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羅克勤主任醫(yī)師 佛山市中醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 原發(fā)性甲旁亢 定義：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是由于甲狀旁腺組織原發(fā)病變致甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌過多,導(dǎo)致的一組臨床癥候群,包括高鈣血癥、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥和以皮質(zhì)骨為主骨吸收增加等。 部位：甲狀腺位于我們?nèi)梭w頸部喉結(jié)下方2-3cm處，而甲狀旁腺則位于甲狀腺左右葉的背面。 病因：最常見甲狀旁腺腺瘤，少數(shù)為甲狀旁腺增生和腺癌 臨床表現(xiàn)： 1、乏力、疲勞，體重減輕。 2、全身骨痛、逐漸加重，骨質(zhì)疏松，自發(fā)性骨折，活動能力減低，牙齒松動、脫落。 3、煩渴、多飲、多尿，反復(fù)泌尿系結(jié)石。 4、食欲不振、惡心、嘔吐，便秘，腹痛，反復(fù)消化性潰瘍，慢性胰腺炎。 5、高鈣血癥導(dǎo)致血壓高，心律失常。 6、高鈣血癥導(dǎo)致神志淡漠、消沉、煩躁、甚至昏迷，肌痛，肌無力。 7、精神心理異常，嗜睡、倦怠、抑郁，認(rèn)知障礙。 8、可合并貧血。 9、血糖代謝異常，糖尿病。 實驗室檢查：血鈣高，低磷血癥，血清堿性磷酸酶高，尿鈣增多，PTH升高。 治療原則： 1、手術(shù)治療，首選，切除甲狀旁腺腺瘤。 2、藥物保守治療 A、處理高鈣血癥：水化、促尿鈣排泄，血液透析。 B、抑制骨吸收：雙膦酸鹽，降鈣素。 3、術(shù)后藥物治療：鈣，維生素D，骨化三醇 本文系羅克勤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年08月16日
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單成祥副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 甲乳疝外科 治療篇（注：文中PHPT為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；PTH為甲狀旁腺激素）PHPT對人體的危害很大，可以累及多個臟器并引起多個臟器功能損害，血鈣、血PTH長期持續(xù)高水平會明顯增加病死率，因此，PHPT需要進(jìn)行積極治療。目前，PHPT的治療分為隨訪觀察、藥物治療和手術(shù)治療三種。隨訪觀察隨訪觀察顧名，思義就是不需要任何處理，只需定期復(fù)查即可。哪些人可以隨訪觀察？沒有滿足手術(shù)指征或者說由于其他原因無法接受手術(shù)的病人可以考慮隨訪觀察。據(jù)研究報道，對PHPT的觀察隨訪期可達(dá)10年以上，只要病人疾病并無明顯進(jìn)展都可以繼續(xù)隨訪，但一旦病人在隨訪觀察期出現(xiàn)了疾病進(jìn)展，如果滿足手術(shù)指征，則建議盡快手術(shù)。這里需要強(qiáng)調(diào)的是：隨訪觀察并不是隨意觀察，而是要嚴(yán)格按照醫(yī)生規(guī)定執(zhí)行，指南推薦：接受隨訪觀察的PHPT病人，每年均需要復(fù)查血鈣、血PHT、血肌酐、腎小球濾過率；脊柱、骨盆、四肢的骨密度檢查，每1-2年復(fù)查一次；如果病人出現(xiàn)明顯骨痛或明顯變矮，需要進(jìn)行X線檢查排除骨折；此外，還需要定期復(fù)查泌尿系超聲排除是否存在結(jié)石。藥物治療不能接受手術(shù)治療的PHPT病人可以考慮服用藥物治療，擬鈣劑是其中一類，這類西藥的藥物名是西那卡塞，商品名蓋平，它可以通過增加鈣敏感受體對細(xì)胞外的鈣濃度敏感性來直接降低甲狀旁腺激素水平，因此，對于嚴(yán)重高鈣血癥的PHPT病人，西那卡塞比較適合，但是其只能緩解70%左右的病人群體，而且對改善骨密度沒有幫助。治療PHPT的另一類藥物是雙磷酸鹽，這是一種抑制骨吸收的藥物，因此它可以改善PHPT病人的骨密度，減少病理性骨折和骨痛的發(fā)生率，但是對降低血鈣和PTH，雙磷酸鹽的作用很小。手術(shù)治療對外科醫(yī)生而言，無論是經(jīng)典型PHPT，還是無癥狀PHPT，只要病人滿足手術(shù)指征，都可以進(jìn)行手術(shù)治療，而且手術(shù)治療PHPT的療效可靠，能夠明顯降低血鈣、血PTH，改善骨密度，改善多個受累臟器的功能，降低PHPT病人的死亡率，可以這么說，拋去手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)對于PHPT病人是百利而無一害。那么PHPT的手術(shù)指征是什么呢？2014年的原發(fā)性甲旁亢診治指南推薦以下四點：1、年齡小于50歲；2、血總鈣大于正常參考值上限0.25mmol/L或者離子鈣大于正常參考值上限0.12mmol/L；3、骨密度檢查中腰椎、股骨頸、骨盆的T值≤負(fù)2.5；4、腎功能損害：腎小球濾過率<60 ml/min，或者檢查發(fā)現(xiàn)明確腎結(jié)石等。總之，對PHPT病人而言，能手術(shù)首選手術(shù)。2018年03月21日9199
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王藝超副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 甲狀腺外科 【概述】 原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥(primary hyperparathyroidism)是由于甲狀旁腺本身病變引起的PTH合成、分泌過多所致。指由甲狀旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)過度分泌引起的鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病，表現(xiàn)為骨吸收增加的骨骼病變、泌尿系結(jié)石、高血鈣癥和低磷血癥等。 甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素(parathyroid hormone, PTH)，其主要靶器官為骨和腎，對腸道也有間接作用。PTH的生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡，它促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用，使骨鈣(磷酸鈣)溶解釋放人血，致血鈣和血磷濃度升高。 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在歐美多見，僅次于糖尿病和甲亢，占內(nèi)分泌疾病的第三位，我國較少見。女性多于男性，約（2～4）：1 ，最常見于成年人，發(fā)病高峰在30～50歲。 【診斷要點】 1、臨床表現(xiàn)：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)包括無癥狀型及癥狀型兩類。無癥狀型病例可僅有骨質(zhì)疏松等非特異性癥狀，常在普查時因血鈣增高而被確診。我國目前以癥狀型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)多見。按其癥狀可分為三型: I型最為多見，以骨病為主，也稱骨型。病人可訴骨痛，易于發(fā)生骨折。骨膜下骨質(zhì)吸收是本病特點，最常見于中指撓側(cè)或鎖骨外1/3處。 Ⅱ型以腎結(jié)石為主，故稱腎型。在尿路結(jié)石病患者中，甲狀旁腺腺瘤者約為3%,病人在長期高血鈣后，逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥。 Ⅲ型為兼有上述兩型的特點，表現(xiàn)有骨骼改變及尿路結(jié)石。 其他癥狀可有消化性潰瘍、腹痛、神經(jīng)精神癥狀、虛弱及關(guān)節(jié)痛。 2、輔助檢查：①血鈣測定：是發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的首要指標(biāo)，正常人血鈣值一般為2.1~2.5mmol/L，甲狀旁腺功能亢進(jìn)﹥3.0mmol/L；②血磷值﹤0.65~0.97mmol/L；③甲狀旁腺素（PTH）測定值升高；④原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時，尿中環(huán)腺甘酸（cAMP）排出量明顯增高；⑤對可疑病例，可作B超、核素掃描或CT檢查。 【治療】 1、無癥狀而僅有輕度高鈣血癥的甲狀旁腺功能亢進(jìn)病例需隨訪觀察。 2、手術(shù)治療 （1） 甲狀旁腺腺瘤:原則是切除腺瘤，對早期病例效果良好。病程長并有腎功能損害的病例，切除腺瘤后可終止甲狀旁腺功能亢進(jìn)的繼續(xù)損害，但對已有腎功能損害，若屬嚴(yán)重者，療效較差。 （2） 甲狀旁腺增生:有兩種手術(shù)方法，一是作甲狀旁腺次全切除，即切除31/2枚腺體，保留1/2枚腺體。另一種方法是切除所有4枚甲狀旁腺，同時作甲狀旁腺自體移植，并凍存部分腺體，以備必要時應(yīng)用。 （3） 甲狀旁腺癌:應(yīng)作整塊切除，且應(yīng)包括一定范圍的周圍正常組織。2017年11月06日2680
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淮明生主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 普通外科 慢性腎功能衰竭（尿毒癥）長期血液透析或腹膜透析的病人，由于體內(nèi)鈣磷代謝紊亂引起甲狀旁腺代償性增生進(jìn)而甲狀旁腺素分泌量增加，由于持續(xù)高甲狀旁腺素、高血鈣或低血鈣、高血磷，導(dǎo)致全身多系統(tǒng)損害，出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，稱作繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)：（1）骨骼系統(tǒng)受累，造成嚴(yán)重的骨痛、骨質(zhì)疏松、骨骼塌陷、骨骼畸形、關(guān)節(jié)周圍病變、病理性骨折、身高變矮等癥狀；（2）循環(huán)系統(tǒng)受累，異位鈣化于心血管及心肌，引起動脈硬化、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及瓣環(huán)鈣沉積，繼而導(dǎo)致心臟功能下降，嚴(yán)重時可出現(xiàn)心功能衰竭；（3）神經(jīng)及精神系統(tǒng)受累，出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎、失眠、精力不集中、抑郁、辨別力差、易激惹等；（4）造血系統(tǒng)受累，因促紅細(xì)胞生成素抵抗引起血液系統(tǒng)病變，如中重度貧血、凝血異常等；（5）其他表現(xiàn)：皮膚瘙癢、肌無力、皮膚及軟組織腫瘤樣鈣化等等。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療：（1）內(nèi)科治療：低磷飲食、透析治療、藥物治療在一定程度上可以控制中早期病人甲狀旁腺素的水平，但頑固性或進(jìn)展性甲旁亢的病例需外科手術(shù)干預(yù)；（2）手術(shù)切除：有三種術(shù)式：甲狀旁腺次全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除+甲狀旁腺自體移植術(shù)。由于既要考慮控制甲旁亢又要考慮術(shù)后有可能出現(xiàn)的頑固性低血鈣，甲狀旁腺全切除+甲狀旁腺自體移植術(shù)是較為適宜的選擇。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，50%的慢性腎功衰竭病人死亡原是因為血管異位鈣化等原因?qū)е碌男难芗膊?。透析齡>10年的病人接受甲狀旁腺切除術(shù)的比率約為10%，而透析齡>20年接受甲狀旁腺切除術(shù)的比率約為30%。外科切除治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，一方面能夠明顯的緩解癥狀，改善病人生活質(zhì)量，另一方面可減少或延緩心血管系統(tǒng)異位鈣化，有助于延長生命。本文系淮明生醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月01日5533
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單成祥副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 甲乳疝外科 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（Secondary Hyperparathyroidism，SHPT）是指各種原因所致的低鈣血癥、低鎂血癥或髙磷血癥刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺激素（Parathyroid Hormone，PTH）而引發(fā)的綜合癥。造成SHPT的原因如慢性腎功能不全（Chronic Kidney Disease，CKD）致長期透析治療、維生素D缺乏或抵抗、妊娠、哺乳、佝僂病、膽道疾病、胃大部切除術(shù)后等，目前以慢性腎功能不全所致的SHPT最多見。其主要機(jī)制是由于腎功能下降、磷排泄障礙，導(dǎo)致低血鈣、高血磷及活性維生素D缺乏等，這些變化引起PTH的合成和分泌增加，甲狀旁腺增生且惡性循環(huán)。SHPT持續(xù)存在，導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞形成自主分泌的增生性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)性增生、腺瘤甚至惡性腫瘤。SHPT的危害主要包括一下幾個方面。第一，肌肉骨骼系統(tǒng)，早期可無癥狀，晚期可有（1）骨痛、肌痛，多見于脊柱、髖、膝等負(fù)重關(guān)節(jié)，疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性；（2）病理性骨折和骨畸形，與全身骨骼脫鈣有關(guān)。骨折多見于肋骨、脊柱等部位，關(guān)節(jié)畸形可見脊柱側(cè)彎、胸廓變形。第二，心血管系統(tǒng)，心血管疾病是終末期腎臟病患者死亡的主要原因，與SHPT引起的鈣化密切相關(guān)，主要有血管鈣化、心肌鈣化、瓣膜鈣化、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)鈣化等，因此可引起任何形式的心血管疾病。第三，皮膚病變，表現(xiàn)為全身或局部不同程度的瘙癢，常見于額部、背部、下肢及前臂等部位，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性。第四，血液系統(tǒng)，目前認(rèn)為SHPT參與腎性貧血的發(fā)病，同時可以加重出血傾向。若患者出現(xiàn)以下幾種情況建議手術(shù)：（1）經(jīng)規(guī)范化內(nèi)科藥物治療后，仍有高鈣血癥、髙磷血癥，PTH>800ng/L；（2）嚴(yán)重的骨痛、骨質(zhì)酥松、肌肉痛、皮膚瘙癢等癥狀影響日常生活；（3）嚴(yán)重貧血且對促紅細(xì)胞生成素抵抗；（4）出現(xiàn)鈣化防御，鈣化防御被認(rèn)為是行手術(shù)治療的強(qiáng)烈指征，可引起血管以及軟組織鈣化，從而導(dǎo)致缺血性壞死。（5）影像學(xué)檢查提示甲狀旁腺直徑>1cm或核素掃描提示甲狀旁腺攝碘率升高。大多數(shù)的SHPT患者在手術(shù)后都能有效的降低血PTH，改善鈣磷代謝紊亂，緩解骨痛、病理性骨折、皮膚瘙癢，降低心血管疾病的發(fā)病率，減少死亡率。在目前，手術(shù)方式有以下三種甲狀旁腺次全切除術(shù)（Subtotal Parathyroidectomy，sPTX）、甲狀旁腺全切術(shù)（Total Parathyroidectomy，TPTX）和甲狀旁腺全切加自體移植（Total Parathyroidectomy with Autotransplantation，TPTX+AT）。sPTX是指在手術(shù)中切除三枚半的甲狀旁腺。TPTX+AT是指在甲狀旁腺全切后，選擇半枚旁腺組織行自體移植，該術(shù)式通常移植于前臂橈側(cè)肌肉層中。支持該術(shù)式的外科醫(yī)生認(rèn)為TPTX+AT術(shù)后癥狀緩解明顯，也可有效避免低鈣血癥的發(fā)生，但sPTX和TPTX+AT復(fù)發(fā)率相當(dāng)，文獻(xiàn)報道為5%-80%。TPTX在誕生之初因其可能造成低PTH并未被廣大外科醫(yī)生所推薦。但近年來，因sPTX和TPTX+AT的高復(fù)發(fā)率，越來越多的外科醫(yī)生將目光轉(zhuǎn)向了TPTX。從目前的臨床研究發(fā)現(xiàn)，TPTX不僅可以有效的降低復(fù)發(fā)率，同時并沒有嚴(yán)重的低PTH血癥。本文系單成祥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月19日3238
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張凌主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 腎內(nèi)科 在慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases，CKD）長期的病程中常常導(dǎo)致甲狀旁腺增生，過多分泌甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone,PTH），進(jìn)而發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（Secondary hyperparathyroidism，SHPT）。其中，鈣磷代謝紊亂、活性維生素D缺乏、甲狀旁腺細(xì)胞鈣敏感受體表達(dá)減少以及成纖維細(xì)胞生長因子23（Fibroblast growth factor 23 ,FGF23）增高等是CKD患者誘發(fā)SHPT的重要因素。由于CKD患者骨骼對PTH有抵抗作用等原因，臨床上通常對終末期腎臟病患者的PTH目標(biāo)定的比較高。在不同CKD的分期階段最佳的血清 PTH水平目標(biāo)范圍尚不清楚，但已經(jīng)認(rèn)識到PTH過高或者過低都與患者死亡率增高相關(guān)，因此，需要早期監(jiān)測和動態(tài)評估血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone,iPTH）水平。2009年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南將CKD5期（包括透析患者）的血清iPTH目標(biāo)范圍設(shè)定為正常值上限的2-9倍，即130~600ng/L ，但實際上循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充足，為C級證據(jù)。而2012年日本透析醫(yī)學(xué)會對CKD5期患者的血清iPTH水平推薦為較低的80~240ng/L，認(rèn)為這是最利于患者長期存活的iPTH水平。盡管不同國家指南有差異，但我們應(yīng)該重視在長期的治療過程中動態(tài)觀察血清PTH的變化，及時糾正導(dǎo)致SHPT的低血鈣、高血磷和酸中毒狀態(tài)，合理應(yīng)用SHPT治療藥物，如藥物治療失敗應(yīng)考慮甲狀旁腺切除手術(shù)治療。 活性維生素D： 維生素D是一組脂溶性類固醇衍生物，其中具有生物活性的1,25（OH）2D3是維持鈣磷平衡和骨骼代謝的主要激素之一。維生素D主要作用于腸道、腎臟和骨骼等靶器官，調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷平衡和骨骼代謝。腎臟是合成維生素D活性代謝產(chǎn)物1,25(OH)2D3的主要器官，慢性腎功能不全患者腎小球濾過率（eGFR）下降至60 ml/(min1.73m2)-1時，1α羥化酶減少，1,25(OH)2D3生成減少。一項對1026例CKD各個分期的成人患者的橫斷面研究顯示：血清25-羥維生素D（25(OH)D）的缺乏與GFR呈負(fù)相關(guān)。美國的一個單中心研究資料顯示:71%的CKD3期患者和83%的CKD4期患者均存在血清25(OH)D水平低下。此外，97%的維持性血液透析患者血清25(OH)D低于理想水平。CKD患者長期維生素D缺乏會導(dǎo)致PTH基因表達(dá)增加和甲狀旁腺細(xì)胞增生，1,25(OH)2D3缺乏可直接對甲狀旁腺作用導(dǎo)致甲狀旁腺亢進(jìn)癥的發(fā)生?；钚跃S生素D缺乏以及腎小管功能喪失，導(dǎo)致磷排泄障礙進(jìn)而發(fā)生高磷血癥。此外活性維生素D缺乏能夠降低腸道鈣吸收和腎小管鈣再吸收，導(dǎo)致低血鈣。長期低鈣、高磷血癥刺激PTH分泌和甲狀旁腺腺體增生，發(fā)生SHPT。高磷血癥反過來抑制維生素D合成，并通過刺激24羥化酶促進(jìn)維生素D降解，加重活性維生素D缺乏。同時，高磷血癥還降低甲狀旁腺對于活性維生素D和鈣離子的敏感性。鈣磷代謝紊亂、維生素D缺乏、甲狀旁腺軸功能失調(diào)還會導(dǎo)致心血管和軟組織鈣化，促進(jìn)了心血管疾病的發(fā)生。因此，CKD患者補(bǔ)充維生素D非常重要，1,25(OH)2D3通過維生素D受體（VDR）發(fā)揮作用，所以也稱維生素D受體激動劑（VDRAs）?；钚跃S生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌，通過增加甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，促進(jìn)腸道鈣吸收增加血清鈣水平，間接抑制甲狀旁腺分泌PTH。活性維生素D包括非選擇性活性維生素D（如骨化三醇、阿法骨化醇、度骨化醇）和選擇性活性維生素D（如帕立骨化醇、馬沙骨化醇），是治療SHPT最常用的藥物。治療SHPT可通過靜脈或口服兩種途徑，間斷使用活性維生素D的劑量最好不要超過7-8ug/w。(1，未完待續(xù))本文系張凌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月09日6111
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張凌主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 腎內(nèi)科 患者提問：疾病:PTH過高病情描述:我媽媽51歲，前后透析快6年了，PTH很高，最近身子多處骨疼，7月份我跟張主任您電話聯(lián)系過，但由于種種因素導(dǎo)致手術(shù)延誤，現(xiàn)計劃年后手術(shù)。希望提供的幫助:我先把上個月在重慶新橋醫(yī)院的各項檢查結(jié)果發(fā)上來您看看，明天我再電話向您咨詢，謝謝您！所就診醫(yī)院科室:重慶新橋醫(yī)院 腎內(nèi)科用藥情況:藥物名稱:硝苯地平緩釋片、 富馬酸比索洛爾片、芪藶強(qiáng)心膠囊等常規(guī)藥品服用說明:近半年未服用阿法骨化醇中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌回復(fù)：你應(yīng)該盡快做甲狀旁腺切除術(shù)，血液檢查病毒學(xué)情況？ 建議你先在我門診就診，當(dāng)天我安排有經(jīng)驗大夫進(jìn)行甲狀旁腺B超檢查，如果確定適合手術(shù)會轉(zhuǎn)診到航天中心醫(yī)院當(dāng)天可以入院，實際手術(shù)是我們醫(yī)院外科姚力主任做，可以申請電話咨詢注意轉(zhuǎn)院地點寫航天中心醫(yī)院肖主任聯(lián)系電話13910587886患者提問：張主任，您好！2月份我媽媽左腳踝腫痛我電話咨詢過您，當(dāng)時您懷疑是鈣化防御，我們按照您的建議看了血管外科，b超現(xiàn)實沒有血栓，是靜脈瓣膜關(guān)閉功能不全，但同時顯示腳脛骨后緣有斷續(xù)鈣化影。我們打算這個月上您那兒進(jìn)行手術(shù)，由于路途遙遠(yuǎn)，所以先向您確認(rèn)一下不知您是否方便安排？患者提問：嗯，我非常理解，也非常感謝您如此地體貼我們患者！您知道我們病人和家屬，這邊醫(yī)生讓我們在重慶的三甲醫(yī)院手術(shù)，但我們還是堅持千里迢迢過來，就是希望能當(dāng)面得到您的親自診療。因為種種原因，我不能陪我媽媽來手術(shù)，所以內(nèi)心非常擔(dān)心害怕，不知道那邊醫(yī)院的檢查設(shè)備、流程以及手術(shù)效果會跟在中日友好醫(yī)院一樣好嗎？我們雖然經(jīng)濟(jì)狀況不太好，但是這么遠(yuǎn)走一趟，即便費用貴點，只期望能得到妥善的安排和治療。對不起，請您原諒我的啰嗦，因為我心里確實很焦慮，望張主任諒解！患者提問：張主任，這是今天在中日醫(yī)院拿到的動態(tài)心電圖結(jié)果，魯教授繁忙，我們沒有機(jī)會向他詳細(xì)請教。他的意思是手術(shù)風(fēng)險大，不能做。請問張主任： 1.這個手術(shù)是以后都不可能做了，還是針對心臟問題經(jīng)過一定治療之后可以繼續(xù)呢？ 2.若到時候能做，xiaoguo hui zenyang? 3.回家調(diào)理期間，怎么用藥控制和緩解痛苦？ 我媽媽雖未入院，您對她的各種關(guān)照我們特別感動，給您添麻煩了！現(xiàn)在她們還住在醫(yī)院邊上，希望能再跟您見一面，當(dāng)面請教一下。若這次實在不能手術(shù)，我也只好安排她們早點回來。讓您費心了！感謝！中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌回復(fù)：轉(zhuǎn)診醫(yī)院是航天中心醫(yī)院，實際手術(shù)是我們醫(yī)院外科姚力主任做，航天肖主任139-1058-7886中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌回復(fù)：你的情況不是不能做手術(shù)，而是手術(shù)風(fēng)險比較大。我覺得你可以考慮去航天中心醫(yī)院，那邊是我們姚主任去做手術(shù)實際上比在中日的這個主任手術(shù)，經(jīng)驗更豐富一些。但是一定要，考慮到有風(fēng)險，如果不能承受風(fēng)險那你就還是回去吧！中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌回復(fù)： 在肖主任那里調(diào)理心臟時間可以寬裕一些，他會及時和我討論的，放心！ 再次強(qiáng)調(diào)家里一定要考慮到手術(shù)的風(fēng)險??！中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌回復(fù)：我非常理解你，但是姚主任非常忙，不是每次都能約到她的，應(yīng)該是他的明天是去不了了，其實航天的大夫手術(shù)質(zhì)量也是相當(dāng)?shù)睾昧?，不過你要特別不放心干脆這次不做了，回去調(diào)理好心臟再來吧！患者提問：張主任，您好！我媽媽在北京手術(shù)期間為您添了不少麻煩，特別不好意思，感謝您！她是8月3號手術(shù)的（全切加左臂種植），因為之前嚴(yán)重貧血，加之住院期間天天抽血手腳都青紫了，8月13號出院回家至今只抽了兩次血化驗，結(jié)果如下（附服藥情況）：一、出院到8月22號 （一）用藥 骨化三醇：一次8粒，日2次 碳酸鈣D3：一次3粒，日3次，餐中嚼服 （二）8月22日化驗： 1.透析前：鈣2.59（2.02—2.6）、磷0.2（0.9—1.34）、PTH 16.6（12—65） 2.透析后：鈣2.69（2.02—2.6）、磷0.2（0.9—1.34） 此次沒有化驗堿性磷酸酶二、8月23—9月17號 （一）用藥： 這邊醫(yī)生看了化驗結(jié)果不給開骨化三醇了，換為我們當(dāng)?shù)氐陌⒎ü腔?，每粒劑量也?.25μg，并減少了用藥 阿法骨化醇:一次2粒，每日一次 碳酸鈣D3：偶爾服用 （二）9月17日化驗： 1.透析前：鈣1.5（2.02—2.6）、磷0.88（0.9—1.34）、PTH 60.7（12—65）、堿性磷酸酶 469（35—135）、血紅蛋白 106（115—150） 2.透析后：鈣2.16（2.02—2.6）、磷 0.79（0.9—1.34）三、目前癥狀： 1.從手術(shù)次日開始頭昏、眼花、腿軟，一次幾分鐘，一天數(shù)次，最近幾天感覺更嚴(yán)重 2.近幾天開始，手指頭、舌頭感覺發(fā)麻，腳腕處走路時輕微疼痛 3.嚴(yán)重失眠、食欲不振等癥狀倒是在逐步好轉(zhuǎn)四、問題 1.醫(yī)院護(hù)士告訴我們并沒有高鈣透析液，為什么每次透析后鈣值要升高呢？ 2.現(xiàn)在PTH又快到上限了，堿性磷酸酶也大大超標(biāo)，這是意味著手術(shù)不成功開始復(fù)發(fā)了嗎？ 3.接下來該如何用藥？怎樣監(jiān)測各項指標(biāo)？ 這次看到透析之后的鈣值正常，醫(yī)生再次讓將阿法骨化醇減為一天1粒，剛看到您分享的關(guān)于術(shù)后低鈣的文章，感覺該醫(yī)生處方十分不妥，特向您請教，急盼您的回復(fù)，感謝！中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌回復(fù)：手術(shù)非常成功，堿性磷酸酶會逐漸正常，現(xiàn)在鈣太低，必須用骨化醇建議：點擊此處參考我的文章 《甲狀旁腺切除術(shù)后低鈣的處理》患者提問：主任，我又仔細(xì)地拜讀了您的文章，里面的補(bǔ)鈣方法寫得很清楚，目前我們的困惑是這邊醫(yī)院指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)和中日醫(yī)院的有些許差異，不敢輕舉妄動，還得煩請您針對目前的化驗結(jié)果具體地說一下該怎么服用骨化三醇和碳酸鈣，謝謝！ 另外，真實的鈣值到底是該看透析之前的，還是透析之后的呀？這邊醫(yī)生看到透析后鈣值在正常范圍了，硬是不給開骨化三醇了，迷茫中。。。中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌回復(fù)：看透析之前的鈣值，你目前多少？你得聽我的患者提問：9月17日化驗： 1.透析前：鈣1.5（2.02—2.6）、磷0.88（0.9—1.34）、PTH 60.7（12—65）、堿性磷酸酶 469（35—135）、血紅蛋白 106（115—150） 2.透析后：鈣2.16（2.02—2.6）、磷 0.79（0.9—1.34）主任，這就是最近一次化驗的結(jié)果，透析前鈣1.5（2.02—2.6），這兩天我媽媽感覺走路時腳腕疼痛有加重，急盼您指導(dǎo)服藥，謝謝您！中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌回復(fù)：現(xiàn)在吃骨化三醇嗎？要增加鈣劑和骨化三醇建議：點擊此處參考我的文章 《甲狀旁腺切除術(shù)后低鈣的處理》患者提問：這幾天只吃的阿法骨化醇，一天只吃了一粒，我看過您的文章，由于這邊醫(yī)院參考值和文章中參考值有出入，所以不知道到底怎么辦，麻煩您再具體說說！中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌回復(fù)：阿法骨化醇，一天吃3次，每次吃2粒，碳酸鈣片每日9粒分3次吃患者提問：好的，骨化三醇效果比阿法骨化醇貴很多，效果是不是也要好一些？碳酸鈣是餐前吃還是餐中嚼服呢？中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌回復(fù)：骨化三醇效果好些，如果磷不高就餐前吃鈣片患者提問：好的，好的，那我們還是自己買骨化三醇服用，感謝您不厭其煩的解答，晚安！患者提問：張主任，您好！這是我媽媽這個月的化驗結(jié)果：血紅蛋白123（115—150）、鈣3.0（2.02—2.6）、磷0.33（0.9-1.34）、堿性磷酸酶361（35-135）、PTH<3.0（12-65） 請問主任： 1.鈣這么高，pth十分低，骨化三醇和碳酸鈣可以都停用嗎？或者該如何減量呢？ 2.我媽的腳腕、膝蓋走路都還是有些疼痛，最近兩個手肘也有點疼痛，這些癥狀是不是跟以上指標(biāo)有關(guān)系??？ 3.一萬單位促紅素接下來該按什么頻率使用？先前是每周1支和2支交替注射的。 急盼您的指導(dǎo)，謝謝！中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌回復(fù)：促紅素每周一支就夠了，鈣劑和骨化三醇一定要減，但是我不知道你現(xiàn)在是多大量現(xiàn)在的量減一半唄患者提問：張主任，您好！我媽媽去年8月在您的幫助下做了甲旁亢手術(shù)，目前鈣磷等指標(biāo)良好，很感謝您的悉心指導(dǎo)！可是目前又出現(xiàn)新的不適。 我媽平時血壓高壓一般在150多，一段時間都沒有服用降壓藥了，兩周前的一次透析中脫水3.2公斤（平時一般是2.4，當(dāng)時因為考慮喝水較多就增加了超濾量），那次透析后半段高壓突然降低到95，最近的透析，嘗試了提高干體重，流量也從250減到180,都不見收效，每次都掉到90左右，透析當(dāng)日不舒服，休息日感覺還可以。昨天上機(jī)時血壓就只有96，后來升到120，到快下機(jī)時又是只有95，昨天回來到今天一直不舒服，全身發(fā)軟，頭暈，沒胃口。 現(xiàn)在我媽媽是在重慶最好的三甲醫(yī)院透析，一周三次，每周一次血濾，按理透析是比較充分的，從去年手術(shù)之后至今情況都很好。最近突然這樣，透析室的醫(yī)生也沒有具體的建議，不知道怎么辦，我們現(xiàn)在要做什么檢查？服用什么藥物？或者怎樣調(diào)整透析的方法？急盼您的回復(fù)，謝謝！中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌回復(fù)：甲狀旁腺手術(shù)以後會長胖的，一定要提高干體重，不要除水太多，這樣就可以保持血壓正常，如果長3公斤你脫水2.5就可以了。另外也可以加用左卡尼丁，或者鹽酸米多君這一類的藥物幫助提高血壓。中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌回復(fù)：甲狀旁腺切除術(shù)后低血壓非常普遍，主要原因是甲狀旁腺激素會激活RAS系統(tǒng)導(dǎo)致的高血壓，所以手術(shù)后通常需要減少降壓藥，由于營養(yǎng)不良的改善人很快長胖需要不斷提高干體重，手術(shù)后3-6月透后體重增加2-5kg都有可能，你目前情況需要與大夫討論是不是這種情況，趕緊減少每次透析脫水量，直到血壓合適為止，過低的血壓可能導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞和心腦血管疾病發(fā)生一定要警惕！如果血壓太低也可以應(yīng)用左卡尼汀和鹽酸米多君等升高血壓藥物。本文系張凌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月26日6701
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譚世超副主任醫(yī)師 西平縣人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科(透析) 腎性骨病的臨床表現(xiàn)：患者早期常無明顯癥狀，晚期突出癥狀是骨痛和近端肌無力。骨痛常為全身性，以下半身持重骨為著，運動或受壓時加重，走路搖晃甚至不能起床。其他尚有身高縮短，骨外鈣化導(dǎo)致的皮膚瘙癢，帶狀角膜病，紅眼綜合征，腕管綜合征，以及自發(fā)性跟腱斷裂、骨折、生長發(fā)育遲緩、皮膚潰瘍、組織壞死、軟組織鈣化等。 腎性骨病的檢查：包括影像學(xué)、血生化和病理學(xué)。影像學(xué)檢查有X線與同位素骨掃描。.X線檢查可見甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥骨病的典型表現(xiàn)：鎖骨遠(yuǎn)端和指骨骨膜下侵蝕以及軟骨病表現(xiàn)和假性骨折：X線也能檢測到骨外鈣化。同位素骨掃描對于腎性骨病的診斷和分型有幫助，在骨量增多時表現(xiàn)為吸收增多。血生化檢查方面包括測定血鈣、血磷、血堿性磷酸酶、血甲狀旁腺激素、血維生素D3和血鋁。骨病理 檢查，非脫鈣骨組織學(xué)檢查包括常規(guī)染色、鋁染色和四環(huán)素雙標(biāo)記。骨組織學(xué)參數(shù)可用計算機(jī)輔助定量。 腎性骨病的診斷：腎性骨病的診斷主要依賴于慢性腎衰竭病史、臨床癥狀及體征、血生化檢查、X線表現(xiàn)、同位素骨掃描和骨密度測定。骨活檢進(jìn)行骨病理檢查是目前唯一確診方法。血甲狀旁腺激素檢查作為無創(chuàng)性腎性骨病的重要指標(biāo)，是評價骨轉(zhuǎn)移和骨病分類的重要依據(jù)。 腎性骨病的治療：1.限制蛋白和乳類食品，低磷飲食。控制血磷升高，減少磷潴留。高磷酸鹽血癥能抑制鈣三醇合成，當(dāng)腎小球濾過率(CFR)<35ml/min，常出現(xiàn)高磷酸鹽血癥，離子化鈣減少，PTH刺激骨礦化。但鈣三醇減少，低鈣、骨礦化受影響。2.對癥治療1)控制高血磷：①限制磷的攝入：可予低磷、低蛋白飲食，必須定期檢查血磷;②應(yīng)用磷結(jié)合劑：如氧氧化鋁凝膠、碳酸鈣、碳酸鎂。2.)糾正低血鈣：適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑如碳酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣。一般每日給予鈣元素1~2g，已有骨病者每日2~4 g或更多。合用維生素D效果更佳。(3)補(bǔ)充維生素D及其衍生物。(4)其他治療：注意限制使用維生素A，以防刺激甲狀旁腺。盡量不用苯妥英鈉、巴比妥、苯乙哌啶酮，以防干擾1,25-(OH)2D3合成。及時糾正酸中毒。未發(fā)生明顯骨病者可做透析。(5)手術(shù)治療：1腎移植：該法可使腎功能恢復(fù)，通過恢復(fù)體內(nèi)維生素D、活性產(chǎn)物的生成而反饋抑制PTH，血磷、血鈣恢復(fù)正常水平，緩解腎性骨病，甚至痊愈。2.經(jīng)皮乙醇注射治療術(shù)(PFTT)：PEIT是外科治療繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的方法之一。PEIT的效果受最大直徑>10mm腺體數(shù)目和血管密度的影響。3.甲狀旁腺切除術(shù)：對于有生化、X線及組織學(xué)證據(jù)的嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)并能排除有鋁相關(guān)性骨病可能的患者，當(dāng)內(nèi)科治療不能奏效時，通過手術(shù)切除甲狀旁腺，消除PTH過度產(chǎn)生對骨的作用。新近有報道經(jīng)皮注入無水乙醇造成甲狀旁腺破壞亦可取得相似效果。4.甲狀旁腺次全切除術(shù)：該法主要用于頑固性高鈣血癥、PTH水平嚴(yán)重升高(>1pg/L)伴難以控制的瘙癢、明顯的軟組織鈣化(尤其是心血管鈣化)、纖維性骨炎而內(nèi)科治療難以控制者、缺血性軟組織損傷伴潰瘍及壞死者等。本文系譚世超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月03日10055
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2016年03月10日3314
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