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潘云峰主任醫(yī)師 中山三院 風濕免疫科 前面我們已經(jīng)提到，干燥綜合征“表象是草木干枯”，“實質是土地干涸”。但“草木干枯”不一定代表著“土地干涸”。所以診斷這個病，既要看“草木有沒有干枯”，又要看“土地有沒有干涸”，更要看“土地干涸的程度”（因為這直接關系到治療方案）。人體內是否干涸、干涸到什么程度呢？這需要我們做許多方面的細致工作。除仔細、系統(tǒng)詢問了解各個方面的病情之外，還根據(jù)個人情況的不同，合理選用各種細致檢查/化驗，以了解口腔、唾液腺、唇腺功能，眼睛、淚腺分泌功能，體內免疫功能的紊亂程度，各種免疫細胞的功能狀態(tài)（有無蠢蠢欲動的“造反派”），有無自身抗體（各種搞破壞的作案工具），各處內臟（如肝腎肺等等）的功能，有無骨質疏松，有無腫瘤的苗頭，等等?；A上述的工作，我們就可以做出該病的診斷，并判斷病變的范圍、輕重、緩急，并據(jù)之確定治療方案。事實上，因為不同患者的疾病表現(xiàn)差異很大，這給診斷帶來一定困難。在過去四十年間，國內外學者不斷推出了很多“診斷標準”（如下圖），其中2002年WHO提出診斷標準尤為詳細，而2012年ACR提出的標準則較為簡潔。詳見下列圖表。但需要指出的是，任何標準都是死板的，都是人為劃定的。制定這些條條框框，在實際工作中絕不是萬能的，“不能用同一個尺度來衡量每一個人”。很多早期病例、不典型病例、或特殊病例，如果教條主義地套用標準，往往會出現(xiàn)漏診，或“冤枉好人”。下列圖表僅供參考。表1.過去四十年間干燥綜合征診斷標準的演變1976年哥本哈根標準1986年圣地亞哥標準1992年歐洲診斷標準2002年修訂的WHO國際診斷（分類）標準2012年ACR國際分類標準表2.2002干燥綜合征修訂的WHO國際診斷（分類）標準I、口腔癥狀：3項中有1項或1項以上 1、每日感口干持續(xù)3個月以上； 2、成年后腮腺反復或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時需用水幫助。II、眼部癥狀：3項中有1項或1項以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上； 2、有反復的砂子進眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。III、眼部體征：下述檢查任1項或1項以上陽性 1、Schirmer I 試驗（＋）（≤5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（≥4 van Bijsterveld計分法）。IV、組織學檢查：下唇腺病理示淋巴細胞灶≥1。（指4mm2組織內至少有50個淋巴細胞聚集于唇腺間質者為一灶）。V、 唾液腺受損：下述檢查任1項或1項以上陽性； 1、唾液流率（＋）（≤1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素檢查（＋）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴散法） 1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷 a. 符合上述4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學檢查）和/或條目VI（自身抗體）； b. 條目III、IV、V、VI 4條中任3條陽性。 2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y締組織病），而符合上述I和II中任1條，同時符合條目III、IV、V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。表3.2012年ACR干燥綜合征診斷標準分類具有干燥綜合征相關癥狀和體征患者如能滿足以下三條標準至少兩條即可診斷(1)抗SSA和/或抗SSB陽性（或RF陽性和ANA滴度大于等于320）(2)唇腺活檢顯示灶性淋巴細胞浸潤性唾液腺炎，每4mm2具有一個及以上的評分在1以上的淋巴細胞灶(3)眼著色評分大于等于3的角結膜炎必須除外：頸部和頭部放射治療史，丙肝病毒感染，獲得性免疫缺陷綜合征，結節(jié)病，淀粉樣變，移植物抗宿主病，IgG4相關疾病2015年01月24日
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何菁主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 風濕免疫科 干燥綜合征是主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，口干為其主要臨床表現(xiàn)之一，口腔受累相關檢查通用診斷標準中包括唾液腺流率、腮腺核素顯像、唇腺活檢，唾液腺流率受進食等主觀因素影響大，唇腺活檢因有創(chuàng)而不易為眾多患者所接受，患者非常痛苦。近年來隨著科學的發(fā)展，臨床上除上述通用診斷標準外，腮腺造影、唾液腺CT、唾液腺核磁對臨床診斷也有一定的價值，但上述方法存在有創(chuàng)、輻射、價高及對造影劑過敏等不良因素，故臨床應用存在一定的局限性，而高頻率、高分辨率實時唾液腺超聲以其方便、安全、無創(chuàng)的優(yōu)點在唾液腺疾病診斷中發(fā)揮越來越重要的作用。近年來國內外報道了唾液腺超聲在診斷原發(fā)性干燥綜合征方面的研究，目前國內尚未將其作為常規(guī)檢查，尚未列入干燥綜合征的診斷標準。下面對文獻資料中的干燥綜合征唾液腺病變特點做一介紹。人體的涎腺主要由3對大腺體組成,即腮腺、頜下腺和舌下腺,它們各有導管通向口腔并分泌涎液。由于舌下腺位于口底黏膜下,正常情況下超聲較難探查。干燥綜合癥唾液腺超聲針對雙側腮腺、雙側頜下腺4個腺體，該病唾液腺特有的病理改變是大量淋巴細胞的聚集浸潤，這也是超聲圖像的病理基礎。正常唾液腺超聲表現(xiàn)為包膜光滑清晰，邊緣銳利，實質回聲均勻，回聲強度與甲狀腺相同，明顯高于皮下脂肪回聲，遠場均勻衰減。干燥綜合征唾液腺超聲病變主要表現(xiàn)為4種類型：(1)不均勻型:由于病程較短,癥狀較輕,超聲僅表現(xiàn)為腺體內部光點不均勻，大小形態(tài)無明顯改變。（2）結節(jié)型：其聲像圖表現(xiàn)為腺體內部出現(xiàn)低回聲結節(jié)，但是目前對造成此類聲像圖特點的原因有不同的看法。一種認為由于涎腺淋巴細胞浸潤，局部腺小葉融合，無包膜，與周圍病變較輕的腺小葉分界清楚，形成聲阻抗差而形成；另一種認為干燥綜合征患者的腮腺破壞是以囊狀擴張的腺管內淋巴細胞浸潤為基礎，可以表現(xiàn)為腺體內多個囊性結節(jié)。(3)纖維化型:由于淋巴細胞浸潤性病變，最終導致局部導管和腺體的上皮細胞增生，繼而退化、萎縮，破壞代之以纖維組織增生，超聲表現(xiàn)為腺體回聲增強，光點分布不均勻，并可見條索狀強光帶回聲。（4）混合型：此型腺體中的超聲表現(xiàn)有纖維化的特征，又有結節(jié)樣回聲改變。總之，目前國內外干燥綜合癥唾液腺病變超聲的特點表述方式不一，其對干燥癥綜合征的診斷價值有待進一步探索研究，是否可列入診斷標準尚無定論。由于B超檢查的安全、快速、無創(chuàng)性的特點，可用于干燥綜合征患者病變的評估和診斷。目前，國外研究發(fā)現(xiàn)，超聲探查作為一種方便、價廉且無創(chuàng)傷性的影像技術，對SS患者腮腺病變的早期診斷有重要的臨床意義，是另一種可供選擇的診斷手段。2013年05月26日12490
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孔曉丹主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 免疫風濕科 原發(fā)性干燥綜合征典型的臨床表現(xiàn)是口干、眼干。但很多病人，尤其是年輕女性，在疾病早期無明顯癥狀，同時一部分老年女性，并沒認識到口干、眼干也是一種病，因此，從起病到確診往往少則幾月長可達10余年，并且常在出現(xiàn)明顯內臟損害如腎小管酸中毒、肺間質纖維化后才確診，喪失了治療時機。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性干燥綜合征成為醫(yī)生和病人關心的問題。出現(xiàn)哪些情況要考慮原發(fā)性干燥綜合征呢? （1）近幾月或幾年迅速出現(xiàn)齲齒或牙齒脫落； （2）成年人反復出現(xiàn)腮腺腫大； （3）不典型的關節(jié)痛，尤其是老年女性，不符合類風濕關節(jié)炎診斷標準； （4）眼瞼反復出現(xiàn)化膿性感染； （5）遠端腎小管酸中毒，低鉀軟癱； （6）不明原因的高球蛋白血癥； （7）不明原因的肺間質纖維化； （8）不明原因的肝膽管損害； （9）慢性胰腺炎。2011年12月04日8888
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管劍龍主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 風濕免疫科 復旦大學附屬華東醫(yī)院 免疫風濕科 管劍龍 干燥綜合征（Sjgren’s syndrome，SS）是一種侵犯全身外分泌腺，尤以淚腺和唾液腺為主的自身免疫病。除外分泌腺體外也可累及其它內臟器官。受累腺體和器官中有大量淋巴細胞浸潤，導致腺體和器官的非特異性炎癥和功能障礙。 一、臨床表現(xiàn) （一）腺體癥狀 1．口干燥征 （1）口干：因分泌唾液減少所致，見于約80%的患者。 （2）猖獗齲齒：出現(xiàn)多個不易控制的齲齒，首先表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。是口干燥征的特點之一。發(fā)生率約50%以上。 （3）唾液腺炎：腮腺或頜下腺反復或雙側交替腫大。 （4）舌病變：舌面干，有皸裂，舌乳頭萎縮，舌面暗紅。 2．干燥性角結膜炎 因淚腺分泌功能下降所致。出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少、分泌物增加、反復結膜炎。其它部位的外分泌腺體，如鼻、硬腭、氣管、下呼吸道、消化道、陰道粘膜和皮膚的汗腺均可因分泌減少而出現(xiàn)相應癥狀。 （二）系統(tǒng)性癥狀 1．皮膚粘膜：1/3患者可出現(xiàn)雙下肢因高丙球蛋白血癥引起的紫癜性皮疹，是SS的重要臨床特征之一。 2．70%患者有關節(jié)痛。 3．腎小管酸中毒（I型RTA）。有臨床表現(xiàn)者約見于1/3患者，更多為亞臨床型，是SS的臨床重要特征之一。 4．胃腸道：60%~70%SS有萎縮性胃炎。 5．胰腺：有慢性或急性胰腺炎發(fā)作，以亞臨床型多見。 6．肝、脾：有肝損害者約25%，表現(xiàn)為肝大，少數(shù)脾大。 7．呼吸系統(tǒng)：肺病變中約40%以肺間質病變?yōu)橹鳎喂δ墚惓Ｕ?0%。 8．合并淋巴瘤：SS合并惡性淋巴瘤的發(fā)生率較正常人群高出44倍，有腮腺腫大者惡變發(fā)生率高。 二、實驗室檢查 1．抗核抗體：SS患者血清可測到多種抗核抗體，如SS-A、SS-B、ds-DNA、RNP抗體，其中以SS-A、SS-B抗體陽性率最高。SS-B抗體是SS的標記性抗體。 2．類風濕因子（RF）：約100%的SS病人血清中RF陽性。 3．高丙球蛋白血癥：是本病的另一個特點?？蓪е禄颊叻α?，血沉增快，血清絮濁試驗異常，易誤診為慢性肝炎。 三、診斷標準 目前國際上尚無統(tǒng)一的診斷標準，較多采用1992年歐洲診斷標準：1． 有3個月以上的眼干澀感，或眼有砂粒感，或每日需用3次以上的人工淚液滴眼。凡有其中任1項者為陽性。2． 有3個月以上的口干癥，或進干食時須用水送下，或有反復出現(xiàn)或持續(xù)不退的腮腺腫大。凡有其中任1項者為陽性。3． 濾紙試驗≤5mm/5分，或角膜染色指數(shù)≥4為陽性。4． 下唇粘膜活檢單核細胞浸潤灶≥1/4mm2為陽性。5． 腮腺造影，唾液腺同位素掃描，唾液流率中有任1項異常者。6． 血清抗SSA、抗SSB抗體陽性。 凡具備上述6項中的至少4項，并除外其他結締組織病、淋巴瘤、艾滋病、結節(jié)病、移植物抗宿主病則可確診為原發(fā)性干燥綜合征。已有某一肯定結締組織病同時有上述（1）或（2），或有（3）、（4）、（5）中的兩項陽性者則診為繼發(fā)性干燥綜合征。 四、治療 （一）局部治療 1．干燥性角膜結膜炎：人工淚液替代治療可改善眼干癥狀和減輕角膜損傷，如1%的甲基纖維素滴眼，每2~3小時一次。 2．口腔干燥征：改善口干頗困難，以對癥處理為主。 （1）經(jīng)常少量飲水，保護牙齒，注意口腔衛(wèi)生。 （2）必嗽平對粘液有溶解作用，可用于減輕口，眼干燥。用法：必嗽平16mg，每日三次。 （3）中醫(yī)中藥以養(yǎng)陰生津的中成藥為主。如生脈飲2支，每日2~3次；麥冬，石斛等代茶飲。 （二）全身治療 1．氯喹0.25，每晚一次口服，每周服5天停2天。 2．糖皮質激素：有明顯的干燥性角結膜炎或其他系統(tǒng)累及時可根據(jù)病情嚴重程度給予，輕者用潑尼松5~7.5mg/d，重者則適當加量。 3．免疫抑制劑：硫唑嘌呤50mg/d。 4．腎小管酸中毒（RTA）的治療：除全身性治療外，需加服枸緣酸鉀合劑長期治療，枸緣酸鉀的劑量為每次20~30ml，一日三次，經(jīng)常復查血pH和電解質，待RTA控制后以小劑量長期維持。5．如為繼發(fā)性干燥綜合征則以原發(fā)病的治療為主，輔以局部治療。（管劍龍）2011年09月11日7069
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馬武開主任醫(yī)師 貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 風濕免疫科 原發(fā)性干燥綜合征是—并不少見的疾病，其典型的臨床表現(xiàn)是口干、眼干，但一部分病人，尤其是年輕女性，在疾病早期無明顯癥狀，同時一部分老年女性，并沒認識到口干、眼干也是一種病，因此，從起病到確診往往少則幾月長可達10余年，并且常在出現(xiàn)明顯內臟損害如腎小管酸中毒、肺間質纖維化后才確診，喪失了治療時機。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性干燥綜合征成為醫(yī)生和病人關心的問題。出現(xiàn)哪些情況要考慮原發(fā)性干燥綜合征呢? （1）不典型的關節(jié)痛，尤其是老年女性，不符合類風濕關節(jié)炎診斷標準； （2）近幾月或幾年迅速出現(xiàn)齲齒或牙齒脫落； （3）成年人反復出現(xiàn)腮腺腫大； （4）眼瞼反復出現(xiàn)化膿性感染； （5）不明原因的高球蛋白血癥； （6）遠端腎小管酸中毒，低鉀軟癱； （7）不明原因的肺間質纖維化； （8）不明原因的肝膽管損害； （9）慢性胰腺炎。2011年08月21日9056
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栗占國主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 風濕免疫科 干燥綜合征(SS)是一個主要累及外分泌腺的慢性自身免疫病。SS在我國的患病率為0.77%，全國有近千萬患者。但是，大多數(shù)患者未得到及時診斷及治療。血清學標志物 已經(jīng)證明，SS患者血清中可以檢測到多種非特異性自身抗體，其中抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體對本病有診斷意義，陽性率分別為70%和40%，前者的敏感性強，后者的特異性強。α胞襯蛋白抗體(α-FA)是在SS患者血清中發(fā)現(xiàn)的一種新自身抗體，可能與發(fā)病有關。國內研究表明，α-FA對SS的敏感性為76.9%，特異性為87.6%。β-胞襯蛋白(β-FA)也是一種細胞膜骨架蛋白，研究發(fā)現(xiàn)，β-FA對SS也具有特異性，對SS的敏感性為70%，特異性為93%，在傳統(tǒng)抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體(-)的SS患者中更易檢測到β-FA抗體。α-FA和β-FA是對SS具有診斷意義的標志性抗體，通常同時存在，在某些SS患者中也可以僅檢測到1種，因此同時檢測兩種抗體有利于提高診斷的敏感性。相當一部分沒有干燥癥狀的正常人群中也可檢測到這兩種抗體，因此，有待進一步研究這兩種抗體在亞臨床型SS中的意義。Anti-TS1-RNA抗體在一些SS患者中是一種重要的序列特異性自身抗體，初步研究發(fā)現(xiàn)，在SS患者中陽性率為52.5%。目前還沒有證實與疾病活動度及嚴重程度相關。口干眼干的客觀檢查方法 腺體受損分泌功能低下導致口干眼干，已不是早期損害的表現(xiàn)，因此早期檢測淚腺、唾液腺功能具有重大意義。眼干的檢查方法包括Schirmer試驗、角膜染色，后兩者是診斷干眼癥及輔助SS診斷的主要方法。有研究證實，核磁唾液腺造影術和唾液腺閃爍掃描法不僅有助于區(qū)分SS唾液腺損害與其他唾液腺疾病，而且簡單、安全(非侵襲性)、敏感性高(疾病早期檢測)，診斷的準確率分別為83%、72%。下唇黏膜活檢標本的評價方法也影響到口干癥診斷的準確性，通過測量腺體聚集區(qū)、識別淋巴細胞聚集灶、應用病灶評分方法進行評分有利于提高病理檢查的準確性和敏感性。診斷標準歐洲SS分類標準(2002年發(fā)表)將口干眼干的癥狀、受累器官的客觀檢查和免疫學異常結合起來，具有臨床可行性。Ⅰ、口腔癥狀：以下3項中≥1項:①每日感到口干持續(xù)3個月以上；②成人后腮腺反復或持續(xù)腫大；③吞咽干性食物時需用水幫助。Ⅱ、眼部癥狀：以下3項中≥1項:①每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上；② 反復感到砂子進眼或砂磨感；③每日需用人工淚液3次或3次以上。Ⅲ、眼部體征：下述檢查≥1項:①Schirmer試驗(+)（≤5mm/5分）；②角膜染色(+)（≥4van Bijsterveld記分法）。Ⅳ、組織學檢查：小唇腺淋巴細胞灶≥1。Ⅴ、唾液腺受損：以下3項中≥1項:①唾液流率(+)（≤1.5 ml/15分）；②腮腺造影(+)；③唾液腺同位素檢查(+)。Ⅵ、自身抗體：抗SSA或抗SSB抗體 (+)(雙擴散法)。判定標準: SS:無任何潛在疾病情況下，有下述兩條可診斷:①符合上述6條中4條或4條以上，但條目IV～條目VI需至少1條陽性；②條目III、IV、V、VI 4條中任3條陽性。 sSS:患者有潛在疾病(如任一結締組織病)，符合I和II中任1條，同時符合條目III、IV、V中任2條。必須除外:頸頭面部放療史、丙肝病毒感染、AIDS、淋巴瘤、結節(jié)病、GVH病、應用抗乙酰膽堿藥(如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等)。2011年01月03日7717
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林星主任醫(yī)師 福清市醫(yī)院 風濕科 許多人都有過口干舌燥的感受，還有的人長期受口干的困擾，尤其是老年人。據(jù)統(tǒng)計，約有30%—50%的中老年人患有不同程度的口干癥?？磥砜诟刹⒎侵灰驗榭?，在它的背后還隱藏著危害健康的疾病。35歲的小李二年來經(jīng)?？诟桑v話時需頻繁飲水，進固體食物困難，需水送下。經(jīng)醫(yī)院的風濕免疫科進行抗核抗體、抗ENA抗體測定等檢查，考慮為干燥綜合征，建議請口腔科醫(yī)生做唇腺活檢，以明確診斷。但是，小李聽說要動手術，怕疼痛，又怕神經(jīng)損傷。長這么大，小李從沒做過手術，只是看過幾個親戚朋友手術，心中對手術依舊充滿“敬畏”。一想到一把刀在自己嘴上切下去，就感覺很恐怖。對于小李的擔心，口腔科醫(yī)生做了耐心解釋：干燥綜合癥的發(fā)病率較高，但診斷率卻不高。不少患者有明顯口干、眼干等癥狀，在做了唾液分泌實驗等檢查后高度懷疑干燥綜合征，醫(yī)生往往會建議唇腺活檢。小李聽了之后，還有一些疑問，問了很多關于活檢的細節(jié)，口腔科醫(yī)師都對其做了詳細耐心的解答。什么是唇腺活檢？唇腺活檢就是從唇腺取出小腺體進行病理檢查的過程。操作如何進行？一般取下唇，中線稍偏外，腺體表面的皮膚消毒后，局部麻醉。切開小口子，進入組織內將組織取出進行病理檢查。有什么感覺？在打麻藥時局部會有叮咬感或燒灼感，在麻藥起效后一般沒什么感覺，不過有些人可能會有壓迫感或輕度不適感，但這種感覺只會持續(xù)幾分鐘。極少出現(xiàn)出血、感染、面神經(jīng)或三叉神經(jīng)損傷，麻藥過敏等并發(fā)癥?？傮w上來說，唇腺活檢是安全的。聽了口腔科醫(yī)生的解答，小李不再那么害怕活檢，第二天做了活檢。問了她的感覺：沒什么難受的，就是手術前有點緊張，手術后也不影響生活。術后7天拆線，切口愈合良好。組織病理報告證實為干燥綜合癥，經(jīng)人工淚液及人工唾液等藥物治療，病情好轉。最近看到小李，她又回到以前那個活潑開朗的小李。她偷偷告訴我：剛活檢完，她成天照鏡子，就怕留疤?，F(xiàn)在，她發(fā)現(xiàn)她的擔心完全是多余的，因為，現(xiàn)在連她自己都找不到原來的手術切口在哪里了。(單位:福建福清市醫(yī)院,350300)2010年10月15日51898
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戴森華主治醫(yī)師 萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 風濕免疫科（疼痛科） 【概述】 干燥綜合征(Sjogren’ssyndrome，SS)是一個主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者指不具另一診斷明確的結締組織?。–TD）的干燥綜合征。后者是指發(fā)生于另一診斷明確的CTD如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風濕關節(jié)炎等的干燥綜合征。本指南主要敘述原發(fā)性干燥綜合征。 原發(fā)性干燥綜合征屬全球性疾病，在我國人群的患病率為0.3%~0.7%，在老年人群中患病率為3%~4%。本病女性多見，男女比為1：9~20。發(fā)病年齡多在40歲～50歲。也見于兒童。 【臨床表現(xiàn)】 本病起病多隱匿，大多數(shù)患者很難說出明確起病時間。臨床表現(xiàn)多樣。病情輕重差異較大。 1．局部表現(xiàn) （1）口干燥癥：因唾液腺病變，使唾液粘蛋白缺少而引起下述常見癥狀：①有70％～80％患者訴有口干，但不一定都是首癥或主訴，嚴重者因口腔粘膜、牙齒和舌發(fā)粘以致在講話時需頻頻飲水，進固體食物時必需伴水或流食送下，有時夜間需起床飲水等。②猖獗性齲齒是本病的特征之一。約50％的患者出現(xiàn)多個難以控制發(fā)展的齲齒，表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。③成人腮腺炎，50％患者表現(xiàn)有間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側或雙側。大部分在10天左右可以自行消退，但有時持續(xù)性腫大。少數(shù)有頜下腺腫大，舌下腺腫大較少。有的伴有發(fā)熱。對部分有腮腺持續(xù)性腫大者應警惕有惡性淋巴瘤的可能。④舌部表現(xiàn)為舌痛、舌面干、裂、舌乳頭萎縮而光滑。⑤口腔粘膜出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。 （2）干燥性角結膜炎 此因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴重者痛哭無淚。部分患者有眼瞼緣反復化膿性感染、結膜炎、角膜炎等。 （3）其他淺表部位如鼻、硬腭、氣管及其分支、消化道粘膜、陰道粘膜的外分泌腺體均可受累，使其分泌較少而出現(xiàn)相應癥狀。 2、系統(tǒng)表現(xiàn)除口眼干燥表現(xiàn)外患者還可出現(xiàn)全身癥狀如乏力、低熱等。約有2/3患者出現(xiàn)系統(tǒng)損害。 （1）皮膚 皮膚病變的病理基礎為局部血管炎。有下列表現(xiàn)①過敏性紫癜樣皮疹：多見于下肢，為米粒大小邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現(xiàn)。每批持續(xù)時間約為10天，可自行消退而遺有褐色色素沉著。②結節(jié)紅斑較為少見。③雷諾現(xiàn)象多不嚴重，不引起指端潰瘍或相應組織萎縮。 （2）骨骼肌肉 關節(jié)痛較為常見。僅小部分表現(xiàn)有關節(jié)腫脹但多不嚴重且呈一過性。關節(jié)結構的破壞非本病的特點。肌炎見于約5％的患者。 （3）腎 國內報道約有30％～50％患者有腎損害，主要累及遠端腎小管，表現(xiàn)為因I型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痹，嚴重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結石及軟骨病。表現(xiàn)為多飲、多尿的腎性尿崩亦常出現(xiàn)于腎小管酸中毒患者。通過氯化銨負荷試驗可以看到約50％患者有亞臨床型腎小管酸中毒。近端腎小管損害較少見。小部分患者出現(xiàn)較明顯的腎小球損害，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥甚至腎功能不全。 （4）肺 大部分患者無呼吸道癥狀。輕度受累者出現(xiàn)干咳，重者出現(xiàn)氣短。肺部的主要病理為間質性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質纖維化，少數(shù)人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺間質病變在肺X片上并不明顯只有高分辨肺CT方能發(fā)現(xiàn)。另有小部分患者出現(xiàn)肺動脈高壓。有肺纖維化及重度肺動脈高壓者預后不佳。 （5）消化系統(tǒng) 胃腸道可以因其粘膜層的外分泌腺體病變而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀。約20%患者有肝臟損害，臨床譜從黃疸至無臨床癥狀而有肝功能損害不等。肝臟病理呈多樣，以肝內小膽管壁及其周圍淋巴細胞浸潤，界板破壞等改變?yōu)橥怀?。慢性胰腺炎亦非罕見? （6）神經(jīng)累及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)生率約為5％。以周圍神經(jīng)損害為多見，不論是中樞或周圍神經(jīng)損害均與血管炎有關。 （7）血液系統(tǒng) 本病可出現(xiàn)白細胞減少或/和血小板減少，血小板低下嚴重者可出現(xiàn)出血現(xiàn)象。本病淋巴腫瘤的發(fā)生率約為正常人群的44倍。國內已有原發(fā)性干燥綜合征患者出現(xiàn)血管免疫母細胞性淋巴結?。ò榫耷虻鞍籽Y）、非何杰金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等報道。 【診斷要點】 1．癥狀及體征 （1）口腔癥狀 ①持續(xù)3月以上每日感到口干，需頻頻飲水，半夜起床飲水等； ②成人期后有腮腺反復或持續(xù)性腫大； ③吞咽干性食物有困難，必須用水輔助； ④有猖獗性齲齒，舌干裂，口腔往往繼發(fā)有霉菌感染； （2）眼部癥狀 ①持續(xù)3月以上的每日不能忍受的眼干； ②感到反復的“砂子”吹進眼內的感覺或磨砂感； ③每日需用人工淚液3次或3次以上； (3）其它有陰道干澀、皮膚干癢、臨床或亞臨床型腎小管酸中毒或上述其他系統(tǒng)癥狀。 2．輔助檢查 （1）眼部 ①Schirmer（濾紙）試驗（＋），即≤5mm/5分（正常人為>5mm/5分）； ②角膜染色（＋），雙眼各自的染點>10個； ③淚膜破碎時間（＋），即≤10秒（正常人>10秒）； （2）口腔 ①唾液流率（＋），即15分鐘內只收集到自然流出唾液≤1.5ml（正常人>1.5ml）； ②腮腺造影（＋），即可見末端腺體造影劑外溢呈點狀、球狀的陰影； ④唾液腺核素檢查（＋），即唾腺吸收、濃聚、排出核素功能差； ⑤唇腺活檢組織學檢查（＋），即在4mm2組織內有50個淋巴細胞聚集則稱為一個灶，凡示有淋巴細胞灶≥1者為（＋）。 （3）尿PH多次>6則有必要進一步檢查腎小管酸中毒相關指標。 （4）周圍血檢測可以發(fā)現(xiàn)血小板低下，或偶有的溶血性貧血 （5）血清免疫學檢查 ①抗SSA抗體是本病中最常見的自身抗體，見于70％的患者； ②抗SSB抗體有稱是本病的標記抗體，見于45％的患者； ③高免疫球蛋白血癥，均為多克隆性，見于90％患者。 （6）其他如肺影像學，肝腎功能測定則可以發(fā)現(xiàn)有相應系統(tǒng)損害的患者。 3．診斷標準 2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標準如下： 表1干燥綜合征分類標準的項目 I、口腔癥狀：3項中有1項或1項以上 1、每日感口干持續(xù)3個月以上； 2、成年后腮腺反復或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時需用水幫助。 II、眼部癥狀：3項中有1項或1項以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上； 2、有反復的砂子進眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。 III、眼部體征：下述檢查任1項或1項以上陽性 1、SchirmerI試驗（＋）（?5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（?4vanBijsterveld計分法）。 IV、組織學檢查：下唇腺病理示淋巴細胞灶?1（指4mm2組織內至少有50個淋巴細胞聚集于唇腺間質者為一灶）。 V、唾液腺受損：下述檢查任1項或1項以上陽性； 1、唾液流率（＋）（?1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素檢查（＋） VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴散法） 表2上述項目的具體分類 1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷： a.符合表1中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學檢查）和/或條目VI（自身抗體）； b.條目III、IV、V、VI4條中任3條陽性。 2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y締組織?。媳?的I和II中任1條，同時符合條目III、IV、V中任2條。 3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。 4．本病需與以下疾病鑒別 （1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征多見于中老年婦女，發(fā)熱，尤其是高熱的不多見，無顴部皮疹，口眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見而主要的腎損，高球蛋白血癥明顯，低補體血癥少見，預后良好。 （2）類風濕關節(jié)炎 干燥綜合征的關節(jié)炎癥癥狀遠不如類風濕關節(jié)炎明顯和嚴重，極少有關節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。類風濕關節(jié)炎者很少出現(xiàn)抗SSA和抗SSB抗體。 （3）非自身免疫病的口干，如老年性外分泌腺體功能下降、糖尿病性或藥物性口干則有賴于病史及各個病的自身特點以鑒別。 【治療方案與原則】 本病目前尚無根治方法。主要是采取措施改善癥狀，控制和延緩因免疫反應而引起的組織器官損害的進展以及繼發(fā)性感染。 1．改善癥狀 （1） 減輕口干較為困難，應停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如阿托品等。保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。國外有服用副交感乙酰膽堿刺激劑如匹羅卡品片及其同類產(chǎn)品以刺激唾液腺中尚未破壞的腺體分泌，改善口干癥狀。它們有一定療效但亦較多不良反應如出汗及尿頻。 （2） 干燥性角結膜炎可給以人工淚液滴眼以減輕眼干癥狀并預防角膜損傷。有些眼膏也可用于保護角膜。國外有人以自體的血清經(jīng)處理后滴眼。 （3）肌肉、關節(jié)痛者可用非甾類抗炎藥以及羥氯喹。 低鉀血癥：糾正低鉀血癥的麻痹發(fā)作可采用靜脈補鉀（氯化鉀），待病情平穩(wěn)后改口服鉀鹽液或片，有的患者需終身服用，以防低血鉀再次發(fā)生。多數(shù)患者低血鉀糾正后尚可正常生活和工作。 系統(tǒng)損害者應以受損器官及嚴重度而進行相應治療。對合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質性病變、肝臟損害、血細胞低下尤其是血小板低的、肌炎等則要給予腎上腺皮質激素，劑量與其他結締組織病治療用法相同。對于病情進展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)有惡性淋巴瘤者宜積極、及時地進行聯(lián)合化療。 【預后】 本病預后較好，有內臟損害者經(jīng)恰當治療后大多可以控制病情達到緩解，但停止治療又可復發(fā)。內臟損害中出現(xiàn)進行性肺纖維化、中樞神經(jīng)病變、腎小球受損伴腎功能不全、惡性淋巴瘤者預后較差，其余系統(tǒng)損害者經(jīng)恰當治療大多病情緩解，甚至恢復日常生活和工作。2010年03月28日13443
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