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吳歆副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 本病目前尚無(wú)根治方法。主要是采取措施改善癥狀，控制和延緩因免疫反應(yīng)而引起的組織器官損害的進(jìn)展以及繼發(fā)性感染。1．改善癥狀（1）減輕口干較為困難，應(yīng)停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如阿托品等。保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。國(guó)外有服用副交感乙酰膽堿刺激劑如匹羅卡品片及其同類產(chǎn)品以刺激唾液腺中尚未破壞的腺體分泌，改善口干癥狀。它們有一定療效但亦較多不良反應(yīng)如出汗及尿頻。（2）干燥性角結(jié)膜炎可給以人工淚液滴眼以減輕眼干癥狀并預(yù)防角膜損傷。有些眼膏也可用于保護(hù)角膜。（3）肌肉、關(guān)節(jié)痛者可用非甾類抗炎藥以及羥氯喹。（4）低鉀血癥：糾正低鉀血癥的麻痹發(fā)作可采用靜脈補(bǔ)鉀（氯化鉀），待病情平穩(wěn)后改口服鉀鹽液或片，有的患者需終身服用，以防低血鉀再次發(fā)生。多數(shù)患者低血鉀糾正后尚可正常生活和工作。2.系統(tǒng)損害者應(yīng)以受損器官及嚴(yán)重度而進(jìn)行相應(yīng)治療。對(duì)合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細(xì)胞低下尤其是血小板低的、肌炎等則要給予腎上腺皮質(zhì)激素。對(duì)于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)有惡性淋巴瘤者宜積極、及時(shí)地進(jìn)行聯(lián)合化療。【預(yù)后】本病預(yù)后較好，有內(nèi)臟損害者經(jīng)恰當(dāng)治療后大多可以控制病情達(dá)到緩解，但停止治療又可復(fù)發(fā)。內(nèi)臟損害中出現(xiàn)進(jìn)行性肺纖維化、中樞神經(jīng)病變、腎小球受損伴腎功能不全、惡性淋巴瘤者預(yù)后較差，其余系統(tǒng)損害者經(jīng)恰當(dāng)治療大多病情緩解，甚至恢復(fù)日常生活和工作。2013年11月27日
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王勇副主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 中醫(yī)科 干燥綜合征(sjogrens' syn-drome，SS)是一種以口干、眼干為主要臨床癥狀，伴有多種自身抗體的產(chǎn)生和高丙種球蛋白血癥，以侵犯外分泌腺體尤以唾液腺與淚腺為主要病理改變的慢性自身免疫性疾病，本病屬中醫(yī)學(xué)“燥證”范疇。在臨床的治療中，大部分報(bào)道和臨床醫(yī)者都側(cè)重于陰虛之燥，治療以滋陰之法居多[1]。而常忽略了陽(yáng)虛之燥證。 筆者通過(guò)對(duì)SS病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、臨床特征及臨證辨治的體會(huì)，把此病的陽(yáng)虛燥癥類型的理法方藥體會(huì)淺述如下，供同道參考。2013年01月30日0
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于守杰主治醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 1.干燥綜合征的患者應(yīng)在風(fēng)濕科、眼科、口腔科等多學(xué)科醫(yī)生的協(xié)商下制定治療方案。它為一種慢性炎癥性自身免疫病，目前尚不能根治，治療的目的主要是緩解癥狀，阻止疾病的發(fā)展，從而提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期。 2.無(wú)多系統(tǒng)損傷者予以對(duì)癥治療?？诟烧呖蛇m量飲水、咀嚼無(wú)糖口香糖以減輕癥狀，亦可口服環(huán)戊硫酮等對(duì)癥治療，眼干者可應(yīng)用人工淚液減輕眼干癥狀，皮膚干燥可應(yīng)用合適的潤(rùn)膚品。對(duì)非特異性癥狀，如乏力、睡眠質(zhì)量差等可予以相應(yīng)的中西醫(yī)藥物對(duì)癥治療。 3.繼發(fā)性干燥綜合征主要針對(duì)原發(fā)病治療。 4.有多系統(tǒng)損害者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，予以相應(yīng)的系統(tǒng)治療：（1）合并肌肉、關(guān)節(jié)痛者，口服非甾體類抗炎藥和羥氯喹治療。（2）出現(xiàn)腎小管酸中毒合并低鉀血癥者，要及時(shí)補(bǔ)鉀治療，高氯性酸中毒要應(yīng)用枸櫞酸鉀，多數(shù)患者血鉀糾正后可以正常生活和工作。（3）并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變、肺間質(zhì)病變、腎損害、血液系統(tǒng)病變、血管炎時(shí)，可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和（或）細(xì)胞毒藥物治療，具體用藥方法與治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡類似。 5.生物制劑：目前已經(jīng)明確自身反應(yīng)性B細(xì)胞的異常激活是SS發(fā)病的重要因素，越來(lái)越多的臨床研究表明，使用CD20和抗CD22抗體進(jìn)行B細(xì)胞清除治療可以改善SS病情。利妥昔單抗對(duì)那些pSS常規(guī)治療效果不佳，且有嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重血細(xì)胞減少、周圍神經(jīng)病變以及相關(guān)的淋巴瘤的患者，已取得了較好的療效，但該藥能否最終改變SS病程，消除SS外分泌腺體的異常免疫反應(yīng)，還需要進(jìn)一步的觀察研究。 6.臨床上根據(jù)SS的發(fā)病機(jī)制有針對(duì)性地采用新的生物制劑、免疫治療、基因治療以及中醫(yī)藥治療，給久治不愈的SS患者帶來(lái)了希望。2012年11月19日17373
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張振春主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 【概述】 干燥綜合征(Sjogren’ssyndrome，SS)是一個(gè)主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者指不具另一診斷明確的結(jié)締組織?。–TD）的干燥綜合征。后者是指發(fā)生于另一診斷明確的CTD如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等的干燥綜合征。本指南主要敘述原發(fā)性干燥綜合征。 原發(fā)性干燥綜合征屬全球性疾病，在我國(guó)人群的患病率為0.3%~0.7%，在老年人群中患病率為3%~4%。本病女性多見，男女比為1：9~20。發(fā)病年齡多在40歲～50歲。也見于兒童。 【臨床表現(xiàn)】 本病起病多隱匿，大多數(shù)患者很難說(shuō)出明確起病時(shí)間。臨床表現(xiàn)多樣。病情輕重差異較大。 1．局部表現(xiàn) （1）口干燥癥：因唾液腺病變，使唾液粘蛋白缺少而引起下述常見癥狀：①有70％～80％患者訴有口干，但不一定都是首癥或主訴，嚴(yán)重者因口腔粘膜、牙齒和舌發(fā)粘以致在講話時(shí)需頻頻飲水，進(jìn)固體食物時(shí)必需伴水或流食送下，有時(shí)夜間需起床飲水等。②猖獗性齲齒是本病的特征之一。約50％的患者出現(xiàn)多個(gè)難以控制發(fā)展的齲齒，表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。③成人腮腺炎，50％患者表現(xiàn)有間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側(cè)或雙側(cè)。大部分在10天左右可以自行消退，但有時(shí)持續(xù)性腫大。少數(shù)有頜下腺腫大，舌下腺腫大較少。有的伴有發(fā)熱。對(duì)部分有腮腺持續(xù)性腫大者應(yīng)警惕有惡性淋巴瘤的可能。④舌部表現(xiàn)為舌痛、舌面干、裂、舌乳頭萎縮而光滑。⑤口腔粘膜出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。 （2）干燥性角結(jié)膜炎 此因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴(yán)重者痛哭無(wú)淚。部分患者有眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等。 （3）其他淺表部位如鼻、硬腭、氣管及其分支、消化道粘膜、陰道粘膜的外分泌腺體均可受累，使其分泌較少而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 2、系統(tǒng)表現(xiàn)除口眼干燥表現(xiàn)外患者還可出現(xiàn)全身癥狀如乏力、低熱等。約有2/3患者出現(xiàn)系統(tǒng)損害。 （1）皮膚 皮膚病變的病理基礎(chǔ)為局部血管炎。有下列表現(xiàn)①過(guò)敏性紫癜樣皮疹：多見于下肢，為米粒大小邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現(xiàn)。每批持續(xù)時(shí)間約為10天，可自行消退而遺有褐色色素沉著。②結(jié)節(jié)紅斑較為少見。③雷諾現(xiàn)象多不嚴(yán)重，不引起指端潰瘍或相應(yīng)組織萎縮。 （2）骨骼肌肉 關(guān)節(jié)痛較為常見。僅小部分表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫脹但多不嚴(yán)重且呈一過(guò)性。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞非本病的特點(diǎn)。肌炎見于約5％的患者。 （3）腎 國(guó)內(nèi)報(bào)道約有30％～50％患者有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為因I型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痹，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病。表現(xiàn)為多飲、多尿的腎性尿崩亦常出現(xiàn)于腎小管酸中毒患者。通過(guò)氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)可以看到約50％患者有亞臨床型腎小管酸中毒。近端腎小管損害較少見。小部分患者出現(xiàn)較明顯的腎小球損害，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥甚至腎功能不全。 （4）肺 大部分患者無(wú)呼吸道癥狀。輕度受累者出現(xiàn)干咳，重者出現(xiàn)氣短。肺部的主要病理為間質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化，少數(shù)人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺間質(zhì)病變?cè)诜蝀片上并不明顯只有高分辨肺CT方能發(fā)現(xiàn)。另有小部分患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。有肺纖維化及重度肺動(dòng)脈高壓者預(yù)后不佳。 （5）消化系統(tǒng) 胃腸道可以因其粘膜層的外分泌腺體病變而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀。約20%患者有肝臟損害，臨床譜從黃疸至無(wú)臨床癥狀而有肝功能損害不等。肝臟病理呈多樣，以肝內(nèi)小膽管壁及其周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，界板破壞等改變?yōu)橥怀?。慢性胰腺炎亦非罕見? （6）神經(jīng)累及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)生率約為5％。以周圍神經(jīng)損害為多見，不論是中樞或周圍神經(jīng)損害均與血管炎有關(guān)。 （7）血液系統(tǒng) 本病可出現(xiàn)白細(xì)胞減少或/和血小板減少，血小板低下嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血現(xiàn)象。本病淋巴腫瘤的發(fā)生率約為正常人群的44倍。國(guó)內(nèi)已有原發(fā)性干燥綜合征患者出現(xiàn)血管免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)?。ò榫耷虻鞍籽Y）、非何杰金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等報(bào)道。 【診斷要點(diǎn)】 1．癥狀及體征 （1）口腔癥狀 ①持續(xù)3月以上每日感到口干，需頻頻飲水，半夜起床飲水等； ②成人期后有腮腺反復(fù)或持續(xù)性腫大； ③吞咽干性食物有困難，必須用水輔助； ④有猖獗性齲齒，舌干裂，口腔往往繼發(fā)有霉菌感染； （2）眼部癥狀 ①持續(xù)3月以上的每日不能忍受的眼干； ②感到反復(fù)的“砂子”吹進(jìn)眼內(nèi)的感覺或磨砂感； ③每日需用人工淚液3次或3次以上； (3）其它有陰道干澀、皮膚干癢、臨床或亞臨床型腎小管酸中毒或上述其他系統(tǒng)癥狀。 2．輔助檢查 （1）眼部 ①Schirmer（濾紙）試驗(yàn)（＋），即≤5mm/5分（正常人為>5mm/5分）； ②角膜染色（＋），雙眼各自的染點(diǎn)>10個(gè)； ③淚膜破碎時(shí)間（＋），即≤10秒（正常人>10秒）； （2）口腔 ①唾液流率（＋），即15分鐘內(nèi)只收集到自然流出唾液≤1.5ml（正常人>1.5ml）； ②腮腺造影（＋），即可見末端腺體造影劑外溢呈點(diǎn)狀、球狀的陰影； ④唾液腺核素檢查（＋），即唾腺吸收、濃聚、排出核素功能差； ⑤唇腺活檢組織學(xué)檢查（＋），即在4mm2組織內(nèi)有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集則稱為一個(gè)灶，凡示有淋巴細(xì)胞灶≥1者為（＋）。 （3）尿PH多次>6則有必要進(jìn)一步檢查腎小管酸中毒相關(guān)指標(biāo)。 （4）周圍血檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)血小板低下，或偶有的溶血性貧血 （5）血清免疫學(xué)檢查 ①抗SSA抗體是本病中最常見的自身抗體，見于70％的患者； ②抗SSB抗體有稱是本病的標(biāo)記抗體，見于45％的患者； ③高免疫球蛋白血癥，均為多克隆性，見于90％患者。 （6）其他如肺影像學(xué)，肝腎功能測(cè)定則可以發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)系統(tǒng)損害的患者。 3．診斷標(biāo)準(zhǔn) 2002年干燥綜合征國(guó)際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)如下： 表1干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目 I、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。 II、眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。 III、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性 1、SchirmerI試驗(yàn)（＋）（?5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（?4vanBijsterveld計(jì)分法）。 IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶?1（指4mm2組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一灶）。 V、唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性； 1、唾液流率（＋）（?1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素檢查（＋） VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴(kuò)散法） 表2上述項(xiàng)目的具體分類 1、原發(fā)性干燥綜合征：無(wú)任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷： a.符合表1中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學(xué)檢查）和/或條目VI（自身抗體）； b.條目III、IV、V、VI4條中任3條陽(yáng)性。 2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織病），而符合表1的I和II中任1條，同時(shí)符合條目III、IV、V中任2條。 3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。 4．本病需與以下疾病鑒別 （1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征多見于中老年婦女，發(fā)熱，尤其是高熱的不多見，無(wú)顴部皮疹，口眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見而主要的腎損，高球蛋白血癥明顯，低補(bǔ)體血癥少見，預(yù)后良好。 （2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 干燥綜合征的關(guān)節(jié)炎癥癥狀遠(yuǎn)不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯和嚴(yán)重，極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者很少出現(xiàn)抗SSA和抗SSB抗體。 （3）非自身免疫病的口干，如老年性外分泌腺體功能下降、糖尿病性或藥物性口干則有賴于病史及各個(gè)病的自身特點(diǎn)以鑒別。 【治療方案與原則】 本病目前尚無(wú)根治方法。主要是采取措施改善癥狀，控制和延緩因免疫反應(yīng)而引起的組織器官損害的進(jìn)展以及繼發(fā)性感染。 1．改善癥狀 （1） 減輕口干較為困難，應(yīng)停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如阿托品等。保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。國(guó)外有服用副交感乙酰膽堿刺激劑如匹羅卡品片及其同類產(chǎn)品以刺激唾液腺中尚未破壞的腺體分泌，改善口干癥狀。它們有一定療效但亦較多不良反應(yīng)如出汗及尿頻。 （2） 干燥性角結(jié)膜炎可給以人工淚液滴眼以減輕眼干癥狀并預(yù)防角膜損傷。有些眼膏也可用于保護(hù)角膜。國(guó)外有人以自體的血清經(jīng)處理后滴眼。 （3）肌肉、關(guān)節(jié)痛者可用非甾類抗炎藥以及羥氯喹。 低鉀血癥：糾正低鉀血癥的麻痹發(fā)作可采用靜脈補(bǔ)鉀（氯化鉀），待病情平穩(wěn)后改口服鉀鹽液或片，有的患者需終身服用，以防低血鉀再次發(fā)生。多數(shù)患者低血鉀糾正后尚可正常生活和工作。 系統(tǒng)損害者應(yīng)以受損器官及嚴(yán)重度而進(jìn)行相應(yīng)治療。對(duì)合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細(xì)胞低下尤其是血小板低的、肌炎等則要給予腎上腺皮質(zhì)激素，劑量與其他結(jié)締組織病治療用法相同。對(duì)于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)有惡性淋巴瘤者宜積極、及時(shí)地進(jìn)行聯(lián)合化療。 【預(yù)后】 本病預(yù)后較好，有內(nèi)臟損害者經(jīng)恰當(dāng)治療后大多可以控制病情達(dá)到緩解，但停止治療又可復(fù)發(fā)。內(nèi)臟損害中出現(xiàn)進(jìn)行性肺纖維化、中樞神經(jīng)病變、腎小球受損伴腎功能不全、惡性淋巴瘤者預(yù)后較差，其余系統(tǒng)損害者經(jīng)恰當(dāng)治療大多病情緩解，甚至恢復(fù)日常生活和工作。2012年03月20日12495
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 MTX（Methotrexate，MTX）是細(xì)胞周期特異性免疫抑制劑，它競(jìng)爭(zhēng)性與二氫葉酸還原酶結(jié)合，并阻止二氫葉酸向活性四氫葉酸轉(zhuǎn)化，引起細(xì)胞內(nèi)葉酸缺乏，干擾DNA合成，從而抑制淋巴細(xì)胞增殖。MTX治療關(guān)節(jié)炎的機(jī)制未明。它一方面有免疫抑制作用，降低免疫球蛋白，抑制IgM型及IgA型類風(fēng)濕因子（RF）的產(chǎn)生，抑制CD3+、CD4+及HLA-DR4+T細(xì)胞的增殖及其在滑膜內(nèi)的浸潤(rùn)；另一方面通過(guò)抑制5-氨基-4-咪唑甲酰胺核苷酸轉(zhuǎn)移酶下調(diào)炎癥因子，如TNF、IL-2、IL-8及干擾素-γ的分泌，抑制中性粒細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的黏附及在炎癥部位的聚積而發(fā)揮抗炎作用。MTX口服吸收良好，生物利用度約為70％－90％，且與食物同服不影響其生物利用度，但存在個(gè)體差異。1h血藥濃度達(dá)高峰，半衰期為7-10h，4h后關(guān)節(jié)滑液的濃度與血漿相同。皮下和肌肉注射后2h血藥濃度達(dá)高峰。如果口服效果不佳，可肌肉、皮下或靜脈使用。吸收后廣泛分布于絕大部分組織，在腎、肝、膽囊、皮膚及紅細(xì)胞中濃度高，但很難通過(guò)血腦屏障，僅1%-10%進(jìn)入腦脊液。該品在肝臟代謝，主要以原型從腎小球?yàn)V過(guò)及近端腎小管排泄，腎功能不全時(shí)藥物半衰期延長(zhǎng)，毒性增加。MTX多用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，其對(duì)關(guān)節(jié)病變的改善作用最佳，也用于干燥綜合征存在關(guān)節(jié)炎的患者。不僅能有效改善關(guān)節(jié)腫痛，還能改善皮膚損害如雙下肢紫癜樣皮疹。然而，MTX并不像我們想象的那樣只用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，還可用于治療腸病性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、成人Still病、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及輕癥Wegener’s肉芽腫等疾病。小劑量MTX治療相對(duì)安全，嚴(yán)重不良反應(yīng)少見，但在治療中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。其不良反應(yīng)可發(fā)生在整個(gè)治療過(guò)程中，但最初的6個(gè)月內(nèi)常見。最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。包括惡心、嘔吐、厭食、口腔潰瘍、腹瀉及體重下降。上述反應(yīng)大都比較輕微，MTX減量或增加小劑量葉酸后可減輕。肝酶升高是MTX最常見的生化異常，肝酶通常比正常值高1－4倍，停藥或減量1－3周可恢復(fù)正常。肝纖維化或肝硬化很罕見。血液系統(tǒng)不良反應(yīng)：1%-5%患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少，亦可出現(xiàn)血小板減少、巨細(xì)胞性貧血，腎功能不全者更易出現(xiàn)。白細(xì)胞<3×109/L或血小板<50×109/L，應(yīng)禁用或停用MTX。約2%-5%接受MTX治療的患者出現(xiàn)肺間質(zhì)病變，兩者之間的關(guān)系還不清楚。因此，有肺間質(zhì)纖維化的患者不用MTX。MTX還可引起脫發(fā)、頭痛、眩暈、閉經(jīng)及精子減少等。2012年02月27日13991
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 LEF是人工合成的小分子異噁唑衍生物。LEF通過(guò)其活性代謝產(chǎn)物A77 1726抑制二氫乳清酸脫氫酶活性，抑制嘧啶的從頭合成途徑，從而抑制T、B細(xì)胞增殖和抗體的合成；抑制NF KB的活化，下調(diào)多種炎性因子包括IL-1、TNF等；抑制金屬蛋白酶的表達(dá)，延緩骨質(zhì)破壞。LEF口服后在肝細(xì)胞內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物A77 1726及其他微量代謝物。6－7h血藥濃度達(dá)高峰，99％與血漿蛋白結(jié)合。由于腸肝循環(huán)，其半衰期長(zhǎng)達(dá)15-18d，活性炭或消膽胺可促進(jìn)排泄。體內(nèi)分布廣泛，但以肝、腎和皮膚組織內(nèi)濃度最高，腦組織中含量低。A77 1726經(jīng)雙通道排泄，服藥最初96h主要經(jīng)腎從尿排泄，以后以糞便排泄為主。LEF最早應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，2008年臨床研究顯示其對(duì)干燥綜合征有很好的治療作用，可以改善癥狀、降低免疫球蛋白。LEF不良反應(yīng)發(fā)生率與劑量相關(guān)。常規(guī)劑量可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹及肝酶升高，偶見白細(xì)胞或血小板降低。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)LEF有致畸作用，妊娠或計(jì)劃妊娠的婦女禁用。2012年02月27日7753
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 Aza是一種嘌呤類似物，細(xì)胞周期特異性抗代謝藥，對(duì)淋巴和單核細(xì)胞的增殖、抗體的產(chǎn)生、自然殺傷細(xì)胞的活性及細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)均有抑制作用。Aza經(jīng)腸道吸收迅速而完全，服藥后1h血藥濃度達(dá)高峰，血漿半衰期約3~4h。主要在肝臟和紅細(xì)胞內(nèi)在谷胱甘肽作用下轉(zhuǎn)化為有活性的6-巰基嘌呤起作用，經(jīng)腎臟排泄。目前也常用于有肺臟病變的患者，而且常作為CTX的序貫治療。Aza的不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、腹痛、口腔潰瘍、骨髓抑制包括白細(xì)胞或血小板減少及貧血；其他可見皮疹、肝酶或血尿酸升高、脫發(fā)、周圍神經(jīng)炎、蛋白尿及繼發(fā)感染等；嚴(yán)重的超敏反應(yīng)少見但嚴(yán)重，包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、急性間質(zhì)性腎炎、肝炎等。2012年02月27日12559
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 應(yīng)該有很多有肺間質(zhì)病變的患者和腮腺腫大的患者都用過(guò)或聽說(shuō)過(guò)這種藥物。 CTX是一種細(xì)胞周期非特異性烷化劑，為細(xì)胞毒性免疫抑制劑，其活性代謝產(chǎn)物可與細(xì)胞成分中的功能基發(fā)生烷化作用，影響DNA的結(jié)構(gòu)與功能，最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡。CTX具有細(xì)胞毒、免疫抑制和抗炎作用，與其他細(xì)胞毒藥物相比，其免疫抑制作用強(qiáng)而持久，而抗炎作用相對(duì)較弱。CTX多用于治療多種系統(tǒng)損害，包括肺間質(zhì)病變、各種血管炎等，常根據(jù)病人的病情來(lái)調(diào)整用量。CTX主要不良反應(yīng)見下：（1）胃腸道反應(yīng)：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和厭食等，多發(fā)生在用藥后6~18h，與劑量正相關(guān)。（2）骨髓抑制：引起白細(xì)胞或血小板減少、貧血及全血細(xì)胞減少。白細(xì)胞減少最常見，發(fā)生率與劑量相關(guān)，一般出現(xiàn)在用藥后7－10d。（3）泌尿生殖系統(tǒng)：可發(fā)生出血性膀胱炎（9%-17%）、膀胱腫瘤、膀胱纖維化、精子減少、閉經(jīng)、卵巢纖維化或畸胎。（4）感染：以肺炎和帶狀皰疹多見，其他少見的有感染性關(guān)節(jié)炎和敗血癥。另外，也有病例報(bào)道顯示，長(zhǎng)期應(yīng)用CTX可能出現(xiàn)淋巴瘤、皮膚腫瘤和膀胱腫瘤。（5）其他不良反應(yīng)還有脫發(fā)、皮疹、皮膚色素沉著、乏力及倦怠。大劑量沖擊時(shí)，極少數(shù)病人可引起心包積液、心肌損傷、心肺功能不全、關(guān)節(jié)痛和一過(guò)性滑膜炎。鑒于上述不良反應(yīng)，在應(yīng)用CTX前，醫(yī)生常常建議患者查血尿常規(guī)及肝功能情況來(lái)評(píng)價(jià)是否耐受此次治療。并建議患者在應(yīng)用當(dāng)天多飲水促進(jìn)CTX排泄以減少對(duì)膀胱的影響。2012年02月27日10784
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 MMF通常是被認(rèn)為是傳統(tǒng)的免疫抑制劑里最貴但副作用也相對(duì)較小的一種。MMF通過(guò)抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶，干擾鳥嘌呤核苷酸從頭合成途徑，對(duì)T和B淋巴細(xì)胞有高度選擇性及免疫抑制作用，多用于器官移植。在風(fēng)濕病方面主要用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡及狼瘡腎炎的治療。在干燥綜合征中通常用于其它免疫抑制劑效果不好或者不能耐受的患者。由于它對(duì)B細(xì)胞的免疫抑制作用，很多臨床資料顯示，MMF能降低免疫球蛋白和多種自身抗體。但是治療風(fēng)濕病時(shí)，它不列在醫(yī)保報(bào)銷藥物范圍內(nèi)，我們現(xiàn)在不把它做為首選治療。 MMF常見不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛。少見的有白細(xì)胞減少、貧血、肝酶異常及增加感染機(jī)會(huì)。該藥物對(duì)動(dòng)物有致畸作用，妊娠患者禁用。2012年02月27日12930
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 1、糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)重者可予大劑量激素沖擊治療2、靜脈給予丙種球蛋白3、免疫抑制劑：如環(huán)孢素，環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、長(zhǎng)春新堿等，對(duì)于維持血小板有重要作用4、雄激素治療：如達(dá)那唑。達(dá)那唑治療血小板減少的機(jī)制可能為減少吞噬細(xì)胞上的Fc受體的表達(dá)，減少血小板的破壞。其毒副作用有肝功能損害、體重增加、水腫、多毛等。5、生物制劑：美羅華是目前最新的治療藥物，能特異殺傷免疫系統(tǒng)的B細(xì)胞，適合用于部分激素和免疫抑制劑治療無(wú)效的患者。6、脾切除：目的是減少脾細(xì)胞對(duì)血小板的吞噬，此治療仍有爭(zhēng)議。7、必要時(shí)輸注血小板。8、血小板生成素（TPO）：對(duì)于骨髓被抑制的患者有效。TPO促進(jìn)血小板生產(chǎn)有兩種方式，一是TPO分子與兩個(gè)血小板及巨核細(xì)胞（骨髓中產(chǎn)生的產(chǎn)血小板細(xì)胞）表面的配體受體結(jié)合，促使兩個(gè)受體形成二聚體，后通過(guò)體內(nèi)某些信號(hào)分子傳導(dǎo)從而發(fā)生細(xì)胞學(xué)作用，刺激巨核細(xì)胞增殖、成熟及產(chǎn)生血小板。二是TPO與血小板結(jié)合后被血小板吞噬，儲(chǔ)存于細(xì)胞顆粒內(nèi)，當(dāng)血小板上的受體被配體激活時(shí)，血小板內(nèi)的TPO被釋放進(jìn)入血液，以促進(jìn)血小板生成。2011年12月21日5674
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干燥綜合征相關(guān)科普號(hào)
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