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王貴民主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 維生素D缺乏與甲狀旁腺增生：維生素D缺乏后導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢，導(dǎo)致甲狀旁腺增生，導(dǎo)致破骨增加，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松等發(fā)生，出現(xiàn)骨痛骨質(zhì)疏松腎結(jié)石等。臨床上發(fā)現(xiàn)病人存在甲旁亢一定要查維生素D，以除外繼發(fā)性甲旁亢 在既往臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在我科甲狀腺病人女性術(shù)前檢查時，好多病人伴有維生素D缺乏。主要原因在于工作節(jié)奏快，早出晚歸，很少曬太陽。陽光充足的時候，露出雙側(cè)上肢及頭頸部即可滿足大部分維生素D的皮膚合成。 陽光帶來萬物生機(jī)，是大自然送給你我的禮物，為了骨骼健康為了甲狀旁腺健康為了有更好的免疫功能，請盡量享受溫煦的陽光吧。2022年01月01日
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體之一，其分泌的甲狀旁腺激素（PTH）是人體內(nèi)最主要的調(diào)控鈣、磷代謝的激素。 甲狀旁腺位于甲狀腺背側(cè)，有4個，就像黃豆那樣大。甲狀旁腺腺瘤（PTA）是引起原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)的最主要原因（約 92%），女性多見，發(fā)病率約 1%～2%，好發(fā)年齡在 30-50 歲間。絕大多數(shù)的 PTA 為功能性，可導(dǎo)致甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)。甲狀旁腺素增加血鈣量，患者可表現(xiàn)為肢體無力、骨關(guān)節(jié)疼痛、腎絞痛、腎結(jié)石、病理性骨折等，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺素（PTH）異常，血鈣升高，血磷降低。 影像特征：1.正常甲狀旁腺較小，超聲難以顯示；甲狀旁腺腺瘤時，體積增大，超聲顯示出甲狀旁腺腺瘤大小不等。大多數(shù)甲狀旁腺瘤需要大于10mm才能在超聲上明顯顯示。2.甲狀旁腺瘤往往是均質(zhì)低回聲。3.甲狀腺和甲狀旁腺之間有強(qiáng)回聲的分界。4.常為單發(fā)，多發(fā)或雙側(cè)發(fā)生少見。大多為卵圓形，但部分病灶形狀不規(guī)則。 甲狀旁腺腺瘤是良性腫瘤，甲狀旁腺功能亢進(jìn)會對人體泌尿及骨骼系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害，因此，一旦確診應(yīng)盡早行到醫(yī)院就診，手術(shù)治療是治療甲狀旁腺腺瘤的最有效治療手段。2021年05月27日2291
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呂偉明主任醫(yī)師 中山一院 甲狀腺乳腺外科 甲狀旁腺是誰？ 甲狀旁腺，顧名思義就是附著在甲狀腺旁的一組腺體，大多數(shù)人有4個，左右上下較對稱地分布在甲狀腺背面；少數(shù)人變異較大可以有2-6個甲狀旁腺，分布位置較為不固定。大小約2-3mm，體積雖小但是在身體的運作中很有“自己的一套”。它們主要負(fù)責(zé)合成、分泌甲狀旁腺素（ParathyroidHormone, PTH），是甲狀旁腺中的主細(xì)胞分泌的多肽類激素。主要功能為調(diào)節(jié)人體內(nèi)鈣和磷的代謝：促使血鈣水平升高、血磷水平下降。甲狀旁腺合成激素的速度少于一個小時，具有生物活性的PTH代謝的時間也非常快，半衰期約2-4min，能實時調(diào)控血鈣，雖然降鈣素起著拮抗PTH共同調(diào)節(jié)血鈣的作用，但不及PTH對血鈣的影響速度。 PTH作用的主要靶器官是骨和腎臟，PTH可以促使骨頭中的鈣進(jìn)入血液中；促進(jìn)腎小管對鈣離子的重吸收和磷酸鹽的排泄；使血鈣濃度增加和血磷濃度下降；此外，還能間接促進(jìn)骨化三醇在腎臟中合成從而增加腸道對鈣離子的吸收。同時PTH的分泌主要受到血漿鈣離子濃度的負(fù)反饋調(diào)控：血漿鈣離子濃度升高會抑制PTH的分泌；血漿鈣離子濃度降低則會刺激PTH的分泌。 咦？我的檢驗單上寫的是“iPTH”耶！這個和你說的PTH是一樣的嗎？ iPTH中文全稱為全段甲狀旁腺素(intact Parathyroid Hormone, iPTH)，即剛合成時完整的甲狀旁腺素，具有生物活性，它可以在甲狀旁腺中分解成具有活性的片段后分泌入血或是先分泌后再分解。PTH是一個總稱，泛指所有具有或不具備生物活性的甲狀旁腺素片段及iPTH?，F(xiàn)有的檢測技術(shù)有很多，可以單獨檢測不同的PTH片段，然而檢測iPTH是最能代表人體中甲狀旁腺素功能活性的方法，不受肝、腎代謝的影響。 甲狀旁腺的工作很重要嗎？ 當(dāng)然，身體每個器官負(fù)責(zé)的工作都很重要，甲狀旁腺雖然只是生產(chǎn)PTH，但是PTH在身體中發(fā)揮的作用不可或缺：PTH異常會導(dǎo)致血鈣、血磷的異常，從而引起一系列的代償或失代償反應(yīng)。相信大部分的人對鈣這個元素都不陌生，人體中的鈣大量儲存在骨頭當(dāng)中，骨頭由有機(jī)質(zhì)及無機(jī)物構(gòu)成，其中的無機(jī)物就是鈣質(zhì)和磷質(zhì)，是促使骨頭堅硬的成分；鈣和磷共同形成牙齒的琺瑯質(zhì)，即最外層保護(hù)牙髓堅硬的部分。 成年人缺鈣容易導(dǎo)致骨折、骨質(zhì)疏松；兒童缺鈣會導(dǎo)致發(fā)育不良、發(fā)育畸形、牙齒易損壞等。那磷在身體當(dāng)中有什么用呢？除了和鈣質(zhì)一樣影響者骨骼、牙齒之外，磷是組成遺傳物質(zhì)（DNA、RNA）的基本元素之一，對細(xì)胞的信號傳遞、細(xì)胞的維持復(fù)制增生等而言不可或缺。當(dāng)然鈣和磷也不是越多越好，部分鈣、磷離子從腸道排出到糞便中；部分鈣和磷離子從腎臟排泄到尿液中，太多的鈣、磷會結(jié)合形成磷酸鈣，容易形成泌尿系結(jié)石，并減少腸道對鈣離子的重吸收，降低血鈣濃度。 你說的到底是誰會影響甲狀旁腺呢？ 許多疾病都會影響PTH的分泌，從直接的甲狀旁腺相關(guān)疾?。ㄈ纾杭谞钆韵倭?、甲狀旁腺增生、甲狀旁腺癌、甲狀旁腺囊腫、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥等）到復(fù)雜的全身性疾病（如：慢性腎功能不全、長期服用特定藥物（硫酸鎂、苯巴比妥、鋰鹽、考來烯胺、噻嗪類利尿劑等）、腎移植、內(nèi)分泌疾病、小腸吸收不良、廣泛性骨腫瘤等）。 我們有什么辦法可以幫助它？ 有一個簡單的手段可以提示我們甲狀旁腺是不是遇到困難，那就是－－檢測血清中甲狀旁腺素、血鈣、血磷的水平。甲狀旁腺會通過PTH向我們發(fā)出求救信號，下面簡單介紹一下甲狀旁腺較常見的疾病以及監(jiān)測血清PTH、血鈣磷的方法和時間點。 a.甲狀旁腺功能亢進(jìn)， 可以分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性及異位性： 原發(fā)性是由于甲狀旁腺本身病變（如：腺瘤、增生、腺癌等）導(dǎo)致PTH合成、分泌過多，手術(shù)是唯一的治療方案，而檢測PTH是檢驗手術(shù)是否成功的良好指標(biāo)：術(shù)前PTH作為參考值、術(shù)中切下病變后5min及10min時抽血送檢PTH，與參考值相比數(shù)值下降大于50%，即為手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)，可以用來判斷是否完整切除變異甲狀旁腺、判斷是否存在異位甲狀旁腺未被切除，避免不必要的探查操作與再次手術(shù)。術(shù)后檢測PTH除了檢驗手術(shù)是否成功，對于預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退也有一定作用。 繼發(fā)性甲旁亢是由非甲狀旁腺的其他病因?qū)е碌外}血癥，長期以往刺激甲狀旁腺，使之增生、分泌過多PTH，常見病因有：慢性腎功能不全（Chronic Kidney Disease, CKD）、長期腎透析治療、缺乏維生素D、降鈣素過多、藥物等。治療首要目標(biāo)為改善和去除原發(fā)病，并根據(jù)患者病情糾正鈣、磷平衡，早期CKD合并繼發(fā)性甲旁亢可以靠藥物降PTH治療，腎臟疾病生存質(zhì)量指導(dǎo)中制定了CKD各期PTH的治療目標(biāo)值，因此CKD患者應(yīng)常規(guī)檢測血清PTH水平, 根據(jù)PTH水平調(diào)整藥量，維持PTH在目標(biāo)值范圍內(nèi)。除此之外，有研究認(rèn)為血漿PTH和血磷水平與CKD的病情進(jìn)展呈正相關(guān)，對CKD的進(jìn)展程度可能有診斷指導(dǎo)意義。 若出現(xiàn)對內(nèi)科治療無效、嚴(yán)重的高PTH血癥、高鈣血癥、纖維骨炎、甲狀旁腺腫大等情況時應(yīng)手術(shù)治療，術(shù)中監(jiān)測PTH水平同原發(fā)性甲旁亢手術(shù)監(jiān)測，術(shù)后監(jiān)測血鈣、血磷及尿鈣、尿磷，由于患者常在術(shù)后48小時內(nèi)有短期甲旁減，并有低鈣表現(xiàn)（手腳搐溺、臉及口角麻木等），術(shù)后可予預(yù)防性補(bǔ)鈣。 三發(fā)性甲旁亢則建立在繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，由于長期強(qiáng)烈的刺激甲狀旁腺，部分增生組織轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤，從而自主分泌過多PTH，常見于腎移植數(shù)月或數(shù)年后；異位性甲旁亢是由其他器官的腫瘤分泌類似PTH的物質(zhì)，導(dǎo)致出現(xiàn)血鈣增高等甲旁亢的癥狀，所以又被成為假性甲旁亢。一般將根源的原發(fā)疾病治愈后可自行好轉(zhuǎn)。 總的來說，以上四種分類的甲旁亢共同點就是都會出現(xiàn)PTH升高，但血鈣、血磷的改變會根據(jù)不同病因表現(xiàn)為不同程度的升高或降低。結(jié)合病史及PTH、血鈣、血磷的表現(xiàn)等檢查，可以基本區(qū)分四種類別的甲旁亢，給與相應(yīng)的進(jìn)一步檢查確診及治療。 b.甲狀旁腺功能低下， 可以分為特發(fā)性及醫(yī)源性，部分做過頸部相關(guān)手術(shù)的患者，術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的甲狀旁腺損傷，導(dǎo)致暫時或永久性的甲狀旁腺功能減退，為了良好的保護(hù)甲狀旁腺及其功能，甲狀腺、甲狀旁腺及可能損傷甲狀旁腺的相關(guān)頸部手術(shù)的圍術(shù)期監(jiān)測是很有必要的。 根據(jù)2018版CTA甲狀腺圍手術(shù)期甲狀旁腺功能保護(hù)指南分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理：術(shù)前常規(guī)檢查血清PTH水平、血鈣水平，評估甲狀旁腺是否存在原發(fā)病變或繼發(fā)性疾?。谞钕偎铇影?、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤等）。血清PTH水平輕度升高需要考慮是否存在甲旁亢或缺乏維生素D等因素導(dǎo)致。若PTH水平降低，應(yīng)思考是否存在可能損傷甲狀旁腺功能的病史（手術(shù)史、放療史、放射線接觸史等）。 甲狀腺手術(shù)中遵循對甲狀旁腺的保護(hù)（1+X+1）原則：“1”是指把發(fā)現(xiàn)的每一個甲狀旁腺當(dāng)成患者唯一及最后一枚甲狀旁腺?！癤”指的是在手術(shù)當(dāng)中應(yīng)盡量識別并保留更多的甲狀旁腺。第三個“1”是指對在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者，應(yīng)至少原位保留一枚血供良好的甲狀旁腺，并可策略性地移植至少一枚甲狀旁腺。主刀醫(yī)生應(yīng)熟悉并仔細(xì)解剖，盡量保留甲狀腺下動脈主干及甲狀旁腺重要的營養(yǎng)支，遵循規(guī)范的手術(shù)方式，避免甲狀腺二次手術(shù)。同時，部分甲狀旁腺位置與胸腺關(guān)系密切，如果胸腺未被腫瘤累及，應(yīng)盡量原位保留，以免意外切除包埋在胸腺中的甲狀旁腺及其血供。 術(shù)后管理：術(shù)后30分鐘到5天監(jiān)測血清PTH及血鈣有利于預(yù)測甲旁減及低鈣血癥并指導(dǎo)術(shù)后預(yù)防性及治療性補(bǔ)鈣，頻率可視情況而定，一般可選擇術(shù)后第1、3天及術(shù)后1個月復(fù)查。若術(shù)后1個月血清PTH及血鈣水平仍未恢復(fù)正常，甚至出現(xiàn)低鈣癥狀，應(yīng)持續(xù)復(fù)查血清PTH及血鈣水平直至正常或長期監(jiān)測。 “特發(fā)性”甲旁減意即病因不明，可能的致病因素有白色念珠菌感染、妊娠時母體PTH水平影響、家族性遺傳病以及先天發(fā)育不良等，好發(fā)于青少年或兒童，一般會伴有不同程度的低血鈣、高血磷，有部分患者能檢驗出甲狀旁腺抗體，但目前對特發(fā)性甲狀旁腺功能減退的病理機(jī)制尚不明確?？赡軙霈F(xiàn)骨骼發(fā)育畸形（侏儒、掌指骨粗短、）、特殊面容（眼距寬、耳位低、小頜畸形）、組織營養(yǎng)障礙（皮膚粗糙、色素沉著、毛發(fā)脫落、指/趾甲易裂、牙齒發(fā)育不良）等體征，并伴有神經(jīng)肌肉癥狀甚至血管、心臟的改變。有病例報道提示病人可能因為無明顯癥狀或難以被普通人意識到的癥狀而忽視了特發(fā)性甲旁減，也由于特發(fā)性甲旁減的好發(fā)年齡較年輕，有時出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣導(dǎo)致手足搐溺伴有短暫意識障礙常被誤診為癲癇大發(fā)作。如果出現(xiàn)長期抗癲癇治療效果不佳，長期反復(fù)出現(xiàn)手足搐溺癥狀的患者，可伴或不伴腦電圖異常，在排除了其他精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，應(yīng)聯(lián)想到檢測PTH及血鈣情況。 參考文獻(xiàn) 邢忠海,邱巍,張秀香,胡威,劉東聲.慢性腎功能不全患者甲狀旁腺素、鈣磷測定的臨床研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2019,16(02):217-219. 秦辛玲,石青峰.甲狀旁腺激素檢測的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2018,31(23):3498-3500. 謝鳳燕,姚剛.慢性腎臟病患者甲狀旁腺素的檢測和臨床應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2011,20(02):168-172+189. 朱精強(qiáng),田文,蘇安平.甲狀腺圍手術(shù)期甲狀旁腺功能保護(hù)指南(2018版)[J].中國實用外科雜志,2018,38(10):1108-1113. 王寶涵,趙淑娟.長期誤診為癲癎的特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥[J].臨床誤診誤治,2002(01):59-60. 任艷艷,李小旋,安金,董艷紅,呂佩源.特發(fā)性甲狀旁腺功能減退致顱內(nèi)多發(fā)鈣化誤診為癲癇發(fā)作[J].臨床誤診誤治,2017,30(06):31-32.2019年11月08日6618
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張潔副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 聽到“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（pHPT）”這么拗口的名字，大家一定很陌生，但是如果提到高鈣血癥、乏力、腹痛、腎結(jié)石、骨質(zhì)疏松這些病癥，大家一定很熟悉。今天我們就來講講“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（pHPT）”這個高大上的名字到底是什么“鬼”。說到原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（pHPT），不得不提起美國的著名海軍上校查爾斯.馬爹利[1]。他是美國在1926年確診的第一例pHPT。他的主要癥狀就是嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和腎結(jié)石。確診后，外科醫(yī)生試圖找到并切除發(fā)生病變的甲狀旁腺腺瘤，但是嘗試了6次都失敗了。通過閱讀文獻(xiàn)，他覺得自己的甲狀旁腺可能異位到了胸腔縱隔內(nèi)。第7次手術(shù)終于在縱隔內(nèi)找到了這枚直徑3cm的腺瘤。術(shù)后他的高鈣血癥痊愈了，但是不幸的是3周后卻死于嚴(yán)重的低鈣血癥導(dǎo)致的喉痙攣。這雖然是個早期不成熟的病例，但卻涵蓋了pHPT的幾個典型特征：1.癥狀：高鈣血癥、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石；2.病因：甲狀旁腺腺瘤3.治療：手術(shù)切除4.風(fēng)險：由于甲狀旁腺異位，導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至多次手術(shù)。5.并發(fā)癥：術(shù)后嚴(yán)重低鈣，引起喉痙攣，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。甲狀旁腺為何物？甲狀旁腺故名思義即位于甲狀腺旁邊的腺體，依附于甲狀腺，與甲狀腺關(guān)系密切。大小約5mm，通常有4個，分為兩對兒，一對兒位于上位，位置靠前，一對兒位于下位，位置靠后。由于體積比較小，通常查體時看不到也摸不到。在懷孕5-6周時，甲狀旁腺就開始發(fā)育。上位甲狀旁腺源于第四咽囊，下位甲狀旁腺源于第三咽囊[2]。隨著發(fā)育，甲狀旁腺逐漸轉(zhuǎn)移到頸部，但是在轉(zhuǎn)移過程中，甲狀旁腺可能與同行的伙伴一起停留，不再繼續(xù)前進(jìn)，就出現(xiàn)了異位甲狀旁腺。約有15%的患者會出現(xiàn)異位甲狀旁腺，最常見的異位部位是胸腺內(nèi)，食管后，縱隔內(nèi)或者甲狀腺內(nèi)[3]。因此，甲狀旁腺出現(xiàn)病變后，這些異位甲狀旁腺也給手術(shù)切除帶來了困難。（圖片源自網(wǎng)絡(luò)）甲狀旁腺有何功能？甲狀旁腺的功能是分泌甲狀旁腺激素（PTH），從而調(diào)節(jié)血鈣濃度。血鈣濃度降低，刺激甲狀旁腺分泌更多PTH，PTH又通過骨頭、腎臟及小腸三個途徑使血鈣濃度升高。相反，如果血鈣濃度升高，則會抑制甲狀旁腺分泌PTH，從而使血鈣濃度維持正常。當(dāng)這個調(diào)節(jié)環(huán)被破壞，我們機(jī)體就出現(xiàn)了故障。例如血鈣升高時，甲狀旁腺不能降低PTH分泌，使血鈣降低并維持正常。最常見的原因就是一個或者多個甲狀旁腺自主功能亢進(jìn)，又稱為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(pHPT)。這個疾病的特征就是高血鈣，并伴有乏力、腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及心血管并發(fā)癥[4]。pHPT病因pHPT目前是第三大最常見的內(nèi)分泌疾病。每1000個人約有4例發(fā)病，由于標(biāo)準(zhǔn)的血液檢測，包括血鈣的篩查的開展，這個疾病逐步被人們所認(rèn)知。發(fā)病率隨著年齡的增長而上升，并且女性的發(fā)病率是男性的兩倍[5]。約85%的pHPT由甲狀旁腺單發(fā)腺瘤引起。其次是由多發(fā)性腺?。∕GD），增生性疾病引起。極少數(shù)由甲狀旁腺癌導(dǎo)致。還有些pHPT與一些綜合癥有關(guān)，最常見的有家族性孤立性原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（MEN）1及MEN2A[4]。治療對于pHPT，外科手術(shù)是唯一有效的治療手段。適用于有癥狀的患者以及無癥狀年齡小于50歲的患者[6]。20年前，多數(shù)外科醫(yī)生主張進(jìn)行雙側(cè)甲狀旁腺探查，看到4枚甲狀旁腺后，再將異常的甲狀旁腺切除。雖然目前仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，但是這樣做一方面浪費時間，另一方面有引起并發(fā)癥的潛在風(fēng)險。由于約85%的pHPT由單發(fā)甲狀旁腺腺瘤引起，目前主張實行微創(chuàng)甲狀旁腺切除術(shù)（MIP）[7]，即術(shù)前定位異常甲狀旁腺，然后采取小切口將其切除。這樣可以縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率并減小切口長度[8]。影像學(xué)檢查實行MIP，術(shù)前對異常甲狀旁腺的影像學(xué)定位很重要。超聲波聯(lián)合MIBI顯像是最常用的檢查方法。其次是CT和MRI。隨著4D-CT的應(yīng)用，一些手術(shù)例數(shù)較多的內(nèi)分泌外科中心甚至用CT代替了傳統(tǒng)的超聲和MIBI顯像檢查。最近PET-CT對甲狀旁腺的定位作用也逐步受到了關(guān)注。參考文獻(xiàn)：[1]Spence HM.Thelifeand death ofCaptain Charles Martell and kidney stone disease. JUrol. 1984;132:1204-7.[2]PoliceniBA,SmokerWR,ReedeDL.Anatomy and embryology of thethyroid and parathyroid glands.Semin ultrasoundCTMR.2012;33:104-14.[3] Roy M,Mazeh H,Chen H, et al. Incidence and localization of ectopic parathyroid adenomasin previously unexploredpatients.World JSurg.2013;37:102-6.[4]FraserWD. Hyperparathyroidism. Lancet.2009;374:145-58.[5]YehMW,ItuartePHG, Zhou HC, et al. Incidence and prevalence of primaryhyperparathyroidism in araciallymixed population. JClin Endocrinol Metab.2013;98:1122-9.Thelifeand death ofCaptain Charles Martell and kidney stone disease. JUrol. 1984;132:1204-7.[6] Udelsman R, Akkerstrom G, Biagini C, et al. The surgical management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Proceeding of the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:3595-606.[7]SackettWR, BarracloughB,Reeve TS, et al. Worldwide trends in thesurgical treatment of primary hyperparathyroidism in the era of minimally invasiveparathyroidectomy.Arch Surg 2002;137:1055-9.[8]BergengfelzA,LindblomP, Tibblin S, et al. Unilateral versus bilateral neck exploratiob for primary hyperparathyroidism:Aprospective randomizedcontrolled trial. Ann Surg 2002;236:543-51.2019年09月09日2389
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 作者：袁芊芊 吳高松過濾人生中，最難熬的不是透析，而是腎衰引起的并發(fā)癥和不被接納的無奈... ...骨骼清奇的獅面人今日武漢大學(xué)中南醫(yī)院吳高松主任的門診還是一如既往的熙熙攘攘的就診病人，一位面部骨骼畸形，呈類似“獅面征”樣改變的中年婦女引起了我的注意，黝黑的皮膚、變形的關(guān)節(jié)、干燥的嘴唇，鈣化壞死的手指末端… …這是一個透析八年的慢性腎衰患者，雙膝關(guān)節(jié)及軟組織鈣化一年余，骨痛皮癢失眠一年余，易激惹… …完全沒有生活質(zhì)量。始作俑者：四個旁腺一臺戲甲狀旁腺特征這些癥狀的來源都離不開甲狀腺背后的“戲精”——甲狀旁腺?。杭谞钆韵偈侨梭w最小的內(nèi)分泌腺體，橢圓形，最大徑僅有5mm左右；多：重要的腺體沒有備份怎么放心？絕大多數(shù)人有上下兩對、共4枚甲狀旁腺；少部分人存在超量腺體，也有人僅有3枚旁腺；匿：腺如其名，甲狀旁腺與甲狀腺的位置關(guān)系十分緊密，常躲藏在甲狀腺側(cè)葉后方，因其本身呈橘色-棕黃色并被周圍黃色脂肪囊包繞或遮擋而不易識別。升鈣降磷：甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素（PTH），調(diào)節(jié)人體內(nèi)鈣磷平衡。慢性腎衰的并發(fā)癥：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)腎衰引起血鈣降低血磷升高，低鈣血癥長期刺激甲狀旁腺增生肥大分泌PTH以平衡血液中的鈣磷值。當(dāng)甲狀旁腺過度代償分泌過多的PTH，形成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。PTH發(fā)揮升鈣降磷的作用，溶解骨骼中的鈣以補(bǔ)充血鈣，因此出現(xiàn)骨痛、骨骼畸形、病理性骨折等癥狀；過多的血鈣異位沉積到血管心瓣膜等軟組織，則會引起心腦血管事件，約50%的慢性腎衰病人死亡原因為：并發(fā)癥繼發(fā)性甲旁亢引起血管異位鈣化導(dǎo)致的心腦血管疾病。累及各個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)1）骨骼系統(tǒng)：骨痛、身高降低、骨骼畸形(獅面征)、骨質(zhì)疏松、骨折；2）循環(huán)系統(tǒng)：異位鈣化于心血管及心肌，導(dǎo)致心功能下降，可出現(xiàn)心功能衰竭；3）神經(jīng)及精神系統(tǒng)：周圍神經(jīng)炎、失眠、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識力差、易激惹等；4）造血系統(tǒng)：因促紅細(xì)胞生成素抵抗引起血液系統(tǒng)病變諸如中重度貧血、凝血功能異常等；5）其他：皮膚瘙癢、皮膚及軟組織腫瘤樣鈣化、營養(yǎng)不良等?！犊嗪ＣＣ?，多學(xué)科聯(lián)合送來曙光——開展尿毒癥病人繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)》https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI5NTYzNzEwMg==&mid=2247486177&idx=1&sn=a95e185891872d22d37e35648a37d391&chksm=ec51d3e0db265af6a2786ba1a90c3a83c9feee74fb8eac2c900c35514540ea6af85208fc8ea9&token=1627829167&lang=zh_CN#rd嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的癥狀骨痛皮癢失眠痛到睡不著！癢到睡不著！最后的希望:甲狀旁腺切除術(shù)繼發(fā)性甲旁亢的治療：藥物治療vs手術(shù)治療早期繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥沒有明顯癥狀，大劑量活性維生素D制劑可以降低PTH，但在鈣磷異常的情況下，大劑量活性維生素D會導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂更加嚴(yán)重，異位鈣化加重，住院率死亡率上升。在實際工作中，最難的就是如何通過細(xì)致用藥，維持鈣磷及PTH水平都在合理水平......正因為藥物治療的困難，手術(shù)治療變成了腎友們最后的希望。多學(xué)科聯(lián)合個體化手術(shù)方案大多數(shù)患者選擇手術(shù)治療時往往失去最佳手術(shù)時機(jī)，手術(shù)兇險異常，此時腎衰患者往往合并高血壓、心力衰竭，血管嚴(yán)重鈣化，血鉀高，對手術(shù)及麻醉的耐受性差，風(fēng)險極高，這都為手術(shù)增加了新的難題，此時患者均有手術(shù)的絕對適應(yīng)證和手術(shù)的相對禁忌證。問題來了：做與不做？做手術(shù)則外科醫(yī)生需要承擔(dān)巨大風(fēng)險，如履薄冰；不做手術(shù)患者只能回家等死；此時外科醫(yī)生需要有擔(dān)當(dāng)冒風(fēng)險為病人提供最后一次生的希望；我們的做法是：術(shù)前多學(xué)科會診，包括腎內(nèi)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、超聲科、心內(nèi)科等多個科室，共同商討手術(shù)的流程及注意事項，手術(shù)時為患者逐一排雷。手術(shù)目標(biāo)：改善生活質(zhì)量提高生存期骨不疼了皮不癢了口不干了睡得著了不便秘了患者術(shù)后當(dāng)晚可以睡一個前所未有的好覺！骨痛術(shù)后即改善明顯，骨骼畸形無法逆轉(zhuǎn)，所以早期手術(shù)干預(yù)可以完全避免獅面征、指端鈣化、身高變矮等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；皮癢術(shù)后緩解，由于透析等其他因素可能會有部分嚴(yán)重患者仍有皮癢，大約需半年左右消失；當(dāng)臨床癥狀明顯改善時，生化指標(biāo)顯得并沒有那么重要。實際上，對于腎衰透析患者，體內(nèi)鈣磷值維持平衡受到透析程度、是否規(guī)律透析、患者自身個體差異等影響，術(shù)后鈣磷值會處于一個可以耐受的相對正常水平；手術(shù)可以明顯提高無病生存率和延長生存時間。術(shù)后需要個體化補(bǔ)充鈣劑和骨化三醇，大約需要補(bǔ)鈣1-3個月。在我國約有1億多慢性腎臟病患者，終末期腎衰竭-尿毒癥患者大約138萬，隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，維持性透析患者存活時間不斷延長，嚴(yán)重的鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是困擾臨床醫(yī)生的一個重要問題。在中國，有大量需要手術(shù)的這一部分患者沒有接受正規(guī)手術(shù)治療，生活質(zhì)量極差，心血管事件發(fā)生的風(fēng)險極高。武漢大學(xué)中南醫(yī)院吳高松教授團(tuán)隊已經(jīng)成立了繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)方式?jīng)Q策及圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作管理團(tuán)隊，為這部分患者提供全程全方位全天候終生管理，提高患者生存期及生活質(zhì)量。為湖北省及中國繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者規(guī)范化治療做出我們的貢獻(xiàn)！我們營造了一個個由腎友患者、外科醫(yī)生、透析科醫(yī)生、心理咨詢師等等組成的交流團(tuán)體，希望為那些掙扎在生命線上的腎斗士們帶來更多的溫暖、提供全方位的終身管理服務(wù)。讓患者有病可治、有醫(yī)可依… …2019年08月11日5904
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2014年10月04日5345
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