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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風濕免疫科 干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一種以淋巴細胞增殖和進行性外分泌腺損傷的慢性、系統(tǒng)性自身免疫病，根據(jù)發(fā)病原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，不合并其他結締組織病的SS被稱為原發(fā)性干燥綜合征（pSS）。在我國，SS的研究落后于類風濕關節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）和系統(tǒng)性血管炎等。這與該病的特點有關，涉及多個學科，臨床表現(xiàn)多樣，又與其他結締組織病癥狀相似等，以致早年對其認識不足，更多的是誤診[1]。 pSS的臨床表現(xiàn) 原發(fā)性干燥綜合征多隱匿起病，臨床表現(xiàn)輕重不一。部分患者僅有口眼干的局部癥狀，而有的患者則以重要臟器損害為首發(fā)癥狀。80%以上的患者會出現(xiàn)干燥、疲乏和疼痛等表現(xiàn)，約1/3的患者可出現(xiàn)系統(tǒng)損害[2]。 pSS流行病學情況 1995年，有研究調(diào)查了北京郊區(qū)的pSS發(fā)病率為0.33%~0.77%[3]，高于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患病率；2019年，有學者調(diào)查了中國原發(fā)性干燥綜合征的現(xiàn)狀，這也是中國范圍內(nèi)較大的多地區(qū)的關于原發(fā)性干燥綜合征的研究。該研究納入的病例來自中國27個省市的87個風濕病學中心，共2986例pSS患者（依據(jù)2002年AECG或2016年ACR/EULAR分類標準進行分類）。研究結果顯示，我國男女患病比例為1:22.9，女性高發(fā)，且比例高于歐洲和非洲，平均發(fā)病年齡46.31±13.43歲[4]。眼干和口干是pSS患者的最常見癥狀。同時，研究發(fā)現(xiàn)中國患者出現(xiàn)這些癥狀的頻率低于歐洲和美國，這可能是使中國患者的診斷更加困難的原因之一。在我國，對于pSS患者臟器受累多以呼吸、心臟和血液系統(tǒng)受累常見，但重要臟器的受累比例不高，小于17%，最常見的是肺間質(zhì)纖維化。 pSS的診斷 原發(fā)性干燥綜合征的臨床表現(xiàn)多樣，患者通常需要到風濕免疫科、口腔科、眼科就診，這種多科聯(lián)診的要求，對于臨床尤其是基層醫(yī)療機構難度頗大。一方面是不同科室間協(xié)作有難度，另一方面臨床對SS的潛在表現(xiàn)的研究和認識不足。比如，并不是所有主訴口眼干的患者均是干燥綜合征，需臨床鑒別診斷，需排除中老年人淚腺、唾液腺退行性功能下降及環(huán)境因素、某些藥物或放療后的癥狀。另外，有內(nèi)臟器官損傷的患者，如肺間質(zhì)病、血小板減少、腎小管酸中毒的pSS患者往往不以口眼干為主訴就診。所以對于pSS的診斷，提高臨床認識是第一步，同時也要借助實驗室檢查，綜合提高診斷水平。 研究表明，SS患者血清中可檢測到多種自身抗體。在我國pSS患者中，ANA、SSA以及SSB自身抗體的陽性率分別為90.7%、84.6%以及48.7%[4]，高于歐美國家。特別值得注意的是，抗Ro52抗體不等同于抗SSA抗體，抗Ro52抗體陽性并不代表抗SSA抗體陽性。兩者是兩種獨立的抗體，均可在SS患者血清中出現(xiàn)，往往是同時陽性，只是抗Ro52抗體的特異性較抗SSA抗體差。在徐東等學者的研究中，Ro52抗體的陽性率為67%。此外，抗著絲點抗體、抗胞襯蛋白抗體等也常呈陽性。 pSS的治療 相比于其他自身免疫性疾病，干燥綜合征治療至今仍未取得較大進展，未發(fā)現(xiàn)任何特效的治療方案。所以對于pSS，現(xiàn)使用的藥物多為經(jīng)驗性治療，或借鑒類似病變的治療。對于局部癥狀的治療，目前的治療干預尚不能達到逆轉(zhuǎn)腺體功能紊亂及治愈疾病，對口眼干的首選治療是通過局部治療緩解癥狀。對于系統(tǒng)癥狀的治療，部分患者可考慮應用羥氯喹。對乙酰氨基酚可作為治療疼痛的一線藥物，神經(jīng)痛時可應用加巴噴丁、普瑞巴林、杜洛西丁等藥物。 目前，大眾對干燥綜合征的認識還不足，臨床醫(yī)生對其診療掌握得也不夠深入。但不容忽視的是pSS是臨床中比較常見的一種自身免疫性結締組織病。因此，為了提高干燥綜合征的規(guī)范化診療水平，近期中國醫(yī)師協(xié)會干燥綜合征協(xié)作組聯(lián)合口腔科和眼科專家，也制定發(fā)布了《原發(fā)性干燥綜合征診療規(guī)范》，對干燥綜合征診斷中關鍵指標的檢測和解讀進行了規(guī)范，并對疾病活動度指標評價、局部和全身受累患者的診療策略提出了建議。希望可以隨著診療規(guī)范化的不斷深入，能夠讓干燥綜合征患者得到及時、準確的診斷和治療，提高干燥綜合征患者的生活質(zhì)量。2020年09月12日
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朱寧醫(yī)師 中和醫(yī)療寧波門診 風濕免疫科 好，患眾朋友大家好，那么今天朱醫(yī)生來跟大家一起分享一下輕度的干燥綜合癥是否能治愈，首先我們要明確幾個概念，一個是干燥綜合癥，干燥綜合癥是非常典型的一個結締組織病，那么表現(xiàn)為口眼的干燥啊，然后可以出現(xiàn)一個肺間病變的受累，出現(xiàn)腎小管的酸中毒，可以出現(xiàn)低鉀，可以出現(xiàn)關節(jié)炎，可以出現(xiàn)雷諾，但是它最主要的表現(xiàn)是一個是口舌的干燥，眼睛的干燥，患者經(jīng)常表現(xiàn)為沒有口水，甚至比較嚴重的會，呃，眼淚也流不出來啊，就是我們經(jīng)常說的欲哭無淚，那么呃，什么叫輕度的，這個其實非常難界定，一般來說呢，我們覺得最常受累的這個器官呢，當然就是我們的外分泌器官，那外分泌器官的受累其實也可以叫做輕度的，但是他有些患者會覺得這種已經(jīng)影響到他的生活了，你就很。 難去給它做一個輕中重度的一個分類，那我們一般認為啊，沒有重大臟器受累的呢，我們就把它會劃分為輕度，比方說有一點點關節(jié)炎，有一些高球蛋白血癥，血沉有些升高，那么這種病人呢，我們有相對來說是比較輕，因為它不太會影響我們的這個壽命的長短啊，那這種輕型的干燥綜合癥呢，到目前為止也是不能治愈，但是是可以非常好的控制的，比方說我們關節(jié)炎炎的患者，我們給予一些小劑量的激素啊，或者2020年09月07日2053
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高旭光副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 兒科 干燥綜合征(Sjogren syndrome，SS)是累及外分泌腺體為主的慢性炎癥性自身免疫病。臨床上常見侵犯涎腺和淚腺，表現(xiàn)為口、眼干燥。此外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者指單純的SS；后者指伴有其他結締組織病，如類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等?！九R床表現(xiàn)】起病多呈隱襲和慢性進行性，可涉及全身各系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)多樣、癥狀輕重不一。外分泌腺病變引起的口、眼干燥可以是本病首發(fā)的唯一癥狀、持續(xù)多年，也可能是系統(tǒng)病變的一個表現(xiàn)。(1)口腔輕者僅為唾液粘稠感，易被忽視。較重時唾液少、覺口干。所謂陽性“餅干”試驗，即指當吃一片餅干時，若不同時喝水便覺咀嚼和咽下困難。舌系帶底部無唾液積聚。舌紅、唇裂，口角干燥皸裂，口腔疼痛并影響味覺和嗅覺。由于缺乏唾液的沖洗，牙齦炎和齲齒的發(fā)生顯著增高，牙齒逐漸變黑，繼而呈粉末狀或小片破碎脫落，最終只留殘根，稱為“猖獗齲”。常并發(fā)口腔念珠菌感染。約半數(shù)患者反復發(fā)生兩側(cè)腮腺腫痛，重癥者時形成松鼠樣臉。對部分腮腺持續(xù)性腫大者應警惕惡性淋巴瘤的可能。(2)眼患者常訴干眼，表現(xiàn)為干澀、癢痛、灼熱或異物(砂粒)摩擦感，尤其在傍晚時。因淚液少而引致視物模糊、畏光、眼紅、結膜充血、角膜混濁、糜爛或潰瘍等，稱干燥性角結膜炎。并易并發(fā)細菌和真菌感染。(3)皮膚粘膜皮膚干燥者占50%，其中約25%發(fā)生脫屑，可如魚鱗病樣表現(xiàn)。女性陰道粘膜、肛門和直腸粘膜干燥和萎縮可導致局部瘙癢性炎癥和功能障礙。炎性血管病變所致的皮膚表現(xiàn)：可觸及性紫癜、環(huán)狀紅斑、結節(jié)紅斑、光敏性皮炎、雷諾現(xiàn)象和皮膚潰瘍。本病中紫癜的發(fā)生率約占30％，以高球蛋白血癥性紫癜最多見。（4）關節(jié)、肌肉原發(fā)性患者中80%有輕度關節(jié)癥狀并伴滑膜炎，癥狀多不嚴重且呈一過性。若有對稱性多關節(jié)炎伴畸形和X線片證實的骨改變提示為類風濕關節(jié)炎伴發(fā)繼發(fā)性SS。輕度肌痛、肌無力見于少數(shù)患者，肌肉活檢為伴有淋巴細胞浸潤的間質(zhì)性肌炎改變，見于5％的患者，也可伴有典型的多發(fā)性肌炎和皮肌炎。（5）呼吸系統(tǒng)呼吸道粘膜受累可引起鼻腔干燥、結痂、鼻出血、鼻中隔炎和萎縮性鼻炎；咽喉干燥、聲音嘶啞、干咳、痰液粘稠等，呼吸困難可并發(fā)于支氣管炎、氣管炎。肺部X線異常見于約20%～30%患者，X線片示肺間質(zhì)纖維化或肺部浸潤陰影，偶見胸膜炎。肺功能可有彌散功能障礙、限制性或阻塞性通氣功能障礙。另有小部分患者出現(xiàn)肺動脈高壓和肺纖維化。重度肺動脈高壓者提示預后不佳。(6)腎臟 約有30％～50％患者有腎臟病變，主要累及遠端腎小管，病理改變多為慢性間質(zhì)性腎炎。表現(xiàn)為Ⅰ型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痹，嚴重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結石及軟骨病。表現(xiàn)為多飲、多尿的腎性尿崩癥，亦常出現(xiàn)于腎小管酸中毒患者。近端腎小管損害少見，大多預后較好。腎小球損害者少見。(7)消化系統(tǒng)可因消化道粘膜層的外分泌腺體病變而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀。亦可導致吞咽困難、食管功能障礙和胃食道返流等。肝脾腫大約見于1/5病例，可有谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶升高、黃疸、膽汁性肝硬化或并發(fā)丙型肝炎病毒感染。偶見慢性胰腺炎。(8)神經(jīng)系統(tǒng)其發(fā)生率約為10％，可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，常見為脫髓鞘病變或由于神經(jīng)組織的炎癥性血管病變而導致的缺血或出血改變，或可因淋巴細胞的浸潤所致。臨床表現(xiàn)多樣，可為局灶性或彌漫性損害。包括：認知障礙、偏盲、失語、偏頭痛、抽搐、偏癱、截癱、共濟失調(diào)、視神經(jīng)脊髓炎、進行性癡呆等。(9)甲狀腺呈輕度或中度彌漫性腫大或可出現(xiàn)結節(jié)，活檢示甲狀腺內(nèi)有不同程度的淋巴細胞浸潤，類似于橋本甲狀腺炎，可致甲狀腺功能低下。(10)淋巴結局部或全身淋巴結可腫大，一般質(zhì)地正常，可反復發(fā)作，呈良性淋巴病變表現(xiàn)。若淋巴結中等度腫大，質(zhì)地增加，尤其是非對稱性腫大，但仍不具備惡性腫瘤的組織學特征者，則稱為假性淋巴瘤。若高度腫大、質(zhì)地中堅，表面不規(guī)則結節(jié)狀，提示惡性淋巴瘤的可能。國內(nèi)SS并發(fā)惡性淋巴瘤的機率低于國外?！緦嶒炇覚z查】(1)血液檢查輕度貧血者約占25%，部分患者白細胞減少，嗜酸粒細胞增多和血小板減少。大部分患者血沉增快?；颊叱Ｓ卸喾N自身抗體，類風濕因子（rheumatoid factor，RF）陽性者75%以上，見于繼發(fā)性患者高丙種球蛋白血癥者中，即使在無關節(jié)癥狀者也可陽性。ANA陽性者占50%～80%，常見核型為均質(zhì)型和斑點型，偶見核仁型。抗SS-A和SS-B抗體分別見于約80%和50%患者，原發(fā)性者約占1/4～1/3?？筪s-DNA抗體偶見。原發(fā)性者不出現(xiàn)抗Sm抗體和抗RNP抗體。其他免疫異常包括：以高滴度的IgG和IgM為主，多克隆性高γ球蛋白血癥，巨球蛋白和冷球蛋白可異常增高，前者常伴高粘滯綜合征。抗甲狀腺球蛋白抗體30%陽性，抗胃壁細胞抗體30%陽性，抗人球蛋白試驗(Coombs試驗)10%陽性。多數(shù)患者血清循環(huán)免疫復合物增高，若無血管炎存在，補體多不減低。當本病的淋巴細胞良性增生轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒粤馨土鰰r，高球蛋白血癥則轉(zhuǎn)為正常或減低，多克隆性則轉(zhuǎn)為單克隆。(2)淚腺功能檢測1.Schirmer試驗：即用濾紙測定淚流量，以5mm×35mm濾紙在5mm處折彎成直角，高溫消毒后放入結膜囊內(nèi)觀察淚液濕潤濾紙長度，≤5mm/5分鐘為陽性；2.淚膜破碎時間：＜10秒鐘為不正常；3.角膜染色指數(shù)：用2%熒光素或1%孟加拉紅作角膜活體染色，可使無淚膜形成的角膜區(qū)著色，在裂隙燈下檢查染色斑點的強度及形態(tài)，若≥4為陽性。(3)涎腺功能檢測1.唾液流率測定 用中空導管相連的小吸盤以負壓吸附于單側(cè)腮腺導管開口處，收集唾液分泌量，正常人＞0.1ml/分。若≤1.5ml/15分鐘為陽性；2.腮腺造影 觀察碘油的分布和停留時間，明確腮腺及其導管的形態(tài)；3.涎腺同位素掃描（4）下唇粘膜活檢 明確淋巴細胞浸潤的數(shù)量和組織破壞的程度，并對腺泡組織中聚集的淋巴細胞進行計分，以不少于50個細胞聚集在一起稱為一個病灶，計數(shù)4mm2組織中的病灶數(shù)，若≥1為陽性。是診斷本病的一種敏感而又特異的方法。【兒童SS臨床特點】1.兒童SS的臨床特征與成人SS不同，復發(fā)性腮腺炎、腎小管酸中毒以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較成人常見；然而兒童發(fā)展成為典型眼干、口干等癥狀需要較長時間，臨床過程更加隱匿，且少有肺部受累。2.兒童SS的外分泌腺淋巴細胞浸潤、高球蛋白血癥、紅細胞沉降率增快以及抗SSA/SSB陽性率等特征與成人SS相似。3.雖然唇腺活檢灶性淋巴細胞浸潤是診斷SS的金標準，但在兒童中開展較為困難。4.由于兒童SS出現(xiàn)腺體和器官損害時間較晚，兒童SS可以看做是成人SS的最佳治療窗口期。【治療】治療干燥綜合征首選中西醫(yī)結合綜合療法，將中西醫(yī)、內(nèi)治外治方法，融為一體，依據(jù)SS的免疫發(fā)病機理和中醫(yī)扶正祛邪的理論，遏止其免疫病理生理損害，標本兼治、以治本為主。具體方法包括：1.中西醫(yī)結合，以中藥為主；2.辨病與辯證相結合，以辨病為主；3.內(nèi)治與外治相結合，以內(nèi)治為主；4.整體治療與局部治療相結合，以整體為主；5.分期治療，強調(diào)早治；6.動靜結合，以動為主。2020年08月28日3989
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王世穎副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 風濕免疫科 臨床工作有時會遇到這樣一些患者： “醫(yī)生，我得了干燥綜合征，這幾個月渾身沒力氣，還總是頻繁起夜，尿頻，這些和干燥有關系嗎？” 是的，您很有可能合并了腎小管酸中毒、低鉀血癥，需要前往風濕科門診做相關檢查評估。當做完一系列檢查（比如尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血氣、泌尿系彩超等）之后，確診合并上述并發(fā)癥，該如何治療呢？ 大家很容易想到，既然酸中毒合并低鉀，那就“補堿補鉀”，但其實這里面也有講究。根據(jù)腎小管損傷部位及發(fā)病機制不同，分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型，而干燥綜合征合并的絕大部分為Ⅰ型，即遠端腎小管泌氫障礙。是由于遠端腎小管內(nèi)氫離子減少，鉀離子代替其與鈉離子交換，導致從腎臟排鉀增多（低鉀血癥），而尿中可測定酸減少后尿pH值自然升高，所以尿呈堿性，也就是常說的反常性堿性尿。正常尿pH值在5.5～6.5，而本病尿pH值多>6.0。 因此，臨床上常會應用碳酸氫鈉和氯化鉀對癥治療，但服用一段時間后，有些患者出現(xiàn)腹脹、噯氣甚至反酸癥狀，是因為碳酸氫鈉在胃中產(chǎn)生二氧化碳可增加胃內(nèi)壓，長期大量服用可引起堿血癥，嚴重者因鈉負荷增加誘發(fā)充血性心力衰竭和水腫。 還有些患者服用氯化鉀后仍頑固性低血鉀，這又是為什么呢？因為代謝性酸中毒時由于體內(nèi)缺乏碳酸氫鹽，此時補充氯化鉀，會因氯離子增多而導致碳酸氫根進一步下降，加重酸中毒，鉀由細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運到細胞外，再通過腎臟排泄加重鉀的丟失，因此造成“多補多排，效率低下”的局面。 所以，目前臨床上多采用補充枸櫞酸鉀。傳統(tǒng)劑型為口服液，但口感酸澀，很多人反映“太難喝了”。于是，臨床上多使用枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特），為德國原研進口，淡橙色顆粒，有芳香氣味，起始劑量2.5～5g/天，早晚各1匙或晚上2匙（2.5g/匙），服用期間需監(jiān)測尿pH值（控制在6.2～6.8）以調(diào)整藥物劑量，持續(xù)使用6～12個月。藥盒內(nèi)附pH試紙，患者可居家自我監(jiān)測，十分方便。 廣大干燥綜合征患友們，如果您已出現(xiàn)夜尿增多、四肢無力癥狀，請及時至風濕免疫科就診，明確診斷，及時治療，若短期療效不佳，也別氣餒，貴在堅持。希望以上分享可以幫助更多患者認識和重視本病。2020年05月19日2876
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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風濕免疫科 干燥綜合征（SS）是一種慢性自身免疫性疾病，可分為原發(fā)性干燥綜合征( pSS)和繼發(fā)性干燥綜合征( sSS)，女性患者占90%以上，尤以老年女性為主。目前，SS無根治方法，國內(nèi)也缺乏統(tǒng)一的診治規(guī)范，通常以對癥治療和替代治療為主。近幾年研究認為可針對患者不同的臨床表現(xiàn)，采用不同的治療方案。 ▎眼： 多數(shù)患者會出現(xiàn)干眼癥狀，且嚴重程度與疾病活動指數(shù)存在相關性。 自體血清滴眼液通過模擬自然淚液，短期治療即可達到很好的治療效果，對眼部的潤滑作用優(yōu)于人工淚液，且耐受性良好。0.05%環(huán)孢素A乳劑對因與角結膜炎相關的炎癥不能產(chǎn)生足量淚液的患者，具有增加淚液的生成，抑制白介素2的產(chǎn)生的作用。 ▎口 70%~80%的患者有口干癥狀，但不一定是主訴或首發(fā)癥狀；約50%的患者出現(xiàn)嚴重而廣泛的齲齒；間歇性、交替性腮腺腫痛占50%，累及單側(cè)或雙側(cè)，可伴有低熱；還可能發(fā)生與唾液減少相關的繼發(fā)癥：如念珠菌感染等。 另外，需保持口腔清潔，勤漱口，避免吸煙、飲酒、進食富含糖分的食物等。 ▎泌尿系統(tǒng) 腎損害以腎小管間質(zhì)性腎炎最常見。遠端小管功能異常發(fā)生率約5%~30%，最常見的是遠端腎小管酸中毒。腎小球腎炎約占腎活檢病例的1/3，最常見的病理類型為膜增生性腎小球腎炎；其次為繼發(fā)性 IgA 腎?。?%~22%）等。腎功能不全不常見。 注：10%枸鹽酸鉀溶液配置方法為枸櫞酸鉀100g及枸櫞酸鈉100g加水至1000 ml，即每1 ml水中含Na+和K+各1 mg。 ▎神經(jīng)系統(tǒng) 如：小纖維感覺神經(jīng)?。òl(fā)生率60%~80%）、多發(fā)性感覺運動神經(jīng)?。?6%~68%）和多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（4%~15%）、多數(shù)單神經(jīng)病（6%~12%）、自主神經(jīng)?。?0%~60%）、三叉神經(jīng)損害（17%）、中樞神經(jīng)損害（2%~25%）等。 ▎呼吸系統(tǒng) 氣管、支氣管干燥是最為重要的癥狀；間質(zhì)性肺病是最常見的表現(xiàn)。現(xiàn)常用口服氨溴索（60mg，3次/d）、稀化黏素、N乙酰半胱氨酸或溴已新等提高腺體分泌或降低黏液黏稠度。治療間質(zhì)性肺病可選用CTX、CD20單克隆抗體等，預后較非結締組織病相關的肺間質(zhì)病變好。 ▎消化系統(tǒng) SS可引起非潰瘍性消化不良、食道炎、萎縮性胃炎或慢性胰腺炎、自身免疫性肝病等。治療可： 單用強的松療法：適合于白細胞明顯減少、妊娠、伴發(fā)腫瘤、硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺陷或僅需短程治療者（≤6個月）。 強的松與硫唑嘌呤聯(lián)合療法：適用于絕經(jīng)后婦女、骨質(zhì)疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤瘡、焦慮不安或有高血壓者。 替代治療和肝移植等。 ▎血液系統(tǒng) SS可能致貧血、白細胞計數(shù)減少、血小板計數(shù)減少、淋巴增殖性疾病等。輕度血液系統(tǒng)受累可隨診觀察，重者若出現(xiàn)嚴重溶血性貧血、血小板減少性紫癜等，治療常選擇糖皮質(zhì)激素、靜脈用丙種球蛋白，并聯(lián)合環(huán)孢素或他克莫司等免疫抑制劑，霉酚酸酯、CTX也可作為二線治療，難治性患者可嘗試利妥昔單抗。 ▎骨骼肌系統(tǒng) 關節(jié)和肌肉疼痛時可選用非甾體抗炎藥或羥氯喹治療。必要時需使用短時間低劑量的糖皮質(zhì)激素，如使用5～10mg/d的潑尼松以治療非常嚴重的關節(jié)疼痛及活動障礙等癥狀。對于難治性關節(jié)炎可以考慮使用甲氨蝶呤或來氟米特等。2020年04月24日2410
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風濕科 干燥綜合征（SS）是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，其特征是外分泌腺中的淋巴結浸潤和炎癥，特別是唾液和淚腺的損害，從而導致患者口腔和眼部干燥。此外，該病還可累及肺、腎、肝、關節(jié)等多個器官系統(tǒng)。SS好發(fā)于女性，男女發(fā)病比率為1:9。目前干燥綜合征并無根治方法，主要治療原則為對癥治療改善患者干燥癥狀，增強外分泌腺的殘余功能，通過系統(tǒng)用藥改善其免疫病理過程，保護臟器功能。在系統(tǒng)用藥方面，目前的主要選擇為激素、羥氯喹、免疫抑制劑、生物制劑。本文總結了干燥綜合征的生物制劑治療現(xiàn)狀。靶向B細胞抑制劑1利妥昔單抗利妥昔單抗是一種抗CD20單抗，關于利妥昔單抗治療SS 的臨床研究較多，但研究結果不盡相同。2016年干燥綜合征基金會（SSF）專家組對利妥昔單抗的指導意見如下：（1）利妥昔單抗可考慮作為干燥性角結膜炎及傳統(tǒng)治療無效的pSS患者的治療選擇。（2）利妥昔單抗可考慮用于成人pSS和以下任何系統(tǒng)表現(xiàn)情況：血管炎、有或無冷球蛋白血癥、嚴重的腮腺腫脹、炎性關節(jié)炎、肺疾病或周圍神經(jīng)?。ㄓ绕涫嵌喟l(fā)性單神經(jīng)炎）。（3）利妥昔單抗也可用于有殘余唾液腺、經(jīng)由臨床醫(yī)師確診的嚴重口腔損害以及傳統(tǒng)治療（局部保濕劑、促分泌劑）無效的口干癥患者。以上內(nèi)容提示，利妥昔單抗對SS患者的干燥癥狀及系統(tǒng)損害均有一定幫助。2貝利尤單抗貝利尤單抗是直接針對B 細胞活化因子（BLyS）的生物制劑，目前關于貝利尤單抗治療干燥綜合征的研究較少。在一項納入30 例原發(fā)性干燥綜合征患者的開放性試驗中，發(fā)現(xiàn)貝利木單抗治療28 周可降低SS 疾病活動指數(shù)，改善患者腮腺腫大、關節(jié)炎/關節(jié)痛、血免疫球蛋白及類風濕因子水平。但唾液流率、Schirmer 試驗和唾液腺活檢局部評分并沒有變化。但在隨后6個月隨訪中發(fā)現(xiàn)，對貝利尤單抗治療有反應的患者的癥狀進一步改善，尤其是疲勞癥狀。2019年EULAR更新了干燥綜合征的治療指南，其中也提出貝利尤單抗或可考慮用于難治性干燥綜合征的治療。TNF-α 抑制劑TNF-α 抑制劑并不推薦用于治療SS患者的干燥癥狀（而利妥昔單抗則可以）。干燥綜合征患者發(fā)生淋巴瘤的風險可較正常人升高8.7～44倍，雖然目前尚無證據(jù)表明干燥綜合征合并類風濕關節(jié)炎（RA）患者使用 TNF-α抑制劑會增加罹患淋巴瘤的風險，但醫(yī)師在使用治療 SS 合并 RA 或其他相關重疊疾病時，應注意警惕和監(jiān)測。因此，TNF-α 抑制劑可能并不能改善干燥癥狀，但TNF-α 抑制劑在干燥綜合征中并非禁止使用，對于SS合并RA的患者或仍可考慮使用，但需結合患者實際情況進行合理用藥和定期安全監(jiān)測。此外，依帕珠單抗、阿巴西普、CFZ533（抗CD40單抗）等其他新型生物制劑治療干燥綜合征的研究也在不斷推進，但其實際的臨床療效仍需更多的證據(jù)支持。2020年04月14日4018
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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風濕免疫科 原發(fā)性干燥綜合征患者的 治療是否應常規(guī)使用激素？ 陜西西安市第五醫(yī)院風濕科劉英純醫(yī)生 激素不能根治本病，因此在應用時要注意以下原則：能不用時盡量不用，如淺表外分泌腺體損傷、腎小管損傷等，應用最低的有效劑量，療程宜據(jù)病情而定。治療目的是穩(wěn)定病情，減少臟器結構及功能的改變。 02 那么什么時候用激素呢？ 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院風濕科王來遠醫(yī)生 原發(fā)性干燥綜合征不應常規(guī)使用激素，如果單純的口、眼干燥，可以對癥治療為主。如果出現(xiàn)肺、腎、肝等重要臟器受累，應根據(jù)情況選擇激素的劑量，必要時加用免疫抑制劑，才能控制病情的發(fā)展。 科學治療 附：干燥綜合征的治療 干燥綜合征目前尚無根治方法。主要是采取措施改善癥狀，控制和延緩因免疫反應而引起的組織器官損害的進展，以及繼發(fā)性感染。治療原則如下。 （1） 減輕口干較為困難，應停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物，如阿托品等。保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。副交感乙酰膽堿刺激劑，如匹羅卡品片及其同類產(chǎn)品，可以刺激唾液腺中尚未破壞的腺體分泌，改善口干癥狀。它們有一定療效但亦有較多不良反應，如出汗及尿頻。 （2） 干燥性角結膜炎可給予人工淚液滴眼以減輕眼干癥狀并預防角膜損傷。有些眼膏也可用于保護角膜。國外有人以自體的血清經(jīng)處理后滴眼。 （3） 肌肉、關節(jié)痛者可用非甾體抗炎藥。 （4） 低鉀血癥：糾正低鉀血癥的麻痹發(fā)作可采用靜脈補鉀（氯化鉀），待病情平穩(wěn)后改口服鉀鹽液或片。有的患者需終身服用，以防低血鉀再次發(fā)生。多數(shù)患者糾正低血鉀癥后尚可正常生活和工作。 （5） 系統(tǒng)損害者應根據(jù)受損器官及嚴重度而進行治療。對并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細胞低下（尤其是血小板低）、肌炎者則要給予腎上腺皮質(zhì)激素，劑量與其他結締組織病治療用法相同。對于病情進展迅速者可合用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)惡性淋巴瘤者宜積極進行聯(lián)合化療。2020年03月12日2375
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2020年02月24日880
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李雪主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 風濕免疫科 1、什么是干燥綜合征？ 干燥綜合征是一種以唾液腺、淚腺等外分泌腺受累為主要特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，可分為原發(fā)性干燥綜合征及繼發(fā)性干燥綜合征，后者繼發(fā)于其它自身免疫性疾病如類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。該病發(fā)病率男女比例為1:9，相對多見于絕經(jīng)期及以后的婦女，臨床表現(xiàn)除最常見的口干、眼干外，可伴有反復腮腺腫大、猖獗齲齒及其他外分泌腺損傷，部分患者可合并腺體外臟器受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，如并發(fā)肺間質(zhì)纖維化、肝硬化、腎小管酸中毒、白細胞及血小板減少等。此外，干燥綜合征發(fā)生淋巴瘤的可能性明顯高于正常人群。 2、干燥綜合征的發(fā)病與哪些因素有關？干燥綜合征的病因目前尚未完全明確，可能與遺傳、病毒感染、性激素水平等有關，是多因素共同作用導致免疫功能紊亂的結果。 （1）遺傳因素 患者有家族聚集性，患者的HLA-DR3、HLA-B8及HLA-DRw52基因頻率高。 （2）病毒感染 現(xiàn)認為與EB病毒、巨細胞病毒、柯薩奇病毒B4型、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及HIV病毒感染有關。 （3）性激素 該病女性發(fā)病率明顯高于男性，且多發(fā)生于絕經(jīng)期婦女，提示性激素參與干燥綜合征的發(fā)病。 3、干燥綜合征的外分泌腺表現(xiàn)有哪些？ （1）口干表現(xiàn)：口干、舌干、舌體干裂、鏡面舌，說話及進固體食物時需喝水，反復口腔潰瘍，猖獗齲齒及反復的腮腺、頜下腺腫大。 （2）干眼征表現(xiàn)：眼干、畏光、淚少、異物感、甚至無淚。常發(fā)生眼炎，眼內(nèi)眥常有絲狀分泌物。 （3）其它外分泌腺表現(xiàn)：鼻腔、咽喉及氣管干燥；胃酸減少，萎縮性胃炎，亞臨床型胰腺炎，皮膚干燥及陰道干燥。 5、干燥綜合征常見的自身抗體有哪些？ 患者血清中可存在多種自身抗體：包括特異性不高的類風濕因子和抗核抗體，特異性較高的抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗α-胞襯蛋白抗體及抗M3受體抗體等。以下為4種常見抗體的陽性率。此外，還有我科新近開展研究的抗CA6、抗SP1、抗PSP抗體，尤其在早期干燥綜合征患者中具有提示意義。 6、唾液腺彩超在診斷干燥綜合征中的意義如何？ 唾液腺彩超主要通過超聲影像顯示雙側(cè)腮腺及頜下腺的形態(tài)結構，在診斷干燥綜合征方面具有良好的特異性及敏感性，盡管目前尚未列入干燥綜合征的診斷標準，但因其安全、快速、無創(chuàng)性的特點，目前廣泛應用于干燥綜合征患者病變的評估和診斷。我科在國內(nèi)外率先開展了唾液腺彩超在干燥綜合征中的研究，明確了它在患者唾液腺病變早期診斷中的重要臨床意義，是一種方便、價廉且無創(chuàng)傷性的檢查手段。 7、唇腺活檢對干燥綜合征診斷的意義如何？ 唇腺活檢是診斷干燥綜合征的一項重要客觀依據(jù)，有時是其他無創(chuàng)檢查所不能取代的。唇腺病理若顯示腺體有灶性淋巴細胞浸潤＞50個/4mm2則有診斷意義。此外，新近研究表明，唇腺病理還可以提示疾病的系統(tǒng)受累、預后和對治療的反應。 8、如何診斷干燥綜合征？ 目前干燥綜合征的診斷標準繁多，尚未統(tǒng)一。2012年美國風濕病協(xié)會提出的干燥綜合征診斷標準，包括（1）抗SSA和/或抗SSB抗體陽性，或類風濕因子陽性同時伴抗核抗體≥1:320，（2）角膜染色評分≥3分，（3）唇腺病理有灶狀淋巴細胞浸潤＞50個/4mm2。以上3項滿足2項或以上即可診斷。該標準特異性大大提高。另外，在診斷干燥綜合征前必須除外頭面部頸部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，結節(jié)病，淀粉樣變性，移植物抗宿主病及IgG4相關疾病。 9、干燥綜合征應注意與哪些疾病鑒別？ 干燥綜合征應與有多系統(tǒng)損害的系統(tǒng)性紅斑狼瘡相鑒別；應與類風濕關節(jié)炎及血清陰性脊柱關節(jié)病等關節(jié)病變相鑒別；應與具有口干、眼干癥狀的疾病相鑒別，如糖尿病、尿崩癥、淋巴瘤及結核病等，同時還應除外由于藥物因素所致的干燥癥狀，這些藥物有抗膽堿類藥物、利尿劑、利血平、心得安、阿米替林及美西律等；應與可引起唾液腺及腮腺腫大的疾病相鑒別，如淋巴瘤、艾滋病、乙肝、丙肝等；當干燥綜合征以某一系統(tǒng)損害為主時應注意與相關疾病鑒別。 10、治療干燥綜合征的主要藥物有哪些？ 干燥綜合征的治療用藥主要分為對癥的藥物和系統(tǒng)性治療的藥物兩大類。 前者包括人工淚液、鹽酸溴己新、鹽酸氨溴索、環(huán)戊硫酮、茴三硫、非甾體抗炎藥、鉀制劑及生津的中藥等。當干燥綜合征出現(xiàn)血管炎及肺、腎、神經(jīng)、血液等多系統(tǒng)損害時，可根據(jù)病情，在?？漆t(yī)師指導下選用系統(tǒng)性治療的藥物，如白芍總苷、羥氯喹、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑（如來氟米特、艾拉莫德、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯等）。此外，還有我科最先開展并獲成功的低劑量白介素-2治療等。 11、羥氯喹在干燥綜合征中如何應用？應用時需要注意什么？ 羥氯喹最初作為一種抗瘧藥，目前已普遍用于多種自身免疫性疾病的治療。研究顯示，羥氯喹可部分改善患者口眼干、關節(jié)痛的癥狀，可降低血沉、免疫球蛋白、類風濕因子，并且該藥對內(nèi)臟無損害。有口干、關節(jié)痛以及免疫球蛋白輕度增高的患者，可考慮使用。 羥氯喹副作用相對較少，肝腎毒性及骨髓抑制相對少見，主要副作用是眼底黃斑病變和皮膚色素沉著，但并不常見。目前我院風濕免疫科干燥綜合征專病門診聯(lián)合眼科干眼癥專病門診，開展了羥氯喹眼底損傷的一系列篩查。根據(jù)最新研究理念，建議長期應用羥氯喹的患者在用藥前即完善基線篩查，用藥后每年復查一次上述檢查。同時，我院藥劑科已為患者開展了羥氯喹血藥濃度測定，但結果的綜合判讀和具體用藥方案的制定須由?？漆t(yī)師（風濕免疫科醫(yī)師和眼科醫(yī)師）進行指導。 12、干燥綜合征可否完全緩解？ 干燥綜合征患者如能進行早期診斷，針對有無臟器受累制定正規(guī)的系統(tǒng)的治療方案，正確使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，絕大多數(shù)患者可以完全緩解。 13、干燥綜合征患者可以妊娠嗎？ 隨著對干燥綜合征認識的不斷深入，干燥綜合征合并妊娠的相關文獻越來越多，目前比較統(tǒng)一的觀點認為干燥綜合征患者完全能夠和正常人一樣妊娠、分娩。但前提是需要干燥綜合征患者在?？漆t(yī)師（風濕免疫科醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師）的指導下進行規(guī)范治療，選擇合適的妊娠時機，避免病情本身和用藥對妊娠的不利影響。 14、為什么干燥綜合征患者易患骨質(zhì)疏松癥？ 引起干燥綜合征患者骨質(zhì)疏松癥的原因是多方面的。首先，在病情活動期，干燥綜合征本身的炎癥反應即可導致骨質(zhì)疏松。其次，患者腎臟損傷后鈣磷代謝異常也可導致骨質(zhì)疏松；另外，部分患者應用激素，糖皮質(zhì)激素可誘導骨質(zhì)疏松。2020年02月14日8406
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