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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 心慌、突眼、脾氣急躁，我到底怎么了？在生活中，有些人總覺得自己心跳快而強(qiáng)，心前區(qū)時(shí)而有不適感，一開始認(rèn)為可能是由于缺乏休息或鍛煉，然而，當(dāng)發(fā)現(xiàn)休息并不能緩解自己心累的癥狀，有時(shí)還會(huì)遇到一點(diǎn)小事情就大發(fā)脾氣，甚至聽到一點(diǎn)反對(duì)意見就會(huì)有攻擊行為，這時(shí)就要提高警惕了，這很可能是甲狀腺出了問題。甲亢本期目錄01｜甲狀腺具備哪些功能？02｜甲狀腺功能亢進(jìn)有哪些表現(xiàn)？03｜什么是Graves?。?1甲狀腺具備哪些功能？ 甲狀腺位于頸部，在氣管的前方，正常成人的甲狀腺呈蝴蝶狀，由左右兩個(gè)側(cè)葉和中間的峽部組成，每個(gè)側(cè)葉大約高5cm、寬2.5cm、厚2cm，峽部高寬各約2cm，女性的甲狀腺稍大。（圖片來源：http://www.400jk.com/40000/30253.shtml） 甲狀腺有合成并分泌甲狀腺激素的功能，甲狀腺激素對(duì)人體的許多基本生命活動(dòng)都有著重要的調(diào)節(jié)作用，與人體的生長發(fā)育、能量代謝、體溫調(diào)節(jié)息息相關(guān)。人體存在多種調(diào)節(jié)機(jī)制以保證甲狀腺激素水平相對(duì)穩(wěn)定，其中，最重要的是下丘腦-垂體-甲狀腺軸。下丘腦能夠產(chǎn)生促甲狀腺激素釋放激素（TRH），TRH作用于腺垂體，促進(jìn)腺垂體分泌促甲狀腺激素（TSH），TSH是維持甲狀腺功能正常的重要激素， 能夠促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞的增殖，促進(jìn)甲狀腺激素的合成與分泌，同時(shí)，當(dāng)人體內(nèi)甲狀腺激素水平過高時(shí)，會(huì)產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)，即腺垂體和下丘腦會(huì)分別減少TSH和TRH的釋放，從而減少甲狀腺激素的生成。（圖片來源：https://www.sohu.com/a/336321795_120043301）本期看點(diǎn)02甲狀腺功能亢進(jìn)有哪些表現(xiàn)？ 當(dāng)出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂，甲狀腺激素分泌增多時(shí)，一系列癥狀就可能出現(xiàn)，典型癥狀包括心慌、乏力、怕熱、多汗、易激惹、煩躁、失眠等，這些都是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的征兆。有時(shí)候還常常伴有突眼，碰到這種情況就更加需要及時(shí)看病了。（圖片來源：http://www.nibaku.com） 甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱“甲亢”，是指由于甲狀腺內(nèi)或甲狀腺外的多種原因引起的甲狀腺激素增多，進(jìn)入循環(huán)血中，作用于全身的組織和器官，造成機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等各系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的疾病總稱。03什么是Graves?。?甲亢的病因有很多，包括彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤等，在我國，80%以上是由于Graves病引起的。 Graves病，目前被認(rèn)為是一種自身免疫性疾病， TSH受體抗體（TRAb）是Graves病的致病抗體，90%以上可以在血液中檢測到TRAb，TRAb刺激甲狀腺的生長并使其功能增強(qiáng)。Graves病有顯著的遺傳傾向，具有明顯的家族聚集性，感染、環(huán)境毒素、應(yīng)激等都可能是誘發(fā)因素。 Graves病主要有代謝加快的表現(xiàn)，身體各系統(tǒng)的功能都可能出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。癥狀主要有易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少，可伴發(fā)周期性癱瘓和近端肌肉進(jìn)行性無力、萎縮。Graves病大多數(shù)有程度不等的甲狀腺腫大，腫大程度與病情不一定平行，即腫大程度高并不一定代表病情更嚴(yán)重。眼部的突眼表現(xiàn)在Graves病中也很常見，眼部表現(xiàn)分為兩類，一類是單純性突眼，主要表現(xiàn)為眼球輕度突出，可以看到眼裂較前有增寬，眨眼的頻率減低，還有一類是浸潤性突眼，主要表現(xiàn)為眼球明顯突出，我國人群突眼度的參考值上限是女性16mm、男性18.6mm，浸潤性突眼是指眼球突度超過參考值上限3mm，即“Graves眼病”。兒童和老年人患病后高代謝表現(xiàn)并不典型，相反表現(xiàn)為精神淡漠、倦怠、厭食、抑郁，即“淡漠型甲亢”，非常值得警惕。 當(dāng)出現(xiàn)了甲亢相關(guān)的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，規(guī)范治療，尤其是甲亢患病率高的人群，更應(yīng)該在相關(guān)癥狀出現(xiàn)時(shí)提高警惕，因此明確哪些人群更容易出現(xiàn)甲亢尤為重要。第一類是存在甲亢家族史的人，甲亢具有明顯的家族遺傳性，存在家族史的人有更高的甲亢發(fā)病可能。第二類是長期精神壓力大的人，我國80%以上的甲亢是由免疫相關(guān)的Graves病引起的，精神壓力過大可能導(dǎo)致免疫功能紊亂，進(jìn)而誘發(fā)甲亢。還需知道的是，在性別比例上，甲亢的女性比例是明顯高于男性的。2021年05月19日
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張寶牛主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 由于甲狀腺腺體功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲亢。格雷夫斯病是一種自身免疫性疾病，是患者體內(nèi)的抗促甲狀腺激素受體抗體刺激甲狀腺細(xì)胞上的促甲狀腺激素受體，引起甲狀腺激素生成和釋放增多所致。格雷夫斯病是甲亢的最常見原因，由格雷夫斯病導(dǎo)致的甲亢稱為格雷夫斯甲亢。格雷夫斯甲亢臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起 ，其癥狀和體征的嚴(yán)重程度與病史長短、激素升高的程度和病人年齡等因素相關(guān)。癥狀主要有：易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱 、多汗 、消瘦 、食欲亢進(jìn) 、大便次數(shù)增多或腹瀉，女性月經(jīng)稀少?？砂榘l(fā)周期性麻痹(亞洲的青壯年男性多見 ) 和近端肌肉進(jìn)行性無力、萎縮。 少數(shù)老年患者高代謝的癥狀不典型，相反表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食 、抑郁 、嗜睡 、體重明顯減少，稱之“ 淡漠型甲亢 ”格雷夫斯甲亢的一般治療包括注意休息，補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)，如糖、蛋白質(zhì)和B族維生素。 甲亢的針對(duì)性治療主要采用以下3種方式： (1) 抗甲狀腺藥物（ATD） ；(2 )131I（碘-131） 治療 ； (3 ) 甲目前狀腺次全切除手術(shù)。針對(duì)性治療旨在降低甲狀腺激素水平而非明確地針對(duì)病因(如抗促甲狀腺激素受體抗體的控制和甲狀腺自身免疫紊亂的糾正)。因此，3種方法均為對(duì)癥性治療而非根治性治療。3種療法各有利弊（見下表）。2020年06月20日6807
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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 自日本甲狀腺學(xué)會(huì)（JTA）于2008年發(fā)布《兒童期起病Graves病抗甲狀腺藥物治療指南》至今，已歷十年。期間，兒童Graves病治療領(lǐng)域涌現(xiàn)出很多新證據(jù)、新觀點(diǎn)，例如：原則上不再推薦使用丙硫氧嘧啶（PTU）治療兒童Graves病、兒童不再是同位素碘治療絕對(duì)禁忌癥等等。為此，JTA于近日對(duì)原指南進(jìn)行了更新和修訂，原文發(fā)表于：ClinPediatrEndocrinol 2017; 26(2):29-62.本文對(duì)指南主要內(nèi)容進(jìn)行翻譯與解讀。Graves病的定義1.Graves病是一種自身免疫性疾病，促甲狀腺素受體抗體（TRAb）刺激促甲狀腺激素（TSH）受體，導(dǎo)致甲狀腺激素生成和分泌增加，引起毒性彌漫性甲狀腺腫。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）2. 甲狀腺功能亢進(jìn)的定義是甲狀腺激素的生成和分泌增加；甲狀腺激素過多而無生成增多，稱為甲狀腺毒癥。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）Graves病的診斷1. Graves病的診斷應(yīng)基于《Graves病診斷指南》（2013JTA）。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）A）臨床癥狀（1）甲狀腺毒癥表現(xiàn)，包括心動(dòng)過速、體重減輕、手震顫和出汗；（2）甲狀腺彌漫性腫大；（3）突眼和／或特征性眼病。B）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（1）血清游離甲狀腺素（FT4）和/或游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平升高；（2）TSH抑制：＜0.1μU/mL；（3）抗TSH受體抗體陽性，包括TRAb、TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TBII）、甲狀腺刺激抗體（TSAb）；（4）甲狀腺攝碘率升高。2. Graves病的嚴(yán)重度評(píng)估應(yīng)基于以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺毒癥表現(xiàn)（甲狀腺腫大）的臨床評(píng)估；（2）治療前血清FT4水平：重度≥7 ng/dL，中度5-7 ng/dL，輕度＜5 ng/dL（FT4水平可能受檢測試劑盒影響，上述標(biāo)準(zhǔn)僅供參考）；（3）超聲檢查結(jié)果。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）Graves病的起始治療1. 如果Graves病患者未曾接受治療，在起始治療前，應(yīng)向患者詳細(xì)解釋各種治療方案（抗甲狀腺藥物治療、手術(shù)治療和放射性碘治療）的優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)癥和禁忌癥，并取得患者及家屬的同意。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）2. 抗甲狀腺藥物的優(yōu)點(diǎn)包括無放射性碘暴露風(fēng)險(xiǎn)、無需住院治療、不需手術(shù)。缺點(diǎn)是：與成人相比，兒童緩解率較低，用藥持續(xù)時(shí)間更長，藥物副作用發(fā)生率較高。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）3. 手術(shù)治療療效可靠、療程短，但手術(shù)屬于侵入性操作。為了預(yù)防復(fù)發(fā)，需進(jìn)行甲狀腺全切或近全切，以減少剩余甲狀腺組織，術(shù)后需要甲狀腺素替代治療。手術(shù)需由熟練的甲狀腺外科醫(yī)生完成。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）4.131I治療是一種安全可靠的治療方法，但甲減發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，輻射暴露可能導(dǎo)致甲狀腺癌和性腺損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，18歲以下患兒應(yīng)慎用131I治療。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）5.抗甲狀腺藥物治療是兒童Graves病的首選治療方案。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）兒童Graves病的藥物治療1. 通常情況下，建議使用抗甲狀腺藥物治療Graves病。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）2. 抗甲狀腺藥物有兩種：甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），MMI是臨床一線藥物。如果使用PTU治療兒童Graves病，應(yīng)向家屬詳細(xì)解釋患兒可能出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能不全副作用，經(jīng)同意后謹(jǐn)慎用藥。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）3. MMI的起始劑量是0.2-0.5 mg/kg/d、每日一次（QD）或兩次（BID）；PTU的起始劑量是2-7.5mg/kg/d、每日三次（TID）。如果基于體重計(jì)算的患兒藥物劑量超過成人水平，通常使用成人劑量（MMI15 mg/d，PTU300 mg/d）。對(duì)于嚴(yán)重甲亢，可使用兩倍最大劑量。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）4. 對(duì)于重度甲狀腺素毒癥患者，建議同時(shí)使用β受體阻滯劑。（一般建議/共識(shí)）5. 起始治療后，建議每隔2-3周監(jiān)測不良藥物反應(yīng)，并至少持續(xù)2-3月。除復(fù)查甲功外，還應(yīng)進(jìn)行血液和尿液檢查。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）抗甲狀腺藥物減量、維持治療及療程1. 血清FT4和FT3水平正常后，可減少抗甲狀腺藥物劑量。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）2. 通常甲功在服藥2-3月后逐漸穩(wěn)定，藥物維持劑量的范圍是隔天5 mg至每天5 mg。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）3. 每隔3-4月至少進(jìn)行一次甲功和血常規(guī)檢查。如果使用的是PTU，還需要檢查尿液分析和髓過氧化物酶-抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（MPO-ANCA），以防止出現(xiàn)MPO-ANCA相關(guān)性血管炎綜合征。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）4. 為了維持甲功穩(wěn)定，可以聯(lián)用小劑量MMI和左甲狀腺素（LT4）。（一般建議/共識(shí)）5. 建議抗甲狀腺藥物治療至少維持18-24月，以降低甲亢復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（一般建議/低級(jí)證據(jù)）6. 長期持續(xù)抗甲狀腺藥物治療（5-10年），病情可能完全緩解。（一般建議/中級(jí)證據(jù)）抗甲狀腺藥物的副作用1. 如果出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)，如皮疹、輕度肝病、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛等，可以繼續(xù)用藥；如果癥狀持續(xù)無改善，應(yīng)更換為另一種藥物。（一般建議/共識(shí)）2. 一旦發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，如粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重肝病、MPO-ANCA相關(guān)性血管炎綜合征等，必須立即停藥，使用無機(jī)碘制劑防止甲功惡化，改為手術(shù)或放射性碘治療甲亢。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）3. 有研究顯示妊娠早期應(yīng)用MMI可能與新生兒MMI相關(guān)性胚胎病相關(guān)，如頭皮缺損、臍帶疝氣、導(dǎo)管間質(zhì)瘤殘留、氣管食管瘺、食道閉鎖、膽囊閉鎖等。建議妊娠早期避免使用MMI。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）抗甲狀腺藥物的停藥指征1.在藥物持續(xù)治療期間，如果抗甲狀腺藥物的維持劑量（MMI隔天5 mg至每天5 mg）能夠維持甲狀腺功能正常，可以考慮停藥。（一般建議/低級(jí)證據(jù)）2. 如果甲狀腺腫減小，且TRAb維持轉(zhuǎn)陰，說明病情已緩解。（一般建議/低級(jí)證據(jù)）3. 持續(xù)使用抗甲狀腺藥物（隔天1片）超過6個(gè)月，如果甲功正常，可予停藥。（一般建議/共識(shí)）4. 患兒在學(xué)校生活中可以繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療（如準(zhǔn)備入學(xué)考試）。（一般建議/共識(shí)）（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）5. 多數(shù)甲亢復(fù)發(fā)出現(xiàn)在停藥1年內(nèi)，少數(shù)也有可能在停藥1年以后復(fù)發(fā)，因此在病情緩解期間仍需進(jìn)行周期性檢查。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）Graves病的手術(shù)治療1. 甲狀腺切除術(shù)是兒童Graves病的有效治療方法。（一般建議/高級(jí)證據(jù)）2.手術(shù)適應(yīng)癥包括：1）病情復(fù)雜的甲狀腺癌；2）由于藥物不良反應(yīng)，無法使用抗甲狀腺藥物，且不接受131I治療；3）存在甲狀腺腫大，且經(jīng)抗甲狀腺藥物治療無緩解；4）患者服藥依從性差，甲功不穩(wěn)定；5）患者希望病情盡快緩解，重返社會(huì)生活。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）3. 手術(shù)必須由熟練的甲狀腺外科醫(yī)生實(shí)施。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）4. 盡可能實(shí)施甲狀腺全切除或近全切術(shù)，減少殘存甲狀腺組織。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）5. 兒童有更高的甲亢復(fù)發(fā)率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）6. 由于甲狀腺切除術(shù)后甲功減退，患著需要終身接受甲狀腺激素替代治療。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）Graves病的131I治療1.131I治療是治療Graves病可靠、有效、安全的方法。（一般建議/中級(jí)證據(jù)）2.18歲以下患者慎用131I治療，5歲以下兒童禁止使用。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）3. 應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家實(shí)施同位素治療。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）4. 在進(jìn)行131I治療前，應(yīng)向患者充分解釋治療注意事項(xiàng)，并取得同意。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）5. 在131I治療前，先使用抗甲狀腺藥物和β-阻斷劑使甲功正常。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）6.為確保單次131I治療成功，建議給予充足劑量131I。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）7.131I治療后，甲狀腺毒癥可能出現(xiàn)一過性加重。（一般建議/低級(jí)證據(jù)）8. 接受131I治療的患者，未來有可能進(jìn)展為甲減。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）甲狀腺危象1. 甲狀腺危象是一種嚴(yán)重、危及生命的甲狀腺毒癥表現(xiàn)。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）2. 甲狀腺危象患者必須收入重癥監(jiān)護(hù)病房，接受全方位治療?；颊咝枰皶r(shí)大量補(bǔ)液、維持體溫、使用大劑量抗甲狀腺藥物、無機(jī)碘制劑、β-阻斷劑和腎上腺皮質(zhì)激素。如果患者癥狀沒有改善，應(yīng)進(jìn)行血漿置換術(shù)。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）2019年08月09日1662
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