冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺是一種先天性的心血管異常通道（畸形），本來(lái)富含氧供應(yīng)心肌的血液被分流到了肺部血管，會(huì)造成心肌缺血（心臟血液被盜走了），特別是當(dāng)運(yùn)動(dòng)量大的時(shí)候，患者癥狀類似于心絞痛癥狀。隨著年齡的增長(zhǎng)，心臟代償功能下降，患者癥狀會(huì)越發(fā)明顯。嚴(yán)重的會(huì)造成心力衰竭，嚴(yán)重心律失常等，所以應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)和封閉這個(gè)異常通道。 以往，傳統(tǒng)的治愈方法是外科開(kāi)胸，找到這個(gè)異常通道用外科絲線結(jié)扎掉。但這種外科手術(shù)創(chuàng)傷比較大，現(xiàn)在有沒(méi)有不開(kāi)胸就能治愈該病的技術(shù)呢？當(dāng)然有，這就是介入治療。根據(jù)瘺的大小及形態(tài)，通過(guò)導(dǎo)管將彈簧圈或封堵器封閉就可以達(dá)到既不需要開(kāi)胸手術(shù)，不需要輸血，達(dá)到治愈目的。住院僅需2天，醫(yī)療費(fèi)用也大幅下降。 前幾日住院的張老伯，66歲，有活動(dòng)后氣促胸悶，非常像冠心病癥狀。結(jié)果冠狀動(dòng)脈CT顯示張老伯不是冠心病，而是前降支肺動(dòng)脈瘺。接下來(lái)，給患者做了冠脈造影，見(jiàn)圖1，2，顯示從前降支發(fā)出一條異常粗大的血管（瘺）到肺動(dòng)脈。我通過(guò)一條管徑很細(xì)的微導(dǎo)管將一條4*15mm的彈簧圈送到血管瘺內(nèi)，完全將這條異常通道封閉掉，見(jiàn)圖3，4。術(shù)后，張老伯走路不喘了，胸口不悶了，第二天滿意的出院了。 隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，很多傳統(tǒng)需要開(kāi)胸的手術(shù)，介入治療可以達(dá)到與外科手術(shù)同樣的效果，而且更安全，創(chuàng)傷小，不需要輸血，費(fèi)用低。

冠狀動(dòng)脈瘺是指冠狀動(dòng)脈不經(jīng)正常循環(huán)而直接流入右房，右室，左房，左室，肺動(dòng)脈或冠狀靜脈竇者稱為冠狀動(dòng)脈瘺。除極少數(shù)可繼發(fā)于外傷，感染或侵入性心臟操作外，絕大多數(shù)為先天性所致。先天性冠狀動(dòng)脈瘺較為少見(jiàn)，約占先天性心臟病的0.26%-0.40%。它的形成可能是胎兒在心臟發(fā)育過(guò)程中心肌竇狀間隙不退化，造成冠狀動(dòng)脈主干或其分支與某一心腔或血管之間的異常肌肉腔隙畸形所致，其可由單支，雙支，三支甚至多支的冠狀動(dòng)脈與心腔，冠狀靜脈竇或其分支，上腔靜脈，肺動(dòng)脈，肺靜脈之間的非毛細(xì)血管床性的異常交通。包括冠狀動(dòng)脈血管瘺和冠狀心腔瘺，瘺管和心腔的交通以右心系統(tǒng)多見(jiàn)，其中瘺入右室最多，瘺入左心系統(tǒng)較少。 自1959年Sone氏首創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)以來(lái)，報(bào)告逐漸增加，其中以冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺為多見(jiàn)，冠狀動(dòng)脈-左心系統(tǒng)瘺較為少見(jiàn)。瘺入低壓的右心系統(tǒng)可產(chǎn)生左-右分流，而引起右心負(fù)荷加重。瘺入左心室者其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)類似主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。臨床癥狀與瘺口的大小和分流量多少相關(guān)。較大的冠狀動(dòng)脈瘺可引起心肌缺血，心肌梗死，肺動(dòng)脈高壓及心力衰竭，多需要手術(shù)治療。冠狀動(dòng)脈瘺自然閉合者極為少見(jiàn)，故一旦確診，無(wú)論有無(wú)癥狀，均應(yīng)積極治療，以預(yù)防猝死，心肌梗死，感染性心內(nèi)膜炎，冠狀動(dòng)脈瘤形成甚至心臟破裂穿孔及肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。過(guò)去，冠狀動(dòng)脈瘺的治療均依賴外科開(kāi)胸手術(shù)，其手術(shù)方式包括：瘺支冠狀動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，冠狀動(dòng)脈下切線褥式縫合術(shù)，經(jīng)心腔瘺口關(guān)閉術(shù)及冠狀動(dòng)脈切開(kāi)修補(bǔ)術(shù)等。自1983年Reidy等首次報(bào)道介入治療冠狀動(dòng)脈瘺成功以來(lái)，近30多年隨著各種新的栓堵器材研發(fā)和應(yīng)用以及介入治療技術(shù)的改進(jìn)，使經(jīng)皮導(dǎo)管栓塞或封堵冠狀動(dòng)脈瘺已經(jīng)發(fā)展成為一種安全，有效的治療方法。

今天想和大家分享一個(gè)前段時(shí)間遇到的病例。 齊阿姨，62歲，自20年前開(kāi)始活動(dòng)或情緒緊張后出現(xiàn)胸痛，胸痛常起自右胸，轉(zhuǎn)移至鎖骨下，伴有后背疼痛，有時(shí)可放射至下頜，每次均前往醫(yī)院給予輸液或口服藥物治療后緩解。在我院行冠狀動(dòng)脈造影檢查，提示冠狀動(dòng)脈血管未見(jiàn)狹窄。但在造影過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)患者的一個(gè)冠狀動(dòng)脈分支（左前降支、右冠狀動(dòng)脈）與向肺供血的肺動(dòng)脈之間存在先天變異，即左前降支-肺動(dòng)脈瘺及右冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺（如下圖中箭頭所示）。當(dāng)時(shí)并不能確定患者的胸痛癥狀與這個(gè)先天變異有關(guān)，所以未治療。門診隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)癥狀越來(lái)越重，最終患者在我們心臟醫(yī)學(xué)部的心外科接受冠狀動(dòng)脈搭橋治療后癥狀完全緩解。 （箭頭所指即為冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈血流） 通過(guò)這個(gè)病例，大家了解到一種先天變異——冠狀動(dòng)脈瘺——也是可以引起胸悶、胸痛的癥狀。要了解這種疾病，我們需要先簡(jiǎn)單了解冠狀動(dòng)脈的解剖。冠狀動(dòng)脈是由主動(dòng)脈起始部發(fā)出的向心臟供血的血管，分為左右冠狀動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈由左主干+左前降支+回旋支組成，均走形于心臟表面給心肌細(xì)胞供血、供氧，但是如果正常胚胎發(fā)育時(shí)出現(xiàn)偏差，創(chuàng)傷(刺傷、槍擊傷或投擲傷)或有創(chuàng)性心臟操作，例如起搏器植入、心內(nèi)膜心肌活檢、冠狀動(dòng)脈造影等。造成冠狀動(dòng)脈與心腔或非心臟血管相通即冠狀動(dòng)脈瘺。如果分流出去的血流量少，多無(wú)影響，一般觀察。如果分流出去的血流量大造成血流動(dòng)力學(xué)明顯改變即建議進(jìn)一步治療。如上述病例中的阿姨，左前降支及右冠狀動(dòng)脈均部分與肺動(dòng)脈相通，胸痛時(shí)心電圖明顯缺血變化，建議治療。 冠狀動(dòng)脈瘺治療手段有介入及外科治療兩種，介入治療一般針對(duì)單瘺口且瘺口位于冠脈遠(yuǎn)端。對(duì)于瘺口位于近端、分流量大、多瘺口或冠狀動(dòng)脈瘺粗大合并血管瘤者建議外科開(kāi)胸治療，術(shù)式分直接結(jié)扎法、褥式帶墊片縫扎法、冠狀動(dòng)脈旁路移植。 胸悶、胸痛背后的原因并不簡(jiǎn)單，涉及心、肺、食管、胸骨、肌肉、神經(jīng)等多種可能，常需要經(jīng)過(guò)對(duì)病史的科學(xué)分析及相關(guān)檢查來(lái)明確。希望通過(guò)這篇文章，讓大家對(duì)胸痛背后的眾多原因之一有個(gè)淺顯的認(rèn)識(shí)，便于幫助患者減少診治過(guò)程中的焦慮情緒與疑問(wèn)。

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