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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 自日本甲狀腺學(xué)會（JTA）于2008年發(fā)布《兒童期起病Graves病抗甲狀腺藥物治療指南》至今，已歷十年。期間，兒童Graves病治療領(lǐng)域涌現(xiàn)出很多新證據(jù)、新觀點(diǎn)，例如：原則上不再推薦使用丙硫氧嘧啶（PTU）治療兒童Graves病、兒童不再是同位素碘治療絕對禁忌癥等等。為此，JTA于近日對原指南進(jìn)行了更新和修訂，原文發(fā)表于：ClinPediatrEndocrinol 2017; 26(2):29-62.本文對指南主要內(nèi)容進(jìn)行翻譯與解讀。Graves病的定義1.Graves病是一種自身免疫性疾病，促甲狀腺素受體抗體（TRAb）刺激促甲狀腺激素（TSH）受體，導(dǎo)致甲狀腺激素生成和分泌增加，引起毒性彌漫性甲狀腺腫。（強(qiáng)烈推薦/共識）2. 甲狀腺功能亢進(jìn)的定義是甲狀腺激素的生成和分泌增加；甲狀腺激素過多而無生成增多，稱為甲狀腺毒癥。（強(qiáng)烈推薦/共識）Graves病的診斷1. Graves病的診斷應(yīng)基于《Graves病診斷指南》（2013JTA）。（強(qiáng)烈推薦/共識）A）臨床癥狀（1）甲狀腺毒癥表現(xiàn)，包括心動過速、體重減輕、手震顫和出汗；（2）甲狀腺彌漫性腫大；（3）突眼和／或特征性眼病。B）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（1）血清游離甲狀腺素（FT4）和/或游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平升高；（2）TSH抑制：＜0.1μU/mL；（3）抗TSH受體抗體陽性，包括TRAb、TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TBII）、甲狀腺刺激抗體（TSAb）；（4）甲狀腺攝碘率升高。2. Graves病的嚴(yán)重度評估應(yīng)基于以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺毒癥表現(xiàn)（甲狀腺腫大）的臨床評估；（2）治療前血清FT4水平：重度≥7 ng/dL，中度5-7 ng/dL，輕度＜5 ng/dL（FT4水平可能受檢測試劑盒影響，上述標(biāo)準(zhǔn)僅供參考）；（3）超聲檢查結(jié)果。（強(qiáng)烈推薦/低級證據(jù)）Graves病的起始治療1. 如果Graves病患者未曾接受治療，在起始治療前，應(yīng)向患者詳細(xì)解釋各種治療方案（抗甲狀腺藥物治療、手術(shù)治療和放射性碘治療）的優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)癥和禁忌癥，并取得患者及家屬的同意。（強(qiáng)烈推薦/共識）2. 抗甲狀腺藥物的優(yōu)點(diǎn)包括無放射性碘暴露風(fēng)險、無需住院治療、不需手術(shù)。缺點(diǎn)是：與成人相比，兒童緩解率較低，用藥持續(xù)時間更長，藥物副作用發(fā)生率較高。（強(qiáng)烈推薦/共識）3. 手術(shù)治療療效可靠、療程短，但手術(shù)屬于侵入性操作。為了預(yù)防復(fù)發(fā)，需進(jìn)行甲狀腺全切或近全切，以減少剩余甲狀腺組織，術(shù)后需要甲狀腺素替代治療。手術(shù)需由熟練的甲狀腺外科醫(yī)生完成。（強(qiáng)烈推薦/共識）4.131I治療是一種安全可靠的治療方法，但甲減發(fā)生風(fēng)險較高，輻射暴露可能導(dǎo)致甲狀腺癌和性腺損傷發(fā)生風(fēng)險增加，18歲以下患兒應(yīng)慎用131I治療。（強(qiáng)烈推薦/共識）5.抗甲狀腺藥物治療是兒童Graves病的首選治療方案。（強(qiáng)烈推薦/共識）兒童Graves病的藥物治療1. 通常情況下，建議使用抗甲狀腺藥物治療Graves病。（強(qiáng)烈推薦/共識）2. 抗甲狀腺藥物有兩種：甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），MMI是臨床一線藥物。如果使用PTU治療兒童Graves病，應(yīng)向家屬詳細(xì)解釋患兒可能出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能不全副作用，經(jīng)同意后謹(jǐn)慎用藥。（強(qiáng)烈推薦/中級證據(jù)）3. MMI的起始劑量是0.2-0.5 mg/kg/d、每日一次（QD）或兩次（BID）；PTU的起始劑量是2-7.5mg/kg/d、每日三次（TID）。如果基于體重計(jì)算的患兒藥物劑量超過成人水平，通常使用成人劑量（MMI15 mg/d，PTU300 mg/d）。對于嚴(yán)重甲亢，可使用兩倍最大劑量。（強(qiáng)烈推薦/中級證據(jù)）4. 對于重度甲狀腺素毒癥患者，建議同時使用β受體阻滯劑。（一般建議/共識）5. 起始治療后，建議每隔2-3周監(jiān)測不良藥物反應(yīng)，并至少持續(xù)2-3月。除復(fù)查甲功外，還應(yīng)進(jìn)行血液和尿液檢查。（強(qiáng)烈推薦/中級證據(jù)）抗甲狀腺藥物減量、維持治療及療程1. 血清FT4和FT3水平正常后，可減少抗甲狀腺藥物劑量。（強(qiáng)烈推薦/共識）2. 通常甲功在服藥2-3月后逐漸穩(wěn)定，藥物維持劑量的范圍是隔天5 mg至每天5 mg。（強(qiáng)烈推薦/低級證據(jù)）3. 每隔3-4月至少進(jìn)行一次甲功和血常規(guī)檢查。如果使用的是PTU，還需要檢查尿液分析和髓過氧化物酶-抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（MPO-ANCA），以防止出現(xiàn)MPO-ANCA相關(guān)性血管炎綜合征。（強(qiáng)烈推薦/中級證據(jù)）4. 為了維持甲功穩(wěn)定，可以聯(lián)用小劑量MMI和左甲狀腺素（LT4）。（一般建議/共識）5. 建議抗甲狀腺藥物治療至少維持18-24月，以降低甲亢復(fù)發(fā)風(fēng)險。（一般建議/低級證據(jù)）6. 長期持續(xù)抗甲狀腺藥物治療（5-10年），病情可能完全緩解。（一般建議/中級證據(jù)）抗甲狀腺藥物的副作用1. 如果出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)，如皮疹、輕度肝病、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛等，可以繼續(xù)用藥；如果癥狀持續(xù)無改善，應(yīng)更換為另一種藥物。（一般建議/共識）2. 一旦發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，如粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重肝病、MPO-ANCA相關(guān)性血管炎綜合征等，必須立即停藥，使用無機(jī)碘制劑防止甲功惡化，改為手術(shù)或放射性碘治療甲亢。（強(qiáng)烈推薦/低級證據(jù)）3. 有研究顯示妊娠早期應(yīng)用MMI可能與新生兒MMI相關(guān)性胚胎病相關(guān)，如頭皮缺損、臍帶疝氣、導(dǎo)管間質(zhì)瘤殘留、氣管食管瘺、食道閉鎖、膽囊閉鎖等。建議妊娠早期避免使用MMI。（強(qiáng)烈推薦/中級證據(jù)）抗甲狀腺藥物的停藥指征1.在藥物持續(xù)治療期間，如果抗甲狀腺藥物的維持劑量（MMI隔天5 mg至每天5 mg）能夠維持甲狀腺功能正常，可以考慮停藥。（一般建議/低級證據(jù)）2. 如果甲狀腺腫減小，且TRAb維持轉(zhuǎn)陰，說明病情已緩解。（一般建議/低級證據(jù)）3. 持續(xù)使用抗甲狀腺藥物（隔天1片）超過6個月，如果甲功正常，可予停藥。（一般建議/共識）4. 患兒在學(xué)校生活中可以繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療（如準(zhǔn)備入學(xué)考試）。（一般建議/共識）（強(qiáng)烈推薦/共識）5. 多數(shù)甲亢復(fù)發(fā)出現(xiàn)在停藥1年內(nèi)，少數(shù)也有可能在停藥1年以后復(fù)發(fā)，因此在病情緩解期間仍需進(jìn)行周期性檢查。（強(qiáng)烈推薦/共識）Graves病的手術(shù)治療1. 甲狀腺切除術(shù)是兒童Graves病的有效治療方法。（一般建議/高級證據(jù)）2.手術(shù)適應(yīng)癥包括：1）病情復(fù)雜的甲狀腺癌；2）由于藥物不良反應(yīng)，無法使用抗甲狀腺藥物，且不接受131I治療；3）存在甲狀腺腫大，且經(jīng)抗甲狀腺藥物治療無緩解；4）患者服藥依從性差，甲功不穩(wěn)定；5）患者希望病情盡快緩解，重返社會生活。（強(qiáng)烈推薦/共識）3. 手術(shù)必須由熟練的甲狀腺外科醫(yī)生實(shí)施。（強(qiáng)烈推薦/中級證據(jù)）4. 盡可能實(shí)施甲狀腺全切除或近全切術(shù)，減少殘存甲狀腺組織。（強(qiáng)烈推薦/中級證據(jù)）5. 兒童有更高的甲亢復(fù)發(fā)率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。（強(qiáng)烈推薦/低級證據(jù)）6. 由于甲狀腺切除術(shù)后甲功減退，患著需要終身接受甲狀腺激素替代治療。（強(qiáng)烈推薦/中級證據(jù)）Graves病的131I治療1.131I治療是治療Graves病可靠、有效、安全的方法。（一般建議/中級證據(jù)）2.18歲以下患者慎用131I治療，5歲以下兒童禁止使用。（強(qiáng)烈推薦/低級證據(jù)）3. 應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家實(shí)施同位素治療。（強(qiáng)烈推薦/低級證據(jù)）4. 在進(jìn)行131I治療前，應(yīng)向患者充分解釋治療注意事項(xiàng)，并取得同意。（強(qiáng)烈推薦/共識）5. 在131I治療前，先使用抗甲狀腺藥物和β-阻斷劑使甲功正常。（強(qiáng)烈推薦/低級證據(jù)）6.為確保單次131I治療成功，建議給予充足劑量131I。（強(qiáng)烈推薦/低級證據(jù)）7.131I治療后，甲狀腺毒癥可能出現(xiàn)一過性加重。（一般建議/低級證據(jù)）8. 接受131I治療的患者，未來有可能進(jìn)展為甲減。（強(qiáng)烈推薦/低級證據(jù)）甲狀腺危象1. 甲狀腺危象是一種嚴(yán)重、危及生命的甲狀腺毒癥表現(xiàn)。（強(qiáng)烈推薦/共識）2. 甲狀腺危象患者必須收入重癥監(jiān)護(hù)病房，接受全方位治療?；颊咝枰皶r大量補(bǔ)液、維持體溫、使用大劑量抗甲狀腺藥物、無機(jī)碘制劑、β-阻斷劑和腎上腺皮質(zhì)激素。如果患者癥狀沒有改善，應(yīng)進(jìn)行血漿置換術(shù)。（強(qiáng)烈推薦/共識）2019年08月09日
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趙恒強(qiáng)副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病。一項(xiàng)美國Meta分析估計(jì)，Graves病的總患病數(shù)約為1%，為最常見的自身免疫疾病之一。Graves病引起的甲亢，則可占所有甲亢的85%。在2019中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師年會上，對抗甲狀腺藥物治療及復(fù)發(fā)的危險因素進(jìn)行了詳盡的分析和探討。Graves甲亢治療的現(xiàn)狀目前，治療Graves甲亢的方式主要是抗甲狀腺藥物（ATD）治療、同位素（RAI）治療和手術(shù)治療。由于多方面的原因，各個地區(qū)及國家在治療上的選擇不盡相同。例如：在美國，RAI治療占Graves甲亢治療的58.6%，ATD治療比例不到40%；在歐洲，ATD治療占85.7%，而RAI治療比例卻僅為13.3%。Graves甲亢是一種器官特異性的自身免疫性疾病，但目前沒有一種治療方式是針對病因的治療，這也是Graves甲亢患者治療效果不佳或容易復(fù)發(fā)的主要原因之一。ATD治療是我國Graves甲亢患者首選的治療方法，其優(yōu)點(diǎn)是方便無創(chuàng)、無放射性、不會出現(xiàn)治療后甲減，但ATD治療面臨著高復(fù)發(fā)率的問題。新近JCEM發(fā)表的Meta分析顯示：ATD治療Graves甲亢的復(fù)發(fā)率為52.7%，RAI治療的復(fù)發(fā)率為15%，手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率為10%。因此，ATD治療Graves甲亢的高復(fù)發(fā)率成為目前臨床醫(yī)生亟需解決的難題。治療策略選擇與復(fù)發(fā)1.藥物選擇我國Graves甲亢治療的主要藥物是甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）。相關(guān)研究結(jié)果顯示：相對于PTU300mg/d,MMI30mg/d可更快速地控制甲亢，恢復(fù)甲功。而在復(fù)發(fā)率方面，兩種藥物無顯著差異。在藥物不良反應(yīng)方面，輕度不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，約為13%。MMI以皮膚表現(xiàn)為主，而PTU以轉(zhuǎn)氨酶升高為主。嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，為＜0.5%，以PTU更為常見。因此臨床上推薦的首選ATD為MMI（妊娠早期患者除外）。2.治療方法滴定阻斷（Titration-Block）法是在藥物治療使甲狀腺功能正常后，逐漸減少藥物劑量的方法。而阻斷替代（Block-Replace）法則是使用過量的ATD使甲狀腺功能顯著抑制，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用甲狀腺素類藥物使血清甲狀腺激素的最終水平調(diào)整在正常范圍。Block-Replace法目前多用于甲狀腺腫大明顯，或甲亢伴突眼的患者。經(jīng)過臨床觀察，這兩種方法對于患者的愈后及復(fù)發(fā)無明顯差別。但長期應(yīng)用Block-Replace法治療，患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨之升高。對于患者停藥劑量問題，目前的相關(guān)文獻(xiàn)較多，并且仍存在不一致的結(jié)果，但總體來說，藥物使用劑量較高的情況下貿(mào)然停藥，患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險相對較高。3.治療時間治療時間上，2010年發(fā)表在Cochrane數(shù)據(jù)庫的一篇Meta分析顯示：ATD治療12～18個月組的患者復(fù)發(fā)率顯著低于治療6個月組，而ATD治療大于18個月組的患者，并未發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步的獲益。4.輔助用藥對于ATD治療結(jié)束后是否進(jìn)行L-T4補(bǔ)充治療，目前多項(xiàng)研究顯示，補(bǔ)充治療并未降低復(fù)發(fā)率。而對于Graves甲亢治療中要不要聯(lián)用免疫抑制劑，國外文獻(xiàn)的報道：ATD基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑治療可顯著降低復(fù)發(fā)率，ATD+免疫抑制組為23.5%，而ATD組為60%。因此，免疫抑制治療可能是一個探索的方向，對于一個局部的自身免疫性疾病使用了全身的免疫抑制劑，其副作用的出現(xiàn)及治療時間的選擇都是需要進(jìn)一步研究的內(nèi)容。患者自身因素與復(fù)發(fā)影響Graves甲亢復(fù)發(fā)的患者因素包含了年齡、性別、甲狀腺功能等多方面因素，王廣教授對此進(jìn)行了簡要分析：年齡是Graves甲亢患者愈后的一項(xiàng)非常重要的因素。2012年JCEM發(fā)表的文章提示，18歲以下的甲亢患者即使經(jīng)過2年標(biāo)準(zhǔn)的ATD治療，緩解率僅為29%。同時，患者的年齡越小，ATD治療的緩解率越低，復(fù)發(fā)率越高。性別也是影響復(fù)發(fā)的一個因素，男性的復(fù)發(fā)率普遍高于女性。甲狀腺自身免疫疾病與雌激素關(guān)系較大，有研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺上有雌激素的受體。因此，男性患病率明顯低于女性，但男性患上甲亢以后，則表現(xiàn)出對藥物治療的反應(yīng)性差，復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。Graves甲亢患者停藥時的TSH水平是判斷復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)?！稓W洲內(nèi)分泌雜志》在2015年發(fā)表過一篇文獻(xiàn)提示：藥物治療后TSH＞4.0mIU/L的患者復(fù)發(fā)率較低，但如果停藥時TSH在0.25～2.0mIU/L之間，患者還處于亞臨床甲亢狀態(tài)下，此時患者停藥后很容易復(fù)發(fā)。其他因素如治療前患者甲狀腺腫大明顯的患者，其復(fù)發(fā)率較高；而碘濃度的增加可促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞對抗甲狀腺藥物的降解及抑制細(xì)胞對藥物的攝取，治療過程中必須限制碘的攝入量。但對于Graves甲亢停藥的患者，在避免碘過量攝入的情況下，正常碘含量的飲食是可以接受的。小結(jié)經(jīng)過ATD治療的Graves甲亢患者，復(fù)發(fā)與否與多種因素有關(guān)。臨床醫(yī)生要嚴(yán)格關(guān)注可變因素的管理，爭取盡可能地減少Graves甲亢復(fù)發(fā)風(fēng)險。對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險的甲亢患者，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，并及時采取必要措施，如早期推薦根治性治療、ATD長期小劑量維持等。2019年07月18日2310
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于南副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 自1942年Hertz等首創(chuàng)放射性碘-131（radioactive iodine，RAI）治療Graves?。℅raves disease，GD）以來，迄今已有近70年歷史，全世界接受碘-131治療的Graves病患者超過200萬例，國內(nèi)亦達(dá)數(shù)10萬之眾。碘-131治療因其安全、有效、副作用少、簡便、價廉，日益受到臨床重視，應(yīng)用日益廣泛。在北美地區(qū)，碘-131治療已經(jīng)成為成人GD的首選治療方法。在國內(nèi)，越來越多的GD患者選擇碘-131治療。碘-131治療的安全性：長期大量的臨床研究表明，碘-131治療不導(dǎo)致惡性腫瘤和白血病發(fā)生率升高，甲狀腺癌的發(fā)生率無增加；對生育力和后代發(fā)育無不良影響，自然流產(chǎn)率無增加，胎兒畸形不超過自然發(fā)生率。原理：甲狀腺具有高度的嗜碘性，甲狀腺濾泡細(xì)胞通過鈉/碘共轉(zhuǎn)運(yùn)子（Na+/I-symporter，NIS）攝取碘-131。GD患者甲狀腺濾泡細(xì)胞的NIS過度表達(dá)，對碘-131的攝取明顯高于正常甲狀腺組織，碘-131在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期為3.5~4.5天，能在甲狀腺內(nèi)停留足夠時間，碘-131衰變時釋放的B射線在甲狀腺組織中的平均射程為0.8mm，幾乎全部為甲狀腺組織吸收，而對甲狀腺周圍正常組織影響很小。由于碘-131的“交叉火力”效應(yīng)，甲狀腺中心部位接受的照射劑量大于腺體邊緣部位，給與適當(dāng)劑量的碘-131，利用其B射線的電離輻射生物效應(yīng)，對功能亢進(jìn)的甲狀腺組織產(chǎn)生破壞或者抑制作用，減少甲狀腺激素的合成與分泌，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，達(dá)到治愈甲亢的目的。適應(yīng)癥1.成人Graves甲亢患者。2.正規(guī)抗甲狀腺治療2年以上不愈伴甲狀腺2度以上腫大的Graves甲亢患者。3.對抗甲狀腺藥物過敏，或療效差，或抗甲藥物治療后多次復(fù)發(fā)，或手術(shù)后復(fù)發(fā)的成人和青少年Graves甲亢患者。4.Graves甲亢伴粒細(xì)胞或血小板減少的患者。5.Graves甲亢伴心房纖顫的患者。6.Graves甲亢伴肝功受損的患者。禁忌癥1.妊娠哺乳期患者。2.急性心肌梗塞患者。3.嚴(yán)重腎功能不全患者?；颊邷?zhǔn)備1.忌食含碘食物（主要為海產(chǎn)品）三周，停用抗甲狀腺藥物兩周（病情嚴(yán)重者停用一周）。2.常規(guī)體檢，查血、尿常規(guī)，心電圖和肝功能。心率過快和精神緊張患者，給與b受體阻滯劑或者鎮(zhèn)靜劑。3.查FT3、FT4、TSH水平和TgAb、TPOAb，測定甲狀腺攝碘率，甲狀腺顯像或者甲狀腺彩超。4.甲狀腺重量的估算，通過甲狀腺顯像或者甲狀腺彩超結(jié)合臨床捫診確定甲狀腺重量。5.病情嚴(yán)重的患者，先用抗甲狀腺藥物治療，病情減輕后再行碘-131治療。6.健康教育。治療前向患者介紹目前治療甲亢的主要方法及其優(yōu)缺點(diǎn)，回答患者的疑問，詳細(xì)介紹碘-131治療的注意事項(xiàng)、療效、近期治療反應(yīng)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，患者簽署知情同意書。7.甲亢合并周期性癱瘓、甲亢性心臟病和突眼的患者，碘-131治療前應(yīng)給與相應(yīng)的治療。碘-131劑量計(jì)算現(xiàn)行的碘-131劑量計(jì)算方法主要有三種：固定劑量法、半固定劑量法和計(jì)算劑量法。前兩種方法在北美和部分歐洲國家應(yīng)用較多，國內(nèi)采用計(jì)算劑量法。計(jì)算劑量法是根據(jù)甲狀腺重量和24小時甲狀腺吸碘率來計(jì)算碘-131劑量，做到劑量個體化。碘-131劑量（mCi）= 計(jì)劃量（uCi / g甲狀腺組織）* 甲狀腺重量（g）/ 甲狀腺24小時吸碘率（%）計(jì)劃量的每克甲狀腺組織一般給與70~120 uCi的碘-131。計(jì)算劑量法的早發(fā)甲減發(fā)生率較低，但一次性治愈率也相對較低。碘-131劑量的調(diào)整1.增加劑量的因素：①甲狀腺較大和質(zhì)地較硬者。②年老、病程長、長期抗甲狀腺藥物治療療效差者。③首次碘-131治療療效差或者無效者。2.減少劑量的因素：①病程短、年齡輕、甲狀腺較小者。②未進(jìn)行過抗甲狀腺藥物治療者。③前一次碘-131治療未痊愈者。給藥方法和注意事項(xiàng)1.給藥方法：采用一次性口服法?？崭箍诜?131，2小時后才能進(jìn)食。2.碘-131治療后的注意事項(xiàng)：矚患者注意休息，預(yù)防感染和避免精神刺激，不揉搓、擠壓甲狀腺。禁碘一月，一周內(nèi)避免與孕婦或嬰幼兒密切接觸。女性患者半年內(nèi)不可懷孕，男性患者半年內(nèi)也應(yīng)采取避孕措施。碘-131治療后3~6月未愈者，可以考慮再次碘-131治療。治療反應(yīng)和處理1.早期反應(yīng)：部分患者服用碘-131一周內(nèi)出現(xiàn)乏力、納差、惡心、皮膚瘙癢、甲狀腺腫脹等反應(yīng)，但大都癥狀輕微，無需特殊處理，幾天后可自行消失。個別病情嚴(yán)重者或者服用碘-131后并發(fā)感染的患者，應(yīng)注意防止甲亢危象的發(fā)生，一旦出現(xiàn)，按內(nèi)科治療甲亢危象的方法處理。2.甲減：碘-131治療甲亢最主要的并發(fā)癥，分為早發(fā)甲減和晚發(fā)甲減。①早發(fā)甲減：指碘-131治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲減。發(fā)生原因是射線對甲狀腺濾泡細(xì)胞的直接破壞，與碘給予的碘-131劑量、個體對射線的敏感性有關(guān)。目前醫(yī)學(xué)上對早發(fā)甲減的發(fā)生無法預(yù)防和預(yù)測，即使采用低劑量碘-131治療甲亢也不能杜絕早發(fā)甲減。碘-131治療甲亢的主要目的是盡快控制甲亢，而不是避免甲減的發(fā)生。發(fā)生甲減后及時給予甲狀腺素替代治療，患者可以正常地生長發(fā)育和生育，保持正常的生活質(zhì)量。部分早發(fā)甲減患者屬暫時性的，可自行恢復(fù)。②晚發(fā)甲減：指碘-131治療一年以后發(fā)生的甲減，以每年2~3%的比例遞增。晚發(fā)甲減的發(fā)生原因尚不十分清楚，可能與自身免疫功能紊亂有關(guān)，與碘-131劑量大小無關(guān)。晚發(fā)甲減并非碘-131治療所獨(dú)有，抗甲狀腺藥物治療和外科手術(shù)治療后也可發(fā)生甲減。甚至有的GD患者未經(jīng)任何治療出現(xiàn)自發(fā)性甲減，所以可以認(rèn)為，甲減是GD病程發(fā)展的自然轉(zhuǎn)歸之一。無論早發(fā)甲減或者晚發(fā)甲減，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，都應(yīng)及時替代治療。應(yīng)對患者講明，大多數(shù)早發(fā)甲減和所有晚發(fā)甲減為永久性甲減，需長期甲狀腺素替代治療，增強(qiáng)患者的依從性。隨訪一般情況下，患者應(yīng)于碘-131治療后3~6月復(fù)查，若病情需要可于碘-131治療后每月復(fù)查一次。復(fù)查內(nèi)容包括甲亢癥狀、體征，F(xiàn)T3、FT4、TSH和血常規(guī)。甲亢治愈后隨訪間隔時間可逐步延長。碘-131治療成功的可靠標(biāo)志是甲狀腺體積的明顯縮小。如果出現(xiàn)甲減，應(yīng)及時甲狀腺素替代治療。療效評價1.治療甲亢的療效：碘-131治療后2~3周開始顯效，表現(xiàn)為甲亢的癥狀減輕、甲狀腺縮小，體重增加，2~3月后，病情基本得到控制。體征中以甲狀腺縮小最明顯。大多數(shù)GD患者在治療后3月內(nèi)甲亢癥狀基本緩解，半年至兩年癥狀和體征全部消失。碘-131的一次治愈率為50~80%，總有效率在95%以上，復(fù)發(fā)率為1~4%，無效率2~4%。治愈率與碘-131劑量成正相關(guān)，劑量小一次治愈率低，早發(fā)甲減發(fā)生率低；劑量大則一次治愈率高，早發(fā)甲減發(fā)生率也高。碘-131治療需掌握的尺度是，在保證較高治愈率的同時，把早發(fā)甲減發(fā)生率控制在可以接受的水平。根據(jù)GD患者FT3、FT4的變化和臨床表現(xiàn)的改善情況，將碘-131治療甲亢的療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為四種類型。痊愈：患者的甲亢癥狀和體征完全消失，F(xiàn)T3、FT4和TSH恢復(fù)到正常水平。好轉(zhuǎn)：患者的甲亢癥狀減輕，體征未完全消失，血清FT3、FT4未降至正常范圍，或者一度降至正常范圍又反彈。無效：患者的甲亢癥狀和體征無變化或加重，血清FT3、FT4濃度一直高于正常水平。甲減：患者出現(xiàn)甲減癥狀，血清FT3、FT4低于正常，TSH高于正常水平。2.治療甲亢并發(fā)癥的療效①甲亢性肌?。喊o力、周期性癱瘓和重癥肌無力。碘-131治愈甲亢后，肌無力或者肌萎縮大多好轉(zhuǎn)或恢復(fù)，周期性癱瘓一般不再發(fā)作，但碘-131治療對改善重癥肌無力幫助不大。②甲亢性心臟?。浩渲委熢谟诳刂萍卓?，甲亢經(jīng)碘-131治療后，房顫自動消失，擴(kuò)大的心臟逐步恢復(fù)正常，心功能逐漸改善。③Graves眼?。河址Q為甲狀腺相關(guān)眼病（Graves ophthalmopathy，GO），是GD常見的表現(xiàn)之一?？梢允菃窝弁怀?，也可以雙眼突出。常見的癥狀有眼內(nèi)異物感、視物不清、畏光、流淚、復(fù)視等。典型的體征包括突眼、眼外肌功能障礙、框周和眼瞼水腫眼結(jié)膜充血水腫、上瞼攣縮和暴露性角膜炎。GO的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，可能與促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）有關(guān)。在GD患者中，約有13~45%患GO，大多數(shù)患者無癥狀，無需特殊處理。GO與甲亢既相互獨(dú)立又互相關(guān)聯(lián)，GO可以發(fā)生于甲功正常的患者，也可發(fā)生于甲亢治療后數(shù)年的患者，甚至可以發(fā)生于甲減患者。有39%的患者與甲亢同時發(fā)生，20%發(fā)生在甲亢之前，41%發(fā)生在甲亢之后。輕度突眼一般在碘-131治療后3~6月逐步減輕或消失。不伴突眼的甲亢患者，碘-131治療后誘發(fā)突眼的幾率很小，甲亢伴突眼的患者，碘-131治療后大多數(shù)恢復(fù)正常、好轉(zhuǎn)或者保持穩(wěn)定，極少數(shù)患者突眼加重。碘-131治療聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，盡早發(fā)現(xiàn)甲減，及時甲狀腺素替代，可有效防止突眼的發(fā)生與加重。④甲亢合并肝功受損：不論是甲亢所致肝功能異?；蚴羌卓汉喜⑵渌闻K疾?。ㄈ缏愿窝?、肝硬化），都強(qiáng)調(diào)盡早碘-131治療，即在患者肝功能還沒有衰竭到無法承受碘-131治療之前實(shí)施碘-131治療。甲亢痊愈后，肝功能均有所改善，尤其是甲亢所致肝損改善更為明顯。⑤其他：甲亢合并糖尿病患者，碘-131治療在治愈甲亢的同時，糖尿病可得到改善；甲亢性精神病患者碘-131治療后，精神癥狀可得到控制。2013年03月23日15477
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