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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 視頻中的李先生一直膝蓋疼痛，到骨科就診也未查出什么問(wèn)題。近2年來(lái)，李先生感到膝關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重，雖然患者止痛片吃了不少，但是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的方法只能治標(biāo),無(wú)法根除病灶。后來(lái)到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)：血鈣升高、甲狀旁腺激素增高?，最后發(fā)現(xiàn)患者膝蓋疼痛是由于“甲狀旁腺瘤”引起的?！霸l(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱原發(fā)甲旁亢）”是指甲狀旁腺本身病變，導(dǎo)致合成與分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素，引起骨骼、腎臟、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病變和鈣磷代謝紊亂。因其發(fā)病隱蔽，缺乏特征性表現(xiàn)，臨床容易誤診。近年來(lái)，此病有上升趨勢(shì)，僅次于糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥。如果有以下表現(xiàn)者，均應(yīng)考慮原發(fā)甲旁亢的可能，不可輕心大意：1．腰痛、全身骨關(guān)節(jié)疼痛與氣候變化無(wú)關(guān)，并且抗風(fēng)濕治療無(wú)效者；2．反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎盂腎炎，尤其雙側(cè)同時(shí)發(fā)病者；3．反復(fù)發(fā)作的急性胃腸炎、慢性胰腺炎、頑固性便秘等，常規(guī)治療無(wú)效者。?????????????????????????【醫(yī)學(xué)科普知識(shí)】?原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥10個(gè)問(wèn)題一、甲狀腺的形態(tài)與位置甲狀旁腺分上下兩對(duì)，共4個(gè)腺體，分別起源于胚胎時(shí)期第3和第4對(duì)咽囊。甲狀旁腺位置變異較大，尤其是下對(duì)腺體。通常位于甲狀腺外科被膜內(nèi)，緊密附著于甲狀腺背面內(nèi)側(cè)，但也可能在甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)、氣管周圍脂肪內(nèi)甚至胸骨后。甲狀旁腺外觀呈黃褐色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。每個(gè)腺體長(zhǎng)5～6mm，寬3～4mm，厚2mm，重30～45mg，總重約150～200mg。甲狀旁腺血液供應(yīng)80％來(lái)自甲狀腺下動(dòng)脈，靜脈回流至甲狀腺下靜脈，其神經(jīng)支配和淋巴回流同甲狀腺。二、甲狀旁腺的作用甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素(PTH)，主要作用于骨骼和腎臟，其生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣磷平衡。血鈣水平的維持主要依靠PTH和維生素D3(Vit-D)。PTH通過(guò)以下3條途徑升高血鈣：①提高破骨細(xì)胞活力，使骨鈣溶解人血，致血鈣和血磷濃度升高；②加強(qiáng)遠(yuǎn)端腎小管對(duì)鈣的回吸收，同時(shí)抑制近端腎小管對(duì)磷的回吸收，提升血鈣而降低血磷；③在維生素D3存在下，加強(qiáng)小腸對(duì)鈣吸收。此外，PTH還能提高腎臟對(duì)磷的清除率，從而其總的效果是升高血鈣、降低血磷。當(dāng)血鈣濃度超過(guò)腎閾時(shí)，血鈣同樣會(huì)被排出，因而甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，臨床表現(xiàn)為高血鈣、低血磷、高尿鈣、高尿磷。反之，切除甲狀旁腺后，血鈣降低、血磷升高、尿鈣、尿磷都降低。三、維生素D的作用在陽(yáng)光照射下，皮膚中的膽固醇轉(zhuǎn)化為膽固化醇。膽固化醇在肝臟轉(zhuǎn)化為25羥膽固化醇，再到腎臟變?yōu)?，25-二羥膽固化醇，即活性維生素-D(Vt-D3）?；钚跃S生素-D(Vt-D3）通過(guò)促進(jìn)小腸吸收鈣而升高血鈣。實(shí)際上血鈣的維持主要依靠：1.功能正常的甲狀旁腺；2．功能正的肝臟；3．功能正常的腎臟；4．足夠的鈣攝入量；5．血中合適含量的Vt-D3；6．以及一定的大陽(yáng)光照。四、降鈣素的作用甲狀腺內(nèi)的C-細(xì)胞分泌降鈣素，能拮抗PTH的作用，抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)和骨質(zhì)溶解，并增加尿中鈣、磷的排出量。降鈣素只在生長(zhǎng)發(fā)育、妊娠、哺乳期等全身對(duì)鈣需求量增加的時(shí)期，對(duì)保持骨骼系統(tǒng)鈣含量的穩(wěn)定起重要作用，但對(duì)維持血鈣作用不大。五、甲旁亢血鈣不一定升高研究甲狀旁腺功能亢進(jìn)(hyperparathyroidism)首先要明確：血鈣升高不一定代表甲旁亢，因?yàn)樵S多惡性腫瘤可以通過(guò)分泌PTH相關(guān)蛋白(PTH-P)(如肺鱗狀細(xì)胞癌)，或骨質(zhì)破壞（如乳腺癌)，而使血鈣升高。另一方面，甲旁亢時(shí)，血鈣不一定升高。甲旁亢的特點(diǎn)在于甲狀旁腺素(PTH)的超量分泌。六、甲旁亢的類型甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要分為3種：1、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(primaryhyperparathyroidism，PHPT)；2、腎衰后（繼發(fā)）甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondaryhyperparathyroidism，SHPT)；3、腎移植后(三發(fā))甲狀旁腺功能亢進(jìn)(yhyperparayroism，THPT)。腎衰后，腎臟無(wú)法合成足夠Vt-D3，加之透析損失，血鈣因而下降，刺激甲狀旁腺增生，分泌大量的PTH，形成SHPH，但此時(shí)血鈣不但不升高，反而可能下降；患者接受腎移植后，血鈣回升至正常范圍，但此時(shí)的甲狀旁腺仍保持增生狀態(tài)，并對(duì)血鈣升高的負(fù)反饋?zhàn)饔檬ッ舾行裕匀槐３諴TH的高量分泌，形成THPT。七、原發(fā)性甲旁亢（一）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(PHPT)的3種病理分型l、單發(fā)甲狀旁腺腺瘤(singleparathyroidadenoma)這是甲旁亢的最常見(jiàn)原因。甲狀旁腺的4個(gè)腺體之一被高功能腺瘤所取代，后者自主性分泌過(guò)量的PTH，致使血鈣升高，而其他腺體的功能被抑制。2、彌漫性甲狀旁腺增生(diffuseparathyroidhyperplasia)不常見(jiàn)。兩個(gè)以上腺體的分泌細(xì)胞過(guò)度增生，分泌過(guò)量的PTH。病因不明。3、甲狀旁腺癌(parathyroidcarcinoma)極罕見(jiàn)，并且只發(fā)生于4個(gè)腺體之一。腫瘤使血鈣、PTH顯著升高。一般腫瘤觸診可及。八、原發(fā)性甲穿亢臨床表現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要有3種類型的臨床表現(xiàn)：①腎型：約占70％，主要表現(xiàn)為尿路結(jié)石。與PHPT時(shí)尿中磷酸鹽排出增多、堿性增強(qiáng)，有利于鈣鹽成石有關(guān)。在系統(tǒng)檢查尿路結(jié)石患者中，約4％發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤。②骨型：約占10％。表現(xiàn)為骨骼廣泛的脫鈣及骨膜下骨質(zhì)吸收。嚴(yán)重者稱為全身纖維囊性骨炎(Vonrecklinghausen病)。X線示骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)變薄、骨骼變形及骨內(nèi)多數(shù)透明的囊腫影。病變骨呈結(jié)節(jié)狀增厚、凹凸不平或彎曲；常伴疼痛，容易發(fā)生病理性骨折。③腎骨型：約占20％，為以上兩者的混合型，表現(xiàn)為尿路結(jié)石和骨骼脫鈣病變?；颊咧?，約10％因血鈣過(guò)高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指腸潰瘍，部分患者可因胰石梗阻繼發(fā)胰腺炎。九、原發(fā)甲旁亢的診斷上述臨床表現(xiàn)加血鈣＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97mmol/L，血中堿性磷酸酶升高，尿鈣排出增高，低鈣試驗(yàn)（限制鈣人量3.75mmol/d，3～5天）尿鈣排出量高于5mmol/24h即可確診。另外，完整PTH鏈測(cè)定可幫助確診十、原發(fā)甲旁亢的治療除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大、不能耐受手術(shù)者，所有有臨床癥狀的患者都適宜手術(shù)治療。手術(shù)有立竿見(jiàn)影之效。術(shù)后有可能出現(xiàn)暫時(shí)性的低鈣，通過(guò)補(bǔ)鈣可以緩解。由于甲狀旁腺位置變異較大，術(shù)前可利用放射性示蹤劑、超聲、CT、MRI等方法對(duì)其進(jìn)行定位，減少手術(shù)難度及復(fù)發(fā)可能。2022年07月30日
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 周四上午查房，本周一做手術(shù)的所有患者恢復(fù)得不錯(cuò)，她（他）們今天順利出院。當(dāng)?shù)讲》繒r(shí)，患者已經(jīng)整理好行李，歸心似箭。其中，一位原發(fā)性甲旁亢患者讓我印象深刻：該患者多年的膝關(guān)節(jié)疼痛，原來(lái)是甲狀旁腺在作怪！周一手術(shù)切除右下甲旁腺瘤后，術(shù)后三天患者的膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。隨著時(shí)間的推移，患者的膝關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)該能完全消失?【患者病情介紹】某周五上午門診，一位患者在家人的陪伴下步履蹣跚進(jìn)入診室?！棒敶蠓?，我的膝關(guān)節(jié)疼痛非常厲害，尤其是走路上樓難以忍受?”患者坐在診椅上邊說(shuō)邊遞給我一摞檢查資料。我習(xí)慣性先翻閱患者帶來(lái)的檢查資料，邊畫圖邊記錄。此時(shí)，作為專業(yè)醫(yī)生的我，當(dāng)然知道引起患者膝關(guān)節(jié)疼痛的原因。原來(lái)，患者今年69歲。2018年初患者參加常規(guī)體檢，血鈣升高，因無(wú)任何不適癥狀，故患者未在意。2018年4月份，患者感到腰痛，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出，在積水潭醫(yī)院骨科行“經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張式椎體后凸成形術(shù)”，術(shù)后腰痛好轉(zhuǎn)。2019年4月份，患者到醫(yī)院復(fù)查，血鈣高、24小時(shí)尿鈣升高、甲狀旁腺激素升高，當(dāng)時(shí)患者依舊未在意。2019年8月份，患者復(fù)查彩超及同位素檢查提示：甲狀腺右葉下極旁腺瘤。2019年11月份，患者突然出現(xiàn)“腎絞痛”，最后確診“腎結(jié)石”，經(jīng)對(duì)癥治療腎絞痛緩解。2020年10月份，患者再次復(fù)查提示“右腎結(jié)石、腎輸尿管擴(kuò)張積水”，隨后行“腎碎石”，腎結(jié)石消失。2021年4月份，患者到醫(yī)院復(fù)查，血鈣升高、24小時(shí)尿鈣升高、甲狀旁腺激素升高；CT、B超、同位素檢查均提示“右下極甲狀旁腺增生”；骨密度檢查提示骨量減少、骨質(zhì)疏松。診斷“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱原發(fā)甲旁亢）是明確的”。但患者未釆取任何治療措施。2022年5月份，患者到醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果與2021年檢查結(jié)果類似，依舊是“血鈣高、甲狀旁腺激素升高，甲狀腺右下旁腺增生”。值得一提的是，近3年來(lái)，患者感到膝關(guān)節(jié)疼痛，且逐漸加重，現(xiàn)在連走路都需要家人攙扶。雖然患者止痛片吃了不少，但是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的方法只能治標(biāo),無(wú)法根除病灶。經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)患者發(fā)病過(guò)程以及檢查結(jié)果，患者近4年出現(xiàn)的“血鈣升高、血磷下降、甲狀旁腺素異常增生、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石、腰腿及膝關(guān)節(jié)疼痛等”，這些癥狀都是“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥”的臨床表現(xiàn)，換句話說(shuō)，就是“右葉下極甲狀旁腺瘤”在患者身體里作怪！2022年7月下旬，“右下甲狀旁腺切除術(shù)”如期實(shí)施。術(shù)后，病理結(jié)果證實(shí)術(shù)前推斷，患者所有的實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)也均恢復(fù)正常。術(shù)后三天，困擾患者多年的骨關(guān)節(jié)痛緩解了，輕盈的腳步告別了此前的蹣跚步履。（該視頻是征得患者本人及家屬同意拍攝的，感謝患者家屬協(xié)助拍攝）【原發(fā)甲旁亢科普知識(shí)】一、原發(fā)甲旁亢概念“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥”是指甲狀旁腺本身病變，導(dǎo)致合成與分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素，引起骨骼、腎臟、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病變和鈣磷代謝紊亂。因其發(fā)病隱蔽，缺乏特征性表現(xiàn)，臨床容易誤診。近年來(lái)，此病有上升趨勢(shì)，僅次于糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥。二、原發(fā)性甲旁亢(PHPT)的三種病理分型l、單發(fā)甲狀旁腺腺瘤(singleparathyroidadenoma)這是甲旁亢的最常見(jiàn)原因。甲狀旁腺的4個(gè)腺體之一被高功能腺瘤所取代，后者自主性分泌過(guò)量的PTH，致使血鈣升高，而其他腺體的功能被抑制。2、彌漫性甲狀旁腺增生(diffuseparathyroidhyperplasia)不常見(jiàn)。兩個(gè)以上腺體的分泌細(xì)胞過(guò)度增生，分泌過(guò)量的PTH。病因不明。3、甲狀旁腺癌(parathyroidcarcinoma)極罕見(jiàn)，并且只發(fā)生于4個(gè)腺體之一。腫瘤使血鈣、PTH顯著升高。一般腫瘤觸診可及。三，原發(fā)性甲旁亢臨床表現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要有三種類型的臨床表現(xiàn)：①腎型：約占70％，主要表現(xiàn)為尿路結(jié)石。與PHPT時(shí)尿中磷酸鹽排出增多、堿性增強(qiáng)，有利于鈣鹽成石有關(guān)。在系統(tǒng)檢查尿路結(jié)石患者中，約4％發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤。②骨型：約占10％。表現(xiàn)為骨骼廣泛的脫鈣及骨膜下骨質(zhì)吸收。嚴(yán)重者稱為全身纖維囊性骨炎(Vonrecklinghausen病)。X線示骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)變薄、骨骼變形及骨內(nèi)多數(shù)透明的囊腫影。病變骨呈結(jié)節(jié)狀增厚、凹凸不平或彎曲；常伴疼痛，容易發(fā)生病理性骨折。③腎骨型：約占20％，為以上兩者的混合型，表現(xiàn)為尿路結(jié)石和骨骼脫鈣病變?；颊咧?，約10％因血鈣過(guò)高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指腸潰瘍，部分患者可因胰石梗阻繼發(fā)胰腺炎。四、原發(fā)甲旁亢的診斷上述臨床表現(xiàn)加血鈣＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97mmol/L，血中堿性磷酸酶升高，尿鈣排出增高，低鈣試驗(yàn)（限制鈣人量3.75mmol/d，3～5天）尿鈣排出量高于5mmol/24h即可確診。另外，完整PTH鏈測(cè)定可幫助確診五、原發(fā)甲旁亢的治療手術(shù)有立竿見(jiàn)影之效。術(shù)后有可能出現(xiàn)暫時(shí)性的低鈣，通過(guò)補(bǔ)鈣可以緩解。除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大、不能耐受手術(shù)者，所有有臨床癥狀的患者都適宜手術(shù)治療。由于甲狀旁腺位置變異較大，術(shù)前可利用放射性示蹤劑、超聲、CT、MRI等方法對(duì)其進(jìn)行定位，減少手術(shù)難度及復(fù)發(fā)可能。如果有以下表現(xiàn)者，均應(yīng)考慮原發(fā)甲旁亢的可能，不可輕心大意：1．腰痛、全身骨關(guān)節(jié)疼痛與氣候變化無(wú)關(guān)，并且抗風(fēng)濕治療無(wú)效者；2．反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎盂腎炎，尤其雙側(cè)同時(shí)發(fā)病者；3．反復(fù)發(fā)作的急性胃腸炎、慢性胰腺炎、頑固性便秘等，常規(guī)治療無(wú)效者。2022年07月21日365
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 血鈣高了怎么辦？前言????近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和健康知識(shí)的普及，大家對(duì)自身健康越來(lái)越重視，健康體檢也日益普及。在諸多體檢項(xiàng)目中，肝腎功能及電解質(zhì)檢查常常不可或缺。在這些電解質(zhì)中，大家經(jīng)常只關(guān)注意到血鉀、鈉等異常，而血鈣的異常常常被忽視。今天，我們就來(lái)聊聊這個(gè)容易被忽視、但又可能危及生命的電解質(zhì)異?！哜}血癥。01、什么是高鈣血癥？???人體的鈣99%以上位于骨骼和牙齒中，是骨組織的主要組分之一；其他＜1%的鈣存在于非骨組織，血液和細(xì)胞外液中的鈣僅占約0.1%，雖然比例低，但參與人體很多的基本生理功能，包括維持神經(jīng)肌肉正常功能、參與凝血過(guò)程、調(diào)節(jié)細(xì)胞膜和毛細(xì)血管通透性等等。血鈣中約一半是游離鈣，發(fā)揮生理效應(yīng)。約45%的血鈣與蛋白結(jié)合，其中80%與白蛋白結(jié)合，20%與球蛋白結(jié)合。因此，白蛋白水平過(guò)高或過(guò)低，均會(huì)影響測(cè)得的血清總鈣水平，這個(gè)時(shí)候就需要計(jì)算校正后的血鈣。???血鈣在化驗(yàn)單中簡(jiǎn)寫為Ca，血鈣的測(cè)定包括血清總鈣（多出現(xiàn)在生化報(bào)告單中）和血漿游離鈣/離子鈣（多為單獨(dú)檢測(cè)）。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測(cè)方法不同，因此正常值范圍也有所不同。高鈣血癥是指血清總鈣或游離鈣大于正常值的上限。通常參照血總鈣水平分為輕度、中度、重度。輕度高鈣血癥：血清總鈣高于正常，但<3mmol/L，中度高鈣血癥：血清總鈣3～3.5mmol/L，重度高鈣血癥：血清總鈣>3.5mmol/L。02、高鈣血癥有哪些表現(xiàn)？????高鈣血癥會(huì)影響人體的多個(gè)系統(tǒng)，包括骨骼與肌肉系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)精神系統(tǒng)等，其癥狀與血鈣升高程度及持續(xù)升高時(shí)間有關(guān)：（1）輕度高鈣血癥（血鈣濃度<3mmol/L）：可能沒(méi)有明顯癥狀或者僅有一些不特異的癥狀，如便秘、乏力及精神心理異常。（2）中度高鈣血癥（血鈣濃度3-3.5mmol/L）：經(jīng)常會(huì)有口渴、多飲、多尿；容易出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括食欲下降、惡心、嘔吐、便秘，甚至急性胰腺炎等；血鈣升高后可導(dǎo)致尿鈣水平升高，長(zhǎng)期高鈣血癥的患者可以出現(xiàn)腎結(jié)石，可以有發(fā)作性的腰痛伴尿血，甚至尿中排出結(jié)石，超聲或CT或X線檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石或腎臟鈣化，腎結(jié)石可以為雙側(cè)都有，還容易反復(fù)發(fā)作。容易并發(fā)泌尿系感染，時(shí)間長(zhǎng)了可出現(xiàn)腎功能不全。有些患者會(huì)合并骨痛、活動(dòng)受限等骨骼病變相關(guān)的癥狀。（3）重度高鈣血癥（血鈣濃度＞3.5mmol/L）或血鈣急劇升高：上述癥狀常常進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)脫水、昏迷等。03、為什么會(huì)出現(xiàn)高鈣血癥？????導(dǎo)致高鈣血癥的原因繁多，最常見(jiàn)的原因是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱原發(fā)性甲旁亢）和惡性腫瘤，占90%以上。（1）原發(fā)性甲旁亢???原發(fā)甲旁亢是由于甲狀旁腺組織本身的病變使得甲狀旁腺素（PTH）分泌過(guò)多，進(jìn)而導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，是引起人體血鈣升高的最常見(jiàn)病因之一。根據(jù)國(guó)外報(bào)道，其患病率高達(dá)1/500～1/1000，僅低于甲狀腺疾病和糖尿病，是西方國(guó)家第三大常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病。我國(guó)近年隨著體檢的普及，原發(fā)甲旁亢的檢出率逐年升高，目前已經(jīng)成為影響人群健康的一類常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病。該病女性更多見(jiàn)一些，男女比約為1：3。（2）惡性腫瘤????惡性腫瘤是高鈣血癥的另一個(gè)最常見(jiàn)原因，據(jù)報(bào)道20％～30%的惡性腫瘤患者在病程中會(huì)發(fā)生高鈣血癥。惡性腫瘤導(dǎo)致高鈣血癥的原因主要有兩方面：一方面是由于腫瘤侵犯骨骼（如乳腺、肺、腎、甲狀腺、前列腺癌），直接破壞骨組織，將骨鈣釋放出來(lái)，引起高鈣血癥。另一方面是由于某些腫瘤（如上皮細(xì)胞樣肺癌、腎癌）可以產(chǎn)生與甲狀旁腺素類似的物質(zhì)、前列腺素E及破骨細(xì)胞活化因子等，使骨吸收增加而釋放骨鈣。腫瘤患者如果出現(xiàn)高鈣血癥，提示其預(yù)后極差。（3）其他????其他可能導(dǎo)致血鈣升高的原因包括：1）其他內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺毒癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、血管活性腸肽瘤（VIP瘤）等。2）藥物：維生素A中毒、噻嗪類利尿藥、碳酸鋰等。3）其他，如肉芽腫性疾病、長(zhǎng)期制動(dòng)、急性和慢性腎功能衰竭等。04、發(fā)現(xiàn)血鈣高了怎么辦？????如果您發(fā)現(xiàn)血鈣異常升高，需盡快重復(fù)測(cè)定血鈣以除外檢驗(yàn)誤差，還需注意是否存在脫水及白蛋白水平異常等問(wèn)題。???如確實(shí)為高鈣血癥，需要注意多飲水，保證足夠的尿量；避免長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)的情況；避免高鈣飲食（如牛奶、奶酪、豆腐干、芥菜、河蝦等）及可能升高血鈣的藥物；及時(shí)就診并遵醫(yī)囑應(yīng)用必要的藥物降鈣治療，如降鈣素、雙膦酸鹽等。同時(shí)，積極內(nèi)分泌?？凭驮\，對(duì)高鈣血癥病因進(jìn)行全面評(píng)估。首先明確是否存在長(zhǎng)期制動(dòng)、服用升高血鈣的藥物等誘因。如無(wú)上述原因，則進(jìn)一步評(píng)估是否為原發(fā)性甲旁亢或其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。如除外原發(fā)性甲旁亢及其他內(nèi)分泌疾病，可進(jìn)一步篩查是否存在實(shí)體腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤，必要時(shí)腫瘤內(nèi)科或血液科門診就診。結(jié)語(yǔ)????大家在發(fā)現(xiàn)高鈣血癥后需及時(shí)就醫(yī)，積極明確病因、配合治療，把疾病帶來(lái)的影響降到最低。2022年05月29日609
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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會(huì).?原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥圍手術(shù)期處理中國(guó)專家共識(shí)（2020版）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2020,40(6):634-638.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥圍手術(shù)期處理中國(guó)專家共識(shí)（2020版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會(huì)中國(guó)實(shí)用外科雜志,2020,40(6):634-638通信作者：劉金鋼，E-mail：liujg1347@sina.com;廖泉，E-mail：lqpumc@126.com;代文杰，E-mail：davidhmu@163.com???甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體之一，其分泌的甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）可直接或間接作用于骨、腎和小腸等組織器官，調(diào)節(jié)和維持血鈣水平。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（hyperparathyroidism，HPT），簡(jiǎn)稱甲狀旁腺功能亢進(jìn)，是由于甲狀旁腺激素主動(dòng)或被動(dòng)分泌過(guò)多而導(dǎo)致的鈣磷及骨代謝紊亂，從而引起的一組特殊臨床綜合征。甲狀旁腺功能亢進(jìn)在臨床上可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性3種，以原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)多見(jiàn)。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primaryhyperparathyroidism，PHPT）發(fā)病原因包括甲狀旁腺腺瘤、增生和癌，病變腺體可單發(fā)也可多發(fā)，其中85%的PHPT是由單發(fā)腺瘤引起的。????甲狀旁腺切除術(shù)是PHPT最有效治療手段，而圍手術(shù)期處理是PHPT病人手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)。為規(guī)范PHPT圍手術(shù)期處理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會(huì)特制定本專家共識(shí)。1??術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查典型PHPT實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)是高鈣血癥、低磷血癥、高鈣尿癥、高磷尿癥和高PTH血癥。此外，根據(jù)血清鈣水平可有高血鈣性PHPT和正常血鈣性PHPT，也有極少數(shù)和血鈣水平不匹配的血清PTH正常的PHPT。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于PHPT病人的診斷及鑒別診斷具有重要作用。1.1??血清總鈣和血清游離鈣??血清總鈣（通常稱為血鈣）的測(cè)定在PHPT病人中最常用。血清中鈣的分布特點(diǎn)是50%以游離鈣存在，10%與陰離子結(jié)合，40%與蛋白結(jié)合。為了減少血清白蛋白對(duì)血鈣的影響，血清總鈣需要通過(guò)實(shí)測(cè)血清白蛋白進(jìn)行校正。校正公式：校正后的血鈣（mg/dL）=（0.8x［4.0–實(shí)測(cè)血清白蛋白（g/dL）］）+實(shí)測(cè)血鈣（mg/dL）。????血清游離鈣是血液中直接發(fā)揮作用的鈣成分，因此，在判斷血鈣水平方面較血清總鈣更為準(zhǔn)確，其不受血清白蛋白的影響。但由于血清游離鈣測(cè)定對(duì)血樣的抽取、保存和檢測(cè)條件要求較為嚴(yán)格，故僅能在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展。但對(duì)于疑診正常血鈣的PHPT病人，即PTH升高而多次校正后的血清總鈣均正常，須檢測(cè)血清游離鈣水平［1-3］。1.2??血清PTH??血清PTH是由多種PTH片段構(gòu)成的，目前常用的二代免疫法測(cè)出的PTH是全片段PTH（intactPTH）。血清PTH升高或不恰當(dāng)?shù)恼＃ㄈ绺哜}血癥時(shí)PTH未受抑制降低而表現(xiàn)為正常）是診斷PHPT的重要條件之一。血清PTH檢測(cè)是疑診PHPT最常用檢測(cè)指標(biāo)。在PTH輕度升高而血清總鈣仍在正常范圍內(nèi)時(shí)，須要多次同時(shí)檢測(cè)病人的血清鈣及PTH水平，同時(shí)結(jié)合血清游離鈣、24h尿鈣磷水平以及血清維生素D水平進(jìn)行綜合評(píng)估，進(jìn)行鑒別診斷。1.3??25-羥維生素D??所有疑診PHPT病人均需要檢測(cè)血清25-羥維生素D（25-OHD）水平。維生素D缺乏可導(dǎo)致血清鈣降低從而反饋性引起PTH升高。所以疑診PHPT病人進(jìn)行25-OHD檢測(cè)有助于鑒別診斷維生素D缺乏引起的PTH升高。此外，PHPT病人出現(xiàn)維生素D缺乏時(shí)可加重骨病、病變旁腺腺體體積增大［4-5］，通過(guò)25-OHD檢測(cè)為術(shù)前及術(shù)后維生素D的補(bǔ)充提供證據(jù)。1.4??血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、24h尿鈣和24h尿肌酐????測(cè)定血Cr和BUN等腎功能檢查，并結(jié)合病人腎臟病史有助于原發(fā)性、腎性繼發(fā)性和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的鑒別［6］。通過(guò)Cr推算腎小球?yàn)V過(guò)率有助于評(píng)估無(wú)癥狀性PHPT病人手術(shù)適應(yīng)證［5］。計(jì)算鈣/肌酐清除率比率［CCCR=（24h尿鈣/血清總鈣）/（24h尿肌酐/血肌酐）］有利于PHPT的診斷及鑒別診斷，必要時(shí)進(jìn)行CaSR基因測(cè)序。????24h尿鈣有助于PHPT與使用噻嗪類利尿劑、25-OHD缺乏或腎功能不全等原因引起的低尿鈣相鑒別［4，7-8］。1.5??其他實(shí)驗(yàn)室檢查??大部分PHPT病人會(huì)伴有低磷血癥和高堿性磷酸酶血癥，血清堿性磷酸酶水平有助于評(píng)價(jià)骨病的嚴(yán)重程度。2??術(shù)前定位檢查甲狀旁腺影像學(xué)檢查不能代替PHPT的定性診斷［5］。PHPT常用的無(wú)創(chuàng)性術(shù)前定位檢查方法有超聲、核素顯像、CT/四維CT（4D-CT）成像及MRI等。????超聲檢查是術(shù)前最常用、性價(jià)比最高的PHPT影像學(xué)定位檢查方法，并且具有無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)。超聲下甲狀旁腺腺瘤通常表現(xiàn)為邊界清楚的卵圓形，呈縱行狀、實(shí)性、均勻性低回聲。當(dāng)甲狀腺組織發(fā)生病變，如發(fā)生甲狀腺炎或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)，超聲定位甲狀旁腺病變的敏感度下降［9］。此外，外突的甲狀腺結(jié)節(jié)、突出的血管、頸部淋巴結(jié)以及食管也會(huì)影響超聲對(duì)病變甲狀旁腺識(shí)別的敏感性和特異性［10］。對(duì)于異位甲狀旁腺，尤其是甲狀腺內(nèi)或食管后腺體，超聲定位更為困難，其診斷精準(zhǔn)性高度依賴于操作者技術(shù)水平且不能檢查胸骨后或縱隔情況。????核素顯像主要從功能上對(duì)甲狀旁腺病變進(jìn)行定位診斷。常用的甲狀旁腺顯像劑為99mTc標(biāo)記的甲氧基異腈（sestamibi，MIBI），即99mTc-MIBI。MIBI具有術(shù)前定位準(zhǔn)確、輻射劑量小等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)多發(fā)甲狀旁腺病變的敏感度略低。核素顯像的檢出率受較多因素影響，而SPECT/CT與MIBI的結(jié)合可以使病變旁腺的定位準(zhǔn)確性顯著增高［11］，SPECT/CT斷層融合顯像兼具功能影像和解剖影像的優(yōu)點(diǎn)：核素顯像可顯示高功能的甲狀旁腺組織，CT影像可顯示病灶的大小、位置、形態(tài)及毗鄰關(guān)系，為手術(shù)提供了更豐富的信息。????增強(qiáng)CT/4D-CT結(jié)合MIBI應(yīng)用，對(duì)體積較小的旁腺以及縱隔內(nèi)、食管后、頸總動(dòng)脈鞘內(nèi)、梨狀窩內(nèi)等異位旁腺的確定更加清晰，但有放射輻射暴露及靜脈造影的風(fēng)險(xiǎn)［12］。????MRI在PHPT的定位作用中具有無(wú)輻射和不需要靜脈造影等優(yōu)點(diǎn)，但使用率低且幽閉恐懼癥者禁用。近年來(lái)18F-PET-CT在定位困難的PHPT中具有一定優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于懷疑甲狀旁腺癌病人［13］。?????聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上檢查方法可提高功能亢進(jìn)腺體的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，如超聲與MIBI，超聲、MIBI與SPECT/CT，超聲與4D-CT，SPECT/CT與MRI聯(lián)合等。推薦聯(lián)合應(yīng)用不同影像學(xué)檢查進(jìn)行術(shù)前PHPT的定位。3??術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估包括局部和全身兩個(gè)方面：前者考慮病變腺體的數(shù)量、部位、性質(zhì)及與周圍器官的關(guān)系，后者考慮病變給機(jī)體造成的影響及對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受程度。PHPT可累及多個(gè)器官并引起相應(yīng)的臨床癥狀。病人術(shù)前一般狀態(tài)評(píng)估和靶器官評(píng)估對(duì)了解病人狀態(tài)有重要價(jià)值。術(shù)前一般評(píng)估主要是圍繞手術(shù)安全進(jìn)行。靶器官評(píng)估可了解病人甲狀旁腺功能亢進(jìn)的嚴(yán)重程度，利于術(shù)后效果評(píng)價(jià)及隨訪。3.1??一般狀態(tài)評(píng)估??長(zhǎng)期的甲狀旁腺功能亢進(jìn)狀態(tài)會(huì)引發(fā)電解質(zhì)紊亂，包括鈣、磷、鉀、鎂等離子水平異常。高鈣血癥對(duì)全身多個(gè)器官均有不同程度影響并引起相應(yīng)臨床癥狀，其對(duì)心臟的電生理活動(dòng)及心臟收縮功能的影響是引起病人死亡的重要因素之一。血鉀異常加劇了這些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。????首先，應(yīng)詳細(xì)了解病人病史及臨床癥狀（包括有無(wú)乏力、易疲勞、體重減輕和食欲減退等非特異性改變），以及基礎(chǔ)疾病治療及控制情況，具體的用藥史（包括鋰制劑、噻嗪類利尿劑、抗凝藥物、降壓藥物、降血糖藥物等）。其次，通過(guò)病史和體檢可以對(duì)病人的心、肺功能等狀況做出初步的評(píng)估（如心功能分級(jí)等）。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸片、喉鏡檢查，必要時(shí)行心臟彩超、24h動(dòng)態(tài)心電圖、心肌顯影檢查及肺功能測(cè)定等，評(píng)估麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)高危因素做相應(yīng)處理［14］。對(duì)全麻病人要求術(shù)前禁煙，加強(qiáng)氣道管理。????由于12%～67%的PHPT病人同時(shí)合并甲狀腺疾病，其中合并甲狀腺癌病人可占24%［5，15-16］。除了常見(jiàn)的分化型甲狀腺癌，髓樣癌更是多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（MEN）-2病人的主要臨床表型［17］。所以PHPT病人應(yīng)常規(guī)評(píng)價(jià)甲狀腺疾病，包括甲狀腺功能測(cè)定，建議檢測(cè)降鈣素及癌胚抗原，及甲狀腺彩超。對(duì)于合并的甲狀腺疾病的手術(shù)指征與單一甲狀腺疾病指征一致，須行手術(shù)干預(yù)的甲狀腺疾病應(yīng)選擇與甲狀旁腺切除手術(shù)同時(shí)進(jìn)行［5］。3.2??主要靶器官狀態(tài)評(píng)估3.2.1??泌尿系統(tǒng)評(píng)估??PHPT病人高尿鈣狀態(tài)可導(dǎo)致鈣鹽在腎盂及腎實(shí)質(zhì)沉積，從而引起腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥。腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥是癥狀性PHPT病人最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，即使在無(wú)癥狀性的PHPT病人中，亞臨床腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥發(fā)生率也達(dá)7%［18］。所以PHPT病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行泌尿系評(píng)估。常用的實(shí)驗(yàn)室檢查包括24h尿鈣、血肌酐、影像學(xué)檢查首選泌尿系統(tǒng)彩超和腹部平片檢查，必要時(shí)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)CT平掃。3.2.2??骨骼狀態(tài)評(píng)估??PHPT病人高血清PTH通過(guò)上調(diào)破骨細(xì)胞活性導(dǎo)致骨密度隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，從而導(dǎo)致一系列的骨骼病變，包括骨骼畸形、脆性骨折和纖維囊性骨炎（棕色瘤）等［19］。因此，所有PHPT病人均應(yīng)采集骨病病史，同時(shí)進(jìn)行骨密度測(cè)定。在使用雙能X線吸收計(jì)量法（dual-energyx-rayabsorptiometry，DXA）測(cè)定骨密度時(shí)，除常規(guī)的腰椎L1-4、髖部（股骨頸及全髖）之外，有條件的醫(yī)院應(yīng)該完善橈骨遠(yuǎn)端1/3部位的骨密度測(cè)定。對(duì)于骨病變進(jìn)行X線檢查，必要時(shí)進(jìn)行全身骨掃描。3.2.3??其他??其他系統(tǒng)評(píng)估包括消化系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)等。評(píng)估病人有無(wú)納差、惡心、嘔吐、消化不良、便秘和反復(fù)性消化道潰瘍等病史。對(duì)于高鈣血癥病人出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀時(shí)需要行肝膽胰脾彩超檢查，除外有無(wú)膽囊結(jié)石、胰腺炎等并發(fā)疾病的發(fā)生。通過(guò)了解病人有無(wú)認(rèn)知功能障礙、精神異常、記憶力減退等神經(jīng)精神癥狀來(lái)進(jìn)行神經(jīng)精神系統(tǒng)的評(píng)估。????對(duì)疑為MEN病人還應(yīng)對(duì)其他內(nèi)分泌器官進(jìn)行評(píng)估，如垂體、腎上腺、胰腺等，有條件的可進(jìn)行相關(guān)基因檢測(cè)。如明確合并功能性嗜鉻細(xì)胞瘤，須先行嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)。4??術(shù)前處理4.1??術(shù)前補(bǔ)充維生素D??維生素D缺乏的定義不同學(xué)術(shù)組織存在差異，大部分定義為血清25-OHD水平＜30μg/L為不足，25-OHD＜20μg/L為缺乏；通常認(rèn)為25-OHD正常范圍是30~60μg/L。在PHPT病人中維生素D缺乏很常見(jiàn)，術(shù)前在密切監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣的前提下補(bǔ)充維生素D使其維持在20～30μg/L，多數(shù)情況下是安全的，有利于PTH水平的下降和減少術(shù)后病人嚴(yán)重低鈣血癥發(fā)生率［5，20］。術(shù)前補(bǔ)充維生素D雖然不會(huì)明顯增加血清鈣水平但會(huì)增加尿鈣水平，因此，對(duì)于高尿鈣病人術(shù)前補(bǔ)充維生素D須謹(jǐn)慎［21］。4.2??高鈣血癥處理??血鈣水平＞2.75mmol/L（11.0mg/dL）為高鈣血癥，＞3.5mmol/L（14.0mg/dL）為高鈣危象，但當(dāng)血鈣＞3mmol/L時(shí)即需要積極處理，以便緩解急性癥狀，避免發(fā)展為高鈣危象造成死亡，為術(shù)前定性及定位診斷爭(zhēng)取時(shí)間。治療高鈣血癥的主要措施包括擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄、抑制骨吸收等［6］。4.2.1??擴(kuò)容、促尿鈣排泄??高鈣血癥可引起尿量增加從而導(dǎo)致血容量不足，脫水加劇血鈣升高。首先予以低鈣飲食，對(duì)于血鈣水平未＞3mmol/L的PHPT病人，鼓勵(lì)每日大量飲用不含鈣離子的水，如蒸餾水，最好3L/d。如血鈣＞3mmol/L，則應(yīng)使用生理鹽水進(jìn)行擴(kuò)容補(bǔ)液。推薦前1h輸入200～500mL生理鹽水，后100～200mL/h，第一個(gè)24h內(nèi)輸入3～4L生理鹽水，然后每24h輸入2～3L，直到足夠的排尿量（2L/d）［22］。生理鹽水在糾正脫水的同時(shí)促進(jìn)尿鈣排泄，但老年病人及心腎功能不全的病人使用時(shí)須仔細(xì)計(jì)算出入水量。生理鹽水?dāng)U容可使血鈣降低0.4～0.6mmol/L（1.6～2.4mg/dL）［22］。在血容量糾正之后，可使用袢利尿劑（如速尿），嚴(yán)重高鈣血癥病人禁用噻嗪類利尿劑。呋塞米（速尿）的應(yīng)用劑量為40～80mg靜脈注射，2～4次/d，每天最大劑量為500mg［22］，期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀情況。4.2.2??抑制骨吸收??PHPT病人高血清PTH通過(guò)上調(diào)破骨細(xì)胞活性導(dǎo)致骨吸收增加導(dǎo)致高鈣血癥，術(shù)前可應(yīng)用藥物抑制骨吸收。常用藥物有降鈣素和雙膦酸鹽。降鈣素類藥物通過(guò)降低破骨細(xì)胞骨吸收和促進(jìn)尿鈣排出來(lái)降低血清鈣水平，可在12～24h內(nèi)快速起效，但效果缺乏持久性，一般在高鈣血癥時(shí)首先使用，可使血鈣下降0.25mmol/L（1mg/dL）。靜脈使用雙膦酸鹽可強(qiáng)力有效降低高血鈣，當(dāng)降鈣素類藥物效果欠佳或嚴(yán)重高鈣血癥時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始使用，因其起效需2～4d，達(dá)到最大效果需4～7d，大部分病人用藥后血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)1~3周［6］，但用藥前須注意病人腎功能水平［23］?，F(xiàn)常用的雙膦酸鹽有帕米膦酸鈉和唑來(lái)膦酸，均單次靜脈滴注。帕米膦酸鈉推薦劑量為30～90mg，唑來(lái)膦酸推薦劑量為4mg。對(duì)于腎功能正常的病人，帕米膦酸鈉滴注時(shí)間應(yīng)在4h以上，唑來(lái)膦酸滴注時(shí)間應(yīng)在15min以上；對(duì)于肌酐清除率在30～60mL/min之間的病人，應(yīng)減少唑來(lái)膦酸的劑量，但不建議改變帕米膦酸鈉的劑量。對(duì)于肌酐清除率＜35mL/min的病人，應(yīng)根據(jù)病人病情危重性，全面評(píng)估利弊后做出決定，不推薦使用唑來(lái)膦酸；帕米膦酸鈉輸注時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至4～6h，同時(shí)考慮減少劑量［22］。????對(duì)于上述治療無(wú)效的頑固性高鈣危象或因心腎功能障礙不能應(yīng)用上述藥物的高鈣危象病人，還可使用低鈣或無(wú)鈣透析液進(jìn)行血液濾過(guò)治療，可達(dá)到迅速降低血鈣水平的目的。手術(shù)切除功能亢進(jìn)的病變甲狀旁腺是高鈣血癥性PHPT病人最根本的治療方法，也是降低PHPT病人血清PTH最有效、最快捷的方法，在積極的術(shù)前準(zhǔn)備、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、全面評(píng)估麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，應(yīng)盡早手術(shù)甚至急診手術(shù)。5??手術(shù)治療5.1??手術(shù)適應(yīng)證?PHPT治療最有效的方法是甲狀旁腺切除手術(shù)。PHPT手術(shù)指征包括：（1）具有腎臟、骨骼、胃腸道、精神神經(jīng)等任一系統(tǒng)癥狀或肌無(wú)力、功能障礙和睡眠障礙等不典型癥狀者。（2）血清鈣水平高于正常上限0.25mmol/L（1mg/dL）者。（3）有無(wú)癥狀性腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥、高鈣尿（24h尿鈣＞400mg/dL）或腎功能受損（腎小球?yàn)V過(guò)率＜60mL/min）等任一腎臟受累客觀證據(jù)者。（4）有骨質(zhì)疏松證據(jù)（任何部位骨密度降低2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）和（或）出現(xiàn)脆性骨折影像學(xué)證據(jù)者。（5）年齡＜50歲。（6）難以進(jìn)行隨訪觀察的PHPT病人［5-7］。5.2??手術(shù)方式選擇??傳統(tǒng)的PHPT手術(shù)方式為全身麻醉下雙側(cè)甲狀旁腺探查及病變腺體切除，而今隨著術(shù)前、術(shù)中影像技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)定位明確的病人適合接受以精準(zhǔn)定位為導(dǎo)向的病變甲狀旁腺切除（主要是單發(fā)病變腺體），而不進(jìn)行雙側(cè)頸部探查，旨在最小化組織損傷。由于不同診療中心存在一定的技術(shù)差別，針對(duì)不同病人情況并沒(méi)有固定的、統(tǒng)一的手術(shù)模式。在進(jìn)行手術(shù)方式的選擇時(shí)需要遵循幾點(diǎn)原則：以治愈為前提；以醫(yī)院條件、醫(yī)生診療水平為基礎(chǔ)；以病人實(shí)際情況為導(dǎo)向；以微創(chuàng)治療為目標(biāo)。????如果術(shù)前懷疑同時(shí)存在多個(gè)甲狀旁腺病變（multiglanddisease，MGD），進(jìn)行雙側(cè)頸部探查則是提高治愈率的重要手段。MGD約占PHPT病人的15%［5］，常見(jiàn)于甲狀旁腺增生，少見(jiàn)于甲狀旁腺腺瘤，偶見(jiàn)于甲狀旁腺腺瘤合并甲狀旁腺增生及其他情況。家族性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（例如MEN1/2A等）、輻射暴露史、鋰暴露史等均為MGD發(fā)生的常見(jiàn)病因。5.3??術(shù)中處理??術(shù)中應(yīng)對(duì)甲狀旁腺病變性質(zhì)及手術(shù)徹底性進(jìn)行評(píng)估，前者為排除甲狀旁腺癌，后者為排除甲狀旁腺多腺體病變。????術(shù)中PTH監(jiān)測(cè)（intraoperativePTHmonitoring，IOPM）可為術(shù)中甲狀旁腺功能的實(shí)時(shí)評(píng)估提供幫助，目前在很多單位得以臨床應(yīng)用，可使治愈率達(dá)到97%～99%［24］。術(shù)前影像學(xué)精準(zhǔn)定位為尋找病變甲狀旁腺腺體起到重要輔助作用；而IOPM則可起到判斷手術(shù)是否成功的作用，對(duì)保證多腺體病變的完全切除也有積極意義。目前，IOPM的判斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，如Miami方案、正常范圍方案或雙重標(biāo)準(zhǔn)方案以及其他方案等。其中Miami方案應(yīng)用最為普遍，即腺體切除10min后血漿PTH下降值超過(guò)切開(kāi)皮膚前或切除腺體前最高PTH值50%以上，即判斷為完全切除病變的甲狀旁腺組織，但這僅限于甲狀旁腺良性病變。????術(shù)中γ射線探測(cè)技術(shù)能幫助識(shí)別功能亢進(jìn)的病變甲狀旁腺，對(duì)異位甲狀旁腺病灶的搜尋有積極意義。????術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查可明確切除病變組織是否為甲狀旁腺，協(xié)助判斷病變甲狀旁腺的性質(zhì)。但多數(shù)情況下冰凍切片病理學(xué)檢查無(wú)法直接診斷甲狀旁腺癌，如肉眼觀察發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腫瘤呈分葉狀、形態(tài)不規(guī)則、被厚實(shí)的灰白色纖維包裹和分隔、呈黃白色而質(zhì)硬、切面有鈣化和囊性變，須高度懷疑甲狀旁腺癌，尤其是當(dāng)病變組織與甲狀腺或周圍肌肉等軟組織致密粘連、侵犯喉返神經(jīng)時(shí)。必要時(shí)行同側(cè)甲狀腺腺葉、峽部及腫物的整塊切除，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)［13］。????甲狀旁腺手術(shù)術(shù)中可選擇應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)以減少喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)外支損傷的發(fā)生，尤其是在特殊位置的病變及非初次手術(shù)的病人中應(yīng)用有重要的意義。6??術(shù)后處理6.1??術(shù)后觀察指標(biāo)??PHPT術(shù)后4h應(yīng)觀察病人的生命體征。觀察頸部切口情況、有無(wú)血腫及出血的發(fā)生、觀察病人有無(wú)低鈣血癥等，評(píng)估病人聲音質(zhì)量變化情況。對(duì)疑有聲帶麻痹病人應(yīng)進(jìn)行聲帶功能的評(píng)估，包括術(shù)后1d、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的聲帶功能評(píng)估。6.2??術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)??術(shù)后第一天檢查血清PTH、血清鈣、磷、鉀、鎂、血清堿性磷酸酶，對(duì)異常指標(biāo)可采取連續(xù)3d動(dòng)態(tài)檢測(cè)。對(duì)術(shù)后持續(xù)PHPT或甲旁減的病人，長(zhǎng)期的隨訪方案中還包括25-OHD、尿鈣、尿磷水平監(jiān)測(cè)、泌尿系結(jié)石和骨代謝狀況。對(duì)疑PHPT術(shù)后未緩解病人應(yīng)評(píng)估術(shù)后6個(gè)月的血清PTH及血清鈣。如術(shù)后第一天血PTH降至正常，在術(shù)后數(shù)周PTH又升高的病人，要考慮低鈣血癥、維生素D缺乏等因素導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。6.3?術(shù)后藥物治療??術(shù)后低鈣血癥是PHPT病人較常見(jiàn)反應(yīng)，也是引起病人30d內(nèi)再次住院的主要原因之一［25］。術(shù)后可采取預(yù)防性口服鈣劑來(lái)減少嚴(yán)重的暫時(shí)性低鈣血癥的發(fā)生，如血鈣持續(xù)過(guò)低或合并抽搐等明顯癥狀，須靜脈補(bǔ)鈣。如較長(zhǎng)時(shí)間難以糾正低鈣血癥，須排除低鎂血癥的影響。對(duì)維生素D缺乏病人還應(yīng)補(bǔ)充維生素D以防止術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。6.4??術(shù)后隨訪??建議術(shù)后病人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，術(shù)后1年內(nèi)隨訪3~4次，術(shù)后1年以后每年至少隨訪1次。7??結(jié)語(yǔ)PHPT是較常見(jiàn)的內(nèi)分泌骨代謝疾病，手術(shù)是效益比最高且惟一可能治愈的治療方法。圍手術(shù)期處理是PHPT手術(shù)重要環(huán)節(jié)，合理的圍手術(shù)期處理可降低并發(fā)癥發(fā)生率、加速病人康復(fù)、改善病人長(zhǎng)期預(yù)后。高鈣血癥的處理是圍手術(shù)期處理的重點(diǎn)，尤其是高鈣危象的處理。術(shù)前精準(zhǔn)的影像學(xué)定位，尤其是聯(lián)合兩種或以上影像學(xué)方法，可提高手術(shù)成功率。聲明：本共識(shí)的制定旨在針對(duì)PHPT的圍手術(shù)期處理提出適當(dāng)建議供臨床醫(yī)師參考，臨床工作中須結(jié)合醫(yī)院及病人實(shí)際情況進(jìn)行合理處理。參考文獻(xiàn)（在框內(nèi)滑動(dòng)手指即可瀏覽）［1］??WysolmerskiJJ.Parathyroidhormone-relatedprotein:anupdate［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（9）：2947-2956.［2］??OngGS，WalshJP，StuckeyBG，etal.Theimportanceofmeasuringionizedcalciumincharacterizingcalciumstatusanddiagnosingprimaryhyperparathyroidism［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（9）：3138-3145.［3］??EastellR，ArnoldA，BrandiML，etal.Diagnosisofasymptomaticprimaryhyperparathyroidism:proceedingsofthethirdinternationalworkshop［J］.JClinEndocrinolMetab，2009，94（2）：340-350.［4］??SilverbergSJ.VitaminDDeficiencyandPrimaryHyperparathyroidism［J］.JBoneMinerRes，2010，22（suppl2）：100-104.［5］??WilhelmSM，WangTS，RuanDT，etal.TheAmericanAssociationofEndocrineSurgeonsGuidelinesfordefinitivemanagementofprimaryhyperparathyroidism［J］.JAMASurg，2016，151（10）：959-968.［6］??中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)代謝性骨病學(xué)組.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南［J］.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2014，7（3）：187-198.［7］??BilezikianJP，BrandiML，EastellR，etal.Guidelinesforthemanagementofasymptomaticprimaryhyperparathyroidism:summarystatementfromtheFourthInternationalWorkshop［J］.JClinEndocrinolMetab，2014，99（10）：3561-3569.［8］??ChristensenSE，NissenPH，VestergaardP，etal.Discriminativepowerofthreeindicesofrenalcalciumexcretionforthedistinctionbetweenfamilialhypocalciurichypercalcaemiaandprimaryhyperparathyroidism:afollow-upstudyonmethods［J］.ClinEndocrinol(Oxf)，2008，69（5）：713-720.［9］??BarbarosU，ErbilY，SalmashogluA，etal.Thecharacteristicsofconcomitantthyroidnodulescausefalse-positiveultrasonographyresultsinprimaryhyperparathyroidism［J］.AmJOtolaryngol，2009，30（4）：239-243.［10］??SolbiatiL，OstiV，CovaL，etal.Ultrasoundofthyroid,parathyroidglandsandnecklymphnodes［J］.EurRadiol，2001，11（12）：2411-2424.［11］??MohebatiA，ShahaAR.Imagingtechniquesinparathyroidsurgeryforprimaryhyperparathyroidism［J］.AmJOtolaryngol，2012，33（4）：457-468.［12］??RodgersSE，HunterGJ，HambergLM，etal.Improvedpreoperativeplanningfordirectedparathyroidectomywith4-dimensionalcomputedtomography［J］.Surgery，2006，140（6）：932-941.［13］??中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)罕見(jiàn)病分會(huì).甲狀旁腺癌診治的專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2019，35(5):361-368.［14］??多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理中國(guó)專家共識(shí)（2018版）專家組.多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理中國(guó)專家共識(shí)(2018版)［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2018，25(7):7-11.［15］??K?semM，AlgünE，KotanC，etal.Coexistentthyroidpathologiesandhighrateofpapillarycancerinpatientswithprimaryhyperparathyroidism:controversiesaboutminimalinvasiveparathyroidsurgery［J］.ActaChirBelg，2004，104（5）：568-571.［16］??RyanS，CourtneyD，TimonC.Co-existentthyroiddiseaseinpatientstreatedforprimaryhyperparathyroidism:implicationsforclinicalmanagement［J］.EurArchOtorhinolaryngol，2015，272（2）：419-423.［17］??陳寶杰，龔日祥，李志輝.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌3例報(bào)告［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2018，36（6）：677-678.［18］??SuhJM，CronanJJ，MonchikJM.Primaryhyperparathyroidism:isthereanincreasedprevalenceofrenalstonedisease?［J］.AmJRoentgenol，2008，191（3）：908-911.［19］??ZanoccoKA，YehMW.Primaryhyperparathyroi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張國(guó)玉主治醫(yī)師 內(nèi)黃縣中醫(yī)院 腎內(nèi)科 1.認(rèn)識(shí)慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)慢性腎臟病，尤其是終末期腎臟?。蚨景Y）是導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥主要原因之一。甲狀旁腺（PTH）是頸部甲狀旁腺分泌的一種激素，主要調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)鈣、磷的代謝。慢性腎臟病，血液中的鈣、磷代謝異常，以及機(jī)體對(duì)1,25-(OH)2-D3的抵抗、骨化三醇代謝紊亂等，引起血PTH升高，過(guò)高的PTH使骨質(zhì)溶解，大量的磷和鈣從骨骼中溶出，引起骨質(zhì)疏松、骨纖維化等。常見(jiàn)的癥狀有骨痛、肌痛、肌無(wú)力、行走困難，甚至翻身都困難，有的患者可變矮數(shù)厘米至十余厘米，骨骼變形、病理性骨折，皮膚瘙癢，骨骼外鈣化（心血管鈣化、軟組織鈣化），血壓增高、主觀感覺(jué)不適等。2.診斷可通過(guò)檢測(cè)血甲狀旁腺（PTH）、電解質(zhì)（鈣、磷），甲狀旁腺彩超、骨密度等。3.治療①低磷飲食；②碳酸鑭或司維拉姆降磷，補(bǔ)充活性維生素D（骨化三醇）、西那卡塞降低甲狀旁腺（PTH）；③規(guī)律透析患者，推薦每月灌流，盡可能做血液濾過(guò)；④經(jīng)上述治療無(wú)效，可考慮手術(shù)切除甲狀旁腺；⑤定期復(fù)查血鈣、血磷、腎功能、血PTH，骨密度2022年03月06日498
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 協(xié)和麒麟醫(yī)學(xué)邀請(qǐng)中日友好醫(yī)院張凌教授，對(duì)醫(yī)生和患者最關(guān)心的5個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行了解答。充分透析，可以治療難治性甲旁亢?jiǎn)?？PTH的目標(biāo)范圍是多少呢？手術(shù)指征是什么？最理想的PTH管理模式是什么？甲旁切手術(shù)安全嗎？什么時(shí)候應(yīng)當(dāng)手術(shù)？手術(shù)的決策者，是醫(yī)生還是患者？中日友好醫(yī)院作為難治性繼發(fā)性甲旁亢管理經(jīng)驗(yàn)豐富的單位，對(duì)于甲狀旁腺手術(shù)治療和微創(chuàng)治療，多學(xué)科密切配合管理，建立了完善規(guī)范的治療流程，留言”注意事項(xiàng)“，獲取中日友好醫(yī)院的術(shù)前檢查和術(shù)前需知的注意事項(xiàng)吧！同時(shí)，您也可以留言向張凌教授提問(wèn)，點(diǎn)贊前六名將有機(jī)會(huì)被張凌教授翻牌解答，同時(shí)還將獲贈(zèng)《透析飲食寶典》喔~難治性甲旁亢，可以通過(guò)充分透析治療嗎？首先我們要認(rèn)識(shí)到，難治性甲旁亢，實(shí)際上通常跟透析不充分有一定的關(guān)系，不充分的透析導(dǎo)致長(zhǎng)期的高血磷、高PTH（PTH和β2微球蛋白都屬于中大分子毒素，只有高通血透和血液濾過(guò)透析可以祛除，普通低通血透不可以祛除）。但是，隨著透析齡的增加，比如透析10年或20年以上，再充分的透析也不能避免甲旁亢的發(fā)生，所以甲旁亢的治療一定需要藥物治療輔助，而不能僅僅依賴透析。我們開(kāi)展的一項(xiàng)ACTIVE-CKD-MBD國(guó)際大樣本研究就發(fā)現(xiàn)，每周三次，每次八小時(shí)的充分血液透析，一年以后也只是能夠明顯改善高磷血癥，但是不能避免PTH的增長(zhǎng)，高PTH還是需要靠藥物治療、或甲狀旁腺手術(shù)切除才能得到緩解。甲狀旁腺在尿毒癥毒素、血鈣血磷異常等原因的影響下，會(huì)逐漸地隨著透析齡的增加而逐漸的增生。如果不能很好地控制甲狀旁腺腺體逐漸增大，哪怕做了腎移植、腎功能正常，也還會(huì)發(fā)生腎移植之后的甲旁亢，也就是三發(fā)性甲旁亢（THPT），在后續(xù)文章里，我們還會(huì)討論三發(fā)性甲旁亢的手術(shù)時(shí)機(jī)。PTH的目標(biāo)范圍是多少呢？手術(shù)指征是什么？透析技術(shù)是在近五十年左右快速發(fā)展起來(lái)的，繼發(fā)性甲旁亢也是隨著透析技術(shù)的發(fā)展、病人得以更久地存活而逐漸顯現(xiàn)的，研究和認(rèn)知仍然不夠充分，這就導(dǎo)致我們對(duì)PTH目標(biāo)值的推薦范圍，還存在比較大的分歧，基于不同的管理目標(biāo)和觀念，不管是亞洲各國(guó)、或者歐洲指南都有不同的意見(jiàn)。我國(guó)2019年CKD-MBD指南推薦透析患者iPTH控制在正常上限的2-9倍，但只是C級(jí)證據(jù)，我國(guó)相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不多。我個(gè)人更主張嚴(yán)格一些控制，建議控制在150到300pg/ml的范圍，和日本的指南要求(iPTH控制在60-240pg/ml)更為符合，如果更嚴(yán)格一些，可以控制在100到200pg/ml，稍微放寬150到300pg/ml，如果達(dá)到300pg/ml以上，甚至500pg/ml以上，其實(shí)是很難用藥物控制的。因此，我認(rèn)為iPTH的警戒范圍是上限500pg/ml，在日本達(dá)到500pg/ml以上主張甲狀旁腺切除手術(shù)。中國(guó)2019年的CKD-MBD指南，說(shuō)明了甲狀旁腺手術(shù)切除的指征：藥物治療無(wú)效、持續(xù)的高鈣或者高磷血癥、合并iPTH持續(xù)超過(guò)800pg/ml（持續(xù)指兩次以上檢測(cè)）、以及超聲等影像學(xué)發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺增大的證據(jù)，就可以行甲狀旁腺切除手術(shù)。當(dāng)然，滿足手術(shù)指征，并不是必須手術(shù)，而是提示這個(gè)程度可以進(jìn)行手術(shù)，如果堅(jiān)持用藥物治療也還是可以的，只是可能會(huì)增加藥物治療的難度，此時(shí)可能需要更大的藥物劑量、更長(zhǎng)的治療時(shí)間，而且治療成功的有效率會(huì)下降。最理想的PTH管理模式是什么？對(duì)于終末期腎臟病患者來(lái)說(shuō)，合理的治療，應(yīng)該是在iPTH300pg/ml左右開(kāi)始啟動(dòng)藥物治療，根據(jù)血鈣水平?jīng)Q定首選藥物是骨化三醇或帕立骨化醇、還是西那卡塞，如果患者血鈣高，就必須用西那卡塞治療，如血鈣正常可以骨化三醇配合西那卡塞治療，如血鈣偏低可以骨化三醇或帕立骨化醇治療，根據(jù)血磷水平選擇磷結(jié)合劑，每個(gè)月根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行藥物劑量調(diào)整（就像腎性貧血的EPO治療似的），通常這樣持續(xù)的藥物治療需要若干年，甚至幾十年后，如果藥物治療無(wú)效后，如西那卡塞應(yīng)用超過(guò)100mg/日，或者帕立骨化醇應(yīng)用超過(guò)20ug/周，并且iPTH超過(guò)800pg/ml，出現(xiàn)藥物難以控制的高鈣或高磷血癥，或出現(xiàn)甲旁亢骨痛、瘙癢、肌無(wú)力等癥狀，就應(yīng)該考慮甲狀旁腺切除手術(shù)，對(duì)于多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，這是最合理的一個(gè)甲旁亢治療模式。比如經(jīng)我在中日友好醫(yī)院長(zhǎng)期管理的幾個(gè)病例，就是這樣，通過(guò)幾種藥物交替應(yīng)用，安全有效地治療了10年以上，最后做了甲狀旁腺切除術(shù)。但是我們現(xiàn)在門診見(jiàn)到很多患者，并沒(méi)有經(jīng)過(guò)很好的藥物治療，直接就到了iPTH2000pg/ml以上，甚至3000-4000pg/ml，合并嚴(yán)重高血鈣或者高血磷，堿性磷酸酶（ALP）明顯增高（這是反映嚴(yán)重骨病的重要指標(biāo)），已經(jīng)失去藥物治療機(jī)會(huì)，是非常遺憾的，只能盡快手術(shù)，避免進(jìn)一步的骨破壞和心血管鈣化。甲旁切手術(shù)安全嗎？根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，什么時(shí)候應(yīng)當(dāng)手術(shù)？我們不得不遺憾的說(shuō)，甲狀旁腺切除術(shù)屬于有風(fēng)險(xiǎn)的操作，并不適合每家醫(yī)院都開(kāi)展，這個(gè)手術(shù)對(duì)于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)要求是很高的，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作不但并發(fā)癥（出血、聲音嘶啞，術(shù)后低血鈣等）風(fēng)險(xiǎn)增高，手術(shù)后持續(xù)甲旁亢（即iPTH下降不到100pg/ml以下，以后又很快再次上升達(dá)到800以上）幾率也大，即使我們醫(yī)院手術(shù)病例已經(jīng)達(dá)到2000例以上，也有極少數(shù)病例需要再次手術(shù)。歐洲文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)后30天內(nèi)死亡率為2%，中日友好醫(yī)院的數(shù)據(jù)圍手術(shù)期死亡率0.4%，雖然大多數(shù)患者術(shù)后都恢復(fù)非常好，但我們還是強(qiáng)調(diào)，能用藥物治療，則不優(yōu)先手術(shù)治療。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，藥物治療3-6個(gè)月，還不能將iPTH控制到800pg/ml以內(nèi)，以及有堿性磷酸酶的增高、明顯的甲旁亢癥狀（骨骼畸形等等），要考慮積極的手術(shù)治療。還有一些消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、骨密度下降等也應(yīng)該考慮手術(shù)治療。但是，對(duì)于鈣化防御和有心血管病變的患者要先積極治療原發(fā)病，可能要暫緩手術(shù)治療。手術(shù)的決策者，是醫(yī)生還是患者？在我的腎性骨病門診強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同合作，需要讓患者充分知情選擇手術(shù)或不手術(shù)；手術(shù)方式選擇微創(chuàng)-熱消融手術(shù)還是外科切開(kāi)手術(shù)；藥物治療可以選擇西那卡塞治療（藥物性甲旁切）。幾種治療方式的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)，讓患者自己充分了解做出選擇，甲旁亢手術(shù)做和/或不做的決定權(quán)最終由患者和家屬?zèng)Q定，醫(yī)務(wù)人員只是用專業(yè)知識(shí)幫助患者獲得更高生活質(zhì)量的幫助者，這樣有決策權(quán)的患者在手術(shù)后會(huì)更積極地配合術(shù)后康復(fù)。中日友好醫(yī)院難治性繼發(fā)性甲旁亢治療方式選擇西那卡塞（蓋平）首次：25mg qd晚上口服，2周后查鈣、磷、PTH、堿性磷酸酶，一個(gè)月后查鈣、磷、PTH值PTH即使在2000pg/ml以上也有西那卡塞治療的可能，孫河血透室一年前一位30多歲的女患者iPTH高達(dá)4000pg/ml，堅(jiān)決要求應(yīng)用藥物治療，使用西那卡塞加帕立骨化醇治療，近一年的治療已經(jīng)將iPTH成功控制到100pg/ml。因此，在手術(shù)前醫(yī)生要充分地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，要審查究竟有沒(méi)有藥物治療的機(jī)會(huì)，告訴患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患共同決策，患者是最終的決定者。本文來(lái)源協(xié)和麒麟醫(yī)學(xué)2021年06月18日1561
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥呀？前言 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥作為可累及多個(gè)系統(tǒng)的內(nèi)分泌疾病，近年來(lái)受到越來(lái)越多的關(guān)注。但是，對(duì)于很多患者朋友來(lái)說(shuō)依然比較陌生。我們今天就來(lái)聊一聊什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，希望各位患者朋友看完后對(duì)該疾病能有初步了解。本期要點(diǎn)1.｜什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥?2.｜原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥有哪些表現(xiàn)?3.｜原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥如何治療?4.｜甲狀旁腺術(shù)后各種癥狀會(huì)緩解嗎？還需要接著用藥嗎？何時(shí)需要復(fù)查？1.什么是甲狀旁腺？ 甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體，位于左右兩葉甲狀腺的背側(cè)，常為4個(gè)（左右兩側(cè)各2個(gè)，如圖1），長(zhǎng)約6 mm，寬約3~4 mm，厚度約0.2~2 mm（黃豆大?。?，少數(shù)人甲狀旁腺的數(shù)量及位置可有變異，偶爾可見(jiàn)3個(gè)或5-7個(gè)，少數(shù)可位于胸腔內(nèi)或頸部其他位置。其主要功能是通過(guò)分泌甲狀旁腺激素（PTH）調(diào)節(jié)體內(nèi)的鈣磷代謝，維持血鈣的穩(wěn)定。 鈣除了是構(gòu)成骨骼和牙齒的主要組成部分外，細(xì)胞外液及血液中的鈣離子還具有廣泛而重要的生理功能（圖2），包括：維持神經(jīng)、肌肉的正常功能，參與多種酶的激活進(jìn)而完成體內(nèi)的生化反應(yīng)，參與凝血過(guò)程以及心臟和呼吸功能的調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)細(xì)胞膜和毛細(xì)血管的通透性，等。因此維持血鈣水平在正常范圍是非常重要的，而甲狀旁腺激素（PTH）在人體血鈣水平的維持中發(fā)揮了非常重要的作用。圖1.甲狀旁腺的解剖結(jié)構(gòu)圖片來(lái)源：泌語(yǔ)協(xié)行圖2. 鈣的生理功能圖片來(lái)源：泌語(yǔ)協(xié)行2.甲狀旁腺激素是如何調(diào)控血鈣的？正常人的甲狀旁腺激素可以升高血鈣，主要通過(guò)3個(gè)途徑完成：1. 動(dòng)員骨骼中儲(chǔ)存的鈣進(jìn)入血液；2. 減少血液中的鈣通過(guò)腎臟的排泄；3. PTH可促使維生素D轉(zhuǎn)化為活性維生素D，而活性維生素D水平的增加有利于腸道對(duì)鈣的吸收，因此PTH可間接增加腸道鈣吸收。3.什么是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥? 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥包括原發(fā)、繼發(fā)、三發(fā)以及異位甲旁亢，都可以見(jiàn)到血PTH水平的升高。其中原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱原發(fā)甲旁亢）是由于甲狀旁腺組織本身的病變使得PTH分泌過(guò)多，進(jìn)而導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，是引起人體血鈣升高的最常見(jiàn)病因之一。根據(jù)國(guó)外報(bào)道，其患病率高達(dá)1/500～1/1000，僅低于甲狀腺疾病和糖尿病，是西方國(guó)家第三大常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病。我國(guó)近年隨著體檢的普及，原發(fā)甲旁亢的檢出率逐年升高，目前已經(jīng)成為影響人群健康的一類常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病。該病女性多見(jiàn)，男女比約為 1：3，大多數(shù)患者為絕經(jīng)后女性，發(fā)病多在絕經(jīng)后10年內(nèi)，但也可發(fā)生于任何年齡。4.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥有哪些表現(xiàn)?4.1典型的臨床表現(xiàn)包括以下幾方面，患者可以具有其中一種或多種表現(xiàn)：（1）骨骼：主要表現(xiàn)為骨痛，容易發(fā)生骨折，有的病人會(huì)出現(xiàn)骨骼的畸形，長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有得到診治的還會(huì)有身高的縮短等，X線平片上有典型的骨吸收改變；（2）泌尿系統(tǒng)：可以有發(fā)作性的腰痛伴尿血，甚至尿中排出結(jié)石，超聲或CT或X線檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石或腎臟鈣化，腎結(jié)石可以為雙側(cè)都有，還容易反復(fù)發(fā)作。容易并發(fā)泌尿系感染，時(shí)間長(zhǎng)了可出現(xiàn)腎功能不全；（3）高鈣血癥相關(guān)癥狀：口渴、多飲、多尿；有胃腸道癥狀，包括食欲下降、惡心、嘔吐、便秘，甚至急性胰腺炎4.2無(wú)癥狀型甲旁亢： 隨著體檢的普及和醫(yī)生對(duì)原發(fā)性甲旁亢認(rèn)識(shí)的提高，有相當(dāng)一部分患者可以沒(méi)有上述明顯的臨床表現(xiàn)，或者僅有一些不特異的癥狀，包括非特異性的骨關(guān)節(jié)疼痛、乏力、精神心理異常等，稱為“無(wú)癥狀性甲旁亢”。目前我國(guó)無(wú)癥狀甲旁亢的比例逐漸增加，部分地區(qū)甚至達(dá)到一半左右，通常是因體檢或因其他疾病檢查時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)血鈣水平升高或頸部占位而前來(lái)就診，也有一部分患者是因發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松評(píng)估病因時(shí)發(fā)現(xiàn)本病。5.什么情況下要懷疑原發(fā)性甲旁亢呢？如出現(xiàn)以下情況，需要考慮原發(fā)性甲旁亢的可能：（1）輕微外力即出現(xiàn)骨折，或身高明顯變矮且有駝背；（2）反復(fù)出現(xiàn)的肉眼血尿、泌尿系結(jié)石；（3） 檢查發(fā)現(xiàn)骨密度低；（4）原因未明的惡心、嘔吐、便秘，久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘；（5）急性/慢性胰腺炎；（6）無(wú)法解釋的精神、神經(jīng)癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者；（7）直系親屬診斷原發(fā)性甲旁亢或相關(guān)疾?。ㄈ缒I結(jié)石、病理性骨折等）者；（8）新生兒出現(xiàn)低血鈣導(dǎo)致的手足抽搐時(shí)，應(yīng)警惕母親是否存在原發(fā)性甲旁亢；（9）化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血鈣或血PTH升高、尿鈣高、血磷低，或者頸部超聲懷疑甲狀旁腺病變者。6.懷疑原發(fā)性甲旁亢，應(yīng)該到哪個(gè)科就診呢？ 如果有上述癥狀或檢查異常，可以先到內(nèi)分泌?？凭驮\，進(jìn)行全面評(píng)估，首先明確是否為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；如明確為原發(fā)性甲旁亢，醫(yī)生會(huì)進(jìn)一步評(píng)估各個(gè)系統(tǒng)受累的情況，并通過(guò)超聲、放射性核素掃描等影像學(xué)定位檢查進(jìn)一步明確哪個(gè)甲狀旁腺發(fā)生了腫瘤，，以協(xié)助后續(xù)治療。檢驗(yàn)注意事項(xiàng)：（1）空腹8-12小時(shí)抽血；（2）24小時(shí)尿鈣：首日早晨七點(diǎn)至次日早晨七點(diǎn)，這24小時(shí)內(nèi)每次排泄的尿液，應(yīng)全部保留在帶蓋干凈容器內(nèi)；將24小時(shí)內(nèi)的尿液收集混勻，并記錄24小時(shí)的總尿量；將混勻的24小時(shí)尿液盛滿一尿常規(guī)試管，蓋緊試管蓋，立即送往檢驗(yàn)科檢測(cè)。需要注意的是:PTH水平的升高也有多種因素，并不都是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，而原發(fā)性甲旁亢本身也有不同的類型，治療原則并不相同，因此，建議有條件時(shí)到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院?？凭驮\，包括內(nèi)分泌科、影像醫(yī)學(xué)科、病理科、腎內(nèi)科、泌尿外科、頭頸外科等診治。7.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥如何治療? 手術(shù)切除病變腺體是治療原發(fā)性甲旁亢的首選方法，效果確切，可通過(guò)頸部小切口手術(shù)或腔鏡手術(shù)實(shí)施。 甲狀旁腺病變的病理類型包括腺瘤、增生、不典型腺瘤、腺癌，不同病理類型對(duì)預(yù)后有不同影響。引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病變腺體中90%左右為單個(gè)腺體的良性病變，手術(shù)切除后很少?gòu)?fù)發(fā)。然而，一部分家族或遺傳性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥常表現(xiàn)為多個(gè)腺體的病變，可能需要多次手術(shù)治療。此外，極少數(shù)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥病例的病理類型為甲狀旁腺癌，屬于惡性腫瘤，有出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，診治較為復(fù)雜，建議患者或家屬了解自己的病理類型，按照醫(yī)生建議規(guī)律隨訪。 對(duì)于定位不明或因各種原因無(wú)法行手術(shù)治療的患者，則主要通過(guò)藥物控制高鈣血癥、減輕相關(guān)并發(fā)癥。平時(shí)需要多飲水，保證足夠的尿量，避免高鈣飲食；避免長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)的情況；避免一些可能升高血鈣的藥物，如氫氯噻嗪等。尤其需要注意長(zhǎng)期規(guī)律監(jiān)測(cè)血尿的生化檢查、骨密度及相關(guān)癥狀，定期就診隨訪。8.甲狀旁腺術(shù)后各種癥狀會(huì)緩解嗎？還需要接著用藥嗎？何時(shí)需要復(fù)查？ 對(duì)于原發(fā)性甲旁亢，有經(jīng)驗(yàn)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)成功率在90-95%以上。通常，手術(shù)當(dāng)日血PTH水平會(huì)明顯下降甚至低于正常，血鈣水平在手術(shù)當(dāng)天或次日降至正常，甚至可出現(xiàn)低血鈣。出現(xiàn)低鈣血癥的患者需要補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑，醫(yī)生會(huì)根據(jù)血鈣水平、25OHD和PTH，以及24小時(shí)尿鈣等生化指標(biāo)及癥狀調(diào)整藥物的劑量。多數(shù)情況下，有骨骼系統(tǒng)受累的患者在術(shù)后1～2周骨痛開(kāi)始減輕，6～12個(gè)月明顯改善，骨骼系統(tǒng)的修復(fù)通常需要1～2年或者更長(zhǎng)的時(shí)間，部分患者需要聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物的治療以幫助修復(fù)。泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生率可減少約90%，但已形成的結(jié)石不會(huì)消失，已造成的腎功能損害也不易恢復(fù)。部分患者高血壓程度可能較前減輕或恢復(fù)正常。通常術(shù)后首次復(fù)查時(shí)間為術(shù)后1-2周，此后定期復(fù)查的時(shí)間為每3～6個(gè)月1次，病情穩(wěn)定者可逐漸延長(zhǎng)至每年1次。復(fù)查指標(biāo)需遵醫(yī)囑。原發(fā)性甲旁亢并不可怕，發(fā)現(xiàn)高鈣血癥后需及時(shí)就醫(yī)、積極配合治療，就可以把疾病帶來(lái)的影響降到最低。2021年05月19日1467
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樊友本主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 隨著全球新冠疫情無(wú)好轉(zhuǎn)，國(guó)內(nèi)外放輸入，內(nèi)防反彈，進(jìn)入常態(tài)化疫情防控。除了勤洗手、戴口罩、少聚集之外，接種新冠疫苗是一個(gè)重要方法。甲狀腺疾病患者新冠疫苗預(yù)防接種指引一、已經(jīng)診斷并服用穩(wěn)定劑量左甲狀腺素(優(yōu)甲樂(lè))的甲狀腺功能減退患者，可以進(jìn)行接種。二、甲狀腺功能嚴(yán)重減退患者，如TSH>10ulU/L，且T3、T4低于正常值時(shí)，建議暫緩接種。三、未控制的較嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)或甲亢性突眼患者，建議暫緩接種。四、正在服用治療甲狀腺功能減退的左甲狀腺素(優(yōu)甲樂(lè))或抗甲狀腺藥物甲巰咪唑(賽治、他巴唑)、丙硫氧嘧啶，不作為疫苗接種的禁忌。五、嚴(yán)重甲狀腺癌，全甲狀腺切除術(shù)加頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)后一月，恢復(fù)良好。不是禁忌。六、甲狀腺癌碘131治療后超過(guò)1月，或準(zhǔn)備至少1月后碘治療，不是禁忌。甲狀旁腺疾病患者新冠疫苗預(yù)防接種指引一、甲狀旁腺功能明顯亢進(jìn)，如血鈣大于3.0，最好手術(shù)治療痊愈后接種二、甲狀旁腺功能嚴(yán)重減退，如每日需要服用6片鈣或以上，或需要靜脈補(bǔ)鈣。疝術(shù)后，待病人完全康復(fù)2周即可接種。如需行手術(shù)，最好接種后沒(méi)有反應(yīng)，過(guò)2-4周擇期手術(shù)。急診或腫瘤限期手術(shù)例外。上海六院甲乳疝外科樊友本2021年05月14日4808
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樊友本主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 欄目：防病治病 字?jǐn)?shù)：1300 編輯：鄭思思我們常聽(tīng)到“甲亢”，但對(duì)“甲旁亢”卻知之甚少。但“不起眼”的甲狀旁腺一旦“嗨”了，可是很能“折騰”的。今天，我們就來(lái)講講——會(huì)偽裝的甲旁亢郭伯敏 博士上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院甲乳疝外科樊友本上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院甲乳疝外科主任、主任醫(yī)師、教授、重要的甲狀旁腺甲狀腺位于人體頸部前方喉結(jié)的下方，左右兩葉位于氣管兩旁，中間通過(guò)峽部在氣管前相連，就像趴伏在脖子上的一只“蝴蝶”。而甲狀旁腺是躲在這只“蝴蝶”后面的4枚微小腺體，單枚正常大小為（1～2）毫米×（3～4）毫米×（5～7）毫米，綠豆-黃豆大小，重量為10～70毫克（多為35～40毫克）。甲狀旁腺的主要功能為分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormane簡(jiǎn)稱PTH）,到全身血液循環(huán)中，可以驗(yàn)血查到，上海六院正常參考值15-65pg/ml（價(jià)格40元）參與骨骼代謝，精準(zhǔn)調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，在保證血鈣、磷的正常水平方面起著重要的作用。血鈣濃度的輕微波動(dòng)都會(huì)直接通過(guò)受體影響心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、腸-腎-骨等器官。甲旁亢的癥狀多甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱“甲旁亢”），是指甲狀旁腺分泌了過(guò)多的甲狀旁腺激素。甲旁亢可導(dǎo)致骨痛、骨折、高鈣血癥等，累及危害全身多個(gè)系統(tǒng)。甲旁亢的臨床表現(xiàn)輕重不一，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，癥狀較多，主要有以下幾個(gè)。1.不明原因的全身酸痛、疲憊無(wú)力或關(guān)節(jié)疼痛，容易誤診漏診。2.反復(fù)發(fā)生泌尿系結(jié)石，多次手術(shù)或取石無(wú)效。3.不明原因的精神活動(dòng)異常，如感情淡漠或煩躁易怒，尤其伴多飲、多尿等。4.不明原因的便秘、納差、腹脹腹痛，或反復(fù)消化道潰瘍或胰腺炎等。5.血鈣升高。6.骨密度明顯比同性別、同年齡者低。甲旁亢有3類原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要原因是甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，如過(guò)度增生、腺瘤，甚至癌變。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)由于身體存在其他病癥，如長(zhǎng)期維生素D缺乏、小腸功能吸收障礙或腎功能不全等，血鈣低于正常值，需甲狀旁腺增加甲狀旁腺激素的分泌，來(lái)提高血鈣水平。三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在長(zhǎng)期繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，甲狀旁腺又發(fā)生了瘤性變。甲旁亢如何治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在臨床上極易被忽略，但當(dāng)出現(xiàn)不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結(jié)石、血尿、尿路感染、高鈣血癥或頑固性消化性潰瘍等情況時(shí)，均應(yīng)想到此病，并做相應(yīng)檢查以確診。此類甲旁亢的危害一般具有長(zhǎng)期性和進(jìn)行性的特點(diǎn)，時(shí)間越長(zhǎng)危害越大，當(dāng)血鈣嚴(yán)重升高時(shí)，甚至可以導(dǎo)致昏迷和心臟驟停而危及生命。雖藥物治療可暫時(shí)緩解，但其效果會(huì)逐步減弱，甚至無(wú)效。目前，手術(shù)切除病變甲狀旁腺（通常是一個(gè)，保留剩余3個(gè)正常甲狀旁腺）是唯一可根治原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的辦法。術(shù)前通過(guò)血鈣/PTH定性診斷，甲狀旁腺超聲或核素檢查定位。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 此類患者多數(shù)不需要手術(shù)治療，只有內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)（如PTH大于800，嚴(yán)重骨痛/瘙癢）才考慮手術(shù)治療?？梢匀炕虼蟛壳谐谞钆韵伲梢陨僭S移植甲狀旁腺組織。單純維生素D缺乏和假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥者，一般僅需補(bǔ)充適量維生素D，糾正血鈣、磷異常。在腎小管病變所致的低磷血癥和維生素D代謝磷障礙時(shí)，宜補(bǔ)充中性磷酸鹽。但是，如出現(xiàn)以下情況，則需考慮手術(shù)治療。1.自發(fā)性高血鈣。2.血鈣正常值上限，但伴有明顯的臨床癥狀，如骨痛、骨折、畸形、纖維性骨炎等骨骼系統(tǒng)癥狀或軟組織、血管等異常鈣化或瘙癢癥、心衰、高血壓等。3.嚴(yán)重的高甲狀旁腺激素血癥。4.影像檢查明確有甲狀旁腺腫大。（樊友本主任每周一下午有專家門診，周四下午有特需門診，周四上午有疑難甲狀腺疾病整合門診）2020年09月19日1649
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