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2011年12月04日
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邰智慧主任醫(yī)師 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤外科 肝門膽管癌是指發(fā)生于膽囊管開口水平至左右肝管二級分支開口之間的膽管癌，又稱Klatskin腫瘤。 肝門膽管癌切除術(shù)是患者可能獲得最好效果和最佳生存質(zhì)量的治療方法，近年來隨著影像學(xué)及肝膽外科手術(shù)新技術(shù)的不斷引入，其切除率及1、3、5年生存率都有明顯的提高。肝門膽管癌的手術(shù)治療包括“根治性”或姑息性切除術(shù)、膽腸內(nèi)引流術(shù)、單純膽管外引流術(shù)和同種原位肝移植術(shù)等。 據(jù)國內(nèi)、外資料報告肝門膽管癌手術(shù)切除率可達(dá)80%以上（Nimura、Ogura、彭淑牖、孫占琪），其中50%左右可達(dá)根治性切除效果，聯(lián)合肝切除的根治手術(shù)總死亡率在5%以下（Koyama）。手術(shù)可切性取決于以下幾個方面：①腫瘤累及范圍，如有無肝內(nèi)播散、肝外轉(zhuǎn)移、血管累及尤其是雙側(cè)肝動脈及門靜脈分支的侵犯；②肝腎功能代償能力損害的程度；③患者年齡與全身狀況；④手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗。 肝門膽管癌手術(shù)切除后療效受以下因素影響：①腫瘤生物學(xué)行為；②腫瘤切除的徹底性；③重要臟器的功能代償尤其是肝腎功能狀態(tài)；④術(shù)后是否采取合適的綜合支持治療。一、肝門膽管癌的組織病理學(xué)特征是其具有根治性切除前提的組織病理基礎(chǔ) ①膽管壁含大量纖維的類似硬癌的腺癌，癌腫組織順膽管壁生長，具低生長屬性；②沿膽管周圍淋巴血管和神經(jīng)周圍間隙向肝內(nèi)及十二指腸韌帶內(nèi)擴(kuò)散和蔓延，較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。二、肝門膽管癌的影像學(xué)評價，尤其是MRI/MRCP/CT技術(shù)使術(shù)前可切性估計更為精確1.正確估計腫瘤的大概范圍2.手術(shù)可切性的判斷①血管有無累及及其性質(zhì)：a.推壓；b.浸潤②肝內(nèi)有無播散③肝外有無累及：如肝外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜浸潤等3.手術(shù)入路的選擇①Bismuth-Corlette分型Ⅰ、Ⅱ：肝門前入路/方葉切除②Bismuth-Corlette分型Ⅲa、Ⅲb：左、右半肝切除③Bismuth-Corlette分型Ⅳ：肝Ⅳb/和V段肝切除顯露分叉以上病灶/肝正中裂切開三、肝門膽管癌的手術(shù)程序1.切口選擇：右肋緣下切口先行探查，必要時左肋緣下延伸成Mercedes切口，充分暴露2.術(shù)中探查、腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍確定：腫瘤上極的確定，淋巴結(jié)送冰凍判斷TNM分期3.盡可能解剖Calot三角，在十二指腸球部上緣切斷膽總管，向頭端上牽膽管及膽囊，在膽管后方與門靜脈前壁之間的疏松結(jié)締組織層內(nèi)分離，門靜脈壁累及常為推壓，少浸潤，若為主干浸潤，必要時可用自體靜脈或血管補片修補門靜脈壁；若為門靜脈雙側(cè)分支浸潤，則應(yīng)放棄根治術(shù)、改行姑息性手術(shù)。4.腫瘤通常不浸潤肝動脈，肝動脈與腫瘤之間常有一可分離的外膜，盡最大努力保存雙側(cè)肝動脈，至少應(yīng)保留一側(cè)肝動脈，否則放棄根治手術(shù)，改行姑息性手術(shù)。5.肝十二指腸韌帶骨骼化及肝總動脈旁、胰頭后方淋巴結(jié)清掃6.根據(jù)術(shù)前影像學(xué)的判斷、術(shù)中探查確定的腫瘤累及范圍，決定肝內(nèi)膽管顯露的入路，采用活體供肝切除術(shù)的方式切割肝臟，必要時加用肝門區(qū)域阻斷，少用全肝血流阻斷，依據(jù)腫瘤累及的范圍不同可采用不同的肝切除范圍。7.斷面徹底縫扎止血。四、肝門膽管癌切除后的重建1.膽管切緣冰凍切片證實無癌細(xì)胞殘留2.切緣Ⅱ、Ⅲ級支膽管整形，通常左側(cè)的膽管構(gòu)成一組，右側(cè)的膽管構(gòu)成一組，少數(shù)情況下尾狀葉的膽管，須單獨與腸袢吻合或與左側(cè)膽管合并整形。3.整形膽管與游離空腸袢間的黏膜-黏膜吻合，5-0單股可吸收縫線進(jìn)行吻合。4.Roux-en-Y肝管空腸吻合口距腸腸側(cè)側(cè)吻合口至少40cm。5.若無腫瘤殘留，膽腸吻合口內(nèi)勿需放置支架，若腫瘤殘留于切緣或門靜脈，尾狀葉，則需在雙側(cè)膽管腔內(nèi)放置支架以防近期內(nèi)再梗阻。6.肝管空腸吻合口下方充分引流。五、綜合治療措施的實施。 我科肝門膽管癌根治性切除可達(dá)80%，1年生存率在70-80%。2011年06月20日4028
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