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2018年12月20日
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趙舟副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心外科 二尖瓣是人體心臟內(nèi)四個心臟瓣膜之一，位于左心房和左心室之間，一個完整的二尖瓣像是一個降落傘，有“傘”和所謂的“纜繩”構(gòu)成，即二尖瓣的瓣環(huán)、瓣葉和乳頭肌，正是因為它的存在，使得心臟內(nèi)的血流保持單向流動。目前二尖瓣獲得性疾病主要包括二尖瓣狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全。正常二尖瓣大小約4-6cm2左右，當(dāng)患者受到風(fēng)濕熱累及時瓣葉交界出現(xiàn)融合，腱索出現(xiàn)縮短，瓣葉出現(xiàn)纖維化甚至鈣化，即降落傘的傘和纜繩都出現(xiàn)了病變，這時候瓣葉的功能無法正常實施，導(dǎo)致左心房的血無法通過瓣葉進(jìn)入左心室，左心房壓力升高，引起肺水腫（患者出現(xiàn)勞力性呼吸困難）、心房肥厚導(dǎo)致心房纖顫，而心房顫動又會導(dǎo)致嚴(yán)重的心房血栓形成出現(xiàn)體循環(huán)栓塞的風(fēng)險。 患者常常出現(xiàn)勞力性呼吸困難，部分患者出現(xiàn)咯血，此時患者才注意到最近的身體變化，比如消瘦、食欲減退等情況。這時候為了明確有無瓣膜病，需就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，可以通過醫(yī)生的聽診進(jìn)行初步的明確，當(dāng)然更為準(zhǔn)確的就是超聲心動圖的檢查。 如果瓣膜病變不重，暫時不需要手術(shù)，那需要在醫(yī)生的建議和指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療，比如利尿藥、倍他樂克等，當(dāng)然一定要聽從醫(yī)生的建議。如果瓣膜中度以上狹窄（＜1.5cm2）且瓣葉結(jié)構(gòu)良好（需由超聲心動和醫(yī)生的評價），沒有合并心律失?；蛘咂渌麊栴}，可以進(jìn)行經(jīng)皮球囊成形術(shù)。如果二尖瓣結(jié)構(gòu)毀損嚴(yán)重或者條件不佳，成形或者直視下切開都沒辦法恢復(fù)正常功能，此時需要進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)，即置入一個人工瓣膜來代替原來的自身瓣膜。 影響手術(shù)療效的因素很多，比如病人年齡、出現(xiàn)疾病時間的長短、術(shù)前心臟功能以及全身情況（比如是否消瘦，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)）、心臟大小和受累程度。如果患者病程越長、年紀(jì)越大、心臟功能越差手術(shù)風(fēng)險越高，各個中心報道不同，基本在2.5-5%不等。我們建議，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡快明確，及時手術(shù)，手術(shù)越及時患者術(shù)后獲益越大。 本文系趙舟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月19日2146
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 《醫(yī)生最懂你的心——心臟故事》，程蕾蕾著，人民衛(wèi)生出版社2017年3月出版第二章四重門2.1兩只柚子引發(fā)的血案如今社會，從一而終的職業(yè)幾近絕跡。醫(yī)生是碩果僅存的幾種之一。不但一直干一個行當(dāng)，很多醫(yī)生甚至?xí)惠呑哟谕患裔t(yī)院。這樣一來，最大的壞處在于，由于幾乎天天待在一個相對封閉的環(huán)境中，每天接觸相同的一群人，很多醫(yī)生，尤其是外科醫(yī)生，每天跟護(hù)士老師一起的時間會明顯長于跟自己太太耳鬢廝磨的時光。以至于我們院長在開大會的時候，語重心長地關(guān)照，大家排手術(shù)的時候需要考慮多方面因素，要預(yù)留陪伴家人的時間。不過，當(dāng)醫(yī)生也有一項最大的好處，那就是盡管足不出戶，卻每天都能接觸形形色色的人。我閨蜜張文對此艷羨不已，說你天天都能碰到那么有趣的事情，比我干的活兒強(qiáng)多了。她每次到醫(yī)院來的時候都這么說，我則每次都回答道，對呀，不過誰的故事能比你更精彩？張文跟我差不多年紀(jì)，可人家是一位貨真價實的金領(lǐng)。她畢業(yè)于上海財經(jīng)大學(xué)，三十歲出頭的時候就出任基金經(jīng)理。經(jīng)過前一輪大牛市，她的身家用腳趾頭想想都能明白。不過，我卻不是因為理財認(rèn)識她的。我第一次在她面前出現(xiàn)的時候，身份是——紅娘。我中學(xué)同學(xué)宋凌是張文的同事。他有一次問我，哎，你們醫(yī)院有沒有大齡未婚男醫(yī)生，給我同事介紹一下？我這個女同事操的盤子比我大，啥都不缺，就缺老公！我在心里點了一遍卯，怎么著也沒想出哪位男同事大于33歲且尚未婚娶，遂婉言拒絕。誰知道宋凌強(qiáng)買強(qiáng)賣，說上次聚餐你還吹噓你全方位籌謀給你師哥找了老婆，怎么我求你幫忙，就沒人了？你現(xiàn)在手里沒人，不代表以后沒人啊。不行，這個周六晚上你得來陸家嘴吃飯，先熟悉一下女主角！沒辦法，我只好去赴了一場霸王宴。女主角張文比宋凌強(qiáng)太多了，待人處事溫文爾雅。大概是閱歷豐富的緣故，她落落大方地跟我說：“程醫(yī)生，我也沒有什么特別的要求，就是希望能找有上進(jìn)心、人品好的男士。”這就是我跟張文認(rèn)識的過程。但后來我們變成閨蜜，卻不是因為我給她找了老公。當(dāng)然啦，她的老公也不能說跟我一點關(guān)系都沒有，那是后話——那次吃飯結(jié)束的時候，張文說：“程醫(yī)生，我心臟不太好，想什么時候去找你看看?！焙髞?，張文真的來找我看病了，讓人意想不到的是她居然是一個風(fēng)濕性心臟病、重度二尖瓣狹窄患者，經(jīng)歷了一系列周折，后來置換了人工二尖瓣。因為張文年紀(jì)輕，所以，置換的心臟瓣膜是機(jī)械瓣，術(shù)后必須每天服用華法林，而且要定期來醫(yī)院隨訪。張文的隨訪結(jié)果一直都非常穩(wěn)定。有一天，她忽然電話我：“蕾蕾，也不知道怎么搞的，這幾天刷牙總有些出血?！蔽伊⒓淳杵饋恚瑔枺骸澳闳A法林還是老劑量吃的嗎？”“對呀！”她應(yīng)答道?！斑€是來我們醫(yī)院測定一下凝血功能吧。”我不放心地說。“下周吧，明天要出差?！睆埼囊煌渡砉ぷ骶褪恰捌疵铩?。“好吧，”我說，“那你再看看自己的小腿和胳膊上有沒有出血點，吃華法林就得當(dāng)心出血?！薄皯?yīng)該沒事吧，我又不是剛開始吃華法林，我每天吃一又四分之一片，一直驗血都正常的?！睆埼恼f。結(jié)果，第二天一早，我手機(jī)響了，一看，是張文。我立即有種不好的預(yù)感，抓起電話問：“怎么啦？刷牙還出血嗎？”“不是，”張文在電話那端的聲音有氣無力，“不僅僅刷牙出血，小腿上也冒出來好些小紅點，而且我昨晚來例假了，夜里量特別多，從來都沒有這么多過……”“別出差了！”我果斷告訴她，“馬上來醫(yī)院！”等張文蒼白著臉拿著凝血功能測值給我看的時候，情況已經(jīng)水落石出。她的凝血時間明顯延長。血液循環(huán)在人體各處無所不在，每個臟器組織都有血液或快或慢地流動。正常的血液要求凝血和抗凝功能維持動態(tài)平衡。而這個動態(tài)平衡，除了要求血管壁結(jié)構(gòu)和功能正常之外，還有賴于有效的血小板質(zhì)量和數(shù)量，以及正常的血漿凝血因子活性。那么，凝血因子是怎么使血液凝結(jié)成血塊的呢？打個比方說，就好比是一個接力跑團(tuán)隊，一位選手先跑，到達(dá)目的地把接力棒交給第二位選手；第二位選手接著跑，到達(dá)目的地再把接力棒交給第三位選手；以此類推，環(huán)環(huán)相扣，才能取得最終的勝利。在這個過程中，任何一位選手懈怠罷工，或者挪移終點的位置，都會影響血液的凝結(jié)、延長比賽時間，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致永遠(yuǎn)無法到達(dá)終點。對于正常人，凝血因子選手們自覺自愿跑步。但對于某些疾病狀態(tài)，則需要服用藥物阻擾接力跑比賽步驟，讓凝血進(jìn)程稍微變慢一些，譬如像張文這樣的植入人工機(jī)械心臟瓣膜者，就需要抗凝。華法林是目前國內(nèi)外臨床上使用最為廣泛的口服抗凝藥，奏效緩慢而持久，能有效防止血栓形成與發(fā)展。但是，華法林的有效治療窗非常狹窄，服用時增之一分則太長，減之一分則太短。也就是說，用藥時必須根據(jù)每個人的具體情況，對劑量進(jìn)行近乎苛刻的控制，稍微多一點兒會引起出血，早期可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、傷口出血經(jīng)久不愈、月經(jīng)過多等，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致眼底出血和顱內(nèi)出血，威脅生命；而用藥稍微少了呢，又沒辦法達(dá)到延長凝血時間的治療目的，會導(dǎo)致血塊凝結(jié)在機(jī)械瓣膜的瓣葉上，甚至卡住瓣葉，導(dǎo)致瓣膜失去正常開閉功能。因此，每位服用華法林的病人，都必須定期監(jiān)測凝血指標(biāo)。服用華法林時，初始劑量一般都從每天一片開始，增減量為四分之一片；服藥初期，在劑量穩(wěn)定前，最好先每隔3天監(jiān)測一次凝血功能，此后每周監(jiān)測一次。一旦劑量確定，可逐步拉大復(fù)查間期到每隔1～2個月復(fù)查一次。需要特別注意的是，目前國內(nèi)市售的華法林有國產(chǎn)的，也有進(jìn)口的，其劑量有所不同，無論服用哪一種，都最好不要輕易更換，因為換藥有可能導(dǎo)致抗凝效果波動。如果必須更換，則需在專科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，在換藥后的一周內(nèi)化驗?zāi)笜?biāo)，直至化驗值達(dá)到治療范圍。此外，華法林的服用時間應(yīng)固定。如漏服華法林，請在忘記服藥后4小時內(nèi)補上，超過4小時則不應(yīng)補服，第2天繼續(xù)正常用藥即可，不能因為忘記服藥而在第2天加倍用藥。如果漏服數(shù)天，就必須按照重新開始服藥處理，最重要的是立即復(fù)查凝血指標(biāo)，并在隨后數(shù)天復(fù)查，直至達(dá)到目標(biāo)范圍。關(guān)于凝血功能的檢測，指標(biāo)有很多種。其中，最簡潔明了的是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，其英文縮寫是INR。這個比值使得不同的凝血活酶試劑測得的結(jié)果具備可比性，而且操作方便，只要從指尖或靜脈采取少量血液，檢測血液凝固的時間，就能給出INR值。健康成年人，INR值大約為1.0。INR值越高，血液凝固所需的時間越長。對于心臟置換了機(jī)械瓣的病人，一般建議服用華法林將其INR控制在2.0～3.0之間。張文遞過來的報告單上，明明白白顯示著，她的INR為4.9！凝血時間明顯延長，所以引起刷牙出血、皮膚瘀血點和月經(jīng)量增多。如果沒來及時就診，還會進(jìn)一步出血，說不定會引發(fā)難以預(yù)料的嚴(yán)重后果。張文納悶了：“我開完刀之后每天吃一又四分之一片華法林，都吃了快兩年了，凝血功能一直都很穩(wěn)定，怎么這次忽然不好了呢？”我想了想，問她：“你這幾天有沒有吃過別的藥，比如阿司匹林或抗生素？”“沒有沒有！我只吃你開的藥，沒有去過其他醫(yī)院！”“那有沒有吃過特別的補品，比如活血化瘀的中藥丹參或者當(dāng)歸什么的？”“沒有沒有！你跟我講過的，亂吃中藥會擾亂華法林的藥效，我都記著呢！”“那……”我繼續(xù)思索，目光移動，看到張文大概因為不舒服，怕冷，今天穿了一件高領(lǐng)毛衣，忽然想到了一點，“天氣涼了，柚子上市了，你這兩天有沒有吃過柚子？”“柚子！”張文一拍腦袋，“是的，前天有位同事從廣州出差回來，給我?guī)Я藥字昏肿?，特別清香酸甜，比上海買的好吃多了，我不是正好在辦公室加班嗎，連續(xù)吃了兩個，連飯都省了——可是柚子是水果呀，新鮮水果難道也會導(dǎo)致我的凝血時間延長嗎？”“對，原因就在這里！”我拍拍張文的肩膀，“就是這兩只柚子惹出的麻煩！”人體肝臟中有一種細(xì)胞色素P450酶，是華法林最主要的代謝酶。華法林進(jìn)入體內(nèi)之后不會永遠(yuǎn)存在，就是因為會被這種酶分解失效。不同的人體內(nèi)這種酶的濃度和效力不同，因而服用同樣劑量的華法林對凝血功能的影響也會不一樣。而某些水果中的成分會抑制人體內(nèi)的細(xì)胞色素P450酶。也就是說，吃了這類水果的人，同時服用的華法林在體內(nèi)不能正常降解，這樣就大大增強(qiáng)了華法林的藥效，雖然藥物劑量沒有變化，也會明顯延長凝血時間。具有這種增強(qiáng)華法林藥效的水果，包括柚子、芒果等。這類水果少量食用關(guān)系不大，但如果像張文這樣一下子連續(xù)兩只弄到肚子里面去，就會明顯增強(qiáng)華法林的抗凝血功能，導(dǎo)致INR延長，從而出現(xiàn)一系列出血癥狀。其實，影響華法林藥效的食物，除了增強(qiáng)藥效的柚子、西柚汁等等外，還有削弱藥效的菠菜、白菜、動物肝臟類、茶水等。與此同時，磺胺類抗生素、阿司匹林等藥物如果與華法林同服，會增強(qiáng)華法林的抗凝作用，而口服避孕藥、鎮(zhèn)靜催眠藥則會降低其藥效。張文聽了我的話簡直目瞪口呆，萬萬沒想到，吃了兩只柚子，居然引起了這么嚴(yán)重的后果，趕緊問：“那我該怎么辦呢？”“別擔(dān)心，既然原因找到了，那就好辦了，”我說，“先記住，同事送的柚子還有沒有？不能再吃了。還有，馬上把華法林停藥一段時間，重新吃藥的時候還得再重復(fù)檢測INR，以防萬一?！薄班培牛野l(fā)誓以后再也不吃柚子了！”張文咬牙切齒地說?！澳且膊恢劣?，”我說，“畢竟食物對華法林的影響還是不大的，你就記住以后吃這類水果，弄個一瓣兩瓣嘗嘗味道就行了，誰讓你抱著兩只柚子拼命啃啊！”2.2凡走過必留痕跡十天之后，張文的凝血功能恢復(fù)到正常范圍，我讓她把華法林重新吃上，關(guān)照她別忘了再來醫(yī)院抽血查INR。叮囑完畢，我回想起她這一路走來的種種不容易，內(nèi)心感慨萬千。那次，架不住宋凌攛掇，去吃了那頓霸王宴，隔了一個禮拜，張文還真的來找我看病了。我問她怎么會想起來看心臟。她說：“以前偶然去醫(yī)院，醫(yī)生每次都說我心臟有雜音；上大學(xué)體檢的時候，說心臟的問題還不小。幸虧我們‘70后’上學(xué)早，如果放到現(xiàn)在，還不定給不給我上大學(xué)呢。不過，這些年一直工作非常忙，抽不開身，自己也沒什么特別不舒服，就沒重視，這回正好遇到你，想徹底給自己檢查檢查?！北娝苤?，心臟里的血液“逝者如斯夫，不舍晝夜”。在血液穿行的通道中，除了位于左心房和左心室之間的二尖瓣，位于右心房和右心室之間的三尖瓣外，還有主動脈瓣和肺動脈瓣。主動脈瓣就是左邊那套一室一廳面對的電梯門，血液從左心流出，經(jīng)過主動脈瓣射入主動脈，然后主動脈逐級分支，灌溉全身各處組織臟器。肺動脈瓣就是右邊那套一室一廳面對的電梯門，血液從右心流出，經(jīng)過肺動脈瓣射入肺動脈，然后進(jìn)入左右肺部逐級分支，讓血液從吸入的空氣中攫取氧分，釋放出二氧化碳。二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣，就是人體心臟里至關(guān)重要的四重門，任何一扇門出了問題，都會導(dǎo)致心臟病變，最終影響心功能。當(dāng)這四個心臟瓣膜出現(xiàn)問題的時候，要么導(dǎo)致血流不暢，要么導(dǎo)致血液倒流。當(dāng)心臟病變引發(fā)血流不暢、倒流或血流異常流動的時候，其聲音與正常情況不同，就會產(chǎn)生所謂的心臟雜音。雜音的不同性質(zhì)和響亮程度，對疾病有非常強(qiáng)烈的提示意義。我一開始還不以為然，張文年輕多金，穿著價值不菲的職業(yè)套裝，拎著一只Gucci包，我猜想不會是什么大問題?？墒菣z查下來，她的二尖瓣嚴(yán)重狹窄。我看著張文畫著淡妝的臉龐，問道：“上次我們吃飯的時候，好像你說你是浙江人啊?！薄皩Φ?，浙江建德?！薄班牛蔽尹c點頭說，“建德的鄉(xiāng)下嗎？”張文的眼睛一下子睜得很大：“程醫(yī)生，你怎么知道的？”“因為你的心臟二尖瓣病變得很厲害，瓣膜增厚，開放幅度變小。符合風(fēng)濕性心臟病的典型表現(xiàn)。”“那風(fēng)濕性心臟病就是鄉(xiāng)下人才會得的嗎？”張文的眼睛睜得更大了?！澳堑共皇??！蔽艺f。風(fēng)濕性心臟病的病因是風(fēng)濕熱。風(fēng)濕熱可引起心臟瓣膜纖維化，最終形成慢性心臟瓣膜病變。鏈球菌感染是風(fēng)濕熱的罪魁禍?zhǔn)?。感染鏈球菌之后，大約半數(shù)人表現(xiàn)為咽峽炎或扁桃體炎，大致看上去就是個感冒發(fā)熱。青霉素類藥物可有效控制鏈球菌感染。但在一些貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)，衛(wèi)生設(shè)施和條件欠佳，感冒發(fā)熱的時候若沒及時得到治療，那么，未經(jīng)控制的鏈球菌感染會與機(jī)體發(fā)生反應(yīng)，影響心肌和心臟瓣膜。受損的心臟瓣膜與機(jī)體免疫狀態(tài)等多種因素共同作用，導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟瓣膜病變。因此，風(fēng)濕性心臟病患者，大多來自衛(wèi)生資源不盡如人意的地區(qū)，或者曾經(jīng)在潮濕寒冷的地方生活工作過。如果從小出生長大在城市環(huán)境，一般不會罹患風(fēng)濕性心臟病。我們也經(jīng)常碰到操上?？谝舻娘L(fēng)心病人，追問病史，往往年輕時曾去東北等地區(qū)插隊落戶過。聽了我的解釋，張文的眼中掠過一絲黯然。不過天性倔強(qiáng)的她當(dāng)時一言不發(fā)。直到后來我們熟悉之后，她才告訴我她的童年。雖說上有天堂，下有蘇杭。但長三角也不是每一塊地方都富庶流油。張文在建德山區(qū)的童年生活還是非常艱辛的。小時候一邊念書，一邊還要幫家里照顧農(nóng)活和家務(wù)。小孩子有個感冒發(fā)熱算啥，還不是捱幾天硬挺過去，可能就是那時候留下的病根。但是，環(huán)境越是艱苦，人就越發(fā)堅強(qiáng)。張文就這樣一邊干活，一邊照看兩個弟弟，一邊念書，依然每次考試都是第一名。她以優(yōu)異的成績考到上海，又憑借自己的能力在工作上如魚得水，聲名鵲起。泰戈爾說，天空沒留下翅膀的痕跡，但我已飛過。在張文奮力飛翔的旅程中，過去的艱辛終究在她的心里留下了印跡。無論她現(xiàn)在是怎樣的身份，住著怎樣的公寓，開著怎樣的豪車，說著怎樣流利的上海話。明確診斷之后，馬上面臨治療決策。雖然張文的二尖瓣病變比較明顯，但是鑒于她還沒有結(jié)婚生子，此時如果進(jìn)行心外科瓣膜置換手術(shù)，會對她的生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。所以，反復(fù)斟酌之后，張文決定先進(jìn)行二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)。對于二尖瓣中、重度狹窄病變，瓣葉活動度尚可者，如果心功能沒有明顯損害，而且心腔內(nèi)沒有血栓形成，可以先施行球囊擴(kuò)張術(shù)。就是從外周血管向心臟內(nèi)送入頂端帶擴(kuò)張球囊的心導(dǎo)管，到達(dá)狹窄的二尖瓣口時，往球囊注水，鈍性分離狹窄的瓣膜，使其松懈。雖然這種方法無法根本解除瓣膜病變，但可在8～15年期間緩解病人的癥狀，延緩病情發(fā)展。尤其對于張文這樣的年輕女病人，這種方法能為其贏得自然生育的時間。否則，置換人工機(jī)械心臟瓣膜之后，需要長期服用抗凝藥，生育過程會非常麻煩。張文的二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)非常成功，她的二尖瓣口從原先的0.8平方厘米增加到1.8平方厘米，雖說正常人的二尖瓣口面積有4～6平方厘米，但1.8平方厘米的二尖瓣口也足以給她贏得差不多十年太平時間了。2.3聲東擊西的阿司匹林因為張文的病情，宋凌在那之后又催過我好幾次，說她真是挺不容易的，你平時多長點心眼兒，給她好好努把力。我還真的絞盡腦汁為她特別介紹了兩位，不過每次都有緣無分，見過面就斷了下文。一次，張文在徐家匯跟一位男士見面，明顯雙方不來電。我在心里恨恨地詛咒宋凌，非讓我把這件事惹上身。張文很客氣地說：“真是不好意思，都麻煩你好幾次了。像我這樣心臟有病，估計沒人能看得上?！蔽夷哪茉谀樕媳砺蹲约旱恼鎸嵪敕?，連忙客套，說哪里哪里，主要是緣分沒到，得有耐心，我見過那么多心臟手術(shù)過后的病人，最后不都喜結(jié)良緣，結(jié)婚生子。再說，我天天上班下班，都快與世隔絕了，你別看我們醫(yī)院距離徐家匯走路二十分鐘不到，我其實一年都來不了幾次，還好沾你的光，正好來逛逛。張文就問，宋凌一直說你做媒很成功的，怎么個成功法？我一聽這個，立馬來勁了?！斑@可不是吹的哦，我?guī)煾缫菦]有我，估計現(xiàn)在還在打光棍呢！”我的得意之情溢于言表。David名義上是我?guī)煾?，其實在專業(yè)上是我的老師。怎樣按照病例按圖索驥去查詢書籍，怎樣用計算機(jī)查詢PUBMED文獻(xiàn)，怎樣回顧現(xiàn)有的病例資料豐富自己的臨床閱歷，這些都是David手把手教我的。他頗有中國儒家士大夫的風(fēng)度，兩耳不聞窗外事，一心只讀醫(yī)學(xué)書。他年近而立，依舊孤家寡人，當(dāng)年跟我這個剛畢業(yè)的一樣住宿舍。白天，他帶我看病人，晚上，我們在食堂吃完晚飯回到科里，他朝東，我朝西，繼續(xù)學(xué)習(xí)。年輕醫(yī)生的生活，就是這樣簡單蒼白。最大的亮點在周末。David的嫡親阿姨在上海，他每周六中午常規(guī)去他阿姨家混飯，然后會帶回來三兩只飯盒，什么煙熏鯧魚、油爆大蝦、糖醋排骨，這些美味珍肴時隔二十年依舊在我的記憶中閃爍著油光。又是周六，傍晚，我早早去食堂打了兩份飯，沖回辦公室。我剛進(jìn)科的時候，David還怕我不好意思多吃，跟我旁敲側(cè)擊說菜剩下也浪費。其實師哥真是多慮了，每次油爆大蝦都是我三分之二他三分之一。我一點都不見外地大快朵頤，看到David舉箸不定。“師哥，你自己怎么不吃啊？”我嘴巴鼓鼓囊囊含糊不清地說?！袄倮伲腋阒v件事?！彼f。“嗯，你說?！薄拔摇彼_始扭扭捏捏。David吧，什么都好，就是非常單純害羞，他在人情世故上的發(fā)育速度只有他在學(xué)術(shù)智力上的三分之一都不到?！翱禳c說！”我拿筷子點著他說?！拔铱烧娴恼f了！”David鼓足了勇氣，“昨晚老三帶我去相親了。”老三是David的同學(xué)，心內(nèi)科冠狀動脈介入組的?！班?，”我說，“你又不是第一次相親?！薄翱墒牵疫@次找到了感覺！”David背靠窗戶，在身后絢麗的火燒云背景襯托下，他不算很大的兩只眼睛灼灼發(fā)光。原來，昨晚，老三帶David去見了一位上海交大計算機(jī)系畢業(yè)的碩士姑娘。這位姑娘，在David的描述中，神情嫻雅，貌比天仙，更難能可貴的是反應(yīng)敏捷、聰明無比！David自從昨晚跟她告別，立即陷入了朝思暮想。“那不是好事嘛！”我說，“你這個老大難，好不容易找到心儀的感覺，趕緊去追??！”“怎么追啊？”David弱弱地問?！澳慵s人家喝茶?。〖s人家吃飯?。 蔽倚趴陂_河肆意指點江山。發(fā)表了一大通演講之后，發(fā)現(xiàn)David漲紅著臉靜默無聲。我一看他那副蔫樣，就知道他在指望著我出馬呢！拿人家的手短，吃人家的嘴短，更何況David是我情同手足的好師哥。時不我待，只爭朝夕。David為計算機(jī)碩士姑娘衣帶漸寬終不悔，茶飯不思，我只好勉為其難干完了他從阿姨家?guī)Щ貋淼乃忻牢墩漯}。然后兩人跨上自行車，一溜煙跑去陜西南路的精文花市，我看貨，我挑選，我議價，David等我拍板之后，利索掏出八十塊大洋，把一大束99朵紅玫瑰給扛回醫(yī)院。宿舍肯定是沒法放的，讓那群單身漢看到了還不炸鍋，只能先回辦公室。回到科里，我筋疲力盡，兀自強(qiáng)撐著告訴David我的計謀，最遲明天中午得把這一大束玫瑰給碩士姑娘送過去。David連連點頭，不過他居然跟我指出一點，就是送花這事兒還得我弄，而且千萬別讓他被同事看見，否則他會羞死！我瞅著他，滿腔怒火填滿胸膛，真是百無一用是書生，白白念了這么多年書，追個姑娘這么慫！但轉(zhuǎn)眼一想，師哥待我恩重如山，他現(xiàn)在遇到了如此重要的人生關(guān)卡，關(guān)鍵時刻舍我其誰？我眼睛一轉(zhuǎn)，如此這般跟他交代叮囑，David目光炯炯，深沉的夜色也阻擋不住他對我的無限膜拜、崇拜和敬拜。第二天，周一，忙活了一上午，終于可以下班了。同事們?nèi)齼蓛上赐晔秩ナ程?，只有我跟David按兵不動。等人都走光了，David望風(fēng)，我躡手躡腳竄進(jìn)儲物間，把那99朵玫瑰抱在懷里，往醫(yī)院大門沖去。David緊隨其后，但始終跟我保持十五米的恒定距離。我們攔了一輛出租車，長驅(qū)直入到達(dá)計算機(jī)碩士姑娘所在的公司。又是我沖鋒陷陣，David縮在出租車?yán)镬o候佳音。我捧著這一大束99朵玫瑰從公司一樓走到三樓，穿行了漫長的辦公區(qū)域，所經(jīng)之地，注目禮及歡呼口哨聲不斷，我一邊邁著腳步一邊目光如炬搜索著——這實在是我一生中最為難忘的經(jīng)歷——同志們，我可以非常負(fù)責(zé)任地告訴你們，99朵紅玫瑰，加上點綴的滿天星，以及最下面的花泥和一層又一層閃閃發(fā)亮的包裝紙，重的足以讓人胳膊脫臼！終于，到達(dá)了碩士姑娘的辦公桌，我盡量姿態(tài)優(yōu)雅地把那99朵紅玫瑰遞送給她，幾乎麻木的胳膊終于得到了解放。同時，把嗓音調(diào)低一個八度，溫柔可人地說：“這是中山醫(yī)院David醫(yī)生的心意，他還給您書寫了便簽，就夾在花瓣中哦！”哇塞，掌聲如雷！碩士姑娘面紅耳赤，不過她在激動之余居然還思路清晰地想起來問我：“你是誰？”我靈機(jī)一動：“我么，我是中山醫(yī)院對面天使花店送花的呀！”經(jīng)此一役，David一帆風(fēng)順，半年不到時間就抱得美人歸。婚禮前夕，千恩萬謝的David特意設(shè)宴致謝師妹，我大搖大擺坐在首席，只見嫂子凌厲的目光往我臉上掃了兩個來回：“你不就是那個天使花店送花的！”“哈哈哈哈哈，”我跟張文簡述了我的英雄往事，依舊按捺不住得意的心情，開懷大笑。給師哥辦事的時候，我是多么全心全意鞠躬盡瘁！那個上午，科里的老師看我三番五次把手揣在白大衣口袋里鬼鬼祟祟地往儲物間跑，還關(guān)心地問，蕾蕾，你怎么啦？拉肚子了嗎？（儲物間就在衛(wèi)生間旁邊）其實，我是在口袋里藏了一支吸滿了維生素C溶液的注射器，去給玫瑰花噴霧增加營養(yǎng)呢！張文也跟著笑得前仰后合，說看不出來你還能干這樣的活兒。“對呀對呀！后來嫂子一直拿這說事，說你們這兩個醫(yī)生看上去正人君子，其實全都是道貌岸然裝腔作勢！”笑夠了，張文說不早了，不耽誤我的時間，不過還有一個小問題：“你不是說風(fēng)濕性心臟病是器質(zhì)性病變，雖然做了二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)，但就是個緩兵之計，以后二尖瓣病變還會進(jìn)一步發(fā)展，病程惡化無法避免，只能通過休息、保暖等手段盡量延緩，除此之外，沒有任何藥物或補品嗎？”“對呀?！蔽艺f?！澳菫槭裁次页鲈旱臅r候，醫(yī)生建議我長期服用阿司匹林呢？我不是不聽醫(yī)生的話，主要是阿司匹林傷胃，我已經(jīng)很注意了，每次都吃完早飯才服藥，可胃還是有點不舒服，你看我能不能把這個藥給停了？”“不行！”我斬釘截鐵地說。張文理解的沒錯，阿司匹林確實無法挽救她已經(jīng)千瘡百孔的二尖瓣。建議她長期服用阿司匹林的目的乃項莊舞劍，意在沛公。正常心臟內(nèi)的血液流暢無阻，因而沒有形成血栓的顧慮。但當(dāng)二尖瓣狹窄的時候，血液無法以正常速度從左心房流入左心室，血液在增大的左心房內(nèi)瘀積、旋轉(zhuǎn)。血流速度變慢，就可能會形成細(xì)小血栓，從而埋下腦卒中的隱患。因此，二尖瓣狹窄的病人務(wù)必采取抗凝治療。當(dāng)年，對于張文這樣經(jīng)過球囊擴(kuò)張之后二尖瓣輕度狹窄的病人，建議服用阿司匹林。不過，醫(yī)學(xué)是發(fā)展的，最近幾年，根據(jù)最新的治療指南，對于二尖瓣狹窄以及心房顫動等心律失?；颊撸J(rèn)為必須選擇華法林等抗凝效果更強(qiáng)的藥物。所以，我口氣確鑿地告知張文：“你最好還是每天服用阿司匹林，而且，不能早飯以后吃，得空腹服用?！薄鞍?？那不是更加傷胃了嗎？”“不會！阿司匹林就應(yīng)該空腹吃，吃了東西再服藥反而會損傷胃黏膜?！蔽矣鴱埼陌偎疾坏闷浣獾哪抗饨忉尩?，“你回家仔細(xì)看看，你服用的是腸溶阿司匹林。這種阿司匹林藥片外面有一層薄膜，如果空腹服用，胃部在沒有內(nèi)容物的情況下為酸性環(huán)境，薄膜在酸性環(huán)境下不會崩解，直接進(jìn)入腸道，在腸道的堿性環(huán)境下裂解起效；而如果吃了東西之后服藥，胃部環(huán)境被食物的酸堿度調(diào)整，就不一定是酸性的了，這時候腸溶阿司匹林藥片外面的薄膜反而有可能會提前溶解，阿司匹林在胃部彌散，就會損傷胃黏膜了！所以，腸溶阿司匹林非得空腹服用，要么早上起床刷好牙齒就吃，吃完隔半個小時再吃早飯；要么就干脆晚上臨睡前服用！”“噢，原來是這樣的?。 睆埼恼f，“程醫(yī)生，你果然有水平！”“不是我有水平。藥物的名稱，沒有一個字是多余的，腸溶這兩個字也不是隨便加上的——這一點，正是我剛才講的David師哥傳授給我的噢！”張文一邊心悅誠服，一邊表達(dá)了對我?guī)煾绲难瞿街?，說聽了這個活靈活現(xiàn)的故事，好想見見David本尊?！昂玫难?，其實，你倆……”我欲言又止。“我倆怎么啦？難道我跟你師哥還有什么淵源？”張文困惑地問?！皼]啥沒啥！”我擺擺手，故弄玄虛地走了。2.4其實你不懂我的二時間過得飛快，轉(zhuǎn)眼就快過年了。張文又來復(fù)查。我跟她說以前醫(yī)院還有淡季旺季之分，現(xiàn)在一年三百六十五天天天都旺得要命。為了避免等候太久，你干脆快五點下班的時候來找我。豈料張文聽了之后，居然表達(dá)了強(qiáng)烈的艷羨之情，說你們醫(yī)院真是太門庭若市了，生意太好了！如果能讓我來投資入股就太棒了——真是三句話不離老本行呀！我拉上檢查床旁邊的簾子，按部就班查看張文的心臟。就快完事兒的時候，忽然從門外沖進(jìn)來一個人，大喝一聲：“張文，你可慘了！”然后就是呼啦一聲，簾子被拉開，老三的虎背熊腰赫然屹立眼前。我呵斥道：“你搗什么亂！我這還在看病人呢！”老三一看原來是我，抓耳撓腮問：“怎么是你啊，我還以為是David呢！”“David在隔壁，我今天有事來晚了跟他換了診室?！蔽疫€想跟老三多說兩句，眼角一撇，看到張文正被嚇得小臉蒼白花容失色?？吹轿业哪抗庖葡蛩?，張文可憐巴巴地問：“我的心臟怎么啦？我怎么慘啦？”“你沒有啊，你挺好的呀！”我說?！澳恰薄班?，他是在喊我?guī)煾缒?，我?guī)煾鏒avid，大名跟你一模一樣，也叫張文！”“真的呀，那你不早說！都嚇?biāo)牢伊?！”醫(yī)院同事天天在一起混，老的小的很多都有昵稱。譬如我?guī)煾?，從所長到剛進(jìn)來的住院醫(yī)生，大家都喊他David，都快把他的大名給忘了。只有老三這種發(fā)小，才會在喊他去下圍棋的時候大呼一聲他的大名。這倆人是一對歡喜冤家，一逮到機(jī)會就要你黑我白地廝殺一番。老三這個名字也是如此，連我們所長開會的時候都會說，這個病例，老三，你來分析分析。張文一顆懸吊的心終于平穩(wěn)下來，她又問，你們不是中山醫(yī)院嗎，怎么還有所長？“噢，”我解釋道，“每家醫(yī)院都有一些特色?？?，這些?？频尼t(yī)學(xué)、教學(xué)和科研力量強(qiáng)大之后，就會成立研究所。比如我們醫(yī)院的心臟科實力雄厚，早在1958年就成立了研究所，所以我們不但是中山醫(yī)院的醫(yī)生，也是上海市心血管病研究所的工作人員；除此之外，我們醫(yī)院還有復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所、衛(wèi)生部病毒性心臟病重點實驗室、癌變與侵襲原理教育部重點實驗室等等。”“原來是這么一回事，不過我覺得對于病人來說，你們這種兩套班子一套人馬太唬人了，要是沒弄明白，都不會看病了，誰還想到什么研究所來看病呢?！睆埼恼f完，看了看我說，“你師哥居然跟我同名同姓，今天怎么著也得見一下?！蔽艺f好呀，他反正就在對面。說曹操，曹操到。David走進(jìn)我的診室，說：“已經(jīng)下班了，你門口怎么還有一個病人，他說你讓他等你的？”我說對啊，然后趕緊給兩個張文介紹了一下，自己跑了出去。那個今天下午看的病人還老老實實地坐在門口呢。這個病人是位年輕男性，姓黃。他也是因為心臟雜音來做心臟超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是一例先天性二葉式主動脈瓣畸形合并中重度反流。我問他以前知不知道自己心臟有病，他說知道一點，但不知道這么嚴(yán)重，長了這么大一直都跟個沒事人一樣的，該上學(xué)上學(xué)，該上班上班，直到現(xiàn)在周末還呼朋喚友打籃球。我皺皺眉頭，跟他說，籃球這種劇烈運動你暫時就別弄了，你現(xiàn)在心臟有病，而且病得不輕，鑒于左心室已經(jīng)增大變形，而且有少量心包積液，肺動脈壓力也增高了，建議你做手術(shù)。說完這一番話，我繼而安慰小黃說：“心臟瓣膜病變其實很多的，二葉式主動脈瓣畸形是最常見的先天性主動脈瓣狹窄畸形，占到這類先天性瓣膜病變的一半以上。就是正常人這道門是三扇門，你只有兩扇，所以開放的時候受到局限。不過不要緊的，做個手術(shù)換扇人工門就好了。你別緊張啊，這個手術(shù)現(xiàn)在很成熟，我們醫(yī)院的成功率很高的?！毙↑S扶了扶眼鏡，微笑著接過報告，說：“好的，我不緊張?！薄班牛蔷秃?，”我說，“你方便的時候可以先去看一下心外科門診，咨詢手術(shù)的有關(guān)信息?！薄昂玫?，程醫(yī)生?！彼饝?yīng)著，一邊低頭認(rèn)真查看他的檢查報告。這時，下一位病人已經(jīng)進(jìn)入診室。我看了一眼小黃，忽然說：“慢！你先別走，我還有幾句話要跟你說，這樣，你在我門口坐著等我一會兒好不好？”“好的，程醫(yī)生。”小黃又答應(yīng)了，走出門外。我給跟我學(xué)習(xí)的進(jìn)修醫(yī)生使了個眼色：“蔡醫(yī)生，麻煩你去跟他講講話，開導(dǎo)開導(dǎo)。”蔡醫(yī)生說：“他不是不緊張嗎？”“你剛才沒注意，他一直在看報告，但是，他的報告是上下顛倒拿反了的！怎么可能不緊張，他這是打腫了臉充胖子呢！你去看著他點，他現(xiàn)在這副樣子千萬不能隨便放走，萬一神志恍惚踩空樓梯，或者出其他亂子，可就吃不了兜著走了！”蔡醫(yī)生一經(jīng)提醒，連忙跑出去跟小黃東家長西家短講了十來分鐘，直至小黃意識到他手里的報告單居然一直是拿反的，才算緩和過來。這期間，張文趕來做檢查，老三又闖進(jìn)來節(jié)外生枝。不過等候了將近半個小時，等我走出診室的時候，小黃的情緒明顯平穩(wěn)了。他說：“程醫(yī)生，這個檢查我小時候也做過的，當(dāng)時就說有輕度主動脈瓣關(guān)閉不全，醫(yī)生說沒事，所以這些年我也一直沒有復(fù)查?！边@是完全有可能的。首先，受到病人胸壁透聲條件、儀器成像質(zhì)量等因素影響，有些人的瓣葉未必能夠清晰顯示，尤其對于那些瓣膜反流或者狹窄不明顯的病人，往往會漏診二葉式主動脈瓣。正常的主動脈瓣由三個基本均勻?qū)ΨQ的瓣膜組成。先天性主動脈瓣狹窄的瓣膜往往存在不同程度的互相融合。其中，50%～70%的先天性主動脈瓣狹窄患者表現(xiàn)為二葉式畸形。從幾何學(xué)角度而言，對于圓形的主動脈出口，唯有三個瓣葉，才能最有效打開和關(guān)閉。所以，當(dāng)主動脈瓣融合為兩個瓣葉時，往往會導(dǎo)致狹窄和關(guān)閉不全。存在病變的病人，隨著時間推移，狹窄或反流程度會逐漸加重。不過，起初病變不嚴(yán)重時，的確可以不用處理。瓣膜病變何時需要手術(shù)，得綜合瓣膜本身條件、對血流的影響以及心臟形態(tài)等因素綜合判斷。打個比方說，就好比黑貓白貓，無論賣相如何，關(guān)鍵得看能否抓得住老鼠。并非一發(fā)現(xiàn)病變就得立即處理。事實上，我曾經(jīng)遇到過一位101歲高壽的老爺爺，他就是一例典型的二葉式主動脈瓣畸形，瓣葉增厚、鈣化，但這個先天不足的瓣膜，雖然一刻不停地使用了一個世紀(jì)，也僅僅表現(xiàn)為中度狹窄病變，就這樣與它的主人一起頤養(yǎng)天年。實際上，世上沒有不透風(fēng)的墻，也沒有關(guān)閉時完全密閉的心臟瓣膜。無論二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣和肺動脈瓣，如果有輕微至輕度關(guān)閉不全，而且瓣膜本身沒有增厚等形態(tài)改變，那么，這些反流可以認(rèn)為是生理性的，也就是屬于正常范圍的。我們經(jīng)常會碰到比較仔細(xì)較真的病人，反復(fù)詢問輕微的，或者是輕度的瓣膜反流究竟有什么危害，其實這種情況基本上不必?fù)?dān)憂。這就像上帝造人的時候，有些人給了99分，有些人給了98分，沒有本質(zhì)差別。針對這一類生理性反流，沒有必要采取任何治療措施。但如果確實存在器質(zhì)性病變，像小黃這樣的，那么，在瓣膜病變到達(dá)一定程度之后，還是需要及時手術(shù)干預(yù)的。我跟小黃交代完畢。他把報告單折疊整齊，放入包里，說：“我已經(jīng)明白了，兵來將擋，水來土掩，我回去跟家里好好商量商量?！蹦克托↑S邁開腳步離開，我回頭，男張文和女張文聊得正歡呢。原來David正好有個棋友在上海財經(jīng)大學(xué)當(dāng)老師，而女張文也認(rèn)識。David對女張文說，好久沒有去財大找楊建國了，快過年了，正好約老朋友聚聚，你也一起過來。女張文仿佛愣了一下，旋即答應(yīng)說：“好呀！”2.5不抗凝，毋寧死David言出必行，他隔了一周就通知我周五下班一起去五角場。還說選這個時間段完全是為我著想。因為那時候我女兒Happy已經(jīng)三歲了，我周末基本沒空，他說就周五下班去吃個晚飯，盡量不耽誤我的休閑時間。同時讓我轉(zhuǎn)告張文聚會的時間和地點。我立即給張文發(fā)了信息。想了想，又給宋凌打了電話，問他這個周五下班后我?guī)煾邕€有張文一起去你的老巢吃飯，你要不要一起過去？宋凌就問，你們興致很好啊，財大可是我的大本營，要不我安排接待？我說不用了，我?guī)煾缯f他有個朋友在那邊，就是你們財大的老師，張文也認(rèn)識。宋凌隨口說，那太好了，我就喜歡拓寬人脈。那位老師叫啥？我想了一下說，好像叫楊建國，很普通的名字。沒想到宋凌在電話那端像被針刺了一下似的，說：“你確定是叫楊建國嗎？”我有些奇怪：“對呀，應(yīng)該沒錯，那天我?guī)煾缯f起的時候，我還在想，你們財大的老師名字一點創(chuàng)意都沒有的?！薄班拧彼瘟柰ｎD了一下，繼續(xù)問道，“你剛才說張文也去？”“對呀，張文也認(rèn)識這位楊老師的，所以我?guī)煾缫黄鸺s的?！蔽液敛唤?jīng)心地說?！班拧彼瘟璧恼Z氣吞吞吐吐，倒是吊起了我的好奇心?！八瘟瑁@位楊老師怎么啦？好像有什么內(nèi)幕嘛？”我追問道?！班拧彼瘟枵f，“蕾蕾，楊建國是張文的前男友。”“??？！”這回輪到我大吃一驚了?！皸罱▏任覀兏呷龑谩埼母彝瑢貌煌?。楊建國畢業(yè)之后留校，是張文他們班的指導(dǎo)老師。我們都喊他楊指導(dǎo)。張文一直很優(yōu)秀，是班級的團(tuán)支書。楊指導(dǎo)指導(dǎo)著指導(dǎo)著就把張文直接指導(dǎo)給自己了。反正那會兒他們兩個一直挺甜蜜的，我們還以為這兩人能修成正果。沒想到張文畢業(yè)不久，他們就分手了?！薄班??！蔽乙贿叴饝?yīng)，一邊腦子飛快旋轉(zhuǎn)。既然有這樣的前因后果，張文還爽快地答應(yīng)去五角場赴約，那是不是對那位楊指導(dǎo)依舊剪不斷理還亂？我那顆套著白大衣也不肯安分的八卦之心蠢蠢欲動，浮想聯(lián)翩。忙碌的日子時光總是飛快，眨眼就是周五。下班之后，我跟著David到達(dá)五角場財大旁邊國定路的一家飯館。在David跟已經(jīng)先到的楊指導(dǎo)招呼寒暄的時候，我在一旁仔細(xì)觀察這位張文的前男友。只見他身材中等，一張泯然眾人矣的國字臉，戴著眼鏡，講話中規(guī)中規(guī)，不卑不亢，果然就是一副典型的指導(dǎo)教師的模樣。過了一會兒，宋凌和張文也從公司趕來。朋友聚會，無外乎就是把酒言歡。我跟David不時問些理財方面的問題，因為實在不領(lǐng)行情洋相百出。我在纏著宋凌問他關(guān)于基金公司老鼠倉的時候，不時跟他交換眼色，兩個心懷鬼胎的人有意無意地觀察著張文和楊指導(dǎo)。宋凌一開始還對我答疑解惑，過會兒就對我的無理提問不理不睬。倒是楊指導(dǎo)回答了我的問題：“程醫(yī)生，你就別為難宋凌了。財經(jīng)有財經(jīng)的操作原則和規(guī)范，哪可能到處都是老鼠倉，那還不天下大亂?！彼瘟枳龀鲆桓比玑屩刎?fù)的樣子，說：“多謝楊老師給我解圍。我這個老同學(xué)非讓我告訴她幾個股票內(nèi)幕，指望著大發(fā)橫財呢！”張文說：“隨意暴露股票內(nèi)幕，那是經(jīng)濟(jì)犯罪行為。我倒是覺得，你們當(dāng)醫(yī)生的，天天那么忙，不可能有做股票的時間和精力。你們的理財務(wù)必求穩(wěn)，不如定期買些基金和銀行的理財產(chǎn)品更為穩(wěn)妥?！蔽衣犃朔浅２粷M：“你跟宋凌都是一個調(diào)調(diào)，他也讓我買基金，我買了一點他推薦的基金，這兩個月都虧了五千塊了！”張文和楊指導(dǎo)都笑了，張文說：“理財這種事，短期都是有起伏漲落的。以宋凌的經(jīng)驗和資歷，他推薦給你的大方向不會有大錯的，你就先捂著好了?！比缓?，楊指導(dǎo)補充說：“如果你覺得基金漲跌還會困擾你的心態(tài)，不如索性購買銀行的理財產(chǎn)品，那個雖然利潤低些，但基本高枕無憂?！蔽移财沧欤骸澳秦M不是賺不到多少錢？”楊指導(dǎo)、張文和宋凌再次不約而同哈哈大笑。楊指導(dǎo)說：“天上不會掉餡餅，投資理財千萬別貪心。就跟人生一樣，得失難兩全，取舍須三思。關(guān)鍵一定要保持平和的心態(tài)，否則為了賺錢影響到自己的本職工作，豈不是得不償失?！蔽页蛄顺蛞槐菊?jīng)口氣誨人不倦的楊指導(dǎo)，又瞥了瞥張文。也不知道是不是我的心理作用，總感覺到這位老師有意無意地在看張文。三位財經(jīng)專家對我進(jìn)行了一番教育之后，楊指導(dǎo)轉(zhuǎn)換了話題，咨詢David：“我父親上個月在老家查出了心臟不好，說有心房顫動，醫(yī)生讓他吃一種藥，叫華法林，但是要每個禮拜去醫(yī)院驗血。我跟我妹妹一個在上海，一個在廣州，老人沒人管，每個禮拜去縣里醫(yī)院驗血太麻煩了，說要么不吃藥，要么不驗血，你看怎么辦才好呢？”David說：“那可不行。不知道你父親是什么類型的房顫，不過既不能不吃藥也不能不驗血?！睏钪笇?dǎo)的國字臉面露難色，說：“我老爹脾氣很執(zhí)拗，講了也不聽。我原本索性想讓他來上海看病，他不但不來，還罵我說這么大歲數(shù)不成家不給他抱孫子，吃什么藥，死了也沒法閉眼?！甭犃藯钪笇?dǎo)的話，我跟宋凌再一次別有用心地交換了一下眼色。只有我那毫不知情的David師哥繼續(xù)解答說：“心房顫動，也就是房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長，房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上的人每十人中就有一例房顫。根據(jù)房顫的發(fā)作時間，可以分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。你父親我記得一直有高血壓的，大概是永久性房顫了?！睏钪笇?dǎo)點點頭說：“是的，醫(yī)生說他的房顫應(yīng)該很久了，跟他高血壓一直沒有好好吃藥有關(guān)系?！薄皩Γ盌avid說，“房顫可見于以前沒生過心血管疾病的人，但更多見于高血壓、冠心病病人。你父親發(fā)現(xiàn)房顫之后，本地醫(yī)生沒有建議他吃藥或者手術(shù)嗎？”“據(jù)醫(yī)生說，我父親的心臟已經(jīng)明顯增大，無論吃藥還是做手術(shù)效果都不好，而且老人脾氣犟，說不通，連藥都不肯多吃，哪里還肯做手術(shù)呢。就給開了一個降壓藥和華法林。那么David，華法林能不能改善房顫呢？”“不能！”我插嘴說。我們知道，正常人在安靜狀態(tài)下，每分鐘心跳為60～100次。心房顫動時，心跳頻率增快，有時候可達(dá)100～160次/分，不僅比正常人快得多，而且絕對不規(guī)律，心房失去有效的收縮功能。這時候心房不規(guī)則快速蠕動，血液容易在心房內(nèi)瘀滯而形成血栓。血栓一旦脫落，可隨著血液至全身各處，跑到腦子里，會導(dǎo)致腦卒中，嚴(yán)重者半身不遂甚至威脅生命；跑到四肢堵塞肢體動脈，嚴(yán)重者甚至需要截肢。所以，如果不能糾治房顫本身，那么一定得預(yù)防血栓和栓塞。人的生命不但要看重長度，同時一定要看重質(zhì)量，如果因為不進(jìn)行抗凝而造成腦卒中，那真是人世間最為凄慘的事情。我有個印象非常深刻的老病人，姓錢，來自浙江海寧，就是錢塘江觀潮的那個地方。老頭兒是個風(fēng)濕性心臟病、重度二尖瓣狹窄、心房顫動患者，他兒子每次帶他來上?？床?，我都反復(fù)叮囑他，雖然心臟病是沒有辦法看好了，但一定要吃抗凝藥。可這老頭兒的脾氣也非常犟，一回老家全都置之腦后。結(jié)果，上個月他兒子把他用救護(hù)車從老家送來上海的時候，原先大大咧咧、什么都無所謂的老錢因為腦卒中半身不遂，躺在推床上，看到我，老淚橫流，歪斜著嘴角顫抖地說：“程醫(yī)生，我都恨死自己了，干嗎不吃藥，現(xiàn)在不但自己受罪，還把一大家子都拖累了……我吃藥能死啊，現(xiàn)在這種樣子還不如死……”我洋洋灑灑說了一通，楊指導(dǎo)臉色都變了，說老爹要是患了腦卒中那還了得，一會兒他就打電話回去，讓他無論如何也得吃藥?！拔疫€沒講完呢，你父親房顫，抗凝藥是必須要吃的，不過既然吃華法林，一開始還是要驗血的。華法林是把雙刃劍，稍有不慎，造成出血，牙齦出血、皮膚瘀點這些都是小打小鬧，萬一腦出血、眼底出血那可會危及生命安全！”我繼續(xù)說道。楊指導(dǎo)聽了我的話，進(jìn)退維谷，如坐針氈，求助的目光移向了David。我?guī)煾缯f：“蕾蕾講的沒錯，房顫雖然是常見病，但引發(fā)腦卒中的危險千萬不能忽視。這個你只能好好開導(dǎo)老人，吃藥驗血沒有捷徑可走?！薄澳俏腋赣H如果就是不肯驗血，怎么辦？”“實在不行，就讓他吃阿司匹林吧?！盌avid說。“對，”我接著說，“不過我們可把話說在前頭，阿司匹林預(yù)防腦卒中的效果肯定是不如華法林的，但是如果你父親堅決不肯驗血，那就退而求其次，每天一片阿司匹林，總比啥都不吃強(qiáng)。”宋凌聽到這句話，忽然插嘴說：“阿司匹林？張文，你上次讓我替你開會，不就說你的阿司匹林吃完了，得馬上去買嗎？”“張文為什么要吃阿司匹林，你比我小三歲，難道也有房顫？”楊指導(dǎo)驚愕地扭頭看著張文問。我心里一咯噔，糟了，宋凌這個冒失鬼，原來楊指導(dǎo)還不知道張文有心臟病呢。看著楊指導(dǎo)轉(zhuǎn)過來的目光，我進(jìn)退維谷，左右為難。還是張文自己開口說道：“是啊，蕾蕾幫我檢查出來有風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄?！盌avid這個書呆子完全不了解內(nèi)情：“一般來說，如果沒有心臟瓣膜病，房顫病人的腦卒中概率大約是正常人的6倍；而對于合并心臟瓣膜病的房顫患者，發(fā)生腦卒中的概率是正常人的18倍，所以張文雖然做了手術(shù)把狹窄的二尖瓣給擴(kuò)張了，但還是建議她預(yù)防血栓，至少得吃阿司匹林?！薄鞍?，你還做了心臟手術(shù)？”楊指導(dǎo)的嘴巴張得更大了。我觀察著楊指導(dǎo)的反應(yīng)，簡直焦頭爛額，一邊看看張文又看看楊指導(dǎo)。闖了大禍的宋凌居然絲毫不動聲色，也不知他的葫蘆里賣著什么藥。我在心里把他罵了十八遍，這家伙口無遮攔把一切都搞得亂七八糟。原本就不知道倆人當(dāng)時為啥分手，現(xiàn)在當(dāng)面披露張文有心臟病，還做了手術(shù)，看樣子破鏡重圓是沒指望了。我天性純良的David師哥繼續(xù)發(fā)言：“心臟有病也沒啥，這得看你拿什么樣的眼光去看待。風(fēng)濕性心臟病在我們國家是一種常見病，我們還有進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)結(jié)束，告別的時候請老師檢查一下，結(jié)果發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病然后告別不了，在我們醫(yī)院換了二尖瓣才回去的呢?！薄皩?，”我趕緊隨著師哥的話說，“反正，心臟病么，我們覺得只要有辦法治都不是事，還有很多心臟病是沒辦法治的呢！”2.6執(zhí)子之手，與子偕老宋凌順路開車送我回家，從五角場回去的路上，有些懊惱地說，我今天大概把一切都搞砸了。不過誰知道他倆好了那么久，楊指導(dǎo)居然會不知道張文心臟有問題。我看他原來自己也意識到了，只好安慰他說，沒事沒事，想讓他們重歸于好原本只是我們的一廂情愿，張文的心臟病也是事實。就算你今晚沒講，他們?nèi)绻匦陆煌?，還不是一樣會知道。宋凌說那也只能這么想了。因為張文的病情比較穩(wěn)定，而且她服用的阿司匹林在藥店就能購買，接連好幾個月，我都沒再跟張文見面。我每天上班風(fēng)風(fēng)火火，下了班還得火箭發(fā)射一樣竄回家?guī)appy，差不多把這事給淡忘了。轉(zhuǎn)眼五一小長假。接到張文的電話，說明天天氣好，你帶上小孩我們一起吃個飯，陸家嘴有家新開的泰國餐廳，服務(wù)員都是泰國人，節(jié)假日有很熱鬧的歌舞表演，小孩子肯定喜歡。我也覺得這是一個好主意。現(xiàn)在只要放假，就是陪著Happy吃喝玩樂。醫(yī)生這種職業(yè)工作強(qiáng)度和壓力都很大，工作日基本就是醫(yī)院和家兩點一線循環(huán)往復(fù)，節(jié)奏緊張而單調(diào)。如果沒有特別的理由，從來不會自己滋生外出玩耍的念頭，因為總有看不完的書，寫不完的論文。實際上，我也是生了孩子之后，為了陪Happy玩耍，才發(fā)現(xiàn)上海居然有這么多有意思的地方，比如上?？萍拣^、長風(fēng)公園海洋世界、東方明珠頂層的旋轉(zhuǎn)餐廳等等。所以，雖然孩子的誕生幾乎壓榨了我全部的業(yè)余時間，但是這個小生命也極大地豐富了我的生命軌跡。第二天果然風(fēng)和日麗，我給Happy穿戴一新，母女二人搭乘地鐵到達(dá)陸家嘴。張文推薦的這家泰國餐廳相當(dāng)不錯，Happy對新鮮椰子汁特別滿意，把水都喝完了，還抱著青椰不肯松手。等甜品上來的時候，張文說：“蕾蕾，我大概今年年底結(jié)婚?！薄肮补?！”我雖然有些詫異，但還是表示熱烈祝賀，然后試探地問：“新郎是？”“你見過的?！睆埼妮笭栆恍?。我的大腦豁然開朗，說：“楊指導(dǎo)？”張文點點頭。我好奇心頓起：“這最好了，雙方知己知彼，比重起爐灶另外找個人從頭開始強(qiáng)多了。哈哈哈，兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，最后回到起點。不過，你是怎么發(fā)現(xiàn)起點就是終點的呢？”張文又是莞爾一笑。原來，她大學(xué)的時候跟楊指導(dǎo)的感情是非常真摯誠懇的。楊指導(dǎo)也對她關(guān)愛有加?？墒钱厴I(yè)之后她進(jìn)入基金公司，而楊指導(dǎo)還優(yōu)哉游哉留在學(xué)校當(dāng)老師。她歷經(jīng)職場的腥風(fēng)血雨洗禮，覺得無法再跟楊指導(dǎo)的慢節(jié)奏合拍?！斑€有一個原因，”張文啜了一口檸檬水，慢慢地說，“蕾蕾，我小時候家里條件不好，所以，一直希望出人頭地?？傁朊考虑槎紦屧趧e人前頭，最好樣樣都比別人更好。說起來你別笑，上大學(xué)的時候，同寢室的上海同學(xué)周末回家?guī)Р?，邀請我一起吃，我每次都說已經(jīng)吃飽了。其實心里饞得要命，但是我能忍。我自從來到上海，就靠做家教什么的養(yǎng)活自己，每件事都是靠自己的努力。無論遇到什么關(guān)口，無論如何也不肯低頭?！闭f到這里，張文自嘲地笑了笑，說：“現(xiàn)在回過頭去看，年輕時候的那種自尊，其實也是一種自卑。等到大學(xué)畢業(yè)，我放棄了保研的機(jī)會，因為我終于可以工作賺錢了。那段時間，我上班拼的要命，幾乎一直在加薪，但心里依然不滿足。我跟楊指導(dǎo)的分歧也就是那個時候出現(xiàn)的?！睆埼木尤灰卜Q呼楊建國為楊指導(dǎo)，我忍俊不禁，撲哧一聲笑了出來。張文毫不介意，繼續(xù)說道：“工作三年之后，我的收入已經(jīng)比他高好多倍。我那時候心里就有些不適應(yīng)了，覺得他雖然人挺好的，但是太古板，就勸他別當(dāng)老師了，隨便去哪家公司也比待在學(xué)校賺得多?！薄翱墒?，他不聽我的，他說他就喜歡教書，還說什么人的欲望不能太大，其實每個人所需要的僅僅是一簞食，一瓢飲，太多的物質(zhì)未必會帶來更多的快樂。楊指導(dǎo)這個人，你別惹他，他樣樣都好，但他拿定主意的事情，誰也沒法改變。”“就因為楊指導(dǎo)不肯跳出學(xué)校賺錢，你就把他給蹬了？”我說。“差不多吧。”張文說，“我那時候心浮氣躁，總意味賺錢多少代表了一個人的能力大小。還有一點，我從小其實一直有些忌諱自己是從農(nóng)村出來的，而他家里也是農(nóng)村的。我就覺得，我干嘛非得守著這個人，我或許可以過那種所謂的精英生活。而他呢，也覺得不能適應(yīng)我。就這樣，因為觀點不同，大吵了幾架之后，分手了。”“那這回再次見面觀點就統(tǒng)一了？”我問。張文看了我一眼。我說：“不好意思啊，我們當(dāng)醫(yī)生的比較單純，喜歡打破砂鍋問到底，你要是覺得不方便，就別回答好了。”張文說：“沒關(guān)系。我跟楊建國分手之后，學(xué)化妝學(xué)打扮，照著時裝雜志購買衣服和包。這期間，也處過兩個人，都是我們這個行當(dāng)?shù)?，工作性質(zhì)和薪水都跟我差不多。一開始，自己挺心滿意足?？墒牵瑫r間一長，總覺得什么地方不對。我分析來分析去，發(fā)現(xiàn)原來問題出在我不再舒服自在。我不但每天都要往臉上涂抹化妝品，而且還要給自己做一個無形的設(shè)置。有一回，去男方家里吃飯，他是上海人，去他家的路上，他跟我講，他爸爸姆媽都很看重規(guī)矩的，飯桌上千萬不能發(fā)出聲音，還有，他姆媽燒的紅燒肉是按照人頭的，一人一塊，別多夾了。蕾蕾，我現(xiàn)在跟你講這件事，倒不是覺得那個男人不好，他也是誠心誠意叮囑我?？墒俏页酝昴穷D飯，在回去的路上，自己跟自己商量，我今天吃晚飯一邊吃一邊點紅燒肉的塊數(shù)沒有問題，可是如果以后天天這樣，我是否能夠堅持？他早就說了家里沒什么要求，但如果結(jié)婚，是一定要住在同一個屋檐下的?！蔽衣犃艘矒u搖頭，說：“現(xiàn)在哪還有這么守規(guī)矩的，換了我，也不行。”“嗯，”張文說，“我后來想了很久，才發(fā)現(xiàn)，原來以前跟楊建國在一起的時候，我才是最松弛的，我可以毫不掩飾地告訴他我畢業(yè)了不要念研究生，我得趕緊上班掙錢，實際上，我的兩個弟弟迄今需要我給他們經(jīng)濟(jì)上的資助。跟他在一起的時候，別說不化妝，早上爬起來不洗臉不刷牙見他都沒關(guān)系?！薄皩?！”我贊同地說，“這是非常非常重要的前提，夫妻相處又不是一天兩天的事，絕對不能心里存在提防，時時刻刻拿著捏著。”“是啊，然后心里越想越覺得還是他最好。特別是認(rèn)識你之后心臟還做了手術(shù)，越發(fā)覺得什么面子金錢都是給別人看的，我這樣的身體，就應(yīng)該找個知冷知熱、不計較我的外部條件的人。反正就是思來想去覺得就他最適合我。可是，一晃過去了好幾年，也不知道他過得怎樣，是不是成家了。這種事，總不能直接主動去聯(lián)系。所以，那次在你們醫(yī)院你師哥建議去財大見楊建國，我的心里產(chǎn)生了一種僥幸心理，覺得是不是上天安排的巧合。結(jié)果，還真是這樣。那次不是一起去吃飯嗎，后來你們都走了，楊建國說要送我。就在送我回家的路上，他非常直截了當(dāng)?shù)貑栁遥遣皇沁€是一個人。我說是。然后他說，他跟我分開之后，也沒有找到合適的人，現(xiàn)在兩個人都老大不小的，然后……然后么，然后就走到一起了?！薄澳恰蔽要q豫了一下，但是還是按捺不住問出口來，“他沒對你的心臟病說什么？”“蕾蕾，”張文盯著我的眼睛看了兩秒鐘，說，“時間使人成長。年輕的時候喜歡的是熾烈燃燒的感覺。但時隔多年之后，發(fā)現(xiàn)相互包容陪伴才是最重要的。經(jīng)過這些年，我們都意識到人不可能完美，有幾個方面能讓對方心動就可以了。而且，人的有些特性是無法改變的，只能相互接納。你也知道，以楊建國的學(xué)歷和資歷，他想去財經(jīng)公司找個職位易如反掌，但是，他就是喜歡在學(xué)校教書。不過，現(xiàn)在的我已經(jīng)對這點沒有什么意見了。他就是這種淡泊的性格，沒有必要改變，也改變不了。至于賺錢么，我一個人能賺錢就夠了！噢，你剛才說我的心臟，他說有病就有病吧，有病我在他面前就會弱勢一些，不會像從前那樣，談不攏就跑了，哈哈哈！”“太棒了。”我衷心地說，“天有不測風(fēng)云，心臟也有旦夕禍福。心臟瓣膜病其實是一種非常常見的心臟病。依照國外的資料推算，我國每年新發(fā)病、需要做手術(shù)干預(yù)的二尖瓣病變患者就有數(shù)十萬。除了風(fēng)濕熱、老年性退化之外，我還碰到過年輕女孩愛漂亮打耳洞，結(jié)果感染，細(xì)菌隨血流進(jìn)入心臟毀損了二尖瓣；還有人騎車摔倒，導(dǎo)致牽拉二尖瓣的腱索斷裂、瓣葉脫垂，最后都置換了人工心臟瓣膜。所以，沒有必要對心臟瓣膜置換手術(shù)大驚小怪。”張文笑著說：“我也這么覺得，真是沒有什么事情是想不穿的。生活不是平面，就是看你從什么角度去觀察。人生在世，最多三萬天，無論你籌劃什么謀略什么，總有起起落落、浮浮沉沉。就好比跨越一道又一道門檻，無論雕梁畫棟，還是竹籬茅舍，到最后還不是兩手空空地撒手而去。所以，我們現(xiàn)在都覺得，能夠相依相伴，彼此欣賞對方的不完美，就已經(jīng)很好了?！闭f到這里，張文抱起正在拿手亂抓香芒凍糕的Happy，使勁親了一口，說：“小孩子奶香多么好聞——你看，我們差不多年紀(jì)，你孩子都這么大了，我也好想有個自己的寶寶，就想過安安穩(wěn)穩(wěn)的日子?！蔽視牡匦α?。張文說：“蕾蕾，我今天跟你講的這些，這些年一直憋在心里，找不到合適的人，沒辦法說出口。今天跟你聊了，覺得心里好暢快！”臨走的時候，戀戀不舍的Happy經(jīng)過餐廳門口的水果攤，盯著剛剛上市的水蜜桃不肯走。張文不顧我阻攔，非給她買了一袋水蜜桃。我一手拎著水蜜桃，一手牽著Happy等車，還得不停呵斥她，不要總是去摸桃子，水蜜桃上的細(xì)小絨毛擦在脖子上臉上會癢的。Happy消停了幾分鐘，仰起小臉說：“媽媽，桃子多么像一個屁股呀！”我納悶了：“桃子跟屁股有什么關(guān)系??？”這個胖嘟嘟的小人兒認(rèn)真地解釋：“因為它們都有一條縫呀！”我當(dāng)即笑倒。后來在張文的婚禮上，Happy充當(dāng)花童。我把這個小花童的桃子屁股理論當(dāng)面講給新娘聽，新娘和新郎差點沒笑岔氣，同樣的事物，從不同的角度、用不同的心態(tài)去觀察，還真是截然不同。列夫·托爾斯泰說，幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸。張文的婚后生活安寧喜樂，所以乏善可陳。婚后第三年，張文生了一個小男孩，簡直就是個調(diào)皮搗蛋的祖宗。順理成章的，楊指導(dǎo)把父母從老家接到上海幫忙照看孩子。這樣一來，張文的公公也變成了我的老病人。現(xiàn)在，即使這位執(zhí)拗的老人不喜歡吃華法林也沒關(guān)系了，因為針對他的房顫，除了華法林和阿司匹林以外，我們還有了達(dá)比加群和利伐沙班等新型藥物，療效不比華法林遜色，并且還不用反復(fù)化驗?zāi)δ堋埼碾m然過上了她喜歡的輕松自在的家庭生活，但她好勝要強(qiáng)的性格在工作上從不收斂。雖然我一直關(guān)照她不能過度疲勞，但估計她一忙起來就當(dāng)成耳邊風(fēng)。前年，張文的二尖瓣瓣口面積再度發(fā)展為重度狹窄。為了預(yù)防心臟功能惡化，她在我院進(jìn)行了手術(shù)，置換了人工機(jī)械二尖瓣。除了那次因為吃了兩只柚子引發(fā)的有驚無險事件之外，張文的心臟一直非常給力地支持她在職場勇往直前浴血奮戰(zhàn)。再次手術(shù)之后的她，對我抱怨的唯一的不滿意之處，就是她的機(jī)械瓣聲音太吵了。人工機(jī)械心臟瓣膜植入之后，隨著血流啟閉時會發(fā)出嗒嗒嗒的聲音。依據(jù)各人體質(zhì)、胖瘦程度等不同，聲音的響亮程度也不一樣。有些人的機(jī)械瓣啟閉音相對輕柔，而有些人的不說振聾發(fā)聵，也是鏗鏘有力。有不少老病人跟我說，程醫(yī)生，自從我換了機(jī)械瓣，我太太就不跟我同床睡了，因為實在是吵得睡不著。對于這一點，楊指導(dǎo)再次體現(xiàn)了一位好男人的卓越風(fēng)范。他很快就適應(yīng)了妻子的心臟機(jī)械瓣膜啟閉音。還開玩笑說，有時候張文出差，他的耳邊缺了這個嗒嗒嗒的聲音，反而會失眠。我也對張文說，楊指導(dǎo)都覺得沒啥，你自己還嘰嘰歪歪的。我跟你說，這個聲音對你可太重要了，有它相伴，你的心臟就高枕無憂。我跟你講個真實的例子。我?guī)煾鏒avid做心內(nèi)科住院醫(yī)生的時候，有一次大查房，查到一位二尖瓣置換術(shù)后的病人時，這個病人忽然暈厥，大伙兒忙成一團(tuán)，當(dāng)推心電圖機(jī)的、測量血壓的、抽查血氣的都還沒來得及的時候，David果斷掏出聽診器，一聽，嗒嗒嗒的機(jī)械瓣啟閉音消失了！他大喊一聲，卡瓣了！直接推著病人去心外科手術(shù)室，為這個命懸鬼門關(guān)的病人贏得了最為寶貴的時間，外科立即開胸緊急處理，才挽救回來一條命！所以，機(jī)械瓣置換之后，別對啟閉音發(fā)牢騷，就讓它與你相依相伴，為你的生命和健康保駕護(hù)航吧！“哇！David真是太厲害了！”女張文的語氣中充滿了仰慕之情。我不滿意了：“喂喂，換了我，也一樣會這樣靈活敏捷的好哇！”“行行行！你比你師哥更厲害！”女張文撫慰我說。話說，女張文和楊建國的這樁婚事，難道我不是關(guān)鍵靈魂人物嗎？可是，那位講話四平八穩(wěn)的楊指導(dǎo)非認(rèn)為David才是大媒人，說沒有David鬼使神差地邀約飯局，他怎么可能再跟張文重逢。所以，他們敲定婚期之后，楊建國居然真的拎了兩只豬蹄膀送給David（上海風(fēng)俗，謝媒人送蹄膀），我連半只都沒撈到，簡直是沒有天理啊！2017年04月11日9388
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 二尖瓣狹窄病因都是什么？ 二尖瓣狹窄最常見的病因是風(fēng)濕熱所致的瓣膜病變，其他少數(shù)患者可能是先天性二尖瓣狹窄。二尖瓣重度狹窄是指瓣膜開口面積＜1.0cm2，舒張期平均跨瓣壓差＞10mmHg。 二尖瓣狹窄需要做哪些檢查？ 常規(guī)檢查包括：心電圖、胸部正側(cè)位X線片、心臟彩超和相應(yīng)的血液化驗。 如果懷疑左房有血栓，需要做經(jīng)食道超聲檢查。對于靜息狀態(tài)下癥狀不明顯患者，可以考慮做運動負(fù)荷檢查。 年齡大于50歲患者，需要做冠脈造影檢查。 二尖瓣狹窄病變進(jìn)展怎么樣？ 對于沒有癥狀的二尖瓣狹窄患者，10年生存率還是很好的。 患者的病程常常因為懷孕、房顫和血栓栓塞開始加重；出現(xiàn)癥狀的患者藥物保守治療預(yù)后不好。 二尖瓣狹窄的手術(shù)治療指證？ 首先，外科治療方法僅限于二尖瓣開口面積≤1.5 cm2的患者。 其次，二尖瓣狹窄的外科治療方案有兩種：1、經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)；2、二尖瓣替換手術(shù)。 經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)的治療指證： 二尖瓣狹窄的首選治療方法是經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)（Ⅰ類推薦）； 對于不能做瓣膜替換手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險較高的有癥狀患者，建議行經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)（Ⅰ類推薦）； 對于有癥狀的患者，即使二尖瓣解剖不太適合擴(kuò)張，只要沒有明顯禁忌癥，經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)也可以成為首選治療方案（Ⅱa類推薦）； 對于沒有癥狀患者，如果患者有較高血栓栓塞風(fēng)險（如：既往有栓塞史、超聲檢查左房有自顯影現(xiàn)象或近期有反復(fù)陣發(fā)性房顫史）和/或者有較高循環(huán)失代償風(fēng)險（靜息狀態(tài)肺動脈壓＞50 mmHg、需要做其他非心臟手術(shù)），只要沒有明顯禁忌癥，也建議行經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)（Ⅱa類推薦）。 經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)的禁忌癥：l 二尖瓣開口面積＞1.5 cm2l 左房血栓l 二尖瓣輕度以上返流l 嚴(yán)重的瓣膜或交界鈣化l 非交界粘連性病變l 同時合并重度主動脈瓣或三尖瓣病變l 同時合并需要搭橋手術(shù)治療的冠狀動脈病變 二尖瓣替換手術(shù)的治療指證： 需要外科治療，但不能做經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)的患者，需要行二尖瓣替換手術(shù)。 二尖瓣狹窄外科手術(shù)治療效果如何？ 對于適合做球囊擴(kuò)張術(shù)的患者，手術(shù)死亡率在0.5-4%之間，80%以上的患者會取得滿意效果。其他并發(fā)癥包括心包積血（0.5-10%），栓塞（0.5-5%）和嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全（2-10%），僅有不到1%的患者需要急診手術(shù)。術(shù)后10-20年的存活率為30-70%，患者狀態(tài)再次惡化常常與瓣膜再狹窄有關(guān)。 二尖瓣替換的手術(shù)死亡率在3-10%，手術(shù)危險因素包括：高齡、心功能差、肺動脈高壓、以及合并冠心病等。遠(yuǎn)期生存率主要與患者年齡、心功能狀態(tài)、是否有房顫、肺動脈壓力、患者術(shù)前左右新功能、以及瓣膜相關(guān)并發(fā)癥（主要是抗凝）有關(guān)。 二尖瓣狹窄用什么藥物治療？ 利尿藥和長效硝酸酯類藥物可以改善患者呼吸困難癥狀。貝塔受體阻滯劑和調(diào)節(jié)心率功能的鈣離子拮抗劑可以提高患者運動耐量。 抗凝治療是瓣膜病患者必須重點關(guān)注的方面。如果患者合并持續(xù)性或陣發(fā)性房顫，需要服用華法林抗凝治療，INR維持在2-3水平。對于竇性心律患者，如果患者既往有栓塞史，或者左心房內(nèi)有血栓形成（Ⅰ類推薦），或者心臟經(jīng)食道超聲檢查發(fā)現(xiàn)左心房有濃密的自發(fā)顯影現(xiàn)象，或者左心房直徑＞50mm，以及左房容積＞60 ml/m2（Ⅱa類推薦），均需要華法林抗凝治療。 二尖瓣狹窄患者怎么隨診？ 對于沒有癥狀、心功能較好的二尖瓣狹窄患者，可以每年看一次醫(yī)生，每兩年做一次心臟彩超檢查。 如果患者病情出現(xiàn)進(jìn)展，需要縮短看醫(yī)生和做相關(guān)檢查的間隔期。2014年03月28日6679
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芮璐副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 小兒心外科一病區(qū) 心臟被房室間隔分為左心和右心，每側(cè)又分為上面的心房和下面的心室。右心被三尖瓣（三個瓣葉）分開，左心被二尖瓣（兩個瓣葉）分隔。正常情況下，當(dāng)心室舒張時，二尖瓣（三尖瓣）開放，血壓從左心房（右心房）流入左心室；當(dāng)心室收縮時，二尖瓣（三尖瓣）關(guān)閉，血壓通過主動脈瓣（肺動脈瓣）進(jìn)入體循環(huán)（肺循環(huán)）。二尖瓣的基本功能是開放時允許血液從左心房進(jìn)入左心室，關(guān)閉時保證血液從左心室進(jìn)入到主動脈，不會返流回左心房，相當(dāng)于單向閥門的作用。當(dāng)出現(xiàn)二尖瓣狹窄時，瓣膜開口減小，不能正常開放，這時會使從左房到左室的血流受阻，從而左心房淤血繼而肺淤血。風(fēng)濕熱是絕大多數(shù)二尖瓣狹窄的病因，風(fēng)濕熱感染及后遺效應(yīng)導(dǎo)致二尖瓣瓣葉增厚、攣縮、變硬和鈣化，瓣葉交界處粘著融合，導(dǎo)致瓣口狹窄，限制瓣葉活動。如果瓣膜下方的腱索和乳頭肌纖維硬化融合縮短，可將瓣葉向下牽拉，形成漏斗狀，堅硬的瓣葉將失去開啟、閉合功能，此時往往伴有二尖瓣關(guān)閉不全。除風(fēng)濕熱外，左房粘液瘤也可以導(dǎo)致二尖瓣口梗阻，與二尖瓣狹窄有類似的癥狀；另有少數(shù)孤立性先天性的二尖瓣狹窄，患兒出生后很難存活；還有少部分二尖瓣狹窄是老年人的退行性變所致。本文主要探討最常見的風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。正常的二尖瓣瓣口面積有4-5cm2 ，當(dāng)瓣口面積減至2～2.5平方厘米為輕度狹窄，僅在劇烈活動后才出現(xiàn)癥狀。瓣口面積在1.1～2.0平方厘米為中度狹窄，體力活動后即可出現(xiàn)癥狀。瓣口面積在1.0平方厘米以下為重度狹窄，在休息時亦有癥狀。那么，如何才能及時發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄呢？對沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的老百姓而言，了解二尖瓣狹窄的相關(guān)癥狀，就顯得十分重要。二尖瓣狹窄病人由于狹窄嚴(yán)重程度、病情進(jìn)展速度、生活條件、職業(yè)、勞動強(qiáng)度和代償機(jī)制不同，其臨床表現(xiàn)可有很大差別，臨床上主要癥狀有： (1)呼吸困難：當(dāng)二尖瓣狹窄進(jìn)入左心房衰竭期時，可產(chǎn)生不同程度的呼吸困難。早期僅在重度體力勞動或劇烈運動時出現(xiàn)，稍事休息可以緩解，常不引起患者注意。隨著二尖瓣狹窄程度加重，以后日常生活甚至靜息時也感氣促，常有夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作。病情進(jìn)一步發(fā)展，常不能平臥，需采取半臥位或端坐呼吸。上述癥狀常因感染(尤其是呼吸道感染)、心動過速、情緒激動和心房顫動而加劇。 (2)咯血：發(fā)生率約15%～30%，多見于中、重度二尖瓣狹窄病人，可有以下幾種情況。 ①大咯血：是由于支氣管黏膜下曲張的支氣管靜脈破裂所致。因肺靜脈與支氣管靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，突然升高的肺靜脈壓可傳至支氣管小靜脈，使后者破裂出血。常因妊娠或劇烈運動使肺靜脈壓突然升高所誘發(fā)，出血量可達(dá)數(shù)百毫升，因出血后肺靜脈壓下降常自行終止，故極少發(fā)生出血性休克，但必須警惕咯血所致窒息。二尖瓣狹窄所致咯血多發(fā)生在肺淤血較早期，并非肺動脈高壓的表現(xiàn)，后期因曲張的靜脈壁增厚，大咯血反而少見。 ②淤血性咯血：常為小量咯血或痰中帶血絲，因支氣管內(nèi)膜微血管或肺泡間毛細(xì)血管破裂所致。 ③粉紅色泡沫痰：是急性肺水腫合并肺泡毛細(xì)血管破裂的特征性表現(xiàn)。 ④肺梗死性咯血：二尖瓣狹窄尤其長期臥床和心房顫動者，因靜脈或右心房內(nèi)血栓脫落，可引起肺動脈栓塞而產(chǎn)生咯血，常呈膠稠暗紅色痰。 ⑤慢性支氣管炎伴痰中帶血：二尖瓣狹窄患者支氣管黏膜常水腫，易引起慢性支氣管炎。 (3)咳嗽：除非合并呼吸道感染或急性肺水腫，多為干咳，多見于夜間或勞動后，系靜脈回流增加，加重肺淤血引起咳嗽反射;有時由于明顯擴(kuò)大的左心房壓迫左支氣管引起刺激性干咳。肺淤血和支氣管黏膜水腫和滲出，加上支氣管黏膜上皮細(xì)胞纖毛功能減退，易引起支氣管和肺部感染，此時可有咳痰 (4)心悸：常因心房顫動等心律失常所致?？焖傩孕姆款潉涌烧T發(fā)急性肺水腫，使原無癥狀的病人出現(xiàn)呼吸困難或使之加重，而迫使病人就醫(yī)。 (5)重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，病人兩顴呈紫紅色，口唇輕度發(fā)紺。(6)其他： ①疲乏無力：因二尖瓣狹窄所致心排血量降低。 ②吞咽困難：由擴(kuò)大的左心房壓迫食管所致。 ③若左心房附壁血栓脫落：可引起動脈(腦及內(nèi)臟)栓塞癥狀。 ④當(dāng)右心受累致右心衰竭時：由于胃腸道淤血和功能紊亂，可致食欲減退，因肝淤血和肝功能減退可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝大、腹脹、下肢水腫、消瘦等表現(xiàn)。所以，當(dāng)您出現(xiàn)和上述癥狀相類似的情況時，請回憶幼年時是否有發(fā)高燒、咽痛的風(fēng)濕熱病史；如果您是女性，就更要擔(dān)心自己是否患有風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，因為女性占到風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者的2/3。建議您及時到醫(yī)院就診，行超聲心動圖、胸片、心電圖即可基本明確診斷。如果您已確診二尖瓣狹窄，就需要明確治療方案。(1)代償期： ①防治風(fēng)濕活動及治療咽喉部鏈球菌感染。 ②避免劇烈活動和重體力勞動。有資料顯示，活動時心率從70次/min增至80次/min時，房室跨瓣壓差可增加1倍。 ③注意勞逸結(jié)合，飲食宜清淡和富含維生素，使心功能在較長時間內(nèi)保持在代償期，以延緩病情進(jìn)展。(2)失代償期：①適當(dāng)休息、限制水鈉鹽攝入，給予強(qiáng)心、利尿藥物治療；②如合并陣發(fā)性房顫可給予胺碘酮控制其發(fā)作；③合并左房血栓應(yīng)給予抗血小板、抗凝治療等。藥物治療只能暫時減輕癥狀，無法根治和控制病情的進(jìn)展，要徹底緩解癥狀，就必須解除瓣膜狹窄。對于無癥狀、或者心功能屬于I級者，建議觀察隨診，不建議施行手術(shù)。對于有癥狀的心功能II級及以上的單純的二尖瓣狹窄患者，病變較輕者（隔膜型或隔膜增厚型病變），可以考慮行經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)（PBMV）或外科閉式擴(kuò)張術(shù)（現(xiàn)已很少應(yīng)用，已基本被PBMV替代），可獲得較長時間的較高的生存質(zhì)量。對于以下類型的患者，需行手術(shù)治療：① 二尖瓣狹窄出現(xiàn)癥狀及(或)合并肺動脈高壓，心功能Ⅱ級或Ⅱ級以上者均應(yīng)手術(shù)治療。② 嚴(yán)重心功能不全經(jīng)藥物治療癥狀改善或病情超向穩(wěn)定者，應(yīng)爭取手術(shù)治療。③ 心功能Ⅲ～Ⅳ級經(jīng)內(nèi)科治療無效或病情逐漸加重者，應(yīng)及早手術(shù)治療。④ 合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，應(yīng)在感染控制4～6W后手術(shù)治療。若藥物治療無效，難以控制心力衰竭者，可急診手術(shù)。⑤ 風(fēng)濕活動時，應(yīng)控制3個月后再手術(shù)。⑥ 最近發(fā)生體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞者，應(yīng)1～2個月后再手術(shù)。⑦ 再次發(fā)生末梢動脈栓塞者，即使無癥狀，也應(yīng)擇期手術(shù)。⑧ 二尖瓣狹窄的妊娠患者，爭取在妊娠早期心功能Ⅱ～Ⅲ級時手術(shù)治療。妊娠第二、三期發(fā)生急性左心衰竭時，應(yīng)急診手術(shù)。⑨ 對于二尖瓣病變嚴(yán)重，瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重，有重度纖維化、攣縮、鈣化，合并二尖瓣關(guān)閉不全且無法行成形術(shù)時，需行二尖瓣置換術(shù)。談到二尖瓣置換術(shù)，就要講到人工瓣膜。目前的人工瓣膜分機(jī)械瓣和生物瓣兩種，選擇何種瓣膜，是令許多患者頭痛的問題。下面就機(jī)械瓣、生物瓣的優(yōu)劣做一簡要的描述，希望能對您提供一定的幫助，也希望您在住院時就能對于置換何種瓣膜有個初步的決定。機(jī)械瓣的優(yōu)點是：1.經(jīng)久耐用，只要在體內(nèi)保養(yǎng)的好，除外個別的因為一些因素導(dǎo)致的瓣失靈（就是俗稱的“卡瓣”）的情況，一般可以用到40-50年，對于一般的患者，免除了再次手術(shù)的困擾；2.對于合并心房纖顫的患者，對于房顫無需特殊治療；3.價格較生物瓣便宜。缺點是：1.噪音較大，部分患者可以聽到機(jī)械瓣隨著心跳的“滴答”聲；2.血流動力學(xué)相對生物瓣較差，但大小選擇合適，對于心功能無明顯影響；3.長期需口服抗凝藥物（華法令）抗凝，需要定期（較頻繁）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽血化驗來確保凝血機(jī)制在正常范圍之內(nèi)；服用抗凝藥期間可能出現(xiàn)血栓、出血的并發(fā)癥，如腦栓塞、肺栓塞、腦出血、其它臟器出血等。生物瓣的優(yōu)點是：1.置換生物瓣6個月后可以不服用抗凝藥物，免于每天吃藥和定期醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽血化驗的繁瑣，有較高的生活質(zhì)量2.血流動力學(xué)更接近人體自身瓣膜，無噪音；3.不易發(fā)生瓣失靈等機(jī)械故障，導(dǎo)致緊急生命危險。缺點是：1.不耐用，因為對人體來說，生物瓣是異種組織，會受到人體免疫系統(tǒng)的攻擊，會慢慢鈣化損毀，對于60歲以上的患者，平均使用年限為15-20年，患者越年輕，生物瓣的使用年限也短，對于10-20歲的患者，平均使用年限僅5-10年，生物瓣損毀后需行二次手術(shù)置換，手術(shù)風(fēng)險較高；2.生物瓣制作工藝復(fù)雜，目前型號有限，對于瓣環(huán)過小的患者無同等大小生物瓣供應(yīng)；3.對于合并永久性房顫的患者，置換生物瓣后仍需口服抗凝藥物預(yù)防房顫血栓形成，生活質(zhì)量提升意義不大；4.價格相對較高。所以，總體而言，因為我國疾病譜、醫(yī)療水平、醫(yī)療保障體系等因素的影響，患風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的大部分患者適宜置換人工機(jī)械瓣，而對于以下患者：1.65歲以上不合并房顫的老年患者、2.處于育齡且有著極其強(qiáng)烈生育欲望并能夠承擔(dān)未來二次手術(shù)風(fēng)險及費用的女性患者、3.不具備檢查凝血功能且能夠承擔(dān)再次甚至多次手術(shù)風(fēng)險及費用的患者、4.不能接受每日服藥、定期醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗血監(jiān)測凝血功能且能夠承擔(dān)再次甚至多次手術(shù)風(fēng)險及費用的患者，可以考慮置換生物瓣膜。最后，希望本文能夠?qū)Υ蠹矣兴鶐椭?，祝愿廣大風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的患者早日康復(fù)。2012年01月15日5572
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑 （2010年版）一、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄用對象（ICD-10：I05.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國高等醫(yī)藥院校教材《內(nèi)科學(xué)》（第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.臨床表現(xiàn)。（1）呼吸困難：隨二尖瓣瓣口面積縮小或病情進(jìn)展可依次出現(xiàn)勞力性呼吸困難，日?；顒右饸舛碳岸俗粑?，勞累或情緒激動等可誘發(fā)急性肺水腫。（2）咳嗽：多在勞力后或夜間睡眠時發(fā)生，多為干咳，并發(fā)感染時可咳粘液樣痰或濃痰，急性肺水腫時可伴劇烈咳嗽，甚至咳粉紅色泡沫痰。（3）咯血：可表現(xiàn)為痰中帶血，大量咯血或粉紅色泡沫痰。（4）聲嘶：為左心房擴(kuò)大和左肺動脈擴(kuò)張壓迫左喉返神經(jīng)所致。（5）右心衰竭癥狀：病情進(jìn)展時可出現(xiàn)右心衰竭，表現(xiàn)為少尿、水腫、腹脹、納差等。（6）并發(fā)癥：主要并發(fā)癥有心律失常（以房性心律失常多見）、急性肺水腫、肺部感染、血栓栓塞和感染性心內(nèi)膜炎等。2.體格檢查。（1）二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖搏動正?；虿幻黠@，心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失。心尖區(qū)可聞及低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，可觸及舒張期震顫。（2）肺動脈高壓和右心擴(kuò)大的心臟體征：肺動脈高壓時，胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動，第二心音亢進(jìn)。由于肺動脈擴(kuò)張，在胸骨左上緣可聞及短的收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張早期雜音。右心室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時增強(qiáng)。3.輔助檢查。（1）心電圖：各種心律失常，以房性心律失常多見，如心房顫動等。重度二尖瓣狹窄可見二尖瓣型p波，電軸右偏和右心室肥厚。（2）胸部X線：依病情嚴(yán)重程度不同出現(xiàn)相應(yīng)的胸部X線表現(xiàn)如肺淤血，間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫，左心房擴(kuò)大，右心室擴(kuò)大，肺動脈段突出等。（3）超聲心動圖：是明確和量化二尖瓣狹窄程度的可靠方法。M型示EF斜率降低，A峰消失，后葉前向移動和瓣葉增厚。二維超聲心動圖可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，并測量瓣口面積。典型者為舒張期前葉呈圓拱狀，后葉活動度減弱，交界處粘連融合，瓣葉增厚和瓣口面積縮小。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國高等醫(yī)藥院校教材《內(nèi)科學(xué)》（第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.內(nèi)科治療。（1）一般治療：減少體力活動，限制鈉鹽攝入，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，避免和控制誘發(fā)病情加重的因素，如感染、貧血等。（2）急性肺水腫處理：處理原則與急性左心衰竭所致肺水腫相似，但應(yīng)當(dāng)注意：避免使用以擴(kuò)張小動脈為主，減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥，應(yīng)當(dāng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物；正性肌力藥物對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在心房顫動伴快速心室率時可靜脈注射西地蘭，以減慢心室率。（3）心房顫動和血栓栓塞的防治：合并心房顫動者，主要是控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律。對于合并心房顫動、有血栓栓塞史、左心房（耳）血栓者，如無抗凝禁忌證，均應(yīng)當(dāng)長期使用華法林抗凝治療。2.介入和外科治療當(dāng)二尖瓣瓣口面積<1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進(jìn)行性加重時，可采用介入或外科手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄，緩解癥狀。介入治療方法主要是指經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)；外科手術(shù)方法主要包括直視分離術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7－15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I05.0風(fēng)濕性二尖瓣狹窄疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）腦利鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗鏈“O”、肝腎功能、電解質(zhì)；（3）胸片、心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）血糖、血脂、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（2）經(jīng)食管超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖、肺功能。（七）選擇用藥。1.利尿：呋塞米等；2.心室率控制：地高辛、β受體阻滯劑等；3.急性肺水腫時可用硝酸酯類藥物；4.抗凝治療：華法林。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.心力衰竭癥狀得到基本控制。2.無其他需要繼續(xù)住院的情況。（九）變異及原因分析。1.任何原因需要介入或外科手術(shù)治療。2.病情危重。 3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄內(nèi)科治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(ICD-10：I05.0)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–15天日期住院第1天住院第2–6天住院第7–15天主要診療工作□ 病史采集與體格檢查□ 描記“12導(dǎo)聯(lián)”心電圖□ 上級醫(yī)師查房：明確診斷，制訂診療方案□ 常規(guī)化驗、超聲心動圖、胸片□ 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄□ 日常查房，完成病程記錄□ 上級醫(yī)師查房：確定治療方案□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 向家屬及病人交代病情及下一步診療方案□ 日常查房，完成病程記錄□ 上級醫(yī)師查房：調(diào)整治療方案，必要時請外科或介入專家會診□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 向家屬及病人交代病情及下一步診療方案□ 如患者出院，向家屬及患者交代出院后注意事項及用藥情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 心臟病護(hù)理常規(guī)□ 一/二級護(hù)理□ 普食□ 持續(xù)心電監(jiān)測□ 藥物治療（參考治療方案）臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血□ 腦利鈉肽、D-二聚體、血氣分析、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子□ 心電圖、胸片、超聲心動圖、肺功能長期醫(yī)囑：□ 心臟病護(hù)理常規(guī)□ 一/二級護(hù)理□ 普食□ 持續(xù)心電監(jiān)測□ 調(diào)整治療方案臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查電解質(zhì)、心電圖等□ 復(fù)查胸片（必要時）長期醫(yī)囑：□ 心臟病護(hù)理常規(guī)□ 一/二級護(hù)理□ 普食□ 持續(xù)心電監(jiān)測□ 調(diào)整治療方案臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等□ 復(fù)查胸片（必要時）主要護(hù)理工作□ 入院宣教□ 完成心理與生活護(hù)理□ 安排各項檢查時間□ 完成日常護(hù)理工作□ 完成心理與生活護(hù)理□ 安排各項檢查時間□ 完成日常護(hù)理工作□ 完成心理與生活護(hù)理□ 安排各項檢查時間□ 完成日常護(hù)理工作□ 幫助辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名2011年03月26日4192
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