案例介紹徐先生，今年62歲。因反復(fù)胸悶氣喘20余年，加重5年，再發(fā)1周入院。20多年來(lái)反復(fù)多次在受涼后或無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣喘，活動(dòng)后加重，遇刺激性氣味及冷空氣加重，伴咳嗽、咳痰，多為白痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對(duì)癥治療后，癥狀減輕，反復(fù)發(fā)作。5年余上述癥狀加重，只能勉強(qiáng)爬1層樓，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性阻塞性肺疾病，規(guī)律吸入氟替卡松/沙美特羅粉劑、噻托溴銨粉劑。1周前上述癥狀再次加重，收住院。既往史：左上肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)2年，術(shù)后病理：低分化腺癌。有吸煙史40年，每日約40支。入院前胸部CT報(bào)告：左上肺術(shù)后改變，兩肺泡性氣腫伴肺大泡。入院后肺功能測(cè)定:通氣功能示嚴(yán)重阻塞性減退伴肺氣腫可能，彌散功能明顯受損。FEV1（第1秒用力呼氣量）占預(yù)計(jì)值28.5%，DLCO（CO彌散功能）占預(yù)計(jì)值10%。RV（殘氣量）占預(yù)計(jì)值146%。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：陰性。經(jīng)抗感染、化痰、平喘等治療，患者的癥狀稍有緩解。建議肺移植，患者表示暫不考慮。于2020年1月接受EBV活瓣植入。左肺上葉尖段、前段開口分別植入EBV活瓣各1枚。出院后5個(gè)月電話隨訪患者，患者表示胸悶氣急有所好轉(zhuǎn)，行走距離較前增加。慢阻肺的治療概述慢性阻塞性肺疾病簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種常見的、可以預(yù)防和治療的慢性氣道疾病,以持續(xù)呼吸癥狀（咳嗽、咳痰、胸悶、氣促）和氣流受限（肺功能變現(xiàn)為不可逆的阻塞性通氣功能障礙）為特征，通常是由于暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和（或）肺泡異常所導(dǎo)致。到2030年預(yù)計(jì)每年有450萬(wàn)人死于慢阻肺和相關(guān)疾病，而到2060年每年將超過(guò)540萬(wàn)人死亡。慢阻肺的疾病分類，最經(jīng)典的是分成兩類，慢支炎型和肺氣腫型。慢支炎型的病理生理特征表現(xiàn)為黏液分泌腺肥大，杯狀細(xì)胞化生，支氣管慢性炎癥，以慢性咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。肺氣腫型以肺氣腫為主要病理特征，其病理生理特征表現(xiàn)為末梢細(xì)支氣管遠(yuǎn)端破壞，即肺氣腫、肺大泡的形成，同時(shí)伴有毛細(xì)血管破壞，以胸悶、氣急為主要表現(xiàn)。目前，慢阻肺的主要治療目標(biāo)是緩解當(dāng)前癥狀，改善生活質(zhì)量，減少未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)科治療慢阻肺的手段包括戒煙、使用吸入藥物（包括激素、抗膽堿能藥物、β受體激動(dòng)劑）、口服舒張支氣管藥物（如茶堿）、化痰藥、抗氧化藥等，肺康復(fù)、注射流感或肺炎疫苗；外科治療慢阻肺的手段包括外科肺減容，外科肺移植。外科肺減容與肺氣腫型慢阻肺外科肺減容通過(guò)微創(chuàng)外科的方法（切除肺大泡）以改善通氣力學(xué)指標(biāo)，減少肺部過(guò)度充氣，減少肺容積，主要適用于肺氣腫型慢阻肺患者。上世紀(jì)60年代興起外科肺減容，本世紀(jì)初的一項(xiàng)NETT研究證實(shí)，有兩類患者可以從外科肺減容的治療中獲益（即延長(zhǎng)生存時(shí)間），一類是上葉為主的肺氣腫同時(shí)基線期運(yùn)動(dòng)耐力差的慢阻肺患者，一類是預(yù)期高死亡率的慢阻肺患者，即肺功能FEV1＜20%預(yù)計(jì)值，且為均質(zhì)性肺氣腫或者DLCO＜20%預(yù)計(jì)值。外科肺減容的缺點(diǎn)是存在術(shù)后氣胸、肺部感染、住院時(shí)間延長(zhǎng)，且有一定的術(shù)后死亡率。什么是支氣管活瓣肺減容？支氣管活瓣減容是模擬肺外科減容的生理學(xué)效應(yīng)，通過(guò)采用單向活瓣（放置于目標(biāo)肺葉的亞段開口）將肺葉內(nèi)過(guò)度膨脹的氣體排出，造成局部吸收性肺不張。適用于無(wú)旁路通氣的肺氣腫。（當(dāng)肺葉存在廣泛的旁路通氣時(shí)，本方法是無(wú)效的）目前全球有4種支氣管活瓣，比較常用的是Pulmonx公司生產(chǎn)的Zephyrendobronchialvalve（EBV）活瓣，Olympus公司生產(chǎn)的Spirationvalvesystem（SVS，以前叫IntrabronchialValve,IBV）活瓣。EBV活瓣是一種在鎳鈦合金骨架上覆蓋硅酮膜形成一個(gè)鴨嘴樣的結(jié)構(gòu)，IBV活瓣是是在傘狀鎳鈦合金骨架上覆蓋一層多聚合物膜。由于EBV活瓣在國(guó)內(nèi)更加常用，本次就以EBV活瓣為例介紹支氣管活瓣肺減容。目前EBV活瓣有兩種規(guī)格，Zephyr4.0（張開后直徑4.0–7.0mm）、Zephyr5.5（張開后直徑5.5–8.5mm）。本世紀(jì)初，英國(guó)學(xué)者開創(chuàng)了支氣管活瓣治療肺氣腫的先例。2010年的VENT研究顯示，EBV治療可以中等程度地提高肺功能（FEV1）、運(yùn)動(dòng)耐力（6分鐘步行距離）、生活質(zhì)量評(píng)分。2018年的LIBERATE研究顯示，EBV治療可以改善肺功能（FEV1提高15%以上），減少肺氣腫（RV減少310ml醫(yī)生），提供運(yùn)動(dòng)耐力（6分鐘步行距離增加25米以上），生活質(zhì)量評(píng)分（分?jǐn)?shù)減少4分以上）。無(wú)論是上葉肺氣腫還是下葉肺氣腫，EBV治療都可以使肺氣腫患者獲益。一般來(lái)說(shuō)，支氣管鏡活瓣肺減容的適用對(duì)象是嚴(yán)重肺功能受損（FEV1占預(yù)計(jì)值20-45%），無(wú)旁路通氣的非均質(zhì)性肺氣腫（RV占預(yù)計(jì)值＞150%）。同時(shí)，患者無(wú)感染，可以耐受全麻氣管鏡操作。具體操作之前，需要進(jìn)行胸部CT掃描，以確認(rèn)肺氣腫，并確定肺氣腫的分布情況及可能的目標(biāo)肺葉。隨后，在全麻下，進(jìn)行支氣管鏡操作，植入活瓣。近年來(lái)，為了提高支氣管活瓣治療的有效性，需要排除有無(wú)旁路通氣，在放置支氣管活瓣前，借助于測(cè)漏系統(tǒng)，以判斷有無(wú)尋找旁路通氣。總體而言，支氣管活瓣植入治療具有無(wú)手術(shù)、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，可以有效減少肺容積、提高肺通氣功能，等優(yōu)勢(shì)，是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療肺氣腫的方法。支氣管活瓣還有什么作用？近年來(lái)，除了用于肺減容，活瓣植入還可以治療因肺大泡破裂而導(dǎo)致的難治性氣胸，放入活瓣可以封閉破口，起到治愈氣胸的目的。同樣，也需要借助于測(cè)漏系統(tǒng)，來(lái)提高尋找氣胸漏氣點(diǎn)的準(zhǔn)確性。對(duì)于外科手術(shù)或者感染所致的支氣管胸膜瘺，遷延難愈時(shí)，在抗感染治療的同時(shí)，活瓣植入可以加速瘺口的愈合。支氣管活瓣植入的并發(fā)癥有哪些？活瓣植入的常見并發(fā)癥有：氣胸、阻塞性肺炎、咯血、肉芽腫、放置位置不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致的活瓣移位。此外，偶然會(huì)出現(xiàn)支氣管鏡檢查的并發(fā)癥：麻醉過(guò)敏；局部出血；喉頭水腫；喉、氣管、支氣管痙攣；呼吸困難、咳嗽及感染。一般來(lái)說(shuō)，這些并發(fā)癥的發(fā)生率較低，輕度并發(fā)癥對(duì)癥處理即可。由于活瓣位于肺亞段的開口，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)痰液引流不暢的問(wèn)題。導(dǎo)致痰液增多的原因是慢性感染，而非活瓣，因此要盡量控制肺部感染。對(duì)于頑固性多痰，反復(fù)治療無(wú)效的，不適合植入活瓣。而對(duì)于植入活瓣之后，反復(fù)出現(xiàn)痰液阻塞的，可以先取出活瓣，等到局部感染控制，再嘗試植入活瓣。只要無(wú)破損，活瓣的使用沒(méi)有年限。如下的方法有助于減少痰液分泌：1.使用抗生素控制感染；2.使用抗膽堿能藥物（如噻托溴銨），可以減少痰液的分泌；3.使用化痰藥、粘液溶解劑，可以稀釋痰液，促進(jìn)排出。一般來(lái)說(shuō)，活瓣植入之后沒(méi)有特別的注意事項(xiàng)?；颊呖梢宰龊舜殴舱駲z查。沒(méi)有特別劇烈的咳嗽，一般不會(huì)出現(xiàn)活瓣脫落、咳出的情況。如果有活瓣咳出，請(qǐng)聯(lián)系醫(yī)生就診。