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耿文茂副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 今天用了五個(gè)小時(shí)完成了一例肝門膽管癌患者的手術(shù)，完全切除了左半肝及全尾狀葉，規(guī)范清掃了相關(guān)淋巴結(jié)脂肪組織，并行右前右后膽管整形膽腸吻合術(shù)。手術(shù)做的很辛苦，患者之前因?yàn)橐咔榈脑蛟谀翅t(yī)院腫瘤科放了雙支架并穿刺了兩側(cè)膽管引流，然后行化療，結(jié)果患者發(fā)生膽道感染及化療骨髓抑郁，血小板一度降至正常的百分之五，消化道鼻腔出血，差點(diǎn)丟了性命。后來轉(zhuǎn)到我這經(jīng)過抗感染，營養(yǎng)支持，升血小板，輸紅細(xì)胞等處理，總算控制住了，我叫患者回去又調(diào)整一個(gè)月，回來復(fù)查CT，又接合原來的cT判斷應(yīng)該可以手術(shù)根治，只是這手術(shù)做的辛苦，兩個(gè)支架撐的膽管快裂了，里面還有兩個(gè)減壓管，肝門的血管等結(jié)構(gòu)一團(tuán)糟，費(fèi)勁仔細(xì)分離。在這給大家提醒普及一下，目前大部分腫瘤科是內(nèi)科，不做手術(shù)，主要以化療等治為主，像膽管癌這類患者因?yàn)辄S疸就診一定先找肝膽外科，不要去消化科，腫瘤科，如有機(jī)首選手術(shù)，其他的治療是輔助，這樣您可能會(huì)少走彎路。2020年04月16日
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耿文茂副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 肝門膽管癌目前發(fā)病率逐年升高，其手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥相對(duì)較多，目前許多醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)仍然不足，部分患者因此而進(jìn)行了相對(duì)不恰當(dāng)?shù)闹委?，甚至喪失手術(shù)治療時(shí)機(jī)。下面我就談?wù)勎覀€(gè)人治療數(shù)百例后針對(duì)其各方面的一些心得體會(huì)，希望廣大患者能夠有個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，不用恐懼，也不用焦慮，能夠坦然面對(duì)和正確選擇。術(shù)前的全身評(píng)估，這個(gè)是關(guān)鍵，也是基礎(chǔ)，很多醫(yī)生不重視患者的基本狀況，仍然局限在影像資料能夠切除還是不能切除上，患者術(shù)前的心肺功能要好好評(píng)估，往往大家都有這么一個(gè)誤區(qū)，重心輕肺，患者如果有長期吸煙，肺病史，要好好調(diào)理，為后面的手術(shù)治療打下基礎(chǔ)，建議家屬也不要急于催促手術(shù)，這時(shí)短暫的等待絕對(duì)是值得的，也是重要的。術(shù)前的影像資料評(píng)估，很多黃疸的患者往往第一就診于內(nèi)科醫(yī)生，可能做個(gè)超聲或者做個(gè)平掃ct。其實(shí)肝門膽管的術(shù)前影像資料評(píng)估是重中之重，我碰到過不少患者帶著模糊的當(dāng)?shù)刈龅挠跋褓Y料，身上穿著引流管膽汁的管子。我鄭重提醒一句，在沒有獲得清晰的影像資料之前，盡量不要穿刺減黃，因?yàn)榇┐毯蟮木植垦装Y反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重ct或者核磁共振的圖像，也會(huì)影響臨床醫(yī)生對(duì)于病變侵犯程度的判斷。術(shù)前要不要取到病理證據(jù)，目前國內(nèi)尚難做到，日本的名古屋大學(xué)是全球著名的該病治療中心，其術(shù)前常規(guī)行內(nèi)窺鏡活檢，而且可以確定腫瘤侵犯膽管的遠(yuǎn)端范圍。這方面我們尚有差距，畢竟大部分醫(yī)院的內(nèi)鏡由內(nèi)科醫(yī)生來完成。術(shù)前減黃的問題，毫無爭議，肝門膽管癌往往合并大范圍肝切除，術(shù)前減黃很有必要，我們國家要求總膽紅素降至85ummol以下，日本則是越低越好，甚至正常。因此術(shù)前患者往往穿刺多根引流管減黃。術(shù)前肝臟體積測定，關(guān)鍵問題，提別應(yīng)該重視，外科醫(yī)生根據(jù)病變范圍確定了切除范圍，可能行左半肝，尾狀葉切除，右半肝，尾狀葉切除，中肝葉尾狀葉切除術(shù)，甚至是左三肝，右三肝合并尾狀葉切除，這些大范圍肝切除都面臨一個(gè)問題，殘余肝臟體積能否完成人體必需的肝臟功能的問題，因此術(shù)前應(yīng)當(dāng)詳細(xì)評(píng)估，目前要求殘肝體積占功能肝臟體積至少30%以上，如果患者術(shù)前合并肝臟硬化或者損害，則至少40%以上甚至更高。術(shù)前肝細(xì)胞功能評(píng)估。必要，也重要，因?yàn)楦闻K不但要求其體積夠大，而且每個(gè)細(xì)胞功能應(yīng)該正常。該評(píng)估國內(nèi)主要是進(jìn)性吲哚青綠滯留率實(shí)驗(yàn)（ICG），日本可能還要進(jìn)性唾液酸糖蛋白受體數(shù)量測定。如果ICG在10%以下，說明肝臟功能基本正常?？梢赃M(jìn)性相對(duì)更大范圍的肝臟切除術(shù)。如果術(shù)前肝臟殘肝體積不夠怎么辦？門靜脈栓塞，國內(nèi)這一方面有欠缺，日本做的最好，保護(hù)預(yù)留側(cè)肝臟，栓塞其他肝門靜脈，一般3周可以獲得較好的殘肝代償。規(guī)范的手術(shù)操作，這一方面要求規(guī)范的淋巴結(jié)清掃，和良好的膽管腸吻合術(shù)，基層醫(yī)院相對(duì)欠缺，應(yīng)該找大的中心主要治療該病的專家進(jìn)性手術(shù)操作，規(guī)范和不規(guī)范的區(qū)別主要在于遠(yuǎn)期的生存方面和術(shù)后并發(fā)癥方面存在明顯不同。術(shù)后治療方面，目前術(shù)后治療仍然以放化療為主，尚沒有特異的靶向藥物，有條件的家庭可以進(jìn)行基因檢測，評(píng)估腫瘤對(duì)于化療放療，靶向治療的敏感性等。2020年03月24日2360
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李濤副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 肝膽外科 今天在這里分享肝移植治療肝門膽管癌三個(gè)案例 Case1一例合并乙肝肝硬化的肝門膽管癌患者，轉(zhuǎn)輾幾個(gè)大醫(yī)院，評(píng)估均為不可切除，膽紅素500多，CA199400多，根據(jù)影像學(xué)診斷為肝門膽管癌，乙肝后肝硬化，門靜脈高壓癥，慢乙肝！肝門膽管癌BC分型IIIa，術(shù)前PTCD減黃等待供肝，后成功肝移植。目前已無瘤存活5年余，正常生活工作！ Case2此例患者也是男性，47歲，BCIIIa,腫瘤侵犯右肝動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈，腫瘤直徑超過3cm！目前已肝移植后無瘤存活13年余，正常工作生活！ Case329歲男性，肝VIII段腫瘤侵犯肝門膽管，術(shù)前診斷圍肝門膽管癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，已無法根治切除，PTCD減黃效果不佳。因無其他治療方法，預(yù)計(jì)生存不會(huì)超過半年！后行肝移植，手術(shù)順利，未輸血，術(shù)后13天出院！術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)為惡性程度極高的少見類型，并伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（術(shù)前PET等未發(fā)現(xiàn)），術(shù)后給予了口服化療藥物！很遺憾，患者術(shù)后八月出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，僅生存16個(gè)月！2020年03月19日3014
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李濤副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 肝膽外科 膽道癌是指起源于膽道上皮的一種惡性腫瘤，大概占人類癌癥的2%左右！根據(jù)腫瘤位置可大致分為，肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC) 和肝外膽管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma, ECC)。而后者又大致分為肝門膽管癌（hilar cholangiocarcinoma, hCCA）,最多見，占膽管癌的50-70%，中段膽管癌和下段膽管癌。 肝門膽管癌（hCCA)的定義hCCA的定義目前還未完全統(tǒng)一，通常有狹義和廣義兩種概念，狹義上講就是指klatskin瘤，指腫瘤位于膽囊管開口以上包括左右肝管匯合部及左右肝管的膽管癌，屬于肝外；廣義上講，除了狹義的klatskin 瘤外，還包括起源于左右肝管的第1-3級(jí)分支的膽管癌，這部分屬于肝內(nèi)，因此又有intrahepatic hCCA 和extrahepatic hCCA之說！ 肝門膽管癌的外科治療方法1.肝門膽管癌根治術(shù)：提高h(yuǎn)CCA遠(yuǎn)期生存的關(guān)鍵在于腫瘤的徹底根治切除（R0切除）！但遺憾的是，有1/3左右的患者初次就診就已無法切除，2/3可切除的患者中也就僅有50%左右可達(dá)到根治切除，而這些根治切除的患者中有20%的患者術(shù)后評(píng)估為R1切除，也就是病理鏡下有陽性切緣！外科醫(yī)生必須在盡可能擴(kuò)大切除保證最大陰性切緣和盡可能保證患者足夠的殘余肝體積間平衡患者“風(fēng)險(xiǎn)”與“獲益”！根治手術(shù)后患者五年生存率一般不超過40%，但也有經(jīng)驗(yàn)豐富的大中心行根治術(shù)后5年生存率達(dá)65%左右，但無疑隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大，不可避免的患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率也有所上升！ 2. 肝臟移植：理論上，肝臟移植是不可切除肝門膽管癌的理想選擇方法，因?yàn)樗纯杀ＷC最大化陰性切緣，又不必顧忌患者肝功能及殘肝體積限制！但由于器官移植的特殊性，必須考慮有限供肝資源的效用和術(shù)后免疫抑制劑的不良影響！國外多采用Mayo標(biāo)準(zhǔn)，入選嚴(yán)格，術(shù)前治療評(píng)估程序復(fù)雜！國內(nèi)一般原則為腫瘤無法常規(guī)切除，無肝外轉(zhuǎn)移，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前最好行輔助放化療有一段腫瘤無進(jìn)展或降期過程！經(jīng)選擇的肝門膽管癌肝移植術(shù)后5年生存率在65%-75%！筆者有一例肝移植術(shù)后至今無瘤存活13年的患者，生活質(zhì)量良好！ 3.姑息性手術(shù)：包括各種短路內(nèi)引流手術(shù)等，在此不表！ 近期外科治療進(jìn)展1. 重視尾狀葉的切除：尾狀葉的膽管主要匯入肝門部膽管，如果不切除尾狀葉，極易導(dǎo)致肝門膽管癌腫瘤殘留，特別是BC三型或IV型的腫瘤，很難達(dá)到R0切除，因此必須強(qiáng)調(diào)尾狀葉的切除及陰性切緣！ 2. 變不可切除為可切除：由于血管外科技術(shù)的進(jìn)步，使得原來因?yàn)檠芮址付鵁o法切除的肝門膽管癌有機(jī)會(huì)通過聯(lián)合門靜脈或肝動(dòng)脈切除重建得以根治！聯(lián)合PVE，PTCD等技術(shù)，可獲得最大限度的殘余肝體積，使原來因?yàn)闅埜误w積不足而無法切除的部分患者得以手術(shù)機(jī)會(huì)！ 3. 肝移植治療肝門膽管癌理念的改變：目前肝移植治療肝門膽管癌基本都是已無法切除的晚期患者，因此必然影響了肝移植治療的效果！有回顧性文獻(xiàn)表明，肝移植對(duì)可切除的肝門膽管癌的治療效果明顯優(yōu)于根治性切除！目前法國的一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行，預(yù)計(jì)2022年會(huì)有結(jié)果！ 4. 手術(shù)方式的選擇：目前可有開放、腹腔鏡、機(jī)器人等多種選擇，但對(duì)于分期較晚的膽管癌微創(chuàng)還需謹(jǐn)慎，氣腹對(duì)于腫瘤的腹腔播散影響還需要明確！ 5.新輔助化放療、靶向藥物治療以及免疫檢查點(diǎn)治療：目前尚無針對(duì)膽管癌確切有效的靶向藥物，但有多項(xiàng)臨床研究在開展中，包括聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)治療！因此，對(duì)膽管癌盡量取得腫瘤基因檢測結(jié)果，或許對(duì)靶向等藥物的選擇具有一定的臨床指導(dǎo)意義！希望在不遠(yuǎn)的將來有更多的治療藥物選擇！2020年03月18日2533
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譚蔚鋒主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 肝膽外科中心 典型病例分享患者楊某某，老年男性，67歲，因?yàn)椤坝疑细共贿m，檢查發(fā)現(xiàn)肝腫瘤1個(gè)月”入院，在看我門診之前，患者已經(jīng)在上海數(shù)家著名的腫瘤?？漆t(yī)院就診，被告知肝內(nèi)膽管癌侵犯肝門部膽管以及肝臟主要血管，無法實(shí)施手術(shù)?；颊邞阎痪€希望來我門診咨詢。我仔細(xì)閱讀了患者在外院檢查的增強(qiáng)CT片以后發(fā)現(xiàn)：雖然患者腫瘤侵犯了左側(cè)門靜脈及右前支門靜脈，但是右后支門靜脈是可以完整保留的，同時(shí)右后支肝動(dòng)脈也是可以保留的，因此判斷肝臟左三葉切除術(shù)可以完整切除腫瘤。隨即將患者收治入院，進(jìn)一步完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌。重點(diǎn)測算了肝臟儲(chǔ)備功能及右后葉的肝臟體積。ICG15檢測結(jié)果提示肝臟儲(chǔ)備功能良好。進(jìn)一步采用超薄層增強(qiáng)CT，對(duì)肝臟三維重建，精細(xì)測算了肝臟右后葉體積，從而估算出切除肝臟左三葉后，剩余肝臟重量可以達(dá)到體重的1%。完善術(shù)前檢查后，決定實(shí)施肝左三葉切除術(shù)。經(jīng)過長達(dá)8個(gè)小時(shí)的精細(xì)手術(shù)，成功實(shí)施了肝左三葉切除+全尾葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)骨骼化清掃+右后葉肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。患者恢復(fù)順利，術(shù)后三個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT提示肝臟再生良好，腫瘤無復(fù)發(fā)2020年02月10日2765
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耿文茂副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 肝門部膽管癌是指發(fā)生于左右肝管及其匯合部的惡性腫瘤, 約占肝外膽管癌的60%~70%,手術(shù)是肝門膽管癌的首選治療手段，由于大部分患者早期發(fā)現(xiàn)困難，容易侵犯肝動(dòng)脈，門靜脈，手術(shù)切除率低，預(yù)后較差。五年生存率不足10%，即使手術(shù)切除，部分患者也存在局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可能，因此多項(xiàng)輔助治療被臨床醫(yī)生采用，像化療，放療，靶向藥物，光動(dòng)力治療，免疫治療等。 化療目前主要針對(duì)無法切除的患者，根治切除患者缺乏有力的臨床數(shù)據(jù)，主要還以吉西他濱聯(lián)合鉑類等方案，也有單藥長期口服替吉奧的報(bào)道，但都缺乏大樣本客觀的臨床試驗(yàn)證據(jù)。放療，目前證實(shí)術(shù)后切緣陽性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局部進(jìn)展T3以上患者有良好獲益。我個(gè)人比較推薦，多年的患者隨訪證實(shí)部分明顯獲益。靶向藥物，目前無特異性靶向藥物，還是停留在基因檢測和個(gè)體篩選靶向藥物的階段，尚無特異靶向藥物出現(xiàn)。免疫治療，經(jīng)驗(yàn)類同靶向藥物，但是隨著科技進(jìn)步，靶向和免疫聯(lián)合放化療可能會(huì)大大提高肝門膽管癌患者的預(yù)后。根治性手術(shù)仍是目前肝門部膽管癌最佳治療手段, 手術(shù)后的輔助治療能包括化療、放療、靶向治療及免疫治療等能使一部分患者獲益, 但仍無法改善目前肝門部膽管癌術(shù)后輔助治療效果不佳的現(xiàn)狀。2019年11月04日2747
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耿文茂副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 肝門膽管癌手術(shù)是集肝膽外科手術(shù)之大成，非常復(fù)雜，一個(gè)優(yōu)秀的肝膽?？漆t(yī)生如果能夠熟練規(guī)范的完成該類手術(shù)，那么肝臟外科對(duì)其來說再無任何禁區(qū)可言。中國目前的肝門膽管癌的五年生存率相比日本還是較低，除了疾病的發(fā)現(xiàn)相對(duì)晚，還與很多外科醫(yī)生的認(rèn)知有關(guān)，術(shù)前的準(zhǔn)備不夠充分，術(shù)中膽管切除范圍不夠，術(shù)中肝十二指腸韌帶及相關(guān)淋巴脂肪組織的清掃不徹底，術(shù)后治療不夠規(guī)范等都是原因。我曾經(jīng)碰到很多外地醫(yī)院的手術(shù)患者來我門診復(fù)查，很多患者膽管的切緣都是陽性的，其預(yù)后可以預(yù)見了。規(guī)范的肝門膽管癌手術(shù)需要術(shù)者在術(shù)前就要有詳細(xì)的手術(shù)規(guī)劃，患者的膽管病變到什么程度，也就是沿著膽管長軸受累的范圍和沿著膽管橫截面受累的范圍，沿著長軸的受累程度往往決定了肝臟切除的范圍，沿著橫截面受累的程度往往決定有無肝動(dòng)脈，門靜脈及其分支的受累，也很大程度上決定著是否有手術(shù)機(jī)會(huì)。如果術(shù)者有良好的閱片能力，那么術(shù)前的規(guī)劃和術(shù)中的探查絕大多數(shù)情況是一致的。一般來說，如果患者術(shù)前進(jìn)行了足夠的減黃保肝治療及肝功能評(píng)估，精確的肝臟預(yù)留體積的測算，規(guī)范的手術(shù)切除和淋巴脂肪組織清掃，熟練的膽管重建和吻合技術(shù)，配合術(shù)后的放療和化療，患者還是能夠獲得比較好的預(yù)期結(jié)果。2019年11月04日1770
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耿文茂副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 肝門膽管癌手術(shù)復(fù)雜，相對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥偏多，因此術(shù)前評(píng)估非常關(guān)鍵。我個(gè)人經(jīng)過大量手術(shù)發(fā)現(xiàn)，達(dá)到如下要求，圍手術(shù)期并發(fā)癥會(huì)明顯下降。第一，良好的體力狀態(tài)。第二，良好的心肺功能。第三，術(shù)前CT或者M(jìn)RI評(píng)估保留側(cè)肝臟的動(dòng)脈無明顯受腫瘤侵犯，或者門靜脈受累較短可以切除重建。第四，良好的肝臟功能儲(chǔ)備，術(shù)前黃疸患者要求膽紅素降至100ummpl左右，85ummol以下最好。影像學(xué)評(píng)估保留的肝臟占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的35%以上。第五，腫瘤沒有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)基本上手術(shù)可以比較順利完成。2019年10月28日2330
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耿文茂副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 肝門膽管癌由于發(fā)現(xiàn)時(shí)患者多伴有明顯黃疸，而嚴(yán)重的黃疸往往影響肝細(xì)胞功能，會(huì)大大增加患者圍手術(shù)期肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。肝門膽管癌長用的減黃方法有兩種，第一經(jīng)超聲引導(dǎo)下行膽管穿刺引流術(shù)，也就是通過超聲引導(dǎo)，將引流管穿刺進(jìn)入擴(kuò)張的膽管內(nèi)，將膽汁引出到體外，如果癌腫位置較高，左右膽管或者右前葉膽管、右后葉膽管及左肝管互不相通，可能需要穿刺多根引流管。這種穿刺引流簡單有效，缺點(diǎn)就是膽汁體外流失及膽道出血可能，可能需要患者口服部分膽汁。第二種辦法時(shí)內(nèi)鏡下行鼻膽管引流術(shù)，就是在十二指腸鏡的引導(dǎo)下，經(jīng)過膽管的開口十二指腸乳頭，伸入支撐引流管，通過癌腫膽管處，進(jìn)入擴(kuò)張膽管內(nèi)。其操作相對(duì)復(fù)雜，部分患者可能并發(fā)胰腺炎，膽管炎等，但是該種操作部分膽汁可以進(jìn)入十二指腸內(nèi)幫助消化。我個(gè)人傾向超聲引導(dǎo)下膽管穿刺引流術(shù)，簡單，安全，有效，一般2-3周基本上可以達(dá)到術(shù)前要求。2019年10月28日2784
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耿文茂副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 前面說了什么是肝門膽管癌，現(xiàn)在接著聊聊肝門膽管癌術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)。如果您術(shù)前影像資料評(píng)估可行手術(shù)治療，大夫往往說，目前黃疸太高，需要減黃。 什么叫減黃，就是通過干預(yù)手段使膽汁流到體外或者體內(nèi)，讓肝臟功能進(jìn)一步回復(fù)，達(dá)到外科手術(shù)的基本要求。減黃是必要的，關(guān)鍵的，術(shù)前良好的減黃可以明顯降低了患者肝切除術(shù)后肝功衰竭的可能。 目前減黃要求膽紅素降低到85ummol以下最好。所以，減黃不要猶豫。2019年10月28日2536
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肝門膽管癌相關(guān)科普號(hào)
張光濤醫(yī)生的科普號(hào)
張光濤 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)深圳醫(yī)院
肝膽胰外科
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宋波醫(yī)生的科普號(hào)
宋波 主治醫(yī)師
西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）
外科
14粉絲1.5萬閱讀
邰智慧醫(yī)生的科普號(hào)
邰智慧 主任醫(yī)師
華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院
腫瘤外科
43粉絲20.5萬閱讀