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章建全主任醫(yī)師 上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 甲狀旁腺與甲狀腺雖然僅一字之差，但是它們卻是兩個(gè)完全不同的內(nèi)分泌器官！ 近年來(lái)，人們對(duì)甲狀腺疾病的了解、認(rèn)識(shí)、和關(guān)注日漸普及與加強(qiáng)，甚至對(duì)甲狀腺的生理功能和臨床危害熟悉到可隨口報(bào)出幾條，對(duì)于甲狀旁腺的生理作用及其臨床危害卻可能仍然比較陌生。通過(guò)對(duì)國(guó)際文獻(xiàn)的及時(shí)學(xué)習(xí)，筆者得知在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，甲狀旁腺疾病是深受關(guān)注的問(wèn)題，因?yàn)槠湮：Σ粌H嚴(yán)重，而且常常較為隱蔽。 早在2002年筆者曾經(jīng)接待檢查了一位因左側(cè)跟骨骨折而入住我院骨科的D先生，詢問(wèn)病史過(guò)程中他給我講述了他骨折的經(jīng)過(guò)：早晨他騎車送孩子上學(xué)，遇交通信號(hào)紅燈時(shí)停車，很自然地用左腳支撐在地面，剎那間他感到左腳劇痛難忍，是警察把他送到了醫(yī)院，做了檢查后被診斷為左腳跟骨骨折。D先生不合常理的“騎遇”令我多了一份思考，他會(huì)不會(huì)是病理性骨折？于是我迅速調(diào)閱了他的跟骨X線影像資料，發(fā)現(xiàn)他有明顯的骨質(zhì)疏松。由于在國(guó)外留學(xué)時(shí)我曾經(jīng)閱讀過(guò)甲狀旁腺的相關(guān)文章，此時(shí)腦海里不由自主地聯(lián)想到了D先生會(huì)不會(huì)是甲狀旁腺出了問(wèn)題？于是，我當(dāng)場(chǎng)主動(dòng)給他增加了甲狀旁腺超聲檢查，5分鐘后果然揪出了潛伏在他頸部的甲狀旁腺腺瘤。帶著成功的喜悅我及時(shí)地將這意外發(fā)現(xiàn)告知了他的骨科主治醫(yī)師，第二天D先生的血樣檢測(cè)報(bào)告提示血鈣增高和甲狀旁腺激素升高。第四天D先生轉(zhuǎn)入普外科接受手術(shù)探查治療，病理結(jié)果證實(shí)了我的發(fā)現(xiàn)，確實(shí)是由于隱蔽的甲狀旁腺腺瘤導(dǎo)致了D先生骨骼鈣質(zhì)的脫失，對(duì)于常人而言不會(huì)輕易發(fā)生的骨折在他身上就這樣離奇地發(fā)生了。這件偶然的事件，進(jìn)一步促發(fā)了我對(duì)甲狀旁腺疾病的研究興趣。 除了解剖位置上的鄰居關(guān)系外，甲狀旁腺與甲狀腺不僅“祖先”不同，它們的生理功能和病理危害也大相徑庭。從人體解剖學(xué)角度看，甲狀旁腺具有“小、多、散”的特點(diǎn)。小---甲狀旁腺大小僅2mm~5mm左右，作為獨(dú)立的內(nèi)分泌腺體，確屬小個(gè)子。多---甲狀旁腺通常有4枚，多的時(shí)候甚至可以有8~10枚，這在內(nèi)分泌腺體家族中確屬人口眾多的門(mén)戶。散---甲狀旁腺們并不集中居住，頸部的4枚旁腺分居在氣管兩側(cè)，每側(cè)各有兩枚，同側(cè)的兩枚又分為上下，靠的并不近。即便是在胸骨后方的縱隔腔內(nèi)，甲狀旁腺的蹤跡也并非罕至。實(shí)物解剖圖中標(biāo)記為黃色的四枚顆粒即為人正常甲狀旁腺。 身為內(nèi)分泌器官，甲狀旁腺同樣需借助自身合成的激素隨血液循環(huán)在相應(yīng)的效應(yīng)器官或效應(yīng)組織內(nèi)發(fā)揮生理功能。甲狀旁腺激素（PTH）的成分與結(jié)構(gòu)比較單一，是一個(gè)只有84個(gè)氨基酸組成的短肽鏈，形狀像一根直鏈條，沒(méi)有什么枝丫。迄今為止，科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)PTH是人體內(nèi)最主要的調(diào)控鈣、磷代謝的激素。 磷參與構(gòu)成人體細(xì)胞胞膜的重要骨架結(jié)構(gòu)，鈣既是心肌細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生電信號(hào)的重要離子成分，也是肌肉細(xì)胞收縮、內(nèi)分泌細(xì)胞合成激素過(guò)程中極其重要的信號(hào)傳導(dǎo)媒介，有“信使”之美稱。此外，鈣、磷還是人體骨骼的重要組成成分。骨是由有機(jī)物和無(wú)機(jī)物組成的，有機(jī)物主要是蛋白質(zhì)，使骨具有一定的韌度，而無(wú)機(jī)物主要是鈣質(zhì)和磷質(zhì)使骨具有一定的硬度。兒童及少年的骨柔韌度及可塑性比較高，老年人的骨硬度比較高，容易折斷。人體內(nèi)鈣、磷代謝具有密切的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，研究發(fā)現(xiàn)人體血液中的鈣、磷濃度乘積為一常數(shù)，二者之間構(gòu)成反比關(guān)系，即鈣水平高、磷水平就低，反之鈣水平低、磷水平就高。 PTH離開(kāi)母體甲狀旁腺后即進(jìn)入靜脈血，隨血液循環(huán)流至全身，全身當(dāng)中PTH的主要效應(yīng)器官有骨骼、小腸、腎臟、血管、心臟、關(guān)節(jié)、皮下組織、腦組織、肌肉等。正常人血液中PTH保持在13~65ng/ml的動(dòng)態(tài)范圍內(nèi)。生理濃度的PTH促進(jìn)腸道吸收鈣（需要有活性維生素D3的輔助），減少鈣隨尿液的排出，促進(jìn)血液鈣與骨骼鈣之間的交換與平衡，保持骨骼的健康與穩(wěn)定。PTH還具有增強(qiáng)心肌收縮能力，舒張主動(dòng)脈，降低外周血管阻力，降低血壓，增加心臟泵血功能的作用。最新研究發(fā)現(xiàn)，生理濃度的PTH對(duì)保持人腦組織的認(rèn)知功能也有重要意義。 當(dāng)甲狀旁腺合成與分泌過(guò)多的激素，導(dǎo)致血液中PTH濃度超過(guò)65ng/ml時(shí)，就被稱為甲狀旁腺功能亢進(jìn)，反之合成與分泌的激素減少導(dǎo)致血液中PTH濃度低于13ng/ml時(shí)，則為甲狀旁腺功能低下。甲狀旁腺功能亢進(jìn)的的最直接后果就是血液中鈣離子濃度升高；反之，甲狀旁腺功能低下直接導(dǎo)致血液中鈣離子濃度降低。 甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，高濃度PTH或許能夠進(jìn)一步減少尿液中鈣的排出和腸道中鈣的吸收，但是高血鈣更與骨骼中的鈣發(fā)生脫落入血有關(guān)。隨著骨骼中鈣的減少，骨骼的硬度減弱，原本堅(jiān)硬的骨骼發(fā)生囊腫一樣的改變，骨骼發(fā)生斷裂，即所謂的病理性骨折，文章開(kāi)頭提到的D先生即屬于跟骨病理性骨折。高濃度的血鈣離子在經(jīng)過(guò)腎臟時(shí)從腎小球?yàn)V過(guò)進(jìn)入尿液，遇到酸性環(huán)境時(shí)很容易形成鈣鹽結(jié)晶沉積在腎小管、腎盞或輸尿管內(nèi)形成大小不等的結(jié)石，結(jié)石進(jìn)一步引發(fā)腎積水、血尿等癥狀。不少患者就是因?yàn)槟I臟結(jié)石而被意外發(fā)現(xiàn)患有甲狀旁腺疾病。在診斷出D先生的甲狀旁腺腺瘤之后不久，我院消化科收治了一名食欲不振、消化不良、日漸消瘦的S女士，我在為她作超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)她的兩個(gè)腎臟里面布滿了結(jié)石結(jié)晶，好似結(jié)了一層白白的鹽霜。鑒于對(duì)甲狀旁腺疾病的高度警惕，我不由分說(shuō)地檢查了她的甲狀旁腺，果然發(fā)現(xiàn)了一枚甲狀旁腺腺瘤，S女士被及時(shí)轉(zhuǎn)入外科實(shí)施了手術(shù)，經(jīng)過(guò)持續(xù)堿化尿液的處理，她腎臟里的結(jié)石結(jié)晶經(jīng)過(guò)半年之后明顯地緩解，她的胃腸道癥狀也隨之消失了，因?yàn)楦哐}可導(dǎo)致如惡心、嘔吐、胃脹，消化不良、口干、口渴等消化道癥狀。 然而，并非所有患者都如此幸運(yùn)。筆者曾經(jīng)遇到過(guò)數(shù)位頑固性腎臟結(jié)石多次外科切開(kāi)取石的患者，手術(shù)一次次地做，結(jié)石一而再地生，看看身上長(zhǎng)長(zhǎng)的刀疤，想想纏綿不絕的石頭，患者頗為傷感，喪失信心，他們的遭遇歸結(jié)起來(lái)皆因以前每次手術(shù)治療結(jié)石時(shí)甲狀旁腺的問(wèn)題未能被察覺(jué)到。最終，均是筆者主動(dòng)為他們做了甲狀旁腺超聲檢查，發(fā)現(xiàn)隱藏了多年的甲狀旁腺腺瘤并給予了有效的微創(chuàng)治療。無(wú)論是采取碎石還是手術(shù)取石，只要甲狀旁腺疾病沒(méi)有被揪出，高血鈣就會(huì)持續(xù)存在，腎臟與輸尿管結(jié)石便可反復(fù)生長(zhǎng)，十分地頑固。血鈣過(guò)高時(shí)（例如超過(guò)3.5時(shí)）還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)瞻望、昏迷等精神癥狀，乃因高鈣可使中樞神經(jīng)細(xì)胞興奮性增強(qiáng)。 甲狀旁腺功能亢進(jìn)可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性、假性。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（primary hyperparathyroidism, PHPT）的主要原因是甲狀旁腺發(fā)生了腺瘤或者增生，不僅甲狀旁腺細(xì)胞在數(shù)量上明顯增多，而且分泌甲狀旁腺激素的功能也大大增強(qiáng)。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism, SHPT）主要是因?yàn)榈脱}對(duì)甲狀旁腺細(xì)胞形成負(fù)反饋性刺激，令甲狀旁腺細(xì)胞發(fā)生增生。導(dǎo)致低血鈣的原因可以有腸道吸收鈣的能力不足和腎臟排泄磷的功能降低（血磷增高，血鈣就降低，二者乘積為常數(shù)）。在我國(guó)，尿毒癥血液透析是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要原因。維持性血液透析人群患甲狀旁腺功能亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)度相當(dāng)?shù)馗撸⒊３Ｒ驗(yàn)榧谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)而導(dǎo)致患者的皮膚、眼球、形體、關(guān)節(jié)等發(fā)生嚴(yán)重的損害。對(duì)于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，腎臟移植是實(shí)現(xiàn)腎功能替代極為理想的手段，同時(shí)增生的甲狀旁腺伴隨著腎功能的恢復(fù)而復(fù)舊。然而，少部分腎臟移植患者在腎功能正?；院笤錾募谞钆韵賲s沒(méi)有消退，繼續(xù)保持著較高的PTH分泌能力，甲狀旁腺功能亢進(jìn)持續(xù)存在，此時(shí)稱為三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（tertiary hyperparathyroidism, THPT）。在甲狀旁腺功能亢進(jìn)中，繼發(fā)性具有較為典型的基礎(chǔ)疾病，即腎功能衰竭并維持性血液透析，這很容易給醫(yī)患雙方以警惕。三發(fā)性則可能由于醫(yī)患雙方的麻痹而忽視，但畢竟發(fā)病人數(shù)不多。最為隱蔽的、容易遺漏的是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。加強(qiáng)對(duì)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的警惕性，及時(shí)進(jìn)行血液PTH、血鈣和頸部超聲檢查是提高意外發(fā)現(xiàn)診斷率的有效途徑。 筆者從2001年開(kāi)始研究甲狀旁腺的超聲影像診斷，得出一條重要的經(jīng)驗(yàn)就是“不怕查不出，就怕想不到”。多年來(lái)，筆者所領(lǐng)導(dǎo)的長(zhǎng)征醫(yī)院超聲診療科養(yǎng)成了一個(gè)良好的習(xí)慣，即高度警惕甲狀旁腺腺瘤或增生的存在，主動(dòng)運(yùn)用超聲擴(kuò)展檢查患者的甲狀旁腺，取得了意外發(fā)現(xiàn)數(shù)十例甲狀旁腺腺瘤的超預(yù)期結(jié)果。即便在頸部沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的甲狀旁腺，也會(huì)鍥而不舍，只要跡象存在，就一定深挖線索，主動(dòng)為患者指明超聲以外的影像檢查方法（主要是鍀-99核素掃描），發(fā)現(xiàn)了10例縱隔內(nèi)異位甲狀旁腺腺瘤。目前，在甲狀旁腺疾病的診斷、檢查、微創(chuàng)治療領(lǐng)域已經(jīng)形成了系統(tǒng)的思維、流程和原創(chuàng)性的技術(shù)與方法，發(fā)表了10余篇甲狀旁腺相關(guān)的學(xué)術(shù)論文，在高級(jí)別學(xué)術(shù)會(huì)議上進(jìn)行過(guò)多次的學(xué)術(shù)演講，診治理念、診治效果以及對(duì)甲狀旁腺的進(jìn)一步深入思考受到病人和國(guó)內(nèi)外同行的高度認(rèn)可。 甲狀旁腺功能低下時(shí)，因PTH來(lái)源不足，血液中鈣離子水平降低，可發(fā)生低鈣相關(guān)的一系列問(wèn)題。其中最為明顯的當(dāng)屬橫紋肌活力減弱、神經(jīng)元的電活動(dòng)減弱、心肌興奮性降低等。比如，呼吸肌收縮能力降低導(dǎo)致呼吸困難，四肢肌肉收縮減弱導(dǎo)致患者周身乏力。此外，四肢肌肉還可以發(fā)生抽搐等。甲狀旁腺壞死、甲狀旁腺被誤傷是甲狀旁腺功能低下的主要原因。甲狀腺外科手術(shù)的主要并發(fā)癥之一就是術(shù)中誤傷了甲狀旁腺，導(dǎo)致患者甲狀旁腺功能不足。令人遺憾的是，迄今還沒(méi)有能夠完全替代甲狀旁腺激素的藥物在臨床使用，因此保護(hù)正常的甲狀旁腺功能是十分重要的。左圖：人體正常甲狀旁腺實(shí)物解剖圖（淡黃色顆粒樣物為甲狀旁腺）中圖：因尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致的口底鈣化隆突，嚴(yán)重影響患者進(jìn)食右圖：甲狀旁腺增生的超聲診斷圖，超聲診斷具有明顯的優(yōu)勢(shì)上圖：頑固性腎結(jié)石至患腎積水失功，手術(shù)切除（手術(shù)切除左腎后10個(gè)月，右腎開(kāi)始出現(xiàn)結(jié)石和積水，超聲醫(yī)師在為患者進(jìn)行腹部超聲檢查時(shí)想到了甲狀旁腺功能亢進(jìn)的可能，主動(dòng)進(jìn)行了頸部高頻超聲檢查，發(fā)現(xiàn)患者有3枚甲狀旁腺增大，穿刺活檢病理證實(shí)為腺瘤）甲狀旁腺超聲影像研究論文入選F5000頂尖學(xué)術(shù)論文，倍感榮幸。2012年12月23日
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陳壽康主任醫(yī)師 武漢兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌科 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性甲旁亢,ＰＨＰＴ)是由于甲狀旁腺本身病變所引起的甲狀旁腺激素(ＰＴＨ)合成、分泌過(guò)多,導(dǎo)致鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病。典型的ＰＨＰＴ表現(xiàn)為骨吸收增加的骨骼病變、腎結(jié)石、高鈣血癥和低磷血癥等,但輕型病例和早期病例可完全無(wú)癥狀或僅有某些生化異常。病因及機(jī)理一． 病因尚不明了，可能的原因有以下幾點(diǎn)：1． 頭頸放射治療：10%-30%甲旁亢病人曾有放射治療史，而且常有甲狀腺結(jié)節(jié)疾病。其中良性甲狀腺疾病占20%- 50%，惡性病變?yōu)?%-11%。2． 酗酒3． 藥物：噻嗪類利尿藥，糖皮質(zhì)激素，硫氧嘧啶、高血糖素等均可導(dǎo)致PTH增高。4． 遺傳：在一個(gè)家族中可有一個(gè)以上的成員存在甲旁亢，部分多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（multiple endocrine neoplasia, MEN），MEN I是指垂體，胰腺，甲狀旁腺，腎上腺皮質(zhì)的多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤，有第二對(duì)染色體q13等位基因 的缺失；MEN II是指甲狀旁腺增生同時(shí)伴有甲狀腺髓樣瘤或/和嗜鉻細(xì)胞瘤，有10對(duì)染色體的基因缺陷。診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)1． 骨關(guān)節(jié)損害：全身性彌漫性骨病，大多為承受重力的骨骼，如下肢、腰椎、足底病最常見(jiàn)，活動(dòng)后加劇。體檢時(shí)可有長(zhǎng)骨部位壓痛，向發(fā)生自發(fā)性骨折，尤其在囊性病變部位多發(fā)生在長(zhǎng)骨，偶發(fā)生在下頜骨。關(guān)節(jié)痛，系軟骨下骨折或侵蝕性關(guān)節(jié)炎所致，極易誤診為類風(fēng)關(guān)。2． 泌尿系統(tǒng)：約2/3患者可有腎損害，常見(jiàn)的是復(fù)發(fā)性泌尿道結(jié)石，腎絞痛，血尿，特別是雙側(cè)性泌尿道結(jié)石患者中約有5%-10%病因?yàn)楸静?。腎小管濃縮功能下降產(chǎn)生多尿，多飲，加之血鈣增高，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生尿崩。腎小管結(jié)構(gòu)破壞易反復(fù)尿路感染，最后導(dǎo)致腎單位減少，形成不可逆的腎功能衰竭。3． 消化系統(tǒng)：高血鈣使平滑肌興奮性降低，胃腸張力減低。病人有消化不良，納差，惡心，嘔吐及便秘。PTH可使胃泌素分泌增加約10%，可伴有復(fù)發(fā)性消化性潰瘍，藥物治療無(wú)效。摘除甲狀旁腺腺瘤后可使痊愈。鈣離子易沉著于鹼性胰管及胰腺內(nèi)，激活胰蛋白酶，使5%-10%病人有急、慢性胰腺炎發(fā)作。4． 心血管系統(tǒng)：高血壓使血管平滑肌收縮，血管鈣化，形成高血壓，發(fā)生率20%-25%，心內(nèi)膜及心肌鈣化使心功能減退。5． 神經(jīng)精神病變：當(dāng)血鈣3-4時(shí)有精神衰弱癥狀。4時(shí)呈器質(zhì)性精神病，出現(xiàn)譫妄，精神錯(cuò)亂。接近5時(shí)昏迷不醒。少數(shù)有頭痛、腦卒中、椎體外系病變、麻痹，可能與顱內(nèi)鈣化有關(guān)。6． 肌肉系統(tǒng)：肌無(wú)力，以近端肌群易受累，近端肌肉疼痛，萎縮，肌肉活檢呈非特異性改變。肌電圖可報(bào)告為肌源性或神經(jīng)源性，可誤診為周圍神經(jīng)炎。實(shí)驗(yàn)室檢查：先定性后定位，當(dāng)有生化改變后再行影象學(xué)檢查予以定位診斷。定性檢查：（1） 血清鈣：高血鈣是本癥最主要的生化指標(biāo)，最具診斷價(jià)值。若只測(cè)定一次，僅1/2病人呈現(xiàn)。有許多病人需要在同一實(shí)驗(yàn)室重復(fù)幾次化驗(yàn)才能發(fā)現(xiàn)。血鈣>2.6mmol/l才能診斷高血鈣。（2） 血清磷：（3） 24小時(shí)尿鈣排量：（4） 24小時(shí)尿磷排量：（5） 尿cAMP（環(huán)磷酸腺苷）測(cè)定：（6） 腎小管再吸收磷試驗(yàn)（T.R.P）：（7） 尿羥脯氨酸（HOP）測(cè)定：（8） PTH測(cè)定：原發(fā)性甲旁亢中，55-95%病人的血清中iPTH明顯增高。如血鈣增高時(shí)PTH增高對(duì)甲旁亢有特殊診斷意義，所以PTH和血鈣必須同時(shí)測(cè)定。（9） 鈣負(fù)荷試驗(yàn)：（10） 皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)：（11） X線檢查：對(duì)骨型及混合型患者必須作各部分的X線檢查，即顱骨，下頜骨，胸骨，骨盆，胸、腰椎，四肢長(zhǎng)骨 ，雙手，雙腳攝片，最早的 線征象為骨膜下骨吸收，可發(fā)生在骨質(zhì)疏松前。 早期病例定位檢查：由于原發(fā)性甲旁亢大多為甲狀旁腺腺瘤，故影象學(xué)檢查可提示病變部位利于手術(shù)探查。（1） B超：有效率為70-79%，可以發(fā)現(xiàn)0.5-1cm的腫瘤，假陽(yáng)性僅4%。但不能發(fā)現(xiàn)異位和胸骨后甲狀旁腺病變。（2） 頸部及縱隔CT檢查：對(duì)頸部病變意義不大，后縱隔無(wú)法用CT發(fā)現(xiàn)。上縱隔的陽(yáng)性率67%，發(fā)現(xiàn)的最小病變?yōu)?1.6cm，僅限于第一次頸部手術(shù)失敗患者，利用CT對(duì)縱隔病變可能有效，總的陽(yáng)性率為29%。（3） 放射性核素檢查：近年來(lái)，锝-99 （99m Tc-MIBI）替代了原來(lái)锝-99m（99m-Tc）和陀（201TI）雙重放射性核素減影掃描。報(bào)道與手術(shù)符合率達(dá)92%，可檢出直徑1cm以上的病變。（4） 選擇性甲狀腺靜脈取血測(cè)iPTH：此項(xiàng)檢查為創(chuàng)傷性，血iPTH的峰值是反映病變的甲狀旁腺位置。由于是創(chuàng)傷性檢查，初次手術(shù)病人無(wú)需作此檢查。（5） 選擇性甲狀腺動(dòng)脈造影：由于該檢查可致嚴(yán)重的并發(fā)癥，該慎重對(duì)待。已不被多數(shù)醫(yī)院所采用。綜觀術(shù)前定位的方法至今尚不理想，鑒于首次手術(shù)探查的成功率可高達(dá)95%，即使再次探查頸部的陽(yáng)性率仍可達(dá)80%。所以定位確診后可考慮手術(shù)探查。在再次手術(shù)前頸部超聲及放射性核素檢查MIB?？v隔CT或放射性核素檢查尚有一定意義。2012年03月23日5304
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