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周蔭保主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 8、治療反應(yīng)：1）、碘-131治療后甲減：既往對甲減的認(rèn)識都認(rèn)為是碘-131治療的副作用，但近年來國內(nèi)、外的醫(yī)學(xué)家多主張碘131治療后甲減是甲亢治愈的征象，并非碘-131治療的副作用。因甲減在用藥、經(jīng)濟花費、對生活質(zhì)量的影響、對身體的損傷、對婚姻、生育的影響等均遠優(yōu)于甲亢者。但此點在醫(yī)學(xué)界特別在廣大患者中，尚存在誤區(qū)，需要堅持正確的科學(xué)觀，做好宣傳工作。碘-131治療甲亢后甲減發(fā)生率各家報道不一，國外報道5年甲減達到30%，10年達40%~70%，國內(nèi)甲減發(fā)生率低于國外。醫(yī)大總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，一項2125例甲亢統(tǒng)計，碘-131治療后甲減發(fā)生率為16.1% 。碘-131治療后3個月出現(xiàn)的甲減為早發(fā)甲減，1年后出現(xiàn)的為晚發(fā)甲減， 文獻稱早發(fā)甲減恢復(fù)的可能性較大，晚發(fā)甲減一般為持續(xù)性。對碘-131治療甲亢后甲減轉(zhuǎn)歸的體會：筆者認(rèn)為甲減是否為永久性，只能在隨訪中確認(rèn)。以下情況提示碘-131治療甲亢后甲低，有些病例甲功有可能恢復(fù)：醫(yī)大總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科開展碘-131治療甲亢已近60年，早年因甲減現(xiàn)仍在門診就診者為數(shù)不多，說明隨時間延長而甲減發(fā)生率逐漸增加的現(xiàn)象并不明顯。甲亢手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的病例，甲狀腺可再次腫大，說明甲狀腺組織可以再生。有部分碘-131治療后甲減者，經(jīng)甲狀腺激素補充治療后，劑量可以逐漸減小甚致停藥。以上都提示甲亢碘-131治療后出現(xiàn)甲減，部分病例是有可能恢復(fù)的，甚致可再度出現(xiàn)甲亢。根據(jù)臨床觀察，甲狀腺激素（如優(yōu)甲樂）50μg/d能維持甲功正常者，可逐漸減量，如每日12.5μg還能保持甲功正常，即可停藥觀察。2）、碘-131治療后癥狀加重：由于131碘的刺激，甲狀腺激素分泌增加，加之停用抗甲狀腺藥等可使甲亢癥狀加重，應(yīng)及時處理以防發(fā)生甲狀腺危象。如無禁忌可服用抗甲狀腺藥，β受體抑制劑，必要時可考慮復(fù)方碘治療，參照先兆危象處理。3）、根據(jù)國內(nèi)、外的多年大量病例的統(tǒng)計，單次或多次 碘-131治療甲亢后，對肝、腎、血象等無不良影響，不影響正常妊娠，后代未發(fā)現(xiàn)異常，無致癌作用，是一種安全有效的治療方法。4）、消化道反應(yīng)等可對癥處理。9、再次服碘的安排：碘-131治療后的1、3、6個月復(fù)查甲功、白細胞、肝功能及甲狀腺B超等項目。一般131碘治療甲亢的生物效應(yīng)在3個月可明顯出現(xiàn)，如甲亢癥狀和甲功化驗仍無明顯緩解，即可考慮再次的碘-131治療。如病情有所緩解但未完全控制，也可加用抗甲狀腺藥，以促進甲亢的控制，6個月后再考慮碘-131治療。再次服131碘的劑量要根據(jù)首次治療的效果確定，可適當(dāng)調(diào)整劑量。10、131碘治療甲亢的環(huán)境輻射安全性評價：（根據(jù)醫(yī)大總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科實測結(jié)果總結(jié)）1）、在給病人服碘-1318mCi時，工作人員距病人0.5m，環(huán)境劑量為10mR/h,1.0m為3.0mR/h。如以年容許劑量為2000mR 計算，安全接觸時間為200h/y和666h/ y。如有鉛衣防護，劑量可降至85%。2）、20例病人服碘-13113~15mCi，甲狀腺攝碘-131率80%~100%， 服131碘后24小時，據(jù)離0.5m處輻射劑量為162.6μSv/h, 距離1.0m處為40.6μSv/h，計算工作人員的容許接觸時間為123h/y和492.6h/y。如有鉛衣防護，劑量可減至85%。3）、131碘治療病人鉛屏風(fēng)隔離后，劑量可減小85%~95%，如服16mCi碘-131后，鉛屏前劑量為82.92μSv/h,鉛屏后為8.23μSv/h，病人的彼此輻射是安全的。4） 、根據(jù)”B”項 數(shù)據(jù)，門診甲亢病人服碘-13113~15mCi，24h距離1.0m,輻射年安全接觸可達492.6h, 隨時間的延長劑量還會遞減，環(huán)境輻射是安全的。由以上資料分析，在碘-131治療甲亢過程中，工作人員的給藥、病房醫(yī)護人員的活動、病人的相互影響以及門診病人的家屬接觸等方面，環(huán)境輻射是安全的。但從防護角度考慮，應(yīng)盡量減少輻射劑量。 11、131碘治療甲亢病人的自身輻射安全性評價：（根據(jù)文獻數(shù)據(jù)推算）以放射工作人員的年全身容許劑量為“安全劑量”，計算服碘-13110mCi（攝取率55%），成年及15歲（括號內(nèi)）病人的各臟器的劑量及相當(dāng)“安全劑量”的%。舉例如下：腎上腺2.6%（3.7%），骨表面33.3%（96.2%），乳腺5.4%（5.1%），胃壁52.5%（66.6%），腎4.7%（5.8%），肝3.1%（3.7%），肺15.5%（25.1%），卵巢4.88%（6.95%），胰腺6.8%（7.4%），紅骨髓31.8%（88.8%），脾4.2%（4.8%），睪丸2.51%（3.25%），子宮5.5%（7.4%）。由以上數(shù)據(jù)分析，服碘-131后對各臟器的輻射劑量，遠低于工作人員的年容許劑量（即“安全劑量”），對臟器應(yīng)無損傷。本文系周蔭保醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年02月26日
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張凌主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 腎內(nèi)科 好大夫在線：手術(shù)前患者需要做哪些檢查？張凌大夫：甲狀旁腺切除手術(shù)是一個中等度的手術(shù)，技術(shù)難度屬于4級（最高等級），術(shù)前需要做一些基本的安全檢查，如凝血指標(biāo)、甲狀腺和肝功能指標(biāo)、心臟功能檢查、肺功能檢查、甲狀旁腺定位檢查以及影像學(xué)檢查，包括超聲、放射性核素等，關(guān)于術(shù)前流程請看此網(wǎng)站我的科普文章。好大夫在線：手術(shù)大概需要多長時間？張凌大夫：甲狀旁腺數(shù)量和位置變異很大，正常人有四個，但是一些人有3,5,6個，甚至有報告長7個甲狀旁腺的，具體位置也有差異。手術(shù)過程大概需要一小時，加上麻醉時間一共一個半小時左右。但是極個別的患者手術(shù)時間難度大可能會長一點。好大夫在線：患者多久能夠康復(fù)？張凌大夫：患者一般需要住院五到七天左右（不包括術(shù)前檢查時間），等過了術(shù)后嚴(yán)重低鈣期就能出院。但是有的患者低鈣期維持時間會比較長，有的會持續(xù)一個月左右，這種情況下患者出院后，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈣情況，可以回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)進行補鈣治療，我們也會給出一個合適的治療方案。（關(guān)于術(shù)后低血鈣的處理請看此網(wǎng)站我的科普文章）好大夫在線：如果患者選擇做手術(shù)，一般需要準(zhǔn)備多少費用？張凌大夫：費用大概需要兩到三萬，包括檢查、藥費、手術(shù)、麻醉、住院和透析。如果患者身體狀態(tài)比較好，兩萬塊錢就夠了。但是有的患者心肺功能很差，手術(shù)前可能還需要治療心衰，加強透析，這種情況下費用就會多一點。不過這些費用基本都在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。2016年02月20日5330
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周巖副主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 腎內(nèi)科 腎內(nèi)科比較貴的藥物，如驍悉、環(huán)孢素和FK506等，每月治療花費約1000-5000元。為了保證治療效果，應(yīng)該空腹吃藥。今天查房會診一位服用FK506的病人，他每天吃2次，每次3mg，憑經(jīng)驗他的血藥濃度應(yīng)該達標(biāo)了。可是血中藥物濃度很低！經(jīng)查，他是在餐后10分鐘左右服藥的。這是不對的,已囑他餐前1小時或餐后2小時服藥。 補充：比如甲旁亢治療新藥擬鈣劑（西那卡塞）－蓋平，也應(yīng)該早上空腹吃藥效最好。如果有胃腸不適的可以合并應(yīng)用保護胃黏膜藥物如吉法酯，如果胃腸仍然不適可以早飯后吃但藥效會有影響。2015年08月03日2131
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徐德龍主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 甲乳疝外科 由于腎功能不全或長期接受透析治療，多合并多系統(tǒng)病變，如凝血機制障礙、低蛋白血癥、腎性貧血、高血壓等，手術(shù)風(fēng)險大。因此需要充分的術(shù)前準(zhǔn)備。包括控制高血鉀、低血鎂、高血容量、高血壓，改善低蛋白、貧血，評估治療心肺功能。提前停用抗凝和抗血小板制劑。圍手術(shù)期病人應(yīng)維持透析，手術(shù)前1天常規(guī)透析，手術(shù)后第2天恢復(fù)透析。手術(shù)中限制液體量。手術(shù)后監(jiān)測生命體征，雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹會引起呼吸困難甚至窒息，嚴(yán)重凝血功能障礙可引起創(chuàng)面出血。手術(shù)后監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡：血清鉀＞5.5 mmol/L，即開始極化液治療（葡萄糖+胰島索）；血清鉀＞6.0 mmol/L，緊急透析。有嚴(yán)重水潴留時，緊急透析。手術(shù)后補鈣：10%葡萄糖酸鈣10ml以1~2mg/kg.h經(jīng)中心靜脈輸注；骨化三醇0.5ug~2.0ugbid，碳酸鈣2.25~3.0gtid；補鈣期間定時監(jiān)測血鈣、血磷。手術(shù)后第1天查PTH，PTH＜60pg/ml標(biāo)志手術(shù)成功，PTH＞60pg/ml標(biāo)志有甲狀旁腺殘留。手術(shù)后2~3周檢查移植組織功能：移植側(cè)上臂用袖帶阻斷血流5分鐘后，雙側(cè)肘靜脈采血測PTH，比值≥1.5，表示移植組織有功能。2015年03月04日2962
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葛俊恒主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 耳鼻喉科 關(guān)注甲狀旁腺疾?。ㄎ澹┘谞钆韵偌膊〉闹委煱ǎ阂唬着钥旱闹委?。二，甲旁減的治療。一、甲旁亢的治療。甲狀旁腺功能亢進的治療與其原因和程度有很大關(guān)系，應(yīng)區(qū)別對待。1.原發(fā)性甲旁亢。手術(shù)切除是目前唯一可以根治的辦法。手術(shù)時機的選擇。盡量控制血鈣在2.8mmol/L以下，安全性高。手術(shù)的危險性：如果血鈣沒有控制好，術(shù)中有心臟驟停的危險。2繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進的治療。如果引起繼發(fā)性甲狀旁腺機能的原因可以消除，則甲狀旁腺功能亢進多是可消退的，甲狀旁腺是無需切除的。至于由長期腎功能不全所致繼發(fā)性甲旁亢是否需要手術(shù)主要取決于甲狀旁腺功能亢進的程度。一般來講如果具備下列條件之一就要考慮接受手術(shù)治療：（1）高鈣血癥（2）嚴(yán)重骨營養(yǎng)不良（3）骨骼疼痛或皮膚瘙癢（4）堿性磷酸酶持續(xù)升高等。而一旦在繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上演變?yōu)槿l(fā)性甲狀旁腺功能亢進，手術(shù)治療已屬必然。應(yīng)根據(jù)血鈣升高的程度采取不同的治療對策。（一、）輕度高鈣血癥的治療輕度高鈣血癥是指血鈣在2.75～3.0mmol/L之間。高鈣血癥治療的目的在于將血鈣降低。對甲狀旁腺功能亢進者的處理尚有不同意見，如無威脅生命的高鈣血癥、骨密度正常者可進行監(jiān)測，觀察血清鈣、腎功能、骨密度和尿鈣排泄。當(dāng)有下列情況者應(yīng)考慮手術(shù)治療：（1）血鈣高于2.85mmol/L。（2）有威脅生命的高鈣血癥發(fā)作。（3）肌酐清除減少到只有同年齡健康人的70%。（4）有腎結(jié)石。（5）24小時尿鈣>100μmol（400mg）。（6）骨密度減低，超過正常人的2SD?？刹捎免}受體協(xié)同劑R-568。此藥抑制PTH分泌，抑制的程度與劑量相關(guān)。用最大劑量時可使血離子鈣降低，但確切的作用還待長期臨床試用。最近發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女求偶素缺乏與甲狀旁腺功能亢進有關(guān)。用求偶素替代治療可使血鈣降低（降低0.125～0.25mmol/L），尿鈣也減少，但血漿PTH無變化。求偶素還可防止骨丟失和心血管病的發(fā)生。輕度高鈣血癥患者應(yīng)避免使用所有的利尿藥，因利尿藥雖可增加尿鈣排泄，但也使細胞外液縮減而增加鈣從腎小管重吸收，從而使血鈣升高。噻嗪類利尿藥應(yīng)禁用，此類利尿藥可減少尿鈣排泄。雙磷酸鹽對甲狀旁腺功能亢進癥引起輕度高鈣血癥降血鈣的作用不大，故不需采用。（二、）中度高鈣血癥的治療中度高鈣血癥指血鈣濃度在3.0～3.4mmol/L之間。此等患者癥狀與血鈣升高的速率有關(guān)。除治療引起高鈣血癥的原發(fā)性疾病外，可采取后述治療措施包括：（1）靜脈滴注生理鹽水?dāng)U容，使患者輕度“水化”。（2）如果欲使血鈣下降快些，可用襻利尿藥（但禁用噻嗪類利尿藥）。如有腎功能不全，袢利尿藥劑量要大些。靜脈滴注生理鹽水加用袢利尿藥可使血鈣在1～2天內(nèi)下降0.25～0.75mmol/L，如果血鈣下降不理想，可再加用雙磷酸鹽口服。（三、）重度高鈣血癥的治療重度高鈣血癥指血鈣在3.75mmol/L（13.5mg/dl）以上，即高鈣危象。不管有無癥狀均應(yīng)緊急處理，治療方法包括：（1）擴充血容量。（2）增加尿鈣排泄。（3）減少骨的重吸收。（4）治療原發(fā)性疾病。擴充血容量可使血鈣稀釋，增加尿鈣排泄。只要患者心臟功能可以耐受，在監(jiān)測血鈣和其他電解質(zhì)、血流動力學(xué)變化情況下，可輸入較大量的生理鹽水。用襻利尿劑可增加尿鈣排泄。用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收，使血鈣不被動員進入血液。（四、）急性高鈣血癥發(fā)作治療（1）靜脈補液以增加細胞外容積，隨后用鈉利尿藥，如利尿酸鈉、速尿，可增加尿鈉排出，則尿鈣排出亦相應(yīng)增加，從而糾正高鈣血癥。但有腎功能不足、充血性心力衰竭的患者禁忌。（2）靜脈磷酸鹽治療，使鈣同磷酸鹽結(jié)合，形成磷酸鈣，并沉積在軟組織中，這樣，可以很快使血漿鈣下降；但可以引起腎功能衰竭。因此甚少應(yīng)用。（3）降鈣素及腎上腺皮質(zhì)激素，降鈣素可以抑制骨吸收，增加尿鈣排出，但使用后有些患者很快失效，有些患者則效果不佳，皮質(zhì)激素可以抑制腸鈣吸收，并可以增強降鈣素的作用。（4）細胞毒性藥物，如光輝霉素，可使正在發(fā)生吸收的骨組織受到藥物的直接毒性作用，因此對高鈣血癥有效。但可導(dǎo)致血小板減少、出血及腎衰竭，應(yīng)慎用。（5）二磷酸鹽，可以抑制骨吸收，抑制腸道鈣吸收，因此可糾正高鈣血癥。高鈣降低后，再針對病因治療。（五、）慢性高鈣血癥治療應(yīng)該針對病因進行治療，此外應(yīng)控制飲食中的鈣含量，藥物方面可以考慮：（1）口服二膦酸鹽，但腎功能不全的患者禁用。（2）皮質(zhì)激素治療，對惡性腫瘤引起的高鈣血癥有效，但長期應(yīng)用有副作用。2015年02月26日3516
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張凌主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 腎內(nèi)科 1活性維生素D （骨化三醇和阿法骨化醇）的應(yīng)用活性維生素D治療SHPT的原則：活性維生素D治療SHPT的指南認(rèn)為透析患者iPTH > 300 pg/ml，應(yīng)使用活性維生素D治療。日本透析醫(yī)學(xué)會的SHPT指南推薦iPTH > 180 pg/ml，就可以使用活性維生素D治療。在應(yīng)用活性維生素D前應(yīng)該檢查PTH和血清鈣、磷水平，在血清鈣低于2.5mmol/L，或PTH高于250pg/ml開始治療。治療中應(yīng)監(jiān)測鈣、磷水平，保持其在合理范圍?；钚跃S生素D治療SHPT的用法：活性維生素D給藥途徑有靜脈和口服兩種，口服又分為每日口服和口服沖擊療法。①每日口服（小劑量持續(xù)）療法：主要適用于輕度SHPT患者，或中重度SHPT維持治療階段,劑量為0.25~0.5ug，一日1次。服用活性維生素D期間應(yīng)注意監(jiān)測血iPTH，并根據(jù)以下情況調(diào)整劑量：若能使iPTH降低至目標(biāo)范圍，可將劑量減低25%-50%使用，甚至隔日服用，并根據(jù)iPTH水平，及時調(diào)整劑量，避免iPTH水平的過度下降及反跳，直至以最小劑量維持iPTH在目標(biāo)范圍；如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則劑量可增加50%，治療4-8周后，iPTH仍無下降或為達到目標(biāo)范圍，可試用大劑量間歇療法。② 大劑量間歇療法（靜脈或者口服沖擊療法）：主要適用于中重度SHPT患者。用法：iPTH 300-500pg/mL，每次1-2ug，每周2次；iPTH 500-1000pg/mL，每次2-4ug，每周2次；iPTH>1000pg/mL，每次4-6ug，每周2次。用藥期間需根據(jù)iPTH變化調(diào)整劑量：如果治療4-8周，iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周活性維生素D的劑量可增加25%-50%；一旦iPTH水平降到目標(biāo)范圍，骨化三醇劑量可減少25%-50%，并根據(jù)iPTH水平，及時調(diào)整藥物劑量。最終選擇最小劑量間歇或持續(xù)給藥維持iPTH在目標(biāo)范圍。藥物使用過程中應(yīng)注意的問題：①首先必須控制高磷血癥，以避免鈣磷乘積過高導(dǎo)致難于逆轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)移性鈣化。②要定期觀察血鈣和血磷，當(dāng)血鈣大于10.2mg/dl ( 2.54mmol/L)，血磷> 6.0 mg/dl (1.94 mmol/L)時應(yīng)及時停藥。③適當(dāng)降低透析液中鈣的濃度，如透析液鈣離子濃度<1. 5 mmol/ L (6 mg/ dl) ，可減少高鈣血癥的發(fā)生率。④對于初次用藥的患者，首先選擇小劑量治療。如果效果欠佳或患者出現(xiàn)難于糾正的高PTH血癥，應(yīng)考慮使用靜脈或口服沖擊治療方案。3、停用或不用活性維生素D的指征：血鈣> 10.2mg/dl ( 2.54mmol/L)，血磷> 6.0 mg/dl (1.94 mmol/L)，CKD5 期患者PTH< 150 pg/ml , 以避免轉(zhuǎn)移性鈣化和無動力性骨病的發(fā)生。對藥物治療有反應(yīng)的患者，其PTH水平常在治療后3～6月下降，治療目標(biāo)是PTH150~300pg/ml，如治療過度會導(dǎo)致高血鈣和PTH過低（<150pg/ml），發(fā)生低轉(zhuǎn)運骨病。2高磷血癥的防治1）高磷血癥的原因殘余腎功能下降，排泄減少；骨病致骨吸收增加，磷從骨骼中釋放到細胞外液。磷的攝入過高是最主要因素，透析患者磷的攝入量為1.0-1.2g/Kg/d，(1g蛋白含磷約12-16mg)，使得磷攝入量約800-1400mg/d。藥物所致：應(yīng)用活性維生素D，使腸道對磷的吸收增加。2）高磷血癥的治療（1）限制食物中磷的攝入，含磷高的食物：堅果類、海鮮、肉類、奶制品、黃豆、黑豆、飲料等。CKD3-4期的患者血磷>4.6mg/dl,CKD5期的患者血磷>5.5mg/dl時，每日磷的攝入量應(yīng)控制在800-1000mg。(2)口服磷結(jié)合劑，抑制腸道對磷的吸收，這類藥物被要求餐中嚼服，主要藥物有含鋁的磷結(jié)合劑，對于血磷水平>7.0mg/d的患者可短期應(yīng)用，如氫氧化鋁2-3片/次，每日3次，1~2月，然后換用其它制劑。含鈣的磷結(jié)合劑，碳酸鈣（含鈣40%），1g碳酸鈣可結(jié)合磷39mg，每次2片（1500mg），每日3次；:醋酸鈣（含鈣25%）667mg/片，每次1-4片，每日3次，1g醋酸鈣可結(jié)合磷45mg.，服用含鈣結(jié)合劑的患者每天攝入的元素鈣總量<1.5g/d，包括飲食以內(nèi)的鈣攝入量<2.0g/d以防止高鈣血癥。非鈣非鋁的磷結(jié)合劑，鹽酸司維拉姆（Renagel），800mg/片，每次1~2片，每日3次，含金屬鑭的磷結(jié)合劑，碳酸鑭（福斯利偌），每日推薦劑量為750-1500mg,。以上所有磷結(jié)合劑均要求在餐中嚼服。磷吸收量-透析清除量=剩余量（需要用磷結(jié)合劑的量）舉例，某患者每日磷攝入量1000mg，吸收60%，即600mg/天=4200 mg/周HD3次/周=800mgX3＝2400mg，磷結(jié)合劑量＝4200 mg－2400mg＝1800 mg/周或257 mg/天；已知1g碳酸鈣結(jié)合磷39mg, 1g醋酸鈣結(jié)合磷45mg，每800mg鹽酸司維拉姆結(jié)合磷64mg，即需要碳酸鈣的量＝257/39＝6.5g；需要醋酸鈣的量＝257/45＝5.7g；需要鹽酸司維拉姆的量＝257/64＝4片?；颊呖梢栽诓话l(fā)生高鈣血癥的前提下選擇前2種含鈣的磷結(jié)合劑或鹽酸司維拉姆。（3）充分透析，磷清除量取決于透析前血磷的濃度、透析膜面積、超濾率和血液透析頻率，強化透析的途徑：增加透析器膜的面積，增加透析頻度或每次透析時間，如每日短時透析或每天夜間長時間透析都是有效的降低血磷措施。如透析病人磷的攝入量是800mg/d，腸道吸收60-70%，則每周約有4000 mg磷被吸收，4小時血液透析可清除約700～1000mg的磷，一周3次血透可以清除2.1～3g的磷，腹膜透析每周可清除約2.2g的磷。所以，透析清除即使是對嚴(yán)格限制磷攝入的患者也是不充分的，強化透析的方式如延長透析時間或/和增加透析頻率，以及采用每日透析的方法，都可以提高血磷的清除率。3.糾正代謝性酸中毒的重要性慢性腎衰竭患者常伴有代謝性酸中毒，尤其是透析不充分的患者更加突出，酸中毒會使骨鈣動員增加，骨組織溶解吸收作用加速，骨生成和骨礦化減少。酸中毒時還可影響1,25(OH)2D3的合成，間接刺激甲狀旁腺細胞的增生以分泌大量的PTH。代謝性酸中毒抑制腎臟對鈣的重吸收，導(dǎo)致尿鈣增多，最終結(jié)果是骨鈣丟失而引起骨質(zhì)疏松及病理性骨折；同時代謝性酸中毒可引起高磷血癥、低鈣血癥、影響維生素D的代謝，并可升高甲狀旁腺激素(PTH)及轉(zhuǎn)移性鈣化。代謝性酸中毒在心血管系統(tǒng)中可引起心肌收縮力減退，且易導(dǎo)致心律失常，糾正酸中毒會啟動腎外源性的碳酸氫根緩沖系統(tǒng)，如骨骼，骨骼系統(tǒng)的啟動可以減輕甲狀旁腺功能亢進，而甲狀旁腺功能亢進能加重代謝性酸中毒的程度。糾正酸中毒的方法除了充分透析以外，主要有提高透析液碳酸氫鹽濃度（>38mmol/L）和口服碳酸氫鈉（2~4g/d），以達到透析前血清碳酸氫根水平大于或等于22 mmol/L。碳酸鈣和大黃碳酸氫鈉也有糾正酸中毒的作用。4.其他藥物更加有效的新型藥物帕立骨化醇（再普樂）和西那卡塞適合用于活性維生素D抵抗患者，西那卡塞也可以用于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，見相關(guān)文章介紹。2014年05月05日10812
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伍錕主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 概念及發(fā)病機制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(繼發(fā)性甲旁亢,secondaryhyperparathyroidism,SHPT)，是指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺素而引發(fā)的綜合征。文獻報道血液透析治療<3年和3年以上的病人SHPT發(fā)生率分別為19%和40%。SHPT持續(xù)存在，將導(dǎo)致甲狀旁腺細胞形成自主分泌的增生性病變或腫瘤。SHPT主要見于慢性腎功能衰竭(CRF)患者，是影響CRF或尿毒癥患者預(yù)后的重要并發(fā)癥之一，其具體發(fā)生機制尚不完全清楚。危害:SHPT時甲狀旁腺激素的異常升高，不僅可引起高轉(zhuǎn)化性骨性營養(yǎng)不良，而且還累及心血管系統(tǒng)、中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)以及其他內(nèi)分泌腺，增加患者的病死率。臨床表現(xiàn)SHPT的臨床特點表現(xiàn)為多器官損害的臨床癥狀：①進行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化等。②進行性加重的皮膚瘙癢，可出現(xiàn)皮膚抓痕、皮膚增厚、膚色灰暗；皮膚鈣化。③生化檢查：高甲狀旁腺素血癥在腎衰早期即出現(xiàn)，并逐漸加重。堿性磷酸酶（ALP)增高，兩者同時升高反映骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)，對診斷有較大意義；與原發(fā)性甲旁亢時血鈣升高不同，SHPT血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高或正常。如果出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣則往往提示已經(jīng)形成甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤。④血液系統(tǒng)：腎性貧血進行性加重、白細胞減少、血小板功能不全，使用促紅細胞生成素治療療效減低；⑤X線檢查可見骨質(zhì)彌漫性脫鈣或有病理性骨折、骨畸形、骨纖維囊性變、硬化等表現(xiàn)。如顱骨斑點狀脫鈣、長骨骨質(zhì)稀疏改變、胸骨畸形、胸腰椎壓縮性骨折等。⑥放射性核素斷層掃描(ECT)示頸部有放射性濃集區(qū)（2～4枚不等），B超可探及頸部低回聲結(jié)節(jié)，CT或MRI可發(fā)現(xiàn)頸部低密度影。⑦其它可有骨外組織如心臟瓣膜的鈣化、狹窄及關(guān)閉不全等。尿毒癥SHPT病理特點與低鈣高磷及活性維生素D缺乏對甲狀旁腺的長期刺激，導(dǎo)致甲狀旁腺細胞增殖和彌漫性增生有關(guān)。甲狀旁腺增生可進一步發(fā)展為結(jié)節(jié)性增生，此時SHPT對內(nèi)科治療產(chǎn)生抵抗，甲狀旁腺激素水平進一步升高并隨著骨骼池中釋放大量的鈣和磷引起自發(fā)性高鈣血癥。藥物治療：1降磷治療(使用磷結(jié)合劑)2糾正低血鈣(鈣鹽或維生素D制劑);3活性維生素D:活性維生素D的應(yīng)用方法包括靜脈及口服兩種,口服又分為每日小劑量及大劑量間歇療法;4鈣敏感受體促進劑;(西那卡塞)介入治療：B超引導(dǎo)下甲狀旁腺無水酒精注射。手術(shù)治療：1964年Mcphaul，首次報道甲狀旁腺大部切除成功治療慢性腎功能衰竭繼發(fā)性甲旁亢，在國外，該治療方式得到逐步推廣，且療效顯著。美國腎臟病基金會K/DOQI，KDIGO及日本透析醫(yī)學(xué)會指南均推薦甲狀旁腺切除術(shù)(parath-yroidectomy,PTX)作為難治性SHPT的外科治療手段，其核心目的是預(yù)防患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生和改善他們的預(yù)后。他們提出繼發(fā)性甲狀旁腺手術(shù)治療的指證：①SHPT患者iPTH持續(xù)大于800pg/mL(正常值16～62pg/mL)，若合并嚴(yán)重的臨床癥狀，如骨骼畸形、骨折及尿毒癥小動脈病等出現(xiàn)，應(yīng)該盡快手術(shù)以制止骨病快速發(fā)展帶來的惡性后果；②藥物治療無效的持續(xù)性高血鈣和/或高血磷；③以往對活性維生素D藥物治療抵抗；④頸部高頻彩色超聲顯示：至少1個甲狀旁腺增大，直徑大于1cm或體積大于0.5cm3并且有豐富的血流；⑤肝功能及凝血指標(biāo)正常。6，ECT排除其他異位甲狀旁腺。其禁忌證為:①心肺功能不能耐受全麻；②嚴(yán)重貧血或嚴(yán)重出凝血功能異常；③ECT等證實頸部以外存在異位的甲狀旁腺。相對禁忌證為全身血管鈣化形成已經(jīng)較為嚴(yán)重者。目前該手術(shù)在國內(nèi)已逐步開展，且相關(guān)文獻報道，術(shù)后對于繼發(fā)性甲旁亢患者癥狀緩解效果確切。手術(shù)方式目前常用三種：甲狀旁腺次全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)、甲狀旁腺全切除術(shù)。目前三種方式中采用的較普遍的是甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)，次全切除術(shù)由于有較高的復(fù)發(fā)率，目前已很少采用。對于全切除術(shù)后到底要不要進行移植，目前國內(nèi)學(xué)者存在爭議，甲狀旁腺全切除后不行移植，存在甲狀旁腺功能缺失導(dǎo)致無動力性骨病及骨損傷后不易愈合的風(fēng)險，行移植也面臨的復(fù)發(fā)再次甚至需多次手術(shù)的困擾。為此目前有學(xué)者提出一種改良的手術(shù)方式，近乎全切的甲狀旁腺切除術(shù)，即在探查的四個甲狀旁腺中，結(jié)合病理切片結(jié)果，在原位保留極少一部分相對正常的腺體。此種方式手術(shù)效果及復(fù)發(fā)率比較還在進一步探討中。術(shù)前檢查：常規(guī)行術(shù)前的一般情況檢查：血常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，電解質(zhì)，輸血前檢查，心電圖，胸片，心臟B超等評估患者耐受手術(shù)情況。其他有針對性特殊檢查：甲狀旁腺及甲狀腺高頻彩色多普勒超聲、ECT掃描即99m锝一甲氧異晴(99mTc-MIBI)雙時相掃描；全段甲狀旁腺激素(intactpar-athyroidhormone，iPTH）。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前一周停用抗凝藥，口服骨化三醇0.25ug一日兩次，碳酸鈣1.5~2g一日三次；術(shù)前一天行無肝素血液透析；鍛煉心肺功能。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征，患者床頭備氣管切開包，定時觀察切口引流和有無呼吸困難等情況。特別注意觀察有無抽搐等低鈣癥狀，術(shù)后次日檢測血清鈣、磷和堿性磷酸酶水平，以后每日復(fù)查一次，至一周后改為每周化驗。補鈣原則：保持血清總鈣在1.8mmol/Ll以上，術(shù)后常規(guī)靜脈輸注葡萄糖酸鈣或空腹口服碳酸鈣達到元素鈣1～2g/d，口服骨三醇0.5μg/d；如血清鈣低于1.8mmol/L或出現(xiàn)抽搐，立即給予1g葡萄糖酸鈣靜脈推注(每g葡萄糖酸鈣含元素鈣90mg)，并以1g葡萄糖酸鈣/h的速度微量靜脈注射泵維持，同時增加口服鈣三醇劑量致最大量4μg/d，以后逐漸減少靜脈補鈣，以口服補鈣+鈣三醇維持；如血清鈣大于2.8mmol/L，減半量或停用鈣制劑及鈣三醇。在術(shù)后1～2天視傷口情況后行半量或全量肝素血液透析。手術(shù)并發(fā)癥：低鈣血癥是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，考慮甲狀旁腺激素快速下降，骨礦化增加導(dǎo)致骨饑餓綜合征和移植物功能的延時引起的。需嚴(yán)密檢測血鈣水平，適時適量補充鈣劑和維生素D。其他的并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷、傷口感染、血腫、傷口裂開、低血壓、心律失常、復(fù)發(fā)等，發(fā)生率較低。手術(shù)效果：據(jù)相關(guān)資料報道，對于難治性繼發(fā)性甲旁亢患者行甲狀旁腺切除術(shù)治療后，幾乎所有的患者術(shù)后骨痛、皮膚瘙癢等癥狀造術(shù)后當(dāng)天或次日明顯緩解；大部分患者其他癥狀包括肌無力、不安腿、失眠、燥熱等在術(shù)后近期快速改善；退縮人綜合征的患者停止身高縮短；部分患者術(shù)前不能行走，需輪椅者可自行獨立行走；EPO的使用量減少，使用后效果明顯比術(shù)前提高；檢測甲狀旁腺激素水平大部分可降至正常水平，鈣磷指標(biāo)可保持在正常范圍內(nèi)，營養(yǎng)狀況明顯緩解；部分男性患者性功能在術(shù)后也可得到改善。由上所述，繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎功能衰竭最常見并發(fā)癥之一，對患者多個系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重危害（特別是骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)），嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生存期，其治療需從多方面入手，包括飲食調(diào)節(jié)，藥物治療等，目前手術(shù)治療效果確切，是難治性繼發(fā)性甲旁亢最有效的一種治療方式，值得推廣，讓更多的尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢患者獲益。2013年08月27日8705
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張凌主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 腎內(nèi)科 患者： 患者男，59歲，透析5年，有高血磷癥，過年前化驗一次甲狀旁腺激素652，兩天前又化驗一次甲狀旁腺635 長期餐中服用鈣片，前一陣吃過氫氧化鋁，每次2片，一日三次，吃了兩個星期左右，但效果不好，后改服醋酸鈣，至今。 想問下張主任該吃什么藥、怎樣吃能把甲狀旁腺激素值降下來？還想咨詢一下如果去貴院就診，化驗甲狀旁腺激素這項能當(dāng)天拿到結(jié)果并開藥嗎？因為我是外地的患者，謝謝張主任??！北京中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌：請問您一周透析幾次？是否低磷飲食？服用醋酸鈣效果如何，目前血磷是多少？患者：張主任您好，我目前一周透析三次，飲食上已經(jīng)比較注意了，盡量少攝取含磷高的食物，服用醋酸鈣感覺效果還不錯，一周左右血磷就從3.82降到了1.72，這個結(jié)果是上周化驗的，但剛剛化驗的甲狀旁腺激素的值是635，比年前化驗的沒有降低多少，不知該怎么把甲狀旁腺激素這個盡快降下來北京中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科張凌：血磷達到正常了，可以開始骨化三醇沖擊，每周3次，透析日晚上服，見我的科普文章每2周查鈣磷，4周查PTH患者：非常感謝您張主任，我們會按照您的指導(dǎo)開始吃骨化三醇看看，有什么問題再向您咨詢，謝謝您！！2012年04月11日5279
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張凌主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 腎內(nèi)科 慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)是目前常見疾病，據(jù)2007年資料顯示，13%的美國人口和16%的歐洲人口患有CKD[1]，而CKD5期患者接受規(guī)律性透析患者，隨著透析齡的增加，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism, SHPT）患病率增高，盡管SHPT口服藥物也在快速發(fā)展，但是甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidectomy, PTX）的手術(shù)率在美國的透析病人中仍是上升的[3]，每年有2.5%的透析病人需要接受PTX治療[4]。Trombetti[5]等認(rèn)為，接受PTX的透析病人的致殘率和死亡率均低于未接受PTX的病人，病人PTX術(shù)后的骨痛消失，骨密度提高，骨折的發(fā)生率降低，心血管事件的發(fā)生率降低，生活質(zhì)量提高，生化指標(biāo)更接近于目標(biāo)值。1934年人們第一次意識到終末期腎臟病(end stage renal disease, ESRD)和SHPT的相關(guān)性，到1960年才有對甲狀旁腺部分切除（subtotal parathyroidectomy, SPTX）的手術(shù)報道，9年后人們再次把甲狀旁腺全部切除+前臂移植(toltal PTX with autotransplatation, TPTX+AT)的術(shù)式應(yīng)用臨床，此后又有了甲狀旁腺全部切除不移植（toltal PTX）的術(shù)式。PTX是治療難治性SHPT（advanced SHPT，對活性維生素D等藥物治療抵抗，出現(xiàn)高鈣高磷等副作用的患者）的主要手段，可是由于存在術(shù)后持續(xù)性HPT（持續(xù)性HPT是指首次行PTX術(shù)后第1天或第2天測得的iPTH(intact-parathyroid hormone)仍然＞60pg/ml）和SHPT復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)性HPT是指首次行PTX術(shù)后iPTH降至≤60pg/ml，而后在病程進展中又再次出現(xiàn)iPTH升高）等問題，40年來內(nèi)外科醫(yī)生致力于探索究竟哪種術(shù)式更適合SHPT患者。1.甲狀旁腺部分切除術(shù)（SPTX）此術(shù)式的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)為：兩側(cè)頸區(qū)探查后，選擇最小的甲狀旁腺保留30 mg-60 mg，其余增大的甲狀旁腺全部切除。Melanie[6]等通過Meta分析認(rèn)為，不管是SPTX還是TPTX+AT他們總的持續(xù)性SHPT的發(fā)生率為17%，SHPT復(fù)發(fā)率為83%，平均時間為距第一次手術(shù)時間的（54±36）月，但接受TPTX+AT術(shù)式的患者有高達64%的復(fù)發(fā)率，而SPTX患者的復(fù)發(fā)率只有36%，所以傾向于首先部分切除的術(shù)式。但是術(shù)者術(shù)中往往無法準(zhǔn)確判斷欲保留部分的甲狀旁腺組織有無結(jié)節(jié)增生，可能導(dǎo)致增生甲狀旁腺細胞播散，日后復(fù)發(fā)再次手術(shù)時喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷、氣管血腫壓迫等并發(fā)癥較多，是本術(shù)式之缺點。Pattou[7]等發(fā)現(xiàn)由于第一次術(shù)后解剖位置的變化及纖維瘢痕生成使頸部再次手術(shù)中的50%難度都很大，并且術(shù)中很難發(fā)現(xiàn)增生的甲狀旁腺組織。而且，再次復(fù)發(fā)的SHPT主要是因為殘存的甲狀旁腺組織，所以為了再次手術(shù)的簡單易行，有了甲狀旁腺全部切除+前臂移植術(shù)（TPTX+AT）。2.甲狀旁腺全部切除+前臂移植術(shù)（TPTX+AT）甲狀旁腺全切術(shù)+前臂移植(total PTX + forearm autograft)是手術(shù)治療難治性SHPT的術(shù)式之一，即選取最小的腺體或快速冰凍病理證實為彌漫性增生的組織（即增生程度小的組織），切成1mm*1mm*1mm的小片約30片或12~15片種植在患者非透析瘺管側(cè)的前臂肌肉內(nèi)或胸鎖乳突肌，有術(shù)者將移植處的肌肉筋膜用不可吸收手術(shù)線作為再次手術(shù)的標(biāo)記[8，10]，但未見關(guān)于手術(shù)線排異及其處理的報道。Dotzenrath[8，9]等認(rèn)為這種術(shù)式是簡單易行的，安全有效的方法,如果病人在術(shù)后仍然需要長時間的透析，這就意味著病人再次陷入SHPT復(fù)發(fā)（recurrent SHPT）的危險因素，全切+移植的術(shù)式既能有效緩解SHPT的癥狀，又能避免頑固的術(shù)后低鈣血癥，而且復(fù)發(fā)的移植物可以僅在局麻下切取，創(chuàng)傷小，手術(shù)簡單易行，病人易于接受。Tominaga[10]等回顧性分析了1980年~2009年行TPTX+AT手術(shù)的2660名患者，他們發(fā)現(xiàn)首次手術(shù)后的10年復(fù)發(fā)率為17.4%，其中有248名患者即9.3%的患者需要接受移植物取出術(shù)，53名患者接受了大于2次的再次手術(shù)，再次手術(shù)切取的增生甲狀旁腺組織的平均重量為1583.7mg，但是他們?nèi)匀徽J(rèn)為再次手術(shù)簡單易行，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后療效好。但是，甲狀旁腺移植物種植時應(yīng)考慮到復(fù)發(fā)后的手術(shù)切取問題，即如何能有效的、快速的通過現(xiàn)有的技術(shù)手段確定移植物位置、距離皮膚位置、是否有包膜以及包膜是否完整、與周圍周圍組織血管間的關(guān)系等等。3.甲狀旁腺全部切除術(shù)（TPTX）顧名思義，TPTX 的術(shù)式為將術(shù)中發(fā)現(xiàn)的所有甲狀旁腺及可疑甲狀旁腺全部切除，不做移植。Dotzenrath[11]等總結(jié)PTX術(shù)后復(fù)發(fā)或持續(xù)性SHPT 304例，發(fā)現(xiàn)至少10%接受PTX后的患者仍然會發(fā)生持續(xù)性SHPT和復(fù)發(fā)SHPT。持續(xù)性HPT的原因如下：1.術(shù)中很難分辨出較小的PT和肉眼觀察下類似脂肪組織的PT；2.甲狀旁腺的異位，如胸骨后或甲狀旁腺腺體內(nèi)；3.甲狀旁腺多發(fā)，有研究稱有2.5%～12.5%的人存在多發(fā)的PT。持續(xù)性HPT患者，術(shù)后iPTH＞500pg/ml，再次手術(shù)不可避免。術(shù)后復(fù)發(fā)有以下原因：1.術(shù)后并不是每個病人都能夠接受腎移植，大多數(shù)病人仍需長時期的透析維持，鈣磷代謝異常、活性維生素D的缺乏將持續(xù)存在，成為復(fù)發(fā)的危險因素；2.殘余的組織或腺體生理功能異常，如缺乏維生素D受體和鈣敏感受體；3.尿毒癥病人的維生素D受體和PTH的基因型（genotype）也是促進復(fù)發(fā)的原因；4.藥物依從性差，術(shù)后難以控制在正常的鈣磷水平。因此，有學(xué)者認(rèn)為，對SHPT患者應(yīng)盡早手術(shù)，而且由于這種病人的再次手術(shù)不可避免，所以首先考慮的術(shù)式是全部切除術(shù)（total PTX）[12]。Shih[13]等的一項前瞻性研究顯示，TPTX有更低的復(fù)發(fā)率、更少的并發(fā)癥、更短的住院日，且手術(shù)時間短，因此認(rèn)為TPTX是SHPT病人最合適的手術(shù)方式。而且，有學(xué)者認(rèn)為，接受TPTX術(shù)式的病人的臨床癥狀的改善和生化指標(biāo)的變化都要好于以上兩種術(shù)式[11,14] ,對于腎移植后SHPT的患者亦是如此，TPTX優(yōu)于其他術(shù)式[15]。但是，此種術(shù)式的患者在術(shù)后可能會發(fā)生頑固性低鈣血癥，需要更長時間的補充鈣劑和骨化三醇。 不論何種術(shù)式，都需要更進一步的大型的、前瞻性的對照研究進一步驗證當(dāng)前的結(jié)論。2012年02月24日5577
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張凌主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 腎內(nèi)科 1 甲狀旁腺切除術(shù)適應(yīng)癥：中華醫(yī)學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會已經(jīng)就慢性腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）的治療達成了專家共識：經(jīng)過規(guī)范的藥物治療仍不能控制的伴有高鈣、高磷的嚴(yán)重SHPT者，iPTH>1000pg/ml（日本2007的透析指南為>500 pg/ml ），以及經(jīng)放射性核素或超聲檢查證實存在甲狀旁腺增大者，建議實施甲狀旁腺切除術(shù)。其中手術(shù)方式有甲狀旁腺次全切除、甲狀旁腺全切加自體移植和甲狀旁腺全切除術(shù)共3種術(shù)式，傳統(tǒng)的甲狀旁腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)難度大，一般不列為首選，目前最常采取的手術(shù)方式是甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術(shù)和甲狀旁腺全切除術(shù)。2 甲狀旁腺切除術(shù)對慢性腎臟病SHPT的治療效果：①甲狀旁腺切除術(shù)對于改善患者的癥狀和生化參數(shù)療效確切，除了血清iPTH、血鈣、血磷快速下降以外，血清ALP也逐步下降，血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)上升。②臨床癥狀改善顯著：嚴(yán)重SHPT患者有戲劇化的顯著療效，手術(shù)當(dāng)時骨痛即可緩解，隨后肌無力、瘙癢、失眠、不安腿、咳嗽、關(guān)節(jié)痛、易激惹、貧血、抑郁、營養(yǎng)不良均可改善，患者體重明顯增加，生活自理能力增強。術(shù)后骨礦物質(zhì)含量逐步增加。心血管鈣化在術(shù)后可得到恢復(fù)或穩(wěn)定。SHPT所致的貧血可得到改善。骨骼畸形停止發(fā)展并穩(wěn)定。3 手術(shù)后的常見并發(fā)癥：手術(shù)有一定程度風(fēng)險，除了技術(shù)要求較高以外。甲狀旁腺切除術(shù)最常見的并發(fā)癥包括低鈣血癥，發(fā)生率60~80%、表現(xiàn)為聲音嘶啞的喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率10%，喉返神經(jīng)的損傷多數(shù)患者為一過性的，在術(shù)后3個月~半年內(nèi)可以恢復(fù)。4．甲狀旁腺切除術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)的頻度及治療方案在甲狀旁腺切除術(shù)后幾個小時內(nèi)，尤其是術(shù)后第1周，會發(fā)生明顯的低鈣血癥，由于體內(nèi)PTH快速下降，腸道鈣吸收減少，但是骨骼仍處于高轉(zhuǎn)運狀態(tài)，大量吸收血鈣、磷，以增加骨礦物質(zhì)成分，也稱為“骨饑餓”，致使血鈣降低，神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足麻木及抽搐，嚴(yán)重時可出現(xiàn)支氣管痙攣發(fā)生窒息，故術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)測血鈣、磷值，術(shù)后至少1月內(nèi)需要密切監(jiān)測血鈣。補鈣方法：術(shù)后前3~5天主張靜脈補鈣：建議，⑴每千克體重每小時補鈣1-2mg。10%葡萄糖酸鈣10ml含90mg元素鈣（最多時每天補24支），患者可以同時口服碳酸鈣2.25g，每日3次；⑵骨化三醇0.5~2μg/d，分為每日2~3次口服；⑶術(shù)后次日或第3天透析，可以使用1.75~2.25 mmol/ L鈣離子濃度的透析液。⑷術(shù)后強調(diào)進食高鈣、高磷飲食（如脫脂牛奶、豆制品、干果類、海產(chǎn)品等），以補充血鈣和磷。5 持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進及術(shù)后復(fù)發(fā)的處理定義：①持續(xù)性HPT：指術(shù)后iPTH最低值>100pg/ml，通常是因未能切除所有的甲狀旁腺或存在隱匿或異位的甲狀旁腺；②復(fù)發(fā)性HPT：指術(shù)后iPTH恢復(fù)正常，但以后又逐漸上升，復(fù)發(fā)的原因主要是移植或種植的甲狀旁腺腺體又發(fā)生增生，術(shù)中可以發(fā)生周圍組織中甲狀旁腺種植，前臂等部位移植的甲狀旁腺常常再發(fā)生亢進。治療方案：難治性和復(fù)發(fā)性HPT的發(fā)生率為0-10%。所以，應(yīng)建立患者檔案以便術(shù)后長期隨訪，追蹤血清鈣、磷、ALP、iPTH改變，若iPTH升高應(yīng)該行超聲等甲狀旁腺影像學(xué)檢查，治療可首選活性維生素D沖擊療法。除此之外，新藥鈣敏感受體激動劑-西那卡塞亦能快速控制上述情況，也稱藥物性甲狀旁腺切除，因其未在國內(nèi)上市，價格也昂貴，一般不列為首選。若術(shù)后經(jīng)甲狀旁腺B超或甲狀旁腺核素掃描發(fā)現(xiàn)有殘留腺體或者殘余組織增生，持續(xù)性和復(fù)發(fā)性HPT患者可以于首次手術(shù)半年后進行再次行甲狀旁腺切除術(shù)。2012年02月19日9327
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