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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 臨床I期非精原細(xì)胞瘤的治療主要指對原發(fā)腫瘤進(jìn)行根治性睪丸切除術(shù)后的輔助治療。約30%的臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者有亞臨床轉(zhuǎn)移，可能在監(jiān)測期間復(fù)發(fā)。行輔助治療前應(yīng)和患者充分溝通，告知可能的獲益和損害，按照個體化原則治療。1、監(jiān)測隨著臨床分期和隨訪手段的改善、挽救性化療的良好療效和化療后手術(shù)的開展，臨床I期非精原細(xì)胞瘤睪丸切除術(shù)后采取監(jiān)測逐漸變得合理。目前最大規(guī)模的監(jiān)測研究報道累計復(fù)發(fā)率約為30%，其中約80%的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在隨訪的第1年，12%出現(xiàn)在第2年，6%出現(xiàn)在第3年，第4年和第5年減少到1%，此后更少。約35%的復(fù)發(fā)患者在復(fù)發(fā)時的血清腫瘤標(biāo)志物處于正常水平，約60%的復(fù)發(fā)位于腹膜后盡管監(jiān)測期間隨訪頻繁，但仍有11%的復(fù)發(fā)患者發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積較大。2、輔助化療臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者行睪丸切除術(shù)2年后的復(fù)發(fā)率為14%~48%。1996年2個周期BEP方案輔助化療開始進(jìn)人臨床應(yīng)用。之后，輔助化療主要用于高?；颊?有淋巴血管侵犯)。一項(xiàng)納入200例患者的研究顯示中位隨訪7.9年后復(fù)發(fā)率約為2.7%，長期毒性較低。2個周期BEP方案輔助化療對于生育功能和性功能沒有顯著影響。但是輔助化療的遠(yuǎn)期(＞20年)副作用目前仍不清楚，特別是化療相關(guān)的心血管毒性反應(yīng)，在選擇治療方案時應(yīng)予以關(guān)注。2008年，一項(xiàng)比較保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃和單周期BEP化療作為輔助治療療效的隨機(jī)對照研究公布了結(jié)果。輔助化療組的2年無復(fù)發(fā)生存率為99.41%(C1：95.87%~99.92%)，而手術(shù)組為92.37%(CI：87.21%~95.5%)。差異為7.04%(CI：2.52%~11.56%)，達(dá)到了研究主要終點(diǎn)。手術(shù)組出現(xiàn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險是化療組的7.937倍(CI：1.808~34.48)。43%的化療組患者具有危險因素(＞pT1)。一項(xiàng)比較監(jiān)測和輔助化療的前瞻性研究結(jié)果顯示，對有淋巴血管侵犯的患者應(yīng)采取單周期BEP方案輔助化療。490例患者接受單周期BEP方案化療后，有淋巴血管侵犯者復(fù)發(fā)率為3.2%，無淋巴血管侵犯者復(fù)發(fā)率為1.6%。中位隨訪8.1年后整體、有淋巴血管侵犯者、無淋巴血管侵犯者的復(fù)發(fā)率分別為2.3%、3.4%和1.3%。這些結(jié)果顯示輔助化療可以預(yù)防90%以上的復(fù)發(fā)，重要的是隨訪3.3年后沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)。從2個周期減少到單周期的BEP方案化療進(jìn)一步提高了風(fēng)險-獲益比。3、基于危險因素評估的治療策略危險因素主要指是否有淋巴血管侵犯，也有研究將精索侵犯或陰囊侵犯納入。數(shù)項(xiàng)研究結(jié)果顯示根據(jù)危險因素分層后接受各種治療方法的患者生存率相近，最終治愈率均接近100%，因此將臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者根據(jù)預(yù)測的復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行分層治療是合理的。基于風(fēng)險評估的治療策略具體指對于有危險因素的患者推薦輔助化療，對于沒有危險因素的患者推薦監(jiān)測。過去推薦的輔助化療方案是2個周期BEP方案化療，但考慮到復(fù)發(fā)率較低(2%~3%)，挽救性治療與輔助治療的腫瘤特異性生存率相近，目前推薦對于有危險因素的患者采用單周期BEP方案輔助化療。如果單周期BEP方案化療復(fù)發(fā)后，推薦3個周期BEP方案化療。但作為解救方案，證據(jù)等級較低。BEP方案：DDP20mg/m2第1~5天靜脈滴注，依托泊苷(VP-16)100mg/m2第1~5天靜脈滴注，BLM30mg第2、9、16天肌內(nèi)注射。每3周重復(fù)1次。4、腹膜后淋巴結(jié)清掃(Retroperitoneallymphnodedissection，RPLND)考慮到復(fù)發(fā)后挽救性治療的腫瘤特異性生存率仍然很高，以及輔助化療后復(fù)發(fā)率較低，腹膜后淋巴結(jié)清掃的地位有所下降。一項(xiàng)期隨機(jī)對照研究比較了腹膜后淋巴結(jié)清掃和單周期BEP方案化療作為輔助治療的療效，結(jié)果顯示化療組更有優(yōu)勢，復(fù)發(fā)率低于腹膜后淋巴結(jié)清掃組。兩組之間生活質(zhì)量評分沒有顯著差異。多中心研究顯示，腹膜后淋巴結(jié)清掃的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高。包括腎蒂出血、乳糜腹、肺不張、腸粘連、腸梗阻、腸瘺、胰腺炎、胰痿、應(yīng)激性潰瘍、切口感染等。因此，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)院由有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師開展。18%~30%的患者經(jīng)過腹膜后淋巴結(jié)清掃后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。如果腹膜后淋巴結(jié)清掃后未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，其中約10%會發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但未行輔助化療，31%的患者將出現(xiàn)復(fù)發(fā)。病理分期Ⅱ期未行輔助化療的患者如有血管侵犯、胚胎癌、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中大量出現(xiàn)結(jié)外侵犯等特征，其復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。但這些特征的臨床價值有待進(jìn)一步驗(yàn)證，尚未廣泛用于臨床實(shí)踐。如果有指征行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者采用腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)人路行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者行睪丸切除術(shù)后應(yīng)告知其所有的輔助治療方案(監(jiān)測、輔助化療和腹膜后淋巴結(jié)清掃)，包括各種治療方案的復(fù)發(fā)率和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。對于臨床I期非精原細(xì)胞瘤患者。應(yīng)根據(jù)有無危險因素選擇治療策略。IA期(pT1，無危險因素)：低?！绻颊咴敢馇乙缽男粤己每蛇x擇監(jiān)測。如患者不愿意接受監(jiān)測可采用單周期BEF方案作為輔助治療1B期(pT2-T4)：高?！o予單周期BEP方案輔助化療，不愿意接受輔助化療的患者可選擇監(jiān)測，僅對高度有選擇的患者行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(例如有化療禁忌證或不愿意接受監(jiān)測者)如果患者不愿意接受監(jiān)測，可選擇單周期BEP方案輔助化療在減少復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。如果患者在監(jiān)測期間出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物異常和(或)病變進(jìn)展可采用3~4周期BEP方案化療的挽救性治療然后根據(jù),IGCCCG分類決定是否行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。2022年03月12日
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 睪丸生殖細(xì)胞腫瘤患者均應(yīng)行根治性睪丸切除術(shù)。＜15%的I期精原細(xì)胞瘤患者有亞臨床轉(zhuǎn)移灶，通常位于腹膜后，如僅行睪丸切除術(shù)將會復(fù)發(fā)。行輔助治療前應(yīng)和患者充分溝通，告知可能的獲益和損害，按照個體化原則進(jìn)行治療。1、監(jiān)測I期精原細(xì)胞瘤5年無復(fù)發(fā)生存率約為82.3%。研究結(jié)果顯示未經(jīng)分層的患者中總體復(fù)發(fā)率約為16.8%。5年時的復(fù)發(fā)率為15%~20%，大部分復(fù)發(fā)首先出現(xiàn)于膈下腹主動脈旁淋巴結(jié)。對于低?；颊?腫瘤直徑＜4cm且無睪丸網(wǎng)侵犯)采取監(jiān)測的手段，復(fù)發(fā)率可低達(dá)6%。根據(jù)IGCCCG分類，化療是監(jiān)測后復(fù)發(fā)的治療選擇之一。但是由于復(fù)發(fā)時腫瘤體積往往較小，70%的復(fù)發(fā)患者更適合單純放療，挽救性放療后復(fù)發(fā)患者可選擇化療。根據(jù)有經(jīng)驗(yàn)的中心數(shù)據(jù)，I期精原細(xì)胞瘤的總體腫瘤特異性生存率可達(dá)97%~100%。嚴(yán)密監(jiān)測的主要缺點(diǎn)是需要更頻繁的隨訪，特別是對于腹膜后淋巴結(jié)的重復(fù)影像學(xué)檢查。2、輔助化療對比單周期卡鉑輔助化療和輔助放療的研究顯示，兩者在復(fù)發(fā)率、無復(fù)發(fā)生存時間和隨訪4年后的生存率等方面無明顯差異。因此，單周期卡鉑化療(濃度-時間曲線下面積，AUC=7)也是I期精原細(xì)胞瘤的輔助治療選擇之一，計算方法單周期卡鉑劑量=7X[腎小球?yàn)V過率(GFR，m//min)+25]mg。2周期卡鉑化療可將復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低1%~3%?？ㄣK輔助化療后3年的隨訪數(shù)據(jù)顯示復(fù)發(fā)率約為15%。3、輔助放療精原細(xì)胞瘤對于放療極度敏感?？倓┝?0~24Gy的輔助放療將使復(fù)發(fā)率降低到1%~3%。不推薦預(yù)防性縱隔照射。關(guān)于放療的劑量，比較20Gy對比30Gy的研究結(jié)果顯示兩者在復(fù)發(fā)率方面無差異。嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率＜2%，輕度慢性胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率約為5%，輕度急性胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率約為60%。輔助放療的主要缺陷是增加放射野內(nèi)繼發(fā)惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險。輔助放療期間必須注意陰囊防護(hù)，避免對側(cè)睪丸受到放射損傷。4、基于危險因素評估的治療策略根據(jù)腫瘤是否＞4cm和有無基質(zhì)睪丸網(wǎng)侵犯，I期精原細(xì)胞瘤患者的隱匿性轉(zhuǎn)移風(fēng)險可分為高危和低危兩組。具備兩種危險因素的患者伴隱匿性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險為32%，兩者均無的患者伴隱匿性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險為12%。這兩種危險因素首先由回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，接著在前瞻性研究中被證實(shí)。一項(xiàng)前瞻性研究對于低?；颊卟扇”O(jiān)測，對于高?；颊呓o予2個周期卡鉑輔助化療。結(jié)果顯示，卡鉑輔助化療使高?；颊邚?fù)發(fā)風(fēng)險降低約60%。之前的研究顯示低?；颊?年復(fù)發(fā)風(fēng)險較低，為6%~15%。高?；颊呓邮?個療程卡鉑輔助化療后，經(jīng)過34個月的隨訪平均復(fù)發(fā)率為1.4%~3.2%。但目前支持基于危險因素評估的治療策略的證據(jù)等級較低。應(yīng)充分告知患者所有的治療選項(xiàng)，包括監(jiān)測或輔助化療，以及名種治療造項(xiàng)的復(fù)發(fā)概率和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。如果患者依從性良好可對pT1-2患者采取嚴(yán)密監(jiān)測，監(jiān)測方案見睪丸精原細(xì)胞瘤隨訪部分。如果考慮輔助化療應(yīng)選擇單周期卡鉑化療方案(濃度一時間曲線下面積，AUC=7)。低危(無危險因素)患者不需要輔助治療。不推薦將放療作為輔助治療。2022年03月12日2992
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 得了腫瘤哪種治療方式更好？我們治療腫瘤的有主要的三個手段，第一是手術(shù)，第二是放療，第三是化療，實(shí)際上不同的這種腫瘤呢，它的治療的首要手段是不一樣的，比如說一個早期的腎癌，它最主要的手段呢，應(yīng)該是手術(shù)，那如果是一個睪丸腫瘤的話，那可能它的主要手段呢是一個化療，因?yàn)榛熌軌蛑斡G丸腫瘤。 那如果是一個前列腺癌，那可能是選擇手術(shù)還是選擇這種放療呢？這時候是根據(jù)不同的這種疾病不同的分析來選擇的，比如說是一個早期的前列腺癌。 患者呢，又比較年輕，這時候我們呢，通常會給他建議他手術(shù)，那如果患者他的心臟功能不好，或者肺功能不好，我們在給他手術(shù)的時候，可能會存在手術(shù)風(fēng)險，那這時候呢，那選擇放療呢，也是一個很好的選擇，因?yàn)榉暖熞矌缀跄苓_(dá)到一個手術(shù)治愈的目的。不同的腫瘤呢，在選擇手術(shù)放療還是化療呢，是根據(jù)腫瘤的這種病理類型分析的早晚，不同的年齡個體化差異而去做出選擇的。搜索北種杜鵬，了解更多泌尿系科普知識。2022年01月22日558
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 每次一提到“腫瘤”，很多年輕人會覺得這都是老年朋友才會出現(xiàn)的疾病，往往都會不在意，但是近幾年，腫瘤年輕化的趨勢越來越凸顯，就比如，我們今天要了解的“睪丸腫瘤”，什么是睪丸腫瘤？睪丸腫瘤就是睪丸癌嗎？ 一、什么是睪丸腫瘤？睪丸腫瘤就是發(fā)生于睪丸組織的新生物的統(tǒng)稱。睪丸腫瘤≠睪丸癌，并不是所有的睪丸腫瘤都是惡性腫瘤。根據(jù)腫瘤的組成細(xì)胞來源，可將睪丸腫瘤分為生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤，其中95%的是惡性腫瘤，但仍有少部分是良性腫瘤，如表皮樣囊腫、良性間皮瘤等，此外畸胎瘤、卵黃囊瘤是“偏良性腫瘤”。二、睪丸腫瘤容易在哪一年齡段高發(fā)？目前的發(fā)病率是怎樣的？睪丸腫瘤可累及各年齡段男性，最常見于20~40歲，確診時患者的平均年齡為33歲。是20~40歲男性最常見的實(shí)體惡性腫瘤；在15~19歲青少年男性中，是第二常見的癌癥（僅次于白血?。辉?1歲以上男性睪丸腫瘤以淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤為主。目前發(fā)病率大約為5/100,000，且在全球呈增長趨勢。三、睪丸腫瘤早期有哪些跡象？多數(shù)患者早期無明顯癥狀，早期表現(xiàn)最常見的是無痛性腫塊，少部分患者可感覺到陰囊不適、陰囊下墜感、陰囊疼痛等非特異性表現(xiàn)。四、睪丸腫瘤的臨床表現(xiàn)和癥狀有哪些？最常見的臨床表現(xiàn)是無痛性睪丸腫塊，這類患者多為偶然間發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊，或在行陰囊彩超時偶然發(fā)現(xiàn)，或因不育就診查體時發(fā)現(xiàn)。此外，部分患者可表現(xiàn)為陰囊不適、下墜感、疼痛等癥狀，這可能與惡性腫瘤快速生長引起腫瘤內(nèi)部缺血壞死、局部壓迫等相關(guān)。約2%的患者有男性乳腺發(fā)育的表現(xiàn)，這多見于Leydig細(xì)胞瘤患者。五、睪丸腫瘤和一些睪丸疾病有怎樣的不同？（區(qū)別于炎性結(jié)節(jié)、囊腫等）炎性結(jié)節(jié)：通常由感染所致，常引起陰囊疼痛，表現(xiàn)為逐漸發(fā)作，伴或不伴有陰囊腫脹，查體時可見陰囊腫脹和附睪壓痛，抬高陰囊可緩解癥狀；可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿路感染癥狀。鞘膜積液：表現(xiàn)為陰囊腫脹，通常無痛，可通過陰囊透光試驗(yàn)、陰囊B超診斷。六、睪丸腫瘤的危害有哪些？近年來睪丸惡性腫瘤的治愈率顯著提高，進(jìn)展期惡性腫瘤經(jīng)過治療也能取得較好的預(yù)后，僅少數(shù)患者因進(jìn)展期睪丸腫瘤危及生命。目前睪丸腫瘤的主要危害是治療過程中，生育力的喪失，及切除睪丸后性腺功能減退。引起心理上的創(chuàng)傷。七、睪丸腫瘤患者一般會進(jìn)行怎樣的治療？術(shù)前超聲檢查（包括超聲造影）、腫瘤標(biāo)記物檢驗(yàn)、術(shù)中睪丸腫瘤快速冰凍病理等有助于腫瘤良惡性的判斷。對于良性腫瘤，可行保留睪丸的腫瘤切除術(shù)。對于睪丸惡性腫瘤，經(jīng)腹股溝根治性睪丸切除術(shù)是目前主要的治療方案。但對于有生育需求的男性患者，若為孤立性睪丸腫瘤、對側(cè)睪丸無功能或雙側(cè)睪丸腫瘤，經(jīng)過充分知情同意后可行顯微鏡下保留睪丸的睪丸腫瘤切除手術(shù)。術(shù)前精液精子凍存、術(shù)中進(jìn)行睪丸取精子凍存或睪丸組織凍存是生育力保存的重要措施。術(shù)后輔助化療、放療是預(yù)防復(fù)發(fā)或進(jìn)展的重要舉措，可提高術(shù)后生存率。八、對于睪丸腫瘤，市民朋友有沒有辦法在家自查？市民朋友在家里可以進(jìn)行睪丸自檢，可在熱水浴或淋浴后進(jìn)行。①將陰莖拉離身體，觀察雙側(cè)睪丸是否有腫塊或腫脹；②用拇指和食指輕輕滾動檢查整個睪丸，感覺是否有腫塊、腫脹、不適；③檢查雙側(cè)腹股溝區(qū)域，觸診是否有壓痛、腫塊（腫大的淋巴結(jié)）。若發(fā)現(xiàn)有腫塊（質(zhì)硬）、腫脹或疼痛，或其他的睪丸改變，應(yīng)及時就診。2021年04月28日1745
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葉云林副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 睪丸腫瘤是2歲以前兒童和中青年最常見的實(shí)體瘤，但發(fā)病率并不是很高（0.1-1/10萬）。因其少見，很多醫(yī)療中心的認(rèn)識還不全面，診治常規(guī)也不統(tǒng)一，同時存在不規(guī)范的風(fēng)險，譬如：睪丸癌的誤診（當(dāng)做睪丸附睪炎抗感染治療）、經(jīng)陰囊切除、活檢、穿刺（導(dǎo)致后續(xù)治療效果變差），以及后續(xù)的輔助治療后隨訪追蹤。一、診斷兒童和中青年是睪丸腫瘤的高發(fā)人群，兒童尚在父母的悉心照顧下，出現(xiàn)睪丸腫大，大多能及時就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)時大多是早期，腫瘤也還比較小，有不少是良性腫瘤；青少年因?yàn)楹π撸簧偈悄[瘤異常腫大，被家人發(fā)現(xiàn)后才來就醫(yī)的---有的甚至是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀咯血、腹痛才來就醫(yī)；當(dāng)然也有一些被當(dāng)做睪丸附睪炎治療，推遲手術(shù)時間1-2周，這個對治療效果一般影響不大。所以，一旦出現(xiàn)睪丸腫物，做個簡單的陰囊彩超是必須的，能夠有效的鑒別腫瘤和炎癥，確定腫瘤的位置和大小，對良惡性的判斷也十分重要。另外，睪丸癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物也是必須檢查，有助于腫瘤的診斷和追蹤隨訪；一旦確定是惡性腫瘤，胸腹部CT或MR可以進(jìn)一步評估是否存在轉(zhuǎn)移的病灶。二、治療根據(jù)術(shù)前檢查的評估，大致分為良性腫瘤，可疑良性腫瘤，惡性腫瘤。良性腫瘤：經(jīng)腹股溝切口，睪丸腫瘤剜除術(shù)，保留正常睪丸，術(shù)中快速冰凍病理檢查再次確認(rèn)，結(jié)束手術(shù)，待術(shù)后石蠟病理切片最終確認(rèn)?？梢闪夹阅[瘤：經(jīng)腹股溝切口，睪丸腫瘤切除術(shù)（周圍有正常睪丸組織包裹），保留正常睪丸，術(shù)中快速冰凍病理檢查再次確認(rèn)（良性則保留睪丸；可疑惡性則切除睪丸，行根治術(shù)），結(jié)束手術(shù)，待術(shù)后石蠟病理切片最終確認(rèn)。惡性腫瘤：經(jīng)腹股溝的睪丸癌根治術(shù)，鞘膜外完整切除睪丸及精索，直達(dá)內(nèi)環(huán)口。根據(jù)術(shù)后石蠟病理結(jié)果和影像學(xué)檢查（CT/MR），確定分類、分期、分級以及其他危險因素，制定進(jìn)一步治療方案（腹膜后淋巴結(jié)清掃、放療、化療、觀察）。三、隨訪良性腫瘤：主要隨訪是否存在術(shù)后睪丸萎縮的問題，良性腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會極少。睪丸癌：根據(jù)病理類型、分期等不同，治療不一樣，但均需長期隨訪，可以盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。值得一提的是：睪丸癌即使復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，綜合治療的效果依然非常好，90%可以治愈，希望大家（尤其是患兒家屬）不要輕易放棄，化療的副作用遠(yuǎn)沒有大家想象的那么恐怖。橫紋肌肉瘤：比較常見的間葉來源的惡性睪丸腫瘤，發(fā)病率更低，惡性度較高，需要比較復(fù)雜的綜合治療，密切隨訪。2021年12月31日2251
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杜躍軍主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 泌尿外科 本篇醞釀行文之際，欣見中國泌尿外科和男科疾病診療指南2019版發(fā)布，時隔6年，繼2014版之后我們自己的指南終于進(jìn)行了再次更新。因此，在今后的一段時間終于可以不再依賴歐美指南，而是以這本更為貼近中國國情的指南為藍(lán)本，結(jié)合最新的歐美指南對泌尿系統(tǒng)的相關(guān)疾病進(jìn)行一些通俗化的解讀了。 盡管被興奮劑丑聞黯淡了光彩，出生于1971年的阿姆斯特朗始終是自行車運(yùn)動史上難以抹去的一段傳奇。而這段傳奇中最為濃墨重彩的一段，無疑是他在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的幫助下戰(zhàn)勝了致命的轉(zhuǎn)移性睪丸癌，重返賽場并勇奪自行車運(yùn)動巔峰賽事環(huán)法七冠王的故事。阿姆斯特朗在1996年10月參加世界頂級公路賽時被診斷出患了睪丸癌，并且癌細(xì)胞已擴(kuò)散到了肺部和大腦，甚至連醫(yī)生也對其病情不甚樂觀。但在切除病變一側(cè)的睪丸后，經(jīng)過十二個星期的化療和一年多的停賽休養(yǎng)，阿姆斯特朗于1998年2月重返賽場，并在1999年到2005年間創(chuàng)造了七連冠的“環(huán)法瘋狂”。并且還在1998年喜結(jié)良緣，與當(dāng)時的妻子克里斯汀使用治療前冷凍的精子，通過人工授精先后孕育了3個子女。由于隱私保護(hù)，我們對于這位自行車之神的診療細(xì)節(jié)難知其詳，但借著這個醫(yī)療奇跡，我們不妨來了解一下睪丸腫瘤診療的來龍去脈。 睪丸腫瘤總體少見，僅占全部男性實(shí)體腫瘤的近1%，但是它又是20-34歲男性最常見的實(shí)體腫瘤。絕大多數(shù)睪丸腫瘤都是原發(fā)的，罕見的繼發(fā)性腫瘤多來源于白血病、淋巴瘤等系統(tǒng)性腫瘤，主要需行內(nèi)科綜合治療。原發(fā)睪丸腫瘤多為單側(cè)惡性病變，其中生殖細(xì)胞腫瘤約占95%，其余為非生殖細(xì)胞瘤，包括了間質(zhì)細(xì)胞瘤及支持細(xì)胞瘤等。生殖細(xì)胞腫瘤中近半為精原細(xì)胞瘤；非精原細(xì)胞瘤比較少見，但惡性程度相對也更高，其主要類型包括胚胎性癌（20%～30%）、畸胎瘤（10%）及絨毛膜癌、卵黃囊瘤等更為少見的類型，其中卵黃囊瘤多見于嬰幼兒期。 睪丸腫瘤的發(fā)病原因迄今不明，外部高危因素中以隱睪最為明確，隱睪可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生機(jī)會比正常人大10倍以上，隱睪的位置越高、治療越晚，其致癌風(fēng)險也越高，因此盡早發(fā)現(xiàn)并治療隱睪是預(yù)防睪丸癌的重要舉措。一些研究顯示睪丸下降固定術(shù)可能并不降低已經(jīng)升高的惡變風(fēng)險，但可以使相應(yīng)風(fēng)險不再累積升高并使腫瘤更易被發(fā)現(xiàn)。因此，對于隱睪患兒，出生后6-12個月為治療的最佳時間，而最晚則不應(yīng)超過18個月，并且在手術(shù)歸位后也應(yīng)該定期進(jìn)行睪丸的自查，如有異常及時就醫(yī)。 無痛性的質(zhì)硬睪丸腫物是睪丸腫瘤的典型癥狀。與“疝氣“及鞘膜積液等常見的陰囊良性病變不同，體格檢查時實(shí)性的睪丸腫瘤在擠壓后不會縮小，在光源的抵近照射下也不易透光，結(jié)合超聲檢查，絕大多數(shù)典型睪丸腫瘤的初步診斷并不困難。此外，為準(zhǔn)確分期，臨床上還推薦以下檢查：1）腹部、盆腔和胸部CT評估是否有區(qū)域內(nèi)外淋巴結(jié)及肺部、肝臟等遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移；2）睪丸切除前后甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）及乳酸脫氫酶（LDH）等血清腫瘤標(biāo)志物水平；3）當(dāng)有骨痛癥狀時，需行骨掃描等檢查排除骨轉(zhuǎn)移；4）當(dāng)存在可疑的腦轉(zhuǎn)移癥狀，或高β-HCG及多發(fā)肺轉(zhuǎn)移等高危因素時，需行顱腦CT或MR檢查。血清腫瘤標(biāo)志物對睪丸腫瘤的診療及預(yù)后判斷有重要的參考價值?？傮w而言。只有約30%的精原細(xì)胞瘤有腫瘤標(biāo)志物升高，而高達(dá)90%的非精原細(xì)胞瘤可出現(xiàn)瘤標(biāo)升高，其中AFP升高約占50%-70%，而β-HCG升高約占40%-60%。LDH則與腫瘤類型關(guān)聯(lián)較小，但LDH升高往往提示腫瘤負(fù)荷高，可發(fā)生于約80%的進(jìn)展期睪丸腫瘤。 一旦臨床確診為睪丸癌，首先應(yīng)切除病變睪丸，之后根據(jù)病理TNM分期和瘤標(biāo)水平（S）將睪丸癌分為三期以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。1期是指沒有區(qū)域淋巴（N0）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M0)的局部病變，其中又把病變局限于睪丸和附睪者（T1）定為1A期，病變浸潤血管/淋巴管、突破睪丸鞘膜，甚至侵犯精索或陰囊(T2-4)的定為1B期，而睪丸切除后仍有不同程度血清瘤標(biāo)升高（S1-3）的則定為1S期。2期是指沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）但有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1-3）的患者，瘤標(biāo)可正常（S0）或輕度升高（S1），其中把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不超過5個，最大者小于2cm（N1）的定為2A，把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過5個，大小介于2-5cm之間（N2）及最大淋巴結(jié)大于5cm（N3）的定為2B。而出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)的即進(jìn)入3期，其中3A指患者有區(qū)域外淋巴轉(zhuǎn)移（M1a）且瘤標(biāo)正?；蜉p度升高（S0-1），3B指出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移（N1-3或M1a）并有瘤標(biāo)中度升高（S2），而只要出現(xiàn)遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移（M1b）或淋巴轉(zhuǎn)移（N1-3或M1a）并有瘤標(biāo)嚴(yán)重升高（S3）的則歸入3C期。 精原細(xì)胞瘤對放化療均高度敏感。1期患者，對于切除標(biāo)本病理顯示病變局限的（T1-2）可以僅進(jìn)行密切監(jiān)測，其他患者則推薦單周期卡鉑化療。2期精原細(xì)胞瘤患者需綜合考慮放療和/或多個周期聯(lián)合化療，對于2A期相對傾向于放療，而2B期則優(yōu)先考慮聯(lián)合化療。 非精原細(xì)胞瘤對化療也較為敏感。對于1A期的低危患者，可僅進(jìn)行密切監(jiān)測或進(jìn)行單周期聯(lián)合化療，而1B期者則主張進(jìn)行單周期聯(lián)合化療，部分抗拒化療者也可考慮嚴(yán)密監(jiān)測。部分對于化療及監(jiān)測均不能配合的患者，則可進(jìn)行保留神經(jīng)的腹膜后淋巴清掃術(shù)，在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心，目前這一手術(shù)多可通過傳統(tǒng)腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡微創(chuàng)進(jìn)行。對于2A及2B期非精原細(xì)胞瘤，3-4個周期的聯(lián)合化療及保留神經(jīng)的腹膜后淋巴清掃在治愈率上均在98%左右，但其并發(fā)癥和副反應(yīng)有所不同。一般對于睪丸切除后瘤標(biāo)正常的患者首選淋巴清掃術(shù)，而對于瘤標(biāo)升高者則推薦首先化療，其后進(jìn)行療效評估，約30%的患者不能完全緩解需考慮殘存腫瘤切除。 無論是精原還是非精原細(xì)胞瘤，進(jìn)展至2C及3期的中晚期患者都應(yīng)先行3-4周期的聯(lián)合化療，隨后后進(jìn)行影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物的評估，如仍有腫瘤殘留則需考慮進(jìn)一步的補(bǔ)救性放、化療或手術(shù)。需要注意的是，在睪丸切除后仍有不同程度血清瘤標(biāo)升高的1S期患者，也應(yīng)視為腫瘤持續(xù)存在或進(jìn)展，其基本治療原則和前述晚期睪丸癌患者類似。 睪丸癌在接受綜合性治療的同時需堅(jiān)持規(guī)范的隨訪，根據(jù)病變的不同類型及分級分期，一般在前兩年需進(jìn)行每2-6個月的規(guī)律隨訪，第3-4年的隨訪間期一般可延長至4-6個月，而5年以后多數(shù)患者保持每年1次的隨訪即可。經(jīng)過規(guī)范的診療及隨訪，睪丸癌因極高的臨床治愈率而堪稱實(shí)體腫瘤綜合治療模式的典范。對于精原細(xì)胞瘤，哪怕包含晚期腫瘤在內(nèi)，其治愈率也超過90%。而對于早期的精原細(xì)胞瘤及非精原細(xì)胞瘤，其治愈率更是近乎100%。并且，通過治療前的精子凍存，有需要的患者還可以保留未來生育的希望。相信隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，阿姆斯特朗的奇跡終將在越來越多的普通患者身上不斷重現(xiàn)。 （杜躍軍）2020年11月21日5768
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黃煜華醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 腫瘤，是人類健康的天敵，是奪去無數(shù)生命的惡魔。精子，是孕育子代的火種，是延續(xù)生命的希望。睪丸是精子發(fā)生的舞臺，當(dāng)這里出現(xiàn)了腫瘤，變成了生與死之間的糾結(jié)和交織。 睪丸腫瘤在一般人群中的發(fā)病率為5/100000，是20-35歲育齡男性最常患的腫瘤之一，這個年齡段的男性可能正準(zhǔn)備或者還沒孕育子代，睪丸腫瘤的出現(xiàn)，對于他們無疑是一個巨大的打擊。對于不育和精液異常的男性人群，睪丸腫瘤發(fā)生風(fēng)險高于一般人，這無疑是雪上加霜。 對于睪丸腫瘤，一般采用經(jīng)腹股溝的根治性切除術(shù)。然而，睪丸有著分泌雄激素等功能，并且在生育上面起著舉足輕重的作用，有時候單純的根治手術(shù)并不一定能夠滿足睪丸腫瘤患者的需求。因此，對于睪丸良性腫瘤，或是孤立性睪丸的惡性腫瘤，或是對側(cè)睪丸無功能的睪丸惡性腫瘤，在嚴(yán)格把握適應(yīng)征、充分征得患者知情同意的前提下，可以考慮采取睪丸的部分切除術(shù)。 對于泌尿外科醫(yī)生而言，部分切除術(shù)這個詞其實(shí)并不陌生，目前有不少腎癌患者都接受了腎部分切除術(shù)來治療腎癌，保留部分腎臟的功能，而睪丸腫瘤的部分切除術(shù)也是與之類似。但是，腫瘤的治療前提畢竟還是完整切除腫瘤，那么切多少、切哪里和怎么切就成了一大難題。另外，睪丸血供豐富，如果止血不夠徹底則容易出現(xiàn)血腫，過度止血又會過度損傷剩余組織，影響后續(xù)的內(nèi)分泌和外分泌功能；部分睪丸惡性腫瘤患者同時患有無精子癥，他們的精液中很可能自始至終都不會出現(xiàn)精子，而后續(xù)的放化療可能會對他們的生精功能造成進(jìn)一步的影響，精子獲取困難重重；通過顯微取精術(shù)獲取的精子，可能數(shù)量很少，形態(tài)和活力不夠理想，它們的凍存也是一個難題?！? 作為男科醫(yī)生的向?qū)?，超聲一直在男科診療中起著舉足輕重的作用，而當(dāng)一位男科醫(yī)生掌握了超聲技術(shù)，無疑就是為自己開了第一只“天眼”，在術(shù)前精確評估，術(shù)中精確切除。而顯微鏡，則是男科醫(yī)生的第二只天眼，它能讓男科醫(yī)生仔細(xì)觀察手術(shù)區(qū)域和器官，做到精準(zhǔn)切除、精細(xì)止血，將損傷最小化。通過術(shù)前的超聲，我們可以仔細(xì)評估腫瘤的大小和位置，一來是判斷是否適合部分切除，二來則可以對睪丸腫瘤大致定位，再在充分暴露睪丸后，結(jié)合術(shù)中超聲在白膜標(biāo)記出切口位置。而在顯微鏡的指引下，我們可以很清晰的看清楚睪丸，從而讓腫瘤能夠附帶周圍少量正常組織被完整切除，在避免腫瘤殘留的情況下保留部分正常睪丸組織，之后若是術(shù)中冰凍正面切緣確實(shí)沒有腫瘤殘留，就可以在顯微鏡下精細(xì)止血，最大限度的保護(hù)剩下的睪丸組織，保留睪丸功能?！? 若是合并無精子癥，則在切除睪丸腫瘤的同時，還可以用顯微鏡去觀察睪丸里面的生精小管，將較飽滿的生精小管取出、剪碎，將里面的精子或生精細(xì)胞進(jìn)行觀察和培養(yǎng)，并且利用生育力保存技術(shù)進(jìn)行凍存，作為患者的一道保險，保證后續(xù)的輔助生殖。 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿中心男科團(tuán)隊(duì)在李錚教授的帶領(lǐng)下，長期奮斗于顯微男科、微創(chuàng)男科、整形男科和康復(fù)男科四大領(lǐng)域，熟練掌握顯微外科、男科超聲和生育力保存的技術(shù)，并將各項(xiàng)技術(shù)相結(jié)合，用于保障和提高男性健康。對于睪丸腫瘤的患者，上海市一男科團(tuán)隊(duì)在充分考慮其腫瘤根治、生育需求和心理健康之后，征得患者充分的知情同意，已經(jīng)完成數(shù)例睪丸腫瘤精準(zhǔn)切除術(shù)。 睪丸腫瘤剜除術(shù)，旨在盡可能保留睪丸的內(nèi)分泌和外分泌功能，盡可能提高患者的生育力、性功能等各方面的功能，提高其生活治療，但是也要面臨腫瘤殘余、進(jìn)一步發(fā)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等風(fēng)險，需要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，并且手術(shù)的進(jìn)行有賴于手術(shù)顯微鏡、雙極電凝等先進(jìn)的設(shè)備和熟練的顯微外科技術(shù)，獲取精子后又必須進(jìn)行生育力保存或輔助生殖技術(shù)，需要實(shí)驗(yàn)室有成熟的精子冷凍技術(shù)。只有完成術(shù)前的全面評估和知情同意、術(shù)中的精細(xì)操作，術(shù)后的精心護(hù)理，才能讓患者術(shù)后得到了良好的恢復(fù)，并且盡可能地改善了他們的生育結(jié)局。 作者簡介：黃煜華，浙江溫州人，博士，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)師，畢業(yè)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，主要研究方向?yàn)闊o精子癥規(guī)范化診療和男性不育顯微外科，參與《無精子癥規(guī)范化診療專家共識》、《勃起功能障礙專家共識》等論著的編寫。 泌尿男科專病門診時間：周三全天 門診地址：上海市虹口區(qū)武進(jìn)路86號2020年11月16日1146
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