聲明：此文旨在向血液腫瘤患者及家屬普及疾病相關(guān)知識，僅供參考，不用于任何商業(yè)廣告目的，且不能替代醫(yī)生檢查和治療，請大家遵從醫(yī)囑，積極配合治療，有任何情況，請及時聯(lián)系醫(yī)生。文章內(nèi)容未經(jīng)允許禁止轉(zhuǎn)載，引用請注明出處。

這是典型的“純紅細(xì)胞再生障礙性貧血”的骨髓形態(tài)學(xué)，但僅憑此片，就能診斷純紅再障嗎？顯然不能。純紅再障最重要的臨床本質(zhì)是紅系的造血障礙，表現(xiàn)為貧血。但鑒別診斷包括：骨髓衰竭疾病、血液腫瘤、自身免疫性疾病、一過性造血停滯，等數(shù)十種疾病。純紅再障的鑒別診斷需結(jié)合年齡、伴隨畸形、血象、骨髓象及基因/免疫學(xué)檢查。血液病的診斷必須是綜合的，切不可“一葉障目、不見泰山”。只有精準(zhǔn)的診斷，才能避免誤診導(dǎo)致的無效治療。

聲明：此文旨在向血液腫瘤患者及家屬普及疾病相關(guān)知識，僅供參考，不用于任何商業(yè)廣告目的，且不能替代醫(yī)生檢查和治療，請大家遵從醫(yī)囑，積極配合治療，有任何情況，請及時聯(lián)系醫(yī)生。文章內(nèi)容未經(jīng)允許禁止轉(zhuǎn)載，引用請注明出處。

重型再生障礙性貧血（SAA）作為一種重度骨髓衰竭性疾病，雖然經(jīng)典免疫抑制治療（IST）方案已顯著改善了SAA患者的生存率，但仍面臨著高復(fù)發(fā)率、緩解率低以及潛在的克隆轉(zhuǎn)變風(fēng)險等挑戰(zhàn)。艾曲泊帕作為一種口服、小分子血小板生成素受體激動劑（TPO-RA），通過與人血小板生成素受體（TPO-R）的相互作用，誘導(dǎo)骨髓祖細(xì)胞增殖和分化，增加血小板的生成，為SAA患者提供了新的治療選擇。然而，艾曲泊帕的潛在肝毒性風(fēng)險一直是臨床應(yīng)用中需要關(guān)注的問題。艾曲泊帕的代謝過程主要依賴肝細(xì)胞色素P450（CYP）1A2、CYP2C9同工酶、二磷酸尿苷-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT）1A1和UGT1A3，這使得其存在潛在的肝毒性風(fēng)險。在早期應(yīng)用于免疫性血小板減少癥（ITP）患者時，艾曲泊帕的肝毒性問題已被發(fā)現(xiàn)，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）因此在其說明書中增加了黑框警告。在既往臨床試驗中，歐美患者使用的艾曲泊帕劑量較大，同樣出現(xiàn)了不同程度的肝毒性問題。然而，由于亞洲人群對艾曲泊帕的代謝比例低于歐美人群，實際亞洲人群（包括中國人）使用的艾曲泊帕劑量僅為歐美人群的一半。因此，探究中國人群使用較低劑量艾曲泊帕?xí)r的肝毒性狀況顯得尤為重要。此外，肝毒性的嚴(yán)重程度直接關(guān)系到患者每日艾曲泊帕的服用劑量以及用藥時長。有鑒于此，本研究團隊開展了一項前瞻性注冊研究，旨在觀察較低劑量（75mg/天）的艾曲泊帕聯(lián)合強化IST治療，在中國SAA患者中的治療效果及肝毒性反應(yīng)情況，以期為臨床醫(yī)生提供更準(zhǔn)確的用藥指導(dǎo)，優(yōu)化治療方案，更好地平衡治療效果與安全性。從2014年10月至2023年9月共納入了145例成人SAA患者。根據(jù)治療方案，將患者分為IST+艾曲泊帕組（63例患者）和IST單藥組（82例患者），且兩組患者基線臨床特征平衡。在r-ATG給藥后6個月內(nèi)動態(tài)監(jiān)測肝功能指標(biāo)，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）和總膽紅素（TBIL）。研究結(jié)果顯示，ALT、AST、ALP、GGT和TBIL的升高主要發(fā)生在r-ATG治療后1個月內(nèi)。經(jīng)過治療，肝損傷逐漸好轉(zhuǎn)。兩組中ALT、AST、ALP、GGT和TBIL水平升高的中位持續(xù)時間為：分別為1.5（1~3）vs2.5（1~5）周、2（1~4）vs2.5（1~5）周、3（2~8）vs4.5（1~8）周、5（1~8）vs4（1~12）周和4（1~9）vs4.5（1~7）周。治療后6個月內(nèi)，兩組肝功能損害發(fā)生率及持續(xù)時間無顯著性差異。目前看來，艾曲泊帕并未顯著增加DILI的發(fā)生率，對環(huán)孢素的廣泛應(yīng)用影響有限。研究對145例SAA患者治療1個月后發(fā)生DILI的危險因素進行了分析。單變量和多變量logistic分析顯示，血清鐵蛋白水平是DILI的影響因素。發(fā)生DILI的患者血清鐵蛋白水平較高（中位數(shù)：1329.30ng/mlvs678.75ng/ml）。使用ROC曲線評估第1個月時DILI的預(yù)測因素。年齡、性別、BMI、艾曲泊帕、已清除的乙型肝炎感染和血清鐵蛋白水平的曲線下面積（AUC）分別為0.316、0.423、0.658、0.410、0.529和0.752。在約登指數(shù)最大值時，血清鐵蛋白水平的最佳閾值為1204.45ng/ml。血清鐵蛋白水平的敏感性和特異性分別為66.7%和83.8%。未發(fā)現(xiàn)治療前因素（包括年齡、性別、BMI、艾曲泊帕、環(huán)孢素血清谷濃度和已清除的HBV感染）可預(yù)測第1個月的DILI。低劑量艾曲泊帕聯(lián)合IST方案未顯著加重SAA患者的肝損傷，這一發(fā)現(xiàn)具有重要的臨床意義。首先，合理控制藥物劑量是至關(guān)重要的。鑒于亞洲人群的藥物清除率比其他人群低33%~52%，本研究采用了75mg/天的較低劑量。這一策略有效減輕了藥物代謝負(fù)擔(dān)，減少了肝臟的代謝壓力，從而降低肝毒性風(fēng)險。盡管研究結(jié)果顯示，肝毒性事件的發(fā)生率有所上升，但總體程度并不嚴(yán)重。因此，在應(yīng)用艾曲泊帕的過程中，仍需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能指標(biāo)的變化，以確保治療的安全性。其次，艾曲泊帕具有獨特的鐵螯合作用。如前所述，血清鐵蛋白水平與肝損傷存在一定相關(guān)性。鐵蛋白主要在肝臟中合成并貯存，其水平升高會增加肝毒性風(fēng)險。艾曲泊帕通過螯合體內(nèi)鐵離子，能夠減輕鐵蛋白對肝臟的潛在損害。因此，盡管艾曲泊帕可能在一定程度上增加了肝臟的代謝負(fù)擔(dān)，但其鐵螯合作用卻有助于緩解肝臟損傷。此外，研究發(fā)現(xiàn)，主要的肝損傷事件多發(fā)生在治療后的第一個月內(nèi)，這可能與強化免疫抑制治療初期使用的藥物種類較多有關(guān)。例如，抗真菌藥物的預(yù)防性使用以及更頻繁的血細(xì)胞輸注，均可能增加肝損傷的風(fēng)險。紅細(xì)胞輸注會增加鐵蛋白在肝臟的沉積，進而加重肝損傷。因此，這些因素可能是導(dǎo)致肝損傷的主要機制。通過使用較低劑量的艾曲泊帕，患者能夠更長時間地接受這一促血小板生成藥物的治療，包括與環(huán)孢素的聯(lián)合應(yīng)用，從而實現(xiàn)更好的治療效果。同時，通過動態(tài)且嚴(yán)格的監(jiān)測肝細(xì)胞損傷的發(fā)生，并及時進行藥物干預(yù)或調(diào)整艾曲泊帕及環(huán)孢素的劑量，能夠有效減少肝損傷的發(fā)生。

原文鏈接：再障專欄丨確診再生障礙性貧血，慢性再障一定比急性再障更安全嗎？再生障礙性貧血（AA）簡稱“再障”，是由多種病因?qū)е碌墓撬柙煅δ芩ソ咝约膊?，以骨髓造血干?xì)胞顯著減少和外周血全血細(xì)胞減少為特征，臨床以貧血、出血和感染為主要表現(xiàn)。根據(jù)臨床病情程度與血象等情況，再障可分為：急性再障（AAA）和慢性再障（CAA）。我們都清楚，慢性再障患者病情相對較輕，部分患者可正常生活，但病程較長，而急性再障起病急驟，對生命危害極大。如何區(qū)分這兩者？慢性再障就意味著患者一定更安全嗎？東莞臺心醫(yī)院、高博醫(yī)學(xué)（血液?。V東研究中心南方春富（兒童）血液病研究院何蘭主任為大家詳解急性再障與慢性再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床表現(xiàn)，幫助大家正確認(rèn)識再障！急性再障?血象：除血紅蛋白下降較快外，還須具備下列諸項中的兩項：①網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%，絕對值＜15×109/L②白細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞絕對值＜0.5×109/L③血小板＜20×109/L?骨髓象：多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多。淋巴細(xì)胞百分率增多。骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。慢性再障：?血象：血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板值常較急性再障高。?骨髓象：三系或兩系減少，至少1個部位增生不良，如增生良好，則淋巴細(xì)胞相對增多，紅系中常有晚幼紅比例升高，巨核細(xì)胞明顯減少。骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增加。病程中如病情惡化，臨床、血象及骨髓象與急性再障相似，則稱重型再障Ⅱ型。急性再障和慢性再障是再障性貧血的兩種不同表現(xiàn)形式，主要有三個方面的區(qū)別：病情發(fā)展速度、臨床表現(xiàn)、治療藥物。01發(fā)展速度不同急性再障起病急，進展迅速。病初貧血常不明顯，但隨著病程發(fā)展，呈進行性進展。慢性再障發(fā)病速度較為緩慢，病程持續(xù)時間較長，各項癥狀表現(xiàn)會隨著病情的深入而逐漸顯現(xiàn)。02臨床表現(xiàn)不同急性再障患者在發(fā)病期常以出血和感染發(fā)熱為主要表現(xiàn)，有明顯的出血傾向。內(nèi)臟出血，皮膚、黏膜出血較常見且不易控制。病程中頻繁出現(xiàn)感染導(dǎo)致的發(fā)熱，常在口咽部和肛門周圍發(fā)生壞死性潰瘍從而導(dǎo)致敗血癥。慢性再障主要癥狀表現(xiàn)為不同程度的貧血，有的表現(xiàn)為純紅再障（單純貧血），皮膚偶爾有出血癥狀一般并不嚴(yán)重，大多數(shù)患者都可以自主生活。慢性再障患者也存在感染的可能，以呼吸道為主，但較易控制。03治療藥物不同急性再障患者以免疫抑制劑治療為主，常用藥物為抗胸腺/淋巴細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢菌素A，如果為極重型再障往往面臨感染和出血的生命威脅，建議首選做異基因造血干細(xì)胞移植。慢性再障患者首選促造血治療，包括雄激素、粒細(xì)胞刺激因子、促紅細(xì)胞生成素、促血小板生成素、復(fù)方皂礬丸等，必要時也可以使用免疫抑制劑。慢性再障與急性再障雖然在診斷初期就已經(jīng)初步分類，但是兩者并非固定不變，也存在相互轉(zhuǎn)換的可能。部分早期確診為慢性再障的患者，由于前期沒有明顯的癥狀表現(xiàn)，對日常生活影響不大，可能出現(xiàn)懈怠治療的情況。如果慢性再障患者未及時遵醫(yī)囑治療，生活作息及飲食不規(guī)律，或反復(fù)感染，在病程中可能出現(xiàn)病情惡化，臨床、血象及骨髓象與急性再障相似，轉(zhuǎn)為重型再障Ⅱ型。這種情況比原發(fā)急性再障治療更困難。同樣，急性再障患者雖然病情危急發(fā)展迅速，死亡率高，但是通過積極配合治療，病情得到緩解，穩(wěn)定后也可能轉(zhuǎn)為慢性再障直至停藥。再生障礙性貧血雖然是一種良性疾病，但個體差異大，病情程度各不相同，治療方案各不相同，不依賴輸血的非重型再障可以正常生活，而重型再障和輸血依賴的非重型再障是嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的，后者還有向重型再障轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，危及生命，因此積極治療及密切隨訪尤為重要。另對于有移植適應(yīng)征的再障患者建議盡早行HLA配型備好供者，做好感染出血的預(yù)防和臟器保護，選擇合適的時機進行造血干細(xì)胞移植。溫馨提示：由于患者個體存在差異，科普內(nèi)容可供參考。請在科學(xué)認(rèn)知的基礎(chǔ)上與主管醫(yī)生保持溝通，由主管醫(yī)生評估并給予診療建議。

認(rèn)識再生障礙性貧血再生障礙性貧血是一種因骨髓造血功能障礙而引起的血液疾病，表現(xiàn)為外周血液中白細(xì)胞、血小板減少及貧血。這種疾病在國際上有時被視為少見病，但在臨床上較為常見。診斷時，常見的表現(xiàn)包括三系血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）減少，需通過骨髓穿刺進一步確認(rèn)，診斷關(guān)鍵在于觀察骨髓中造血細(xì)胞數(shù)量顯著減少而無異常細(xì)胞浸潤或纖維化。再生障礙性貧血分為先天性和獲得性兩大類。先天性主要與遺傳因素相關(guān)，涉及的疾病包括范科尼貧血、先天性紅細(xì)胞生成不良等。相比之下，獲得性再生障礙性貧血更常見，可分為繼發(fā)性和特發(fā)性。繼發(fā)性通常與特定原因如放射性物質(zhì)暴露或細(xì)胞毒性藥物相關(guān)，而特發(fā)性則是指未找到明確原因的情況。臨床上，醫(yī)生在診斷后需確定再生障礙性貧血的類型，并進一步區(qū)分為原發(fā)性或繼發(fā)性。此外，還需考慮是否伴有染色體異?；騊NH（陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿癥）克隆，以確保選擇較為合適的治療方案。?診斷與表現(xiàn)：再生障礙性貧血的臨床特征再生障礙性貧血的主要臨床表現(xiàn)包括貧血、出血和感染，這些癥狀與骨髓中造血細(xì)胞的產(chǎn)生障礙有直接關(guān)系。貧血表現(xiàn)為患者感到疲乏、面色蒼白及活動后心慌氣短。貧血的影響受患者年齡和健康狀況影響，年輕人可能表現(xiàn)出更好的耐受性，而老年人或心臟病患者的癥狀可能更為明顯。出血是再生障礙性貧血的第二大表現(xiàn)，通常與血小板生成減少相關(guān)。血小板計數(shù)低下時，患者易發(fā)生出血，尤其是計數(shù)低于50×109/L時，患者可能不表現(xiàn)出明顯的出血癥狀，但在劇烈運動或外傷后容易出血。當(dāng)血小板計數(shù)進一步下降至30×109/L以下時，可能會出現(xiàn)自發(fā)性出血，如鼻出血或齒齦出血，甚至可能發(fā)生皮膚出血點或紫癜。非常低的血小板計數(shù)（低于10×109/L）可能導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)臟或顱內(nèi)出血。感染是第三大表現(xiàn)，主要由于白細(xì)胞數(shù)量的顯著減少。白細(xì)胞計數(shù)低于1×109/L時，感染風(fēng)險增加，尤其是中性粒細(xì)胞減少至少于0.5×109/L時，被稱為粒細(xì)胞缺乏癥，此時感染可能快速進展且難以用常規(guī)抗生素控制。因此，再生障礙性貧血患者的免疫力下降，容易感染一些常見細(xì)菌?？偟膩碚f，再生障礙性貧血的表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，嚴(yán)重程度可以從輕微到危及生命不等。臨床上，醫(yī)生會根據(jù)貧血、出血和感染的嚴(yán)重程度來分類患者，并據(jù)此制定治療方案。這種分類對決定患者是否需要住院治療、選擇何種治療方法至關(guān)重要。?治療策略與自我管理：應(yīng)對重型與非重型再生障礙性貧血在我國，再生障礙性貧血主要表現(xiàn)為非重型，可通過門診治療和定期復(fù)查進行管理。非重型再障患者通常不表現(xiàn)出嚴(yán)重的貧血、出血或感染癥狀，與重型再障有顯著差異。非重型再障患者可能不需立即進行積極治療，取決于病情的活躍程度和血細(xì)胞減少的情況。在這些情況下，醫(yī)生通常采取“等待和觀察”的策略，定期監(jiān)測疾病進展情況，只有當(dāng)病情顯示活躍跡象或血細(xì)胞減少至一定程度時才推薦開始治療。對于病情進展并出現(xiàn)更嚴(yán)重癥狀的患者，如新的出血點或加重的感染，需要采取更積極的治療措施，可能包括住院治療。重型再障的患者通常表現(xiàn)出更為嚴(yán)重的貧血、出血和感染癥狀，這些癥狀可能危及生命，因此這些患者通常需要住院治療，并采取規(guī)范的保護性隔離措施。積極治療對于重型再障患者至關(guān)重要，未經(jīng)適當(dāng)治療，患者的出血和感染風(fēng)險極高，可能導(dǎo)致生命危險。國際研究表明，未經(jīng)有效治療的重型再障患者一年內(nèi)生存率顯著降低。治療策略包括免疫治療或造血干細(xì)胞移植，需根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)生的專業(yè)判斷進行選擇。盡管我國再障患者多為非重型，不需要住院治療，但患者在日常生活中仍然需要注意自我管理和護理指導(dǎo)，以防在治療過程中出現(xiàn)復(fù)雜性的病情。?日常生活中的注意事項與健康建議對于非重型再生障礙性貧血患者，通常不在醫(yī)院接受持續(xù)監(jiān)管，日常自我管理顯得尤為重要。這包括規(guī)范用藥、預(yù)防感染和避免可能引起或加重骨髓衰竭的有害因素。首先，規(guī)范用藥是管理再障的關(guān)鍵?；颊邞?yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑使用藥物，并定期復(fù)查以監(jiān)控病情進展和藥物效果。這有助于確保治療的有效性，并在出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時，與及時與主治醫(yī)師溝通，便于調(diào)整治療方案。其次，預(yù)防感染對于維持患者健康狀態(tài)至關(guān)重要。非重型再障患者應(yīng)避免人群密集的地方，正確佩戴口罩，注意食品衛(wèi)生，避免食用未經(jīng)充分清潔的食物。因感染可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，預(yù)防措施是管理病情的關(guān)鍵一環(huán)。此外，患者應(yīng)盡量避免接觸化學(xué)物品和放射性物質(zhì)，特別是含苯和其他有害化學(xué)物質(zhì)的環(huán)境，如油漆、粘合劑或工業(yè)環(huán)境。選擇職業(yè)時也應(yīng)考慮避開可能增加疾病風(fēng)險的行業(yè)。再生障礙性貧血患者還應(yīng)避免劇烈運動或可能導(dǎo)致外傷的活動，如拳擊或踢足球等高風(fēng)險運動，以減少出血的風(fēng)險?；颊咄ㄟ^治療后，即使恢復(fù)了造血功能，無論是通過自體恢復(fù)還是通過造血干細(xì)胞移植，仍需定期進行隨訪檢查以監(jiān)測可能的疾病轉(zhuǎn)化。這些措施的目的是防止疾病加重，尤其是減少感染頻率和出血風(fēng)險。對于重型再障患者，緊急住院治療和醫(yī)生的密切監(jiān)控是必需的。這些日常生活中的注意事項和健康建議對于非重型再障患者來說是至關(guān)重要的。?在醫(yī)學(xué)界不斷探索與進步的當(dāng)下，再生障礙性貧血的治療前景日益光明。張鳳奎教授的專業(yè)解析強調(diào)了治療的多樣性和自我管理的重要性。通過共同的努力和科學(xué)的管理，我們有理由相信，更多的再障患者將能夠有效控制病情，邁向健康的生活。未來，隨著治療方法的不斷創(chuàng)新，生命之花將在更多患者身上盛開，照亮希望之路！