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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF) 特別提出由干燥綜合征、紅斑狼瘡等自身免疫疾病而繼發(fā)的肺間質(zhì)纖維化，原發(fā)病是否穩(wěn)定，已穩(wěn)定是否還可進(jìn)展，此病的隱匿性起病極易被忽視，在原發(fā)病一次次的反復(fù)中，可引發(fā)和導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化的一次次加重，因此，積極正確治療原發(fā)病顯得尤為重要。1.激素治療糖皮質(zhì)激素是傳統(tǒng)的治療肺纖維化的主要藥物，臨床應(yīng)用較多的是潑尼松，可抑制炎癥和免疫反應(yīng)，減輕肺泡炎，從而延緩肺纖維化的進(jìn)程，但它僅對20%的IPF患者有效，而且常常為一過性反應(yīng)。用法：按標(biāo)準(zhǔn)體重1mg/kg.d 劑量60mg/ 日一次服用，以后按醫(yī)囑遞減，逐步達(dá)到15-20mg/ 日，一般也得維持一年左右。2. 免疫抑制藥物治療無論何種致病原因，免疫反應(yīng)均參與了肺間質(zhì)纖維化的形成，常用的免疫抑制劑有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素A等，目前大多采用口服小劑量皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合治療。環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤都是可以用來治療肺纖維化的，但又都是可以造成肺纖維化的藥物，選時(shí)應(yīng)慎用。3. 抗炎治療肺泡炎期的治療很重要，盡快消除肺泡炎，可以減緩纖維化的進(jìn)程，但由于免疫系統(tǒng)疾病繼的肺間質(zhì)纖維化是不能靠西醫(yī)抗生素治療的，中藥在治療中有很大的優(yōu)勢，可以大大減緩肺纖維化的進(jìn)展，根據(jù)我們多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對個(gè)體在適當(dāng)應(yīng)用激素的同時(shí)選擇抗炎力度較強(qiáng)及調(diào)節(jié)免疫功能紊亂的中藥湯劑治療。已收到較好的抗炎效果。4．抗氧化治療：如對乙酰半胱氨酸正常人肺組織中存在著氧化/抗氧化的平衡，肺泡上皮黏液含有維生素C、谷胱甘肽(GSH)、銅藍(lán)蛋白、SOD、過氧化氫酶等抗氧化物質(zhì)，可對抗吸入的或炎癥細(xì)胞釋放的氧活性物質(zhì)，纖維化時(shí)，活性氧代謝產(chǎn)物大量增加，從而導(dǎo)致氧化/抗氧化系統(tǒng)失衡，過度的氧化應(yīng)激反應(yīng)可進(jìn)一步損傷肺上皮細(xì)胞。GSH是細(xì)胞內(nèi)重要的抗氧化劑，IPF患者及BLM誘導(dǎo)的大鼠肺纖維化模型的支氣管肺泡灌洗液(BALF)及肺泡上皮黏液中GSH顯著缺乏。N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine，NAC)是一種還原劑，目前在肺纖維化的治療中對其研究較多，可通過脫乙?；纬砂腚装彼?，刺激GSH的合成。NAC可消除HO、OH-、HOCL，并且可以抑制TNF-α、IL-1等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，因而對肺泡上皮具有保護(hù)作用。Behr等給予IPF患者大劑量NAC 12周后，發(fā)現(xiàn)其肺功能明顯改善。目前認(rèn)為NAC可作為肺纖維化的輔助治療手段，但還需更多的臨床實(shí)驗(yàn)予以證實(shí)。煙酸可補(bǔ)充因氧自由基過多而消耗的NAD和ATP，牛磺酸能結(jié)合HOCL而穩(wěn)定生物膜，此外它們還可能通過抑制NF-κB活性，使其調(diào)控的IL-1、TNF-α、IL-6和TGF-β等細(xì)胞因子表達(dá)水平下降，從而減輕肺纖維化。5．大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 以紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有抗感染和免疫調(diào)節(jié)作用。有研究發(fā)現(xiàn)在用紅霉素治療BLM誘導(dǎo)的肺纖維化動(dòng)物模型中，紅霉素可抑制肺泡巨噬細(xì)胞中的NF-κB活性，使IL-1β和TGF-βmRNA表達(dá)水平下降，減輕肺泡炎和纖維化。此外，還有實(shí)驗(yàn)認(rèn)為阿奇霉素可將BLM致的大鼠肺纖維化模型中以IL-10升高為主的Th2優(yōu)勢逆轉(zhuǎn)為IFN-γ為主的Th1優(yōu)勢，從而減輕了肺組織炎癥損傷和肺纖維化的程度。2011年12月21日
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管劍龍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 免疫風(fēng)濕科 管劍龍 干燥綜合征（Sjgren’s syndrome，SS）是一種侵犯全身外分泌腺，尤以淚腺和唾液腺為主的自身免疫病。除外分泌腺體外也可累及其它內(nèi)臟器官。受累腺體和器官中有大量淋巴細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致腺體和器官的非特異性炎癥和功能障礙。 一、臨床表現(xiàn) （一）腺體癥狀 1．口干燥征 （1）口干：因分泌唾液減少所致，見于約80%的患者。 （2）猖獗齲齒：出現(xiàn)多個(gè)不易控制的齲齒，首先表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。是口干燥征的特點(diǎn)之一。發(fā)生率約50%以上。 （3）唾液腺炎：腮腺或頜下腺反復(fù)或雙側(cè)交替腫大。 （4）舌病變：舌面干，有皸裂，舌乳頭萎縮，舌面暗紅。 2．干燥性角結(jié)膜炎 因淚腺分泌功能下降所致。出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少、分泌物增加、反復(fù)結(jié)膜炎。其它部位的外分泌腺體，如鼻、硬腭、氣管、下呼吸道、消化道、陰道粘膜和皮膚的汗腺均可因分泌減少而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 （二）系統(tǒng)性癥狀 1．皮膚粘膜：1/3患者可出現(xiàn)雙下肢因高丙球蛋白血癥引起的紫癜性皮疹，是SS的重要臨床特征之一。 2．70%患者有關(guān)節(jié)痛。 3．腎小管酸中毒（I型RTA）。有臨床表現(xiàn)者約見于1/3患者，更多為亞臨床型，是SS的臨床重要特征之一。 4．胃腸道：60%~70%SS有萎縮性胃炎。 5．胰腺：有慢性或急性胰腺炎發(fā)作，以亞臨床型多見。 6．肝、脾：有肝損害者約25%，表現(xiàn)為肝大，少數(shù)脾大。 7．呼吸系統(tǒng)：肺病變中約40%以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳎喂δ墚惓Ｕ?0%。 8．合并淋巴瘤：SS合并惡性淋巴瘤的發(fā)生率較正常人群高出44倍，有腮腺腫大者惡變發(fā)生率高。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 1．抗核抗體：SS患者血清可測到多種抗核抗體，如SS-A、SS-B、ds-DNA、RNP抗體，其中以SS-A、SS-B抗體陽性率最高。SS-B抗體是SS的標(biāo)記性抗體。 2．類風(fēng)濕因子（RF）：約100%的SS病人血清中RF陽性。 3．高丙球蛋白血癥：是本病的另一個(gè)特點(diǎn)。可導(dǎo)致患者乏力，血沉增快，血清絮濁試驗(yàn)異常，易誤診為慢性肝炎。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國際上尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，較多采用1992年歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)：1． 有3個(gè)月以上的眼干澀感，或眼有砂粒感，或每日需用3次以上的人工淚液滴眼。凡有其中任1項(xiàng)者為陽性。2． 有3個(gè)月以上的口干癥，或進(jìn)干食時(shí)須用水送下，或有反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)不退的腮腺腫大。凡有其中任1項(xiàng)者為陽性。3． 濾紙?jiān)囼?yàn)≤5mm/5分，或角膜染色指數(shù)≥4為陽性。4． 下唇粘膜活檢單核細(xì)胞浸潤灶≥1/4mm2為陽性。5． 腮腺造影，唾液腺同位素掃描，唾液流率中有任1項(xiàng)異常者。6． 血清抗SSA、抗SSB抗體陽性。 凡具備上述6項(xiàng)中的至少4項(xiàng)，并除外其他結(jié)締組織病、淋巴瘤、艾滋病、結(jié)節(jié)病、移植物抗宿主病則可確診為原發(fā)性干燥綜合征。已有某一肯定結(jié)締組織病同時(shí)有上述（1）或（2），或有（3）、（4）、（5）中的兩項(xiàng)陽性者則診為繼發(fā)性干燥綜合征。 四、治療 （一）局部治療 1．干燥性角膜結(jié)膜炎：人工淚液替代治療可改善眼干癥狀和減輕角膜損傷，如1%的甲基纖維素滴眼，每2~3小時(shí)一次。 2．口腔干燥征：改善口干頗困難，以對癥處理為主。 （1）經(jīng)常少量飲水，保護(hù)牙齒，注意口腔衛(wèi)生。 （2）必嗽平對粘液有溶解作用，可用于減輕口，眼干燥。用法：必嗽平16mg，每日三次。 （3）中醫(yī)中藥以養(yǎng)陰生津的中成藥為主。如生脈飲2支，每日2~3次；麥冬，石斛等代茶飲。 （二）全身治療 1．氯喹0.25，每晚一次口服，每周服5天停2天。 2．糖皮質(zhì)激素：有明顯的干燥性角結(jié)膜炎或其他系統(tǒng)累及時(shí)可根據(jù)病情嚴(yán)重程度給予，輕者用潑尼松5~7.5mg/d，重者則適當(dāng)加量。 3．免疫抑制劑：硫唑嘌呤50mg/d。 4．腎小管酸中毒（RTA）的治療：除全身性治療外，需加服枸緣酸鉀合劑長期治療，枸緣酸鉀的劑量為每次20~30ml，一日三次，經(jīng)常復(fù)查血pH和電解質(zhì)，待RTA控制后以小劑量長期維持。5．如為繼發(fā)性干燥綜合征則以原發(fā)病的治療為主，輔以局部治療。（管劍龍）2011年09月11日7069
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栗占國主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 您身邊有這樣的朋友嗎？他們會(huì)覺得眼睛干澀，欲哭無淚，可能同時(shí)伴有口干舌燥，腮腺腫大，多發(fā)齲齒等癥狀。如果是這樣，他們可能患了干燥綜合征。干燥綜合征是一種主要侵犯外分泌腺尤其是淚腺及唾液腺的全身性慢性自身免疫性疾病。其特點(diǎn)為中老年女性多見，常見表現(xiàn)有口眼干燥，腮腺腫大、猖獗齲齒及系統(tǒng)性損害，本病有合并淋巴瘤及其他腫瘤的趨勢，血清中常存在抗SSA、SSB 等多種自身抗體?？煞譃樵l(fā)干燥綜合征及繼發(fā)干燥綜合征。后者繼發(fā)于其他自身免疫性疾病。干燥綜合征的病因目前尚不明確，可能與遺傳、免疫、病毒感染、性激素水平有關(guān)?；颊哂屑易寰奂裕w內(nèi)存在多種自身抗體及大量的免疫球蛋白和免疫復(fù)合物，女性發(fā)病率明顯高于男性。口干 約70% ～ 80% 的患者有口干癥狀，嚴(yán)重者在講話時(shí)需要頻頻飲水，進(jìn)食固體食物時(shí)需要伴水或流食送下，有時(shí)需要夜間起床飲水。50% 患者可出現(xiàn)難以控制的齲齒，牙齒逐漸變黑，繼而片狀脫落。舌干裂，口腔常繼發(fā)霉菌感染。50%患者可有腮腺炎，表現(xiàn)為交替性腮腺腫痛，約10 天左右可自行消退，有時(shí)可持續(xù)腫大。眼干 患者還可因淚腺分泌黏蛋白減少而出現(xiàn)眼睛干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴(yán)重者可痛哭無淚，部分患者有眼瞼反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎及角膜炎。其他部位干燥 其他淺表部位如皮膚、鼻黏膜、消化道黏膜及陰道黏膜均可因腺體分泌減少而出現(xiàn)相應(yīng)部位干燥除口眼干燥外，患者還可以出現(xiàn)全身癥狀如乏力、發(fā)熱等。約2/3 患者可出現(xiàn)系統(tǒng)損害。皮膚肌肉及關(guān)節(jié)受累 皮膚表現(xiàn)為血管炎，如過敏性紫癜樣皮疹，多見于下肢，米粒大小邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現(xiàn)，持續(xù)約10 天可自行消退?；颊呖捎屑⊥醇胺腔涡躁P(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛。呼吸系統(tǒng)受累 多數(shù)患者無呼吸道癥狀，輕度受累可出現(xiàn)干咳，重者可出現(xiàn)氣短，肺部可出現(xiàn)慢性支氣管炎、間質(zhì)性肺炎、肺間質(zhì)纖維化及肺彌散功能異常。消化系統(tǒng)受累 胃腸道外分泌腺體病變出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等癥狀，約20% 患者有肝損害，可伴原發(fā)性膽汁性肝硬化或自身免疫性肝炎。腎臟受累 約30% ～ 50% 的患者有腎損害，可出現(xiàn)亞臨床型的腎小管酸中毒、Ι型腎小管酸中毒及腎小球腎炎，甚至出現(xiàn)腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)可有低血鉀性肌肉麻痹及蛋白尿。神經(jīng)系統(tǒng)受累 約5% 的患者發(fā)生周圍或中樞神經(jīng)損害，如癲癇發(fā)作、末梢感覺異常等。血液系統(tǒng)受累 可出現(xiàn)白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板的下降。血小板下降明顯的患者可有出血傾向。本病患者淋巴瘤的發(fā)生率約為正常人的44 倍，可合并非霍奇金淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤等疾病。如果出現(xiàn)以上癥狀，請及時(shí)到風(fēng)濕免疫科就診，進(jìn)一步確診干燥綜合征需要做相關(guān)的血清免疫學(xué)檢查、口腔或眼科檢查。一旦確診應(yīng)規(guī)范治療，本病病程緩慢，預(yù)后良好，經(jīng)過恰當(dāng)治療后大多可以控制病情達(dá)到緩解。系統(tǒng)損害中出現(xiàn)進(jìn)行性肺纖維化、中樞神經(jīng)病變、腎小球受損伴腎功能不全及惡性淋巴瘤者預(yù)后較差，因此盡早就醫(yī)將疾病控制在搖籃中十分重要。 摘自《健康世界》2010.11 何菁2011年08月18日8994
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張舸主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 干燥綜合征在自身免疫病中是比較常見的一種病，主要表現(xiàn)為口干、眼干、皮膚干燥，以及夜尿增多，腎結(jié)石等等表現(xiàn)，還有不少患者朋友多多少少出來肺部不適和腎臟方面的問題。 如果單純的就是口干等表現(xiàn)，加上查出自身抗體陽性，還有唇腺活檢不正常，而沒有其他系統(tǒng)損害表現(xiàn)的話，早期用中藥已完全可以長期緩解，不需應(yīng)用激素和免疫抑制劑。 如果有肺部、腎臟等其他器官的損害，如果屬早期發(fā)現(xiàn)，那么及時(shí)用中藥聯(lián)合西藥治療，完全可以長期緩解。 希望各位患者早日康復(fù)！2011年04月17日6756
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金笛兒副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 我最近治療干燥癥有一點(diǎn)心得。注意是此處講的是“干燥癥”，不是“干燥綜合癥”，后者是有嚴(yán)格西醫(yī)診斷的，我治療的這幾例不完全是干燥綜合癥，有的只是疑似，對于中醫(yī)來說可以統(tǒng)稱為“燥證”，如果關(guān)節(jié)癥狀明顯可以稱為“燥痹”。訪問金大夫的新浪博客：金大夫的八仙桌西醫(yī)講的“干燥綜合征”其實(shí)叫“Sjgren's syndrome”舍格倫綜合征更合適，因?yàn)樗^“干燥綜合征”的基本病理機(jī)制是：“淋巴細(xì)胞侵犯柱狀上皮細(xì)胞”，可以發(fā)生腮腺、唾液、淚腺等外分泌腺，也可以發(fā)生在腎間質(zhì)、肺間質(zhì)、消化道粘膜、肝匯管區(qū)，造成腎小管酸中毒、肺纖維化或其他病癥，在這些根本沒有“干燥”癥狀的情況下，“干燥綜合征”就有些誤導(dǎo)的嫌疑，再加上有許許多多的有“干燥”癥狀的人根本不是“干燥綜合征”，所以“干燥綜合征”還是叫做“舍格倫綜合征”更合適。那么中醫(yī)把“舍格倫綜合征”當(dāng)做“燥證”或“燥痹”來治是不是不合適了？我認(rèn)為這種做法至少不全面，中醫(yī)不可能根據(jù)“淋巴細(xì)胞侵犯柱狀上皮細(xì)胞”這一病理機(jī)制建立一個(gè)統(tǒng)一的中醫(yī)病機(jī)，因?yàn)椤把鄹伞?、“口干”、“咳嗽”、“痿軟”對于中醫(yī)來說病機(jī)可能相同也可能不同，中醫(yī)治病應(yīng)該是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，這就是中西醫(yī)不能對號入座的原因，雞同鴨，神父對和尚，能劃等號嗎？還是各自按各自的方法解決問題的好。因此我也認(rèn)為中醫(yī)不宜搞西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化，因?yàn)槲麽t(yī)可以被“證偽”，中醫(yī)很難被“證偽”，所以中醫(yī)很難“科學(xué)”的標(biāo)準(zhǔn)化。（注意，這里有一個(gè)悖論，可證偽的是科學(xué)的，是不一定正確的，不可證偽的是非科學(xué)的，也不一定是錯(cuò)誤的，因此科學(xué)的詞性應(yīng)該是中性的，“科學(xué)的”不一定是“正確的、好的”）沒搞明白，沒關(guān)系，你只要記住“干燥”≠“干燥綜合征”“干燥綜合征”≠“干燥”，還有西醫(yī)的“干燥綜合征”≠中醫(yī)的“燥證”，就行了。還是不懂，沒關(guān)系，你只要記住，生病時(shí)要看正規(guī)的醫(yī)生就行了。中醫(yī)的燥證分類比較復(fù)雜，是因?yàn)橹嗅t(yī)的辨證體系復(fù)雜，有從“氣血”辨的，有從“臟腑”辨的，而且燥邪屬陰屬陽還有爭議，所以還有從“內(nèi)燥、外燥”、“陰燥”、“陽燥”來辨的。我想大致可以從有無邪氣來辨證，分為外燥、內(nèi)燥有外邪的為外燥，不單“六淫皆可化火”，六淫也皆可化燥，燥邪傷人可分溫燥、涼燥，風(fēng)、寒、暑、濕、火都可以表現(xiàn)為干燥的癥狀，其中風(fēng)、火為陽邪易傷津液化燥比較常見，暑邪雖易夾濕，但暑熱傷津濕阻氣機(jī)，也可以造成口干心煩肌膚燥熱等干燥癥狀，濕為陰邪，常阻氣機(jī)，使體內(nèi)水液停滯，可造成口燥咽干不欲飲水，寒邪除和燥邪合并成為涼燥外，寒邪可以阻遏衛(wèi)陽，使表氣運(yùn)行不暢，若患者兼有內(nèi)熱，則內(nèi)外合邪造成煩躁口渴發(fā)熱等不適。無外邪的為內(nèi)燥，可按氣血陰陽分為：陰虛、氣虛、氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱、陽氣虧虛、氣滯血瘀、氣虛血瘀等證候。外燥：溫燥，燥火合邪為溫燥，可用清燥救肺湯。涼燥，杏蘇散或千金麥門冬湯風(fēng)邪致燥，四物湯加黃芩、秦艽、防風(fēng)火盛致燥，隨火熱之邪和正氣的偏重，可以清胃散、黃連解毒湯、普濟(jì)消毒飲直折火勢，或竹葉石膏湯清熱生津暑邪致燥，白虎湯加人參或蒼術(shù)，濕邪致燥，常見舌苔厚膩，濕熱重可用龍膽瀉肝湯或茵陳蒿湯，濕濁重可用達(dá)原飲加大黃。亦或脾胃氣虛，過食生冷或過用寒涼，濕濁困脾，陰火上升，可用東垣之升陽益胃湯、升陽散火湯或補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯。寒邪致燥，多為寒邪重癥或表寒里熱，可用大青龍湯表里雙解。內(nèi)燥：陰虛，可按臟腑歸屬分別選用益胃湯、增液湯、沙參麥冬湯、一貫煎或六味地黃類氣虛，治以培土生金法，參苓白術(shù)丸或補(bǔ)中益氣湯氣陰兩虛，補(bǔ)中益氣合六味地黃陰虛內(nèi)熱，知柏地黃丸合青蒿鱉甲湯陽氣虧虛，理中湯、附子理中湯酌加滋胃陰之品。氣滯血瘀，血府逐瘀湯氣虛血瘀，補(bǔ)陽還五湯此為初步分證論治，有待完善中我治療干燥癥的醫(yī)案另詳。參考書目：《焦樹德方劑心得十講》《任應(yīng)秋中醫(yī)各家學(xué)說講稿》《類證治裁》《痹病古今名家驗(yàn)案全析》2010年08月12日31133
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汪悅主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 風(fēng)濕病科 干燥綜合征是一種侵犯外分泌腺尤以唾液腺和淚腺為主的慢性自身免疫性疾病。如僅有外分泌腺受累，稱為原發(fā)性干燥綜合征；同時(shí)伴有其它結(jié)締組織損害或繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥等自身免疫性疾病，則稱為繼發(fā)性干燥綜合征。臨床上以口、眼干燥為主癥。 本病屬全球性疾病，好發(fā)于女性，90%以上發(fā)病年齡在30~40歲，最小9歲，男女之比為1：9~17。國外資料報(bào)道，老年人患病率為3~4%，僅次于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，國內(nèi)調(diào)查萬余人，患病率為0.77~0.29%。早期口眼干燥不易被人重視，易誤診，其病程長，一般預(yù)后良好。有內(nèi)臟損害者經(jīng)恰當(dāng)治療大多可以緩解。有嚴(yán)重臟器病變、惡性淋巴瘤者及伴有嚴(yán)重結(jié)締組織疾病的繼發(fā)性干燥綜合征預(yù)后差。 本病的病因尚不明確，可能與遺傳、免疫、性激素、病毒感染等諸因素有關(guān)。1、遺傳基礎(chǔ)：有家族史，原發(fā)性患者出現(xiàn)HLAB8、DR3基因的頻率很高，繼發(fā)性患者則出現(xiàn)HLAR2的頻率很高。2、病毒感染：目前認(rèn)為EB病毒、巨細(xì)胞病毒、HIV病毒與干燥綜合征有關(guān)，其中EB病毒尤為人們所重視。3、性激素：多見于女性，可能與性激素調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的能力有關(guān)，雌激素使免疫活動(dòng)過強(qiáng)。4、免疫異常：有復(fù)雜的體液免疫和細(xì)胞免疫異常，患者血清中常有多種自身抗體，如抗核抗體、抗SS—A抗體、抗SS—B抗體、抗唾液腺抗體等；常與某些自身免疫性疾病合并存在，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性活動(dòng)性肝炎、橋本氏甲狀腺炎等；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑可能病情緩解。其基本病理變化是在淚腺、頜下腺、腮腺等外分泌腺體中有大量淋巴細(xì)胞浸潤，腺體明顯萎縮，腺管有狹窄與擴(kuò)張，后期病例可見腺體全部被結(jié)締組織所取代。 中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識(shí)始于《內(nèi)經(jīng)》，有“燥勝則干”，“燥者濡之”的論述，金元時(shí)期劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中補(bǔ)充了：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”的病機(jī)。從其發(fā)病及臨床特征分析，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“燥證”范疇，若伴關(guān)節(jié)疼痛者可稱之為“周痹”、“燥痹”。病因先天稟賦不足，陰虛燥熱之體；后天勞倦，久病失養(yǎng)；外感風(fēng)、暑、燥、火四邪，陽熱亢盛，導(dǎo)致津傷液耗，陰血虧虛，清竅失于濡潤，日久瘀血痹阻，絡(luò)脈不通，累及皮膚、筋骨，深入臟腑而成本病?；静C(jī)為陰津虧虛，病理因素主要是燥熱瘀血，病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)，病位初在口、眼、鼻、咽等清竅，繼則涉及全身，內(nèi)舍五臟。[診斷依據(jù)] 本病起病隱襲，臨床癥狀多樣。原發(fā)性患者多以口、眼干燥為早期癥狀，部分以某系統(tǒng)損害為突出表現(xiàn)。繼發(fā)性患者局部癥狀輕，系統(tǒng)癥狀多伴隨其并存的自身免疫病。局部癥狀表現(xiàn)有口干、唾液少，猖獗齲齒，舌干、皸裂、舌乳頭萎縮，口腔潰瘍，常有單側(cè)或雙側(cè)腮腺與頜下腺腫大；眼干燥，異物感，嚴(yán)重者哭時(shí)無淚；皮膚干燥、瘙癢、脫屑，陰道干燥、瘙癢，性交困難和灼痛；鼻咽干燥或慢性咳嗽。系統(tǒng)癥狀有關(guān)節(jié)疼痛，約半數(shù)患者合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，可有全身肌痛、疲勞和肌無力；皮膚有不同類型皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、紫癜；神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，癲痛樣發(fā)作，偏癱偏盲，共濟(jì)失調(diào)等；腎臟病變以腎小管酸中毒和腎性尿崩癥為突出，可出現(xiàn)低鉀性麻痹；由于咽和食道干燥，可引起吞咽困難，胃鏡檢查63~70%有萎縮性胃炎，肝脾腫大和血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高也不少見，偶有慢性胰腺炎；淋巴組織增生一般為良性，可擴(kuò)展至腺外組織，如網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、腎臟、肌肉、肺部，惡性淋巴瘤的發(fā)生率明顯增高。 實(shí)驗(yàn)室檢查常見正細(xì)胞正色素性貧血，少數(shù)患者白細(xì)胞減少，輕度嗜酸細(xì)胞增多，90%患者血沉增快。半數(shù)病人有高丙種球蛋白血癥，免疫球蛋白皆增高，以IgG增高為主。血清中可檢測到多種自身抗體，包括類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗RNP抗體，但以抗SS-A和抗SS-B抗體最為重要。唾液中IgM、IgG水平增高，唾液b2微球蛋白濃度較血清中高。一般補(bǔ)體水平正常，合并血管炎時(shí)補(bǔ)體可明顯降低。 目前對本病尚無一種被普遍接受的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，1992年提出的歐洲標(biāo)準(zhǔn)在診斷時(shí)已考慮到臨床表現(xiàn)、免疫及病理學(xué)三方面的因素，有望得到公認(rèn)，可供參考。 1、有3 個(gè)月以上的眼干澀感；反復(fù)出現(xiàn)眼沙粒感；每天3次以上的使用淚液代用品。凡有其中任1 項(xiàng)者為陽性。 2、有3個(gè)月以上的口干癥；反復(fù)持久的涎腺腫大；吞咽干性食物需頻繁飲用液體。凡有其中任1 項(xiàng)者為陽性。 3、濾紙?jiān)囼?yàn)5mm/5分；角膜染色指數(shù)4為陽性。2項(xiàng)中至少1項(xiàng)陽性。 4、下唇粘膜活檢的單核細(xì)胞浸潤灶1/4mm2陽性。 5、腮腺造影：唾液腺同位素掃描；唾液流率。有任1項(xiàng)陽性者。 6、血清抗SS-A、抗SS-B抗體陽性。 凡具備上述6項(xiàng)中至少4項(xiàng)，并除外另一結(jié)締組織病、淋巴瘤、艾滋病、結(jié)節(jié)病、移植物抗宿主病則確診為原發(fā)性干燥綜合征。已有某一肯定結(jié)締組織病同時(shí)有上述1或2項(xiàng)另又有3、4、6中的兩項(xiàng)陽性可作為繼發(fā)性干燥綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 [辨證治療] 1、燥熱亢盛型 癥狀：口干唇燥，咽干鼻燥，口舌破潰，眼干少淚，目赤多眵，小便短赤，大便干結(jié)，面紅烘熱，或低熱羈留，舌干紅無津或有裂紋，苔少或黃燥，脈細(xì)弦數(shù)。 治療：清熱涼血，護(hù)陰潤澡。 方劑：犀角地黃湯加味。 常用藥：水牛角、生地、丹皮、赤芍、玄參、丹參、麥冬、阿膠、知母、黃連。 口舌破潰疼痛，加甘中黃、白殘花、青黛、生石膏；目赤多眵，加山梔、淡竹葉；大便干結(jié)，加火麻仁、瓜蔞仁；低熱不退，加地骨皮、銀柴胡；舌紅干裂無津，加烏梅、白芍、生甘草；關(guān)節(jié)疼痛，加虎杖、忍冬藤、桑枝；兼有濕火上炎，口苦口粘，苔薄黃膩，加霍香、佩蘭。 此為干燥綜合征中癥狀較嚴(yán)重的證型，由外感風(fēng)、暑、燥、火四邪，陽熱亢盛，燥熱釀毒，消灼津液，耗傷陰血所致。表現(xiàn)以燥熱偏盛，火熱上炎為主，故治宜清熱瀉火、涼血解毒，佐以滋陰潤燥。病情難以控制者，可酌加小劑量雷公藤。 2、陰虛內(nèi)熱型 癥狀：口干咽燥，夜間尤甚，唇干燥裂，口干欲飲或飲不解渴，目干澀,少淚或無淚，視物模糊，頭暈耳鳴，聲音嘶啞，五心煩熱，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。 治法：滋陰生津，清熱除煩。 方劑：杞菊地黃湯合一貫煎加減。 常用藥：北沙參、麥冬、生地、枸杞子、女貞子、菊花、山萸肉、丹皮、旱蓮草、天花粉。 陰虛內(nèi)熱甚者，加地骨皮、白薇、功勞葉、鱉甲；夜寐不安，煩熱，手心灼熱，加五味子、知母、百合；視物模糊，加石斛、谷精草、決明子；大便秘結(jié)，加玄參、生首烏；關(guān)節(jié)疼痛，加木瓜、石楠藤、青風(fēng)藤。 此型干燥綜合征中最為多見，由素體陰虛或各種原因?qū)е玛幰汉膿p。主要病機(jī)為肝腎陰虛、燥熱內(nèi)生，此屬虛熱、虛火，臨床用藥不宜苦寒直折。 3、氣陰兩虛型癥狀：口燥咽干，身倦乏力，氣短懶言，食欲不振，大便不實(shí)，舌紅少苔，脈細(xì)。治法：益氣健脾，養(yǎng)陰生津。 方劑：補(bǔ)中益氣湯加減。 常用藥：生黃芪、升麻、生甘草、天花粉、太子參、生地、麥冬、陳皮、烏梅、北沙參。 兩目干澀，加枸杞子、川石斛；大便不實(shí)，加淮山藥、葛根；食欲不振，胃脘不適，加炒谷麥芽、生查肉、綠梅花。 此型多見于干燥綜合征病程較長者。由久病及臟，肺腎陰虛，脾氣不足所致。脾胃為后天之本，治擬顧護(hù)脾胃為要。 4、血虛燥熱型 癥狀：口干咽燥，鼻干目澀，面色少華，頭暈乏力，經(jīng)血稀少，每易焦慮煩躁，失眠多夢，肌膚毛發(fā)枯燥，舌嫩紅少津，苔少，脈細(xì)。 治法：養(yǎng)血柔肝，生津潤燥。 方劑：四物湯合一貫煎加減。 常用藥：生地、當(dāng)歸、白芍、川芎、枸杞子、北沙參、麥冬、丹參、百合。 頭暈頭痛，加天麻、白蒺藜，苦丁茶；焦慮煩躁，夜寐多夢，加黃連、阿膠、熟棗仁；肌膚毛發(fā)枯燥，加制黃精、制首烏；面紅升火，加白薇、功勞葉；視物模糊，加女貞子、桑椹子。 本證型多見于中年婦女和更年期女性。40歲以上女子，天癸漸竭，精血虧虛。女子以肝為先天，陰血虧虛，血不養(yǎng)肝，導(dǎo)致血虛肝旺，燥熱內(nèi)生。病位在肝，以本虛為主，治療要重視養(yǎng)肝柔肝，以達(dá)到生津潤燥之目的。 5、瘀血阻絡(luò)型 癥狀：口干咽燥，眼干目澀，皮膚粗糙，色暗發(fā)斑，毛發(fā)焦黃，四肢關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利、畸形，指端紫暗，經(jīng)行量少色暗，舌質(zhì)暗少津，有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。 治法：活血化瘀，蠲痹通絡(luò)。 方劑：桃紅四物湯加減。 常用藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、雞血藤、穿山甲、丹參、生地、鬼箭羽。 指端紫暗、清冷，加仙靈脾、鹿角霜、路路通；月經(jīng)量少色暗，加益母草、澤蘭；關(guān)節(jié)畸形，皮膚粗糙，加土鱉蟲、水蛭、鱉甲、凌霄花；口干咽燥明顯，加天花粉、玄參。 本證型見于病程長久，或合并硬皮病者，往往與前述各證兼夾出現(xiàn)。因津少而血運(yùn)澀滯，氣弱而運(yùn)血無力，以致瘀血阻絡(luò)，血脈不通，從而進(jìn)一步加重津液敷布的障礙。治療重在活血化瘀，臨證又需細(xì)心辨析兼夾的證候。 [單方驗(yàn)方] 1、玉液湯：黃芪、山藥、玄參各30克，知母、麥冬、生地各15克，五味子、天花粉、烏梅各10克，雞內(nèi)金、葛根各6克。有補(bǔ)氣生津、潤燥止渴的作用，用于干燥綜合征各型。 2、加味參苓白術(shù)散：黨參、山藥、蓮子肉、白術(shù)、茯苓、苡仁、扁豆、甘草、砂仁、陳皮、桔梗、蒼術(shù)、澤蘭、桑寄生、菟絲子、密蒙花、決明子。有補(bǔ)脾益肺、瀉火明目之功，用于干燥綜合征肺脾兩虛者。 3、滋陰補(bǔ)津方：金剛刺12克，生地、天花粉、石斛、玉竹、黃精、茺蔚子、太子參、山藥各10克，荷葉5克。有滋陰潤燥、柔絡(luò)止痛之功，用于干燥綜合征見有關(guān)節(jié)疼痛者。 4、枸杞火麻丸：枸杞子15克，沙參、桑椹子、山萸肉、麥冬、當(dāng)歸、桑寄生各30克，生地60克，黑芝麻15克，火麻仁12克。上藥研末混勻，煉蜜為丸，每丸重10克，每日3次，每次2丸，開水送服。有滋養(yǎng)腎陰、填補(bǔ)陰血之功，用于陰血虧損、肌膚失潤的干燥綜合征。 5、二參石斛湯：太子參、沙參、麥冬、黃芪、旱蓮草各30克，生地60克，玉竹12克，枸杞子、五味子、石斛、黃精各15克。有益氣養(yǎng)陰、壯水潤燥之功，用于干燥綜合征氣陰兩虛者。 6、益胃玉女煎：沙參、玉竹、麥冬各15克，石斛、生地、白芍、知母、甘草、玄參各10克。有健脾益胃、養(yǎng)陰生津之功，用于干燥綜合癥脾胃陰虛者。 7、二地小麥湯：生地60克，地骨皮30克，石斛30克，知母12克，玉竹、天花粉各12克，淮小麥30克，大棗、青蒿各30克，首烏、鱉甲各15克，甘草10克。有甘涼濡潤、生津救燥之功，用于干燥綜合征陰虛內(nèi)熱者。 8、清宣益肺湯：桑葉30克，杏仁、知母各20克，沙參、生地、麥冬、黃芩、板藍(lán)根各30克，菊花、石斛、枸杞子各15克，有清宣涼潤、益肺養(yǎng)陰之功，用于干燥綜合征屬燥熱犯肺者。 9、雷公藤多甙片：每次10毫克，每日3次，1 個(gè)月為1療程。有清熱解毒、祛風(fēng)利濕、消腫止痛、活血化瘀之功，用于干燥綜合征各型。 10、桑枝膏：嫩桑枝制成膏劑，每次15克，每日2~3次，空腹開水沖服。有祛風(fēng)、活絡(luò)、通痹之功，用于干燥綜合征有關(guān)節(jié)疼痛者。 [飲食療法] 1、蜂蜜桑椹膏：鮮桑椹100克，蜂蜜25克。桑椹用冷開水洗干凈，壓取汁，入鍋中小火慢熬至漸濃，邊加蜂蜜邊攪邊揚(yáng)，至成膏狀即止，裝入瓶中，每日早晚各服1匙，開水沖下。有補(bǔ)腎養(yǎng)肝的作用，用于干燥綜合征肝腎陰虛者。 2、玄參蓮棗飲：玄參90克，丹皮、炒棗仁各30克，柏子仁、蓮子心各9克。用水清洗，入砂鍋中，加水300ml，小火煎煮30分鐘，去渣，加水再煎，濾取汁液，將2次所得藥汁合并，加白糖少許，分3次服用，每日1劑。有養(yǎng)陰降火的作用，用于干燥綜合征陰虛火旺，口腔潰瘍者。 3、鴨頭飲：咸鴨頭1 個(gè)。用清水浸泡干咸鴨頭，洗凈，放入小砂罐中，加水適量，先用大火煮沸，后改用小火慢煨30分鐘左右，1次飲完，每日2次。有清熱瀉火的作用，用于干燥綜合征陰虛內(nèi)熱或內(nèi)有濕熱蘊(yùn)積，火熱上沖，口舌生瘡者。 4、綠豆粥：綠豆100克，粳米150克，白糖15克。綠豆、粳米用水淘洗干凈，入鍋中，加水適量，小火慢慢煮成粥，粥成時(shí)加入白糖，每日早晚作正餐服食。有和脾胃、祛內(nèi)熱的作用，用于干燥綜合征見有脾胃不和，食欲不振者。 5、旱蓮膏：旱蓮草3000克。上藥用泉水煮3次，將3煎液合并，文火煎熬成膏。每服1匙，早晚白開水調(diào)下。有益腎滋陰的作用，用于干燥綜合征腎陰不足，腰膝酸軟者。 6、枸杞粥：枸杞子30克，粳米100克。將枸杞子洗凈，米淘凈，同入鍋中，加水適量，煮成粥，隨即食之。有益腎養(yǎng)肝、補(bǔ)血明目的作用，用于干燥綜合征肝腎不足，兩目干澀，視物昏花者。 7、木瓜湯：木瓜4個(gè)，蒸熟去皮，研爛如泥，白蜜1公斤，煉凈。將兩物調(diào)和勻，放入凈瓷器內(nèi)盛之。每日晨起，用開水沖調(diào)1匙飲用。有通痹止痛之功，用于干燥綜合征有關(guān)節(jié)疼痛者。 [針灸療法] 采用鄰近取穴為主，輔以循經(jīng)取穴，宜平補(bǔ)平瀉手法，每日針剌1次，10次為1療程。 1、口眼干燥屬肝腎陰虛者，針剌肝俞、腎俞、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、陰陵泉；雙目干澀、視力下降，針剌四白、魚腰、合谷；口干津少，針剌地倉、頰車、足三里。 2、腮腺腫大者，針剌中渚、太沖、陽陵泉。 3、關(guān)節(jié)疼痛者，針剌曲池、大椎、委中、昆侖、勞宮、血海。 4、外陰萎縮或瘙癢，針剌曲池、歸來、關(guān)元。 [外治療法] 1、浸洗方：水蛭30克，土元、桃仁、蘇木、紅花、血竭、乳香、沒藥各10克，川牛膝、附子各15克，桂枝20克，地龍30克，生甘草45克。水煎取液，倒入木桶內(nèi)沐浴，每日1~2次，每日1劑。有活血通絡(luò)之功，用于干燥綜合征瘀血阻絡(luò)型。 2、解痙止痛散：川烏、草烏、細(xì)辛、三棱各25克，透骨草、肉桂、紅花、蘇木、桃仁各50克。上藥粉碎為未，煎湯先薰后洗，每次20分鐘，每日1劑，每日1次，10~15日為1療程。有溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)之功，用于干燥綜合征指端青紫者。 [運(yùn)動(dòng)療法] 干燥綜合征宜練咽津功法，即每日晨起端坐，凝神息慮，舌抵上腭，閉口調(diào)息，津液自生，漸至滿口，分3次咽下，日久則受益。眼干可練目功，輕閉雙眼，兩大拇指指背互相擦熱，輕擦兩眼皮各18次，又擦雙眼眉各18次，再使眼珠左右各轉(zhuǎn)18次。此外，根據(jù)具體情況選擇可行的健身項(xiàng)目，如太極拳、太極箭、慢跑等。 [預(yù)防護(hù)理] 一、預(yù)防 1、本病病情易于反復(fù)，應(yīng)避免精神緊張和過度疲勞。 2、慎起居，調(diào)寒溫，避免風(fēng)、暑、燥、火四邪外襲。 二、護(hù)理 1、病情較重者，要適當(dāng)休息，保證睡眠充足。 2、室內(nèi)保持一定的濕度。 3、飲食宜稀軟、清淡，忌食肥甘厚味及辛辣之品，如蔥、芥、韭、蒜、柑橘及羊肉、狗肉、鱔魚等。 4、常食用滋陰類的食物，如銀耳、小麥、梨、葡萄、桑椹、燕窩、蜂乳，鴨肉、鮮藕、荸薺等。 5、不宜服用偏于溫性的保健品。2009年09月22日45740
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王晉平主任醫(yī)師 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 中醫(yī)科 患者：我是2001年確診的干燥綜合征，主要癥狀是口干、眼干、關(guān)節(jié)疼痛。一直吃中藥，效果不明顯。最近在合同醫(yī)院北大醫(yī)院就醫(yī)，開的藥是“硫酸羥氯喹片”，看了說明副作用非常大，也不知道效果如何，我一直沒敢吃。 從別人處了解到，您對此病有研究，治療效果也很好，希望您能指導(dǎo)我用藥，減輕我的病情，特別是口干、眼干非常痛苦。甘肅省人民醫(yī)院免疫風(fēng)濕科王晉平：病情較輕時(shí)，按要求服用常規(guī)劑量，按要求隨診復(fù)查，應(yīng)該沒有問題。病情確診后，主要是合理用藥治療，防止病情進(jìn)展加重，控制疾病進(jìn)展，是治療的核心問題。有無不良反應(yīng)，是何種不良反應(yīng)，只有用藥后才知道。如出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)復(fù)診處理，調(diào)整治療即可。提高警惕與防范意識(shí)是可取的態(tài)度。所有藥物對特定的人群，都潛在不良反應(yīng)的可能，顯然，不會(huì)因?yàn)橛羞@種現(xiàn)象的存在，而不去治療疾病。2009年02月11日25201
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杜明瑞副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕科 來源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) 【概述】 干燥綜合征(Sjogren’ssyndrome，SS)是一個(gè)主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者指不具另一診斷明確的結(jié)締組織?。–TD）的干燥綜合征。后者是指發(fā)生于另一診斷明確的CTD如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等的干燥綜合征。本指南主要敘述原發(fā)性干燥綜合征。 原發(fā)性干燥綜合征屬全球性疾病，在我國人群的患病率為0.3%~0.7%，在老年人群中患病率為3%~4%。本病女性多見，男女比為1：9~20。發(fā)病年齡多在40歲～50歲。也見于兒童。 【臨床表現(xiàn)】 本病起病多隱匿，大多數(shù)患者很難說出明確起病時(shí)間。臨床表現(xiàn)多樣。病情輕重差異較大。 1．局部表現(xiàn) （1）口干燥癥：因唾液腺病變，使唾液粘蛋白缺少而引起下述常見癥狀：①有70％～80％患者訴有口干，但不一定都是首癥或主訴，嚴(yán)重者因口腔粘膜、牙齒和舌發(fā)粘以致在講話時(shí)需頻頻飲水，進(jìn)固體食物時(shí)必需伴水或流食送下，有時(shí)夜間需起床飲水等。②猖獗性齲齒是本病的特征之一。約50％的患者出現(xiàn)多個(gè)難以控制發(fā)展的齲齒，表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。③成人腮腺炎，50％患者表現(xiàn)有間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側(cè)或雙側(cè)。大部分在10天左右可以自行消退，但有時(shí)持續(xù)性腫大。少數(shù)有頜下腺腫大，舌下腺腫大較少。有的伴有發(fā)熱。對部分有腮腺持續(xù)性腫大者應(yīng)警惕有惡性淋巴瘤的可能。④舌部表現(xiàn)為舌痛、舌面干、裂、舌乳頭萎縮而光滑。⑤口腔粘膜出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。 （2）干燥性角結(jié)膜炎 此因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴(yán)重者痛哭無淚。部分患者有眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等。 （3）其他淺表部位如鼻、硬腭、氣管及其分支、消化道粘膜、陰道粘膜的外分泌腺體均可受累，使其分泌較少而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 2、系統(tǒng)表現(xiàn)除口眼干燥表現(xiàn)外患者還可出現(xiàn)全身癥狀如乏力、低熱等。約有2/3患者出現(xiàn)系統(tǒng)損害。 （1）皮膚 皮膚病變的病理基礎(chǔ)為局部血管炎。有下列表現(xiàn)①過敏性紫癜樣皮疹：多見于下肢，為米粒大小邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現(xiàn)。每批持續(xù)時(shí)間約為10天，可自行消退而遺有褐色色素沉著。②結(jié)節(jié)紅斑較為少見。③雷諾現(xiàn)象多不嚴(yán)重，不引起指端潰瘍或相應(yīng)組織萎縮。 （2）骨骼肌肉 關(guān)節(jié)痛較為常見。僅小部分表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫脹但多不嚴(yán)重且呈一過性。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞非本病的特點(diǎn)。肌炎見于約5％的患者。 （3）腎 國內(nèi)報(bào)道約有30％～50％患者有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為因I型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痹，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病。表現(xiàn)為多飲、多尿的腎性尿崩亦常出現(xiàn)于腎小管酸中毒患者。通過氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)可以看到約50％患者有亞臨床型腎小管酸中毒。近端腎小管損害較少見。小部分患者出現(xiàn)較明顯的腎小球損害，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥甚至腎功能不全。 （4）肺 大部分患者無呼吸道癥狀。輕度受累者出現(xiàn)干咳，重者出現(xiàn)氣短。肺部的主要病理為間質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化，少數(shù)人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺間質(zhì)病變在肺X片上并不明顯只有高分辨肺CT方能發(fā)現(xiàn)。另有小部分患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。有肺纖維化及重度肺動(dòng)脈高壓者預(yù)后不佳。 （5）消化系統(tǒng) 胃腸道可以因其粘膜層的外分泌腺體病變而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀。約20%患者有肝臟損害，臨床譜從黃疸至無臨床癥狀而有肝功能損害不等。肝臟病理呈多樣，以肝內(nèi)小膽管壁及其周圍淋巴細(xì)胞浸潤，界板破壞等改變?yōu)橥怀觥Ｂ砸认傺滓喾呛币姟? （6）神經(jīng)累及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)生率約為5％。以周圍神經(jīng)損害為多見，不論是中樞或周圍神經(jīng)損害均與血管炎有關(guān)。 （7）血液系統(tǒng) 本病可出現(xiàn)白細(xì)胞減少或/和血小板減少，血小板低下嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血現(xiàn)象。本病淋巴腫瘤的發(fā)生率約為正常人群的44倍。國內(nèi)已有原發(fā)性干燥綜合征患者出現(xiàn)血管免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)?。ò榫耷虻鞍籽Y）、非何杰金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等報(bào)道。 【診斷要點(diǎn)】 1．癥狀及體征 （1）口腔癥狀 ①持續(xù)3月以上每日感到口干，需頻頻飲水，半夜起床飲水等； ②成人期后有腮腺反復(fù)或持續(xù)性腫大； ③吞咽干性食物有困難，必須用水輔助； ④有猖獗性齲齒，舌干裂，口腔往往繼發(fā)有霉菌感染； （2）眼部癥狀 ①持續(xù)3月以上的每日不能忍受的眼干； ②感到反復(fù)的“砂子”吹進(jìn)眼內(nèi)的感覺或磨砂感； ③每日需用人工淚液3次或3次以上； (3）其它有陰道干澀、皮膚干癢、臨床或亞臨床型腎小管酸中毒或上述其他系統(tǒng)癥狀。 2．輔助檢查 （1）眼部 ①Schirmer（濾紙）試驗(yàn)（＋），即≤5mm/5分（正常人為>5mm/5分）； ②角膜染色（＋），雙眼各自的染點(diǎn)>10個(gè)； ③淚膜破碎時(shí)間（＋），即≤10秒（正常人>10秒）； （2）口腔 ①唾液流率（＋），即15分鐘內(nèi)只收集到自然流出唾液≤1.5ml（正常人>1.5ml）； ②腮腺造影（＋），即可見末端腺體造影劑外溢呈點(diǎn)狀、球狀的陰影； ④唾液腺核素檢查（＋），即唾腺吸收、濃聚、排出核素功能差； ⑤唇腺活檢組織學(xué)檢查（＋），即在4mm2組織內(nèi)有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集則稱為一個(gè)灶，凡示有淋巴細(xì)胞灶≥1者為（＋）。 （3）尿PH多次>6則有必要進(jìn)一步檢查腎小管酸中毒相關(guān)指標(biāo)。 （4）周圍血檢測可以發(fā)現(xiàn)血小板低下，或偶有的溶血性貧血 （5）血清免疫學(xué)檢查 ①抗SSA抗體是本病中最常見的自身抗體，見于70％的患者； ②抗SSB抗體有稱是本病的標(biāo)記抗體，見于45％的患者； ③高免疫球蛋白血癥，均為多克隆性，見于90％患者。 （6）其他如肺影像學(xué)，肝腎功能測定則可以發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)系統(tǒng)損害的患者。 3．診斷標(biāo)準(zhǔn) 2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)如下： 表1干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目 I、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。 II、眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。 III、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性 1、SchirmerI試驗(yàn)（＋）（?5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（?4vanBijsterveld計(jì)分法）。 IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶?1（指4mm2組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一灶）。 V、唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性； 1、唾液流率（＋）（?1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素檢查（＋） VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴(kuò)散法） 表2上述項(xiàng)目的具體分類 1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷： a.符合表1中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學(xué)檢查）和/或條目VI（自身抗體）； b.條目III、IV、V、VI4條中任3條陽性。 2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織?。?，而符合表1的I和II中任1條，同時(shí)符合條目III、IV、V中任2條。 3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。 4．本病需與以下疾病鑒別 （1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征多見于中老年婦女，發(fā)熱，尤其是高熱的不多見，無顴部皮疹，口眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見而主要的腎損，高球蛋白血癥明顯，低補(bǔ)體血癥少見，預(yù)后良好。 （2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 干燥綜合征的關(guān)節(jié)炎癥癥狀遠(yuǎn)不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯和嚴(yán)重，極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者很少出現(xiàn)抗SSA和抗SSB抗體。 （3）非自身免疫病的口干，如老年性外分泌腺體功能下降、糖尿病性或藥物性口干則有賴于病史及各個(gè)病的自身特點(diǎn)以鑒別。 【治療方案與原則】 本病目前尚無根治方法。主要是采取措施改善癥狀，控制和延緩因免疫反應(yīng)而引起的組織器官損害的進(jìn)展以及繼發(fā)性感染。 1．改善癥狀 （1） 減輕口干較為困難，應(yīng)停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如阿托品等。保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。國外有服用副交感乙酰膽堿刺激劑如匹羅卡品片及其同類產(chǎn)品以刺激唾液腺中尚未破壞的腺體分泌，改善口干癥狀。它們有一定療效但亦較多不良反應(yīng)如出汗及尿頻。 （2） 干燥性角結(jié)膜炎可給以人工淚液滴眼以減輕眼干癥狀并預(yù)防角膜損傷。有些眼膏也可用于保護(hù)角膜。國外有人以自體的血清經(jīng)處理后滴眼。 （3）肌肉、關(guān)節(jié)痛者可用非甾類抗炎藥以及羥氯喹。 低鉀血癥：糾正低鉀血癥的麻痹發(fā)作可采用靜脈補(bǔ)鉀（氯化鉀），待病情平穩(wěn)后改口服鉀鹽液或片，有的患者需終身服用，以防低血鉀再次發(fā)生。多數(shù)患者低血鉀糾正后尚可正常生活和工作。 系統(tǒng)損害者應(yīng)以受損器官及嚴(yán)重度而進(jìn)行相應(yīng)治療。對合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細(xì)胞低下尤其是血小板低的、肌炎等則要給予腎上腺皮質(zhì)激素，劑量與其他結(jié)締組織病治療用法相同。對于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)有惡性淋巴瘤者宜積極、及時(shí)地進(jìn)行聯(lián)合化療。 【預(yù)后】 本病預(yù)后較好，有內(nèi)臟損害者經(jīng)恰當(dāng)治療后大多可以控制病情達(dá)到緩解，但停止治療又可復(fù)發(fā)。內(nèi)臟損害中出現(xiàn)進(jìn)行性肺纖維化、中樞神經(jīng)病變、腎小球受損伴腎功能不全、惡性淋巴瘤者預(yù)后較差，其余系統(tǒng)損害者經(jīng)恰當(dāng)治療大多病情緩解，甚至恢復(fù)日常生活和工作。2008年11月24日11250
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