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王波主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 甲狀腺外科 親愛的患者朋友們，對于術(shù)后復(fù)查，大家最大的心愿是所有的指標(biāo)一切正常。在甲狀腺手術(shù)后，多數(shù)指標(biāo)都能位置正常水平，但有些指標(biāo)，我們需要他不正常，比如TSH，TG，這兩個指標(biāo)，甲狀腺癌的患者都希望他低一點(diǎn)更好。有些指標(biāo)變化多端，比如今天要講的PTH，有的人苦惱他太高，有的人苦惱他太低，實(shí)際上，他們都是新形勢下新常態(tài)。PTH是甲狀旁腺激素，半衰期約為4min，為衡量人體甲狀旁腺功能極為敏感的指標(biāo)。術(shù)后PTH水平波動于患者的疾病及手術(shù)范圍相關(guān)。一般不會引起甲狀旁腺功能的改變。甲亢患者，可能同時存在骨饑餓的情況，即使在PTH正常的情況下，亦可出現(xiàn)手足麻木。在手術(shù)后兩個月的時間內(nèi)，PTH多低于正常水平。術(shù)后兩個月時，多數(shù)可以恢復(fù)正常。如術(shù)后六個月仍低于正常水平，則之后恢復(fù)的概率極低；這時候只要通過補(bǔ)鈣，保證無手足麻木的癥狀即可。大多數(shù)人是關(guān)心，術(shù)后PTH太低怎么辦。在本組手術(shù)的患者，PTH升高主要是因為移植的甲狀旁腺存活引起的，是好事。在本組治療的患者中，我們常規(guī)將缺血的甲狀旁腺移植于您的左側(cè)前臂。由于旁腺的半衰期極短。所以測量左側(cè)前臂的血液時，PTH是升高的，可以高于正常值5-10倍，提示移植的旁腺存活了。而測量右側(cè)前臂的血液時，PTH是正常的，說明整體的旁腺功能是正常的。一般建議，術(shù)后兩個月時，同時抽取左側(cè)及右側(cè)前臂的血液，測量PTH，評價術(shù)后甲狀旁腺的功能狀態(tài)。一般是甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者，其術(shù)前PTH高于正常水平。術(shù)前PTH高于正常水平術(shù)后1周內(nèi)，PTH基本為零，或者術(shù)前30%以下水平（此時基本越低越好）。術(shù)后2周到2個月逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后2個月到2年，PTH輕度升高，但一般為2倍以內(nèi)。這是甲狀旁腺的代償情況，屬于正常的。與術(shù)前PTH升高最大的區(qū)別是，血鈣不會再升高。這段時間一般維持半年到2年，主要與患者術(shù)前的病程有關(guān)，術(shù)前患病時間越久，恢復(fù)越慢。最長的可以超過4年以上。無需特殊處理。以上幾點(diǎn)解釋，能解決大多數(shù)人的疑慮。如果還有不明白的部分，請向我留言咨詢，對于常見的問題，我再補(bǔ)充更新?。?）、王波副教授簡介（2）、返回場景化主頁王波福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院甲狀腺外科福建省甲狀腺腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心2023-05-02更新2023年05月09日
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2023年03月31日59
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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 王培松副主任醫(yī)師順利為一位腎功能衰竭長期透析繼發(fā)性甲旁亢伴高鈣血癥患者實(shí)施甲狀旁腺全切+自體移植手術(shù)，手術(shù)很順利。甲狀旁腺位置很高，甲狀旁腺很多、很大。手術(shù)很順利。王培松副主任醫(yī)師團(tuán)隊順利為一位腎功能衰竭長期透析導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢，經(jīng)過腎移植后仍然患有甲旁亢（三發(fā)性甲旁亢）患者實(shí)施甲狀旁腺全切+自體移植手術(shù)。該手術(shù)能夠延長移植腎臟使用時間，降低免疫排斥反應(yīng)，降低腎臟負(fù)荷。術(shù)后恢復(fù)順利。2023年02月18日93
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樂飛副主任醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科 對。 甲狀旁腺高一百一需要做什么檢查？呃，做彩超，首先做一個彩超，看一下有沒有甲狀旁腺腫瘤。 啊，可以做一個頸部的甲狀腺的彩超，那么單純性的只是說抽血這個這項指標(biāo)一百一高了一點(diǎn)。 那如果是沒有說有腫瘤因素，沒有其他什么東西，那么就隨訪觀察。 你要查清楚他為什么高，那有的人他就是偏高，但是不影響。 有的人是腎病，有的人是腎功能不全。 多種因素都要考慮，看內(nèi)分泌，但是首先要查甲狀旁腺的問題，是不是甲狀旁腺腫瘤或者是甲狀旁腺亢進(jìn)。 查清楚了再考慮治療，如果什么都是正常的，這種情況下的話可以先觀察。 血鈣要做一個看一下。2023年02月14日55
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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀旁腺激素偏高是什么原因哈，甲狀旁腺激素是我們的甲狀旁腺哈，我們甲狀腺后面有四個甲狀旁腺，是它分泌的激素，所以如果它偏高的話，我們首先要找甲狀旁腺有沒有出現(xiàn)腺瘤，有沒有出現(xiàn)增生，對不對，這是原發(fā)性的，對吧？是我們的甲狀旁腺出現(xiàn)了問題，分泌的激素這個增高了，那另外呢，還有繼發(fā)性的，繼發(fā)性的甲狀腺素增高，因為我們的甲狀旁腺激素呢，是負(fù)責(zé)我們的鈣磷代謝的，跟我們的骨質(zhì)。 是有關(guān)系的，所以如果長期的這種低鈣可能哈，或者說腎功能不全，然后也會這個導(dǎo)致我們繼發(fā)性的甲亢，甲狀旁腺激素的高，所以關(guān)鍵是要找著原因哈，對癥治療才能夠有效果好不好？2023年01月31日209
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 01從深圳來的帥男阿俊，是一位多發(fā)性內(nèi)分泌瘤Ⅰ型患者，簡稱MEN-Ⅰ型。顧名思義，多發(fā)性內(nèi)分泌瘤就是指人體內(nèi)多個內(nèi)分泌腺體同時或者異時發(fā)生了腫瘤，由于他主要受累的器官是胰腺、垂體和甲狀旁腺，所以被診斷為MEN-Ⅰ型。他的腦垂體內(nèi)有一枚微小的腺瘤，由于尚未出現(xiàn)局部壓迫癥狀（比如視物模糊），也未過度分泌垂體激素，暫時擱置它，先集中精力處理胰腺的腫瘤和甲狀旁腺的腫瘤。兩年前，他在深圳某醫(yī)院已經(jīng)切除了胰腺腫瘤，相關(guān)癥狀明顯緩解。今年，他出現(xiàn)了甲狀旁腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，經(jīng)查系甲狀旁腺腫瘤。甲狀旁腺腺瘤分泌大量的激素，使得他的血鈣顯著升高，整日口渴難耐，腿痛背痛，情緒低落，疲憊想睡……，甲狀旁腺功能亢進(jìn)的癥狀和體征，他幾乎占全了。MEN是英文MultipleEndocrineNeoplasia的縮寫，即“多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤”。這種病襲擊的是內(nèi)分泌器官或內(nèi)分泌組織，而且不止一種內(nèi)分泌器官或組織，發(fā)病時常常是多種內(nèi)分泌腫瘤同時存在。MEN分為MEN-Ⅰ型、MEN-Ⅱ型及MEN-Ⅲ型。02甲狀旁腺位于甲狀腺旁，故名甲狀旁腺，個頭不大，作用不小。它通過甲狀旁腺激素(PTH)調(diào)控著人體全身的鈣、磷等重要物質(zhì)代謝，對人的精神、情緒也有調(diào)控作用。正常時，它是名副其實(shí)的“小器官、大作用”，一旦長了功能性腺瘤或增生，它就是“小病灶、大危害”、“局部問題、系統(tǒng)影響”啦。?由于甲狀旁腺激素的靶器官、靶組織遍布全身，原發(fā)性甲旁亢的發(fā)病非常隱匿?；颊甙l(fā)現(xiàn)它時，可能已有骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)痛等骨骼系統(tǒng)疾病，也可能是腎臟結(jié)石、腎絞痛、輸尿管絞痛，還有可能是不思飲食、便秘等消化系統(tǒng)疾病，甚至是神經(jīng)、腦等精神問題等等，紛繁復(fù)雜。這給臨床診治帶來了很大的迷惑性，如果門診醫(yī)生不了解它，往往會治標(biāo)不治本。章建全教授一邊超聲檢查、一邊問診，在章教授的啟發(fā)下，阿俊將自己的切身體驗一股腦地“傾瀉”出來：情緒波動太大、喜怒無常，易暴躁、也容易不開心，易疲勞、記憶力減退，還有胃脹、口干、夜尿多，近期腰背疼痛、膝關(guān)節(jié)疼痛逐漸突出。他多次往返各大醫(yī)院，輾轉(zhuǎn)不同科室，也做了很多檢查，還服用了一些藥物，效果均不佳。后來經(jīng)超聲檢查時發(fā)現(xiàn)他甲狀腺雙側(cè)背側(cè)有異常聲像，考慮是甲狀旁腺亢進(jìn)。再查血，血鈣2.83(正常值為2.05-2.55mmol/L)PTH187(正常值為1.3-9.3pmol/L)，予以確診。該病藥物治療效果不佳，外科治療是首選。阿俊查閱了很多資料后他卻不想開刀，一是他不想有刀疤；二是他聽說甲狀旁腺解剖復(fù)雜，每個人的甲狀旁腺數(shù)目可能不一樣，還會有異位情況，曾有臨床報道術(shù)中找不到病灶、術(shù)后甲狀旁腺功能依舊亢進(jìn)乃至需要再次手術(shù)的情形。因此他雖然6月份就已確診，一直拖到8月份才找到心儀的專家。03微信群功能正在悄然改變醫(yī)療服務(wù)的業(yè)態(tài)模式，通過病友微信群，阿俊遇到了一位才20多歲的女友，她也是相同的病情，相似的經(jīng)歷。這位女孩罹患MEN-1型多發(fā)性內(nèi)分泌瘤，飽受甲旁亢之苦。2021年的夏天，章建全教授親自為她全面檢查診斷，親自給她做了甲狀旁腺腺瘤的微波消融治療，效果非常明顯，也非常穩(wěn)定。她告訴阿俊說：經(jīng)章教授熱消融治愈的甲旁亢患者沒有一千也有大幾百，不僅包括原發(fā)性的、還包括繼發(fā)性的和三發(fā)性的，經(jīng)治患者普遍認(rèn)為熱消融治療甲狀旁腺瘤不僅微創(chuàng)，而且治療過程精細(xì)、準(zhǔn)確，安全省時，可迅速降低PTH。章教授從2000年就開始對甲狀旁腺開始研究，從最早“學(xué)界普遍認(rèn)為超聲無法識別甲狀旁腺”到“自己發(fā)明外科術(shù)中可避免誤傷甲狀旁腺的獨(dú)特超聲探頭”，至今已有20余年，真可謂是碩果累累。阿俊來到上海國際醫(yī)學(xué)中心介入超聲臨床研究中心，章教授親自超聲檢查了阿俊的甲狀旁腺，迅速確定了他的病情。以往臨床普遍認(rèn)為同位素99mTc-MIBI檢查檢查才是甲狀旁腺腺瘤最準(zhǔn)確的檢查方法，但實(shí)際情形已經(jīng)被優(yōu)秀的超聲醫(yī)生們改變了。超聲檢查顯示阿俊左右各有一枚甲狀旁腺腺瘤，但是99mTc-MIBI檢查只發(fā)現(xiàn)了阿俊左側(cè)的甲狀旁腺腺瘤。99mTc-MIBI檢查反映的是甲狀旁腺對锝-99的攝取能力的高低，并不能夠和它的功能直接掛鉤，更沒有辦法顯示甲狀旁腺增大以后內(nèi)部的構(gòu)造狀況、血供狀況、質(zhì)地狀況，而超聲影像對甲狀旁腺的檢查、診斷、顯示和初步的病理定性以及功能狀態(tài)就能做到一個很好地判斷。在對甲狀旁腺疾病超聲影像診斷研究較為深入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，高頻超聲的診斷價值顯然已超越同位素檢查。此外，在應(yīng)用超聲引導(dǎo)實(shí)施甲狀旁腺穿刺檢測與穿刺消融治療較為領(lǐng)先的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床治療早已踏上了新的征程。04章教授很快為阿俊制定了消融方案，在局麻下的消融手術(shù)并沒有太明顯痛覺，術(shù)中他可以和章教授對話。經(jīng)過液體隔離、消融、超聲造影評估、穿刺活檢等一系列步驟，阿俊的甲狀旁腺消融術(shù)很快完程，消融用時7分19秒。消融術(shù)后10分鐘PTH即快速、明顯下降至正常范圍。伴隨PTH的快速下降，阿俊的癥狀將很快得到緩解和消除，他由一個“MEN-1型”導(dǎo)致的甲旁亢患者很快成為一位已恢復(fù)活力的、真正的“MAN”。2022年09月16日243
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 周四上午查房，本周一做手術(shù)的所有患者恢復(fù)得不錯，她（他）們今天順利出院。當(dāng)?shù)讲》繒r，患者已經(jīng)整理好行李，歸心似箭。其中，一位原發(fā)性甲旁亢患者讓我印象深刻：該患者多年的膝關(guān)節(jié)疼痛，原來是甲狀旁腺在作怪！周一手術(shù)切除右下甲旁腺瘤后，術(shù)后三天患者的膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。隨著時間的推移，患者的膝關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)該能完全消失?【患者病情介紹】某周五上午門診，一位患者在家人的陪伴下步履蹣跚進(jìn)入診室。“魯大夫，我的膝關(guān)節(jié)疼痛非常厲害，尤其是走路上樓難以忍受?”患者坐在診椅上邊說邊遞給我一摞檢查資料。我習(xí)慣性先翻閱患者帶來的檢查資料，邊畫圖邊記錄。此時，作為專業(yè)醫(yī)生的我，當(dāng)然知道引起患者膝關(guān)節(jié)疼痛的原因。原來，患者今年69歲。2018年初患者參加常規(guī)體檢，血鈣升高，因無任何不適癥狀，故患者未在意。2018年4月份，患者感到腰痛，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出，在積水潭醫(yī)院骨科行“經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張式椎體后凸成形術(shù)”，術(shù)后腰痛好轉(zhuǎn)。2019年4月份，患者到醫(yī)院復(fù)查，血鈣高、24小時尿鈣升高、甲狀旁腺激素升高，當(dāng)時患者依舊未在意。2019年8月份，患者復(fù)查彩超及同位素檢查提示：甲狀腺右葉下極旁腺瘤。2019年11月份，患者突然出現(xiàn)“腎絞痛”，最后確診“腎結(jié)石”，經(jīng)對癥治療腎絞痛緩解。2020年10月份，患者再次復(fù)查提示“右腎結(jié)石、腎輸尿管擴(kuò)張積水”，隨后行“腎碎石”，腎結(jié)石消失。2021年4月份，患者到醫(yī)院復(fù)查，血鈣升高、24小時尿鈣升高、甲狀旁腺激素升高；CT、B超、同位素檢查均提示“右下極甲狀旁腺增生”；骨密度檢查提示骨量減少、骨質(zhì)疏松。診斷“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡稱原發(fā)甲旁亢）是明確的”。但患者未釆取任何治療措施。2022年5月份，患者到醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果與2021年檢查結(jié)果類似，依舊是“血鈣高、甲狀旁腺激素升高，甲狀腺右下旁腺增生”。值得一提的是，近3年來，患者感到膝關(guān)節(jié)疼痛，且逐漸加重，現(xiàn)在連走路都需要家人攙扶。雖然患者止痛片吃了不少，但是“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的方法只能治標(biāo),無法根除病灶。經(jīng)過詳細(xì)詢問患者發(fā)病過程以及檢查結(jié)果，患者近4年出現(xiàn)的“血鈣升高、血磷下降、甲狀旁腺素異常增生、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石、腰腿及膝關(guān)節(jié)疼痛等”，這些癥狀都是“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥”的臨床表現(xiàn)，換句話說，就是“右葉下極甲狀旁腺瘤”在患者身體里作怪！2022年7月下旬，“右下甲狀旁腺切除術(shù)”如期實(shí)施。術(shù)后，病理結(jié)果證實(shí)術(shù)前推斷，患者所有的實(shí)驗室異常指標(biāo)也均恢復(fù)正常。術(shù)后三天，困擾患者多年的骨關(guān)節(jié)痛緩解了，輕盈的腳步告別了此前的蹣跚步履。（該視頻是征得患者本人及家屬同意拍攝的，感謝患者家屬協(xié)助拍攝）【原發(fā)甲旁亢科普知識】一、原發(fā)甲旁亢概念“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥”是指甲狀旁腺本身病變，導(dǎo)致合成與分泌過多的甲狀旁腺激素，引起骨骼、腎臟、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病變和鈣磷代謝紊亂。因其發(fā)病隱蔽，缺乏特征性表現(xiàn)，臨床容易誤診。近年來，此病有上升趨勢，僅次于糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥。二、原發(fā)性甲旁亢(PHPT)的三種病理分型l、單發(fā)甲狀旁腺腺瘤(singleparathyroidadenoma)這是甲旁亢的最常見原因。甲狀旁腺的4個腺體之一被高功能腺瘤所取代，后者自主性分泌過量的PTH，致使血鈣升高，而其他腺體的功能被抑制。2、彌漫性甲狀旁腺增生(diffuseparathyroidhyperplasia)不常見。兩個以上腺體的分泌細(xì)胞過度增生，分泌過量的PTH。病因不明。3、甲狀旁腺癌(parathyroidcarcinoma)極罕見，并且只發(fā)生于4個腺體之一。腫瘤使血鈣、PTH顯著升高。一般腫瘤觸診可及。三，原發(fā)性甲旁亢臨床表現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要有三種類型的臨床表現(xiàn)：①腎型：約占70％，主要表現(xiàn)為尿路結(jié)石。與PHPT時尿中磷酸鹽排出增多、堿性增強(qiáng)，有利于鈣鹽成石有關(guān)。在系統(tǒng)檢查尿路結(jié)石患者中，約4％發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤。②骨型：約占10％。表現(xiàn)為骨骼廣泛的脫鈣及骨膜下骨質(zhì)吸收。嚴(yán)重者稱為全身纖維囊性骨炎(Vonrecklinghausen病)。X線示骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)變薄、骨骼變形及骨內(nèi)多數(shù)透明的囊腫影。病變骨呈結(jié)節(jié)狀增厚、凹凸不平或彎曲；常伴疼痛，容易發(fā)生病理性骨折。③腎骨型：約占20％，為以上兩者的混合型，表現(xiàn)為尿路結(jié)石和骨骼脫鈣病變?；颊咧校s10％因血鈣過高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指腸潰瘍，部分患者可因胰石梗阻繼發(fā)胰腺炎。四、原發(fā)甲旁亢的診斷上述臨床表現(xiàn)加血鈣＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97mmol/L，血中堿性磷酸酶升高，尿鈣排出增高，低鈣試驗（限制鈣人量3.75mmol/d，3～5天）尿鈣排出量高于5mmol/24h即可確診。另外，完整PTH鏈測定可幫助確診五、原發(fā)甲旁亢的治療手術(shù)有立竿見影之效。術(shù)后有可能出現(xiàn)暫時性的低鈣，通過補(bǔ)鈣可以緩解。除手術(shù)風(fēng)險過大、不能耐受手術(shù)者，所有有臨床癥狀的患者都適宜手術(shù)治療。由于甲狀旁腺位置變異較大，術(shù)前可利用放射性示蹤劑、超聲、CT、MRI等方法對其進(jìn)行定位，減少手術(shù)難度及復(fù)發(fā)可能。如果有以下表現(xiàn)者，均應(yīng)考慮原發(fā)甲旁亢的可能，不可輕心大意：1．腰痛、全身骨關(guān)節(jié)疼痛與氣候變化無關(guān)，并且抗風(fēng)濕治療無效者；2．反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎盂腎炎，尤其雙側(cè)同時發(fā)病者；3．反復(fù)發(fā)作的急性胃腸炎、慢性胰腺炎、頑固性便秘等，常規(guī)治療無效者。2022年07月21日359
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2022年06月05日467
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張偉副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 甲乳疝外科 對于尿毒癥患者，腎移植仍然是唯一從病因緩解病情的有效手段。但長期血透后相當(dāng)高比例患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，高PTH水平引起的高鈣血癥，對后續(xù)的腎移植產(chǎn)生的影響，應(yīng)有清楚的認(rèn)識。???當(dāng)前供體極為有限的情況下，珍惜腎移植的機(jī)會，保證移植腎正常發(fā)揮功能，是至關(guān)重要的事情。未糾正的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)易造成移植腎功能延遲恢復(fù)。腎移植術(shù)前PTH>正常值6倍可能導(dǎo)致移植腎失功，為降低高PTH對移植腎功能損害，有中心建議在腎移植前行甲狀旁腺切除術(shù)，降低PTH水平以策安全。???腎移植術(shù)后迅速恢復(fù)腎小球濾過率及腎臟對PTH的反應(yīng)，數(shù)月后甲狀旁腺自身也通過自我調(diào)節(jié)使細(xì)胞增殖程度減緩。但仍有20-30%患者由于甲狀旁腺組織喪失反饋調(diào)節(jié)而自主性分泌PTH，導(dǎo)致持續(xù)性高PTH血癥而產(chǎn)生高鈣血癥、低磷血癥、移植腎鈣化和失功，及骨密度降低等，增加骨折風(fēng)險和心血管事件的概率。問題一、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者腎移植前必須要做甲狀旁腺切除術(shù)嗎？???等待腎移植時，甲狀旁腺手術(shù)不是必須，但把升高的PTH降下來是最好的。對于后續(xù)的腎移植手術(shù)，會顯著增加安全系數(shù)?？梢試L試服用西那卡塞，或考慮手術(shù)。有研究表明切除部分甲狀旁腺在腎移植術(shù)前和術(shù)后1-3年具有更低的PTH水平，腎移植手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥和持續(xù)高鈣血癥發(fā)生率為低，且有助于維持移植腎的功能，說明甲狀旁腺切除術(shù)對降PTH更有效。問題二、腎移植手術(shù)和甲狀旁腺切除術(shù)安排順序有講究嗎？???有醫(yī)生建議先行甲狀旁腺切除術(shù)，然后再作腎移植，這樣控制PTH水平和高鈣血癥比較有利。但也有大的醫(yī)學(xué)中心病例回顧研究（185例）提示針對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺手術(shù)時機(jī)（腎移植前或腎移植后，腎移植術(shù)后1年內(nèi)或1年以后）不影響術(shù)后長期（5年）移植腎功能。但腎移植術(shù)后作旁腺切除術(shù)如果PTH下降明顯，出現(xiàn)短暫的移植腎功能減損可能越大。問題三、腎移植后如果還存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)，有什么危害？???腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥在成功的腎移植后會得到改善，但即使腎移植成功，1年后仍表現(xiàn)為高PTH血癥，即持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，發(fā)生率在腎移植患者中為10-66%。腎移植術(shù)后PTH在3月內(nèi)迅速下降，直到術(shù)后1年，仍緩慢但持續(xù)下降。17-50%的患者術(shù)后1年仍滿足甲旁亢診斷標(biāo)準(zhǔn)。多見于長期血透患者，與增生的旁腺組織無法自行退化有關(guān)。持續(xù)性旁腺功能亢進(jìn)是腎移植術(shù)后移植腎功能不全的主要風(fēng)險因素，可導(dǎo)致腎小球間質(zhì)鈣化、腎血管收縮、移植腎失功和骨折。甲狀旁腺切除術(shù)是唯一能治愈持續(xù)性旁腺功能亢進(jìn)的手段。作者發(fā)現(xiàn)，腎移植前或腎移植后均可安全實(shí)施甲狀旁腺切除術(shù)，且腎移植后早期（一年以內(nèi)）或后期（一年以后）均對移植腎功能無顯著影響。但考慮到腎移植后持續(xù)高PTH和血鈣對移植腎的損害，越早手術(shù)，就能越早糾正損害因素，有助于保護(hù)移植腎功能。問題四、腎移植術(shù)后還存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)，該如何處理？???依然可以選擇西那卡塞服藥治療或手術(shù)治療，特別是在西那卡塞臨床應(yīng)用后，患者和內(nèi)科醫(yī)生更傾向于保守治療。一項研究表明，腎移植后的PTH分泌過多導(dǎo)致的高鈣血癥，在控制血鈣水平方面，手術(shù)較西那卡塞更為有效；降低PTH效果和股骨頸骨密度改善方面，手術(shù)也優(yōu)于西那卡塞，在控制血磷和對腎小球濾過率的影響方面，兩種治療無差別。需要指出的是，手術(shù)14個月后，手術(shù)治療在醫(yī)療花費(fèi)上開始顯示出與應(yīng)用藥物的優(yōu)勢，而且長期效果看，手術(shù)后病情反復(fù)的概率更小。???鑒于手術(shù)降低PTH后。對腎臟血液灌注會有短暫影響，通過血流動力學(xué)的逐漸修正，腎功能的損害能逐漸恢復(fù)。而且手術(shù)降低血鈣緩解高鈣引起的血管收縮和腎鈣質(zhì)沉積，也有助于恢復(fù)腎功能。2022年05月31日691
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張偉副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 甲乳疝外科 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是慢性腎病長期血透患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率隨著血透年限的延長呈現(xiàn)持續(xù)增高的趨勢。腎功能衰竭導(dǎo)致磷潴留，以及伴隨的維生素D代謝紊亂刺激甲狀旁腺素PTH合成與分泌增多，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥引起皮膚、骨骼和心血管系統(tǒng)的多種病變，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并顯著增加全因死亡率。圖1、血透患者持續(xù)增長，其中相當(dāng)比例必然會發(fā)生繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)???根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）關(guān)于慢性腎病-礦物質(zhì)和骨異常指南，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥初始治療可以選擇擬鈣劑、維生素D類似物或擬鈣劑為主的聯(lián)合用藥。而對于藥物治療無效的頑固性或進(jìn)展性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥可以考慮手術(shù)治療。???在過去的20年，藥物治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥進(jìn)展迅速，合成活性維生素D類似物、不含鈣的磷結(jié)合物，特別是2004年美國FDA批準(zhǔn)第一種口服擬鈣劑西那卡塞(蓋平)，使得藥物治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥更為有效。蓋平的作用①通過恢復(fù)甲狀旁腺對血鈣的敏感性而抑制PTH的合成與分泌，從而降低血液PTH水平、有效抑制血透患者異位鈣化并改善骨代謝水平；②顯著改善了繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者的血鈣磷指標(biāo)，縮小甲狀旁腺體積。③能將PTH水平控制在指南推薦的目標(biāo)范圍內(nèi)，使得不能手術(shù)的病人有效地控制病情，或使病人PTH達(dá)標(biāo)而避免手術(shù)。④即使是手術(shù)病人，術(shù)前蓋平的應(yīng)用有助于降低PTH水平，改善患者心臟射血分?jǐn)?shù)從而提高對手術(shù)的耐受。蓋平的缺點(diǎn)：①服藥后有惡心、嘔吐或腹瀉癥狀，不得不中斷用藥；②費(fèi)用方面的原因甲狀旁腺切除術(shù)與擬鈣劑的對比優(yōu)勢???蓋平能否替代手術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥？隨著越來越多臨床治療結(jié)果的匯總，甲狀旁腺切除術(shù)與蓋平治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的效果上仍然具有以下優(yōu)勢：①手術(shù)療效更為顯著，能顯著提高患者生活質(zhì)量，而蓋平對患者生活質(zhì)量改善總體有限，部分原因是由于惡心、嘔吐和腹瀉等藥物副作用原因。手術(shù)較蓋平更為顯著地降低死亡率，尤其是對PTH>500pg/ml和血鈣>10.0mg/dl的嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者。②準(zhǔn)備接受腎移植手術(shù)的尿毒癥患者，為控制PTH水平，手術(shù)和蓋平相比，腎移植術(shù)前和術(shù)后1-3年具有更低的PTH水平，腎移植手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥和持續(xù)高鈣血癥發(fā)生率為低，且有助于維持移植腎的功能。③從醫(yī)療成本角度評價，雖然手術(shù)后當(dāng)年總支出較蓋平治療組為高，但隨著治療效果的顯現(xiàn)，輔助用藥改為常規(guī)基本用藥，費(fèi)用已成顯著下降趨勢；而蓋平組需維持用藥甚至終身用藥，且隨著病情發(fā)展，藥物支出成本會進(jìn)一步提升，故隨著時間的推移，手術(shù)在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的優(yōu)勢將更為突出。國外甲狀旁腺切除術(shù)與蓋平的應(yīng)用狀況???美國腎臟病資料系統(tǒng)379835例透析患者資料顯示，甲狀旁腺切除術(shù)由2006年的2.9例/萬人年升高到2016年9.8例/萬人年（經(jīng)歷短暫下降），增長了3.4倍；而同期西那卡塞的處方率增加了3.5倍，這反映了蓋平時代手術(shù)與藥物的交融與互補(bǔ)。需要強(qiáng)調(diào)的是：①合理病例選擇問題：對一些特殊的病人，比如嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，藥物效果有限，需要盡早接受手術(shù)；②手術(shù)時機(jī)問題：有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用蓋平后使預(yù)計的甲狀旁腺手術(shù)推后了22月。由于蓋平并不能從根本逆轉(zhuǎn)腎功能衰竭刺激PTH分泌增多的原因，患者不得不面臨術(shù)前較高PTH所帶來的相關(guān)風(fēng)險，而且旁腺組織出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的變化，給后續(xù)治療帶來困難。甲狀旁腺功能亢進(jìn)伴隨著旁腺增生，時間越久，增生越嚴(yán)重，越不可逆轉(zhuǎn)③醫(yī)生的建議：基于手術(shù)控制PTH的效果以及對未來腎移植術(shù)后移植腎功能的保護(hù)，越來越多腎內(nèi)科醫(yī)生接受手術(shù)治療，未來增長趨勢可以預(yù)見。手術(shù)療效確實(shí)而且持久，手術(shù)相關(guān)風(fēng)險可控。因此，蓋平時代的手術(shù)重要性依然存在，多學(xué)科合作對患者合理的治療選擇和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)時機(jī)則會使治療效果和安全性進(jìn)一步提升。劃重點(diǎn)：1、對于無手術(shù)條件的病人，蓋平為首選且有療效。2、蓋平對于病史短的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥有一定的療效，但蓋平并非對所有人有效或終身有效，注意各項指標(biāo)和甲狀旁腺體積變化，及時考慮手術(shù)治療。3、手術(shù)的效果安全、確切、持久，且從長久視角看，更節(jié)約醫(yī)療支出。2022年05月31日253
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