某醫(yī)院急診搶救室里，許多家屬圍著一個死亡的婦女嚎啕大哭。該婦女因骨盆骨折，當送到醫(yī)院時就有創(chuàng)傷性休克，盡管醫(yī)務人員緊張搶救了半個多小時，采取輸血、輸液，應用抗休克藥物，拍床旁X光片等措施，病人的生命無法拯救。事后發(fā)生一場醫(yī)療糾紛，家屬認為這是醫(yī)療事故，他們列舉了幾個耳聞目睹的骨盆骨折例子，治療效果均良好，從未聽說過骨盆骨折會死人。其實，骨盆骨折引起死亡的病例還是比較常見的。骨折多由擠壓傷或者撞傷所造成。一處骨折可以無移位，兩處及兩處以上的骨折就會發(fā)生移位。導致死亡的原因有：一、大血管破裂：骨盆骨折如有移位，骨折端可能刺破髂內動脈和髂內靜脈，病人可迅速死亡，往往緊急手術止血都來不及。二、腹膜后血腫：組成骨盆的各塊骨頭主要是松質骨，盆壁肌肉多，臨近又有許多動脈和靜脈，血液供應豐富。因此，骨折可引起廣泛出血，常有休克，如搶救不及時，也會造成死亡。三、臟器損傷：移位的骨盆骨折片可刺破鄰近的臟器，常見的有尿道、膀胱、直腸和子宮損傷等，如不及時處理或合并感染，嚴重者也有死亡的可能。確實，大多數骨盆骨折無移位或移位不多，一般僅僅需要臥床休息兩個月即可。但伴有上述嚴重合并癥的也不少，引起死亡者也并非少見，只是那位婦女的家屬所知道的骨盆骨折的病人都沒有嚴重合并癥而已。后來征得其家屬同意做尸體解剖，發(fā)現(xiàn)該婦女骨盆嚴重粉碎性骨折，雙側髂內動脈、髂內靜脈撕裂，腹膜后有巨大血腫和子宮破裂，院方作了詳細的解釋，才平息了那場糾紛?，F(xiàn)場的早期外固定對骨盆骨折引起的失血性休克的搶救十分有意義。有效的外固定方式有外固定架-固定前環(huán),C形鉗(C-clamp)-固定后環(huán)。如果缺乏固定器械，簡單地用床單、胸腹帶甚至三角巾等包裹及固定骨盆也能起到一定的穩(wěn)定骨盆及止血的作用。如仍不能維持血壓,則應采用開腹填塞壓迫止血或血管造影動脈栓塞。俞永林，復旦大學附屬華山醫(yī)院骨科教授、博士生導師曾任中華醫(yī)學會疼痛學分會常務委員上海市醫(yī)學會疼痛學分會首屆主任委員

嚴重骨盆骨折的臨床診斷及治療回顧天津市天津醫(yī)院陳旭摘要：在過去的五十年對于控制骨盆骨折的死亡率和并發(fā)癥取得了進步。及時了解骨折的解剖特點和存在威脅生命的大動脈血管的出血，以便設計多種不同方法控制出血以及骨折的固定。在診斷和治療低位泌尿系損傷方面的進步，對于大部分骨盆骨折伴有泌尿系損傷的患者維持尿路連續(xù)和性功能具有重要意義。最后，最終切開復位以及骨折固定能夠使大部分患者骨盆穩(wěn)定以及無痛行走。今天的治療原則是成功聯(lián)合多種方法保證存活以及滿意的功能水平，但是除外嚴重骨盆骨折患者。關鍵詞：骨盆，骨折，出血，固定，泌尿生殖系損傷骨盆骨折是對人體及其嚴重的損傷，我們有必要回顧一下骨盆骨折治療取得的重要進展。確切說可能沒有一種損傷的治療能像骨盆骨折一樣經歷如此的曲折，然而在處理損傷方面，成功治療骨盆骨折仍舊是最棘手的臨床難題之一[1,2]。50年前，首先認識到腹膜后出血的重要性以及診斷和治療的困難，主要的爭議在于探查血腫，結扎下腹部動脈血管與積極液體復蘇和輸血的保守治療相比，那種方法更具有相對優(yōu)勢。大量報道證明[3]，通過探查骨盆血腫試圖控制出血的直接手術，由于不能明確分離出出血點變得更為復雜，并且經常由于書中大出血導致死亡。試圖直接結扎下腹壁動脈有相似的結果。Huittinen和Slatis尸體解剖研究證實骨盆出血通常來自松質骨內或者周圍許多小到中等血管出血，，幾乎不可能發(fā)現(xiàn)大血腫內的活動性出血[4]。另外，一些研究顯示伴有腹膜后出血的骨盆骨折經常來自靜脈屬支，靜置不要處理通常最終會停止出血，偶爾來自動脈的出血不會停止。通過這些觀察，治療伴有腹膜后血腫的骨盆骨折治療原則已經形成：不要探查，尋求其他辦法控制出血問題[5]。20世紀70年代到80年代，一種新的技術導致形成三種之來哦骨盆骨折出血的方法而無需切開骨盆血腫：充氣抗休克衣（PASG）已經被多種骨盆帶代替，骨盆外固定架，血管造影栓塞[6]。由于骨盆主要出血來自于許多小靜脈以及松質骨，擠壓或者加壓的方法很有效。PASG用于達到這種作用，并且顯示出明顯療效。由于骨盆外固定能夠回復盆腔容量同時能固定骨折，也是一種有效方法，并且這種方法逐漸替代PASG。隨后，許多尸體研究顯示外固定在恢復盆腔容積方面的效果小于預先設想，以及如今PASG實際上已經被放棄的結果，外固定已經被暫時使用骨盆帶代替（僅在最初復蘇治療階段）。盡管這些方法對于靜脈出血的患者很有效，但是對于動脈出血的患者包扎纏繞技術沒有效果。對于盆腔動脈出血的患者，血管造影栓塞顯得有效并且較小的并發(fā)癥發(fā)生率。在很多創(chuàng)傷中心這種方法已被選為控制持續(xù)骨盆骨折出血的首選方法。血管造影栓塞成功的關鍵仍在于有任何時候能夠完成這種手術的人員和設備，來處理持續(xù)活動性出血。最可拍的挑戰(zhàn)仍舊在于經常需要控制不止一處同時出血。最近多種治療方案已經使用術中血管造影，通過Retzius間隙進行腹膜外骨盆腹膜后手術填塞壓迫以及多個出血點的血管造影栓塞來解決這個問題。不同治療中心這些技術運用程度依賴于可以使用的資源，這種技術看起來仍舊是一種有效方法。治療骨盆骨折的另一項重要進展在于技術進步，允許對骨盆骨折進行精確復位和固定。20世紀80年代至90年代，很明顯，與長期牽引或者外固定相比，切開復位內固定治療骨盆骨折取得明顯較好的功能結果。最新技術包括使用經皮螺釘技術，減少骨盆后方入路的并發(fā)癥。因此，處理骨盆骨折面臨的主要問題在于及時處理其他威脅生命的損傷，降低由于骨盆骨折而致的畸形[7]。在下面的敘述中，關于治療嚴重骨盆骨折我們將提供另外詳細論述。流行病學在北美城市創(chuàng)傷中心接受的病人中約有10％的患者為骨盆骨折。報道顯示這些患者的總體死亡率不同，但是在一方面是一致的：遭受這種損傷的患者中有小于1％的病人直接死于骨盆骨折。遭受嚴重復合傷伴有骨盆骨折的患者與骨盆骨折相關的死亡率小于15％.大部分骨盆骨折的患者受傷源于摩托車相撞所致的鈍性擠壓。自行車、摩托車相撞或者從高于15米的高處跌落時，由于重力轉換使傷者更易遭受移位型骨盆骨折（相應增加骨盆骨折出血的風險）。一些重要的風險因素增加死亡和畸形風險，患者年齡增加骨盆骨折風險增加（至少一部分患者，由于骨質疏松）；女性（可能由于盆骨和韌帶對抗破裂的力量降低）；擠壓力量增加。一些汽車相撞的事件也會發(fā)生骨盆骨折。通常這些情況包括側方擠壓，尤其是與被撞汽車相比，碰撞汽車大而重，并且缺乏制動機制[9,10]。重要解剖要點骨盆環(huán)是人體重要解剖結構，允許雙足直立行走。三塊骨組成此環(huán)（右側髂骨，左側髂骨以及骶背側正中線），這三個結構由堅強韌帶連接。髂骨由胚胎時期的髂骨，坐骨以及恥骨融合構成。骶骨是背側中軸骨骼的重要組成部分。髖臼（雙側髖關節(jié)連接的骨性復合結構）是骨盆的解剖部分，但是這些結構的骨折不在此討論。重要神經、血管以及內臟結構在骨性盆腔以及骶骨內部。包括直腸，膀胱，髂血管，閉孔，股動脈以及靜脈系統(tǒng)，女性內生殖器官，以及男性部分低位泌尿系統(tǒng)。脊髓運動，感覺以及自主神經的遠端分支位于骶骨內部，通過骶前孔進入盆腔臟器間隙。由于髂內動靜脈系統(tǒng)以及骶前靜脈叢恰好位于連接骶骨和髂骨韌帶前方，因此由于致使這些韌帶的破裂的外力可以是這些血管遭受損傷，故而骨盆骨折會發(fā)生出血。運動和感覺神經由于靠近盆骨以及韌帶結構容易遭受損傷，尤其是坐骨神經、股神經以及閉孔神經。在這些區(qū)域可以發(fā)現(xiàn)支配生殖器官的自主神經。因此，由于神經損傷發(fā)生發(fā)生行走疼痛，感覺異常，肌力降低以及性功能障礙，這些是骨盆骨折后長期功能障礙的原因。膀胱以及尿道接近骨盆環(huán)前方結構，恥骨骨折時容易損傷這些結構。骨盆骨折分型最常使用的骨盆骨折分型系統(tǒng)由Burgess[11]等制定修改和發(fā)表。這個系統(tǒng)依據估計的主要外力矢量方向（側方擠壓，前方擠壓，垂直剪切以及混合外力）以及移位的程度對骨盆損傷分級。骨盆骨性結構的移位是由于骨折所致以及骨盆韌帶斷裂所致。通常導致骨盆出血的血管損傷易于發(fā)生于伴有較大程度移位的骨折分組中（可以通過骨盆正位以及CT成像來決定移位的程度）[12,13]。如Sarin[14]等所述由于很多分級高的患者并沒有發(fā)生骨盆出血，因此這個骨折分型在預測每名患者出血風險方面受到限制。相反，約有50％的患者有明顯骨盆動脈出血在骨盆X線上顯示為相對較小程度移位。對高能量損傷所致骨盆骨折，外科醫(yī)生評估和制定治療方案要優(yōu)先考慮，一個復合全面的治療方法包括損傷機制評估，體格檢查，反應嚴重持續(xù)性出血的生理指標數據以及影像學檢查，這些對于伴有持續(xù)性出血的骨盆骨折是有必要的。骨盆骨折患者的初級評估如上所述，大部分骨盆骨折的患者只有輕微損傷.對于嚴重骨盆骨折風險的理解已經變的更加完善，資料顯示出對于清醒，反應靈敏，能夠配合完成體格檢查的患者采用有選擇性的影像檢查方法。CT檢查在發(fā)現(xiàn)骨盆骨折以及確定經常伴隨骨盆骨折發(fā)生的多種潛在伴隨損傷方面，表現(xiàn)為一種非常敏感的檢查方法，并且在治療這些患者過程中顯得不可或缺。最新經驗顯示，運用快速多層螺旋CT掃描，能夠迅速獲得5-7mm層距從頭到盆部的圖像[15]。計算機輔助下對這些圖像重建，能夠提供高清晰的圖像，指導制定手術治療骨盆骨折以及相關損傷的治療計劃。對于來自歐洲創(chuàng)傷機構的患者分析資料，建議對于嚴重損傷的患者進行初步拯救時配合進行全身CT掃描，有助于提高生存率。這項建議對于伴有明顯進行性出血的患者特別有用，對于骨盆骨折同時有出血點的患者，于在手術室治療相比，在血管造影室的之治療更為有效。依賴腹部創(chuàng)傷部位的超聲聲影會（FAST）導致患者生命終止在錯誤的地方。因此一個能夠進行仔細臨床診斷和理解影像資料的治療機構應該支持這樣的決定-將不穩(wěn)定的患者送去進行CT掃描[16]。發(fā)現(xiàn)、治療下尿道損傷恥骨骨折的患者經常伴有下尿道損傷。Bjurlin[17]等最近發(fā)現(xiàn)，14000例骨盆骨折的患者中4％有膀胱損傷，2％有尿道損傷，并且男性發(fā)生這種損傷的風險是女性的兩倍。通常由于腹側向背側傳導的擠壓暴力導致膀胱破裂或者來自側方暴力致使恥骨斷裂骨折端向內側移位刺破膀胱。騎跨傷的力量造成大腿外展，這是造成會陰部損傷的重要因素。尿道損傷是骨盆骨折的常見并發(fā)癥，如果未經處理，會導致長期嚴重后遺癥[18]?？拷鼝u骨支和前列腺上韌帶的尿道階段最脆弱，損傷經常發(fā)生在膜部和球部連接處。對這些患者進行仔細的體格檢查發(fā)現(xiàn)損傷的征象至關重要。體格檢查應該尋找恥骨上疼痛和壓痛，會陰部瘀斑、撕裂或者壓痛，尿道口出血，直腸指檢發(fā)現(xiàn)出血或者前列腺周圍血腫。尿道損傷不僅僅限于男性患者！對于懷疑恥骨骨折的女性患者，有必要進行會陰部檢查檢測是否有尿道出血或者撕裂[19]。體格檢查盡管很有價值，但不是萬無一失。一部分存在尿道損傷的患者并沒有陽性體征的發(fā)現(xiàn)。謹慎的做法是置入膀胱導尿管，如果感到有抵抗，有必要進行逆行尿路造影檢查。盡管對于多發(fā)傷的患者最初通常進行CT檢查，尿路造影是評估和分類尿道損傷較好手段[20]。即時的完整尿路顯影尤其重要，因為經尿道插入膀胱輸尿管可能會加重已經存在的損傷（致使部分撕裂變成完全橫斷）。在急救情形下，如果懷疑后尿道損傷，應該進行逆行性尿路造影。后尿道破裂可以通過尿道輸尿管恢復尿道的連續(xù)性或者僅僅進行恥骨上置管膀胱引流進行緊急處理。如果選擇后一種方法，尿道兩斷端間牽開的缺陷經常會形成疤痕和纖維化，阻止尿道和膀胱的排空。一旦纖維組織穩(wěn)定，要進行后期尿道成形術。大多數情況下，通過會陰部入路一期完成此種手術。這種一期經會陰部尿路成形效果很好，在大多數進行這種手術的男性患者會重新建立一個完整的尿道。盡管恥骨上膀胱切開和延遲修復斷裂的尿道是一種經典的手術方法，但是臨床醫(yī)生認為纖維組織的穩(wěn)定需要花費幾個月時間以及長期的恥骨上置管，會延遲或者妨礙骨盆骨折的切開復位內固定手術。如果骨盆骨折的ORIF延遲或者不能進行，由于行走疼痛會造成嚴重的功能障礙。在最近的研究中Hadjizacharia[21]發(fā)現(xiàn)立即進行尿道內鏡下修復的患者一般需要35天時間達到自主排尿，相比延遲修復的患者需要229天時間，并且明顯減少纖維組織的形成。重要的是所有延遲治療的患者需要正規(guī)的外科尿道成形術，相反進行早期內鏡下尿道成形的患者只有兩例僅僅需要門診進行尿道擴張。數據資料也顯示男性患者早期恢復尿道連續(xù)以及女性患者早期修復尿道損傷，都能夠改善長期的性功能[22]。考慮以上因素，首選早期，有效完整的診斷以及恢復尿道完整避免恥骨上置管引流。膀胱頸損傷常伴有尿道前列腺部得破裂，這是一個棘手的問題，但這種損傷及其少見，如果早期沒有明確診斷會引起慢性尿失禁，最近可以通過人工括約肌移植成功治療[23,24]。自主排尿后或者置入Foley導尿管后出現(xiàn)明顯尿血是膀胱損傷最常見的征象。充盈和排空后CT造影圖像已經取代傳統(tǒng)逆行膀胱造影用于診斷膀胱損傷。腹膜外膀胱損傷通?？梢酝ㄟ^膀胱造瘺進行處理，除非患者由于其他原因要進行腹部探查，此時可以對發(fā)現(xiàn)的膀胱破裂直接縫合。腹膜內膀胱破裂需要進行腹部探查，縫合修復膀胱。已經報道有腹腔鏡下膀胱修復，但是缺乏有效數據來分析此種手術的實際價值[25]。會陰部損傷和開放性骨盆骨折開放性骨盆骨折是一個需要處理的麻煩問題。由于伴隨的會陰部撕裂可能涉及肛門、直腸、陰道和尿道，并且直接與骨盆骨折部位相溝通，造成骨盆血腫早期減壓以及出血或者污染骨盆血腫，因其毒血癥和多器官衰竭。并且，骨折部位或骨盆血腫后期污染可能由于直腸或者陰道透壁性撕裂或者腸蠕動恢復后糞便漏出。仔細的直腸指檢同時有選擇乙狀結腸鏡檢查（可以彎曲或者不能彎曲）通常會發(fā)現(xiàn)損傷的程度，能夠評估感染和糞便污染的風險。陰道撕裂應該修復。肛門括約肌群應該恢復到接受的水平。嚴重的復合傷應該在手術室進行日常清創(chuàng)和壓力灌注沖洗，直至包扎傷口敷料達到能夠接受的程度。有必要進行轉移性結腸造瘺防止發(fā)生毒血癥并發(fā)癥，如果有必要要在受傷后48小時內進行。伴有腹股溝部或者恥骨區(qū)域撕裂傷開放性骨盆骨折的患者有較低的風險發(fā)生糞便污染，通常這些部位沒有必要進行結腸造瘺[26]。發(fā)現(xiàn)和處理骨盆骨折血腫最具有挑戰(zhàn)性的是骨盆骨折伴有出血性休克的患者。血流動力學不穩(wěn)定的患者增加鈍性暴力所致骨盆血腫出血的風險。嚴重骨盆骨折出血可鞥由于以下因素：盆腔富集豐富的動靜脈通道，盆骨血供豐富，盆腔腹膜后組織壓較低，在組織壓上升至足以阻止出血前能夠集聚大量的血液。由于盆腔內部髂內動脈分支斷裂會出現(xiàn)威脅生命的出血。陰部內動脈分支通常是這些患者出血的原因。依據生理指標變化顯示持續(xù)出血，骨盆平片上顯示骨折類型以及伴隨的嚴重損傷來發(fā)現(xiàn)出血證據確定進行治療。暴力傳導的過程造成骨盆血腫。這就需要外科醫(yī)生面對一些潛在出血點能夠做出迅速的評估[27-30]。不幸的是，在沒有CT掃描或者手術探查情況下沒有明確的方法來分析是否存在骨盆骨折出血。胸腔大容量出血通常可以通過胸部正位平片來確定或者排除。FAST超聲檢查是一種評估腹膜內出血迅速方法。如果FAST超聲發(fā)現(xiàn)腹膜內液體，通常源自腹膜內出血。腹膜內膀胱破裂會導致假陽性結果，偶爾出血來自腹膜后血腫破裂。另外骨盆骨折相關的血腫是出血重要來源，可以通過血管造影給予處理。存在持續(xù)失血征象的患者（血壓變化不穩(wěn)定，心動過速與心動過緩交替間歇發(fā)生，血細胞壓積<30％，動脈血ph<7.2并且對輸血和輸液治療無效）并且fast超聲檢查存在陽性結果，腹部探查作為主要的干預措施。當腹部的出血點已經得到控制，手術中發(fā)現(xiàn)較大或者正在擴張的盆腔血腫，可以處理骨盆骨折出血。不幸的是，fast超聲檢查并不能排除腹腔出血，并且作為盆腔血腫的間接檢查手段特異性較低。理想狀態(tài)下，進行ct掃描檢查能夠發(fā)現(xiàn)所有出血點，并據此作出治療計劃。不幸的是，如前所述，在所有的醫(yī)療機構并不是所有的患者都會對復蘇治療有反應，允許以安全的方式進行ct掃描。如果患者不夠穩(wěn)定而不能進行ct掃描，并且fast超聲檢查顯示陰性結果，必須推測可能存在盆腔出血并給予有效治療< span="">[31]。隨后，如果沒有發(fā)現(xiàn)盆腔出血，或者盆腔出血得到控制有仍存在持續(xù)出血的征象，重新進行FAST超聲檢查。處理骨盆出血的方法選擇依據骨盆骨折的類型，不同醫(yī)療機構可供使用的醫(yī)療資源以及出血的速度。能夠有效控制骨盆出血的方法包括：減少盆腔容量以及增加盆腔腹膜后組織壓的措施，（C型骨盆夾，外固定器，加壓裝置）血管造影栓塞，盆腔網狀填塞物。嚴重的骨盆骨折出血來自靜脈，骨塊，撕裂動脈或者這幾種結構兼有。大的盆腔動靜脈損傷并不常見，但是偶爾也有發(fā)生，可以經血管內方法得到有效處理。更加典型的患者是遭受來自前方的擠壓，垂直剪切，或者混合類型的骨盆骨折伴有一側或者雙側的骶髂韌帶復合體斷裂。恥骨聯(lián)合分離小于1-50px是限度。環(huán)繞骨盆從尾骨至兩側髂前上棘環(huán)繞床單使分離的恥骨聯(lián)合重新靠近，可以減少盆腔容量，對于一大部分患者能夠控制出血，C型骨盆夾和外固定能夠長久達到這種效果。C型骨盆夾置于髂骨背側，外固定置于髂骨前側。這些裝置得到創(chuàng)傷骨科醫(yī)生支持存在差異。這些裝置可以在急診科使用，但是很多創(chuàng)傷骨科醫(yī)生選擇在手術室使用這些裝置。這就需要將患者轉移至手術室，但是這些裝置并不能保證一定能夠控制出血，促使創(chuàng)傷骨科醫(yī)生嘗試其他方法減少盆腔容量。這些方法中最簡單的辦法是前面所述的床兜。盡管最近一種加壓裝置已經證明其價值，易于使用，患者移動時能夠較少移位，有效減少盆腔容量。對于盆腔容量減少的滿意反應是血壓和心率穩(wěn)定，酸中毒得到改善。如果這些裝置固定30分鐘-1小時后，沒有發(fā)生上述反應，應該選擇其他方法。骨盆加壓的并發(fā)癥是皮膚的壓力損傷和骨折的過度矯正。在最初使用36小時后移除這些裝置能夠避免皮膚壓力損傷或者周期觀察皮膚情況。拍片隨訪可以顯示是否存在過度矯正[32,33]。在大多數北美創(chuàng)傷中心，對于骨盆骨折快速出血或者對骨盆容量減少缺乏足夠反應的患者首選血管造影栓塞方法。通過對比觀察骨盆CT圖像上造影劑漏出指導了解盆腔出血點的總體位置。血管造影證實有出血點的患者中小于75％的可以通過對比觀察造影劑漏出發(fā)現(xiàn)。選擇血管造影栓塞意味著要將患者轉移至造影室。很多床上醫(yī)生不會輕易做出這種選擇，而是選擇轉移至手術室進行骨盆填塞，盡管這種方法也不是很誘人。關鍵是在處理過程中所有在創(chuàng)傷手術室可以使用的資源在造影室也能夠使用。這些包括麻醉支持，迅速輸血的設備和血液制品，監(jiān)測裝備以及外科醫(yī)生在場。幸運的是，在很多醫(yī)療機構這個挑戰(zhàn)已經是很小麻煩，裝備造影室能夠進行擇期或者急診手術的行動已經開始。如果證實存在一個或者多個出血點，栓塞能夠控制出血并且患者能夠穩(wěn)定下來。栓塞的并發(fā)癥包括臀部肌肉的壞死（不經常發(fā)生），這會妨礙或者延遲ORIF。由于雙側髂內動脈栓塞導致直腸壞死是很少見的并發(fā)癥。當血管造影栓塞不能立刻進行，盆腔腹膜后網狀填塞對于患者來說是另一種選擇。這種方法在歐洲已經成功使用，在美國也有成功使用的報道。作者描述這種方法采取低位近中線位置進入Retzius間隙，牽開膀胱，將網狀填塞物置于盆腔腹膜后的背側和外出。下腹部臍下雙側或者單側橫切口也能夠同樣顯露和到達盆腔腹膜后的背側。已經報道采用腹膜后網狀填塞作為血管造影栓塞的補充已經將骨盆骨折的死亡率從40％降至25％.到目前為止，并沒有來自其他中心明確的臨床經驗，但是靈活，多學科方法治療骨盆骨折出血已經顯示能夠降低由于骨盆骨折出血而致的死亡率?？紤]到患者的病情不同以及不同醫(yī)療機構資源不同，外科醫(yī)生從報道處理骨盆骨折出血的策略中選擇最安全有效地方法，能夠取得最好的結果。骨盆骨折可靠的固定嚴重的骨盆骨折通常需要切開復位內固定術，以在骨盆環(huán)的前方和后方恢復骨盆的穩(wěn)定性。尤其對于骨盆環(huán)后部結構，早期可靠固定是受傷患者有效康復的關鍵，能夠最大程度實現(xiàn)無痛行走和獲得工作能力。移位不穩(wěn)定骨盆骨折保守治療遠期結果不佳包括終生嚴重活動能力喪失。骨盆骨折固定技術的進步已經減少活動功能喪失的發(fā)生。運用內外固定聯(lián)合的方法進行早期積極骨折治療已經成為治療骨盆骨折的標準。盡可能快的采取多學科的方案控制出血和處理伴隨的其他損傷是的大多數患者在受傷后24-72小時內都能準備接受骨盆骨折骨科固定。盡管嘗試在受傷后24小時內進行可靠骨折固定變?yōu)闃藴?，尤其是伴有股骨骨折患者，這種方案遭到質疑，由于骨盆骨折經常伴有多發(fā)傷。現(xiàn)在認為可靠固定的安全窗在受傷后6天-2周時間，此時系統(tǒng)炎癥反應已經度過并且在限制復位的骨痂形成前。穩(wěn)定的骨盆骨折通常接受臥床休息的治療直至能夠容忍離床活動和傷側負重行走。一旦確定為不穩(wěn)定性骨盆骨折，依據骨折的類型選擇可靠的固定方法。直接骨盆環(huán)后部固定能夠恢復骨盆的穩(wěn)定性同時消除進一步前環(huán)固定的需要。由于前后擠壓暴力所致骨盆前部骨折常涉及恥骨聯(lián)合可以通過外固定架以合書的方式或者更加常用的鋼板固定的方法進行復位和固定。大部分髂骨翼骨折伴有半骨盆不穩(wěn)定需要鋼板接骨，可以通過腹膜后入路或者側方或者后方入路顯露髂骨翼。骶髂關節(jié)脫位或者骶髂關節(jié)骨折需要復位半骨盆移位和糾正對位對線不良。這些脫位在大多數情況下需要鋼板或者拉力螺釘固定[34]。雙側骶髂關節(jié)脫位和骶骨骨折可能需要清晰的顯露和復位技術，采用張力帶鋼板固定，使用后側重建鋼板置于骨盆后外側，將螺釘固定于雙側髂骨翼中，另外使用拉力螺釘固定骶髂關節(jié)。其他的后方固定方法包括骶骨棒，較大塑形鋼板以及前方和后方聯(lián)合內固定。參考文獻：1.BaylisTB,NorrisBL.Pelvicfracturesandthegeneralsurgeon.CurrSurg.2004;61:30–35.2.PattersonFP,MortonKS.Thecauseofdeathinfracturesofthepelvis:withanoteontreatmentbyligationofthehypogastric(internaliliac)artery.JTrauma.1973;13:849–856.3.RavitchMM.Retroperitonealhemorrhage.MedTimes.1970;98:175–177.4.HuittinenVM,SlatisP.Postmortemangiographyanddissectionofthehypogastricarteryinpelvicfractures.Surgery.1973;73:454–462.5.FlintLMJr,BrownA,RichardsonJD,PolkHC.Definitivecontrolofbleedingfromseverepelvicfractures.AnnSurg.1979;189:709–716.6.MorenoC,MooreEE,RosenbergerA,ClevelandHC.Hemorrhageassociatedwithmajorpelvicfracture:amultispecialtychallenge.JTrauma.1986;26:987–994.7.MorozumiJ,HommaH,OhtaS,etal.Impactofmobileangiographyintheemergencydepartmentforcontrollingpelvicfracturehemorrhagewithhemodynamicinstability.JTrauma.2010;68:90–95.8.MillerJW,StuartME,TytusJS,HillLD,BeebeHG.Gluteal-arteryaneurysm.Acasereport.JBoneJointSurgAm.1974;56:620–622.9.YuanKC,HsuYP,FangJF,WongYC,LinBC.Delayedhemorrhagecausedbycoilmigrationaftertranscatheterarterialembolizationinpatientwithunstablepelvicfracture:acasereport.JTrauma.2009;66:267–270.10.DemetriadesD,KaraiskakisM,ToutouzasK,AloK,VelmahosG,ChanL.Pelvicfractures:epidemiologyandpredictorsofassociatedabdominalinjuriesandoutcomes.JAmCollSurg.2002;195:1–10.11.BurgessAR,EastridgeBJ,YoungJW,etal.Pelvicringdisruptions:effectiveclassificationsystemandtreatmentprotocols.JTrauma.1990;30:848–856.12.CryerHM,MillerFB,EversBM,RoubenLR,SeligsonDL.Pelvicfractureclassification:correlationwithhemorrhage.JTrauma.1988;28:973–980.13.EastridgeBJ,StarrA,MineiJP,O’KeefeGE,ScaleaTM.Theimportanceoffracturepatterninguidingtherapeuticdecision-makinginpatientswithhemorrhagicshockandpelvicringdisruptions.JTrauma.2002;53:446–450;discussion450–451.14.SarinEL,MooreJB,MooreEE,etal.Pelvicfracturepatterndoesnotalwayspredicttheneedforurgentembolization.JTrauma.2005;58:973–977.15.EversBM,CryerHM,MillerFB.Pelvicfracturehemorrhage.Prioritiesinmanagement.ArchSurg.1989;124:422–424.16.Huber-WagnerS,LeferingR,QvickLM,etal;WorkingGrouponPolytraumaoftheGermanTraumaSociety.Effectofwhole-bodyCTduringtraumaresuscitationonsurvival:aretrospective,multicentrestudy.Lancet.2009;373:1455–1461.17.BjurlinMA,FantusRJ,MellettMM,GobleSM.GenitourinaryinjuriesinpelvicfracturemorbidityandmortalityusingtheNationalTraumaDataBank.JTrauma.2009;67:1033–1039.18.ChappleC,BarbagliG,JordanG,etal.Consensusstatementonurethraltrauma.BJUInt.2004;93:1195–1202.19.McAninchJW.Traumaticinjuriestot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2014-12-19 晚8點，一個安徽的19歲小伙子與表哥在上海打工，在高空作業(yè)期間不慎墜樓，左側股骨及骨盆多發(fā)骨折，急診送入長海醫(yī)院燒創(chuàng)傷監(jiān)護室，血壓低至70/44mmHg，緊急備血，輸血1200ml，血壓稍好轉，并漸出現(xiàn)腹膜刺激征，考慮骨盆骨折處活動性大出血。緊急送至導管室，在我和同事的努力下行雙側髂內動脈栓塞術，出血停止，血壓回升至120/70mmHg，一夜平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，等待進一步處理。一個年輕的生命成功救回?；仡櫡治霾±幻馓峒肮桥韫钦鄞蟪鲅?。我們的骨盆由骶骨、髂骨、坐骨、恥骨組成，其組成的腔包裹著部分腸道、膀胱、前列腺、精囊腺等重要器官，所提及的組織及骨血供豐富，一旦傷及可造成致死性的大出血。在創(chuàng)傷的急性期最緊要的任務便是止血，如何止血便是關鍵所在。垂體后葉素？外科手術？恐怕都不是首選，髂內動脈栓塞術便是此時的生命通道。該如何栓塞？又是一個問題。面對多發(fā)傷，對動脈主干的栓塞并不是最好的選擇，因為不久便會有其他側枝生成，出血再次發(fā)生。此時正確的選擇是粗大的明膠海綿顆粒行雙側髂內動脈栓塞，可取得良好的止血效果，亦能避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。明膠海綿是中期栓塞劑，待創(chuàng)傷好轉，所栓塞的血管亦能再通，不影響器官供血。一家之言，僅供參考。

分類 (一)按骨折位置與數量分類 1. 骨盆邊緣撕脫性骨折：發(fā)生于肌肉猛烈收縮而造成骨盆邊緣肌附著點撕脫性骨折，骨盆環(huán)不受影響。最常見的有：①髂前上棘撕脫骨折：縫匠肌猛烈收縮的結果；②髂前下棘撕脫骨折：股直肌猛烈收縮的結果；③坐骨結節(jié)撕脫骨折：胭繩肌猛烈收縮的結果。上述各種骨折多見于青少年足球運動員所致的創(chuàng)傷(圖65—19)。另有一種髂翼骨折，多因側方擠壓的直接暴力所致，骨折塊一般較大，移位不明顯，有時為粉碎性，不影響骨盆環(huán)(圖65—20)。(1)骶骨骨折：往往是復合性骨盆骨折的一部分。按骶骨可以分成三個區(qū)(圖65—21)：①I區(qū)，在骶骨翼部；②Ⅱ區(qū)，在骶孔處；③Ⅲ區(qū)為正中骶管區(qū)。Ⅱ區(qū)與Ⅲ區(qū)損傷分別會引起骶神經根與馬尾神經終端的損傷。(2)尾骨骨折：往往連帶骶骨末端一起有骨折，通常于滑跌坐地時發(fā)生，一般移位不咀顯。 3．骨盆環(huán)單處骨折：骨盆環(huán)單處骨折不至于會引起骨盆環(huán)的變形，屬于該類的骨折有：①髂骨骨折；②閉孔環(huán)處有1～3處出現(xiàn)骨折；③輕度恥骨聯(lián)合分離；④輕度骶髂關節(jié)分離(圖65—22)。 4．骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形：屬于此類骨折的有：①雙側恥骨上、下支骨折；②一側恥骨上、下支骨折合并恥骨聯(lián)合分離；③恥骨上、下支骨折合并骶髂關節(jié)脫位；④恥骨上、下支骨折合并髂骨骨折；⑤髂骨骨折合并骶髂關節(jié)脫位；⑥恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關節(jié)脫位。產生這類骨折的暴力通常較大，例如交通事故，往往并發(fā)癥也多見。 (二)按暴力的方向分類 1．暴力來自側方的骨折(【c骨折) 側方的擠壓力量可以使骨盆的前后部結構及骨盆底部韌帶發(fā)生一系列損傷，它可分成(圖65—23)：(1)LC-I型：恥骨支橫形骨折，同側骶骨翼部壓縮骨折，骶骨骨折在常規(guī)x線片上通常難以發(fā)現(xiàn)，必須作cT或MRI檢查才能發(fā)現(xiàn)。(2)LC-Ⅱ型：恥骨支橫形骨折，同側骶骨翼部壓縮性骨折及髂骨骨折。(3)LC-Ⅲ型：恥骨支橫形骨折，同側骶骨翼部壓縮性骨折；髂骨骨折，對側恥骨骨折，骶結節(jié)和骶棘韌帶斷裂以及對側骶髂關節(jié)輕度分離。 2．暴力來自前方(APc骨折)它又可分成三型： (1)APC-I型：恥骨聯(lián)合分離。 (2)APC-Ⅱ型：恥骨聯(lián)合分離，骶結節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶髂關節(jié)間隙增寬，前方韌帶已斷，后方韌帶仍保持完整，提示骶髂關節(jié)有輕度分離，這種情況只能在cT檢查時發(fā)現(xiàn)。（3)APC-Ⅲ型：恥骨聯(lián)合分離，骶結節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶髂關節(jié)前、后方韌帶都斷裂，骶髂關節(jié)分離，但半個骨盆很少向上回縮。 3．暴力來自垂直方向的剪力(VS骨折)通常暴力很大，在前方會發(fā)生恥骨聯(lián)合分離或恥骨支垂直形骨折，骶結節(jié)和骶棘韌帶都斷裂，后方的骶髂關節(jié)完全性脫位，一般還帶骶骨或髂骨的骨折塊，半個骨盆可以向前上方或后上方移位。 4．暴力來自混臺方向(CM骨折)通常是混合性骨折，如LC／VS，或LC／APC。各類骨折中自然以Ⅲ型骨折與VC骨折最為嚴重，并發(fā)癥也多見。下面的敘述都以該兩型骨折為準則。臨床表現(xiàn)：①除骨盆邊緣撕脫骨折與骶尾骨骨折外，都有強大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落和工業(yè)意外。②是一種嚴重多發(fā)傷，低血壓和休克常見；如為開放性損傷，病情更為嚴重。③可發(fā)現(xiàn)下列體征。 1．骨盆分離試驗與擠壓試驗陽性(圖65-24)：醫(yī)生雙手交叉撐開兩髂嵴，此時兩骶髂關節(jié)的關節(jié)面湊合得更緊貼，而骨折的骨盆前環(huán)產生分離，如出現(xiàn)疼痛即為骨盆分離試驗陽性。醫(yī)生用雙手擠壓病人的兩髂嵴，傷處出現(xiàn)疼痛為骨盆擠壓試驗陽性。有時在作上兩項檢查時偶然會感到骨擦音。 2肢體長度不對稱：有移位的骨盆骨折，可用測量來度衡。用皮尺測量胸骨劍突與兩髂前上棘之間的距離(圖65 25)。向上移位的一側長度較短。也可測量臍孔與兩側內踝尖端之間的距離。 3．會陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征。 4．x線檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位情況，但骶髂關節(jié)情況以cT檢查更為清晰。只要情況許可，骨盆骨折病例都應該作cT檢查。 并發(fā)癥：骨盆骨折常伴有嚴重合并癥，而且常較骨折本身更為嚴重，應引起重視。常見的有： 1．腹膜后血腫：骨盆各骨主要為松質骨，鄰近又有許多動脈、靜脈叢，血液供應豐富。骨折可引起廣泛出血，巨大血腫可沿腹膜后疏松結締組織間隙蔓延至腸系膜根部、腎區(qū)與膈下，還可向前至側腹壁。如為腹膜后主要大動、靜脈斷裂，病人可以迅速致死。 2．腹腔內臟損傷：分實質性臟器損傷與空腔臟器損傷。實質臟器損傷為肝、腎與脾破裂，表現(xiàn)為腹痛與失血性休克；空腔臟器損傷指充氣的腸曲在暴力與脊柱的夾擊下可以爆破穿孔或斷裂，表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎。 3．膀胱或后尿道損傷：尿道的損傷遠比膀胱損傷多見，坐骨支骨折容易并發(fā)后尿道損傷。 4．直腸損傷：較少見，是會陰部撕裂的后果，女性傷員常伴有陰道壁的撕裂。直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上可引起彌漫性腹膜炎；如在反折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染。 5．神經損傷：主要是腰骶神經叢與坐骨神經損傷。腰骶神經叢損傷大都為節(jié)前性撕脫，預后差；骶骨Ⅱ區(qū)與Ⅲ區(qū)的骨折則容易發(fā)生骶1及骶2神經根損傷。骶神經損傷會發(fā)生括約肌功能障礙。 骨盆骨折診斷步驟 1．監(jiān)測血壓。 2．建立輸血補液途徑：骨盆骨折可伴有盆腔內血管損傷，輸液途徑不宜建立于下肢，應建立于上肢或頸部。 3．視病情情況及早完成X線和cT檢查，并檢查有無其他合并損傷。 4．囑病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道無傷；排出血尿者表示有腎或膀胱損傷。如病員不能自動排尿，應導尿。導出清澈的尿液，提示泌尿道無傷；導出血尿，提示有腎或膀胱損傷；導不出尿液，可于膀胱內注人無菌生理鹽水后再予以回吸，注人多抽出少提示有膀胱破裂可能。尿道口流血，導尿管難以插入膀胱內提示有后尿道斷裂。 5．診斷性腹腔穿刺：有腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀者可進行診斷性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔內臟器破裂的可能。陰性結果不能否定有腹腔內臟器損傷可能，必要時可重復進行。隨著后腹膜間隙的血腫蔓延至前腹壁，穿刺的針頭有可能誤人已形成的血腫內，因此多次診斷性穿刺才得到的陽性結果其價值遠遜于初次穿刺。治療 1. 應根據全身情況決定治療步驟，有腹內臟器損傷及泌尿道損傷者應與相關科室協(xié)同處理。在進行腹腔手術時，應注意切勿打開后腹膜血腫。 2．重度骨盆骨折送入外科監(jiān)控室治療。有休克時應積極搶救，各種危及生命的合并癥應首先處理。撕裂會陰與直腸必須及時修補，必要時可用陰道紗布填塞，行陰道止血和作橫結腸造瘺術。對腹膜后出血，應密切觀察，進行輸血、補液。若低血壓經大量輸血補液仍未好轉，血壓不能維持時，有條件的醫(yī)院可作急癥動脈造影，還可在x線電視監(jiān)控下作單側或雙側髂內動脈栓塞。發(fā)現(xiàn)有大出血部位的應手術止血。腹膜后間隙是一個疏松的間隙，可以容納多量的血液，因此輸血量是巨大的，死亡率也高。 3．骨盆骨折本身的處理 (1)骨盆邊緣性骨折：無移位者不必特殊處理。髂前上、下棘撕脫骨折可于髖、膝屈曲位臥床休息3～4周；坐骨結節(jié)撕脫骨折，則在臥床休息時采用大腿伸直、外旋位。只有極少數骨折片翻轉移位明顯者才需手術處理。髂骨翼部骨折只需臥床休息3～4周，即可下床活動；但也有主張對移位者采用長螺釘或鋼板螺釘內固定。 (2)骶尾骨骨折：都采用非手術治療，以臥床休息為主，骶部墊氣圈或軟墊。3～4周疼痛癥狀逐漸消失。有移位的骶骨骨折，可將手指插入肛門內，將骨折片向后推擠復位；但再移位者很多。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴重者，可在尾骨周圍局部注射皮質激素。 (3)骨盆環(huán)單處骨折：由于這一類骨折無明顯移位，只需臥床休息。癥狀緩解后即可下床活動。用多頭帶作骨盆環(huán)形固定可以減輕疼痛。 (4)單純性恥骨聯(lián)合分離且較輕者，可用骨盆兜懸吊固定(圖65—26)。骨盆兜用厚帆布制成，其寬度上抵髂骨翼，下達股骨大轉于，懸吊重量以將臀部抬離床面為宜，依靠骨盆擠壓合攏的力量，使恥骨聯(lián)合分離復位。注意此法不宜用于來自側方擠壓力量所致的恥骨支橫形骨折。骨盆懸吊治療恥骨聯(lián)合分離時間長，愈合差，目前大都主張手術治療，在恥骨弓上緣用鋼板螺釘作內固定。 (5)骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂：大都主張手術復位及內固定，再加上外固定支架。以LC-Ⅲ、APC-Ⅲ和VS型骨折為例。如果病人有低血壓伴有腹腔內出血或有尿道損傷需作剖腹術者，則于剖腹術結束后立即作骨盆前半部骨折或脫位的切開復位內固定術。間隔7～9天待情況穩(wěn)定后作外固定支架固定，在髂嵴上釘骨針，安裝上三角形支架，視暴力方向決定撐開骨盆，還是合攏骨鹽。如果病人不需傷日作剖腹術的．一般延遲至7～9天后再作切開復位內固定與外固定支架安裝手術。 VS型骨折部分病例可用同側股骨髁上骨牽引法糾正移位，但目前多數偏向于手術治療。（鄭州市骨科醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 魯俊杰）

髖臼骨折的分度及處理 一度：運動中心無變化，輕度洞狀骨質缺損，和股骨頭接觸面積≥90%，處理：少量植骨 二度：運動中心上移<2㎝，頂部結構破壞、溶解。接觸面積60~90% 處理：適量植骨 三度：運動中心上移>2㎝，頂部溶解，接觸面積<60%，處理：結構性植骨，運用防內凸金屬環(huán)

骶骨骨折的分類及臨床意義 1983年Denis根據CT分析將骶骨骨折分為三區(qū)： Ⅰ區(qū)：骶骨翼骨折，腰5神經從其前方經過，骨折可損傷神經根，引起相應癥狀， Ⅱ區(qū)：骶管孔區(qū)骨折，骶1、2、3孔區(qū)連續(xù)性中斷，可損傷坐骨神經，但一般無膀胱功能障礙 Ⅲ區(qū)：骶管區(qū)骨折，骶管骨折移位可損傷馬尾，表現(xiàn)為骶區(qū)及肛門會陰區(qū)麻木及括約肌功能障礙。

患者謝七十，男性，37歲，高處墜落摔傷致髖部疼痛、活動受限5小時。入院診斷：1.骨盆骨折 2.尿道斷裂治療經過：1.急診在腰麻下行尿道斷裂尿道會師術。2.擇期行骨盆骨折切開復位鋼板內固定術。康復情況：術后三月已部分負重行走。 術前x片： 術后X片：