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樊友本主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 欄目：防病治病 字?jǐn)?shù)：1300 編輯：鄭思思我們常聽到“甲亢”，但對“甲旁亢”卻知之甚少。但“不起眼”的甲狀旁腺一旦“嗨”了，可是很能“折騰”的。今天，我們就來講講——會偽裝的甲旁亢郭伯敏 博士上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院甲乳疝外科樊友本上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院甲乳疝外科主任、主任醫(yī)師、教授、重要的甲狀旁腺甲狀腺位于人體頸部前方喉結(jié)的下方，左右兩葉位于氣管兩旁，中間通過峽部在氣管前相連，就像趴伏在脖子上的一只“蝴蝶”。而甲狀旁腺是躲在這只“蝴蝶”后面的4枚微小腺體，單枚正常大小為（1～2）毫米×（3～4）毫米×（5～7）毫米，綠豆-黃豆大小，重量為10～70毫克（多為35～40毫克）。甲狀旁腺的主要功能為分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormane簡稱PTH）,到全身血液循環(huán)中，可以驗血查到，上海六院正常參考值15-65pg/ml（價格40元）參與骨骼代謝，精準(zhǔn)調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，在保證血鈣、磷的正常水平方面起著重要的作用。血鈣濃度的輕微波動都會直接通過受體影響心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、腸-腎-骨等器官。甲旁亢的癥狀多甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡稱“甲旁亢”），是指甲狀旁腺分泌了過多的甲狀旁腺激素。甲旁亢可導(dǎo)致骨痛、骨折、高鈣血癥等，累及危害全身多個系統(tǒng)。甲旁亢的臨床表現(xiàn)輕重不一，可累及全身多個系統(tǒng)，癥狀較多，主要有以下幾個。1.不明原因的全身酸痛、疲憊無力或關(guān)節(jié)疼痛，容易誤診漏診。2.反復(fù)發(fā)生泌尿系結(jié)石，多次手術(shù)或取石無效。3.不明原因的精神活動異常，如感情淡漠或煩躁易怒，尤其伴多飲、多尿等。4.不明原因的便秘、納差、腹脹腹痛，或反復(fù)消化道潰瘍或胰腺炎等。5.血鈣升高。6.骨密度明顯比同性別、同年齡者低。甲旁亢有3類原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要原因是甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，如過度增生、腺瘤，甚至癌變。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)由于身體存在其他病癥，如長期維生素D缺乏、小腸功能吸收障礙或腎功能不全等，血鈣低于正常值，需甲狀旁腺增加甲狀旁腺激素的分泌，來提高血鈣水平。三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在長期繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，甲狀旁腺又發(fā)生了瘤性變。甲旁亢如何治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在臨床上極易被忽略，但當(dāng)出現(xiàn)不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結(jié)石、血尿、尿路感染、高鈣血癥或頑固性消化性潰瘍等情況時，均應(yīng)想到此病，并做相應(yīng)檢查以確診。此類甲旁亢的危害一般具有長期性和進(jìn)行性的特點，時間越長危害越大，當(dāng)血鈣嚴(yán)重升高時，甚至可以導(dǎo)致昏迷和心臟驟停而危及生命。雖藥物治療可暫時緩解，但其效果會逐步減弱，甚至無效。目前，手術(shù)切除病變甲狀旁腺（通常是一個，保留剩余3個正常甲狀旁腺）是唯一可根治原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的辦法。術(shù)前通過血鈣/PTH定性診斷，甲狀旁腺超聲或核素檢查定位。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 此類患者多數(shù)不需要手術(shù)治療，只有內(nèi)科治療無效時（如PTH大于800，嚴(yán)重骨痛/瘙癢）才考慮手術(shù)治療。可以全部或大部切除甲狀旁腺，可以少許移植甲狀旁腺組織。單純維生素D缺乏和假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥者，一般僅需補(bǔ)充適量維生素D，糾正血鈣、磷異常。在腎小管病變所致的低磷血癥和維生素D代謝磷障礙時，宜補(bǔ)充中性磷酸鹽。但是，如出現(xiàn)以下情況，則需考慮手術(shù)治療。1.自發(fā)性高血鈣。2.血鈣正常值上限，但伴有明顯的臨床癥狀，如骨痛、骨折、畸形、纖維性骨炎等骨骼系統(tǒng)癥狀或軟組織、血管等異常鈣化或瘙癢癥、心衰、高血壓等。3.嚴(yán)重的高甲狀旁腺激素血癥。4.影像檢查明確有甲狀旁腺腫大。（樊友本主任每周一下午有專家門診，周四下午有特需門診，周四上午有疑難甲狀腺疾病整合門診）2020年09月19日
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韋文姜副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 介入科 陳先生今年62歲，是一名慢性腎功能不全患者（尿毒癥期），已規(guī)律血液透析9年，2年前陳先生開始出現(xiàn)前胸、后腰疼痛，隨后逐漸加重，發(fā)展成骨質(zhì)疏松、骨骼塌陷、畸形、關(guān)節(jié)周圍病變及病理性骨折引起全身骨、關(guān)節(jié)疼痛。超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀旁腺增大，全身動脈異常鈣化，抽血檢查甲狀旁腺素明顯升高，結(jié)合病史診斷為繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)骨代謝異常性骨病。經(jīng)過藥物治療后骨關(guān)節(jié)疼痛等癥狀無明顯緩解，因陳先生心臟功能與肺功能差，不能耐受全身麻醉開刀手術(shù)，則選擇局部麻醉的甲狀旁腺介入微創(chuàng)消融治療。 治療前甲狀腺旁腺素非常高（3300pg/ml），血鈣正常，超聲顯示雙側(cè)甲狀腺旁腺明顯增大（如下圖），核素掃描顯示甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨代謝異常性骨?。ü趋雷冃危?。介入微創(chuàng)消融治療時，將功能亢進(jìn)的甲狀旁腺原位滅活（如下圖）介入微創(chuàng)消融治療后第一天甲狀腺旁腺素降為486.2pg/ml（治療前為3300pg/ml），靜脈持續(xù)補(bǔ)鈣血鈣正常介入微創(chuàng)消融治療一周后甲狀腺旁腺素降為333.3pg/ml（治療前為3300pg/ml），靜脈轉(zhuǎn)換口服補(bǔ)鈣血鈣正常，全身骨痛明顯好轉(zhuǎn)。什么是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)？有什么危害？ 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎功能衰竭的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)患者可有多種臨床癥狀，如骨關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松、異位鈣化、肌肉無力、易怒、皮膚瘙癢、貧血等，約50%的慢性腎衰患者最終是由于繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)引起的心血管系統(tǒng)異位鈣化導(dǎo)致死亡。目前多數(shù)患者可以通過透析、藥物治療控制病情進(jìn)展，部分藥物治療無效的頑固性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者需要接受外科手術(shù)切除病變的甲狀旁腺，但是甲狀旁腺切除術(shù)難度大、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。影像學(xué)檢查可以精確定位病變甲狀旁腺的位置、形態(tài)以及與周圍組織的關(guān)系等，在此基礎(chǔ)上可以進(jìn)行影像引導(dǎo)下的甲狀旁腺介入微創(chuàng)消融治療，對于不耐受外科手術(shù)的患者，是一種微創(chuàng)、安全的治療方式。影像引導(dǎo)介入微創(chuàng)消融治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的原理 局部麻醉后在影像引導(dǎo)下將微波消融針穿刺入功能亢進(jìn)的甲狀旁腺內(nèi)，通過熱作用將病變的甲狀旁腺原位滅活，從而降低過高的甲狀旁腺激素水平，進(jìn)而緩解臨床癥狀、降低慢性腎功能衰竭患者的死亡率、提高生活質(zhì)量。哪些患者適合做影像引導(dǎo)甲狀旁腺介入微創(chuàng)消融治療？哪些不適合？適合接受甲狀旁腺介入微創(chuàng)消融治療的患者有（1）皮膚、心腦血管等呈進(jìn)展性異位鈣化，嚴(yán)重的骨痛、骨質(zhì)疏松、肌痛、皮膚瘙癢等癥狀影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重貧血且對促紅細(xì)胞生成素抵抗者；（2）對鈣敏感受體激動劑、維生素D及其類似物等藥物抵抗，內(nèi)科治療無效的高鈣血癥（血清鈣＞4 mmol/L）或高磷血癥（血清磷＞1.94 mmol/L）；（3）持續(xù)性甲狀旁腺素＞800 ng/L；（4）超聲檢查提示至少1個甲狀旁腺增大并且直徑＞1 cm或最大體積＞300 mm3或99m Tc-MIBI 顯示高密度濃縮影。禁忌證：（1）嚴(yán)重凝血功能障礙；（2）合并嚴(yán)重心、肺、腦功能障礙等全身性疾病。2020年08月09日1671
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謝秋萍主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 甲狀腺外科 甲狀旁腺是往往被醫(yī)生和患者都忽視的一個內(nèi)分泌器官。它緊貼于甲狀腺的背側(cè)，正常人有2-7顆。它的主要作用是分泌甲狀旁腺激素，主要參與體內(nèi)血鈣的調(diào)節(jié)。 原發(fā)性的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為血液內(nèi)甲狀旁腺素（PTH）分泌異常升高。它動員骨鈣入血，促進(jìn)腎小管對鈣離子的重吸收和磷酸鹽的排泄，使血鈣濃度增加和血磷濃度下降。對于患病的個體，可以出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，或者反復(fù)發(fā)作的尿路結(jié)石。如果年輕人，無明顯原因的骨折，或者治療效果不佳的骨質(zhì)疏松，以及反復(fù)碎石后，經(jīng)常發(fā)作的尿路結(jié)石，都應(yīng)該常規(guī)檢查pth及血鈣。 如果發(fā)現(xiàn)PTH升高，伴有血鈣升高，建議進(jìn)一步檢查甲狀旁腺ECT，明確有無甲狀旁腺增生或腺瘤形成，定位明確的甲狀旁腺疾病，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，以免造成更嚴(yán)重的后果。2019年12月10日2110
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邊學(xué)海副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科 46歲的張女士，一直是干農(nóng)活的好手，可近些年卻總是力不從心，動不動就骨頭疼，一個小磕碰就骨折，去醫(yī)院診斷為骨質(zhì)疏松，還做了骨科手術(shù)?？善婀值氖菐啄旰?，她的身高居然矮了5厘米，出現(xiàn)了“逆生長”，吃什么吐什么，精神萎靡，無法正常行走，最后被家人抬到了醫(yī)院。而導(dǎo)致張女士這些怪病的根源，居然是它——甲狀旁腺出了問題, 甲狀旁腺出現(xiàn)病變，導(dǎo)致分泌的甲狀旁腺激素增高，骨頭里的鈣流失到血液中，而血液中的鈣又會通過人體排泄不斷丟失，造成骨質(zhì)疏松，身高變矮。本期我們就來談?wù)劶谞钆韵俚倪@些事兒。結(jié)石反復(fù)發(fā)作？身材短時間迅速變矮？咋回事?【邊學(xué)?！浚喝绻霈F(xiàn)長期的不符合性別、年齡的骨質(zhì)疏松，反復(fù)的腎臟結(jié)石有可能是甲狀旁腺出現(xiàn)了問題。甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，分泌的甲狀旁腺素（PTH）在一定范圍內(nèi)。如果超出正常稱為甲狀旁腺功能亢進(jìn)（甲旁亢），低于正常稱為甲狀旁腺功能減退（甲旁減）。有位患者，中年男性，年輕時奮斗打拼，現(xiàn)在公司上市，事業(yè)有成。不過就是有一個持續(xù)多年的“老毛病”--尿路結(jié)石，有時候疼得腰都直不起來，但自己總是忍著繼續(xù)工作。他也曾做過數(shù)次碎石，但結(jié)石還是反復(fù)出現(xiàn)，也沒有進(jìn)一步檢查。近期總是感覺乏力，骨痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松明顯，來我院檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺素明顯增高，頸部彩超發(fā)現(xiàn)長了一個超過3cm的甲狀旁腺瘤，通過手術(shù)切除甲狀旁腺瘤，他的身體恢復(fù)了健康，再也沒有發(fā)生尿路結(jié)石。小器官，大作用【邊學(xué)?！浚杭谞钆韵偈侨祟惏l(fā)現(xiàn)和認(rèn)識最晚的一個器官，因為依附在甲狀腺的旁邊，所以稱為甲狀旁腺。正常人平均有4枚甲狀旁腺，多位于頸前甲狀腺側(cè)葉的后面，一般分為上下兩對，有時也隱藏在甲狀腺腺體實質(zhì)內(nèi)或胸腺內(nèi)。正常的每一枚甲狀旁腺長約5毫米，僅重約30毫克，也就是像綠豆粒大小。但別小看甲狀旁腺，它是身體非常重要的內(nèi)分泌器官，在醫(yī)學(xué)界喻之為“人體的精靈”，它所分泌的甲狀旁腺素對人體鈣、磷的代謝，維持血鈣的平衡起到至關(guān)重要的作用。甲狀旁腺素主要使骨骼內(nèi)的鈣質(zhì)釋出入血，再由腎排出進(jìn)行調(diào)節(jié)血鈣平衡，故甲狀旁腺的靶器官是骨與腎。甲狀旁腺素分泌不足時可引起血鈣下降，出現(xiàn)手足、口周麻木，肌肉抽筋；功能亢進(jìn)時則引起骨質(zhì)脫鈣，容易發(fā)生骨折，其他器官的鈣異常沉積，容易發(fā)生結(jié)石。這些癥狀，要小心【邊學(xué)?！浚杭谞钆韵偌膊『苋菀妆缓鲆?，有些病人起病隱匿、病程長；有些病人發(fā)病急驟，癥狀復(fù)雜、多器官功能障礙表現(xiàn)明顯。甲狀旁腺疾病從功能上大體分為甲旁亢和甲旁減。甲旁亢癥病人表現(xiàn)：1.不明原因的全身酸痛、疲憊無力或關(guān)節(jié)疼痛；2.反復(fù)泌尿系結(jié)石發(fā)作者；3.不明原因精神活動異常，如感情淡漠或煩躁易怒，尤其伴多飲多尿等；4.不明原因的便秘、食欲減退、腹脹腹痛，或反復(fù)消化道潰瘍或胰腺炎等；5.長期腎功能不良者；6.血鈣升高者；7.骨密度明顯比同性別同年齡人降低者；8.有甲狀腺、腎上腺或垂體腺等腫瘤病史者。甲旁亢病人除了骨質(zhì)普遍性脫鈣、骨質(zhì)疏松，形成泌尿系結(jié)石和腎鈣化以外，如果功能亢進(jìn)嚴(yán)重，血鈣高于3.7mmol/L，稱為“高鈣危象”，病人表現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐；神經(jīng)系統(tǒng)上輕者情緒低沉，失眠和表情淡漠等，重者有嗜睡、恍惚、幻覺、妄想；高滲性利尿，病人常多尿、多飲。若搶救不及時會造成急性腎功能衰竭，引發(fā)多器官功能衰竭，危機(jī)生命。追本溯源，好預(yù)防【邊學(xué)?！浚杭着钥海?.原發(fā)性甲旁亢：也就是甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，病理改變有腺瘤、增生和腺癌3種，其中甲狀旁腺腺瘤最常見，約占78％~90％，大多為單個；甲狀旁腺癌罕見。2.繼發(fā)性甲旁亢：臨床上最常見為慢性腎功能不全，長期透析的病人的并發(fā)癥，慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝紊亂藥物控制欠佳病人，使甲狀旁腺增生肥大所致的甲旁亢。甲旁減：甲狀腺手術(shù)后或先天性甲狀旁腺發(fā)育不全，先天性身體組織對甲狀旁腺素不應(yīng)答導(dǎo)致。一旦懷疑，盡快查【邊學(xué)海】：一些人在頸部彩超或采血的檢查中，發(fā)現(xiàn)可能存在甲狀旁腺疾病，加之上述的一些癥狀，若懷疑甲狀旁腺疾病需要到醫(yī)院專業(yè)科室進(jìn)行檢查。1.功能定性檢查：采血檢查甲狀旁腺素，這是檢查甲狀旁腺功能的金標(biāo)準(zhǔn)；同時檢測血清鈣、磷，堿性磷酸酶，骨密度測定等；2.甲狀旁腺定位檢查：甲狀腺、甲狀旁腺彩超；甲狀旁腺雙時相掃描；必要時CT、MRI；3.其他檢查：雙腎彩超、腹部彩超；尤其對腎功能不全繼發(fā)甲旁亢癥病人，心臟彩超，腹部側(cè)位片、四肢平片、血氣分析等。得了這病，咋治療？【邊學(xué)?！浚寒?dāng)診斷清楚是甲旁亢的病人，一般需要手術(shù)治療，沒有藥物能夠徹底糾正高鈣血癥，因為原發(fā)的病灶在體內(nèi)就會一直發(fā)揮作用。確實一般人很難想象，骨痛、骨折，反復(fù)尿路結(jié)石需要在脖子上開刀手術(shù)，不過這是唯一有效的治療方案。有明顯癥狀的甲旁亢的病人需要手術(shù)，沒有癥狀甲旁亢的病人合并以下任一情況：1.高鈣血癥超過正常值0.25mmol/L；2.腎臟損害的臨床證據(jù)；3.任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5個標(biāo)準(zhǔn)差(T值＜－2.5)，和/或出現(xiàn)脆性骨折;4.年齡小于50歲；5.不能接受常規(guī)隨訪，也需要積極手術(shù)治療。如果暫不需要手術(shù)的病人，也必須定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。對于甲旁減的病人最主要的方法長期口服鈣劑和維生素D維持血鈣水平；甲狀旁腺素替代治療，長期應(yīng)用的安全性證據(jù)仍不充分；甲狀旁腺移植目前還存在供體來源、排異反應(yīng)等諸多問題，因此尚在研究中，未應(yīng)用于臨床治療。手術(shù)治療，能去根？【邊學(xué)?！浚涸l(fā)性甲旁亢病人在切除導(dǎo)致亢進(jìn)的病變甲狀旁腺后，會立刻扭轉(zhuǎn)病人血鈣的異常，解除危機(jī)生命的高鈣危象，解除導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、腎臟結(jié)石的根本原因，不過想要恢復(fù)原疾病造成的長期骨質(zhì)疏松等癥狀，需要一段時間正規(guī)的鈣劑和骨化三醇的補(bǔ)充。原發(fā)性甲旁亢病人在異常增高的甲狀旁腺素作用下，骨骼存在長期持續(xù)脫鈣狀態(tài)，當(dāng)手術(shù)將病灶切除后，甲狀旁腺素迅速下降至正?；蛟缙诼缘停趋佬枰罅课昭}進(jìn)行補(bǔ)充，病人會出現(xiàn)口周麻木，“過電感”或手足抽筋等低鈣血癥表現(xiàn)，醫(yī)學(xué)界稱之為“骨饑餓”，需要?？漆t(yī)生指導(dǎo)補(bǔ)鈣，盡快改善癥狀。繼發(fā)性甲旁亢，求關(guān)注【邊學(xué)?！浚耗壳埃I臟功能衰竭需要長期透析的病人不斷增多，很多病人遭受骨痛、骨骼畸形的折磨，這是腎病及透析的并發(fā)癥——繼發(fā)性甲旁亢。慢性腎功能衰竭病人體內(nèi)鈣磷代謝紊亂引起甲狀旁腺代償性增生及甲狀旁腺素的分泌增加。頑固的繼發(fā)性甲旁亢可導(dǎo)致病人出現(xiàn)難以想象的骨痛，如蟻蝕般疼痛無法入睡，骨骼嚴(yán)重變形，身長短縮，異位鈣化，面部猙獰畸形；因繼發(fā)甲旁亢血管異位鈣化等導(dǎo)致的心血管疾病，是這群人死亡的主要原因之一。早、中期病人可通過低磷飲食、透析監(jiān)控、藥物治療在一定程度上可以控制，但是藥物治療昂貴，需要長期服用，也有一部分病人對藥物抵抗，限制了早期藥物治療；另外，很多病人本人和腎內(nèi)科、外科醫(yī)生沒有認(rèn)識該病的進(jìn)展，使其發(fā)展嚴(yán)重。甲狀旁腺切除術(shù)是對內(nèi)科療效不佳，甲狀旁腺素＞800pg/ml，同時伴有高磷和（或）高鈣血癥的繼發(fā)甲旁亢病人有效的治療手段，可提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后，延長生存期。繼發(fā)性甲旁亢需要得到足夠重視，早期控制會減少手術(shù)率，減少病人痛苦。但如果內(nèi)科藥物治療不佳，應(yīng)盡早手術(shù)治療，越早病人恢復(fù)得越快，效果越明顯。2018年08月17日5787
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羅克勤主任醫(yī)師 佛山市中醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 原發(fā)性甲旁亢 定義：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是由于甲狀旁腺組織原發(fā)病變致甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌過多,導(dǎo)致的一組臨床癥候群,包括高鈣血癥、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥和以皮質(zhì)骨為主骨吸收增加等。 部位：甲狀腺位于我們?nèi)梭w頸部喉結(jié)下方2-3cm處，而甲狀旁腺則位于甲狀腺左右葉的背面。 病因：最常見甲狀旁腺腺瘤，少數(shù)為甲狀旁腺增生和腺癌 臨床表現(xiàn)： 1、乏力、疲勞，體重減輕。 2、全身骨痛、逐漸加重，骨質(zhì)疏松，自發(fā)性骨折，活動能力減低，牙齒松動、脫落。 3、煩渴、多飲、多尿，反復(fù)泌尿系結(jié)石。 4、食欲不振、惡心、嘔吐，便秘，腹痛，反復(fù)消化性潰瘍，慢性胰腺炎。 5、高鈣血癥導(dǎo)致血壓高，心律失常。 6、高鈣血癥導(dǎo)致神志淡漠、消沉、煩躁、甚至昏迷，肌痛，肌無力。 7、精神心理異常，嗜睡、倦怠、抑郁，認(rèn)知障礙。 8、可合并貧血。 9、血糖代謝異常，糖尿病。 實驗室檢查：血鈣高，低磷血癥，血清堿性磷酸酶高，尿鈣增多，PTH升高。 治療原則： 1、手術(shù)治療，首選，切除甲狀旁腺腺瘤。 2、藥物保守治療 A、處理高鈣血癥：水化、促尿鈣排泄，血液透析。 B、抑制骨吸收：雙膦酸鹽，降鈣素。 3、術(shù)后藥物治療：鈣，維生素D，骨化三醇 本文系羅克勤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年08月16日3480
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張凌主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 腎內(nèi)科 中日友好醫(yī)院的甲旁亢治療團(tuán)隊是目前國內(nèi)開展繼發(fā)甲旁亢手術(shù)量最多的團(tuán)隊之一、2000多例手術(shù)病人的術(shù)后管理積累了最豐富的臨床經(jīng)驗，有一套完善的術(shù)前術(shù)后管理流程，并且建立了術(shù)后隨訪微信群，指導(dǎo)患者術(shù)后的檢查、飲食、藥物調(diào)整等，幫助患者順利度過術(shù)后骨饑餓、低血鈣時期，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。為了幫助術(shù)后病友更好的自我管理，我們總結(jié)了一下我們隨訪群里大家最關(guān)注的一些問題，希望能夠幫腎友樹立更多的信心，這些問題都是術(shù)后常見的，也是需要大家注意的。在隨訪群里，如果有問題提問，一定要先填寫術(shù)后隨訪表，要詳細(xì)填寫血鈣、血磷、堿性磷酸酶及甲狀旁腺激素的檢測值，以及服用的骨化三醇和碳酸鈣、靜脈注射鈣劑的劑量也要填寫清楚，才能讓醫(yī)生們給你指導(dǎo)藥物調(diào)整。這里所有醫(yī)生都是義務(wù)勞動，犧牲自己時間幫助大家，請不要發(fā)與手術(shù)無關(guān)的內(nèi)容。同時，這張術(shù)后隨訪表也要交給自己的主管醫(yī)師看，讓主管醫(yī)生共同參與管理。關(guān)于術(shù)后堿性磷酸酶改變，甲狀旁腺切除術(shù)后堿性磷酸酶增高是甲旁亢導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松恢復(fù)的主要跡象，這個酶會在術(shù)后先升高后下降，大約半年達(dá)到正常，這個時間段的長短與骨骼損害的程度、補(bǔ)鈣的及時和劑量大小都有關(guān)系，一般不需要處理，觀察它的變化就好。關(guān)于術(shù)后甲狀旁腺激素（PTH）的理想范圍。中日友好醫(yī)院選的術(shù)式主要是甲狀旁腺全切除或近全切除（保留帶血管蒂的甲狀旁腺組織大小約3*2*1mm）不加自體移植，術(shù)后甲狀旁腺激素維持在60-300pg/ml是比較理想的。a.大部分患者術(shù)后甲狀旁腺激素降到個位數(shù)，這也說明了手術(shù)是很成功的，術(shù)后為了糾正低血鈣需要大量補(bǔ)鈣劑和骨化三醇，透析時使用高鈣透析液，高鈣高磷飲食，目的是使血鈣維持在1.8-2.1mmol/L，只要血鈣達(dá)標(biāo)就開始減骨化三醇，1粒1粒減，每減一次一周后化驗一次，直至骨化三醇全部減完（大約術(shù)后3-6月）。b．有極少的患者術(shù)后PTH雖有下降，但仍然高于300pg/ml，這種情況考慮甲狀旁腺切除不徹底或有異位甲狀旁腺，此種情況我們可以用骨化三醇沖擊治療來降PTH（此時它的作用是既降低PTH也升高血鈣），因為大部分的增生的甲狀旁腺已經(jīng)經(jīng)過手術(shù)切除了，這時藥物治療要比術(shù)前有效。對于術(shù)后PTH仍高的患者，用藥物治療的同時一定要及時抽血化驗隨訪，不斷調(diào)整藥物劑量，如PTH持續(xù)增高不降，可以在出院半年之后行核素掃描，檢查是否有胸骨后異位甲狀旁腺增生，如果有異位的甲狀旁腺，再次就診張凌主任門診，可以考慮在中日醫(yī)院普外科或胸外科住院再次手術(shù)。4.術(shù)后補(bǔ)鈣的方法，之前公眾號的文章已詳細(xì)介紹，術(shù)后出現(xiàn)低血鈣是手術(shù)成功的標(biāo)志，當(dāng)血鈣低于1.8mmol/L時，需要靜脈補(bǔ)充鈣劑，在這里我們需要強(qiáng)調(diào)的是靜脈補(bǔ)鈣時要防止皮膚鈣外滲導(dǎo)致的組織壞死，我們推薦短期深靜脈置管（通常在股靜脈）后補(bǔ)鈣，如果外周靜脈補(bǔ)鈣，一般推薦濃度為1%葡萄糖酸鈣（10%溶液稀釋10倍），其中鈣濃度為90mg/100ml，即使外滲也不會引起組織壞死，但是可能會帶來大量輸液的負(fù)擔(dān)，深靜脈置管補(bǔ)鈣可以用高濃度快速補(bǔ)充，比如每日補(bǔ)充葡萄糖酸鈣注射液10-50支，也不用擔(dān)心外滲問題。5.幾乎所有術(shù)后患者都會出現(xiàn)低血鈣和低血磷，飲食上可以大量吃高鈣高磷的食物（包括牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類、堅果等），如果出現(xiàn)抽筋、煩躁、口唇或四肢末梢發(fā)麻，腹痛、腹瀉，頭暈、心悸、低血壓等低血鈣表現(xiàn)，及時檢查血鈣，一般足量補(bǔ)充鈣劑和骨化三醇后癥狀會得到迅速緩解?？诜妓徕}時注意：術(shù)后血磷低時，碳酸鈣要在兩餐之間口服，如果磷高了，碳酸鈣在餐中嚼服。6.在經(jīng)過大量補(bǔ)充鈣劑和骨化三醇之后（通常骨化三醇1-2ug/日，碳酸鈣0.75g的6-12片/日），根據(jù)抽血化驗的結(jié)果不斷調(diào)整藥物，如果是血鈣高了，減少骨化三醇三分之一劑量，1周之后復(fù)查血鈣和血磷；如果血磷太高了，需要減少或停骨化三醇，要限制高磷飲食或者增加碳酸鈣、司維拉姆/碳酸鑭劑量餐中服用；如果是血鈣和血磷都高了（通常手術(shù)不徹底，合并高PTH），控制飲食，或者增加司維拉姆/碳酸鑭劑量餐中服用，可以考慮增加西那卡塞25mg/日，或者考慮再次手術(shù)。7. 甲狀旁腺切除術(shù)后低血壓非常普遍，主要原因是PTH會激活RAS系統(tǒng)導(dǎo)致的高血壓，所以手術(shù)后通常需要減少降壓藥，由于營養(yǎng)不良的改善，術(shù)后患者很快長胖需要不斷提高干體重，手術(shù)后3-6月時，透后體重增加2-5kg都有可能（極個別人術(shù)后1-2年體重增加10-20kg），需要照胸片看有無存水，與主管大夫討論是不是這種情況，減少每次透析脫水量，直到血壓合適為止，過低的血壓可能導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞和心腦血管疾病發(fā)生一定要警惕！如果血壓太低也可以應(yīng)用鹽酸米多君等升高血壓的藥物。8.個別患者術(shù)后一段時期再次出現(xiàn)腳后跟痛，多數(shù)是因為營養(yǎng)性維生素D不足導(dǎo)致，或者是肌肉關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致，需要及時來我們門診隨訪，鑒別有無低動力骨病等，我們通常建議補(bǔ)充營養(yǎng)性維生素D，同時加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，多走路，多曬太陽，會逐漸恢復(fù)的。大部分甲狀旁腺切除術(shù)后的患者生活質(zhì)量會有明顯的改善，骨痛、瘙癢、肌無力、乏力、貧血等好轉(zhuǎn)，骨密度明顯上升，術(shù)后及時監(jiān)測各項指標(biāo)，合理飲食，維持血鈣、磷、PTH達(dá)標(biāo)，一般情況，我們建議術(shù)后1周、1月、3月及半年，以后每年隨訪復(fù)診，以免錯過甲旁亢復(fù)發(fā)治療時機(jī)，如果你們發(fā)現(xiàn)有問題也歡迎及時來腎性骨病門診就診，老患者都有加號優(yōu)先福利呵呵。祝甲狀旁腺切除術(shù)后的腎友們快樂康復(fù)，健康生活！本文系張凌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年06月17日10455
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尹嘉晶醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 甲狀腺疾病診治中心 尹嘉晶 鄒大進(jìn)同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院甲狀腺疾病診治中心甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲旁亢），臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，臨床癥狀千奇百態(tài)，它的發(fā)病類似“川劇變臉大王”，不知哪張臉是“甲旁亢”的真實面貌。比如這個16歲的女孩子就吃盡了千辛萬苦才找出了甲旁亢這個元兇。一、緣起反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎女孩2個月前出現(xiàn)上腹痛，陣發(fā)性加重，伴惡心嘔吐，血尿淀粉酶升高，B超顯示“胰腺炎”表現(xiàn)，經(jīng)過禁食，胃腸減壓等治療，好轉(zhuǎn)出院。1個月前上述癥狀再次發(fā)生，血尿淀粉酶再次升高，腹部CT顯示胰腺增大，邊緣模糊，周圍少許滲出。診斷“急性胰腺炎復(fù)發(fā)”無疑。經(jīng)治醫(yī)生心中不禁存有疑問。這復(fù)發(fā)性急性胰腺炎背后有沒有隱藏著什么？因為發(fā)現(xiàn)了與胰腺炎不符的多種表現(xiàn)。首先是腹部CT的驚人發(fā)現(xiàn)：肋骨胸腰椎多發(fā)性低密度影，懷疑“多發(fā)性骨髓瘤”?；颊呓?年自述走路時膝部骨痛。這怎么都與急性胰腺炎不掛鉤。第二，患者腎結(jié)石病史，曾多次行體外沖擊波碎石。這腎結(jié)石與急性胰腺炎又是什么關(guān)系？第三，患者一些化驗指標(biāo)令人驚訝：堿性磷酸酶（ALP）：1829U/L（正常值≤100 U/L），血鈣3.58mmol/L（正常值2.15-2.55mmol/L）,血磷0.59mmol/L（正常值：0.87-1.45 mmol/L）至此，醫(yī)生才想起了甲旁亢的真實面貌。二、甲旁亢的“多張面孔”變臉1：反復(fù)發(fā)生的消化性潰瘍和急性胰腺炎 甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致甲狀旁腺激素（PTH）合成和分泌過多，使骨鈣溶解釋放入血，引起高鈣血癥。高血鈣刺激胃泌素分泌，胃酸分泌增多，引起消化性潰瘍；高血鈣可激活胰蛋白酶，引起急慢性胰腺炎；高血鈣還使神經(jīng)肌肉興奮性降低，胃腸道平滑肌張力減低，胃腸蠕動減慢，表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹腹痛、便秘、反酸。例如：70歲的老年患者陳**，再次因惡心嘔吐入消化內(nèi)科治療，40年前曾因消化性潰瘍行胃畢式切除術(shù)，當(dāng)時就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血鈣升高，但很遺憾，沒有發(fā)現(xiàn)隱藏在潰瘍背后的血鈣升高的真正元兇—甲旁亢。40年后才因高鈣血癥進(jìn)一步檢查，明確了甲狀旁腺腺瘤導(dǎo)致的甲旁亢，行甲狀旁腺切除后，血鈣恢復(fù)正常，也解決了反復(fù)消化性潰瘍的真正原因，如果當(dāng)時就能夠揭開甲旁亢的面具，就可以避免胃部手術(shù)和40年的反復(fù)潰瘍的病痛折磨。變臉2：全身彌漫性的骨關(guān)節(jié)疼痛和骨密度減低 甲狀旁腺激素（PTH）分泌過多加速骨的吸收和破壞，伴隨血清堿性磷酸酶（ALP）及骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)的升高。 臨床上主要表現(xiàn)為廣泛的骨關(guān)節(jié)疼痛及壓痛，多從下肢和腰部開始，逐漸發(fā)展至全身，可出現(xiàn)活動受限、臥床不起。骨密度檢查示骨密度減低，X線檢查可有骨囊性變，常為多發(fā)，內(nèi)含棕色漿液或粘液，易發(fā)生在掌骨、肋骨骨干的中央髓腔部分或骨盆，可進(jìn)展并破壞表面的皮質(zhì)。需要與多發(fā)性骨髓瘤鑒別。上述病例中16歲女孩的腹部CT所示的肋骨胸腰椎多發(fā)性低密度影，就是甲旁亢引起的骨質(zhì)改變。常常誤診為骨質(zhì)疏松癥、多發(fā)性骨髓瘤病、骨巨細(xì)胞瘤等。變臉3：反復(fù)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)結(jié)石或腎臟鈣化血鈣的升高，導(dǎo)致尿鈣的排泄增加，長期尿鈣和尿磷排出增加，磷酸鈣和草酸鈣鹽沉積而形成腎結(jié)石。臨床患者可表現(xiàn)為腎絞痛、血尿、尿砂石等，易合并泌尿系統(tǒng)感染。上述患者有腎結(jié)石的病史，并多次行體外碎石。這些根本原因都來自甲旁亢所致的高鈣血癥。對于反復(fù)發(fā)生的腎結(jié)石千萬別忘記復(fù)查有沒有甲旁亢。所以甲旁亢的患者可能“多張臉并存”，誤診率較高，國內(nèi)文獻(xiàn)報道誤診率在40.3%～100%之間[1-3]。一旦誤診往往會造成專科處理上的錯誤，給病人帶來嚴(yán)重不良后果。比如對一些原發(fā)性甲旁亢的病人做了骨腫瘤切除術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)、腎臟輸尿管切開取石術(shù)等。所以細(xì)心查找線索，進(jìn)行鑒別，揭開甲旁亢的真面目尤為重要。三、如何揭開甲旁亢的真面目診斷上分定性診斷和定位診斷兩個部分。1.最重要的是對甲旁亢的多張面孔的了如指掌，并明確甲旁亢的分型。甲旁亢常分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性3類。原發(fā)性甲旁亢，系甲狀旁腺組織原發(fā)病致甲狀旁腺激素（parathyroid hormone,PTH）分泌過多，導(dǎo)致的一組臨床癥候群。繼發(fā)性甲旁亢，常為各種原因?qū)е碌牡外}血癥激素刺激甲狀旁腺增生肥大、分泌過多PTH所致，見于慢性腎病、骨軟化癥、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏與羥化障礙等疾病。三發(fā)性甲旁亢，是在繼發(fā)性甲旁亢基礎(chǔ)上，由于腺體受到持久刺激，發(fā)展為功能自主的增生或腫瘤，自主分泌過多PTH所致，常見于慢性腎病和腎臟移植后。2.定性診斷如前所述具有骨骼改變、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、高血鈣的臨床表現(xiàn)，血鈣、PTH及堿性磷酸酶水平升高，血磷水平降低，尿鈣和尿磷排除增多，X線片提示骨吸收增加等即可作出甲旁亢的定性診斷。甲狀旁腺切除術(shù)是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的首選治療方式，因此，定位診斷同樣是甲旁亢診治的重點。3.定位診斷 ：超聲、核素顯像、計算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）。術(shù)前甲狀旁腺最常用的方法是核素顯像和頸部超聲。①頸部超聲檢查 文獻(xiàn)報道頸部超聲發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤的敏感性為75%～80%，正確定位腺瘤所在側(cè)的比例在75%左右。超聲對發(fā)現(xiàn)合并的甲狀旁腺病灶尤其敏感。超聲檢查費(fèi)用低廉、無電離輻射。但在探查異位腺體，特別是位于骨性結(jié)構(gòu)和食管后方的病灶時，超聲存在技術(shù)上的局限性。此外，超聲操作者對檢查的影響較大。對超聲圖像的解讀要求醫(yī)生全面掌握甲狀旁腺的解剖學(xué)和胚胎學(xué)知識，而操作者的手法如分級加壓法的運(yùn)用、使用多普勒顯像尋找供血動脈等也會影響最終結(jié)果[4]。②核素顯像 甲狀旁腺核素顯像是診斷單發(fā)甲狀旁腺腺瘤最敏感的檢查手段，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤的敏感性為70%～90%。與超聲相比，甲狀旁腺核素顯像采用99mTc-MIBI作為放射性同位素，操作者對檢查結(jié)果的影響較小。99mTc-MIBI檢查視野大，有助于發(fā)現(xiàn)異位病灶。但對于多腺體病變，其敏感性低于50%，當(dāng)伴隨甲狀腺病變（尤其濾泡狀新生物）時，99mTc-MIBI的敏感性大大減低。核素顯像在顯示甲狀旁腺某處多發(fā)病灶時，只能表現(xiàn)為該處放射性普遍增高，不能明確分辨出該處病灶的數(shù)目。③其他定位檢查 CT創(chuàng)傷小，方便，敏感性高，CT在鑒別甲狀旁腺腺瘤和甲狀旁腺結(jié)節(jié)中具有不同的強(qiáng)化特點，但在實際工作中必須結(jié)合臨床及實驗室檢查[5]。單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描顯像（SPECT）獲得三位圖像信息，以提高傳統(tǒng)的平面（二維）顯像的靈敏度。這種技術(shù)可以與床頭的CT圖像相結(jié)合（SPECT/CT）得到更多的解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)。四維CT（4D-CT）是一種新出現(xiàn)的技術(shù)，它在傳統(tǒng)CT的基礎(chǔ)上附加時間特性，依靠甲狀旁腺腺瘤和周圍組織不同的造影劑廓清特點檢測病灶。4D-CT發(fā)現(xiàn)腺瘤的敏感度約90%，定位腺瘤所在側(cè)的敏感性接近95%。然而，4D-CT對甲狀腺組織的輻射更大，輻射暴露風(fēng)險激增[4]。MRI也是有效的檢測方法，T1加權(quán)像呈低信號，在T2加權(quán)像為高信號，文獻(xiàn)報道對主肺動脈窗的甲狀旁腺異位腺瘤診斷陽性率比CT高26%[6]。每種影像學(xué)檢查各有其優(yōu)缺點，專家認(rèn)為，3種影像學(xué)（超聲、顯像和MR）聯(lián)用對病變甲狀旁腺的檢出率要高于任意單一檢查。所以當(dāng)定性診斷明確之后，多種檢查相結(jié)合，同時密切聯(lián)系臨床及實驗室檢查，已大大提高原發(fā)性甲旁亢定位的準(zhǔn)確率。元兇抓住了，腺瘤切除了，健康回歸了！16歲的青春少女露出了美麗的笑容。四、深入追蹤，是否有多內(nèi)分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia,MEN）共患已診斷甲旁亢患者仍需進(jìn)一步追蹤患者是否伴有其他的內(nèi)分泌腺瘤。例如MEN-1中甲旁亢最為常見，其發(fā)生率高達(dá)90%，同時伴有胃腸胰腺腫瘤和垂體前葉瘤。患者甲狀旁腺瘤切除后高鈣血癥的恢復(fù)不如單純甲狀旁腺腺瘤切除者滿意，需進(jìn)一步篩查胃泌素、催乳素等以明確診斷。MEN-2患者除甲狀旁腺腺瘤外，主要特點為甲狀腺髓樣癌（MTC）,同時伴雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤，有家族遺傳傾向。進(jìn)一步篩查降鈣素，血或尿兒茶酚胺有助于鑒別。1.孟迅吾，刑小平，劉書勤，等．原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷(附134例分析)田．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，1994，16(1)：13—17．2.徐少明，王平，鄭毅雄，等．原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床特點及治療叨．中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(23)：1453—1455．3.徐德龍，馬小英，劉寧青，等．原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥誤診原因分析與定性診斷叨．中國普通外科雜志，1998，7(5)：27-272．4。定位檢查在處理原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥中的合理運(yùn)用。中華內(nèi)分泌代謝雜志2016 年8 月第32 卷第8 期，637-638.5.唐永華，杜聯(lián)軍，何國祥，吳達(dá)明，陳克敏。原發(fā)性甲旁亢的影像學(xué)診斷。中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2000，6:307-309.6.蔡偉耀。甲狀旁腺腺瘤的影像學(xué)定位。中華外科雜志1995；33：307～3092018年04月18日2595
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單成祥副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 甲乳疝外科 治療篇（注：文中PHPT為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；PTH為甲狀旁腺激素）PHPT對人體的危害很大，可以累及多個臟器并引起多個臟器功能損害，血鈣、血PTH長期持續(xù)高水平會明顯增加病死率，因此，PHPT需要進(jìn)行積極治療。目前，PHPT的治療分為隨訪觀察、藥物治療和手術(shù)治療三種。隨訪觀察隨訪觀察顧名，思義就是不需要任何處理，只需定期復(fù)查即可。哪些人可以隨訪觀察？沒有滿足手術(shù)指征或者說由于其他原因無法接受手術(shù)的病人可以考慮隨訪觀察。據(jù)研究報道，對PHPT的觀察隨訪期可達(dá)10年以上，只要病人疾病并無明顯進(jìn)展都可以繼續(xù)隨訪，但一旦病人在隨訪觀察期出現(xiàn)了疾病進(jìn)展，如果滿足手術(shù)指征，則建議盡快手術(shù)。這里需要強(qiáng)調(diào)的是：隨訪觀察并不是隨意觀察，而是要嚴(yán)格按照醫(yī)生規(guī)定執(zhí)行，指南推薦：接受隨訪觀察的PHPT病人，每年均需要復(fù)查血鈣、血PHT、血肌酐、腎小球濾過率；脊柱、骨盆、四肢的骨密度檢查，每1-2年復(fù)查一次；如果病人出現(xiàn)明顯骨痛或明顯變矮，需要進(jìn)行X線檢查排除骨折；此外，還需要定期復(fù)查泌尿系超聲排除是否存在結(jié)石。藥物治療不能接受手術(shù)治療的PHPT病人可以考慮服用藥物治療，擬鈣劑是其中一類，這類西藥的藥物名是西那卡塞，商品名蓋平，它可以通過增加鈣敏感受體對細(xì)胞外的鈣濃度敏感性來直接降低甲狀旁腺激素水平，因此，對于嚴(yán)重高鈣血癥的PHPT病人，西那卡塞比較適合，但是其只能緩解70%左右的病人群體，而且對改善骨密度沒有幫助。治療PHPT的另一類藥物是雙磷酸鹽，這是一種抑制骨吸收的藥物，因此它可以改善PHPT病人的骨密度，減少病理性骨折和骨痛的發(fā)生率，但是對降低血鈣和PTH，雙磷酸鹽的作用很小。手術(shù)治療對外科醫(yī)生而言，無論是經(jīng)典型PHPT，還是無癥狀PHPT，只要病人滿足手術(shù)指征，都可以進(jìn)行手術(shù)治療，而且手術(shù)治療PHPT的療效可靠，能夠明顯降低血鈣、血PTH，改善骨密度，改善多個受累臟器的功能，降低PHPT病人的死亡率，可以這么說，拋去手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)對于PHPT病人是百利而無一害。那么PHPT的手術(shù)指征是什么呢？2014年的原發(fā)性甲旁亢診治指南推薦以下四點：1、年齡小于50歲；2、血總鈣大于正常參考值上限0.25mmol/L或者離子鈣大于正常參考值上限0.12mmol/L；3、骨密度檢查中腰椎、股骨頸、骨盆的T值≤負(fù)2.5；4、腎功能損害：腎小球濾過率<60 ml/min，或者檢查發(fā)現(xiàn)明確腎結(jié)石等?？傊?，對PHPT病人而言，能手術(shù)首選手術(shù)。2018年03月21日9207
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王藝超副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 甲狀腺外科 【概述】 原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥(primary hyperparathyroidism)是由于甲狀旁腺本身病變引起的PTH合成、分泌過多所致。指由甲狀旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)過度分泌引起的鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病，表現(xiàn)為骨吸收增加的骨骼病變、泌尿系結(jié)石、高血鈣癥和低磷血癥等。 甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素(parathyroid hormone, PTH)，其主要靶器官為骨和腎，對腸道也有間接作用。PTH的生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡，它促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用，使骨鈣(磷酸鈣)溶解釋放人血，致血鈣和血磷濃度升高。 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在歐美多見，僅次于糖尿病和甲亢，占內(nèi)分泌疾病的第三位，我國較少見。女性多于男性，約（2～4）：1 ，最常見于成年人，發(fā)病高峰在30～50歲。 【診斷要點】 1、臨床表現(xiàn)：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)包括無癥狀型及癥狀型兩類。無癥狀型病例可僅有骨質(zhì)疏松等非特異性癥狀，常在普查時因血鈣增高而被確診。我國目前以癥狀型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)多見。按其癥狀可分為三型: I型最為多見，以骨病為主，也稱骨型。病人可訴骨痛，易于發(fā)生骨折。骨膜下骨質(zhì)吸收是本病特點，最常見于中指撓側(cè)或鎖骨外1/3處。 Ⅱ型以腎結(jié)石為主，故稱腎型。在尿路結(jié)石病患者中，甲狀旁腺腺瘤者約為3%,病人在長期高血鈣后，逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥。 Ⅲ型為兼有上述兩型的特點，表現(xiàn)有骨骼改變及尿路結(jié)石。 其他癥狀可有消化性潰瘍、腹痛、神經(jīng)精神癥狀、虛弱及關(guān)節(jié)痛。 2、輔助檢查：①血鈣測定：是發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的首要指標(biāo)，正常人血鈣值一般為2.1~2.5mmol/L，甲狀旁腺功能亢進(jìn)﹥3.0mmol/L；②血磷值﹤0.65~0.97mmol/L；③甲狀旁腺素（PTH）測定值升高；④原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時，尿中環(huán)腺甘酸（cAMP）排出量明顯增高；⑤對可疑病例，可作B超、核素掃描或CT檢查。 【治療】 1、無癥狀而僅有輕度高鈣血癥的甲狀旁腺功能亢進(jìn)病例需隨訪觀察。 2、手術(shù)治療 （1） 甲狀旁腺腺瘤:原則是切除腺瘤，對早期病例效果良好。病程長并有腎功能損害的病例，切除腺瘤后可終止甲狀旁腺功能亢進(jìn)的繼續(xù)損害，但對已有腎功能損害，若屬嚴(yán)重者，療效較差。 （2） 甲狀旁腺增生:有兩種手術(shù)方法，一是作甲狀旁腺次全切除，即切除31/2枚腺體，保留1/2枚腺體。另一種方法是切除所有4枚甲狀旁腺，同時作甲狀旁腺自體移植，并凍存部分腺體，以備必要時應(yīng)用。 （3） 甲狀旁腺癌:應(yīng)作整塊切除，且應(yīng)包括一定范圍的周圍正常組織。2017年11月06日2681
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