MDS的治療應(yīng)該怎么選？這個問題取決于三個方面，第一，病人情況；第二，疾病情況；第三，經(jīng)濟(jì)情況。病人的情況包括兩方面，包括病人本人和病人的移植供者。比如病人的年齡、基礎(chǔ)疾病、治療意愿、體質(zhì)情況，而供者的年齡，有無血源性傳染性疾病也是要考慮的內(nèi)容。目前，對于供者基因缺陷的問題也提到了議程，我們曾看到，血緣關(guān)系很近的病人和供者，在進(jìn)行造血干細(xì)胞移植后，不久復(fù)發(fā)，最終死亡，而他的供者也在數(shù)年之后罹患急性髓系白血病而死亡。這提示我們，對于移植前，HLA配型固然非常重要，而對供者進(jìn)行基因檢測也有必要，畢竟花了那么多錢，遭了那么多罪，對身體造成那么大傷害，如果移植的干細(xì)胞有質(zhì)量問題，導(dǎo)致移植的失敗，這無疑是個糟糕的選擇。而且，從概率上面來講，同胞供者和病人具有相似的基因缺陷并非小概率事件。而年齡無疑也是一個非常重要的著眼點(diǎn)，比方來說，一個40歲的患者如果是個中危甚至進(jìn)展中的低?；颊撸叶紩扑]移植作為治療選項，而如果病人的年齡是60歲以上，我更傾向于讓病人進(jìn)行姑息治療。如果患者有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎疾患，或者嚴(yán)重的糖尿病，這時進(jìn)行移植要承擔(dān)非常大的風(fēng)險，進(jìn)行預(yù)處理清髓的時候也要留一手，而就是這個留一手，可能導(dǎo)致清髓不徹底，復(fù)發(fā)的風(fēng)險就增加了，而我們知道，一旦移植后復(fù)發(fā)，那么患者的預(yù)后就幾乎是唯一的悲劇性的了。沒有哪個單位喜歡做二次移植。第二一個就是疾病情況，如果這個病人是5q-綜合征，而不伴有高危因素，那么不做移植；如果這個病人是個鐵粒幼細(xì)胞貧血患者，染色體核型和原始細(xì)胞都沒有問題，那么不做移植；如果這個病人是非常低危的MDS患者或者ICUS或者CCUS患者，那么也可以不做移植。總之，我們要根據(jù)患者疾病的實(shí)際情況來判定，MDS患者是不是要做移植，很多完美主義者、眼睛里不揉沙子的病人，堅持要把疾病徹底治愈，我的建議是，看看有沒有這個必要，如果我們在大街上遇到一個小孩，拿著塑料水槍打劫，我會揪著脖領(lǐng)子帶到家長那里，也就完了，但是如果有一天，我的好朋友來到我家里，拿著一把刀讓我告訴他銀行卡密碼，我會殊死搏斗，因為情況不同，應(yīng)對也不一樣，有時我們需要勇敢搏斗，有時我們要知道水至清則無魚，人至查則無徒。第三一個經(jīng)濟(jì)情況，很多人認(rèn)為這是個很簡單的問題，其實(shí)這是非常需要談的一個問題，第一，就是經(jīng)濟(jì)投入有沒有必要，如果你是經(jīng)濟(jì)很好的家庭，這是句廢話，給家人治病，為什么要談有沒有必要，我要談的是對那些經(jīng)濟(jì)不太好的患者說的。有沒有必要如何判定，第一，年齡，80歲了，有必要移植么？沒有！姑且不說你能不能挺過移植，整個移植過程中的病人要經(jīng)歷的痛苦對于一個這個年齡的人來說，毫無必要。那么此時姑息治療改善患者的生活質(zhì)量，后期控制癥狀減少病人痛苦就是我們要做的事情，而這兩方面的治療花不了多少錢，病人其實(shí)可能反而獲得更久、更舒適。第二就是沒錢怎么辦，如果真的是年輕的患者，有移植條件的，比如供者也很年輕，同胞全相合的，那么還是想辦法創(chuàng)造移植條件，目前來說有這么幾種辦法，第一就是未雨綢繆，如果身體很好，每年花幾百塊錢上個保險，必要時候不糾結(jié)，我不推銷保險，也不做廣告，確實(shí)有些病人有保險的話會少一些糾結(jié)。第二就是一旦發(fā)病沒有保險，此時就要充分尋求社會、親友支持，如果您有很多錢，千萬別這樣做，把這種生的機(jī)會普及給確實(shí)需要幫助的患者，本人是共產(chǎn)黨員，雖然是堅定的無神論者，但我堅持認(rèn)為，舉頭三尺有神明，人不能做昧良心的事情，否則反而對自己的精神是個負(fù)擔(dān)，在對抗疾病的過程中容易心虛，影響治療信心。目前已知的平臺有紅十字會、水滴籌、私人募捐、企業(yè)捐助、街道和政府幫扶，此時發(fā)動一切手段籌錢，實(shí)在不行就申請辦理建檔立卡，貧困救助，這部分病人是先看病，后結(jié)算，給病人減少了大量的糾結(jié)。此時沒必要顧忌面子，為了家人的生命而奔走央求，不丟人，前幾年有個哥們?yōu)榱私o孩子看病，自己充當(dāng)人肉沙包，很多人會溫柔的輕輕打上一拳，說道，加油，兄弟，那場景令人感動淚目，這種低頭不丟人。這里面還要談一個問題，我們?nèi)绻啦∪酥挡恢档眠M(jìn)行移植呢，其實(shí)還是有一些預(yù)測的指標(biāo)的，這些因素包括：原始細(xì)胞 > 3%；移植時血小板計數(shù) ≤ 50 x 109/L；卡氏評分 < 90%；綜合遺傳學(xué)風(fēng)險評分差或極差；年齡為30-49歲，這些所有因素均被指定1分。單染色體核型和年齡50歲以上被指定為2分。低分（0-1）作為參考，中間得分（2-3）的死亡風(fēng)險比（HR）為1.76。高分（4–5）的HR為2.87，極高分（>6）的HR為2.87。在HLA相合組中，中、高和極高分的HR相似，分別為1.66，2.29和5.02。分值越高，那么相關(guān)的死亡風(fēng)險相對越大，如果您真的無法判定是否需要移植，找另一個醫(yī)院的跟您的家人治療無關(guān)的醫(yī)生，進(jìn)行一下全面的評判，這樣會比較客觀的知道，移植的風(fēng)險和收益到底有多少，這樣，往往也可以給自己的放棄尋找一個心理安慰，因為，畢竟，我們需要知道，我們還有其他親人需要照料，如果無意義的投入，只是讓患者家屬人財兩空，患者承擔(dān)更多的治療痛苦，那么，這種選擇應(yīng)該從一開始就放棄。該評分系統(tǒng)所應(yīng)用的臨床數(shù)據(jù)易獲取且計算較快速，這就促進(jìn)了對患者接受異基因移植的診斷。另外，該評分系統(tǒng)也可能有助于識別高危患者，從而可給予適當(dāng)干預(yù)如移植后維持治療使患者獲益。移植以后，我們還可以使用阿扎胞苷治療微小殘留?。∕RD），延遲晚期骨髓增生異常綜合征（MDS）或急性髓性白血?。ˋML）患者的血液學(xué)復(fù)發(fā)，最近一篇文獻(xiàn)報道，近一半的MRD-陽性患者一年內(nèi)無復(fù)發(fā)。所以，前路陰云密布，但往往走出去，就是晴空萬里，希望每個患者和家屬能夠戰(zhàn)勝疾病，重獲新生！版權(quán)個人所有，轉(zhuǎn)載請注明作者出處。

一． 病例初診 2020-7-16 骨髓增生異常綜合征1年余患者一年前健康查體時發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示：WBC:2.69*109/L RBC:2.72*1012/L HGB:91g/L PLT:50*109/L 骨髓活檢示:部分區(qū)域骨髓增生較活躍,幼稚階段細(xì)胞略多見伴各階段巨核細(xì)胞形態(tài)異常,骨髓增生異常綜合征不除外.骨髓染色體分析,可見克隆性異常+19,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué):MDS-RAEB-1。免疫分型：髓系原始細(xì)胞有核細(xì)胞的6.43%部分粒細(xì)胞CD13/CD16抗原分化異常，不除外MDS細(xì)胞表型，診斷為MDS?；颊呶粗委?，后就診于天津血研所，予烏苯美司膠囊，沙利度胺治療后出院，后間斷服用中藥，輸血治療。患者7月9日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示：WBC:157.44*109/L RBC:2.45*1012/L HGB:70g/L PLT:18*109/L既往史:否認(rèn)高血壓,糖尿病.否認(rèn)傷寒結(jié)核等傳染病史.有輸血史,否認(rèn)外傷手術(shù)史,藥物食物過敏史.既往冠心病史現(xiàn)患者乏力,時有胸悶氣短,腹脹,眠差,納差,二便調(diào)處方: 中藥 黃芪30 當(dāng)歸10 茯苓30 蛇舌草30 重樓15 山慈菇15 鱉甲30 青蒿15 連翹15 土元15 僵蠶15 知母15 蘆根30 苡仁30 冬瓜仁15 焦三仙15 靈芝30 西洋參15 肉桂6 甘草97劑 水煎服二.概述MDS是一組異質(zhì)性疾病，一般認(rèn)為起源于造血干細(xì)胞，屬于惡性克隆性疾病。存在髓系細(xì)胞分化和成熟異常，伴外周血細(xì)胞減少和粒系、紅系、巨核細(xì)胞系一系或多系形態(tài)學(xué)異常。根據(jù)WHO分型將MDS分為RA,RARS,RCMD,RCMD-RS,RAEB-1,RAEB-2,MDS-U,5q-綜合征。骨髓衰竭或高風(fēng)險向急性髓系白血病（AML）轉(zhuǎn)化是MDS的兩種轉(zhuǎn)歸形式。轉(zhuǎn)化來的AML稱為繼發(fā)性白血病，這種白血病預(yù)后比原發(fā)性白血病差。類型多以M2,M4,M5為主。臨床實(shí)驗研究顯示影響MDS轉(zhuǎn)白的因素有WHO分型，性別，骨髓原始細(xì)胞比例，染色體核型異常。具體表現(xiàn)為：1．WHO分型：RAEB-2 轉(zhuǎn)化率明顯高于RAEB-1，而 RAEB 轉(zhuǎn)化率明顯高于 RA 及 RCMD。2.性別：男性患者的轉(zhuǎn)白率高于女性患者3.骨髓原始細(xì)胞比例高低：外周血原始細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)白有關(guān)系4.染色體核型異常：染色體的改變對轉(zhuǎn)白有非常重要的作用，染色體異?？呻S著轉(zhuǎn)白的發(fā)生而出現(xiàn)。MDS患者演變成白血病時細(xì)胞形態(tài)仍帶有原來的異常。

（一）MDS是怎樣一種病？華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血液科張敏骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞發(fā)育異常，高風(fēng)險向急性髓系白血病( AML)轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的高度異質(zhì)性惡性血液病。任何年齡男、女均可發(fā)病，約80%患者大于60歲。MDS可分為原發(fā)性MDS和繼發(fā)性MDS。（二）為什么會患MDS呢？如果要給MDS確定一個罪魁禍?zhǔn)祝撬褪窃煅杉?xì)胞。人體血液系統(tǒng)中各種成熟的血細(xì)胞(包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等)都有生老病死，一旦壽終正寢，就需要源源不斷的后備軍加以補(bǔ)充，造血干細(xì)胞就是產(chǎn)生這些“后備軍”的“老祖宗”，它能夠自我更新并且具有分化成為各類成熟血細(xì)胞的潛能，只要機(jī)體有需要，造血干細(xì)胞就會源源不斷地為我們的機(jī)體輸送各種血細(xì)胞，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和運(yùn)轉(zhuǎn)。但是，MDS患者的造血干細(xì)胞不僅存在質(zhì)量異常，也出現(xiàn)了數(shù)量異常。這些異常的造血干細(xì)胞不能繁衍出足夠數(shù)量和正常功能的子子孫孫——各種血細(xì)胞，導(dǎo)致MDS患者出現(xiàn)一系或者多系血細(xì)胞減少——如白細(xì)胞減少、貧血和/或血小板減少。不僅如此，這些“差勁”的造血干細(xì)胞還繁衍出了大量的“殘疾細(xì)胞”，缺胳膊少腿，不僅沒有正常血細(xì)胞的功能，反而妨礙正常血細(xì)胞發(fā)揮作用。因此，MDS患者容易出現(xiàn)感染、乏力、盜汗、體重減輕、惡液質(zhì)等。假以時日，當(dāng)這些異常造血干細(xì)胞越來越多，在體內(nèi)超過一定比例后，就進(jìn)展到急性髓系白血?。ˋML）階段了！OMG! 很可怕吧！OK, 這里有個問題：MDS干細(xì)胞發(fā)生問題的病因是什么？知己知彼，百戰(zhàn)不殆嘛！目前，原發(fā)性MDS的確切病因尚不明確，其中，老年、男性、抽煙、基因突變、表觀遺傳學(xué)改變、染色體異?；蚬撬柙煅h(huán)境異常與MDS密切相關(guān)。繼發(fā)性MDS可能與放化療治療史（如烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑、放射線）或者有機(jī)毒物接觸史等有關(guān)。一般來說，MDS/AML是一個多因素、多步驟、連續(xù)動態(tài)的發(fā)生發(fā)展過程。（三）MDS的臨床表現(xiàn)是什么？ MDS的臨床表現(xiàn)與血細(xì)胞減少的程度和系別有關(guān)。如成熟紅細(xì)胞減少表現(xiàn)為不同程度的貧血（血紅蛋白低于120g/L），容易出現(xiàn)乏力、納差、睡眠質(zhì)量差；白細(xì)胞減少表現(xiàn)為患者免疫力下降，容易出現(xiàn)呼吸道、消化道、皮膚軟組織的感染發(fā)熱；血小板減少表現(xiàn)為容易出血，如口腔牙齦出血、眼底出血、血尿便血等；另外，還有腫瘤惡液質(zhì)狀態(tài)，表現(xiàn)為消瘦、低白蛋白血癥等。這些癥狀在不同亞型的MDS之間會有一定程度的差別，但是并沒有特異性。（四）MDS如何診斷？ MDS診斷需要滿足2個必要條件和至少1個主要條件。（1）必要條件：①持續(xù)一系或多系血細(xì)胞（紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板）減少至少4個月（若存在原始細(xì)胞增多及MDS相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，無需4個月）；②排除其他可以導(dǎo)致血細(xì)胞減少或者發(fā)育異常的血液病或者其他疾病。（2）主要條件：①一系或多系骨髓細(xì)胞（紅系、粒系、巨核系）發(fā)育異常10%；②環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（鐵染色）15%或環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞5%（鐵染色）伴SF3B1突變；③骨髓涂片顯示骨髓原始細(xì)胞占比5%-19%或者外周血涂片原始細(xì)胞占比2%-19%（無急性白血病特異性基因存在）；④常規(guī)核型分析或FISH檢查顯示典型染色體異常。（3）復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)：滿足（1）但不滿足（2）者，但具有典型臨床特征時，如大紅細(xì)胞性輸血依賴性貧血，如果符合以下兩條或以上考慮臨時診斷MDS，①骨髓病理或/免疫組化支持MDS，如幼稚前體細(xì)胞異常定位（ALIP）、CD34+細(xì)胞成簇分布和發(fā)育異常的小巨核細(xì)胞10%；②骨髓細(xì)胞免疫表型存在多個MDS相關(guān)異常，支持單克隆髓系細(xì)胞；③分子生物學(xué)方法發(fā)現(xiàn)髓系細(xì)胞存在MDS相關(guān)突變，支持克隆造血，此類患者需要定期隨訪。（五）MDS進(jìn)行預(yù)后評估是怎么回事？簡而言之，要進(jìn)行MDS的個體化治療，首先就應(yīng)該根據(jù)患者骨髓原始細(xì)胞比例、血常規(guī)檢查中血紅蛋白量、血小板、中性粒細(xì)胞數(shù)量和染色體核型進(jìn)行預(yù)后評估（見上表）。預(yù)后評估系統(tǒng)將MDS患者納入不同的危險度分層中：極低危、低危、中危、高危和極高危5個大組。每組患者的一般情況、生存時間、治療方案的選擇、治療反應(yīng)性存在很大差別，因此，MDS患者的預(yù)后分層相當(dāng)重要。但是，由于MDS相關(guān)檢查、診斷和預(yù)后分層的復(fù)雜性，對于患者們醫(yī)從性的要求、以及對于就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和接診醫(yī)生的要求較高，所以，建議各位病友盡量去血液病?？平ㄔO(shè)較好、規(guī)模較大的醫(yī)院就診，以免延誤診斷和后續(xù)治療。（六）如何治療MDS?（1）對癥支持治療：成分輸血、預(yù)防感染、抗感染、祛鐵治療；（2）促進(jìn)/改善造血：可考慮用EPO、雄激素，粒細(xì)胞減少感染者可以用粒細(xì)胞集落刺激因子或粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（可以理解為升白藥）；（3）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：沙利度胺及來那度胺對伴單純5q-的MDS有較好的療效；（4）表觀基因組修飾（阿扎胞苷和地西他濱去甲基化）：阿扎胞苷和地西他濱能逆轉(zhuǎn)MDS抑癌基因啟動子DNA過甲基化，改變基因表達(dá)，從基因水平上治療，延遲MDS向AML轉(zhuǎn)化；（5）聯(lián)合化療：適合于年齡低于60歲，高危組尤其是原始細(xì)胞增高者；（6）異基因造血干細(xì)胞移植：是目前唯一可能治愈MDS的療法。預(yù)后評分系統(tǒng)中相對高危組病人首先應(yīng)考慮是否適合移植，尤其是年輕、原始細(xì)胞增多和伴有預(yù)后不良染色體核型者。（7）新藥靶向治療：如促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡的BCL2抑制劑維納托克，可以單藥或者聯(lián)合去甲基化（如阿扎胞苷或者地西他濱）、小劑量阿糖胞苷等；PD1抗體聯(lián)合去甲基化治療；TGF-抑制劑糾正難治性貧血；抗CD70單克隆抗體；PLK1抗體、FLT3-ITD抑制劑、IDH1/IDH2抑制劑等，已經(jīng)開展了相關(guān)臨床試驗?？偠灾?，MDS患者需要根據(jù)預(yù)后評分系統(tǒng)確立治療目標(biāo)：較低危組提高生活質(zhì)量；較高危組提高生存率。因此，較低危組治療主要包括促進(jìn)造血、誘導(dǎo)分化、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、輸血、對癥支持治療為主；較高危組治療除以上治療外，還應(yīng)該包括去甲基化治療、靶向治療、聯(lián)合化療和造血干細(xì)胞移植等。