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2019年09月03日
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劉安陽(yáng)主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 甲狀腺乳腺疝外科 高血鈣--甲狀旁腺瘤1例一、病例摘要女性，66歲，體檢發(fā)現(xiàn)血鈣升高5月（2019年04月入院）患者5月前（2018年12月）因“胃潰瘍”于我院消化科住院，生化提示血鈣 2.66mmol/L，查甲狀旁腺激素 80.23ng/L，頸部超聲檢查見(jiàn)：甲狀腺右葉中段后方可見(jiàn)一低回聲結(jié)節(jié)。無(wú)頭痛、乏力、淡漠，無(wú)食欲減低、惡心、嘔吐、便秘，無(wú)煩渴、多飲、多尿。進(jìn)一步就診于普外科門診，行甲狀旁腺核素顯像：甲狀腺右葉后方放射性增高灶，考慮為功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織可能性大。既往：高血壓病史20年；胃潰瘍病史10年；腎結(jié)石病史，自行排出。雙手關(guān)節(jié)疼痛數(shù)年，原因不明。查體：無(wú)陽(yáng)性體征。 輔助檢查： 血鈣： 2.66mmol/L， PTH:80.23ng/L；頸部超聲（我院 2019年12月20日）：甲狀腺大小形態(tài)如常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，CDFI：甲狀腺內(nèi)未見(jiàn)異常血流信號(hào)。甲狀腺右葉下極背側(cè)可見(jiàn)一低回聲結(jié)節(jié)，大小約1.6cmx0.4cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，CDFI：血流信號(hào)豐富。雙側(cè)頸部甲狀腺引流區(qū)域未見(jiàn)明顯異常腫大淋巴結(jié)。甲狀腺右葉后方結(jié)節(jié)，考慮甲狀旁腺來(lái)源。MIBI平面顯像：靜脈注射99mTc-MIBI 20mci，15分鐘及2小時(shí)行甲狀旁腺前位采集，15分鐘甲狀腺顯影，甲狀腺右葉見(jiàn)放射性濃聚區(qū)；2小時(shí)甲狀腺影部分消退，上述放射性濃聚區(qū)較前變化不明顯，同機(jī)CT示甲狀腺右葉后方見(jiàn)一類圓形低密度影，邊界欠清；頸部及胸骨后區(qū)域未見(jiàn)明顯異常放射性增高區(qū)。甲狀腺右葉后方放射性增高灶，結(jié)合臨床：考慮為功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織可能性大。二、臨床決策1.診斷：高鈣血癥，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)依據(jù)：1.無(wú)意間高鈣血癥，既往胃潰瘍及腎結(jié)石病史；2.PTH升高; 3.影像學(xué)檢查：B超及MIBI檢查均發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺后方結(jié)節(jié)，考慮旁腺。綜上：原發(fā)性甲旁亢診斷明確。鑒別診斷：1）惡性腫瘤或惡性腫瘤合并骨轉(zhuǎn)移：腫瘤性高鈣血癥主要由腫瘤細(xì)胞所分泌的PTHrP引起，后者的受體結(jié)合域氨基酸序列與PTH相同，能結(jié)合PTH受體，但血PTH降低。另大量骨溶解也是造成高鈣血癥的原因之一。腫瘤性高鈣血癥并非一定伴有骨轉(zhuǎn)移，病變以多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性乳腺癌及肺、食管、皮膚、腎臟、胰腺、肝臟、結(jié)腸或卵巢癌多見(jiàn)。該患者無(wú)腫瘤病史，且PTH升高，不考慮該診斷。2）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：該病是由于各種原因?qū)е碌母吡?，高磷?dǎo)致低鈣血癥，刺激甲狀旁腺增生，分泌過(guò)多PTH所致，比如慢性腎病、維生素D缺乏等疾病，通常血鈣低，該患者血鈣高，可排除該病。3.手術(shù)指征：甲旁亢根據(jù)處理方式不一分為有癥狀的甲旁亢和無(wú)癥狀的甲旁亢，有癥狀的甲旁亢均需要手術(shù)，該患者有胃潰瘍、腎結(jié)石病史、及不明原因的雙手關(guān)節(jié)痛，考慮為甲旁亢引起的癥狀，手術(shù)指征明確。另無(wú)癥狀性甲旁亢手術(shù)指征主要包括：1.血清鈣濃度比正常值上限高1.0mg/dL(0.25mmol/L)以上；2.腎小球?yàn)V過(guò)率小于60mL/min;3.髖、腰椎或橈骨遠(yuǎn)端的骨密度比峰值骨量低2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上(T評(píng)分＜-2.5)和/或既往發(fā)生無(wú)癥狀椎骨骨折(由X線攝影、CT、MRI或椎體骨折評(píng)估發(fā)現(xiàn))；4.24小時(shí)尿鈣大于400mg/d(＞10mmol/d)。5.X線攝影、超聲或CT顯示腎結(jié)石或腎鈣沉著；6.年齡小于50歲。4.術(shù)前檢查：1）術(shù)前定位：研究表明約有8~30%的散發(fā)性甲旁亢為多發(fā)病灶[1]，且術(shù)前單個(gè)病灶的陽(yáng)性影像學(xué)結(jié)果也不能排除多發(fā)可能，這是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因。所以術(shù)前精準(zhǔn)定位聯(lián)合術(shù)中快速PTH監(jiān)測(cè)可降低手術(shù)難度，避免不必要的探查，同時(shí)提高手術(shù)成功率。術(shù)前定位：首選的定位方法是高頻超聲和MIBI顯像MIBI顯像，也就是锝-99m-甲氧異睛(99mTc-MIBI)，其在甲狀旁腺中富含線粒體的嗜酸性細(xì)胞中停留的時(shí)間長(zhǎng)于在甲狀腺組織中停留的時(shí)間，通常在注入99mTc-MIBI后15min及2h時(shí)獲取平面圖像，該患者圖像如圖1、圖2所示。平面MIBI閃爍成像的敏感性約75%，而加用SPECT將識(shí)別異常甲狀旁腺的敏感性提高至90%以上。5.手術(shù)方式：甲旁亢的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為雙側(cè)探查，但隨著目前檢查技術(shù)進(jìn)步，如果術(shù)前定位明確，針對(duì)性微創(chuàng)腺瘤切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中PTH監(jiān)測(cè)可達(dá)到相同效果，另有研究表明，如果術(shù)前超聲及MIBI同時(shí)陽(yáng)性且吻合，說(shuō)明是單個(gè)旁腺瘤的概率很高，單純針對(duì)性微創(chuàng)腺瘤切除術(shù)成功率在98.3%[2]，可避免術(shù)中快速PTH監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。因該患者術(shù)前定位比較明確，兩種影像學(xué)檢查均提示右側(cè)下旁腺腺瘤，于2019年4月29日我們對(duì)該患者進(jìn)行了右側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除，我們用快速PTH試紙[3]證實(shí)為甲狀旁腺組織（剪掉部分組織剁碎碎后鹽水稀釋后滴到試紙上，兩條線為陽(yáng)性），代替冰凍病理，縮短手術(shù)時(shí)間。另外，因PTH的半衰期非常短（3~5min），我們于術(shù)前、切除旁腺后10min、30min三個(gè)時(shí)間碘抽取外周血化驗(yàn)PTH下降超過(guò)50%后，未進(jìn)一步探查對(duì)側(cè)，減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間。圖4，a為切除的甲狀旁腺，b為PTH試紙監(jiān)測(cè)剪碎的旁腺組織洗脫液和脂肪對(duì)照?qǐng)D5術(shù)中外周血PTH值（分別為切除前，切除10min，切除30min）。三、討論與總結(jié)高鈣血癥的病因較多，但近90 %的高鈣血癥是由原發(fā)性甲旁亢和惡性腫瘤引起。原發(fā)性甲旁亢是門診高鈣血癥最常見(jiàn)的病因，多數(shù)無(wú)癥狀，容易被忽視，少數(shù)也可引起嚴(yán)重的高鈣血癥。它以高血鈣伴P T H升高為特征，女性多見(jiàn)，高發(fā)年齡在50-6 0歲, 8 0%左右為單個(gè)甲狀旁腺瘤，少數(shù)多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤I型或II型, 僅有1%的甲旁亢由甲狀旁腺癌引起。惡性腫瘤是住院病人高鈣血癥最常見(jiàn)的病因，其高鈣血癥由腫瘤細(xì)胞所分泌的PTHrP引起。[4]原發(fā)性甲旁亢最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是無(wú)癥狀高鈣血癥，反過(guò)來(lái)，臨床發(fā)現(xiàn)血鈣升高時(shí)要警惕該病可能。PHPT的臨床表現(xiàn)主要由高鈣血癥引起，可引起多系統(tǒng)癥狀：煩渴和多尿、腎結(jié)石、腎鈣沉著癥、骨質(zhì)疏松、骨折、胰腺炎、消化性潰瘍、乏力、抑郁以及明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。雖然一些患者沒(méi)有無(wú)癥狀，但可能是存在一些不容易被發(fā)現(xiàn)的非特異性輕微癥狀，比如乏力、抑郁、易激惹、焦慮、或記憶損害等。診斷甲旁亢并不難，僅需要化驗(yàn)血液中的PTH即可診斷。手術(shù)是治療甲旁亢的首選方案，術(shù)前精準(zhǔn)定位可明顯降低探查手術(shù)的盲目性，高頻超聲和MIBI聯(lián)合是目前常用且敏感性較高的檢查定位方法[5]，但單個(gè)影像學(xué)陽(yáng)性病灶不能完全排除臨床多發(fā)病灶的可能[1]，此時(shí)結(jié)合術(shù)中PTH監(jiān)測(cè)（降低超過(guò)50%提示手術(shù)成功[6]），可避免雙側(cè)探查，減小創(chuàng)傷，若降低不超過(guò)50%，仍需要對(duì)側(cè)探查。但若B超及MIBI兩個(gè)影像學(xué)檢查同時(shí)陽(yáng)性，提示單個(gè)腺瘤可能性大，此時(shí)單純針對(duì)性微創(chuàng)腺瘤切除成功率為98%，可不用進(jìn)行術(shù)中PTH監(jiān)測(cè)，大大縮短手術(shù)時(shí)間。四、專家點(diǎn)評(píng) 該病例介紹了一例由高鈣血癥發(fā)現(xiàn)的甲狀旁腺瘤患者，反映出高鈣血癥的常見(jiàn)原因主要是甲旁亢和惡性腫瘤，進(jìn)一步化驗(yàn)PTH可明確為原發(fā)性甲旁亢。該患者由胃潰瘍及腎結(jié)石病史，手術(shù)指征明確。術(shù)前定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，首選的定位手段是B超及MIBI檢查，兩個(gè)影像學(xué)檢查同時(shí)陽(yáng)性時(shí)，單純直截了當(dāng)?shù)哪繕?biāo)腺瘤切除術(shù)成功率較高，可不用對(duì)側(cè)探查及術(shù)中PTH監(jiān)測(cè)，減小創(chuàng)傷的同時(shí)大大縮短手術(shù)時(shí)間。該病例很好的反映了高鈣血癥的診療思路及甲旁亢的最新手術(shù)策略。References[1] Barczyński M, Brnstrm R, Dionigi G, Mihai R. 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樊友本主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 我們都知道雙側(cè)甲狀腺手術(shù)后，少數(shù)病人出現(xiàn)低鈣血癥，表現(xiàn)為手足麻木，抽筋，其原因?yàn)榧谞钆韵倩蛘咂溲┦艿綋p傷，我們稱為甲狀旁腺功能低下，需要長(zhǎng)期補(bǔ)鈣。那么，什么是甲狀旁腺呢？顧名思義，甲狀旁腺，就是位于甲狀腺旁邊的腺體，parathyroid，臺(tái)灣翻譯為“副甲狀腺”，正常人大約綠豆大小，分別位于雙側(cè)甲狀腺上極和下極附近，其功能為分泌一種激素，叫甲狀旁腺激素（parathyroidhorman，PTH）。正常量的PTH維持全身正常的鈣磷代謝，上海六院的血PTH正常值為15-65。一旦某一個(gè)或幾個(gè)甲狀旁腺發(fā)生病變，如增生、腺瘤或癌，自主產(chǎn)生過(guò)多的PTH，促使骨質(zhì)破壞脫鈣，導(dǎo)致血鈣升高（上海六院血鈣正常值為2.06-2.60），尿鈣升高。輕度可以沒(méi)有明顯癥狀，中度可以產(chǎn)生骨質(zhì)疏松，全身骨痛，重度可以發(fā)生骨囊腫（類似于骨腫瘤，稱為“棕色瘤”），容易骨折，可以反復(fù)發(fā)生，尿結(jié)石（反復(fù)碎石或取石無(wú)效）。少部分病人可以發(fā)生便秘、失眠、高血壓、胰腺炎等精神神經(jīng)癥狀或罕見(jiàn)表現(xiàn)。發(fā)病部位和臨床表現(xiàn)的部位極不一致，而且變化多端，引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)極易誤診漏診。一例中年男性，先后因?yàn)殡p側(cè)大腿、雙上臂骨折，做了雙側(cè)髂骨，腓骨移植，留下8個(gè)刀疤，花費(fèi)之大，痛苦之多，后來(lái)經(jīng)我們?cè)\斷，是一個(gè)甲狀旁腺瘤，經(jīng)過(guò)頸部微創(chuàng)小切口手術(shù)切除治愈。一例浦東老年男性，因?yàn)槟I結(jié)石，兩次震波碎石和手術(shù)取石，后來(lái)經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)豐富的我院泌尿科醫(yī)師，果斷診斷，終止結(jié)石治療，轉(zhuǎn)診給我，進(jìn)行甲狀旁腺瘤微創(chuàng)手術(shù)，從根本上解決高血鈣，高尿鈣，口服排石湯治愈。還有一例高齡男性，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松，股骨頭骨折，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換，被我研究生無(wú)意中聊天談到，追蹤發(fā)現(xiàn)血鈣增高和PTH升高，切除旁腺瘤，否則，可能再次發(fā)生其他地方骨折。一個(gè)外院骨“腫瘤”病人擬行手術(shù)，穿刺標(biāo)本到我院會(huì)診，被我院經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科主任診斷考慮“棕色瘤”，對(duì)病人追蹤，簡(jiǎn)單檢查，發(fā)現(xiàn)為甲狀旁腺瘤，后來(lái)棕色瘤自愈，避免了骨腫瘤的誤診手術(shù)。其實(shí)，一旦懷疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)，診斷并不難，血鈣升高，甲狀旁腺激素升高，有時(shí)血磷下降。有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師多能在頸部甲狀腺的附近，發(fā)現(xiàn)增大異常的旁腺，加上同位素锝的親甲狀旁腺顯像，多能獲得明確的定性定位診斷，只有少數(shù)情況，需要高鈣抑制試驗(yàn)，增強(qiáng)CT，MRI協(xié)助診斷。如果定性定位診斷明確，一般手術(shù)難度并不大，創(chuàng)傷較小，療效很好。我院有鑒于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀不典型，誤診漏診帶來(lái)的危害大，而且治愈率很高，國(guó)內(nèi)率先建立了以甲狀腺和甲狀旁腺外科為中心的6+5+1甲狀旁腺多科聯(lián)合診治模式。6個(gè)臨床科室：內(nèi)分泌科、骨科腫瘤組、骨質(zhì)疏松科、泌尿科、腎內(nèi)科、胸外科（協(xié)助胸腔異位旁腺的手術(shù)）。5個(gè)醫(yī)技科室：超聲科、同位素科、放射科、病理科和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科（特別是術(shù)前術(shù)后，及術(shù)中快速PTH檢測(cè)）。加上我院甲狀腺和甲狀旁腺外科的微創(chuàng)美容手術(shù)，已經(jīng)r射線定位指導(dǎo)，使我院甲狀旁腺外科的診治水平走在全國(guó)前列，年數(shù)量逼近100，治愈率95%以上，不少病例是微創(chuàng)美容手術(shù)，關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)了許多漏診誤診病人，使原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)并不罕見(jiàn)。同時(shí)，我院甲狀腺和甲狀旁腺外科，較早積極探索腎性甲旁亢的手術(shù)治療，其手術(shù)指正為，全身骨痛，PTH＞800，超聲顯像四個(gè)旁腺大于25px。手術(shù)方式為全切加自體移植，或3.75切除。通過(guò)50例的隨訪，癥狀明顯緩解，PTH明顯下降。上海六院外科甲狀腺和甲狀旁腺專業(yè)組上海交大甲狀腺疾病診治中心 樊友本2015年12月06日4508
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章建全主任醫(yī)師 上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 甲狀旁腺疾病的最佳診斷方法及流程 上篇中，筆者提出甲狀旁腺不應(yīng)再被忽視。對(duì)于大多數(shù)人而言，甲狀旁腺還是一個(gè)陌生的名詞，但是甲狀旁腺功能亢進(jìn)可導(dǎo)致的后果卻可以十分嚴(yán)重，而且發(fā)病具有隱匿性，有的患者經(jīng)歷了十幾年的誤診、漏診歷程，造成了難以挽回的損失。就病種而言，甲狀旁腺疾病其實(shí)是比較簡(jiǎn)單的，常見(jiàn)的有甲狀旁腺增生、腺瘤和囊腫，偶爾有少見(jiàn)的腺癌病例，它們都可以導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)。如何快速發(fā)現(xiàn)、確定是否患有甲狀旁腺功能亢進(jìn)呢？筆者根據(jù)自己多年的研究心得在此介紹一下甲狀旁腺功能亢進(jìn)的最佳診斷方法和診斷流程，供有需求的患者參考，少走彎路。一、甲狀旁腺功能亢進(jìn)診斷方法1、功能狀態(tài)測(cè)定：功能亢進(jìn)意指患者血液中的甲狀旁腺激素水平超過(guò)了正常范圍的上限，并導(dǎo)致血液中的鈣離子濃度升高和磷離子濃度降低，因此檢測(cè)血液鈣（Ca）、磷（P）濃度以及甲狀旁腺激素（PTH）水平是診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)決定性的措施。鈣、磷檢測(cè)技術(shù)相當(dāng)普及，二級(jí)醫(yī)院即可測(cè)定，數(shù)小時(shí)內(nèi)便可知曉結(jié)果。甲狀旁腺激素放射免疫檢測(cè)需要到三級(jí)醫(yī)院，三天左右即可出結(jié)果。絕大多數(shù)情況下甲狀旁腺增生或腺瘤是功能性的，患者血清甲狀旁腺激素水平升高的，同時(shí)伴有血鈣的不同程度升高。筆者認(rèn)為，在健康檢查（即通常講的“體檢”）相當(dāng)普及的今天，在血液檢查項(xiàng)目中增加甲狀旁腺激素、鈣、磷的檢測(cè)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，保障患者健康是非常有價(jià)值的，過(guò)程非常簡(jiǎn)單，不增加患者任何痛苦。但是，也有罕見(jiàn)的甲狀旁腺腺瘤或增生是無(wú)功能的，即不引起血清甲狀旁腺激素增高，此種情形需要高頻超聲檢查。2、高頻超聲檢查：95%的甲狀旁腺位于甲狀腺附近，因此頸部高頻超聲檢查對(duì)甲狀旁腺具有獨(dú)特的診斷價(jià)值，其優(yōu)勢(shì)在X線CT和核磁共振成像之上，主要是因?yàn)楦哳l超聲的空間分辨力優(yōu)越，對(duì)于2mm左右的微小病灶都能夠檢出。近年來(lái)，高頻超聲技術(shù)發(fā)展迅猛，相繼出現(xiàn)了彩色多普勒高頻超聲、三維高頻超聲、造影高頻超聲、彈性高頻超聲等，對(duì)于深入了解甲狀旁腺腺瘤、增生、囊腫等病理解剖學(xué)信息具有難以匹敵的作用。然而，有3%左右的甲狀旁腺可異地生活，生長(zhǎng)在縱隔腔內(nèi)，與胸腺關(guān)系密切（二者的“祖先”為近親）。還有罕見(jiàn)的病例，甲狀旁腺可以生長(zhǎng)在心包、胃壁、膀胱壁等“八竿子打不著”的地方，此時(shí)，超聲檢查的診斷價(jià)值大打折扣，需要借助于核醫(yī)學(xué)顯像檢查。3、锝-99核素檢查（MIBI）：甲狀腺和甲狀旁腺對(duì)同位素锝-99均有較高的親和力。從靜脈注射含有锝-99的顯影劑后甲狀腺和甲狀旁腺均攝取較多的顯影劑，通常在15分鐘時(shí)達(dá)到最大顯影程度，之后顯影劑便會(huì)逐步退出甲狀旁腺和甲狀腺，通常在120~150分鐘時(shí)基本退凈，甲狀腺和甲狀旁腺影像消失。但是，甲狀旁腺增生和腺瘤內(nèi)的顯影劑可長(zhǎng)時(shí)間地停留，至120~150分鐘時(shí)仍有較多的顯影劑滯留在病變的腺體內(nèi)，而此時(shí)正常的腺體組織影像消失，導(dǎo)致病灶的核素影像十分奪目。利用甲狀旁腺腺瘤、增生的這種特性，進(jìn)行雙時(shí)相锝-99核素?cái)z像（分別在經(jīng)靜脈注射锝-99后的第15和第150分鐘對(duì)頸部和胸部進(jìn)行攝片），可以發(fā)現(xiàn)頸部的或縱隔內(nèi)的甲狀旁腺增生或腺瘤。這種方法的敏感性和特異性均較高，唯一的不足是同位素的放射性毒副作用，不宜經(jīng)常使用。但是，目前也發(fā)現(xiàn)了少數(shù)甲狀旁腺腺瘤或增生核素檢查呈陰性，甚至同一個(gè)患者的3~4枚增生腺體中有1枚呈陰性，而剩余的增生旁腺呈陽(yáng)性，導(dǎo)致這種現(xiàn)象的機(jī)制有待于進(jìn)一步探究。鑒于超聲檢查對(duì)縱隔內(nèi)異位甲狀旁腺的價(jià)值有限，锝-99核素檢查尤其適合于縱隔異位甲狀旁腺病變的檢查與診斷。因此，當(dāng)高度懷疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)，而頸部高頻超聲又沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，一定要保持對(duì)縱隔內(nèi)異位甲狀旁腺的警惕性，主動(dòng)尋求锝-99核素檢查。對(duì)于生長(zhǎng)在心包、胃壁、膀胱壁等處的甲狀旁腺病灶，則應(yīng)該尋求PET-CT檢查，但是其診斷特異性不強(qiáng)。二、甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診斷流程1、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：⑴第一種情形，當(dāng)腹部超聲、CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)原因不明的腎臟、輸尿管結(jié)石等異常時(shí)，應(yīng)積極申請(qǐng)頸部高頻超聲檢查，頸部高頻超聲檢查如在甲狀旁腺解剖區(qū)域發(fā)現(xiàn)可疑甲狀旁腺腺瘤或增生，則積極申請(qǐng)血清甲狀旁腺激素、血清鈣和磷的測(cè)定。⑵第二種情形，當(dāng)患者出現(xiàn)過(guò)于容易發(fā)生的骨折時(shí)，應(yīng)積極申請(qǐng)血清甲狀旁腺激素和血清鈣磷的檢測(cè)，如有異常則申請(qǐng)頸部高頻超聲，如超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常，則應(yīng)積極申請(qǐng)頸、胸部锝-99核素檢查。⑶第三種情形，個(gè)別患者首先表現(xiàn)為精神懶散、嗜睡、口干易渴、消化不良等，同樣缺乏特異性的表現(xiàn)，遇此類表現(xiàn)不妨多一份警惕，應(yīng)積極申請(qǐng)頸部高頻超聲和甲狀旁腺激素的測(cè)定。值得指出的是，既往認(rèn)為甲狀旁腺腺瘤多累及1枚腺體，筆者發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤可以呈同時(shí)多發(fā)，也可以呈異時(shí)多發(fā)。有的患者可以兩次甚至三次地發(fā)生甲狀旁腺腺瘤，中間間隔時(shí)間數(shù)年至十?dāng)?shù)年。需要警惕這類患者，以免認(rèn)為早前患者曾經(jīng)實(shí)施過(guò)甲狀旁腺腺瘤外科手術(shù)，就不會(huì)再發(fā)了。從國(guó)內(nèi)情況看，甲狀旁腺腺瘤或增生導(dǎo)致的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)十分隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易被漏診或誤診，只要加強(qiáng)頸部高頻超聲檢查和血清甲狀旁腺激素的檢測(cè)，診斷就會(huì)變得十分容易和快速。從醫(yī)院的就診流程來(lái)看，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)通常歸屬于內(nèi)分泌科和頸部外科，但是如果在上述兩個(gè)科室門診如果沒(méi)有及時(shí)想到此病，誤診或漏診則在所難免。筆者的建議是，懷疑此病時(shí)除了內(nèi)分泌科、頭頸外科就診以外，應(yīng)該優(yōu)先到超聲科相應(yīng)的專家門診來(lái)就診，超聲醫(yī)師具有超聲設(shè)備檢查的優(yōu)先便利，可以在第一時(shí)間明確頸部甲狀旁腺是否有問(wèn)題。2、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：此型患者多數(shù)系尿毒癥行維持性血液透析，基礎(chǔ)疾病具有強(qiáng)烈的提示信號(hào)。根據(jù)筆者的統(tǒng)計(jì)，血液透析3年以上的患者約85%~90%出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。隨著血液透析的繼續(xù)，病情逐漸加重，引起以骨骼脫鈣、短縮、骨折、異位鈣化、皮膚瘙癢、眼球晶狀體鈣化、人體變形等一系列的嚴(yán)重危害。對(duì)于尿毒癥血液透析患者，筆者強(qiáng)烈建議你們要盡早進(jìn)行血清甲狀旁腺激素測(cè)定和頸部甲狀旁腺超聲檢查，早發(fā)現(xiàn)、早治療，因?yàn)橐坏┌l(fā)展到上述嚴(yán)重危害階段，即便實(shí)施治療也難以使許多問(wèn)題發(fā)生逆轉(zhuǎn)。早發(fā)現(xiàn)可以早治療，早治療至少可以延緩相關(guān)危害出現(xiàn)和發(fā)展的速度。3、三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：此型患者十分少見(jiàn)，但是他們的存在提醒那些已經(jīng)進(jìn)行過(guò)腎臟移植手術(shù)的患者們不要掉以輕心，還是應(yīng)該繼續(xù)關(guān)注自己原有的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是否真的消失了。檢查的方法依然是進(jìn)行高頻超聲檢查、移植腎超聲檢查和血清甲狀旁腺激素的測(cè)定，一旦發(fā)現(xiàn)仍有甲狀旁腺增大，則應(yīng)迅速治療，以免您寶貴的移植腎受到結(jié)石的損害。三、哪些人需要警惕可能患有甲狀旁腺功能亢進(jìn)根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)以及其他研究者的報(bào)道，以下人群需要保持一定的警惕性，及時(shí)申請(qǐng)上述的檢查，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)或排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)。1、尿毒癥血液透析人群2、與年齡不符的骨質(zhì)疏松人群3、腎臟結(jié)石，尤其是雙側(cè)腎臟結(jié)石人員4、沒(méi)有受到較為嚴(yán)重的外力即發(fā)生骨折的人員5、食欲不振、日漸消瘦，腹脹，消化不良等逐漸加重的人員6、莫名口渴、飲水增多，精神懶散、嗜睡的人員7、經(jīng)常感到膝關(guān)節(jié)疼痛，下肢乏力，或背部疼痛的人員8、曾經(jīng)患有腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌的患者9、曾經(jīng)患有甲狀旁腺腺瘤或增生的患者左圖：甲狀旁腺增生（繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)）高頻超聲檢查右圖：甲狀旁腺腺瘤（原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)）高頻超聲檢查左圖：锝-99核素檢查15分鐘攝片右圖：锝-99核素檢查150分鐘攝片上圖：甲狀旁腺腺瘤導(dǎo)致的腎臟結(jié)石超聲表現(xiàn)（患者僅12歲）2012年12月23日19273
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