(shù)是在胸部切口，找到病變的瓣膜，進行處理。手術(shù)方式有二尖瓣修復(fù)術(shù)和二尖瓣置換術(shù)。（1）二尖瓣修復(fù)術(shù)指對二尖瓣損壞的地方進行修復(fù)，以恢復(fù)瓣膜及心臟功能。若“門框”壞了，用成形環(huán)將“門框”恢復(fù)到正常形態(tài)；如果是瓣膜問題，需要切除鈣化斑塊，切開粘連交界，腱索重建。（2）二尖瓣置換術(shù)則是采用機械瓣或生物瓣來替換病變的二尖瓣，簡稱換瓣。二尖瓣修復(fù)還是換掉，該如何選擇？對于幾乎所有患有二尖瓣返流或二尖瓣狹窄的患者，二尖瓣修復(fù)都是更佳選擇。與二尖瓣置換相比，修復(fù)具有以下優(yōu)點：(1)生存期更長。成功修復(fù)二尖瓣的患者壽命和同年齡正常人基本一致，但是替換二尖瓣的患者十年生存率比修復(fù)二尖瓣的患者低；(2)生活質(zhì)量更高，能更好地保留心臟功能；(3)并發(fā)癥風(fēng)險更低，例如中風(fēng)和感染；(4)通常無需長期使用血液稀釋劑（抗凝血劑）。而且，二尖瓣置換并非一勞永逸。假如使用生物瓣，由于生物瓣會損壞，再手術(shù)概率相當(dāng)高；即便使用機械瓣，也有一定的再手術(shù)概率。對于年輕的、預(yù)期生存時間長的患者，很多都無法避免再次手術(shù)。相反，二尖瓣修復(fù)后的再次手術(shù)率并不高，即便再次手術(shù)，兩次手術(shù)之間患者的生存質(zhì)量也優(yōu)于換掉二尖瓣的患者。所以，對于二尖瓣病變的患者，醫(yī)生應(yīng)該盡量修復(fù)二尖瓣，換掉二尖瓣只是在無法滿意修復(fù)的情況下采取的措施。但并非所有的二尖瓣病變都可以選擇修復(fù)，二尖瓣能否成功修復(fù)主要取決于二尖瓣病變的原因。二尖瓣退行性病變（即老化）更容易修復(fù)。對于最常見的風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的二尖瓣病變，無論是二尖瓣狹窄還是關(guān)閉不全，約有一半患者有修復(fù)的可能。但是風(fēng)濕性二尖瓣病變修復(fù)后，患者可能因為風(fēng)濕活動的繼續(xù)而接受第二次手術(shù)，但即便如此，修復(fù)二尖瓣仍然比換掉二尖瓣更好。二尖瓣置換術(shù)用于心臟瓣膜受損嚴(yán)重或修復(fù)后復(fù)發(fā)的患者，例如二尖瓣狹窄、瓣膜嚴(yán)重鈣化者；二尖瓣狹窄、瓣膜嚴(yán)重攣縮、瓣下病變重、不能修復(fù)者等。人工瓣膜可以選擇機械瓣或生物瓣，兩者各有利弊：（1）機械瓣是用非金屬材料和金屬材料制成的人工瓣膜，多數(shù)機械瓣均是用熱解碳材料制成，因而非常結(jié)實耐用，但機械瓣患者是需要終身抗凝的。（2）生物瓣則是采用人工合成的高級材料和經(jīng)過復(fù)雜化學(xué)處理的生物組織制成的，其優(yōu)點是術(shù)后不必終生抗凝，提高了患者的生活質(zhì)量，但使用壽命沒有機械瓣長。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)需要鋸斷肋骨，暴露心臟，在體外循環(huán)下進行操作，手術(shù)視野好，但是創(chuàng)面大、愈合慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和腔鏡的普及，二尖瓣病變也可以采用微創(chuàng)手術(shù)進行治療，微創(chuàng)手術(shù)無需開胸，只需要在肋間切開小口，創(chuàng)口小，容易愈合，減少了術(shù)中和術(shù)后感染的機會。目前對于二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)是很多人選擇的方式。2020年08月12日7876
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