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李建輝主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 前不久門診來了一位年輕的男性患者，說要冷凍保存精子，詳細(xì)詢問病史后才得知，該患者朋友患有睪丸精原細(xì)胞瘤，馬上就要進(jìn)行手術(shù)及放化療了，主治醫(yī)師告訴他提前把精子冷凍保存了，以備將來生育使用。???先給這位醫(yī)生點(diǎn)個(gè)大大的贊！因?yàn)槭中g(shù)及放化療會(huì)對男性生育力造成不可逆損害，該患者朋友只有提前把精子冷凍保存了，將來才有生育后代的機(jī)會(huì)。???查看完該患者攜帶的病歷資料后，迅速幫助患者聯(lián)系了精子庫，過了幾個(gè)小時(shí)后，該患者很快就把精子冷凍保存成功了，將來他可以通過解凍精子進(jìn)行輔助生殖助孕，圓自己做父親的夢。一．什么是睪丸腫瘤？男性的睪丸腫瘤相對較少見，占男性所有惡性腫瘤的1%-2%，泌尿生殖系腫瘤的3%-9%，15～35歲男性中最常見的惡性腫瘤。睪丸腫瘤的類型多樣，大部分為生殖細(xì)胞腫瘤?（占90%～95%），其中精原細(xì)胞瘤最為常見，高發(fā)年齡為31～40歲，而非精原細(xì)胞瘤好發(fā)于21～30歲。目前，睪丸腫瘤已成為最易治愈的實(shí)體腫瘤之一，對于精原細(xì)胞瘤（包含各個(gè)期別），治愈率超過90%。對于早期的精原細(xì)胞瘤及非精原細(xì)胞瘤，治愈率接近100%。但治愈率的提高依賴于早期診斷，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療極為重要。二．為何會(huì)得睪丸腫瘤？病因是？睪丸腫瘤的病因尚不十分清楚，但下列因素可能導(dǎo)致睪丸腫瘤1.先天性因素隱睪：隱睪是指睪丸未下降至陰囊，資料顯示，7%～10%睪丸腫瘤者既往有過隱睪病史。隱睪患者3歲前手術(shù)，可避免腫瘤發(fā)生，但10歲以后行手術(shù)者，對預(yù)防睪丸腫瘤發(fā)生無意義。遺傳：有統(tǒng)計(jì)顯示，睪丸腫瘤患者中，其近親中16%有腫瘤家族史。睪丸女性綜合癥：是指患者有睪丸但體型與外生殖器的表現(xiàn)型為女性，發(fā)生睪丸腫瘤的幾率比正常人大40倍。2.后天性因素?fù)p傷：某些化學(xué)物質(zhì)如氧化鋅、硫酸鎘等可能與睪丸腫瘤發(fā)生有關(guān)，但睪丸外傷非誘發(fā)因素。激素：內(nèi)分泌與睪丸腫瘤的成因可能有關(guān)，有些睪丸腫瘤其促性腺激素明顯升高。感染：多種病毒性疾病如天花、流行性腮腺炎以及某些細(xì)菌性感染如猩紅熱、腸傷寒等均可造成繼發(fā)睪丸萎縮、細(xì)胞變性，可能引起睪丸腫瘤。睪丸萎縮：非特異性的或與腮腺炎相關(guān)的睪丸萎縮被認(rèn)為是睪丸癌的潛在誘發(fā)因素。三．有什么癥狀？1.臨床癥狀§?①陰囊可觸及單發(fā)、無痛、質(zhì)硬的腫塊§?②陰囊墜脹和疼痛§?③合并有腰腹部疼痛§?④發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的伴隨癥狀：如咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀，食欲缺乏、惡心等消化道癥狀，骨痛，雙下肢水腫等。2.影像學(xué)檢查超聲：首選檢查，具有操作簡單、無創(chuàng)、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，診斷敏感性可接近100%CT、MRI、PET—CT）：主要作為明確有無轉(zhuǎn)移的補(bǔ)充診斷。3.血清腫瘤標(biāo)志物???血清腫瘤標(biāo)志物對于睪丸腫瘤的診斷、分期、預(yù)后判斷具有重要作用，特別是甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）和乳酸脫氫酶（LDH）。四．睪丸腫瘤會(huì)影響生育么？因睪丸腫瘤通常發(fā)生在單側(cè)睪丸，在腫瘤還沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的早期，治療時(shí)可以保留生育能力。但腫瘤的存在會(huì)影響睪丸局部微環(huán)境及性腺功能等，相關(guān)的手術(shù)、放療、化療等都可能引起男性性腺功能減退、生育能力減退，甚至不育等。同時(shí)，確診腫瘤心理因素也會(huì)影響到男性生育能力。?睪丸腫瘤一般對生育力是有損害的。有50%～60%睪丸腫瘤患者在治療前出現(xiàn)精子異常和間質(zhì)細(xì)胞功能障礙，表現(xiàn)為精子缺乏或精子活力減低。在接受治療后，患者生育能力約下降30%。因此，在抗腫瘤治療前，可進(jìn)行生育能力方面的評估和相關(guān)檢查，患者有生育意愿的情況下，進(jìn)行后續(xù)生育的相關(guān)準(zhǔn)備，如治療前精液的存儲(chǔ)。在治療期間，醫(yī)生在密切監(jiān)測腫瘤的同時(shí)，還會(huì)密切監(jiān)生育力精液分析、性激素等。另外，對于治療前未進(jìn)行精液儲(chǔ)存的患者，治療后的后代中暫時(shí)未出現(xiàn)罹患非遺傳性腫瘤危險(xiǎn)因素的升高，但其治療后仍有出現(xiàn)染色體異常的可能性，應(yīng)該在治療后12～18個(gè)月再考慮生育問題，以盡可能減少潛在的胎兒畸形等危險(xiǎn)性。五．男性切除蛋之后，身體會(huì)發(fā)生什么變化？如果手術(shù)切除了睪丸，身體會(huì)有什么變化？如果只切除了一側(cè)的睪丸，切除之后還剩下另一個(gè)健康的睪丸，盡管由“雙保險(xiǎn)”變成“單保險(xiǎn)”，但并不影響性功能。不過要是切除了兩側(cè)睪丸，那就影響大了。1、性能力大幅度喪失當(dāng)兩個(gè)蛋蛋都被切除，那么體內(nèi)雄性激素就會(huì)斷絕，此時(shí)只靠腎上腺皮質(zhì)分泌的少量的雄激素，是無法比擬睪丸酮的，性生活能力就會(huì)大大喪失。2、外表變化男人沒了蛋蛋會(huì)不會(huì)“娘”？要知道古代的宦官，都是在青春期就受了閹割，導(dǎo)致第二性發(fā)育受阻，所以未成年前沒有了蛋蛋，就不會(huì)長喉結(jié)、胡子，不會(huì)變聲。但如果是成年后蛋蛋不存在，還是有一定激素，外觀不會(huì)有太大變化，就是不會(huì)長胡子了。3、心理焦慮雄激素水平過低，會(huì)使患者產(chǎn)生抑郁、悲觀的情緒，覺得自己不再完整，從而引起心理問題。六．睪丸腫瘤的分期？臨床上對睪丸腫瘤的分期主要是通過腫瘤細(xì)胞是否轉(zhuǎn)移來判斷，也是決定治療方案的依據(jù)。早期（I期）：病變沒有區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；中期（II期）：在早期基礎(chǔ)上出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；晚期（III期）：在中期基礎(chǔ)上出現(xiàn)了區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，伴有甲胎蛋白（AFP）、β-人絨毛促性腺激素（β-HCG）、乳酸脫氫酶（LDH）的顯著升高。七．如何治療睪丸腫瘤？?不同類型和分期的睪丸腫瘤，治療方案有不同的適用原則。但不論病理類型如何，都以手術(shù)為先，即先經(jīng)腹股溝行根治性睪丸切除術(shù)，再根據(jù)情況輔以放射治療和化學(xué)藥物治療。精原細(xì)胞瘤：早期腫瘤患者在手術(shù)后配合放療，可達(dá)到治愈效果；晚期腫瘤患者應(yīng)接受以順鉑為基礎(chǔ)的化療方案，90%患者對此有效。非精原細(xì)胞瘤：術(shù)后根據(jù)具體情況可選擇密切監(jiān)測、腹膜后淋巴清掃術(shù)、化療等。非生殖細(xì)胞腫瘤：以手術(shù)為主，可選擇先行睪丸部分切除術(shù)，根據(jù)病理結(jié)果必要時(shí)二次行根治性睪丸切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。或手術(shù)中行冰凍病理檢查，根據(jù)結(jié)果決定術(shù)式。惡性腫瘤化療和放療作用尚不清楚。繼發(fā)性腫瘤：如睪丸淋巴腫瘤等需要術(shù)后明確病理后，采取相應(yīng)的化療和放療。???術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率約15%～20%，因此，術(shù)后嚴(yán)密、規(guī)律的隨訪非常重要，需要定期返院進(jìn)行體格檢查、血清腫瘤標(biāo)志物、CT及MRI等檢查。年輕患者放療后，需要睪酮終身替代治療。睪丸是男人身上最脆弱的器官，位于陰囊內(nèi)，陰囊是最好的天然空調(diào)，睪丸喜冷厭熱；除了陰囊保護(hù)之外，睪丸外部還有一層堅(jiān)韌組織包裹保護(hù)著。這個(gè)結(jié)構(gòu)就好比是雞蛋，陰囊是蛋殼，白膜是蛋清，睪丸就是蛋黃，白膜對睪丸引起很重要的保護(hù)作用。因此，輕微的損傷并不會(huì)影響睪丸的功能。但是，高溫、輻射、放射、化學(xué)污染環(huán)境、病毒感染面前睪丸十分脆弱，睪丸功能就容易受侵出現(xiàn)少精癥、弱精癥、畸形精子癥、死精子癥、甚至無精癥，性功能障礙。因此，建議男性珍惜自己的蛋蛋，越是珍貴的東西，就越是脆弱，越容易失去。2024年09月18日
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謝立簃副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療中心 在我國老百姓生活中，癌癥已經(jīng)越來越常見。2022年我國國家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2016年，我國新增加的癌癥患者超過四百萬（406.4萬例），有超過兩百萬（241.35萬）已確診的癌癥病人不幸去世。這意味著，平均每天有超過一萬人確診為癌癥。隨著我國人民的飲食習(xí)慣和生活方式的變化，泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢，男性發(fā)病率高于女性，已經(jīng)成為一個(gè)必須重視的嚴(yán)峻問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國2016年當(dāng)年新診斷的膀胱癌8.2萬、前列腺癌7.8萬、腎癌7.6萬、睪丸癌3千。初步估計(jì)，2020年我國膀胱癌患者總?cè)藬?shù)超56萬，前列腺癌超65萬（其中新診斷超11萬，死亡超5萬），腎癌71萬。按此估算，到2030年新診斷為前列腺癌的人數(shù)將達(dá)到23.7萬。?泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤主要治療方法是手術(shù)、放療、化療及免疫靶向治療。其中，放療作為一種經(jīng)典、有效、相對安全的治療手段，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的治療中具有舉足輕重的地位。放療主要通過放射線精確地照射腫瘤，就像精確地“定點(diǎn)清除”某一區(qū)域，可以消滅大塊的腫瘤，也可以減滅腫瘤周圍殘留的微小腫瘤細(xì)胞，還可能調(diào)節(jié)人體的免疫系統(tǒng)來協(xié)同殺傷腫瘤組織。因此，無論是用于直接殺傷腫瘤，還是手術(shù)以后的輔助治療，或者是姑息治療中減輕癥狀，放療都有不可或缺的作用。它幫助控制腫瘤局部擴(kuò)散、減少腫瘤轉(zhuǎn)移到身體其他部位，從而提高患者的生存機(jī)會(huì)、延長患者的生存時(shí)間，并改善患者的生存質(zhì)量。膀胱癌的放療主要是通過放化聯(lián)合治療保留膀胱，維持患者的生活質(zhì)量。一般用在患者的癌細(xì)胞侵入肌層，甚至侵入膀胱周圍組織的T2-T4型膀胱癌（即浸潤肌層及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除時(shí)，醫(yī)生在盡可能地經(jīng)過尿道將膀胱腫瘤用電刀切除后（即TURBT），選擇用同時(shí)進(jìn)行的放療和化療殺滅腫瘤，從而保留膀胱。需要注意的是，想要進(jìn)行保膀胱治療，患者的病情最好能滿足一些條件，比如只有一個(gè)病灶、腫瘤小于5cm、沒有腎積水、膀胱功能良好，以及肉眼觀察下腫瘤完全經(jīng)TURBT切除。保膀胱放療包括局部放療和全膀胱放療。第一療程局部放療，即在腫瘤所在的部位給一個(gè)高劑量的照射。由于膀胱每天充盈量不一樣，治療時(shí)一般需要插入導(dǎo)尿管，在膀胱內(nèi)注入一定量液體，然后接受放療，這樣病人的膀胱能在放療期間保持一定形狀，使放療更準(zhǔn)確。第二療程需要排空膀胱，然后放療整個(gè)膀胱。如果是無法耐受手術(shù)或化療的患者，可以接受單純放療。在患者接受了保膀胱放化療，獲得了完全緩解后，雖然大部分患者療效顯著，但其中仍有20%的患者會(huì)出現(xiàn)淺表的復(fù)發(fā)，10-20%出現(xiàn)浸潤性的復(fù)發(fā)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)復(fù)發(fā)的程度進(jìn)一步采取相對應(yīng)的治療措施。從2000年到2013年之間，我國老百姓得前列腺癌的平均增長率達(dá)到了7.3%，是男性患者中增速最快的惡性腫瘤。城市中前列腺癌的發(fā)病率比農(nóng)村要高，尤其在香港、臺灣，以及北京（19.3/10萬）、上海（32.23/10萬）和廣州（17.57/10萬），所以上海是前列腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國前列腺癌患者到5年的時(shí)候生存的患者確切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美國前列腺癌患者的5年生存率已經(jīng)達(dá)到97.4%。同時(shí)，我國前列腺癌一大特點(diǎn)是，初診時(shí)分期晚、Gleason評分高（評價(jià)前列腺癌嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)，評分越高，病情越嚴(yán)重）。新發(fā)病例中，只有32%處于早期（即臨床局限型），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的占68%，晚期患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國家。所有患者的Gleason評分亦較高，6分以下者僅占18%，8分及以上者占49%，8分以上這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大于52%。研究表明，前列腺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的中位生存時(shí)間只有3年左右，大部分患者無法接受以根除腫瘤為目的的治療。因此，前列腺癌的“早篩、早診、早治”極為關(guān)鍵。作為可靠的早期篩查指標(biāo)，前列腺癌患者的前列腺特異性抗原（即PSA，前列腺癌一個(gè)重要的血液檢測指標(biāo)）顯著升高，有助于發(fā)現(xiàn)早期的癌變。隨著患者年齡的增長，PSA出現(xiàn)異常的概率和前列腺穿刺出現(xiàn)陽性的比例也在不斷增加。利用B超或磁共振引導(dǎo)以及最先進(jìn)的前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET引導(dǎo)的穿刺，進(jìn)一步提高了檢出臨床陽性前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌的主要指標(biāo)包括臨床檢查、影像診斷以及前列腺切除和淋巴結(jié)清掃的病理結(jié)果等綜合指標(biāo)，用來評估腫瘤情況（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）的分期。其中，PSA、臨床分期以及病理Gleason分級組成的綜合指標(biāo)，可以將患者的病情進(jìn)行危險(xiǎn)分層，結(jié)合患者的預(yù)期壽命和對生活質(zhì)量的需求，醫(yī)生可以為患者選擇最合適的治療方案。比如，早期的患者可以選擇主動(dòng)監(jiān)測（即積極監(jiān)測病情發(fā)展，定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)并做穿刺）、放療或手術(shù)，中晚期患者則可以選擇放療、內(nèi)分泌治療、化療、核素治療和免疫治療等方法進(jìn)行輔助治療或控制病情。放療在前列腺癌的治療中不可或缺，主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：1）在以根治為目的的治療中，放療在療效上等同于手術(shù)，患者放療后生存的時(shí)間和手術(shù)患者相仿，而放療給了患者保留器官的機(jī)會(huì)，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括約?。?，明顯減少尿失禁，對于維持控制排尿功能有明顯優(yōu)勢。現(xiàn)代放療技術(shù)設(shè)備可以做到有針對性地只照射腫瘤而避開正常組織（即劑量適形），減輕放療常見副反應(yīng)，即直腸、膀胱等正常組織損傷，較過去有了長足的進(jìn)步。目前新的放療方案提高了每次照射劑量（即大分割放療），縮短了總治療時(shí)間，在長期局部控制腫瘤和患者生存率等方面達(dá)到了與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相仿的效果。2）手術(shù)后，如果由于腫瘤本身的生長特性，腫瘤切除邊緣與正常組織之間的距離太近（即切緣陽性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的長橢圓囊狀腺體）受侵或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則腫瘤容易局部復(fù)發(fā)。術(shù)后病理結(jié)果中，前述的Gleason評分較高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切緣陽性的患者，術(shù)后5年復(fù)發(fā)的可能性高達(dá)50%。如果所患的腫瘤具有這些不利因素，輔助放療可以改善腫瘤的局部控制，提高無進(jìn)展生存率。特別需要指出的是，對于術(shù)前多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)精囊腺侵犯或者包膜侵犯、術(shù)前估計(jì)術(shù)后容易發(fā)生切緣陽性的患者，建議直接選擇根治性放療，以避免這類患者在手術(shù)后不得不做輔助放療加重手術(shù)帶來的尿失禁等副反應(yīng)。3）對于術(shù)后生化復(fù)發(fā)的病人（目前臨床上使用PSA>0.1ng/ml的標(biāo)準(zhǔn)），挽救性放療是主要的局部挽救手段，適當(dāng)結(jié)合雄激素剝奪全身治療來改進(jìn)局部控制、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無進(jìn)展生存率。4）對于疾病進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，放療可以有效控制腫瘤負(fù)荷、減少或延緩其他器官轉(zhuǎn)移，并且可以緩解癥狀。最新研究表明，在少于4個(gè)部位骨轉(zhuǎn)移、沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中，針對前列腺病灶的放療可以提高無復(fù)發(fā)生存率乃至總生存率（即在某個(gè)時(shí)點(diǎn)活著的患者的比例）。對這些患者甚至多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而且癥狀明顯的患者，針對骨轉(zhuǎn)移灶的放療可以有效減輕癥狀、減少骨折風(fēng)險(xiǎn)，從而改善生活質(zhì)量。目前我國前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推動(dòng)“早篩、早診、早治”方面我們還有許多工作要做。一系列專家共識和指南的發(fā)布，為提升全社會(huì)對前列腺癌篩查和早診早治的認(rèn)識提供了指導(dǎo)，是推動(dòng)前列腺癌治療進(jìn)步的重要舉措。不可手術(shù)的患者可以考慮接受立體定向體部放療（即SBRT）。SBRT的優(yōu)點(diǎn)是單次分割劑量大，殺滅腫瘤細(xì)胞能力強(qiáng)，尤其較傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療療效明顯改善。SBRT適應(yīng)征廣泛，國際放射外科協(xié)會(huì)推薦立體定向放療用于治療5-8cm以下的腎癌，其優(yōu)勢更體現(xiàn)在腫瘤靠近集合系統(tǒng)或腎血管。肺、骨、肝、腎上腺是腎癌常見的轉(zhuǎn)移臟器，對于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，姑息性SBRT能起到解除腫瘤壓迫癥狀、控制腫瘤進(jìn)展、減輕癥狀的作用。我國睪丸腫瘤的發(fā)病率為1/10萬左右，占男性所有惡性腫瘤的1%～2%，泌尿生殖系腫瘤的3%～9%。患者接受了根治性睪丸切除術(shù)后，根據(jù)病理分期不同，治療方案略有不同。I期患者可以選擇隨訪監(jiān)測、放療或化療。由于精原細(xì)胞瘤對放療極為敏感，如果術(shù)后選擇輔助放療，能將疾病的復(fù)發(fā)率降至1%～3%。對Ⅱ期患者而言，術(shù)后輔助放療是主要的治療策略之一，照射主動(dòng)脈、腔靜脈旁和同側(cè)盆腔淋巴引流區(qū)，且根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況加量，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。睪丸精原細(xì)胞瘤放療的副作用主要有惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)患者在數(shù)月后可出現(xiàn)小腸梗阻、慢性腹瀉，極少數(shù)患者出現(xiàn)消化性潰瘍。半數(shù)患者術(shù)前或治療后會(huì)出現(xiàn)生育能力下降，但放療結(jié)束后約30%的患者能夠生育。泌尿系統(tǒng)放療的副反應(yīng)主要有全身乏力、膀胱不良反應(yīng)和直腸不良反應(yīng)，常見的有尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、腹瀉、排便節(jié)律紊亂等，較少見的主要有直腸出血、血尿、直腸疼痛，極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)尿潴留、尿道狹窄等?？偟膩碚f，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤仍然是我國的一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，需要堅(jiān)持“早篩、早診、早治”的策略，同時(shí)推廣科學(xué)有效的治療方法，盡可能提高患者的生存期和生活質(zhì)量。此外，持續(xù)不斷地開展全民科普活動(dòng)，介紹泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)知識，可以進(jìn)一步提高全社會(huì)對此類疾病的科學(xué)認(rèn)知，以更好地防控這一系列的疾病。????作者：謝立簃復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師專家門診時(shí)間：每周四下午??地點(diǎn)：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)康新公路4333號D208診室擅長：泌尿生殖系統(tǒng)疾病及乳腺癌的個(gè)體化、規(guī)范化診治。2023年09月10日220
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宿恒川副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 睪丸腫瘤是泌尿外科常見的腫瘤之一，其中90%以上都是惡性的，睪丸腫瘤有大有小，其中直徑1cm-20cm的腫瘤都可能存在。在泌尿系統(tǒng)腫瘤中，保留器官的腫瘤切除術(shù)越來越得到推崇。例如在腎癌中，孤立腎的腎部分切除術(shù)能夠避免尿毒癥的發(fā)生；陰莖癌中，陰莖部分切除術(shù)也可有效保留患者排尿功能。對于睪丸癌患者，化療、放療或者手術(shù)都可能影響患者生精功能及性功能。在不違背控瘤原則基礎(chǔ)上，通過睪丸部分切除術(shù)保留更多的睪丸組織也變得可行。但對于睪丸癌，20%-30%的患者腫瘤病灶為多發(fā)，腫瘤周圍組織有原位生殖細(xì)胞腫瘤，而睪丸原位生殖細(xì)胞腫瘤有50%的可能在5年內(nèi)進(jìn)展為癌，因此睪丸部分切除術(shù)有嚴(yán)格適應(yīng)癥。睪丸部分切除術(shù)的指導(dǎo)意見2023年NCCN指南睪丸部分切除術(shù)指導(dǎo)意見雙側(cè)睪丸腫瘤，孤睪出現(xiàn)占位懷疑為睪丸腫瘤；2.觸診難以發(fā)現(xiàn)的小于2cm睪丸結(jié)節(jié)，這類患者可行睪丸部分切除術(shù)；3.?需同患者溝通：術(shù)后較高的局部復(fù)發(fā)率，需要嚴(yán)密隨訪，輔助放療可減少局部復(fù)發(fā)率，但可能損傷生精功能及性功能；4.睪丸部分切除術(shù)應(yīng)選擇經(jīng)腹股溝切口，應(yīng)行術(shù)中冰凍明確病理，若冰凍結(jié)果提示為癌，對側(cè)睪丸正常的話，建議行睪丸根治術(shù)。2023年EAU指南中睪丸部分切除術(shù)指導(dǎo)意見1.????睪丸高位切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療方式，因?yàn)椴±硌芯堪l(fā)現(xiàn)20-30%的患者腫瘤周圍存在原位生殖細(xì)胞瘤。2.????保睪丸手術(shù)，適應(yīng)癥僅為雙側(cè)睪丸腫瘤或者孤睪腫瘤結(jié)節(jié)。3.????對于睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤或者良性睪丸結(jié)節(jié)，推薦行睪丸部分切除術(shù)，可預(yù)防男性性腺功能下降。4.????對于小的或性質(zhì)不明確睪丸結(jié)節(jié)，腫瘤標(biāo)記物陰性，對側(cè)睪丸功能正常，可行睪丸部分切除術(shù)。5.????在行睪丸部分切除術(shù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)行術(shù)中冰凍。在有經(jīng)驗(yàn)的臨床中心，術(shù)中冰凍靈敏性及特異性分別為99%及96%。6.????應(yīng)該同患者溝通，小于1cm的睪丸結(jié)節(jié)也可能為睪丸腫瘤。睪丸部分切除術(shù)臨床數(shù)據(jù)尚不足，切除睪丸腫瘤后，殘留組織局部復(fù)發(fā)率可高至26.9%，術(shù)后需要嚴(yán)密隨訪。若患者有睪丸原位生殖細(xì)胞腫瘤，術(shù)后需進(jìn)行放療。睪丸部分切除術(shù)手術(shù)步驟：1經(jīng)腹股溝切口暴露精索；2打開睪丸鞘膜暴露白膜后，尋找腫瘤位置；3暫時(shí)阻斷精索血管后，將腫瘤予以剜除；3若冰凍為良性，縫合白膜及鞘膜，歸納睪丸。???睪丸部分切除術(shù)后患者長期隨訪結(jié)果多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對于睪丸良性病灶進(jìn)行睪丸部分切除術(shù)，能夠有效保留睪丸組織，而睪丸殘留組織萎縮及腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極低。對于雙側(cè)睪丸腫瘤或者孤睪結(jié)節(jié)進(jìn)行睪丸部分切除術(shù)，70%-100%的患者在隨訪2-3年期間睪酮水平正常，隨訪5年57%的患者睪酮水平正常。對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘留組織中有原位生殖細(xì)胞腫瘤成分，可選擇輔助放療，睪丸切除及嚴(yán)密隨訪（局部復(fù)發(fā)時(shí)及時(shí)行睪丸高位切除術(shù)）。輔助放療在多大程度上影響睪酮產(chǎn)生，有研究發(fā)現(xiàn)，睪丸部分切除術(shù)后接受局部放療，60%的患者睪酮水平仍為正常。在一項(xiàng)101例患者研究中，85例患者為原位生殖細(xì)胞腫瘤，80例患者接受放療，其中，10例患者需要補(bǔ)充睪酮。另外一項(xiàng)11例患者研究中，10例患者為原位生殖細(xì)胞腫瘤，8例接受放療，隨訪60個(gè)月，1例患者出現(xiàn)睪酮水平不足以及睪丸萎縮。對于睪丸部分切除術(shù)后患者生育功能，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，63例患者接受TSS后，33例患者（52%）能夠孕育子女，11例患者（18%）新發(fā)現(xiàn)有無精癥，不能孕育子女，19例患者（30%）術(shù)前已經(jīng)存在無精癥。2023年08月27日1095
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朱清毅主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科 “蛋定”應(yīng)對睪丸腫物南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科??孫圣杰睪丸腫物01前言睪丸是男性重要的生殖器官，不但能夠生成精子，而且還能夠使精子在其中生長和成熟，一旦睪丸出現(xiàn)了問題或者癌變，不但會(huì)影響男性的生殖健康，還有可能會(huì)出現(xiàn)腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的情況，使男性的身體健康和生命遭受到巨大的威脅，因此我們要了解睪丸腫瘤，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。睪丸腫瘤病理分型多樣，臨床上大部分為生殖細(xì)胞腫瘤。好發(fā)于20-40歲的青壯年人身上，老年人甚至是中年人（大于45歲）都很少見。睪丸腫瘤雖然多為惡性，但并不常見，只占全身腫瘤的1%左右?？墒怯捎诓∪藢Ρ静∪狈φJ(rèn)識，很容易造成延誤就診，一般睪丸腫瘤延誤診斷常常達(dá)4-6個(gè)月，另外，有些人可能因性格內(nèi)向、思想保守、羞于就醫(yī)等因素，不能及時(shí)引起重視，延誤了治療。02病因睪丸腫瘤的病因仍然不是很明確，已知環(huán)境因素對睪丸腫瘤的發(fā)生具有重要作用。目前已經(jīng)確定的外部高危因素包括睪丸發(fā)育不全綜合征（如隱睪癥、尿道下裂、少弱精癥等?)，一代直系親屬中有睪丸腫瘤病史或本身有睪丸腫瘤病史。尤其是曾經(jīng)或者現(xiàn)在是隱睪的患者，隱睪患者睪丸腫瘤發(fā)生率是正常人的3～14倍。03癥狀1、睪丸腫瘤一般表現(xiàn)為患側(cè)陰囊單發(fā)無痛質(zhì)硬腫塊，也有近20%-27%的患者合并陰囊墜脹和疼痛。2、約11%的人出現(xiàn)腹脅部和背部疼痛。3、10%左右患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)表現(xiàn)，比如頸部包塊、咳嗽或呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，食欲缺乏、惡心、嘔吐和消化道出血等胃腸功能異常，腰背部疼痛和骨痛，外周神經(jīng)系統(tǒng)異常以及單側(cè)或雙側(cè)下肢水腫。4、約7%的睪丸腫瘤患者出現(xiàn)男性女乳征。5、有些睪丸腫瘤患者為偶然發(fā)現(xiàn)，但也有約10%的患者由于表現(xiàn)為睪丸附睪炎的癥狀而延誤診斷。04診斷與鑒別診斷在檢查化驗(yàn)方面，B超是最簡便常用的輔助檢查手段，在睪丸癌診斷中具有不可取代的地位，其敏感性幾乎可以達(dá)到100%。另外，腫瘤標(biāo)志物在睪丸腫瘤診斷和預(yù)后的過程中也有重要的意義，即AFP和HCG，最有價(jià)值的兩個(gè)特異性指標(biāo)。與一般腫瘤診斷不同的是，醫(yī)生一般不會(huì)做組織穿刺活檢，因?yàn)檫@會(huì)增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的概率，同時(shí)，對于未育男性很容易損傷血睪屏障，讓身體免疫系統(tǒng)接觸到生殖細(xì)胞和精子而產(chǎn)生自身抗體，引起不育。臨床上，有幾種常見疾病容易被患者誤認(rèn)為是睪丸腫瘤，只要抓住特點(diǎn)，就可以大致分辨：1、睪丸炎癥發(fā)病急驟，睪丸或附睪有很明顯的疼痛，還可能同時(shí)存在發(fā)燒、尿液渾濁的現(xiàn)象；2、如果在睪丸上看到或摸到像蚯蚓樣迂曲增粗的靜脈團(tuán)塊，伴有陰囊脹痛不適，久站后明顯，平臥后緩解或消失，則很有可能是精索靜脈曲張；3、睪丸或附睪結(jié)核時(shí)，可摸到一個(gè)相當(dāng)硬的條索狀團(tuán)塊，有時(shí)還可以觸摸到串珠樣輸精管、精囊；4、睪丸血腫通常發(fā)生在外傷后，短時(shí)間內(nèi)睪丸腫大、壓痛明顯，睪丸內(nèi)有積血，數(shù)月后血腫被吸收或機(jī)化，可形成硬結(jié)。05治療若確診睪丸惡性腫瘤，常規(guī)采用根治性睪丸切除術(shù)，還要根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來選擇是否需要腹膜后淋巴結(jié)清掃和后期放療與化療。對于有生育要求的男性，術(shù)前可進(jìn)行精子冷凍保存，特別是需要放、化療的睪丸腫瘤。睪丸腫瘤的治愈率較高，治愈率的提高依賴于早期診斷，正確的臨床和病理分期，早期行手術(shù)并結(jié)合放化療的綜合治療，以及嚴(yán)格的隨訪和挽救性治療。2023年04月25日226
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 睪丸間質(zhì)細(xì)胞腫瘤(Leydigcelltumor，LCT)又稱Leydig細(xì)胞腫瘤，是來源于睪丸間質(zhì)細(xì)胞的一種罕見腫瘤，由Sacchi于1895年首先描述，多為良性10%~20%可能出現(xiàn)惡變，且多為成年型。目前睪丸間質(zhì)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生原因尚未清楚。1、流行病學(xué)Leydig細(xì)胞腫瘤占成年人睪丸腫瘤的1%~3%，占嬰兒和兒童中睪丸腫瘤的3%。成年人發(fā)病年齡主要集中在30~60歲，每10年中可以觀察到相似的發(fā)病率。兒童高發(fā)年齡見為3~9歲。睪丸間質(zhì)腫瘤多為良性，惡性約占10%，多數(shù)為成人型。約3%的Leydig腫瘤是雙側(cè)的，這些腫瘤發(fā)生在約8%的Klinefelter綜合征患者中2、病理學(xué)Leydig細(xì)胞腫瘤是最常見的性索/性腺間質(zhì)瘤。組織病理學(xué)上，Leydig細(xì)胞腫瘤邊界清楚通常直徑達(dá)5cm，實(shí)性，黃色至棕褐色，約30%的病例有出血和(或)壞死。Leydig細(xì)胞腫瘤的細(xì)胞呈多角形，胞質(zhì)豐富且具有嗜酸性，偶見Reinke晶體，核排列整齊，可見大量具有管狀嵴的線粒體。細(xì)胞表達(dá)波形蛋白。抑制素，蛋白S-100，類固醇激素。鋼視網(wǎng)膜蛋白和細(xì)胞角蛋白(局灶性)。約10%的Leydig細(xì)胞腫瘤為惡性腫瘤，常伴有以下特征：①腫瘤＞5cm；②發(fā)病年齡較大；③增加有絲分裂活性[每10個(gè)高倍視野(HPF)＞3]；④血管侵襲；⑤細(xì)胞異型性明顯；⑥MIB-1表達(dá)培加；⑦組織壞死；⑧邊緣浸潤；⑨病變超出睪丸薄賠組織的延伸；⑩DNA非整倍性。3、診斷常表現(xiàn)為無痛性睪丸腫大或偶然發(fā)現(xiàn)。由于Leydig細(xì)胞腫瘤的細(xì)胞可產(chǎn)生睪酮、雌激素、黃體酮和皮質(zhì)類固醇等，所以患者可能出現(xiàn)與腫瘤細(xì)胞分泌的激素相關(guān)的癥狀。近80%患者伴有激素水平素亂，雌二醇水平升高而睪酮水平下降，也有報(bào)道黃體生成素和卵泡刺激素水平升高但是甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、乳酸脫氫酶和血清胎盤堿性磷酸酶等睪丸生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物常為陰性。10%左右患者出現(xiàn)男性女乳征，3%患者為雙側(cè)性。診斷檢查應(yīng)該包括腫瘤標(biāo)志物、激素水平(至少睪酮、LH和FSH；此外，還有雌激素、雌二醇黃體酮和皮質(zhì)醇等)，雙側(cè)睪丸的超聲檢查，以及胸部和腹部CT檢查。當(dāng)超聲提示為界線清楚、血流豐富的低回聲小結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)考慮Leydig細(xì)胞腫瘤的可能，但是其形態(tài)也多種多樣，難以與睪丸生殖細(xì)胞腫瘤相鑒別。超聲造影檢查或增強(qiáng)MRI檢查可能會(huì)改善診斷。有研究表明，LCT中存在高血供，故超聲造影(contrast-enhancedultrasonography，CEUS)與實(shí)時(shí)彈性成像(real-timeelastography，RTE)有助于對良性LCT的診斷。在MRI檢查中，未注射造影劑之前，腫瘤與周圍睪丸實(shí)質(zhì)的密度相似。但是在注射造影劑后，腫瘤部位TWI信號明顯增強(qiáng)，這一點(diǎn)可以用于LCT的輔助診斷。在所有已發(fā)表的病例報(bào)道中轉(zhuǎn)移性腫瘤的比例均低于10%。在長期隨訪的3個(gè)大樣本長期隨訪病例中，共有83例發(fā)現(xiàn)了18例(21.7%)轉(zhuǎn)移性腫瘤，而最近發(fā)表的5篇長期隨訪研究報(bào)道僅有152例(1.3%)轉(zhuǎn)移性腫瘤患者。4、鑒別診斷Leydig細(xì)胞腫瘤發(fā)病率較低，腫癌體積小。臨床上不易與其他睪丸疾病相鑒別，主要通過病理學(xué)診斷確診。免疫組織化學(xué)標(biāo)記，有研究指出可使用Insulin-like3(INSL3)，α-inhibin,Melan-A，vimentin以及Calretinin標(biāo)記腫瘤細(xì)胞。但有些LCT病例報(bào)道中，腫瘤組織并未出現(xiàn)Melan-A，p53的表達(dá)。有學(xué)者指出，LCT患者應(yīng)注意與先天性腎上腺皮質(zhì)增生患者睪丸靜止瘤(testicularadrenalrestumor)相鑒別。腫瘤良惡性的鑒別也有一定困難絕大多數(shù)為良性。10%~20%為惡性，且以成人型多見，惡性腫瘤患者出現(xiàn)男性女乳癥等激素水平異常，但是鑒別點(diǎn)還是主要參考病理檢查。Reinke晶體也不能作為良惡性腫瘤的鑒別依據(jù)。病理診斷還要注意與睪丸間質(zhì)細(xì)胞增生、睪丸腎上腺迷離瘤等相鑒別，一般可以根據(jù)其發(fā)病部位、曲細(xì)精管生精現(xiàn)象正常與否及腫瘤細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)加以區(qū)別。5、治療由于Leydig細(xì)胞腫瘤是一種很少見的腫瘤，很難確定其是否為良性腫瘤，所以對患者治療和隨訪帶來很大困難。對于睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)小體積腫瘤，尤其出現(xiàn)男性女乳癥或激素異常的病例，非生殖細(xì)胞腫瘤應(yīng)當(dāng)被考慮，應(yīng)避免立刻行根治性睪丸切除術(shù)，而考慮行術(shù)中冷凍切片，爭取術(shù)中明確腫瘤良惡性，確定行保留睪丸組織的腫瘤切除術(shù)還是睪丸根治性切除術(shù)。一般青春期前的Leydig細(xì)胞腫瘤患者常表現(xiàn)為良性過程，盡量行保留睪丸組織的手術(shù)，僅行病灶切除術(shù)。目前有學(xué)者認(rèn)為青春前期，雙側(cè)睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤或者單睪丸者，特別是在術(shù)中冷凍病理切片檢查確診為良性間質(zhì)細(xì)胞瘤的患者可以考慮保留睪丸的腫瘤切除術(shù)(testicular-sparingsurgery,TSS)。Ferretti等分析發(fā)現(xiàn)在行TSS手術(shù)的25例睪丸腫瘤患者中有4例患者為LCT。其中3例患者切除后無復(fù)發(fā)，1例患者切除后6個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，在次切除后2年內(nèi)未再次復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。BozziniG等對247例自1980年1月至2012年12月的LCT患者進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，在行TSS治療的患者進(jìn)行長達(dá)6~192個(gè)月的隨訪中，所有患者均未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)?？梢娭灰獙颊呒皶r(shí)診斷治療，TSS可以作為以一種安全有效的治療方法，可以考慮作為LCT的首選治療力法。NicolaiN等研究者通過對67名病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)行TSS的LCT患者預(yù)后良好，出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)早期行淋巴結(jié)清掃術(shù)以獲得較好預(yù)后。保留患側(cè)睪丸對于男性的外觀、心理健康具有重要意義。對于青春期后發(fā)病的患者應(yīng)行根治性睪丸切除術(shù)，在間質(zhì)腫瘤中出現(xiàn)惡性病理特征時(shí)，尤其是老年患者，推薦行根治性睪丸切除術(shù)和腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)以防止腫瘤轉(zhuǎn)移。對于晚期惡性Leydig細(xì)胞腫瘤也只能采取手術(shù)、放療和化療的綜合治療。6、隨訪當(dāng)早期診斷和治療時(shí)，即使其具有潛在的轉(zhuǎn)移行為，也可在Leydig細(xì)胞腫瘤的隨訪中可以看到長期有利的結(jié)果。對于良性Leydig細(xì)胞腫瘤，應(yīng)定期行胸部和腹部CT，定期測定睪酮和雌激素的水平。目前大部分病例資料中都缺少隨訪資料，轉(zhuǎn)移性腫瘤缺少致死性因索調(diào)查。一期患者行腹膜后淋巴結(jié)清打術(shù)預(yù)后較好，二期患者行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后總體預(yù)后較差。2022年03月12日2125
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 1、精原細(xì)胞瘤1)化學(xué)治療：睪丸腫瘤復(fù)發(fā)病灶的挽救性化學(xué)治療常采用順鉑或卡鉑加用一線方案中未用過的藥物。目前主要化療方案有：VIP(順鉑、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺)x4個(gè)療程，TIP(紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑)x4個(gè)療程，VelP(長春堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑)x4個(gè)療程。經(jīng)一線化療后復(fù)發(fā)的精原細(xì)胞瘤患者50%經(jīng)上述聯(lián)合挽救性化療方案治療可獲得長期緩解。VIP方案是目前最常用的挽救性化學(xué)治療方案在治愈率和毒副作用方面，TIP方案略優(yōu)于VeIP方案。對于上述挽救性化療方案治療無效或者治療后復(fù)發(fā)的患者，可以選擇進(jìn)行高劑量聯(lián)合化療+自體造血干細(xì)胞移植(high-dosechemotherapy+autologoushematopoieticstemcelltransplantationHDC+AHSCT)治療。HDC+AHSCT能有效克服腫瘤細(xì)胞的耐藥性提高療效。該方案具體步驟是：先用BEP方案(順鉑、依托泊苷、平陽霉素)作誘導(dǎo)化學(xué)治療順鉑50mg/(m2·d)，第1、2天；依托泊苷75mg/(m2·d)，第1~5天；平陽霉素10mg/(m·d)第3、5、10、12天；每3周重復(fù)1個(gè)療程，共4個(gè)療程]。誘導(dǎo)化療治療中或結(jié)束后進(jìn)行造血干細(xì)胞(autilogoushematopoieticstemcell，AHSC)的采集。采集的造血干細(xì)胞原液經(jīng)處理后與冷凍保護(hù)液(終濃度為：6%羥乙基淀粉，5%二甲基亞砜，4%白蛋白)混合、置液氯中保存。解凍時(shí)將冷凍保存袋從液氨中取出，置40℃水浴中解凍，融化后不做任何處理直接回輸給患者。預(yù)處理方案為：卡鉑600~750mg/m2，分3次于第1-3天給藥；依托泊昔700~1000mg/m2，分1次于第1~3天給藥；環(huán)磷酰胺3.0~3.5g/m2，分2次于第4、5天給藥。在第7、8天回輸濃度為10^8數(shù)量級的AHSC，第12天開始輸G-CSF(250ug/d)至白細(xì)胞連續(xù)大于2x10^9/L為止。整個(gè)治療期間給予必要的對癥支持和抗感染治療。由于化療藥物均有一定的不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)根據(jù)患者體質(zhì)、化療中的毒副反應(yīng)等調(diào)整藥物劑量，制訂個(gè)性化的化療和支持治療方案。2、放射治療：由于精原細(xì)胞瘤對放射線高度敏感，因此對于睪丸原位或者＜3cm復(fù)發(fā)病灶可直接予以35Gy照射4~5周，62.5%~85%能獲得長期緩解；而對于體積＞3cm的復(fù)發(fā)病灶則以化學(xué)治療為主，輔以放射治療控制局部轉(zhuǎn)移病灶。2、非精原細(xì)胞瘤一線化療后，非精原細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)病灶的標(biāo)準(zhǔn)挽救性化學(xué)治療方案有：VIP(順鉑、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺)x4個(gè)療程、T1P(紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑)x4個(gè)療程。VeIP(長春堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑)X4個(gè)療程。15%~40%的非精原細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)患者經(jīng)上述聯(lián)合挽救性化療方案治療可獲得長期緩解。挽救性化療療效的影響因素主要包括：①原發(fā)腫瘤的位置和組織學(xué)類型；②一線化療的療效：③緩解持續(xù)時(shí)間：④復(fù)發(fā)時(shí)AFP和HCG水平。大量臨床實(shí)驗(yàn)研究表明VIP方案優(yōu)于上述另外兩種化療方案，超過3種藥物的聯(lián)合化療方案不但不增加療效，反而增加了毒副作用。對于上述化療方案無效、腫瘤標(biāo)志物濃度高、腫瘤體積大的復(fù)發(fā)患者，可行高劑量聯(lián)合化療。一些Ⅱ期臨床試驗(yàn)和回顧性配對分析證實(shí)高劑量聯(lián)合化療能提高10%~20%的生存率。如果高劑量聯(lián)合化療仍無效，又無法行姑息性手術(shù)切除的復(fù)發(fā)病灶?？尚蟹派渲委熀虶EMOX方案化療(2,2-二氟脫氧胞嘧啶核苷、奧沙利鉑)。紫杉醇和2,2-二氟脫氧胞嘧啶核苷已被證實(shí)在復(fù)發(fā)、順鉑抵抗等難治性生殖細(xì)胞腫瘤中有積極的治療作用，并且兩種藥物與順鉑有協(xié)同作用。2022年03月12日693
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 Ⅱc/Ⅲ期轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤的基礎(chǔ)治療按照IGCCCG分類不同分為3個(gè)或4個(gè)療程的BEP聯(lián)合化療，該方案已經(jīng)被證實(shí)優(yōu)于PVB方案。資料顯示3天給藥方案與5天給藥方案療效相同。但毒副反應(yīng)有所增加。對于預(yù)后好的患者，標(biāo)準(zhǔn)治療包括3個(gè)療程的BEP或4個(gè)療程的EP(針對禁用博來霉素患者)方案?；焺┳顟?yīng)充足，僅在粒細(xì)胞＜1000/mm3而且發(fā)熱或血小板＜100000/m3時(shí)考慮暫緩化療。沒有必要孩防性給予G-CSF等造血生長因子，但如果化療時(shí)出現(xiàn)感染則推薦在后續(xù)療程中預(yù)防性應(yīng)用對于預(yù)后中等的患者，5年生存率約80%，目前資料支持4個(gè)療程BEP化療方案或VIP化療方案(依托泊苷、順鉑、異環(huán)磷酰胺，針對博來霉素不耐受的患者)為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。由于該組患者預(yù)后與預(yù)后好的患者相比普遍不夠樂觀，所以有的研究中心將這部分患者列為一些前瞻性的臨床試驗(yàn)對象，例如，BEF與BEP+紫杉醇的對比研究(EORTCGUGroup)。預(yù)后好和預(yù)后中等的患者化療后行胸部、腹部盆腔CT掃描和腫瘤標(biāo)志物檢查，如未發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤目腫瘤標(biāo)志物正常。后續(xù)隨訪即可；如腫瘤標(biāo)志物正常，但影像學(xué)檢查仍發(fā)現(xiàn)可疑腫瘤，進(jìn)一步行PET檢查，陰性者隨訪，陽性者則行活檢或補(bǔ)救性化療或放療；如無條件行PET檢查，以CT為標(biāo)準(zhǔn)。＞3cm可行隨訪或手術(shù)或放療≤3cm可單純隨訪即可。對于預(yù)后差的患者，標(biāo)準(zhǔn)治療為4個(gè)療程的BEF方案。4個(gè)療程的PEI(順鉑、鬼臼乙叉苷、異環(huán)磷酰胺)化療也有同樣的療效，但毒性反應(yīng)更大。5年無進(jìn)展生存率為45%~50%。腫瘤標(biāo)志物下降緩慢往往提示預(yù)后不佳。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明提高化療劑量對于該組患者無益。但是也有一項(xiàng)前瞻性配對資料品示提高化療劑量有可能改善患者預(yù)后。2022年03月12日1097
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 1、Ⅱa/Ⅱb期精原細(xì)胞癌的治療Ⅱa/Ⅱb期精原細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療到目前為止仍然是放射治療。Ⅱa期和Ⅱb期的放射劑量分別是30Gy和36Gy。標(biāo)準(zhǔn)的放射野與I期相比，從主動(dòng)脈旁擴(kuò)展到同側(cè)的髂血管旁區(qū)域。Ⅱb期放射邊界應(yīng)包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍1.0~1.5cm范圍。Ⅱa和Ⅱb期放療后6年無瘤生存率可以分別達(dá)到92%和90%。對Ⅱa期的患者，如果減少放射劑量至27Gy會(huì)增加11%的復(fù)發(fā)率。對于不愿意接受放療的Ⅱb期患者可以實(shí)施3個(gè)療程的BEP或4個(gè)療程的EP化療。2、Ⅱa/Ⅱb期非精原細(xì)胞瘤的治療腫瘤標(biāo)志物不升高的Ⅱa/Ⅱb期非精原細(xì)胞瘤可以選擇保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，但是腫瘤標(biāo)志物不升高的非精原細(xì)胞瘤非常稀少，包括已分化畸胎瘤或純胚胎癌。腫瘤標(biāo)志物升高的Ⅱa/Ⅱb期非精原細(xì)胞瘤應(yīng)在3-4個(gè)療程的BEP化療后實(shí)施殘留腫瘤切除，約30%的患者在化療后不能完全緩解，需要實(shí)施殘留腫瘤切除；不愿實(shí)施基礎(chǔ)化療的患者也可以選擇保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后實(shí)施2個(gè)療程的BEP輔助化療。盡管基礎(chǔ)化療和保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的副作用和毒性反應(yīng)是有差別的，但治愈率都可以接近98%。2022年03月12日524
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