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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 武漢市第六醫(yī)院藥劑科也可以做MTX血藥濃度檢測朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH）是一種罕見的異質(zhì)性組織細胞疾病，從新生兒到老年人各年齡段均可發(fā)生。LCH的特征在兒童中得到了很好的描述，但是，其在成人中定義仍不明確。成人LCH尚無標(biāo)準(zhǔn)一線治療方法。2019年12月7-10日在美國奧蘭多召開的美國血液學(xué)會（ASH）年會上，來自北京協(xié)和醫(yī)院的曹欣欣醫(yī)生口頭報告了其所在中心應(yīng)用甲氨蝶呤聯(lián)合阿糖胞苷治療成人朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的療效和安全性數(shù)據(jù)。研究背景當(dāng)前兒童LCH的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是長春花堿聯(lián)合潑尼松，但該方案從未在前瞻性研究中被證明對成人有效。考慮到垂體受累的可能性相對較高，神經(jīng)退行性癥狀的發(fā)作較晚，患者可能從阿糖胞苷和甲氨蝶呤的聯(lián)合方案中獲益，因為這兩種藥物都可以跨過血腦屏障。研究方法2014年1月至2019年3月，該前瞻性單中心2期臨床試驗（NCT02389400）納入了83例新診斷的多系統(tǒng)（MS）LCH或單系統(tǒng)多病灶（SS-m）LCH成人患者。35天為一個治療周期，患者接受甲氨蝶呤（第1天24小時輸注1g/m2）和阿糖胞苷（100mg/m2，24小時輸注5天）治療，共6個周期。主要終點是無事件生存期（EFS）。事件定義為化療效果不佳、化療后復(fù)發(fā)或因任何原因死亡。研究結(jié)果患者的中位年齡為33歲（范圍18-65歲）。49例患者為男性（59.0％）。SS-mLCH6例（7.2％），MSLCH77例（92.8％）。整個隊列中最常受累器官是骨骼（78.3％），其次是肺（67.5％）、垂體（62.7％）和淋巴結(jié)（38.6％）。肝受累23例（27.7％），脾受累11例（13.3％），無血液學(xué)受累病例。所有患者均接受了至少一個療程的化療，中位療程數(shù)為6（1-6）。共有69例患者（83.1％）完成了該方案治療，14例患者（16.9％）退出研究（13例為患者決定，1例療效不佳）?？偩徑饴蕿?7.9％，其中43例（51.8％）為非活動性疾病，30例（36.1％）為活動性疾?。ˋD）/更好。在中位隨訪23個月（范圍7-79個月）后，1例患者死于疾病進展，25例患者疾病復(fù)發(fā)。估計3年OS和EFS分別為97.7％和68.0％（如下圖）。通過單因素分析評估EFS的預(yù)后因素時發(fā)現(xiàn)，基線時肝臟，脾臟，肺和皮膚受累的患者EFS明顯較短。另外，通過多元Cox回歸模型評估EFS，肝臟受累時可預(yù)測EFS較差（P=0.012；HR0.339，95％CI0.146-0.784）。最常見的毒性是血液學(xué)不良事件。所有患者均經(jīng)歷了中性粒細胞減少和血小板減少。35例（42.2％）患者出現(xiàn)4級中性粒細胞減少，43例（51.8％）出現(xiàn)3級中性粒細胞減少。14例患者（16.9％）出現(xiàn)4級血小板減少，13例患者（15.7％）出現(xiàn)3級血小板減少。在任何一個周期中，沒有患者接受預(yù)防性抗菌治療。40例患者（48.2％）經(jīng)歷了發(fā)熱性中性粒細胞減少，其中38例（45.8％）為3級，2例（2.4％）為4級。最常見的非血液學(xué)毒性是胃腸道并發(fā)癥。2例患者出現(xiàn)3級惡心。2例患者發(fā)生3級丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高。無治療相關(guān)死亡。在最后一個療程MA治療后56個月，1例患者出現(xiàn)第二原發(fā)性惡性腫瘤（口腔鱗狀細胞癌）。82例幸存患者中有52例出現(xiàn)該疾病的后遺癥（不受治療影響）。48例出現(xiàn)尿崩癥，4例出現(xiàn)甲狀腺功能減退。結(jié)論甲氨蝶呤和阿糖胞苷對于新診斷的LCH成人患者是一種安全有效的方案?；€肝臟受累提示成人LCH預(yù)后較差。附件：兒童朗格罕斯組織細胞增生癥治療進展2019年12月19日
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 朗格漢斯細胞病亦稱朗格漢斯細胞肉芽腫，為原發(fā)于骨組織的非腫瘤性疾病。但由于其臨床表現(xiàn)及可致死性，常被作為類腫瘤病看待，病因至今仍不明。臨床表現(xiàn)：臨床上最常見的朗格漢斯細胞病是骨嗜酸性肉芽腫。本病多發(fā)生于嬰幼兒及青年人：勒-雪病多見于2歲以下；韓-薛-柯病多見于2-4歲；骨嗜酸粒細胞肉芽腫則多見于兒童及青年人。1，勒-雪病病程進展最快，早期均有發(fā)熱，晚期可持續(xù)呈波浪形，皮疹及皮下出血，肝、脾腫大，進行性貧血，局部腫塊可呈急性炎癥樣變，預(yù)后極差，可在數(shù)月內(nèi)死亡。2，韓-薛-柯發(fā)病較緩，多因顱骨腫塊、牙松動脫落而就診，可伴低熱、貧血、煩渴、多尿。預(yù)后較差，但比勒-雪病進展慢。3，嗜酸粒細胞肉芽腫發(fā)病最慢，主要侵犯骨骼，可為單發(fā)，亦可為多發(fā)，以顱骨、肋骨多見，下頜骨以為好發(fā)部位，10%-20%的病例可以受侵犯。局部可有腫脹及疼痛，血常規(guī)可有嗜酸粒細胞增多。X線攝片顯示局限性骨質(zhì)破壞，呈圓形或卵圓形，邊緣清楚，無死骨形成。骨嗜酸性肉芽腫病例可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，但從不侵犯內(nèi)臟。4，按傳統(tǒng)的分類，朗格漢斯細胞病分為3型。（1）急性播散型：亦稱勒-雪病。為全身播散型，主要侵犯皮膚、內(nèi)臟和骨髓。（2）慢性播散型：亦稱韓-薛-柯病。亦可侵及骨、皮膚及內(nèi)臟，但病程較緩慢。（3）局限型：亦稱骨嗜酸性肉芽腫。主要侵犯骨骼，不侵犯內(nèi)臟。診斷要點：根據(jù)發(fā)病年齡、臨床癥狀大多可以鑒別朗格漢斯細胞病的3種類型，但最后確診仍須借助病理檢查。1，勒-雪病應(yīng)與來自淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)的惡性腫瘤，特別是惡性淋巴瘤相鑒別。后者很少早期侵犯內(nèi)臟，且發(fā)熱等癥狀亦相對較輕。此外勒-雪病的表現(xiàn)酷似急性感染，應(yīng)注意從血常規(guī)檢查、病灶檢查以及試用抗生素治療以資鑒別診斷。2，韓-薛-柯病及骨嗜酸性肉芽腫病例多無全身急性癥狀，常因腫塊及牙松動而就診于口腔科，X線攝片檢查顱骨、頜骨有助于診斷。3，牙源性腫瘤：朗格漢斯細胞病的X線征象沒有特異性，多成囊性病變，邊緣不整，牙根可以吸收，常可誤診為牙源性腫瘤。值得注意的是常侵犯牙槽突致牙松動，X線攝片表現(xiàn)有時可被誤診為牙周炎或根尖周肉芽腫。骨嗜酸性肉芽腫病例的周圍血中不一定有嗜酸性粒細胞增加，即使增加也不會很高，這一點與嗜酸性增生性淋巴肉芽腫周圍血中嗜酸粒細胞增高明顯有所不同。治療措施：對骨嗜酸性肉芽腫應(yīng)以局部病灶手術(shù)刮治和輔以低劑量放療為主；對孤立的小型病損也可先試用放療。對多發(fā)性骨嗜酸性肉芽腫還可輔以化療，包括潑尼松治療。對韓-薛-柯及勒-雪病應(yīng)以綜合化療為主，必要時也可輔以局部放療，但療效較差，僅起緩解病情的作用。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月04日4582
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楊駿副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 干細胞移植科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 近一個月，胳膊肘，手腕，小腿下方，手背和無名指，額頭部位，常見紅疙瘩，但是，幾天就消除了。近幾天發(fā)現(xiàn)，左胳膊肘腫大，睡眠很好，除了用力碰到此部位會哭鬧外，無任何反常現(xiàn)象，左手臂活動自如。在山東省立醫(yī)院拍片檢查，就診為朗格罕細胞增生癥。這兩天皮疹都已消失，沒再起，沒有發(fā)熱癥狀。 出現(xiàn)紅疙瘩時，在皮膚表面涂了一些治療蚊叮蟲咬的外用藥，再無其他治療。 省立醫(yī)院醫(yī)生看片子情況說，細胞已停止生長，正處于修復(fù)階段，暫時不需要手術(shù)治療，讓增強孩子免疫力。很想知道，此病例有自行修復(fù)的可能嗎？現(xiàn)在皮疹消失的癥狀，是否說明已經(jīng)停止細胞增，能自行修復(fù)。若自行修復(fù)后，而且免疫力增加了，會再復(fù)發(fā)嗎？如果繼續(xù)生長，治愈的可能性大嗎？對生命有多大的威脅？北京兒童醫(yī)院血液科楊駿：要確診是郎格罕細胞增生癥,需要病理確診的,建議如果再出現(xiàn)皮疹表現(xiàn),可考慮作皮膚活檢,損傷性小,小于2歲患兒多有其他系統(tǒng)的損害,需要做B超看有無肝脾腫大，肺部有無損傷，注意有無耳部分泌物出現(xiàn)，注意有無頭部包塊，有無多飲多尿表現(xiàn)等。如果是LCH，在此小年齡組自愈可能性較小，繼續(xù)進展可能性大，而且如果進展到多臟器功能異常，預(yù)后會差很多，單系統(tǒng)損傷時治療時預(yù)后會相對較好，復(fù)發(fā)率少，注意密切監(jiān)測，如果一旦病理確診，建議盡早治療。北京兒童醫(yī)院血液科楊駿：LCH于我院就診流程:首先是到外科（骨科）約床做病理活檢，活檢完后，等待病理出來的期間可以先回家休養(yǎng)，養(yǎng)傷口，等到病理、電鏡結(jié)果都出來后，傷口恢復(fù)差不多了，到血三病房約床（之前不需要看血液科門診也不需要約床，沒有病理診斷是不接收的），會做全套的評估，那時候你就知道孩子到底屬于那種危險組，有那些地方受損，單一骨破壞，一般情況允許的話，是要刮除的，骨頭多會自行修復(fù)，不需要找骨頭修復(fù)，相關(guān)細節(jié)及功能損傷情況具體要問骨科醫(yī)生。你最好先從網(wǎng)上或電話114預(yù)約骨科的號，先看骨科門診才能約骨科活檢床住院，北京兒童醫(yī)院的床從來就是比較緊張的，不是來就可能有的。骨科先做完病理后，一旦病理確診，就可以在血液科約床，如果是只有骨損害的那組，化療也比較簡單。做完評估檢查后，無論哪種危險組，一般每周要來醫(yī)院用一次藥，再口服些藥，幾個月后就可以間隔較長時間返院用化療，定期評估，用藥療程一年左右可停藥，既然你在山東，要作好租房子的準(zhǔn)備，不知道孩子最終屬于那組，也不知道化療是否順利，最好準(zhǔn)備至少10萬左右的治療費用。同時LCH最大的問題是比較容易復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)后繼續(xù)化療大部分依然有效，這點思想準(zhǔn)備你要有。2011年11月09日5656
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