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嚴(yán)匡華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河南 線上診療科 病例摘要：患者，女，38歲，小學(xué)教師，主因“發(fā)熱、血小板減少三天”入院?；颊呷烨盁o明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，有畏寒，無寒戰(zhàn)，伴咽痛，無咳嗽咳痰。發(fā)熱時(shí)感全身酸痛，無明顯關(guān)節(jié)痛。稍有惡心，無嘔吐。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“撲熱息痛”及“清開靈”口服退熱，效果欠佳，查血常規(guī)示血小板54×109/L。后來我院急診予“頭孢西丁抗感染，阿沙吉爾退熱”，患者體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞3.3×109/L，血小板60×109/L。今為求進(jìn)一步診治收住入院。病程中患者無胸悶氣急，無腹痛腹瀉，食納尚可，平素偶有牙齦出血，無鼻衄，無皮膚瘀點(diǎn)瘀斑。既往患者有反復(fù)發(fā)作的腮腺炎史（當(dāng)時(shí)以為是牙痛），有口干兩年，頻繁飲水，未予重視，無明顯眼干癥狀，無夜尿增多，曾查血糖正常。否認(rèn)其它疾病史。體格檢查：T 37℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 140/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語明，步入病房，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無肝掌，無蜘蛛痣，無貧血貌；淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，口唇紅潤；咽紅，扁桃體無腫大；頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征未做，雙側(cè)甲狀腺無腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率76次/分，心律齊，無病理性雜音；腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，質(zhì)地中等；未觸及腹部包塊，無肝、腎區(qū)叩擊痛；四肢活動(dòng)自如，無雙下肢浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：患者于入院后完善相關(guān)輔助檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù) 2.51×109/L、淋巴細(xì)胞比率46.5 % 、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.24×1012/L、血紅蛋白116.0g/L、血小板計(jì)數(shù) 53×109/L、血沉14 mm/h 。尿糞常規(guī)正常。肝功能：總膽紅素11.7 μmol/L、直接膽紅素2.1 μmol/L、白蛋白 37.4 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶232 U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶259 U/L↑。腎功能、血糖、電解質(zhì)及血脂基本正常。免疫球蛋白G 16.30 g/L↑、免疫球蛋白M 2.38 g/L↑、類風(fēng)濕因子2450.0 IU/ml↑、補(bǔ)體C3 0.56 g/L↓。骨穿提示血小板減少，排除免疫性血小板減少癥?？贵w譜：抗核抗體陽性，抗SS-A52抗體陽性。眼科檢查示眼科檢查：濾紙?jiān)囼?yàn)（均<5mm）、角膜染色（+）、淚膜破裂試驗(yàn)（+）。胸部CT：1.兩肺未見明顯活動(dòng)性病變；2.左側(cè)甲狀腺鈣化；3.附見脾臟明顯腫大。上腹部MRI：1.脾腫大；2.肝臟多發(fā)小囊腫；3.膽囊壁增厚。唇粘膜活檢示：浸潤灶導(dǎo)管周圍淋巴細(xì)胞數(shù)大于50。予以保肝，抗感染，升血小板及白細(xì)胞，調(diào)節(jié)免疫等對(duì)癥支持治療后，復(fù)查肝功能：總膽紅素13.5μmol/L、直接膽紅素4.6 μmol/L、白蛋白31.8 g/L↓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶83 U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L↑。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)4.60×109/L、中性粒細(xì)胞比率68.2 %、血紅蛋白107.0 g/L↓、血小板計(jì)數(shù)78×109/L↓。給予強(qiáng)的松、羥氯喹，抗炎、保肝治療，患者病情好轉(zhuǎn)，出院服藥強(qiáng)的松片4片，每日一次；羥氯喹片，每次1片，每日二次。出院時(shí)：體溫降至正常，復(fù)查血常規(guī)血小板升到正常，肝功能較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，該患者一直隨訪中?！癯醪皆\斷血小板減少原因待查，免疫性血小板減少癥？上呼吸道感染討論：1.下一步應(yīng)該做什么檢查？2.患者最終診斷可能是什么？3.肝酶升高的原因？●臨床討論紫月去楓：符合肝纖維化體征，建議做乙肝DNA、肝纖五項(xiàng)，肝臟彩超，蛋白測(cè)定是否倒置？以及大便潛血實(shí)驗(yàn)等。angel0513：不知道病號(hào)有沒有蜱蟲叮咬史？前一陣子衛(wèi)生部下發(fā)病例就是蜱蟲叮咬引起死亡的，當(dāng)時(shí)患者的主要癥狀就是發(fā)熱、血小板減少，同時(shí)伴有白細(xì)胞減少，樓主詢問患者有無蜱蟲接觸史，明確診斷？公孫少秋：大體印象為，畏寒發(fā)熱、咽紅咽痛、血小板減少白細(xì)胞減低、貧血、脾大、肝功能受損、RF陽性，進(jìn)一步檢查風(fēng)濕全套、尤其是抗核抗體譜以排除SLE、寄生蟲感染等。轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮是病人既往有小三陽型慢性乙型肝炎，依據(jù)是ALT升高明顯，白球比倒置，這些都提示有慢性活動(dòng)性肝炎，再者乙肝病毒陽性。Qiangfuyong：該患者有乙肝小三陽，現(xiàn)在有轉(zhuǎn)氨酶升高，血小板、白細(xì)胞減少，發(fā)熱咽痛，考慮是否有肝癌或肝硬化合并脾亢并感染，建議查AFP、CEA等腫瘤指標(biāo)，如果條件允許建議肝活檢。余建議同樓上，查免疫全套排除結(jié)締組織病，查肝抗原譜排除自免肝。Qinghua2008：患者職業(yè)為小學(xué)教師，有口干史，剛開始以為講課多了引起的，并未引起重視。當(dāng)患者反復(fù)查血小板減少，要排除藥物過敏、腫瘤、免疫性疾病等引起的免疫性血小板減少癥（ITP），女性患者特別要除外風(fēng)濕性疾病?；颊哂小鞍l(fā)熱、咽痛”上感的癥狀，查白細(xì)胞和血小板減少時(shí)，容易想到血液病和感染，多見于ITP，而入院時(shí)骨穿提示未有成熟障礙，巨核細(xì)胞正常，且外周血未找到幼稚細(xì)胞，查體無胸骨壓痛， 皮膚粘膜無出血，脾臟未有腫大，故排除ITP和白血病引起的血液系統(tǒng)變化，在此提一點(diǎn)：感染與ITP的關(guān)系也備受關(guān)注：ITP與EBV、HIV、HP感染均有相關(guān)性，血小板減少的一個(gè)免疫原因是由于血小板抗體的交叉反應(yīng)造成血小板破壞過多。然而最近的體外研究證實(shí)：HP誘導(dǎo)的血小板聚集提示血小板減少的機(jī)制更為復(fù)雜，在ITP中血小板破壞也可能由于T細(xì)胞直接介導(dǎo)的細(xì)胞溶解，而不是血小板自身抗體的原因?；颊呷朐汉笥指喂δ墚惓?，經(jīng)抗感染、保肝治療后肝功能明顯好轉(zhuǎn)，考慮患者肝功能異常與感染關(guān)系密切。診斷 ITP，必須排除繼發(fā)原因如藥物、感染、過敏、腫瘤、免疫性疾病等引起的血小板減少性紫癜，女性患者特別要除外風(fēng)濕免疫性疾病。SS臨床表現(xiàn)多樣，部分病例以血小板減少就診，要注意采集完整的病史，不能遺漏口、眼的檢查，應(yīng)完善免疫相關(guān)檢查，這樣才能避免SS誤診。臨床診斷干燥綜合征總結(jié)原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjogren's syndrome，PSS）是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，除侵犯外分泌腺淚腺和唾液腺外，還可累及多系統(tǒng)、多器官，部分并發(fā)血小板減少。血液系統(tǒng)是PSS累及外分泌腺的表現(xiàn)之一，其中血細(xì)胞減少最常見。以特殊血液病為首發(fā)表現(xiàn)的干燥綜合征國外曾有文獻(xiàn)報(bào)道。而免疫性血細(xì)胞減少亦可出現(xiàn)在干燥綜合征的血液系統(tǒng)損害中。白細(xì)胞減少和血小板減少癥起病的患者極易被忽視，兩個(gè)系統(tǒng)同時(shí)降低者較少見。Schattner等報(bào)道3例出現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)的干燥綜合征，分別為溶血性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥和由于免疫性血小板減少癥引起的牙齦出血。Brito Zeron等通過對(duì)300例PSS征進(jìn)行為期18年的隨訪，發(fā)現(xiàn)33%的患者有中性粒細(xì)胞減少，2%的患者有粒細(xì)胞缺乏，主要和腫瘤形成有關(guān)。本患者以發(fā)熱、血小板減少起病，行骨髓穿刺排除免疫性血小板減少癥，最終診斷為：干燥綜合征、上呼吸道感染、肝功能損害、肝囊腫、脾臟腫大。給予抗感染升血小板、保肝治療，強(qiáng)的松、羥氯喹治療干燥綜合征，復(fù)查血常規(guī)血小板升到正常，肝功能較入院時(shí)有好轉(zhuǎn)，患者肝功能異?？紤]與感染有關(guān)。但血小板減少與感染、脾腫大均與PSS有關(guān)。針對(duì)該患者原發(fā)病診斷明確，一般首選羥氯喹控制病情，評(píng)價(jià)系統(tǒng)性損害，患者有血液系統(tǒng)累及，故加用激素改善病情。PSS伴血小板減少者抗SSB陽性可能，是導(dǎo)致PSS出現(xiàn)血小板減少的原因之一。有文獻(xiàn)報(bào)道抗SSA、抗SSB抗體的出現(xiàn)與PSS的系統(tǒng)性損害密切相關(guān)?？筍SB抗體作用的靶抗原屬細(xì)胞核小分子核糖核蛋白顆粒，其作用的抗原表位主要是在分子量為48kDa的磷蛋白上，抗SSB抗體陽性與血小板減少確切的機(jī)制尚不明確。關(guān)于PSS并發(fā)血小板減少的治療，主要參考系統(tǒng)性紅斑狼瘡并血小板減少性紫癜的治療。主要藥物包括甲潑尼龍、靜脈用丙種免疫球蛋白和免疫抑制劑，絕大多數(shù)患者治療效果較好，但停藥后易復(fù)發(fā)?？傊琍SS一般預(yù)后良好，但因PSS首發(fā)口、眼干燥主觀癥狀少見且隱匿常常被誤診。在臨床工作的一線醫(yī)生，當(dāng)患者有血小板減少（包括免疫性和非免疫性）和外周白細(xì)胞減少（升白細(xì)胞藥療效欠佳）時(shí)，注意查免疫球蛋白、C3、C4，同時(shí)查ANA、ENA譜、ANA滴度，進(jìn)一步排查，避免誤診的發(fā)生。2012年02月25日
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靳啟國主任醫(yī)師 山東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 干燥綜合癥的癥狀： 1、原發(fā)性患者多以口、眼干燥為早期癥狀。2、繼發(fā)性患者局部癥狀輕，系統(tǒng)癥狀多伴隨其并存的自身免疫病。3、局部癥狀表現(xiàn)有口干、唾液少，齲齒，舌干、皸裂、舌乳頭萎縮，口腔潰瘍，眼干燥，異物感，嚴(yán)重者哭時(shí)無淚。常有單側(cè)或雙側(cè)腮腺與頜下腺腫大;。皮膚干燥、瘙癢、脫屑，陰道干燥、瘙癢，性交困難和灼痛;鼻咽干燥或慢性咳嗽。4、系統(tǒng)癥狀有關(guān)節(jié)疼痛，肌痛，皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、紫癜。神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，癲痛樣發(fā)作，偏癱偏盲，共濟(jì)失調(diào)等;腎臟病變以腎小管酸中毒和腎性尿崩癥為突出，可出現(xiàn)低鉀性麻痹;由于咽和食道干燥，可引起吞咽困難，胃鏡檢查有萎縮性胃炎，肝脾腫大和血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高也不少見，偶有慢性胰腺炎;淋巴組織增生一般為良性，可擴(kuò)展至腺外組織，如網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、腎臟、肌肉、肺部，惡性淋巴瘤的發(fā)生率明顯增高。實(shí)驗(yàn)室檢查 1、常見正細(xì)胞正色素性貧血，少數(shù)患者白細(xì)胞減少，輕度嗜酸細(xì)胞增多，90%患者血沉增快。半數(shù)病人有高丙種球蛋白血癥，免疫球蛋白皆增高，以IgG增高為主。血清中可檢測(cè)到多種自身抗體，包括類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗RNP抗體，但以抗SS-A和抗SS-B抗體最為重要。唾液中IgM、IgG水平增高，唾液b2微球蛋白濃度較血清中高。一般補(bǔ)體水平正常，合并血管炎時(shí)補(bǔ)體可明顯降低。診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)1、有3 個(gè)月以上的眼干澀感;反復(fù)出現(xiàn)眼沙粒感;每天3次以上的使用淚液代用品。2、有3個(gè)月以上的口干癥;反復(fù)持久的涎腺腫大;吞咽干性食物需頻繁飲用液體。3、濾紙?jiān)囼?yàn)5mm/5分。4、下唇粘膜活檢的單核細(xì)胞浸潤灶。5、腮腺造影：唾液腺同位素掃描;唾液流率。6、血清抗SS-A、抗SS-B抗體陽性。 凡具備上述6項(xiàng)中至少4項(xiàng)，并除外另一結(jié)締組織病、淋巴瘤、艾滋病、結(jié)節(jié)病、移植物抗宿主病則確診為原發(fā)性干燥綜合征。已有某一肯定結(jié)締組織病同時(shí)有上述1或2項(xiàng)另又有3、4、6中的兩項(xiàng)陽性可作為繼發(fā)性干燥綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2012年02月14日4292
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黃建林主任醫(yī)師 中山六院 風(fēng)濕免疫科 本文來自《家庭醫(yī)生》2012年1月上半月版。（版權(quán)歸《家庭醫(yī)生》所有，未經(jīng)同意，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載。）健康話題大威退賽，天氣惹的禍？ 那令人煩惱的“干燥”●黃建林（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕科主任醫(yī)師）每逢美國網(wǎng)球公開賽大滿貫賽事，美國網(wǎng)球名將大威廉姆斯總會(huì)成為媒體關(guān)注的焦點(diǎn)。以“時(shí)尚先鋒”自詡的她，往往能帶給人們視覺上的震撼?？上У氖?，今年美網(wǎng)，人們還沒來得及品味大威的“蕾絲后背網(wǎng)球裙”，她就“不玩”了。大威宣稱，退賽是因備受口眼干燥綜合征的折磨。秋冬季節(jié)，出現(xiàn)口、眼干燥是再正常不過的事了，不少人在深感遺憾之余也不禁納悶，難道是干燥的天氣把這位名將給打敗了？與天氣無關(guān)其實(shí)，大威所患的干燥綜合征與天氣無關(guān)，它實(shí)際上是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫疾病。除了皮膚這道第一防線外，我們還有免疫系統(tǒng)這第二道防線。自身免疫有其兩面性。適當(dāng)?shù)淖陨砻庖?，可以清理一些已?jīng)出現(xiàn)損傷和向腫瘤方向發(fā)展的細(xì)胞，有利于維持自身環(huán)境的穩(wěn)定和干凈。但有時(shí)候，免疫細(xì)胞（T、B淋巴細(xì)胞等）和免疫分子（免疫球蛋白、補(bǔ)體等）會(huì)錯(cuò)誤地攻擊人體正常的細(xì)胞，從而引起自身免疫疾病。干燥綜合征病人機(jī)體內(nèi)的情況就是這樣，免疫細(xì)胞和免疫分子如同處于失控狀態(tài)下的“武裝軍警”殺向手無寸鐵的“平民”，并造成無辜傷亡一樣，攻擊外分泌腺體如唾液腺、人體生殖道（陰道）和消化道等腺體的上皮細(xì)胞，最終致病。干燥綜合征屬全球性疾病，病人發(fā)病年齡多在40～50 歲，且此病“重女輕男”,男女患病比可達(dá)1∶20。內(nèi)臟也可受損干燥綜合征病人因涎腺、淚腺受損和功能下降，往往最先出現(xiàn)口、眼干燥癥狀?？诟蓢?yán)重者因唾液嚴(yán)重減少導(dǎo)致口腔黏膜、牙齒和舌發(fā)粘，需經(jīng)常喝水。約50 %的患者出現(xiàn)多個(gè)難以控制發(fā)展的齲齒,表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑,繼而小片脫落,最終只留殘根，這是本病最具特征的改變。因淚腺分泌的粘蛋白減少，病人可能出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少，常有砂子進(jìn)眼的感覺。嚴(yán)重的病人可出現(xiàn)“痛哭無淚”的現(xiàn)象。鼻、氣管及其分支、消化道黏膜、陰道黏膜的外分泌腺體均可受累,腺體分泌減少時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。有些青年女性因陰道干燥甚至不能進(jìn)行性生活。需要注意的是，免疫細(xì)胞和免疫分子還可攻擊身體的其他部位，出現(xiàn)相應(yīng)部位或器官受損的表現(xiàn)，如骨關(guān)節(jié)疼痛、腎臟受損引起低血鉀性肌肉麻痹等。肺臟受累且嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化。胃腸道受累時(shí)可因其黏膜層的外分泌腺體病變而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等,病人往往有便秘苦衷。打好治療持久戰(zhàn)本病預(yù)后較好，但與其他自身免疫性疾病一樣，絕大部分干燥綜合征病人只能控制癥狀，而不能治愈此病。那是不是以后都不能品味大威的“蕾絲后背網(wǎng)球裙”？并非如此，若措施得當(dāng)，一般能有效控制病情。病人主要是采取措施改善癥狀，平時(shí)要保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。有煙酒嗜好者，應(yīng)停止吸煙、飲酒。在眼的保護(hù)方面，干燥性角結(jié)膜炎應(yīng)按醫(yī)囑定時(shí)滴人工淚液或玻璃酸鈉滴眼液,以減輕眼干癥狀并預(yù)防角膜損傷。 有關(guān)節(jié)痛、低鉀血癥及系統(tǒng)損害者，應(yīng)在風(fēng)濕科?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下,根據(jù)受損器官及嚴(yán)重度，有針對(duì)性地選用藥物進(jìn)行治療。輕者服用白芍總苷膠囊或羥氯喹即可，重者可能需要環(huán)磷酰胺等藥治療。盡管使用的藥物可能潛在的毒副作用，但是為了避免因免疫反應(yīng)而引起的組織器官損害的進(jìn)展，冒一定的風(fēng)險(xiǎn)也是值得的。有內(nèi)臟損害的病人經(jīng)恰當(dāng)治療后大多可以控制病情，但停止治療又可復(fù)發(fā)，所以治療上要有打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備，病人定期到風(fēng)濕科復(fù)診和調(diào)整治療方案才是上策。（編輯：林榮青 E-mail:linrongqing@163.com）2012年02月06日3873
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劉湘源主任醫(yī)師 無錫中和綜合門診部 風(fēng)濕免疫科 干燥綜合征眼干是因淚液分泌不足引起角膜細(xì)胞間聯(lián)結(jié)破壞，嚴(yán)重者出現(xiàn)點(diǎn)狀潰瘍，角膜上皮失去屏障作用致通透性增加，使角膜呈脫水狀態(tài)，表現(xiàn)為眼干澀感、異物感、燒灼感、癢感、視物模糊和眼紅等癥狀。其治療目標(biāo)是穩(wěn)定淚膜（由3層組成：最外層為蠟質(zhì)和膽固醇酯構(gòu)成的脂質(zhì)層；第二層為較厚的淚液層，含無機(jī)鹽、葡萄糖、尿素、酶類、蛋白質(zhì)、糖蛋白和使淚液有緩沖作用的碳酸氫鹽離子；第三層為粘蛋白層），保持潤滑，減少磨擦，增加水液生成和瞼板腺分泌，減輕炎癥反應(yīng)，為角膜上皮愈合創(chuàng)造正常的淚液環(huán)境，恢復(fù)視功能。主要治療方法如下： 1.病因治療：針對(duì)干燥綜合征進(jìn)行治療如使用口服和（或）外用激素和免疫抑制劑等。這些藥物通過抑制免疫效應(yīng)細(xì)胞的產(chǎn)生，減少免疫因子對(duì)眼表組織和淚膜的破壞。 （1）糖皮質(zhì)激素 臨床證據(jù)表明，用激素抗炎治療可抑制炎性介質(zhì), 減輕眼干的癥狀和體征。局部用激素作用迅速, 能顯著改善嚴(yán)重干眼的癥狀和體征，但使用時(shí)間不宜過長，以減少其副作用。 （2）環(huán)孢素A或FK506 通過阻滯細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)傳導(dǎo)，抑制T細(xì)胞激活，阻止其釋放細(xì)胞因子( 主要是IL-6)而發(fā)揮作用。適合于其它藥物治療無效的嚴(yán)重眼干。岳軍用0.5%環(huán)孢霉素A 滴眼液聯(lián)合雷公藤多甙治療干眼癥58 例，結(jié)果表明，所有患者的眼干、異物感等自覺癥狀均有所好轉(zhuǎn)，未觀察到不良反應(yīng)，沒有發(fā)生與環(huán)孢素A相關(guān)的眼部感染, 并且血液中也未檢測(cè)出環(huán)孢素A。 （3）羥氯喹：羥氯喹可抑制T淋巴細(xì)胞活性，抑制和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體酶，減少白細(xì)胞趨化性，發(fā)揮抗炎作用。史群等用羥氯喹400mg/d(30例3個(gè)月，25例6個(gè)月，15例9 個(gè)，3例12個(gè)月)，可部分改善眼干，降低血沉、免疫球蛋白和類風(fēng)濕因子。但長期服用仍有發(fā)生眼底病變可能，建議服藥期間每間隔6個(gè)月進(jìn)行眼科檢查。 （4）非甾體抗炎藥(NSAIDs) 局部非甾體抗炎藥治療干眼引起的絲狀角膜炎, 已獲得成功。用0. 1%普拉洛芬眼液, 一天4次, 持續(xù)2周。用藥2周后角膜上的絲狀物完全消失, 無刺激、眼紅等副作用。 2．避免使眼干加重的因素：避免長期在空調(diào)環(huán)境內(nèi)工作、少用電腦或少夜間駕車，防止因瞼裂暴露面積增大、瞬目頻率減少, 淚液蒸發(fā)增加使癥狀加重。不吸煙、少游泳，不要長期使用多種眼藥，不用鎮(zhèn)靜劑、解痙藥和減充血?jiǎng)┑?。停止在瞼緣附近使用化妝品，避免白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)（使淚膜穩(wěn)定性下降）。 3.淚液成分的替代治療 （1）使用人工淚液、潤滑劑和修復(fù)劑：是最基本的治療措施。人工淚液由各種多聚物制成，能較長較多地粘附在角膜上皮表面，如同天然粘蛋白一樣產(chǎn)生親水性膜, 以穩(wěn)定淚膜，同時(shí)補(bǔ)充水分，濕潤眼表面，改善癥狀。應(yīng)選擇合適的人工淚液，即使人感到舒服和療效維持時(shí)間長的人工淚液，這種人工淚液應(yīng)具備：①成份、形狀和功能真正接近自然淚液；②最大限度降低附加成份如防腐劑，尤其是苯扎氯銨（可破壞角膜上皮細(xì)胞間的緊密聯(lián)結(jié)帶，使角膜通透性增加，還可與角膜上皮細(xì)胞膜的脂質(zhì)膜結(jié)合，使細(xì)胞膜對(duì)水和各種離子的通透性增加）。多數(shù)人認(rèn)為，防腐劑三氯叔丁醇對(duì)角膜上皮的通透性無不良影響。③選擇良好的緩沖系統(tǒng)：NaHCO3緩沖液（組成成分及pH 值接近天然淚液）明顯好于硼酸鈉緩沖劑。目前，比較理想的人工淚液有：①聚乙烯吡咯烷酮(polyvinyl pyrrolidone)人工淚液： 20g/L聚乙烯吡咯烷酮人工淚液能潤滑眼球，并可彌補(bǔ)細(xì)胞間聯(lián)結(jié)遭到破壞導(dǎo)致的角膜通透性增加，恢復(fù)上皮屏障作用。采用不加防腐劑的20g/L聚乙烯吡咯烷酮人工淚液治療6周后，患者角膜上皮通透性可降低63%。②淚然(tears natural)滴眼液 由愛爾康(Alcon)眼藥廠研制，含3g/L羥丙甲基纖維素和1g/L右旋糖酐70，根據(jù)所含防腐劑成分的不同分為淚然I(含苯扎氯銨，可破壞角膜上皮細(xì)胞間的緊密聯(lián)接帶，引起角膜上皮損傷)和淚然Ⅱ(含Alcon公司的專利防腐劑Polyquaternium-1)，淚然Ⅱ?qū)τ诮悄ど掀び懈玫男迯?fù)作用，能使角膜上皮基本恢復(fù)正常。③透明質(zhì)酸(hyaluroinic acid)人工淚液：透明質(zhì)酸能促進(jìn)細(xì)胞遷移從而使角膜上皮得以修復(fù)。1995年日本參天制藥株式會(huì)社上市了含1g/L透明質(zhì)酸而無防腐劑的人工淚液（愛麗眼液）白天每2小時(shí)用1次(每天5次)，2周后角膜上皮通透性有明顯降低，但繼續(xù)用藥至4周時(shí)，通透性不再進(jìn)一步降低。④維生素A人工淚液：含1×106IU/L的維生素A人工淚液（瑞士諾華眼科公司研制的優(yōu)樂沛）每天4次，連續(xù)使用4周，用于一般人工淚液治療無效的患者，能使角膜的角質(zhì)化細(xì)胞數(shù)明顯減少，杯狀細(xì)胞明顯增多，改善干眼癥狀，但中斷使用則可能引發(fā)角膜潰瘍和角膜杯狀細(xì)胞分化異常和減少。另外，鑒于維生素A 對(duì)于正常角結(jié)膜上皮的生長分化十分重要，維生素A 缺乏最常見的眼部表現(xiàn)是眼干燥癥，故結(jié)合全身補(bǔ)充維生素A可能更為有效。⑤卡波姆凝膠(carbomer gel)：由愛爾康(Alcon)眼藥廠研制，含3g/L的卡波姆凝膠940和0.08g/L的苯扎氯銨作為防腐劑，商品名為“立寶舒“?？ú肥且环N水溶性的凝膠，能顯著延長粘滯時(shí)間，并可促進(jìn)角膜上皮愈合，降低通透性，治療中型眼干10天比對(duì)照組有明顯改善，重型干眼病患者42天顯著改善癥狀和體征(不適感、異物感、燒灼感、視覺模糊、淚膜破裂時(shí)間等)，極少數(shù)有過敏反應(yīng)。 ⑥聚乙烯醇(PVA)人工淚液：由美國眼力健(Allergan)公司開發(fā)生產(chǎn)的利奎芬，含14g/L聚乙烯醇，能明顯改善和緩解干眼病患者的癥狀和體癥，并不伴有粘眼和視力模糊和燒灼感等，較易被患者接受。 ⑦ 殼聚糖(chitosan)人工淚液：殼聚糖是甲殼素脫乙?；漠a(chǎn)物，具有良好的生物相容性，止血、消炎和抗菌，能促進(jìn)血管內(nèi)皮生長，無毒無刺激性，可被人體完全吸收，制成5g/L濃度的人工淚液，每日滴3次，用藥后眼球濕潤、充血、干澀等明顯減輕或緩解，轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，有效率100%。⑧生長因子滴眼液：重組人表皮生長因子衍生物滴眼液（商品名：金因舒）可用于干燥綜合征引起的淺層點(diǎn)狀角膜病變，可促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞的再生，從而縮短受損角膜的愈合時(shí)間。重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液（商品名：貝復(fù)舒，還含聚乙烯醇）對(duì)角膜上皮的再生、角膜基質(zhì)層和內(nèi)皮層的修復(fù)均有促進(jìn)作用，用于干燥綜合征引起的角膜上皮缺損和點(diǎn)狀角膜病變，促進(jìn)角膜愈合。⑨小牛血去蛋白提取物眼用凝膠（商品名：速高捷）：含20%的小牛血去蛋白提取物（多種游離氨基酸、低分子肽和寡糖），可修復(fù)角膜及營養(yǎng)眼表，用于干燥綜合征引起的角膜潰瘍和損傷變性等。⑩還原型谷胱甘肽滴眼液（商品名：天億）：有快速修復(fù)受損角膜和全面營養(yǎng)眼部組織作用，治療干燥綜合征引起的角膜潰瘍、角膜上皮剝離和角膜炎等。 總之，對(duì)于輕癥者, 可選擇黏稠度較小的人工淚液，不引起一過性視物模糊。而中重度患者可選擇黏稠度較大的人工淚液，使其在眼表面停留時(shí)間延長，減少用藥次數(shù)。對(duì)于眼表面炎性反應(yīng)較重、淚液動(dòng)力學(xué)異?；蛑|(zhì)層異常患者宜選用不含防腐劑的人工淚液, 以減小防腐劑對(duì)眼表面上皮細(xì)胞的影響。對(duì)于有角膜潰瘍損傷的患者，選擇一些能促進(jìn)角膜修復(fù)的制劑；對(duì)于有絲狀角膜炎的患者，為防止粘液絲黏附外部灰塵和細(xì)菌, 導(dǎo)致視物困難、異物感和疼痛，用鑷子去掉后，滴入黏液溶解藥5%乙酰半胱氨酸及促進(jìn)角膜修復(fù)的貝復(fù)舒, 有助于溶解這些細(xì)絲, 恢復(fù)角膜, 緩解癥狀。人工淚液的用藥次數(shù)最好不要超過每日6次，過頻的滴用眼藥會(huì)將正常的淚膜完全沖走，加快淚液蒸發(fā)。 （2）應(yīng)用自體血清：血清中含與淚液中相同的生長因子，如上皮生長因子(促進(jìn)角膜上皮增殖)和轉(zhuǎn)化生長因子（控制上皮增殖和維持細(xì)胞未分化狀態(tài)）， 且血清中包含IgG、溶菌酶和補(bǔ)體，可提供額外的抗感染作用。同時(shí), 自體血清無排斥、過敏反應(yīng)及毒副作用，成分與正常淚液最接近，是最好的淚液替代品。Noble等用500 g /L的自體血清治療3個(gè)月，療效優(yōu)于對(duì)照組傳統(tǒng)藥。常規(guī)的人工淚液無效的重癥眼干者，自體血清是較好的治療效果，需抽取患者的血液作相應(yīng)處理，且血清只能在冰箱中短時(shí)間貯存。 4.減少淚液丟失：應(yīng)用硅膠眼罩及濕房鏡, 提供一密閉環(huán)境, 減少眼表面的空氣流動(dòng), 減少眼表面淚液的蒸發(fā)以達(dá)到保存淚液的目的。戴角膜接觸鏡配合人工淚液可收到良好的療效,尤其伴有絲狀角膜炎的患者, 使用時(shí)需保持軟鏡的使用狀態(tài)。但重癥干眼不宜配戴。鑒于價(jià)格昂貴，國內(nèi)較少用。局部行淚小點(diǎn)栓子可臨時(shí)性阻塞淚小點(diǎn)使淚液的排除減慢, 從而起到保護(hù)淚液的作用。對(duì)重癥干眼使用淚小點(diǎn)栓子，無淚溢后可考慮行永久性淚小點(diǎn)封閉術(shù)（電灼烙或氬激光）。 5．促進(jìn)淚液分泌藥 有許多藥物能刺激淚腺分泌淚液，口服匹羅卡品5 mg，每天兩次, 可促進(jìn)淚液的分泌, 改善干眼病人的癥狀。匹羅卡品和西維美林已被FDA 批準(zhǔn)用于治療原發(fā)性干燥綜合征的口干癥狀，也可刺激淚液分泌，但不如對(duì)口干癥狀改善明顯。必嗽平和溴己新(溴芐環(huán)己胺) 在臨床試驗(yàn)中亦取得了類似的效果。 6. 性激素治療 研究發(fā)現(xiàn)，性激素水平的變化及紊亂可能引起絕經(jīng)期女性干燥綜合征眼干癥狀加重的原因之一。雄激素受體存在于人的淚腺、瞼板腺、角膜、球結(jié)膜、穹隆部結(jié)膜、晶狀體上皮細(xì)胞及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞中。雄激素能促進(jìn)淚腺的代謝活性和淚液的分泌, 也可以調(diào)節(jié)瞼板腺的功能和淚液中脂質(zhì)的分泌。雄激素水平降低可導(dǎo)致瞼板腺功能障礙, 使瞼板腺脂質(zhì)的分泌量減少, 淚液蒸發(fā)增強(qiáng), 淚膜破裂時(shí)間縮短, 加重角膜和結(jié)膜的損害。婦女絕經(jīng)后體內(nèi)血液循環(huán)內(nèi)的雌激素和雄激素均下降，而這些血清內(nèi)的激素是局部分泌組織敏感性激素的前體。因此，已有研究通過補(bǔ)充雄激素來治療眼干的報(bào)道，局部應(yīng)用雌激素和雄激素改善淚腺和瞼板腺的分泌功能。 7.中醫(yī)治療 臨床以滋陰生津，清肝明目為治則，治療本病療效滿意。高衛(wèi)萍等將56例干眼癥（112 只眼）分為A、B 兩組。A 組32 例（64 只眼）采用中醫(yī)辨證治療；B 組24 例（48 只眼）給予外用人工淚液治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)A 組有效率為78．13％；B 組有效率為58．33％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。在淚膜破裂時(shí)間、眼部癥狀積分方面，明顯優(yōu)于B 組（P＜0．01）。2012年02月04日8490
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徐長松主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 什么是干燥綜合征?干燥綜合征（Sjogren Syndrome 簡(jiǎn)稱SS）是一種全身外分泌腺（如淚腺、唾液腺等）受累的慢性炎癥性自身免疫病，常見癥狀有眼干、口干、關(guān)節(jié)痛等，也可以累及全身多個(gè)系統(tǒng)。SS是常見病嗎？在我國人群的患病率為0.3%~0.7%，在老年人中發(fā)病率為3%~4%。92年北京協(xié)和醫(yī)院在我國北方對(duì)SS進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SS在我國也是一種常見病，其患病率在我國高于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）。本病女性多見，男女比例為1：9~1：20，發(fā)病年齡約90%見于30~50歲。哪些原因可引起干燥綜合征呢？遺傳因素：遺傳僅為病因之一，尚需其他因素參與方能造成發(fā)病 ；感染因素：可能和病毒感染有關(guān)，如EB病毒、皰疹病毒等；性激素：干燥綜合征發(fā)病和體內(nèi)雌激素水平有關(guān)。SS臨床表現(xiàn)1、眼睛：干澀、異物感、燒灼感、分泌物、怕光，視物模糊。2、口腔：① 口干，進(jìn)食固體食物時(shí)需用水送下，頻頻喝水。② 猖獗齲：牙齒呈粉末狀或小塊破碎，發(fā)黑，最終只留下殘根稱猖獗齲，是口干燥癥的特點(diǎn)之一。③ 舌：舌面干、舌質(zhì)紅，牛肉舌。④ 唾液腺炎：腮腺、頜下腺反復(fù)腫大，伴痛、壓痛、發(fā)熱，最后50％最后遺留有腺體永久性腫大。3、肌肉關(guān)節(jié)：可以有肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛，也有的可以出現(xiàn)周期性麻痹。78％患者訴關(guān)節(jié)痛，少數(shù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，但很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，此時(shí)需與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別。4、皮膚黏膜及淋巴：干燥如魚鱗病樣，有結(jié)節(jié)性紅斑、紫癜、雷諾現(xiàn)象、皮膚潰瘍、陰道干燥萎縮、淋巴結(jié)腫大等。5、內(nèi)臟外損害：①呼吸系統(tǒng)：60％～70％有肺功能異常。40％患者X線有肺間質(zhì)病變，但是大部分患者即使有呼吸道損害，但是卻無臨床癥狀而僅表現(xiàn)為肺功能和X線的異常，可有氣管炎、間質(zhì)性肺炎、肺不張等。②肝膽：25％患者有肝損害，表現(xiàn)為肝大，少數(shù)脾也大， GPT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）升高。③胰腺:胰腺外分泌功能低下。④消化道：胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)63％～70％患者有萎縮性胃炎。36％患者胃酸低下，14％無胃酸。吞咽困難，胃腺萎縮，也可以有胰腺炎及肝脾腫大。⑤腎臟表現(xiàn)：腎損害占30-50％，Ⅰ型的腎小管性酸中毒常見。⑥神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)受累者占到5%，周圍神經(jīng)占10-43%，表現(xiàn)有精神障礙、抽搐、偏盲、失語、偏癱、截癱、共濟(jì)失調(diào)等。⑦血液系統(tǒng)：白細(xì)胞、血小板下降。SS要做哪些化驗(yàn)檢查？臨床實(shí)驗(yàn)室檢查：可見血沉增高，C反應(yīng)蛋白增高，γ球蛋白增高，抗核抗體多為陽性， 抗SSA抗體和抗SSB抗體對(duì)干燥綜合征有重要意義，前者陽性率75％，后者陽性率52％，是診斷本病的重要指標(biāo)SS的治療干燥綜合征的治療目前尚無根治方法，主要是替代和對(duì)癥治療。1、一般治療：注意口腔、眼睛的衛(wèi)生，避免感染，預(yù)防感冒及其他病毒感染，注意休息，不要疲勞，精神舒暢，樹立信心，不吃刺激性及“上火”的食物。2、SS的藥物治療：眼干的治療給與人工淚液如淚然、玻璃酸鈉滴眼液等。對(duì)有內(nèi)臟損害，如肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、血管炎等，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，常用的藥物有：糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、來氟米特、帕夫林等。冬季對(duì)干燥綜合征的影響冬天氣候寒冷、干燥，寒冷可加重肌肉關(guān)節(jié)癥狀及雷諾現(xiàn)象，干燥可加重口干、眼干、皮膚干的癥狀。寒冷季節(jié)，抗病能力降低，易誘發(fā)上呼吸道感染，肺部感染等疾病，加重病情。冬季如何防護(hù)？1、注意保暖。有關(guān)節(jié)腫痛的患者，注意避免受風(fēng)受寒，不要下冷水，中醫(yī)認(rèn)為：關(guān)節(jié)腫痛和風(fēng)、寒、濕邪侵襲有關(guān)。另外適當(dāng)活動(dòng)，避免疲勞，保持樂觀的心態(tài)。2、飲食調(diào)養(yǎng)。俗話說“三分治療，七分調(diào)養(yǎng)”，合理的飲食對(duì)防病治病有著重要的輔助作用，中醫(yī)云：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益……以補(bǔ)精益氣”。 飲食調(diào)養(yǎng)應(yīng)遵循中醫(yī)原則，三因原則，一般以甘涼濡潤、養(yǎng)陰生津?yàn)樵瓌t，忌辛燥上火之品，如偏氣虛的可予山藥、薏仁、蓮子、紅棗、糯米等，偏陰虛的可予皮肚、銀耳、藕、馬蘭頭、燕窩，偏有瘀滯特點(diǎn)的可予山楂、桃仁、海蜇、荸薺、白蘿卜。常用飲食調(diào)養(yǎng)配方有：蓮芯茶：麥冬12，蓮芯3，綠茶3。楓斗茶：楓斗10，沸水沖泡，加蓋悶15分鐘，或水煮至沸，頻飲代茶。烏梅甘草湯：烏梅30，甘草5，代茶頻飲。黃芪荷葉粥：黃芪15-30，粳米150.鮮荷葉適量。黑豆紅花煎：黑豆30，紅花5，紅糖15。3、中醫(yī)治療。SS是一個(gè)難治性的慢性疾病，目前尚無根治方法，西醫(yī)治療也只是在一定程度上使病情緩解，不同的患者對(duì)藥物的反應(yīng)性不一樣，西藥尚有一定的毒副作用，中醫(yī)治療是一個(gè)重要補(bǔ)充，中藥能緩解癥狀，減輕西藥的毒副作用，增強(qiáng)抗病能力。中醫(yī)治療有口服及外治等方法的不同。中藥口服針對(duì)全身性的系統(tǒng)治療，主要方法有補(bǔ)氣、養(yǎng)陰、活血、解毒、祛風(fēng)、通絡(luò)等。中藥外治：有針對(duì)局部癥狀如關(guān)節(jié)痛中藥塌漬外敷；有針對(duì)反復(fù)口腔潰瘍，齒齦腫痛的中藥煎劑含漱等。4、冬令膏方調(diào)養(yǎng)。膏劑是中藥制劑中最古老劑型之一，也是中華民族優(yōu)秀文化的燦爛結(jié)晶。其特色是天人合一、整體協(xié)調(diào)、辨證論治，是天然藥物通過君、臣、佐、使等配伍和四氣五味的藥性理論形成的復(fù)雜藥理作用，達(dá)到整體的綜合效應(yīng)。中醫(yī)膏方作為傳統(tǒng)的劑型。已在防病、保健養(yǎng)生等方面發(fā)揮著不可替代的作用。膏方進(jìn)補(bǔ)起源于宋代，盛行于明代，發(fā)展于清代流行于現(xiàn)代。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為膏方僅用于滋補(bǔ)強(qiáng)身，但它作為一種劑型，不僅能夠調(diào)補(bǔ)、預(yù)防，也能治療疾病。膏方服用時(shí)間，一年四季均可，但冬令時(shí)節(jié)進(jìn)補(bǔ)，更適合于人體的生長規(guī)律。古人云“萬物皆生于春，長于夏，收于秋，藏于冬，人亦應(yīng)之”。 膏方適合人群一般為病情相比較穩(wěn)定，需要一定時(shí)間服藥，而處方也基本固定的患者。2012年01月12日6040
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 在干燥綜合征患者中，神經(jīng)系統(tǒng)受累并不少見，國際上有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)生率的報(bào)道不一，干燥綜合征患者合并外周神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生率約為10%到60%，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變相對(duì)較少，其發(fā)生率在2%-25%之間，發(fā)生率差異如此之大其原因可能是：目前國際上尚未統(tǒng)一干燥綜合征合并神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此外不同人群的患病率也存在較大差異，但總體來說神經(jīng)系統(tǒng)受累在干燥綜合征中并不少見。 神經(jīng)系統(tǒng)病變分為外周神經(jīng)系統(tǒng)病變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，其臨床表現(xiàn)多樣，我們將從這兩個(gè)方面加以說明：外周神經(jīng)系統(tǒng)病變 主要包括（1）感覺神經(jīng)病變，如手足燒灼感、肢端疼痛等；（2）感覺運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病變；（3）多發(fā)單神經(jīng)病變；（4）自主神經(jīng)病變：泌尿系統(tǒng)自主神經(jīng)病變可出現(xiàn)夜尿增多，白天尿頻、尿急，尿失禁、排尿費(fèi)力、尿不盡等（但還需除外腎小管酸中毒、泌尿系感染及前列腺增生等），此外還可有腸道功能紊亂，如腹瀉、便秘，或腹瀉與便秘交替；（5）末梢神經(jīng)病變，這在外周神經(jīng)系統(tǒng)病變中較為常見，患者可有手足麻木等不適，但仍需除外糖尿病及頸椎病壓迫神經(jīng)根所致神經(jīng)病變；（6）顱神經(jīng)病變方面，可累及嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)等而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，但最常見的還是三叉神經(jīng)痛。在外周神經(jīng)系統(tǒng)病變中，各個(gè)類型的病變可以獨(dú)立出現(xiàn)，但大多情況下會(huì)重疊出現(xiàn)，如果您出現(xiàn)四肢感覺異常，尤其是雙手雙足麻木，您就要警惕是不是合并外周神經(jīng)系統(tǒng)病變了，需要及時(shí)到?？崎T診（風(fēng)濕免疫科及神經(jīng)內(nèi)科）就診了。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 病變可累及腦、脊髓。腦部病變主要包括局灶性和彌漫性病變，局灶性病變主要表現(xiàn)為失語、癲癇發(fā)作、構(gòu)音障礙、視覺減退、局部感覺和運(yùn)動(dòng)異常；彌漫性病變主要表現(xiàn)為亞急性或急性腦病、無菌性腦膜腦炎、心理和認(rèn)知障礙。中暑神經(jīng)系統(tǒng)病變多起病隱匿，少數(shù)患者呈急性或亞急性起病。Lafitte等研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙是最常見的臨床表現(xiàn)，患者認(rèn)知功能受損一般較輕，主要是額葉執(zhí)行功能異常及記憶受損。此外中樞神經(jīng)系統(tǒng)還可累及脊髓，多表現(xiàn)為急性橫斷性脊髓炎、 慢性進(jìn)行性脊髓病和神經(jīng)源性膀胱，急性橫斷性脊髓炎有時(shí)可為干燥綜合征及其他免疫病，如紅斑狼瘡的首發(fā)表現(xiàn)。電生理及影像學(xué)檢查肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度對(duì)于診斷外周神經(jīng)系統(tǒng)病變有極其重要的意義，動(dòng)作電位時(shí)限延長、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅降低等均提示神經(jīng)源性損害。頭顱MRI診斷干燥綜合征合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的敏感性較高， 約80%的患者表現(xiàn)為進(jìn)展性局灶神經(jīng)功能異常，患者頭顱MRI可見主要位于皮層下和腦室旁白質(zhì)的多發(fā)小灶性T2信號(hào)增高影， 小部分患者可見皮層、小腦萎縮或腦室擴(kuò)張。但MRI在診斷彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變中的意義尚不確切。在無中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者中頭顱MRI異常的概率很低。神經(jīng)系統(tǒng)病變的病理機(jī)制目前的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有研究認(rèn)為感覺運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變及三叉神經(jīng)痛是和神經(jīng)節(jié)炎相關(guān)的。一些病理活檢結(jié)果表明其病理機(jī)制可能是血管炎，主要累及小血管，以中小靜脈為主，也可累及小動(dòng)脈。此外，體液免疫在神經(jīng)病變中發(fā)揮重要作用，有研究表明抗DRG抗體只出現(xiàn)在原發(fā)性干燥綜合征合并神經(jīng)病變的患者中，還有學(xué)者認(rèn)為抗毒蕈堿受體3型抗體抑制膽堿能的神經(jīng)傳導(dǎo)，從而在腸道、膀胱的神經(jīng)病變中起重要作用。神經(jīng)系統(tǒng)病變的治療原發(fā)性干燥綜合征合并神經(jīng)系統(tǒng)病變的治療在很大程度上是經(jīng)驗(yàn)性治療，至今沒有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)激素和免疫抑制劑的治療作用。文獻(xiàn)報(bào)道多采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，一些研究結(jié)果表明，在應(yīng)用激素的基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑，大部分患者的病情可以得到穩(wěn)定和緩解。當(dāng)病情活動(dòng)和進(jìn)展時(shí)，可以給予激素治療，對(duì)于激素不敏感者，可加用免疫抑制劑，其中環(huán)磷酰胺最常用，對(duì)于環(huán)磷酰胺不敏感或者不能耐受的患者， 可以應(yīng)用其他免疫抑制劑 （包括硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等）。對(duì)于難治性反復(fù)發(fā)生的患者，研究表明血漿置換和大劑量丙種球蛋白有效。 總之，干燥綜合征患者合并神經(jīng)系統(tǒng)病變并不少見，需要引起臨床大夫及病人的注意，更好地控制病情，提高生活質(zhì)量。2011年12月21日6280
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 文獻(xiàn)報(bào)道約有30%的干燥綜合征患者會(huì)因妊娠而加重本身病情的發(fā)生，主要表現(xiàn)為低熱、乏力、蛋白尿、水腫及早產(chǎn)等。干燥綜合征患者選擇妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)該至少包括以下方面：a、患者應(yīng)該選擇病情在未服用藥物或者服用最小劑量藥物（對(duì)胎兒無致畸作用的藥物）的病情穩(wěn)定期妊娠。b、如患者既往實(shí)驗(yàn)室檢查有多項(xiàng)抗體陽性，應(yīng)該選擇抗體轉(zhuǎn)為陰性或滴度最低時(shí)選擇妊娠。c、如患者曾使用過環(huán)磷酰胺（CTX）、來氟米特（LEF）等致畸性藥物，應(yīng)在上述藥物停用至少半年后妊娠。2011年12月21日3034
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 最近在干燥門診和病房工作中，不斷地有病人問起我這樣兩個(gè)問題。年紀(jì)大一點(diǎn)的干燥綜合征患者朋友常問及：“這個(gè)病會(huì)不會(huì)遺傳給我的小孩”；年輕的患者常問我們風(fēng)濕科大夫“我們能像正常人一樣懷孕生小孩嗎？”突然被問起的時(shí)候，我也不知如何做答，但是我想我們還是應(yīng)該比較客觀的來從各個(gè)方面來看待這件事情比較好，這樣我們就可以懷著一種平常心來面對(duì)這件事情，從容而正確的做出應(yīng)對(duì)。 國內(nèi)外對(duì)干燥綜合征等免疫病的遺傳或基因研究是目前的熱點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)與年齡、性別相匹配的正常人群相比，干燥綜合征病人的家庭成員患干燥綜合征及血清學(xué)自身免疫異常的發(fā)生率較高。文獻(xiàn)報(bào)道干燥綜合征與HLA－B8 ，－DR3 ，－DW52相關(guān)，但這種相關(guān)性可因種族不同而異。用序列特異性寡核苷酸探針檢測(cè)及序列分析，顯示大部分以色列和希臘病人具有DRB1*1101或DRB1*1104，它們與DRB1*0301、DQA1*0501呈連鎖不平衡。美國的病人，不論是白人和黑人DRB1*0201、DQA1*0501的頻率都增高。因此不分種族，大部分病人都攜帶DQA1*0501等位基因，提示在某些人的原發(fā)性干燥綜合征中它可能是一個(gè)決定促發(fā)因素。近5年來，隨著基因芯片等新技術(shù)的出現(xiàn)，使此方面的研究不斷得以深入。美國Cobb教授等13個(gè)研究中心對(duì)576例SS患者采用基因芯片技術(shù)、進(jìn)行了288個(gè)候選基因單核苷酸多態(tài)性(SNP)的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)HLA—DPBl與SS顯著相關(guān)、而與SLE無關(guān)；而BLK基因多態(tài)性則與二者同時(shí)相關(guān)。法國Richard等研究報(bào)告了干擾素調(diào)節(jié)因子5(IRF．5)與SS的易感性相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)IRF．5的啟動(dòng)子中CGGGG插入／刪除的基因多態(tài)性與SS的發(fā)生密切相關(guān)。澳大利亞Lester等發(fā)現(xiàn)SS無HLA．DR3易感J基因的患者中，存在離子通道受體P2x7 A1405G SNP，且對(duì)Ro／La的自身免疫反應(yīng)增強(qiáng)。總之，SS與SLE、RA等其他自身免疫性疾病一樣，均存在多基因易感性的特點(diǎn)。臨床還發(fā)現(xiàn)某些HLA基因與干燥綜合征自身抗體的產(chǎn)生和病情嚴(yán)重程度有相關(guān)性。如具有HLA-DQ抗原？的干燥綜合征患者多具有高滴度的抗SSA、抗SSB抗體，且臨床相對(duì)癥狀較重。但是國內(nèi)對(duì)干燥綜合征的遺傳研究相對(duì)較少，可能因?yàn)槲覀兊尼t(yī)療體制相對(duì)不完善，不能正確的納入所有干燥綜合征人群及其家屬的全部資料并進(jìn)行隨診，所以缺少有效的研究樣本。但是我們也發(fā)現(xiàn)個(gè)別患者家庭成員中有患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的，但是相對(duì)較少，國內(nèi)也僅有一例病例報(bào)道稱三姐妹同患干燥綜合征。 至于干燥綜合征會(huì)不會(huì)遺傳給下一代，目前還沒有肯定的依據(jù)來進(jìn)行篩選，但是和許多資深免疫病一樣，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為干燥綜合征是由遺傳基因、環(huán)境因素、性激素等多種因素共同導(dǎo)致的，這些因素相互作用，最終導(dǎo)致該病的發(fā)生。 對(duì)于年輕的干燥綜合征患者，如何正確面對(duì)妊娠呢？我們風(fēng)濕科大夫普遍認(rèn)為女性原發(fā)性干燥綜合征患者的生育能力與正常女性基本相同。但是妊娠患者的胎盤可作為靶器官而受到免疫損害，造成胎盤功能障礙，從而對(duì)妊娠產(chǎn)生影響。另外，干燥綜合征患者伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡時(shí)，若無正規(guī)的治療和檢測(cè)，其自然流產(chǎn)率和早產(chǎn)率顯著增加。 由于干燥綜合征患者體內(nèi)多有各種自身抗體，如抗干燥綜合征-A 和(或) 抗干燥綜合征-B 抗體，這兩種抗體被證明是先天性心臟傳導(dǎo)阻滯、新生兒狼瘡綜合征、新生兒血色病的致病因素。而抗干燥綜合征-A 和(或) 抗干燥綜合征-B 抗體陽性患者妊娠易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。因此，應(yīng)在疾病穩(wěn)定期，免疫球蛋白不高，且自身抗體較低滴度時(shí)進(jìn)行妊娠，在妊娠過程還要密切監(jiān)測(cè)各種指標(biāo)、胎兒的生長情況和胎心的正常波動(dòng)。若在妊娠中監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)心率減慢，在除外胎兒缺氧等產(chǎn)科情況后提示可能出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，千萬不要慌張，應(yīng)盡快到醫(yī)院，在風(fēng)濕科和婦產(chǎn)科大夫的共同護(hù)理下，使用地塞米松治療。 總之，只要通過正規(guī)的治療，這些不良的預(yù)后都是可以避免的。2011年12月21日5990
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 成人的血液系統(tǒng)包括了骨髓、淋巴結(jié)、脾臟等器管，以及隨血液分布到全身的血細(xì)胞，主要為白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板。正常情況下，骨髓制造充足的白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板，各自發(fā)揮抗感染、運(yùn)送氧和止血等重要的生理功能。靜脈血中白細(xì)胞的正常值為（4-10）×109/L；紅細(xì)胞中血色素的正常值男性為120-160g/L，女性為110-150g/L；血小板的正常值為（100-300）×109/L。 干燥綜合征患者可以出現(xiàn)白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少等各種血液系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，多數(shù)患者為輕癥且可能沒有任何癥狀，但偶爾有嚴(yán)重血小板減少導(dǎo)致出血的病例。因此，干燥綜合征患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)治療。白細(xì)胞減少癥 文獻(xiàn)報(bào)道，10-30%的干燥綜合征患者可以出現(xiàn)白細(xì)胞減少。有研究顯示，伴白細(xì)胞減少，特別是CD4+ T淋巴細(xì)胞減少的原發(fā)性干燥綜合征患者抗SSA和抗SSB抗體陽性率高于白細(xì)胞正常患者，提示上述抗體可能與干燥綜合征白細(xì)胞減少有關(guān)，具體機(jī)制可能與這些自身抗體和白細(xì)胞表面結(jié)合，導(dǎo)致白細(xì)胞的破壞有關(guān)。貧血 約四分之一的干燥綜合征患者存在慢性貧血，且多為輕度，大部分患者為正細(xì)胞正色素性貧血。除疾病本身所致貧血外，少數(shù)干燥綜合征患者還可合并自身免疫性溶血性貧血、再障、惡性貧血、骨髓增生異常綜合征等，也是引起貧血的原因。血小板減少癥 國內(nèi)外報(bào)道干燥綜合征合并血小板減少者約為6-13%，大部分為輕度，但少數(shù)患者可以出現(xiàn)嚴(yán)重的血小板減少導(dǎo)致出血表現(xiàn)。有文獻(xiàn)顯示，與血小板正常的患者相比，伴血小板減少的干燥綜合征患者更易出現(xiàn)皮疹，抗SSB抗體、抗核抗體和類風(fēng)濕因子等抗體的滴度和陽性率更高?；颊哐“鍦p少主要B細(xì)胞活躍產(chǎn)生大量抗血小板抗體有關(guān)，此外，部分合并自身免疫性肝硬化脾大脾功能亢進(jìn)患者也可出現(xiàn)血小板的消耗性減少。淋巴增殖性疾病 干燥綜合征患者需要警惕的還有發(fā)生淋巴瘤的可能性。研究報(bào)道，干燥綜合征合并淋巴瘤的比例高于普通人群。但國內(nèi)的觀察表明，我國干燥綜合征患者合并淋巴瘤的發(fā)病率低于國外。當(dāng)患者出現(xiàn)腮腺、脾臟、淋巴結(jié)的持續(xù)腫大或肺部浸潤表現(xiàn)，并且化驗(yàn)檢查出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白、冷球蛋白、新發(fā)白細(xì)胞減少和貧血或原有的抗SSA、抗SSB等特異性抗體轉(zhuǎn)陰時(shí)，須警惕淋巴瘤的出現(xiàn)。 針對(duì)干燥綜合征血液系統(tǒng)損害的治療，輕癥者首先可考慮對(duì)癥治療，如口服利可君、升白胺、氨肽素等。重癥患者需給予激素及免疫抑制劑。對(duì)于重度血小板減少者可予激素沖擊及大劑量免疫球蛋白靜點(diǎn)。環(huán)孢素等免疫抑制劑對(duì)于減少激素總用量，避免復(fù)發(fā)具有重要意義，但應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血象、肝腎功能等藥物不良反應(yīng)，門診隨診調(diào)整治療方案。利妥昔單抗等生物制劑可做為重度血小板減少的挽救性治療。 總之，血液系統(tǒng)受累在干燥綜合征患者中并不少見，門診的定期監(jiān)測(cè)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和早期治療十分重要。2011年12月21日6110
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 如前所述，原發(fā)性干燥綜合征是一種以口眼干燥為主要臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫病，肝臟亦為其主要的受累臟器之一。文獻(xiàn)報(bào)道該病導(dǎo)致肝臟損傷的發(fā)生率為5-35%不等。目前，pSS所致的肝損傷逐漸受到重視。 肝損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）>40U/L；②天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）>40U/L；③總膽紅素（TBIL）>18.8mol/L、直接膽紅素（DBIL）>5.9mol/L；④堿性磷酸酶（AKP）>90U/L；⑤轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）>40U/L。以上五項(xiàng)中至少兩項(xiàng)異常，并除外藥物、感染、溶血、肌炎或肝膽腫瘤等因素。SS患者肝臟受累的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，普遍認(rèn)為是由淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞對(duì)肝匯管區(qū)的浸潤，引起體液免疫和細(xì)胞免疫的異常，釋放各種炎性介質(zhì)造成組織炎癥和破壞，可能與遺傳、性別、病程、自身抗體、T細(xì)胞的功能和調(diào)節(jié)有關(guān)。自身免疫性肝損傷和干燥綜合征的病理過程相似，分別是肝臟的導(dǎo)管上皮和唾液腺導(dǎo)管上皮的免疫炎癥和淋巴細(xì)胞浸潤。Abraham等的研究顯示，兩種疾病的起源均是于導(dǎo)管和上皮細(xì)胞不適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)II型HLA分子。而浸潤肝臟導(dǎo)管和唾液腺上皮的淋巴均為CD4陽性T細(xì)胞。pSS患者過強(qiáng)的免疫炎癥隨著病程的延長逐漸導(dǎo)致肝臟的損傷。我總結(jié)了2004年1月-2008年2月我院明確診斷pSS的144例住院病例，分析其肝損傷的臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)。149例pSS患者中17例患者出現(xiàn)肝臟損傷，占11.4%。肝損傷患者均為女性，平均年齡為54.9±13.5歲，平均病程為13.7±10.5年，其中10例診斷為自身免疫性肝炎，7例診斷為原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化。SS患者的臨床表現(xiàn)各異，17例肝臟受累患者中8例以肝臟相關(guān)疾患首診，可表現(xiàn)為黃疸、惡心納差、腹脹、肝區(qū)不適、腹水、上消化道出血、肝脾大等非特異癥狀，而口眼干燥和腮腺腫大表現(xiàn)不明顯，也極少同時(shí)伴有關(guān)節(jié)炎、雙下肢紫癜等癥狀。干燥綜合征很可能通過某種機(jī)制如M2型線粒體抗體等，造成肝臟的特異性損傷。臨床研究顯示，14-18%PBC和AIH患者合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及干燥綜合征等自身免疫病，本研究中17例肝損傷患者中在診斷之前均出現(xiàn)了肝臟酶學(xué)的改變，臨床應(yīng)重視原因不明的轉(zhuǎn)氨酶升高患者，進(jìn)行免疫性疾病和免疫性肝病的診斷和鑒別。 排除了藥物、肝炎病毒和普通感染的影響后研究發(fā)現(xiàn)，患者病程越長，并發(fā)肝損傷的幾率越大，血清高球蛋白水平也是肝臟自身免疫性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，及時(shí)的對(duì)pSS進(jìn)行早期診斷和早期治療，應(yīng)用免疫抑制劑改善患者過高的免疫球蛋白，糾正B細(xì)胞的亢進(jìn)可能對(duì)預(yù)防肝損傷有一定的指導(dǎo)意義。 此外，我們比較了合并肝損傷和無肝損傷患者血清異常情況，顯示M2型線粒體抗體IgG、高球蛋白血癥及IgG、IgM的升高在有肝損傷患者明顯高于無肝損傷患者，這種免疫異常與肝損傷似乎是平行的，提示了免疫干預(yù)治療對(duì)于減少肝臟并發(fā)癥的意義。M2型線粒體抗體在有肝臟損傷的患者也明顯增多，顯示該抗體不僅是血清標(biāo)志性抗體，而且對(duì)疾病的進(jìn)展有一定的預(yù)測(cè)功能。國外對(duì)于M2型線粒體抗體陽性患者的5年的隨訪研究顯示，M2線粒體抗體陽性的患者會(huì)逐步出現(xiàn)自身免疫性肝損傷，但是否為其致病因素之一尚需進(jìn)一步研究。 熊去氧膽酸通過刺激受損的肝細(xì)胞分泌膽汁酸和競(jìng)爭(zhēng)性抑制回腸對(duì)內(nèi)源性疏水性膽汁酸鹽的吸收，從而使熊去氧膽酸成為血清和膽汁中的主要膽汁酸，通過競(jìng)爭(zhēng)性取代細(xì)胞膜和細(xì)胞器上的毒性膽汁酸分子，阻止毒性膽汁酸對(duì)肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞的直接損害，并通過與膜非極性結(jié)構(gòu)域結(jié)合，維持膜極性的穩(wěn)定和組織疏水性膽汁酸對(duì)膜的損害。盡管熊去氧膽酸是目前治療PBC的首選藥，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其對(duì)早期PBC療效好，對(duì)晚期療效差。當(dāng)TBIL大于34.2mol/L時(shí)，可選用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑改善病情。我科對(duì)16例干燥綜合征合并肝損的患者維持應(yīng)用熊去氧膽酸，已應(yīng)用1-4年，肝臟的酶學(xué)異?；镜靡约m正，臨床癥狀也得到很大的改善。因此熊去氧膽酸對(duì)自身免疫性肝病的治療是有效的，該藥還需繼續(xù)擴(kuò)大臨床應(yīng)用和隨訪患者以明確。2011年12月21日7528
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干燥綜合征相關(guān)科普號(hào)
李成蔭醫(yī)生的科普號(hào)
李成蔭 主任醫(yī)師
重慶市中醫(yī)院
風(fēng)濕科
412粉絲12萬閱讀
汪悅醫(yī)生的科普號(hào)
汪悅 主任醫(yī)師
江蘇省中醫(yī)院
風(fēng)濕病科
3517粉絲22.4萬閱讀
王智剛醫(yī)生的科普號(hào)
王智剛 主任醫(yī)師
常州市第一人民醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
1.1萬粉絲167.6萬閱讀