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李連喜主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 李醫(yī)生，什么是gras甲亢格gra氏病甲亢也就是我們通常所說的甲亢，也就是彌漫性甲狀腺腫伴甲亢，它是引起甲亢最常見的原因，大概80%~90%的甲亢都是由它引起的。狗糧氏病甲亢發(fā)生主要是由于甲狀腺自身免疫紊亂所導(dǎo)致，也就是人體的免疫系統(tǒng)認錯能亂，對自身的甲狀腺發(fā)起的攻擊。甲狀腺自身免疫紊亂會導(dǎo)致甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生，如促甲狀腺激素受體抗體，也就是t RA ABB, 甲狀腺過氧化物酶抗體，也就是t Bo ABB, 甲狀腺球蛋白抗體，也就是t GA ABB等增高。其中促甲狀腺激素受體抗體是果肉氏病甲亢所特有的，這個抗體可以攻擊甲狀腺，導(dǎo)致甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素，從而產(chǎn)生心慌、出汗、手抖等甲亢的癥狀，導(dǎo)致甲亢的產(chǎn)生。好的，有問題大家可以在評論區(qū)留言。04月12日
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劉永健副主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 內(nèi)分泌代謝病科 經(jīng)常有患者拿著其他醫(yī)療機構(gòu)或科室的甲狀腺功能化驗結(jié)果到內(nèi)分泌科就診，結(jié)果提示FT3及FT4升高，TSH降低，說想來治療“甲亢”。然而，血液中FT3、FT4升高并非都是“真甲亢”，需要進一步完善更全面的甲狀腺功能檢查，同時查甲狀腺彩超、血常規(guī)、血沉及肝功能，根據(jù)結(jié)果，可能還需要做甲狀腺顯像，先明確是“真甲亢”還是“假甲亢”，再決定治療方案。一、甲狀腺毒癥????甲狀腺毒癥是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，包括怕熱多汗、失眠易激動、心悸乏力、食欲亢進、體重減輕、大便次數(shù)增多等癥狀。導(dǎo)致血液中甲狀腺激素水平增高的原因主要有兩種：一種是由于甲狀腺自身合成甲狀腺激素增多，釋放大量的甲狀腺激素，從而導(dǎo)致血中甲狀腺激素水平升高；另一種是由于甲狀腺濾泡細胞被破壞，儲存在濾泡腔內(nèi)的甲狀腺激素釋放增加，致使血中甲狀腺激素水平升高。這兩種情況均可引起血循環(huán)中甲狀腺激素水平升高及“甲亢”表現(xiàn)，但兩者的本質(zhì)及治療方案完全不同，前者是真正的甲亢，后者是甲狀腺被破壞導(dǎo)致甲狀腺激素一過性增加，隨后很可能發(fā)展為甲減，實為“假甲亢”。?二、“真假”甲亢分別見于哪些疾?。????臨床最常見的“真甲亢”是彌漫性毒性甲狀腺腫（也叫Graves病，約占60-90%），其他還包括橋本甲亢、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主高功能腺瘤、毒性甲狀腺腺瘤（Plummer?。?、垂體性甲亢等?！凹偌卓骸敝饕怯捎诩谞钕贋V泡被破壞所致，主要見于各種甲狀腺炎的早期階段，如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎等。三、如何辨別真假甲亢？1、臨床表現(xiàn)????一般說來，“真甲亢”患者怕熱多汗、失眠易激動、心悸乏力、食欲亢進、體重減輕等高代謝癥狀較重，病程較長；“假甲亢”患者高代謝癥狀相對較輕，癥狀多呈一過性。亞急性甲狀腺炎除上訴癥狀以外，起病前多有上呼吸道感染病史，伴有頸前區(qū)或咽喉部疼痛不適，吞咽及觸摸時疼痛加重。2、實驗室檢查????常見指標包括TSH、FT3、FT4、TT3、TT4、促甲狀腺素受體抗體（TRAb，包括甲狀腺刺激抗體TSAb和甲狀腺刺激阻斷抗體TSBAb兩種，在臨床中，一般將Graves病患者血清中檢出的TRAb視為TSAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）及血沉（ESR）等。真假甲亢患者甲狀腺功能均可表現(xiàn)為：TSH降低，F(xiàn)T3、FT4、TT3及TT4升高。而TRAb、TPOAb及TgAb等可輔助鑒別真假甲亢，例如，Graves病甲亢患者TRAb升高，TPOAb、TgAb多為輕度升高，TRAb水平是Graves病診斷的重要標志物，能區(qū)別于別的病因引起的甲亢；亞急性甲狀腺炎患者TRAb、TPOAb、TGAb一般正常，但ESR顯著增快；而橋本氏甲狀腺炎TRAb呈陰性，TPOAb、TGAb顯著升高。3、甲狀腺彩超????“真甲亢”患者，如Graves病甲狀腺彩超顯示甲狀腺血流信號豐富，可見“火海征”?！凹偌卓骸被颊?，如亞急性甲狀腺炎甲狀腺彩超提示受累區(qū)域回聲減低，呈局灶、多灶或片狀彌漫低回聲。4、甲狀腺核素顯像或攝碘率????“真甲亢”患者的甲狀腺攝锝及碘功能顯著增強，“假甲亢”患者的甲狀腺攝锝及碘功能明顯減低。因此，臨床上可以通過甲狀腺核素顯像或甲狀腺攝碘131率試驗對真假甲亢加以鑒別。同時，甲狀腺核素顯像對甲狀腺自主高功能腺瘤診斷有重要意義，腫瘤區(qū)濃聚大量核素，腫瘤區(qū)外甲狀腺組織和對側(cè)甲狀腺無核素吸收。四、真假甲亢的治療????真正的甲亢，根據(jù)患者的具體病情，可以選擇抗甲亢藥物（常用甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶，由于該類藥物有導(dǎo)致白細胞減少及肝功能受損風(fēng)險，因此用藥前后均需密切隨訪血常規(guī)及肝功能）或放射性碘131等治療；“假甲亢”患者甲狀腺毒癥呈一過性，其自身合成甲狀腺激素的能力是降低的，本身就有發(fā)展為甲減的趨勢，因此，通常不建議給予抗甲狀腺藥物治療，如果患者有心率快、頸部疼痛不適等，可予以普萘洛爾及非甾體類抗炎藥等對癥處理。????最后，提醒各位患友，如果出現(xiàn)甲狀腺功能異常，請到正規(guī)醫(yī)院內(nèi)分泌科就診。2023年09月13日5439
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 心慌、突眼、脾氣急躁，我到底怎么了？在生活中，有些人總覺得自己心跳快而強，心前區(qū)時而有不適感，一開始認為可能是由于缺乏休息或鍛煉，然而，當發(fā)現(xiàn)休息并不能緩解自己心累的癥狀，有時還會遇到一點小事情就大發(fā)脾氣，甚至聽到一點反對意見就會有攻擊行為，這時就要提高警惕了，這很可能是甲狀腺出了問題。甲亢本期目錄01｜甲狀腺具備哪些功能？02｜甲狀腺功能亢進有哪些表現(xiàn)？03｜什么是Graves??？01甲狀腺具備哪些功能？ 甲狀腺位于頸部，在氣管的前方，正常成人的甲狀腺呈蝴蝶狀，由左右兩個側(cè)葉和中間的峽部組成，每個側(cè)葉大約高5cm、寬2.5cm、厚2cm，峽部高寬各約2cm，女性的甲狀腺稍大。（圖片來源：http://www.400jk.com/40000/30253.shtml） 甲狀腺有合成并分泌甲狀腺激素的功能，甲狀腺激素對人體的許多基本生命活動都有著重要的調(diào)節(jié)作用，與人體的生長發(fā)育、能量代謝、體溫調(diào)節(jié)息息相關(guān)。人體存在多種調(diào)節(jié)機制以保證甲狀腺激素水平相對穩(wěn)定，其中，最重要的是下丘腦-垂體-甲狀腺軸。下丘腦能夠產(chǎn)生促甲狀腺激素釋放激素（TRH），TRH作用于腺垂體，促進腺垂體分泌促甲狀腺激素（TSH），TSH是維持甲狀腺功能正常的重要激素， 能夠促進甲狀腺細胞的增殖，促進甲狀腺激素的合成與分泌，同時，當人體內(nèi)甲狀腺激素水平過高時，會產(chǎn)生負反饋調(diào)節(jié)，即腺垂體和下丘腦會分別減少TSH和TRH的釋放，從而減少甲狀腺激素的生成。（圖片來源：https://www.sohu.com/a/336321795_120043301）本期看點02甲狀腺功能亢進有哪些表現(xiàn)？ 當出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂，甲狀腺激素分泌增多時，一系列癥狀就可能出現(xiàn)，典型癥狀包括心慌、乏力、怕熱、多汗、易激惹、煩躁、失眠等，這些都是甲狀腺功能亢進癥的征兆。有時候還常常伴有突眼，碰到這種情況就更加需要及時看病了。（圖片來源：http://www.nibaku.com） 甲狀腺功能亢進癥，簡稱“甲亢”，是指由于甲狀腺內(nèi)或甲狀腺外的多種原因引起的甲狀腺激素增多，進入循環(huán)血中，作用于全身的組織和器官，造成機體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等各系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的疾病總稱。03什么是Graves病？ 甲亢的病因有很多，包括彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤等，在我國，80%以上是由于Graves病引起的。 Graves病，目前被認為是一種自身免疫性疾病， TSH受體抗體（TRAb）是Graves病的致病抗體，90%以上可以在血液中檢測到TRAb，TRAb刺激甲狀腺的生長并使其功能增強。Graves病有顯著的遺傳傾向，具有明顯的家族聚集性，感染、環(huán)境毒素、應(yīng)激等都可能是誘發(fā)因素。 Graves病主要有代謝加快的表現(xiàn)，身體各系統(tǒng)的功能都可能出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。癥狀主要有易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少，可伴發(fā)周期性癱瘓和近端肌肉進行性無力、萎縮。Graves病大多數(shù)有程度不等的甲狀腺腫大，腫大程度與病情不一定平行，即腫大程度高并不一定代表病情更嚴重。眼部的突眼表現(xiàn)在Graves病中也很常見，眼部表現(xiàn)分為兩類，一類是單純性突眼，主要表現(xiàn)為眼球輕度突出，可以看到眼裂較前有增寬，眨眼的頻率減低，還有一類是浸潤性突眼，主要表現(xiàn)為眼球明顯突出，我國人群突眼度的參考值上限是女性16mm、男性18.6mm，浸潤性突眼是指眼球突度超過參考值上限3mm，即“Graves眼病”。兒童和老年人患病后高代謝表現(xiàn)并不典型，相反表現(xiàn)為精神淡漠、倦怠、厭食、抑郁，即“淡漠型甲亢”，非常值得警惕。 當出現(xiàn)了甲亢相關(guān)的表現(xiàn)時，應(yīng)及時就診，規(guī)范治療，尤其是甲亢患病率高的人群，更應(yīng)該在相關(guān)癥狀出現(xiàn)時提高警惕，因此明確哪些人群更容易出現(xiàn)甲亢尤為重要。第一類是存在甲亢家族史的人，甲亢具有明顯的家族遺傳性，存在家族史的人有更高的甲亢發(fā)病可能。第二類是長期精神壓力大的人，我國80%以上的甲亢是由免疫相關(guān)的Graves病引起的，精神壓力過大可能導(dǎo)致免疫功能紊亂，進而誘發(fā)甲亢。還需知道的是，在性別比例上，甲亢的女性比例是明顯高于男性的。2021年05月19日1296
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何應(yīng)對“Graves病甲亢”藥物治療易復(fù)發(fā)？ 引 言 “Graves病甲亢”是臨床常見的內(nèi)分泌病，目前在我國，大多數(shù)Graves病甲亢仍首選抗甲狀腺藥物（ATD）治療，其優(yōu)點是方便無創(chuàng)、療效較為肯定、不會導(dǎo)致永久性甲減，缺點是長期緩解率僅40%-50%，療程較長，停藥后復(fù)發(fā)率高，偶爾還會引起比較嚴重的藥物不良反應(yīng)。正因為如此，人們一直在探索甲亢復(fù)發(fā)的危險因素和應(yīng)對復(fù)發(fā)的措施，為此筆者參考文獻，試對Graves病甲亢常見的復(fù)發(fā)因素及應(yīng)對方法做一總結(jié)，以饗讀者。一、常見復(fù)發(fā)因素及應(yīng)對方法01年齡和性別臨床觀察，年齡越小，特別是18歲以下處于生長發(fā)育階段的兒童和青少年患者，GD癥狀越難控制，復(fù)發(fā)率越高；從性別上看雖然甲亢女性多見，但男性比女性更容易復(fù)發(fā)，尤其有家族史者癥狀較難控制且易復(fù)發(fā)。應(yīng)對方法：（1）兒童、青少年患者，一般采用ATD治療，但療程比成年患者要長，復(fù)發(fā)者還可予第二次藥物治療。青春期以后甲狀腺明顯腫大者可考慮手術(shù)治療，少數(shù)腫大不明顯的患者在監(jiān)測染色體畸變情況下，也可考慮同位素治療，但因有發(fā)生癌變可能，仍宜慎用。老年患者多采用抗甲狀腺藥物治療，也可首選放射性碘131治療。（2）針對男性甲亢患者易復(fù)發(fā)的特點，可首選放射性碘131治療或經(jīng)一個療程口服藥物正規(guī)治療，再復(fù)發(fā)者，選用放射性碘或手術(shù)治療。02甲狀腺腫大程度盡管甲狀腺腫大程度與甲亢病情輕重?zé)o相關(guān)性，但是甲狀腺腫大越明顯，尤其是III度腫大患者，甲亢癥狀較難控制，即使控制良好者停藥后也極易復(fù)發(fā)。應(yīng)對方法：I度腫大者，多采用藥物治療；I-II度腫大患者，可采用放射性碘131治療；III度腫大或伴明顯壓迫癥狀者，多采用手術(shù)治療。03精神因素及其他應(yīng)激反應(yīng)精神創(chuàng)傷等應(yīng)激是Graves病發(fā)病的重要誘因，過度悲哀、恐懼等對治療中及停藥后患者均可誘發(fā)癥狀加重或重現(xiàn)。過度勞累、嚴重感染、妊娠、外傷、車禍等應(yīng)激反應(yīng)及學(xué)習(xí)緊張、工作壓力過大、經(jīng)常熬夜反等均可成為甲亢復(fù)發(fā)的誘因。應(yīng)對方法：日常生活中注意勞逸結(jié)合、避免過度運動；適當休息、保證良好睡眠；要注意放松心態(tài)、調(diào)節(jié)情緒，維持愉悅心情。04高碘飲食碘是合成甲狀腺激素的原料，高碘飲食也是促使甲亢復(fù)發(fā)的重要因素。碘化食鹽是為防治碘缺乏性疾病而采取的一項重要措施，但在全民普及碘化食鹽減少該病的同時，卻可引起甲亢的發(fā)病率增高，并可降低其治療效果，增加復(fù)發(fā)率。研究發(fā)現(xiàn)碘缺乏地區(qū)，用ATD治療甲亢時癥狀比富碘地區(qū)容易控制，停藥后甲亢也不易復(fù)發(fā)。Graves病人停藥后補碘者比不補碘者更容易引起復(fù)發(fā)，而且富碘地區(qū)Graves病術(shù)后復(fù)發(fā)率比正常碘區(qū)要高。應(yīng)對方法：甲亢患病應(yīng)禁用加碘鹽，禁食海帶、紫菜、蝦皮等海產(chǎn)品，禁用胺碘酮、華素片等富含碘的藥物。05反復(fù)感染感冒、腹瀉、扁桃體炎等造成自身免疫功能紊亂，導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)。應(yīng)對方法：增強體質(zhì)，注意預(yù)防感冒、清潔飲水及注意食物健康衛(wèi)生。06抗甲狀腺藥物（ATD）使用不規(guī)范抗甲狀腺藥物的治療分為控制期（初治期）、減量期和維持期三個階段。Graves病甲亢易復(fù)發(fā)，與這三個治療階段抗甲狀腺藥物使用不規(guī)范有很大關(guān)系。常見的錯誤包括初治期藥物用量不足、減量期藥物減量不當、維持期用藥時間太短或劑量太小，均可能導(dǎo)致甲亢重現(xiàn)。應(yīng)對方法：（1）控制階段：給足劑量，根據(jù)患者病情輕重給予甲巰咪唑（MMI）20-30毫克/日，或者丙基硫氧嘧啶（PTU）100-150毫克/次，3次/日，一般1-2周后起效，經(jīng)過4-8周可使甲亢癥狀緩解，F(xiàn)T3、FT4恢復(fù)正常，之后進入減量階段；（2）減量階段：一般每2-3周減一次，每次減MMI 5-10毫克（或PTU50-100毫克），經(jīng)過2-3個月，當病人病情控制良好，每日MMI為用量為2.5-10毫克或PTU用量為25-100毫克時，即可轉(zhuǎn)入維持階段；（3）維持階段：至少要持續(xù)1.5-2年甚至更長的時間，據(jù)報道，長期連續(xù)MMI治療≥5年Graves病甲亢緩解率最高。因此，對于Graves病引起的甲亢，長期MMI治療已成為臨床管理和ATD停藥后更好地控制甲亢的一種選擇，且低劑量長期維持治療安全性高，主要不良事件發(fā)生非常罕見。需要注意的是，在用藥的任何階段，尤其當病人遭受感染或精神刺激時，需加大藥量，待病情穩(wěn)定后再如上述一樣逐漸減量。（4）停藥階段：Graves病停藥不僅要求療程要夠，還要具備無甲亢的臨床表現(xiàn)，甲狀腺明顯縮小，并且兩次復(fù)查TRAb均為陰性。目前認為，只要TRAb陽性，就必須延長療程繼續(xù)藥物治療，直至轉(zhuǎn)陰后再根據(jù)病情停藥，否則極易復(fù)發(fā)。二、甲亢復(fù)發(fā)患者如何再進行藥物治療？甲亢復(fù)發(fā)繼續(xù)接受ATD治療時，一般要求維持劑量要增加，如甲硫咪唑維持量10-15mg/d，丙基硫氧嘧啶維持量100-200mg/d，并適當延長療程，治療過程中仍然要注意定期監(jiān)測TRAb，規(guī)律予抗甲狀腺藥物治療，抗體滴度若不下降，不要著急停藥，待繼續(xù)治療后復(fù)查TRAb轉(zhuǎn)陰后再根據(jù)患者病情停藥。三、如何預(yù)防與處置 抗甲狀腺藥物的副作用？臨床上ATD不良反應(yīng)總體發(fā)生率大約在5%，主要是白細胞減少，其次是肝臟損害和藥物性皮疹，少數(shù)病人甚至?xí)驗閲乐亓＜毎狈Α兠撔云ぱ锥＜吧?。臨床常用的抗甲狀腺藥物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶，兩者都可引起白細胞減少及肝功異常，相比而言，甲巰咪唑主要引起膽汁淤積性黃疸，且有劑量依賴性的特點；而丙硫氧嘧啶主要為肝細胞損害，無劑量依賴性（有點類似于過敏反應(yīng)），偶而還可引起致命性的急性肝壞死和抗中性粒細胞胞漿抗體（ANAC）相關(guān)性血管炎。ATD的不良反應(yīng)是臨床醫(yī)生必需高度重視的一個問題，它不僅關(guān)乎用藥安全和臨床療效，同時也是臨床上甲亢復(fù)發(fā)的一個重要因素，許多病人就是因為擔(dān)心藥物的副作用而不恰當?shù)販p停藥物、縮短療程而導(dǎo)致甲亢久治不愈或愈后復(fù)發(fā)。為了有效防范抗甲狀腺藥物的副作用，臨床上應(yīng)注意以下幾點：01合理選擇藥物從安全性上考慮，除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象病人以外，選擇副作用相對較小、安全性相對較高的甲巰咪唑。02密切檢測血常規(guī)及肝功能在用藥之前以及用藥過程中均應(yīng)密切監(jiān)測血常規(guī)及肝功，因為Graves甲亢由于自身免疫紊亂本身就可以導(dǎo)致肝臟損害及白細胞減少，通過將用藥前后的化驗指標進行對比，有助于鑒別化驗結(jié)果的異常究竟是藥物引起還是甲亢本身所致。肝毒性是PTU最嚴重的不良反應(yīng)。研究表明，相比于MMI / CMZ，PTU治療甲亢肝損傷風(fēng)險和轉(zhuǎn)氨酶水平升高的風(fēng)險更大?？傮w而言，PTU誘發(fā)的肝衰竭可能是特異的，難以預(yù)測，并且有或無肝損傷的患者在初診時的年齡、PTU劑量、T4和T3水平方面均未觀察到差異。因此患者需要長期保持密切的檢測。03酌情妥善處理藥物副作用輕微的不良反應(yīng)包括：白細胞略微減少或輕度肝功能異常、皮疹、瘙癢、胃腸道不適等，多為一過性，可以采取升白細胞、保肝、抗過敏等對癥治療，必要時還可以加用糖皮質(zhì)激素或更換抗甲狀腺藥物，一般不需要停藥。嚴重的不良反應(yīng)包括粒細胞缺乏癥、急性肝壞死、剝脫性皮炎、抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）陽性小血管炎等，這類病人必須立即停用抗甲狀腺藥物，采取積極的搶救措施。待病情穩(wěn)定后，改用放射性碘131或手術(shù)治療?？傊?，Graves甲亢只要能做到積極處理復(fù)發(fā)誘因，規(guī)范使用抗甲狀腺藥物，有效防范抗甲狀腺藥物的副作用，臨床治愈就不再困難。2020年11月09日2488
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2019年04月03日3554
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周蔭保主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 近年來臨床上對“甲狀腺機能亢進癥”常稱為“Graves病”，或“Graves甲亢”，很多患友對此不太了解，有必要簡單介紹一下。 1835年Graves氏首先描述了一組高代謝綜合征，伴有甲狀腺腫大、突眼、脛骨前黏液性水腫病例，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已明確是一種自體免疫性甲狀腺機能亢進癥，臨床上所見到的甲亢多屬于這種類型。 臨床上有時把Graves病又稱為“毒性彌漫性甲狀腺腫”，這里的“毒性”是指機能亢進，并不是“中毒”，常被患者誤解甚至產(chǎn)生不必要的顧慮。嚴格說 Graves病應(yīng)包括兩種情況，一種是有典型甲亢表現(xiàn)的Graves病，應(yīng)稱為Graves甲亢。另一種是甲功正常只有突眼的甲功正常的Graves病。 Graves病的發(fā)病是由于身體的免疫機制失去平衡，產(chǎn)生了抗甲狀腺的自身抗體，引起甲狀腺機能亢進的臨床表現(xiàn)，還可出現(xiàn)甲狀腺腫大、突眼等體征。 Graves甲亢的診斷： 必備條件：1、臨床甲亢癥狀和體征；2、甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超），少數(shù)病例無甲腫；3、血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高。輔助條件：1、突眼；2、脛前黏液性水腫；3、甲狀腺TSH受體抗體陽性。 Graves甲亢的治療包括抗甲狀腺藥物、放射性碘-131和手術(shù)治療等方法，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的方法。 典型的Graves甲亢診斷不困難，不典型病例需認真辯認。亞急性甲狀腺炎常與甲亢混淆，需借助核素甲狀腺顯像來確診。、2012年09月23日5926
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胡思榮主任醫(yī)師 襄陽市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)分泌科 毒性彌漫性甲狀腺腫（又稱Graves病）是以甲狀腺毒血癥和突眼、甲狀腺腫大為臨床表現(xiàn)的一種疾病，是內(nèi)分泌疾病中常見的一種器官特異性自身免疫性疾病，其發(fā)病是由于人體血液循環(huán)中甲狀腺激素過多造成的一種綜合征，典型的病變?yōu)楦叽x、彌漫性甲狀腺腫大、突眼、及神經(jīng)、心血管、胃腸等系統(tǒng)病變。該病屬于中醫(yī)“癭病”的范疇，亦稱“癭瘤中消癥”。西醫(yī)主要以抗甲狀腺藥物、放射性碘或外科手術(shù)等療法，其不足是復(fù)發(fā)率較高或致甲狀腺機能減退的副作用。近年來，隨著中醫(yī)藥治療甲狀腺機能亢進的研究不斷深入，并取得了較好療效，令患者對中醫(yī)藥的標本同治顯得更有信心。甲亢的病機復(fù)雜，治法繁多，但辨證施治大體上以氣陰兩虛、肝郁氣滯、肝火亢盛、瘀血痰濕互結(jié)為基本點進行分型論治。胡思榮主任醫(yī)師，是湖北省知名中醫(yī)，湖北中醫(yī)學(xué)院教授，從事中醫(yī)治療內(nèi)分泌疾病30余載，尤其在純中藥化痰行氣法治療Graves病方面經(jīng)驗頗豐，其方法獨到，經(jīng)歷年使用，療效卓著。筆者有幸跟師三年有余，每仿效之，屢獲奇效，現(xiàn)略談體會如下。 1、病因病機 1.1、甲亢屬“癭病”范疇，其病因病機極其復(fù)雜 本病早被秦漢醫(yī)家隸入“癭病”范疇，也有人根據(jù)癥狀、病因等的不同，將其納入“心悸”、“中消”、“痿證”等病的范疇。關(guān)于甲亢的病因病機，雖然各地的醫(yī)家有不同的偏重，有從虛實而論、情志而論、熱毒而論等不同的學(xué)術(shù)觀念，但基本認可其病因主要與情志不遂、飲食水土、正氣虧虛和肝火亢盛有關(guān)；病理因素有氣滯、痰凝、血瘀等；辨證分型各不相同，但多以氣陰兩虛、肝郁氣滯、肝火亢盛為基本點進行分型論治[1]；病機則是本虛標實，本虛為正氣虧虛，標實包括無形之火邪和有形之痰瘀；病位在頸(甲狀腺)。 如朱良春[2]把正氣虧虛作為甲亢的主要病因，其發(fā)病是由正氣不足，中氣下陷，腎水不足，虛火上乘導(dǎo)致。水不足則火旺，火旺則傷氣，即“壯火食氣”；火旺亦傷陰，陰虧之人遇氣郁痰滯，則更易化火，火盛又極易傷陰耗液。甲亢患者的火旺多損及心、肝、胃三臟：心火旺則心悸；肝火旺則急躁、手顫；胃火旺則消谷易饑。 1.2、辨證求因，另辟蹊徑 胡老師一直認為，情志內(nèi)傷，可謂是本病的主要病因。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，甲亢患者普遍存在著情緒障礙、應(yīng)對方式不良和社會支持少等特點，這些不僅降低了病人的生活質(zhì)量，也與軀體癥狀相互作用，嚴重影響治療的效果和預(yù)后[3]。隋·巢元方《諸病源候論·癭候》言：“癭者由憂患、氣結(jié)所生”，并歸結(jié)其乃“由憂恚氣結(jié)所生”，命之為“氣癭”；由北宋政府編纂的《圣濟總錄·癭瘤》又謂其為“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”，在《三國志.魏略》中記載：“爭公事，不得理，乃發(fā)憤生癭”，至此，已說明甲亢多因情志不遂，氣結(jié)痰瘀所致。朱重光[4]在其所觀察的甲亢患者中，因情志不遂而引起者占58．33％；因起居不當、工作勞累及不明原因而引起者占41．67％。由此分析，七情內(nèi)傷、焦慮思憂等，可使肝失疏泄，肝屬木，木郁不達，肝氣久郁化火，而肝火旺盛，火盛傷陰津，津液運行則受阻，滯留于體內(nèi)，易凝聚成痰；且氣機升降失常，繼而氣滯、痰郁，結(jié)于頸前，形成癭腫；另外，隨著社會的飛速發(fā)展，人們的工作生活壓力過大，常常由于思慮過度，操勞太過，情志抑郁太久，思則氣結(jié)，思憂傷脾，以致氣郁脾陷，加之動少靜多，中焦陽氣虛衰，所謂“脾為生痰之源”，若脾失健運，精微沒有化為機體正常需要的氣血津液，反聚為痰，且脾主運化，脾虛不能運化水濕，水濕內(nèi)停，也會聚而成痰，進一步促使痰濕交阻，久蘊則更容易化火，痰火上蒙清竅，擾動心神，則易怒，內(nèi)熱煩悶，則見胸悶，驚悸等。 由此可見，痰結(jié)氣郁，當是該病重要的病機環(huán)節(jié)。中醫(yī)臟腑理論認為，五臟皆可生痰，痰在臨床引起的病證變化多端，有“百病皆因痰做祟”之說。而且“痰之為患，隨氣升降，無處不到，既可凌心犯腦，也可凝聚停留于機體各個組織器官之中”。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中有云：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑皆有”。中醫(yī)“百病兼痰”之說，看來并不為過。我們認為，癭病中的痰，可由肝郁引起，可由脾虛而發(fā)，可由內(nèi)火加重，可由氣滯反復(fù)，痰既為病機產(chǎn)物，又為病理因素。明·陳實功在《外科正宗》中更明確地指出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，說明氣滯、痰瘀是該病的主要病理基礎(chǔ)。故胡老師以痰之生成、致病為線索，治法以行氣化痰為主，所謂“氣不行則郁難開，痰不化則結(jié)難散”，而且痰凝可以加重氣滯，氣滯又可以促進痰結(jié)。因此，情志內(nèi)傷，痰結(jié)氣郁，貫穿整個病情的演變。 2、臨床治療 筆者曾使用純中藥治療一名賀姓少婦，該患者一年前發(fā)現(xiàn)頸兩側(cè)甲狀腺腫大，平日情緒急躁，時有心慌氣短，在當?shù)蒯t(yī)院就診后，被診斷為甲亢，并間斷服用他巴唑治療（具體藥量不詳），后未定期復(fù)查甲狀腺功能，癥狀時有反復(fù)，未引起重視，但近期由于家事困擾，工作緊張而諸癥加重，故于2009年5月來我院就診，患者自述近一個月來，心悸，乏力，失眠焦慮，怕熱多汗，體重下降，月經(jīng)周期延長，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑、略數(shù)；彩超提示：甲狀腺形態(tài)正常，左側(cè)葉前后徑2.1cm，右側(cè)葉前后徑2.0cm，峽部0.6cm，甲狀腺內(nèi)可見豐富血流信號，呈“火海征”，提示甲狀腺彌漫性增大；甲狀腺功能：FT3：10.5pmol/L，F(xiàn)T4：30.6pmol/L，TSH：0.01uIU/ml，TG：9.8（陽性），TM：7.5（陽性）；心率105次/分，血壓120/80mmHg，基礎(chǔ)代謝率：+35%，甲狀腺Ⅱ度腫大，表面光滑，質(zhì)軟，無壓痛，可聞及血管雜音；辨證屬痰瘀氣滯，治法以化痰行氣為主，輔以養(yǎng)血安神，方用“溫膽湯”加減，藥用：陳皮15g，半夏12g，茯苓12g，炙甘草6g，枳實10g，竹茹30g，厚樸15g，浙貝10g，鱉甲15g，酸棗仁15g，遠志12g，生牡蠣30g，合歡皮15g，桃仁15g，紅花15g，焦山楂15g；日一劑，水煎服。服藥半個月，諸癥消失，精神、體力如常，情緒平復(fù)；服藥兩個月后，甲狀腺功能：FT3：3.7pmol/L，F(xiàn)T4：11.5pmol/L，TSH：0.05uIU/ml，TG：7.4（陽性），TM：5.0（陽性）；遂予以出院，并囑其繼續(xù)堅持守方治療兩個月，之后更以每兩天服用一劑，鞏固治療，患者于2010年1月來院復(fù)診，復(fù)查甲狀腺彩超：甲狀腺形態(tài)正常，左側(cè)葉前后徑1.8cm，右側(cè)葉前后徑1.7cm，峽部0.4cm，甲狀腺內(nèi)未見血流信號；復(fù)查各項指標均正常；心率75次/分，血壓120/80mmHg，未見高甲狀腺激素癥候群，無消化道及神經(jīng)系統(tǒng)病變；自出院始，隨訪一年，未見復(fù)發(fā)。期間未使用任何西藥抗甲狀腺藥物。 胡老師使用“化痰行氣法”治療毒性彌漫性甲狀腺腫，可謂另辟蹊徑，經(jīng)多年臨床實踐，屢見奇效；用上述病案為例，方以“溫膽湯”化裁，其中陳皮辛行溫通，乃治痰之要藥，可燥濕化痰，理氣健脾；半夏辛溫而燥，尤善治臟腑之濕痰，又兼和胃，《主治秘要》有云：“燥胃濕，化痰…除胸中痰涎”，與陳皮合用，即可燥濕化痰，又可溫化寒痰，且前者理氣，后者消痞，兩藥合用，一行氣滯，一化痰結(jié)，氣順則痰自消；厚樸辛散，長于行氣下氣，亦有燥濕化痰之功，與陳皮、半夏聯(lián)用，善治痰濕內(nèi)阻之癥；茯苓可甘淡滲濕，所謂濕去則痰不生，且兼顧健脾安神；枳實性苦微寒，破氣化痰，《別錄》言：“可除胸脅痰癖”，而竹茹功清熱化痰除煩，二者合用，意在加強陳皮行氣與半夏化痰之力，即清胃熱、化痰散結(jié)，又降逆行氣止嘔；方中重用生牡蠣，此藥重鎮(zhèn)安神，主水不涵木，陰虛陽亢之癥，兼軟堅散結(jié)，《本經(jīng)》云：“主驚恚怒氣”，《本草備要》：“可消瘰疬結(jié)核、老血疝瘕”，輔以浙貝，性味苦寒，清熱化痰，開郁散結(jié)，《本草正》曰：“最降痰氣，解熱毒及療喉痹，瘰疬”，鱉甲，為治陰虛內(nèi)熱陽亢之要藥，以上三者同用，可平肝潛陽，軟堅散結(jié)，對于痰火郁結(jié)、氣結(jié)血瘀之癭瘤，可謂標本同治； 由于甲亢病情多由情志引發(fā)、加重或反復(fù)，所以在祛痰散結(jié)之時，應(yīng)不忘養(yǎng)心安神；故加用酸棗仁，可入心、肝經(jīng)，養(yǎng)心陰、益肝血、安神志，《別錄》有言：“主煩心不得眠……益肝氣，助陽氣”，而遠志味辛通利，既能祛痰，又利心竅，可寧心安神，合歡則為疏肝解郁，悅心安神之佳品，使五臟安和，亦可活血祛瘀，因此，配合化痰藥物（尤其如厚樸、竹茹等可兼安心神之品），對于治療陰虛痰熱之上擾心神，非此三藥莫屬； 此病在中期，陰虛內(nèi)熱日久，氣滯津枯而多見血瘀，故輔以桃仁，其性善破血，散而不收，瀉而無補，又稱破血藥，可入心肝血分，功效活血祛瘀，用于多種瘀血證；紅花則專入血分，可通暢血脈，祛瘀消癥瘕，亦可用于熱郁血瘀者，與桃仁合用，活血而不耗血，祛瘀又可生新；最后加入焦山楂，即助陳皮、茯苓健脾行氣，又助桃仁、紅花通活血祛瘀；炙甘草則可協(xié)調(diào)諸藥，兼顧健脾和中。 《醫(yī)方考》云：“痰之原生于濕也”，是指痰由濕生，濕痰之證，多由津液布散失職導(dǎo)致，濕停即可生痰，而行氣則痰無能留滯，濕去則痰無由生；甲亢初起，多以氣滯、痰凝為主；中期虛實夾雜，陰虛與痰火、瘀血并存；后期則因氣郁痰火日久不散，變?yōu)殛庩杻商撝頪5]。通覽全方，祛痰而不傷正，既有祛痰行氣之功，又增補養(yǎng)心神之力，可謂治標不忘本。 3、小結(jié) 隨證加減，是中醫(yī)辨證論治的必要手段。若患者以失眠、急躁為主，可加用柏子仁、礞石等安神之品；若以心悸胸悶為主，則可加用瓜蔞、薤白等寬胸理氣；總之，甲亢病機復(fù)雜，癥狀多不典型，近代很多醫(yī)家治療甲亢，均取得了很大的成就與進步，但多以中藥和小劑量西藥結(jié)合治療為主，胡老師在化痰行氣治療甲亢的三十余年中，不斷探索，善于辨病和辨證相結(jié)合，很少使用西藥，大多病案都能達到立竿見影的效果，可做到標本兼治，但也有少數(shù)情緒難以控制，或病情較重，或不能堅持口服中藥治療的患者，療效欠佳。在多年臨床治療中證明，化痰行氣法，不但對治療甲亢有顯著的確切療效，胡老師還用此法治療多種疑難雜病，尤其是治療更年期綜合征、癲癇等，均取得較大突破，能很快的改善臨床癥狀，增加患者信心，不但治愈率高，且愈后不易復(fù)發(fā)，因而化痰行氣法在治療疑難雜癥方面，具有廣闊的發(fā)展前景。 胡老師同時提醒處于甲亢早中期的朋友，不要緊張，要注意自我調(diào)節(jié)，盡可能保持良好的精神狀態(tài)，做到樂觀豁達、積極向上、精神放松；而且應(yīng)當多參加社會交際活動，以開拓生活領(lǐng)域，充實生活內(nèi)容；因為更好地維護心理健康，避免負面情緒的干擾，對于治療甲亢、提高藥效以及預(yù)防甲亢復(fù)發(fā)，尤為重要。 4、參考文獻[1]楊明會，柯新橋，左新河.常見病中西醫(yī)最新診療叢書之甲狀腺功能亢進癥[M],中國醫(yī)藥科技出版社，2010，6-8[2]邱志濟，邱江東,邱江峰.朱良春治療甲亢囊腫結(jié)節(jié)突眼的特色發(fā)揮[J].遼寧中醫(yī)雜志,2004，31（10）：809-810[3]景曉琦，王凌偉.中醫(yī)藥治療甲狀腺功能亢進癥的臨床研究概況[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，7（10）：59-60[4]朱重光.治療甲狀腺機能亢進癥臨床體會[J]．河南中醫(yī)，1993，13(1)：1l一13[5]安平，梁雪.毒性彌漫性甲狀腺腫研究進展[J]．中醫(yī)藥信息，2004，21（4）：17-19作者：胡然 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽醫(yī)院來源：湖北中醫(yī)雜志 2011/04/P292011年06月11日8822
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