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宿恒川副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 睪丸微石癥是指彌漫分布于睪丸生精小管內(nèi)、直徑＜3mm的眾多鈣化灶形成的綜合征，需要影像學(xué)檢查如超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)。睪丸微石癥的發(fā)病率介于0.6%-9%，而有癥狀的微石癥發(fā)病率為4.3%-18.2%。睪丸微石癥發(fā)生原因尚未明確，胎兒宮內(nèi)生長障礙，基因缺陷，基因異質(zhì)性，環(huán)境因素，生活方式等都可能影響睪丸生殖腺體發(fā)育，引起支持細胞受損，導(dǎo)致其吞噬功能異常，引起睪丸微石癥形成。睪丸微石癥最早于1970年美國學(xué)者報道，3年后Weinberg第一次在病理上描述了睪丸微石癥。1982年，Ikinger等首次報道睪丸癌患者微石癥發(fā)生比例較正常人群明顯增多（74%VS16%，P<0.05）。近年來，隨著超聲技術(shù)的進步，睪丸微石癥的發(fā)生率明顯增加，睪丸微石癥在不育患者人群中發(fā)生率也明顯增加。睪丸生殖細胞腫瘤同睪丸微石癥之間的關(guān)系仍存在爭議。（1）流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)具有如下發(fā)病風(fēng)險的睪丸微石癥更易發(fā)展為睪丸癌，如隱睪，睪丸萎縮，不育，睪丸癌家族病史，睪丸發(fā)育不良綜合征，睪丸原位癌及癥狀性睪丸，僅睪丸微石癥并非睪丸癌的高危因素。（2）具有睪丸微石癥的癥狀性睪丸患者發(fā)生睪丸癌風(fēng)險更大，這些癥狀包括睪丸體積增大，睪丸水腫及睪丸疼痛。（3）睪丸微石癥趨向于家族性高發(fā)，若睪丸微石癥在第一代中出現(xiàn)，家族后代發(fā)生睪丸癌風(fēng)險明顯增加。（4）睪丸癌患者中，對側(cè)睪丸微石癥能夠顯著增加睪丸原位生殖細胞瘤的風(fēng)險至78%。（5）睪丸微石癥患者形成原位生殖細胞瘤的風(fēng)險較正常人群明顯增加（20%vs1.1%），原位生殖細胞瘤是睪丸癌的癌前病變，7年內(nèi)有70%的風(fēng)險進展為睪丸癌。對于睪丸微石癥患者的管理，目前暫無共識?？筛鶕?jù)患者患者情況采用個性化治療策略，如患者年齡，有無生子計劃，是否有睪丸發(fā)育不良綜合征，睪丸生精功能及睪丸超聲特點。(1)睪丸微石癥患者應(yīng)該自我體檢，暫無證據(jù)證明睪丸穿刺、睪丸超聲檢查及腫瘤標記物檢查的合理性。(2)在具有睪丸微石癥或懷疑可疑病變的癥狀性患者，可嘗試對睪丸進行外科探查或睪丸活檢以排除睪丸原位生殖細胞瘤，若證實為睪丸原位生殖細胞腫瘤，后期可行放療，從而避免睪丸切除及后續(xù)化療風(fēng)險。（3）睪丸病理活檢適用于同時伴有睪丸發(fā)育不良綜合征的睪丸微石癥患者。（4）若患者先前接受過睪丸切除術(shù)，病理為睪丸癌，這類患者再發(fā)睪丸原位生殖細胞瘤的風(fēng)險為20%，對側(cè)睪丸是行隨訪還是穿刺尚有爭議。總體而言，睪丸微石癥患者，若不存在下述高危因素，如家族性或者個人睪丸癌病史，睪丸萎縮，不育，尿道下裂，及隱睪癥，這類患者可隨訪。若患者有較高風(fēng)險形成睪丸原位生殖細胞瘤，患者需自我體檢或者考慮行睪丸穿刺以排除睪丸原位生殖細胞瘤。應(yīng)根據(jù)患者年齡，是否有生育欲望，睪丸發(fā)育不良綜合征，及睪丸切除術(shù)后后是否接受過化療等綜合決定后續(xù)治療策略。2023年09月03日
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朱清毅主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科 “蛋定”應(yīng)對睪丸腫物南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科??孫圣杰睪丸腫物01前言睪丸是男性重要的生殖器官，不但能夠生成精子，而且還能夠使精子在其中生長和成熟，一旦睪丸出現(xiàn)了問題或者癌變，不但會影響男性的生殖健康，還有可能會出現(xiàn)腫瘤擴散轉(zhuǎn)移的情況，使男性的身體健康和生命遭受到巨大的威脅，因此我們要了解睪丸腫瘤，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。睪丸腫瘤病理分型多樣，臨床上大部分為生殖細胞腫瘤。好發(fā)于20-40歲的青壯年人身上，老年人甚至是中年人（大于45歲）都很少見。睪丸腫瘤雖然多為惡性，但并不常見，只占全身腫瘤的1%左右。可是由于病人對本病缺乏認識，很容易造成延誤就診，一般睪丸腫瘤延誤診斷常常達4-6個月，另外，有些人可能因性格內(nèi)向、思想保守、羞于就醫(yī)等因素，不能及時引起重視，延誤了治療。02病因睪丸腫瘤的病因仍然不是很明確，已知環(huán)境因素對睪丸腫瘤的發(fā)生具有重要作用。目前已經(jīng)確定的外部高危因素包括睪丸發(fā)育不全綜合征（如隱睪癥、尿道下裂、少弱精癥等?)，一代直系親屬中有睪丸腫瘤病史或本身有睪丸腫瘤病史。尤其是曾經(jīng)或者現(xiàn)在是隱睪的患者，隱睪患者睪丸腫瘤發(fā)生率是正常人的3～14倍。03癥狀1、睪丸腫瘤一般表現(xiàn)為患側(cè)陰囊單發(fā)無痛質(zhì)硬腫塊，也有近20%-27%的患者合并陰囊墜脹和疼痛。2、約11%的人出現(xiàn)腹脅部和背部疼痛。3、10%左右患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的相關(guān)表現(xiàn)，比如頸部包塊、咳嗽或呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，食欲缺乏、惡心、嘔吐和消化道出血等胃腸功能異常，腰背部疼痛和骨痛，外周神經(jīng)系統(tǒng)異常以及單側(cè)或雙側(cè)下肢水腫。4、約7%的睪丸腫瘤患者出現(xiàn)男性女乳征。5、有些睪丸腫瘤患者為偶然發(fā)現(xiàn)，但也有約10%的患者由于表現(xiàn)為睪丸附睪炎的癥狀而延誤診斷。04診斷與鑒別診斷在檢查化驗方面，B超是最簡便常用的輔助檢查手段，在睪丸癌診斷中具有不可取代的地位，其敏感性幾乎可以達到100%。另外，腫瘤標志物在睪丸腫瘤診斷和預(yù)后的過程中也有重要的意義，即AFP和HCG，最有價值的兩個特異性指標。與一般腫瘤診斷不同的是，醫(yī)生一般不會做組織穿刺活檢，因為這會增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的概率，同時，對于未育男性很容易損傷血睪屏障，讓身體免疫系統(tǒng)接觸到生殖細胞和精子而產(chǎn)生自身抗體，引起不育。臨床上，有幾種常見疾病容易被患者誤認為是睪丸腫瘤，只要抓住特點，就可以大致分辨：1、睪丸炎癥發(fā)病急驟，睪丸或附睪有很明顯的疼痛，還可能同時存在發(fā)燒、尿液渾濁的現(xiàn)象；2、如果在睪丸上看到或摸到像蚯蚓樣迂曲增粗的靜脈團塊，伴有陰囊脹痛不適，久站后明顯，平臥后緩解或消失，則很有可能是精索靜脈曲張；3、睪丸或附睪結(jié)核時，可摸到一個相當(dāng)硬的條索狀團塊，有時還可以觸摸到串珠樣輸精管、精囊；4、睪丸血腫通常發(fā)生在外傷后，短時間內(nèi)睪丸腫大、壓痛明顯，睪丸內(nèi)有積血，數(shù)月后血腫被吸收或機化，可形成硬結(jié)。05治療若確診睪丸惡性腫瘤，常規(guī)采用根治性睪丸切除術(shù)，還要根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來選擇是否需要腹膜后淋巴結(jié)清掃和后期放療與化療。對于有生育要求的男性，術(shù)前可進行精子冷凍保存，特別是需要放、化療的睪丸腫瘤。睪丸腫瘤的治愈率較高，治愈率的提高依賴于早期診斷，正確的臨床和病理分期，早期行手術(shù)并結(jié)合放化療的綜合治療，以及嚴格的隨訪和挽救性治療。2023年04月25日226
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 血精，顧名思義，是指精液中有血。它是男性比較常見的一種泌尿生殖系統(tǒng)狀況。出現(xiàn)血精要不要緊？40歲以下年輕人多數(shù)找不到確切原因，偶發(fā)血精者可以自愈，多不要緊。對反復(fù)或持續(xù)血精的人，特別是老年人，需要排查原因。理論上講，從睪丸到排精管道的病變出血都可能導(dǎo)致血精。導(dǎo)致血精的常見原因是感染，包括前列腺、精囊腺感染，有時后尿道感染也會導(dǎo)致血精。泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤也可能導(dǎo)致血精，如睪丸腫瘤，前列腺腫瘤、精囊腺腫瘤以及尿道腫瘤等。睪丸及尿道外傷后也可能出現(xiàn)血精。血精也見于一些泌尿生殖系統(tǒng)檢查或手術(shù)后，如前列腺穿刺活檢。如局部排查未找到原因，全身疾病，如血液病、肝臟疾病及凝血功能障礙也需要考慮。年輕人性生活過度偶爾也會出現(xiàn)血精。2021年05月01日1644
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 年輕男性，反復(fù)血精10多年。既往體健，無其他疾病。精液分析確診為血精。尿細菌培養(yǎng)及精液細菌培養(yǎng)未找到細菌。超聲及CT檢查發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)鈣化灶。安排精囊鏡檢查，術(shù)中見左側(cè)精囊多枚黃褐色結(jié)石。右側(cè)精囊腺未見異常。用激光將結(jié)石擊碎，再用取石網(wǎng)籃和異物鉗將碎石塊取出。手術(shù)順利，術(shù)后患者血精緩解。血精是男性比較常見的一種泌尿生殖系統(tǒng)狀況。40歲以下年輕人多數(shù)找不到確切原因，偶發(fā)血精者可以自愈。對反復(fù)或持續(xù)血精的人，特別是老年人，需要排查原因。常見的原因是前列腺精囊腺感染，有時后尿道感染也會導(dǎo)致血精。泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤也可能導(dǎo)致血精，如睪丸腫瘤，前列腺腫瘤、精囊腺腫瘤以及尿道腫瘤等。睪丸及尿道外傷后也可能出現(xiàn)血精。血精也見于一些泌尿生殖系統(tǒng)檢查或手術(shù)后，如前列腺穿刺活檢。如局部排查未找到原因，全身疾病如血液病、肝臟疾病及凝血功能障礙也需要考慮。2021年05月01日1602
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 每次一提到“腫瘤”，很多年輕人會覺得這都是老年朋友才會出現(xiàn)的疾病，往往都會不在意，但是近幾年，腫瘤年輕化的趨勢越來越凸顯，就比如，我們今天要了解的“睪丸腫瘤”，什么是睪丸腫瘤？睪丸腫瘤就是睪丸癌嗎？ 一、什么是睪丸腫瘤？睪丸腫瘤就是發(fā)生于睪丸組織的新生物的統(tǒng)稱。睪丸腫瘤≠睪丸癌，并不是所有的睪丸腫瘤都是惡性腫瘤。根據(jù)腫瘤的組成細胞來源，可將睪丸腫瘤分為生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤，其中95%的是惡性腫瘤，但仍有少部分是良性腫瘤，如表皮樣囊腫、良性間皮瘤等，此外畸胎瘤、卵黃囊瘤是“偏良性腫瘤”。二、睪丸腫瘤容易在哪一年齡段高發(fā)？目前的發(fā)病率是怎樣的？睪丸腫瘤可累及各年齡段男性，最常見于20~40歲，確診時患者的平均年齡為33歲。是20~40歲男性最常見的實體惡性腫瘤；在15~19歲青少年男性中，是第二常見的癌癥（僅次于白血?。辉?1歲以上男性睪丸腫瘤以淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤為主。目前發(fā)病率大約為5/100,000，且在全球呈增長趨勢。三、睪丸腫瘤早期有哪些跡象？多數(shù)患者早期無明顯癥狀，早期表現(xiàn)最常見的是無痛性腫塊，少部分患者可感覺到陰囊不適、陰囊下墜感、陰囊疼痛等非特異性表現(xiàn)。四、睪丸腫瘤的臨床表現(xiàn)和癥狀有哪些？最常見的臨床表現(xiàn)是無痛性睪丸腫塊，這類患者多為偶然間發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊，或在行陰囊彩超時偶然發(fā)現(xiàn)，或因不育就診查體時發(fā)現(xiàn)。此外，部分患者可表現(xiàn)為陰囊不適、下墜感、疼痛等癥狀，這可能與惡性腫瘤快速生長引起腫瘤內(nèi)部缺血壞死、局部壓迫等相關(guān)。約2%的患者有男性乳腺發(fā)育的表現(xiàn)，這多見于Leydig細胞瘤患者。五、睪丸腫瘤和一些睪丸疾病有怎樣的不同？（區(qū)別于炎性結(jié)節(jié)、囊腫等）炎性結(jié)節(jié)：通常由感染所致，常引起陰囊疼痛，表現(xiàn)為逐漸發(fā)作，伴或不伴有陰囊腫脹，查體時可見陰囊腫脹和附睪壓痛，抬高陰囊可緩解癥狀；可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿路感染癥狀。鞘膜積液：表現(xiàn)為陰囊腫脹，通常無痛，可通過陰囊透光試驗、陰囊B超診斷。六、睪丸腫瘤的危害有哪些？近年來睪丸惡性腫瘤的治愈率顯著提高，進展期惡性腫瘤經(jīng)過治療也能取得較好的預(yù)后，僅少數(shù)患者因進展期睪丸腫瘤危及生命。目前睪丸腫瘤的主要危害是治療過程中，生育力的喪失，及切除睪丸后性腺功能減退。引起心理上的創(chuàng)傷。七、睪丸腫瘤患者一般會進行怎樣的治療？術(shù)前超聲檢查（包括超聲造影）、腫瘤標記物檢驗、術(shù)中睪丸腫瘤快速冰凍病理等有助于腫瘤良惡性的判斷。對于良性腫瘤，可行保留睪丸的腫瘤切除術(shù)。對于睪丸惡性腫瘤，經(jīng)腹股溝根治性睪丸切除術(shù)是目前主要的治療方案。但對于有生育需求的男性患者，若為孤立性睪丸腫瘤、對側(cè)睪丸無功能或雙側(cè)睪丸腫瘤，經(jīng)過充分知情同意后可行顯微鏡下保留睪丸的睪丸腫瘤切除手術(shù)。術(shù)前精液精子凍存、術(shù)中進行睪丸取精子凍存或睪丸組織凍存是生育力保存的重要措施。術(shù)后輔助化療、放療是預(yù)防復(fù)發(fā)或進展的重要舉措，可提高術(shù)后生存率。八、對于睪丸腫瘤，市民朋友有沒有辦法在家自查？市民朋友在家里可以進行睪丸自檢，可在熱水浴或淋浴后進行。①將陰莖拉離身體，觀察雙側(cè)睪丸是否有腫塊或腫脹；②用拇指和食指輕輕滾動檢查整個睪丸，感覺是否有腫塊、腫脹、不適；③檢查雙側(cè)腹股溝區(qū)域，觸診是否有壓痛、腫塊（腫大的淋巴結(jié)）。若發(fā)現(xiàn)有腫塊（質(zhì)硬）、腫脹或疼痛，或其他的睪丸改變，應(yīng)及時就診。2021年04月28日1745
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吳建惠副主任醫(yī)師 嘉興市第一醫(yī)院 泌尿外科 1、血清腫瘤標記物主要包括甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）和乳酸脫氫酶（LDH），其中LDH主要用于轉(zhuǎn)移性睪丸腫瘤患者的檢查。在所有確診的睪丸腫瘤中，約51%的病例中發(fā)現(xiàn)血清腫瘤標記物升高。2、臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)為患側(cè)陰囊內(nèi)單發(fā)無痛性腫塊，也有部分患者自覺陰囊鈍痛或下腹部墜脹不適，少部分病人出現(xiàn)背痛、腹肋部疼痛或遠處轉(zhuǎn)移相關(guān)表現(xiàn)，如頸部腫塊、咳嗽或呼吸困難等。7%的患者還會出現(xiàn)男性女乳癥，尤其是非精原細胞瘤。少數(shù)以男性不育就診或外傷后隨訪意外發(fā)現(xiàn)。2021年01月26日3217
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杜躍軍主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 泌尿外科 本篇醞釀行文之際，欣見中國泌尿外科和男科疾病診療指南2019版發(fā)布，時隔6年，繼2014版之后我們自己的指南終于進行了再次更新。因此，在今后的一段時間終于可以不再依賴歐美指南，而是以這本更為貼近中國國情的指南為藍本，結(jié)合最新的歐美指南對泌尿系統(tǒng)的相關(guān)疾病進行一些通俗化的解讀了。 盡管被興奮劑丑聞黯淡了光彩，出生于1971年的阿姆斯特朗始終是自行車運動史上難以抹去的一段傳奇。而這段傳奇中最為濃墨重彩的一段，無疑是他在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的幫助下戰(zhàn)勝了致命的轉(zhuǎn)移性睪丸癌，重返賽場并勇奪自行車運動巔峰賽事環(huán)法七冠王的故事。阿姆斯特朗在1996年10月參加世界頂級公路賽時被診斷出患了睪丸癌，并且癌細胞已擴散到了肺部和大腦，甚至連醫(yī)生也對其病情不甚樂觀。但在切除病變一側(cè)的睪丸后，經(jīng)過十二個星期的化療和一年多的停賽休養(yǎng)，阿姆斯特朗于1998年2月重返賽場，并在1999年到2005年間創(chuàng)造了七連冠的“環(huán)法瘋狂”。并且還在1998年喜結(jié)良緣，與當(dāng)時的妻子克里斯汀使用治療前冷凍的精子，通過人工授精先后孕育了3個子女。由于隱私保護，我們對于這位自行車之神的診療細節(jié)難知其詳，但借著這個醫(yī)療奇跡，我們不妨來了解一下睪丸腫瘤診療的來龍去脈。 睪丸腫瘤總體少見，僅占全部男性實體腫瘤的近1%，但是它又是20-34歲男性最常見的實體腫瘤。絕大多數(shù)睪丸腫瘤都是原發(fā)的，罕見的繼發(fā)性腫瘤多來源于白血病、淋巴瘤等系統(tǒng)性腫瘤，主要需行內(nèi)科綜合治療。原發(fā)睪丸腫瘤多為單側(cè)惡性病變，其中生殖細胞腫瘤約占95%，其余為非生殖細胞瘤，包括了間質(zhì)細胞瘤及支持細胞瘤等。生殖細胞腫瘤中近半為精原細胞瘤；非精原細胞瘤比較少見，但惡性程度相對也更高，其主要類型包括胚胎性癌（20%～30%）、畸胎瘤（10%）及絨毛膜癌、卵黃囊瘤等更為少見的類型，其中卵黃囊瘤多見于嬰幼兒期。 睪丸腫瘤的發(fā)病原因迄今不明，外部高危因素中以隱睪最為明確，隱睪可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生機會比正常人大10倍以上，隱睪的位置越高、治療越晚，其致癌風(fēng)險也越高，因此盡早發(fā)現(xiàn)并治療隱睪是預(yù)防睪丸癌的重要舉措。一些研究顯示睪丸下降固定術(shù)可能并不降低已經(jīng)升高的惡變風(fēng)險，但可以使相應(yīng)風(fēng)險不再累積升高并使腫瘤更易被發(fā)現(xiàn)。因此，對于隱睪患兒，出生后6-12個月為治療的最佳時間，而最晚則不應(yīng)超過18個月，并且在手術(shù)歸位后也應(yīng)該定期進行睪丸的自查，如有異常及時就醫(yī)。 無痛性的質(zhì)硬睪丸腫物是睪丸腫瘤的典型癥狀。與“疝氣“及鞘膜積液等常見的陰囊良性病變不同，體格檢查時實性的睪丸腫瘤在擠壓后不會縮小，在光源的抵近照射下也不易透光，結(jié)合超聲檢查，絕大多數(shù)典型睪丸腫瘤的初步診斷并不困難。此外，為準確分期，臨床上還推薦以下檢查：1）腹部、盆腔和胸部CT評估是否有區(qū)域內(nèi)外淋巴結(jié)及肺部、肝臟等遠隔器官轉(zhuǎn)移；2）睪丸切除前后甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）及乳酸脫氫酶（LDH）等血清腫瘤標志物水平；3）當(dāng)有骨痛癥狀時，需行骨掃描等檢查排除骨轉(zhuǎn)移；4）當(dāng)存在可疑的腦轉(zhuǎn)移癥狀，或高β-HCG及多發(fā)肺轉(zhuǎn)移等高危因素時，需行顱腦CT或MR檢查。血清腫瘤標志物對睪丸腫瘤的診療及預(yù)后判斷有重要的參考價值。總體而言。只有約30%的精原細胞瘤有腫瘤標志物升高，而高達90%的非精原細胞瘤可出現(xiàn)瘤標升高，其中AFP升高約占50%-70%，而β-HCG升高約占40%-60%。LDH則與腫瘤類型關(guān)聯(lián)較小，但LDH升高往往提示腫瘤負荷高，可發(fā)生于約80%的進展期睪丸腫瘤。 一旦臨床確診為睪丸癌，首先應(yīng)切除病變睪丸，之后根據(jù)病理TNM分期和瘤標水平（S）將睪丸癌分為三期以指導(dǎo)進一步治療。1期是指沒有區(qū)域淋巴（N0）及遠處轉(zhuǎn)移(M0)的局部病變，其中又把病變局限于睪丸和附睪者（T1）定為1A期，病變浸潤血管/淋巴管、突破睪丸鞘膜，甚至侵犯精索或陰囊(T2-4)的定為1B期，而睪丸切除后仍有不同程度血清瘤標升高（S1-3）的則定為1S期。2期是指沒有遠處轉(zhuǎn)移（M0）但有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1-3）的患者，瘤標可正常（S0）或輕度升高（S1），其中把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不超過5個，最大者小于2cm（N1）的定為2A，把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過5個，大小介于2-5cm之間（N2）及最大淋巴結(jié)大于5cm（N3）的定為2B。而出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移(M1)的即進入3期，其中3A指患者有區(qū)域外淋巴轉(zhuǎn)移（M1a）且瘤標正?；蜉p度升高（S0-1），3B指出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移（N1-3或M1a）并有瘤標中度升高（S2），而只要出現(xiàn)遠隔器官轉(zhuǎn)移（M1b）或淋巴轉(zhuǎn)移（N1-3或M1a）并有瘤標嚴重升高（S3）的則歸入3C期。 精原細胞瘤對放化療均高度敏感。1期患者，對于切除標本病理顯示病變局限的（T1-2）可以僅進行密切監(jiān)測，其他患者則推薦單周期卡鉑化療。2期精原細胞瘤患者需綜合考慮放療和/或多個周期聯(lián)合化療，對于2A期相對傾向于放療，而2B期則優(yōu)先考慮聯(lián)合化療。 非精原細胞瘤對化療也較為敏感。對于1A期的低?；颊撸蓛H進行密切監(jiān)測或進行單周期聯(lián)合化療，而1B期者則主張進行單周期聯(lián)合化療，部分抗拒化療者也可考慮嚴密監(jiān)測。部分對于化療及監(jiān)測均不能配合的患者，則可進行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴清掃術(shù)，在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心，目前這一手術(shù)多可通過傳統(tǒng)腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡微創(chuàng)進行。對于2A及2B期非精原細胞瘤，3-4個周期的聯(lián)合化療及保留神經(jīng)的腹膜后淋巴清掃在治愈率上均在98%左右，但其并發(fā)癥和副反應(yīng)有所不同。一般對于睪丸切除后瘤標正常的患者首選淋巴清掃術(shù)，而對于瘤標升高者則推薦首先化療，其后進行療效評估，約30%的患者不能完全緩解需考慮殘存腫瘤切除。 無論是精原還是非精原細胞瘤，進展至2C及3期的中晚期患者都應(yīng)先行3-4周期的聯(lián)合化療，隨后后進行影像學(xué)及腫瘤標志物的評估，如仍有腫瘤殘留則需考慮進一步的補救性放、化療或手術(shù)。需要注意的是，在睪丸切除后仍有不同程度血清瘤標升高的1S期患者，也應(yīng)視為腫瘤持續(xù)存在或進展，其基本治療原則和前述晚期睪丸癌患者類似。 睪丸癌在接受綜合性治療的同時需堅持規(guī)范的隨訪，根據(jù)病變的不同類型及分級分期，一般在前兩年需進行每2-6個月的規(guī)律隨訪，第3-4年的隨訪間期一般可延長至4-6個月，而5年以后多數(shù)患者保持每年1次的隨訪即可。經(jīng)過規(guī)范的診療及隨訪，睪丸癌因極高的臨床治愈率而堪稱實體腫瘤綜合治療模式的典范。對于精原細胞瘤，哪怕包含晚期腫瘤在內(nèi)，其治愈率也超過90%。而對于早期的精原細胞瘤及非精原細胞瘤，其治愈率更是近乎100%。并且，通過治療前的精子凍存，有需要的患者還可以保留未來生育的希望。相信隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，阿姆斯特朗的奇跡終將在越來越多的普通患者身上不斷重現(xiàn)。 （杜躍軍）2020年11月21日5768
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羅飛主治醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 市一醫(yī)院成功為患者摘除泌尿系統(tǒng)腫瘤佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科羅飛佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科羅飛佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科羅飛中青年男性可自檢自查睪丸腫瘤 市一醫(yī)院泌尿外一科醫(yī)護人員正在查房。/醫(yī)院供圖57歲的劉先生（化名）身體內(nèi)出現(xiàn)腫物已3年，腫瘤的體積由最初的“鵪鶉蛋”大小逐漸增大。日前，佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外一科專家為其施行手術(shù)，成功摘除巨大腫瘤。患者康復(fù)良好，目前已順利出院。 經(jīng)盆腔增強CT檢查，劉先生左側(cè)陰囊有巨大腫塊，考慮為睪丸惡性腫瘤。李彬彬副主任醫(yī)師率助手羅飛醫(yī)師，成功為患者施行了左側(cè)根治性睪丸切除術(shù)，術(shù)后病理提示為睪丸精原細胞瘤(Ⅰ期)。 該院泌尿外一科劉建華主任介紹，這一手術(shù)可達到無瘤效果，但患者應(yīng)在術(shù)后接受醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)測，否則，應(yīng)在術(shù)后接受輔助放療或一定周期的化療，以鞏固手術(shù)效果?！敖?jīng)過系統(tǒng)化的科學(xué)治療，Ⅰ期精原細胞瘤疾病特異性生存率可達到99%?！? 李彬彬表示，睪丸腫瘤多發(fā)年齡是30~40歲，且?guī)缀跏菒盒阅[瘤，若未能及時治療，死亡率較高。如果早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，90%的睪丸腫瘤可達到臨床治愈，從而提高生存期、降低不育和男性功能障礙發(fā)生率，“中青年男性在日?？砷_展自檢自查，一旦發(fā)現(xiàn)有無痛塊狀物、腫大，或出現(xiàn)腫脹感、下墜感、痛疼等不適，應(yīng)盡快到醫(yī)院檢查”。 據(jù)悉，市一醫(yī)院泌尿外科近年來積極開展多項高難度、復(fù)雜但創(chuàng)傷較小的腔內(nèi)泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)，切除腎上腺腫瘤、腎盂及輸尿管癌、前列腺癌、睪丸癌及陰莖癌等多類腫瘤，醫(yī)療技術(shù)達到了省內(nèi)先進水平。（文/談飛洋、段園暉） 文章轉(zhuǎn)載于佛山日報報道科普小貼士：睪丸一側(cè)出現(xiàn)無痛的塊狀物或腫大，睪丸腫大或睪丸有腫脹感，下墜感（陰莖下方包含睪丸的陰囊），下腹或腹股溝鈍痛，陰囊積液，睪丸或陰囊的疼痛或不適感，盡快到醫(yī)院行B超檢查 ，同時進行血清腫瘤標記物篩查。睪丸自檢：睪丸的自我檢查最好在陰囊松弛時，如溫水浴或淋浴之后進行。沐浴會使睪丸下降。左側(cè)睪丸通常比右側(cè)低一點。一側(cè)睪丸比另一側(cè)睪丸大也是正?，F(xiàn)象；檢查睪丸時，用一只手輕輕地檢查即可，另一只手托住它；用拇指和其他手指輕揉每個睪丸。睪丸應(yīng)該是堅實和光滑感（像一個煮沸后的無殼雞蛋）；你應(yīng)該能夠感受到附睪。睪丸背面的繩結(jié)結(jié)構(gòu)，不是一種異常塊狀結(jié)構(gòu)。如果您的確發(fā)現(xiàn)了腫塊，立即到醫(yī)院進行檢查。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)僅供參考）2020年05月07日2181
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 一、門診初識 初識劉生（化名）是在我一個星期四的門診，劉生今年57歲，他給我的印象很深，高高的個子，瘦削的身材，文質(zhì)彬彬，很像一個大學(xué)教授。他很不好意思的跟我說“下面”長了東西，好多年了，開始才鵪鶉蛋大小，也不痛，一直不好意思過來看，現(xiàn)在那個東西越長越大，走路都礙事，不看不行了，所以才來看醫(yī)生。當(dāng)我查體時，一眼看見劉生那腫得巨大的陰囊，也有些吃驚，從醫(yī)18年了，腫到這么大的陰囊還真是少見，整個陰囊直徑將近25厘米，跟個中等大小西瓜那么大！陰囊皮膚顏色正常，第一印象不像炎癥，觸診時，陰囊質(zhì)地堅硬而且很沉重的感覺，也無觸痛。這種沉重的感覺很不好，因為大多數(shù)睪丸腫瘤的特點就是表現(xiàn)為陰囊內(nèi)無痛、質(zhì)硬、沉重腫物，如果是睪丸鞘膜積液的話，質(zhì)地多為柔軟的囊性感，有時候透光試驗陽性。再仔細的觸診左側(cè)陰囊內(nèi)沒有觸到正常形態(tài)的睪丸，右側(cè)陰囊內(nèi)觸到類似睪丸形態(tài)的結(jié)構(gòu)，但很小，我考慮右側(cè)睪丸可能萎縮了。雙側(cè)腹股溝及鎖骨下沒有觸及腫大的淋巴結(jié)（注：陰莖癌或者睪丸癌很容易引起遠處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腹股溝和鎖骨下的淋巴結(jié)腫大，這對疾病的分期很重要，所以查體時要注意這兩處地方，勿遺漏）。 當(dāng)時我給出陰囊腫物的初步診斷，這個診斷比較籠統(tǒng)，初次就診沒說的很明確是擔(dān)心會加重劉生的心理負擔(dān)。但在我心里，左側(cè)睪丸癌這個診斷的可能性已經(jīng)有了90%。當(dāng)即開了陰囊彩超、陰囊和盆腔增強CT檢查，還有血液的睪丸腫瘤標志物甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）和LDL化驗。并給了劉生我的好大夫工作站報道條碼，囑咐劉生預(yù)約相關(guān)檢查，盡快把檢查結(jié)果在好大夫平臺拍照上傳反饋給我，方便他能第一時間找到我分析結(jié)果。 二、好大夫平臺網(wǎng)絡(luò)復(fù)診 第二天，劉生就把他拿到的陰囊超聲報告在好大夫平臺發(fā)送給我，結(jié)果顯示雙側(cè)陰囊內(nèi)異?；芈?，考慮惡性病變，建議超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。這個超聲報告結(jié)果跟我的查體有點出入，因為雙側(cè)睪丸同時腫瘤比較少見，當(dāng)時摸到右側(cè)陰囊有類似睪丸形態(tài)的結(jié)構(gòu)，只不過比較小，我考慮可能是左側(cè)陰囊的腫瘤太過巨大，長期擠壓右側(cè)睪丸引起睪丸慢性缺血、萎縮，導(dǎo)致超聲觀察不清。我告訴劉生，超聲結(jié)果不太樂觀，囑咐他繼續(xù)完善陰囊及盆腔CT檢查進一步明確診斷。 又過了兩天，我在影像系統(tǒng)里查閱了劉生的CT報告和影像資料，CT報告結(jié)果顯示：左側(cè)睪丸巨大腫瘤，右側(cè)睪丸萎縮，盆腔及腹股溝淋巴結(jié)未見腫大。這符合了我的首診判斷，血液腫瘤指標結(jié)果顯示甲胎蛋白AFP和人絨毛膜促性腺激素HCG在正常水平（注：睪丸精原細胞瘤大多數(shù)血液腫瘤標志物AFP和HCG都是正常的）。我進一步診斷：左側(cè)睪丸腫瘤：精原細胞瘤待排除。 隨即我在好大夫平臺聯(lián)系了劉生，向他解釋了目前的病情，建議他盡快手術(shù)，劉生表示會積極配合治療。我馬上開了住院卡和新冠肺炎相關(guān)核酸篩查單，讓他去預(yù)約，并預(yù)留了床位給他。沒多久，篩查結(jié)果為陰性，順利地辦好了住院手續(xù)。 三、手術(shù)治療（李大夫有話說） 手術(shù)原則：對于懷疑睪丸癌的患者，應(yīng)行睪丸切除術(shù)，以明確組織學(xué)診斷并提供原發(fā)性腫瘤的根治性治療，標準術(shù)式是經(jīng)腹股溝行根治性睪丸切除術(shù)，手術(shù)切口要在腹股溝，并在盡量高的位置先結(jié)扎精索血管，以防腫瘤細胞種植或轉(zhuǎn)移。因為睪丸腫瘤有局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此不推薦經(jīng)陰囊切口等操作等范圍較小的手術(shù)。 劉生的手術(shù)采取的是半身麻醉，術(shù)中他始終是清醒的。我采取了左側(cè)腹股溝斜切口，打開腹股溝管見到左側(cè)精索變得異常迂曲、粗大的靜脈叢，稍有不慎損傷大的血管就有可能造成大出血和腫瘤種植風(fēng)險。我第一時間在內(nèi)環(huán)口高位水平結(jié)扎并離斷了左側(cè)精索血管和輸精管，消除了腫瘤細胞可能通過血流遠處播散的可能。之后再想方設(shè)法把這么巨大的腫瘤從腹股溝切口取出來，這個著實費了一番功夫。術(shù)中探查到左側(cè)睪丸腫瘤還沒有侵犯陰囊皮膚，估計還沒有進展到晚期。順利地將腫瘤切除后，考慮到左側(cè)陰囊內(nèi)巨大的創(chuàng)面會滲血，可能會導(dǎo)致陰囊內(nèi)血腫形成，遂留置了一條左側(cè)陰囊內(nèi)負壓引流管，從術(shù)后每天的引流量來看，留置這個引流管是非常明智的。 劉生術(shù)后恢復(fù)的很快，第三天拔除了陰囊引流管，第四天就順利出院了，我囑咐他過幾天門診查詢病理結(jié)果。這里提醒一下廣大病友，我們佛山市第一人民醫(yī)院腫瘤的手術(shù)，術(shù)后病理出報告要7-10個工作日。由于我們泌尿外科優(yōu)化了手術(shù)流程和實施術(shù)后快速康復(fù)措施，一般術(shù)后幾天就可以出院了，出院時病理結(jié)果還沒出，社保由于病種不同報銷比例不同的原因，沒有病理結(jié)果就無法結(jié)算，所以出院時先不用結(jié)賬。可以門診定期找我隨診病理結(jié)果，有結(jié)果了再結(jié)賬。 四、最后診斷 術(shù)后病理結(jié)合免疫組化診斷：符合左側(cè)睪丸精原細胞瘤，左側(cè)睪丸腫物占據(jù)整個睪丸，未見明確脈管侵犯或神經(jīng)侵犯，附睪及精索未見累及。這個結(jié)果說明手術(shù)切緣很干凈，沒有腫瘤的殘留，最大限度的降低了腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。 五、我的經(jīng)驗和建議 1、睪丸生殖細胞腫瘤占睪丸腫瘤的90%~95%，分為精原細胞瘤和非精原細胞瘤。精原細胞瘤發(fā)病年齡多在30~49歲，是最常見的睪丸腫瘤類型，生長緩慢，惡性程度相對較低。睪丸生殖細胞腫瘤是最有可能治愈的實體瘤之一，患者的5年生存率約為95%。 2、睪丸腫瘤早期常缺乏典型癥狀，多表現(xiàn)為一側(cè)睪丸無痛性腫大或結(jié)節(jié)。建議廣大男性同胞沖涼時可以經(jīng)常自行觸摸陰囊內(nèi)雙側(cè)睪丸有無異常腫大并及時就醫(yī)。30%~40%患者表現(xiàn)為下腹部、腹股溝、陰囊鈍痛或下墜感。近10%表現(xiàn)為下腹部、腹股溝或陰囊急性疼痛。 3、陰囊超聲檢查是臨床上診斷睪丸腫瘤的最常用方法，但診斷的準確性有賴于超聲醫(yī)生的經(jīng)驗。CT和MR（核磁共振）在診斷睪丸腫瘤，鑒別生殖細胞腫瘤病理類型，評估分析等方面具有優(yōu)勢。 4、所有睪丸腫瘤患者均應(yīng)常規(guī)檢查血液腫瘤標志物如HCG，AFP，LDL等，瘤標測定不僅對腫瘤病理分型及發(fā)病情況、預(yù)后有提示意義，也有助于手術(shù)治療后的腫瘤監(jiān)測。 5、對于年輕、尚未生育患者，對于希望保留生育力的患者，建議在開始治療之前尋求提供冷凍保存精液的機會。 6、睪丸惡性腫瘤一般采取經(jīng)腹股溝切口的根治性睪丸切除術(shù)確診，該手術(shù)也是原發(fā)性睪丸腫瘤的初始治療方法。 7、 由于精原細胞瘤惡性程度相對低，且對放療化療敏感性高，故腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)不作為首選。 8、術(shù)后需要定期隨訪，我們會在第1年的第3、6和12個月進行腹部CT，隨后在第2年和第3年每6~12個月一次，第4年和第5年每12~24個月一次。根據(jù)臨床需要加做胸片，并考慮對有癥狀的患者進行胸部CT掃描。以觀察有無局部復(fù)發(fā)、腹膜后淋巴結(jié)、胸部等遠處轉(zhuǎn)移。對于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者，及早進行化療或者放療。 李彬彬 泌尿外科 佛山市第一人民醫(yī)院 2020-4-252020年04月25日6591
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