當(dāng)頸椎手術(shù)的“第一次選擇”不再奏效怎么辦？這是一位兩年前因頸椎間盤突出接受了頸椎前路減壓融合術(shù)（ACDF）患者，術(shù)后初期癥狀明顯緩解。然而，從半年前開始，她的雙手逐漸麻木無力，甚至出現(xiàn)行走不穩(wěn)的情況。復(fù)查顯示，原手術(shù)節(jié)段的相鄰椎體出現(xiàn)退變，脊髓壓迫再度加重。最終，廣安門醫(yī)院保定分院的醫(yī)生建議她接受頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。這種從“前路”轉(zhuǎn)向“后路”的翻修手術(shù)，究竟隱藏著哪些醫(yī)學(xué)智慧？為何有些患者需要二次手術(shù)？本文將揭開這一復(fù)雜抉擇背后的真相。前路手術(shù)為何會(huì)“失效”？——認(rèn)識(shí)頸椎手術(shù)的局限性頸椎前路手術(shù)（ACDF）通過頸部前方切口直接切除壓迫脊髓的椎間盤或骨贅，并植入融合器固定，是治療單節(jié)段頸椎病的經(jīng)典術(shù)式。但臨床數(shù)據(jù)顯示，約5%-10%的患者可能在術(shù)后出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)或加重，常見原因包括：1.鄰近節(jié)段退變：融合后的頸椎力學(xué)改變，導(dǎo)致相鄰椎間盤負(fù)荷增加，加速退化；2.骨融合失敗：植入的椎間融合器未與骨骼完全結(jié)合，出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成；3.新發(fā)病灶：如后縱韌帶骨化（OPLL）進(jìn)展，或椎管狹窄范圍擴(kuò)大；4.脊髓慢性損傷：術(shù)前脊髓已長期受壓，術(shù)后神經(jīng)功能難以逆轉(zhuǎn)。本案例正是因多節(jié)段椎管狹窄合并后縱韌帶骨化，前路手術(shù)無法徹底減壓，最終需后路手術(shù)補(bǔ)救。后路單開門手術(shù)：為脊髓“打開一扇窗”后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的原理，是通過頸椎后方入路，將一側(cè)椎板作為“門軸”，另一側(cè)切開后向外掀開，擴(kuò)大椎管容積，解除脊髓壓迫，同時(shí)保留頸椎穩(wěn)定性。其核心優(yōu)勢在于：-廣泛減壓：可同時(shí)處理3-6個(gè)節(jié)段的狹窄問題，尤其適合多節(jié)段病變或OPLL患者；-保護(hù)頸椎活動(dòng)度：相比傳統(tǒng)椎板切除，單開門術(shù)能減少術(shù)后頸椎僵硬；-降低再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：通過鈦板固定“開門”的椎板，長期穩(wěn)定性更佳。手術(shù)關(guān)鍵步驟：1.全麻后取俯臥位，頸部后正中切口；2.剝離肌肉暴露椎板，在一側(cè)椎板與側(cè)塊交界處制作“門軸”（保留內(nèi)層骨皮質(zhì)）；3.對(duì)側(cè)椎板完全切斷，向外掀開約10-15毫米，擴(kuò)大椎管；4.微型鈦板固定掀開的椎板，留置引流管后縫合。翻修手術(shù)的抉擇：哪些信號(hào)提示你需要二次干預(yù)？頸椎術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)≠手術(shù)失敗！但若出現(xiàn)以下情況，需警惕脊髓功能惡化風(fēng)險(xiǎn)：-進(jìn)行性肢體麻木無力，尤其是出現(xiàn)“踩棉花感”；-大小便功能障礙或性功能減退；-影像學(xué)顯示脊髓信號(hào)異常（T2加權(quán)像高信號(hào)）；-椎管狹窄面積＞60%或脊髓受壓變形明顯。注意：翻修手術(shù)時(shí)機(jī)需嚴(yán)格評(píng)估。過早手術(shù)可能誤判病情進(jìn)展，過晚則可能錯(cuò)過神經(jīng)修復(fù)窗口期（通常建議在癥狀加重3-6個(gè)月內(nèi)決策）。術(shù)后康復(fù)：三個(gè)“黃金階段”決定最終療效1.急性期（術(shù)后1-4周）：-頸托固定避免過度活動(dòng)，但需每日短暫取下清潔皮膚；-床上軸線翻身，預(yù)防壓瘡和肺炎；-進(jìn)行握力球訓(xùn)練防止肌肉萎縮。2.恢復(fù)期（術(shù)后1-3個(gè)月）：-逐步開始頸部等長收縮訓(xùn)練（如雙手抵額對(duì)抗）；-在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行坐立位平衡練習(xí)。3.功能重塑期（術(shù)后3-6個(gè)月）：-引入頸部抗阻訓(xùn)練和游泳等低沖擊運(yùn)動(dòng)；-定期復(fù)查頸椎動(dòng)態(tài)位X線，評(píng)估椎板開門狀態(tài)。專家提醒：翻修手術(shù)不是終點(diǎn)，而是健康管理的起點(diǎn)-長期隨訪：即使癥狀緩解，也需每年復(fù)查頸椎MRI，監(jiān)測脊髓狀態(tài)；-生活方式干預(yù)：避免低頭久坐，睡眠時(shí)使用頸椎專用枕；-警惕并發(fā)癥：如術(shù)后出現(xiàn)頸部僵硬疼痛，需排查“軸性癥狀”（后路手術(shù)常見副反應(yīng)），及時(shí)介入理療。結(jié)語頸椎翻修手術(shù)的背后，是醫(yī)學(xué)對(duì)復(fù)雜疾病的動(dòng)態(tài)博弈。從“前路”到“后路”，不僅是手術(shù)入路的改變，更是對(duì)患者個(gè)體化需求的精準(zhǔn)回應(yīng)。理解手術(shù)邏輯，配合科學(xué)康復(fù)，才能讓這場與頸椎病的持久戰(zhàn)，最終贏得生活質(zhì)量的主動(dòng)權(quán)。

1.傷口換藥：①出院后原則上三天更換傷口敷貼一次，如果敷貼污染或者汗?jié)瘢S時(shí)及時(shí)換藥；建議正規(guī)醫(yī)院掛號(hào)換藥。②換藥使用碘伏或者酒精，消毒傷口3遍，最后用無菌敷貼覆蓋。③術(shù)后2周后傷口干凈無滲出，無需繼續(xù)換藥。一般為皮內(nèi)縫合，無需拆線（如有線頭露出可拆線，都是可吸收縫線等待自行吸收也可）。④如果出院后傷口滲出突然增多，或出現(xiàn)發(fā)熱及傷口紅腫流膿等情況請(qǐng)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系或門診復(fù)查。2.下地時(shí)間問題：①頸椎前后路手術(shù)在術(shù)后3天可以佩戴頸托支具后，由家人攙扶后先坐起，沒有頭暈適應(yīng)后，可下地行走鍛煉。②鍛煉時(shí)間為適應(yīng)性下地，行走期間以頸部不是很疼痛為基準(zhǔn)，如果頸痛明顯，則繼續(xù)臥床；每天下地時(shí)間及下地次數(shù)，均由患者自己控制，總體原則為頸部無明顯疼痛為準(zhǔn)。3.復(fù)查時(shí)間：①如果患者無明顯的不適，則在術(shù)后三個(gè)月來院拍片復(fù)查，腰圍一般至少佩戴3月；②如果三月內(nèi)有明顯不適，則隨時(shí)門診復(fù)查。③提前預(yù)約掛號(hào)復(fù)查（天津市天津醫(yī)院患者服務(wù)平臺(tái)微信公眾號(hào)：楊強(qiáng)主任周一下午周四上午，趙棟主任周一下午周四下午,胡芳科主任周日上午，請(qǐng)預(yù)約術(shù)前同一門診主任號(hào)）。4.飲食吸煙問題：①戒煙3月，術(shù)后飲食沒有特殊禁忌；②原則上宜保持高蛋白、高纖維素、低脂飲食。③有糖尿病患者應(yīng)該糖尿病飲食，高脂血癥者應(yīng)低脂飲食。5.鍛煉問題：術(shù)后三個(gè)月內(nèi)可在佩戴頸托的前提下，下地進(jìn)行一般性的日常生活或者小幅度鍛煉，切勿進(jìn)行大幅度彎曲及旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈練習(xí)。6.術(shù)后用藥：①建議術(shù)后口服抗生素一周，推薦用藥為：莫西沙星（一次一片，一天一次）或頭孢類抗生素（按說明書）。②消炎止痛藥物，尼美舒利或塞來昔布（一次一片，一天二次，不疼可不服用，胃口不適停用）。③合并有糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖；合并高脂血癥者應(yīng)用調(diào)脂藥物；合并高血壓患者控制血壓；合并心臟病或者其他疾患者，術(shù)后即可繼續(xù)使用原有相關(guān)藥物或內(nèi)科復(fù)查，抗凝藥物術(shù)后即可恢復(fù)。④合并骨折疏松者，正規(guī)長期抗骨質(zhì)疏松治療（建議至少長期應(yīng)用鈣片+骨化醇類藥物，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者加用地舒單抗、特立帕肽、唑來膦酸等藥物治療）。⑤神經(jīng)營養(yǎng)藥物：甲鈷胺（一次1片，一天3次）或神經(jīng)妥樂平（一次2片，一天2次）等，建議應(yīng)用3月。6）如有靜脈血栓，建議血管外科門診復(fù)查，應(yīng)用口服抗凝藥物如利伐沙班20mg，1次/天，注意出血傾向。7.復(fù)印病歷：如有需要復(fù)印病歷者，可以在出院后2周住院部2樓病案室先進(jìn)行預(yù)約復(fù)印號(hào)碼(天津市天津醫(yī)院患者服務(wù)平臺(tái)微信公眾號(hào)免費(fèi)預(yù)約病案室號(hào))，然后按照預(yù)約時(shí)間攜帶患者及代理人身份證前往病案室復(fù)印。8.開診斷證明：需要開具診斷證明及請(qǐng)假條者，務(wù)必出院前1天告知醫(yī)師開具。如住院未告知醫(yī)生，可以出院復(fù)印完病例后（見復(fù)印病歷流程）前往門診掛號(hào)看病開具（三診區(qū)）。9.洗澡時(shí)間：傷口愈合時(shí)間為2周，原則上術(shù)后傷口結(jié)痂脫落即可洗澡；愈合不佳則推遲。

親愛的患者：您好！首先祝賀您成功地完成了手術(shù)治療，但頸椎病的手術(shù)治療只是綜合治療的一部分，術(shù)后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和康復(fù)過程比較漫長，一般術(shù)后1-2年病情才能平穩(wěn)，這一過程中，您請(qǐng)務(wù)必來定期復(fù)查，使我們能隨時(shí)為您的健康做指導(dǎo)，具體安排如下：（1）術(shù)后復(fù)查時(shí)間為：手術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年、5年請(qǐng)務(wù)必來定期復(fù)查。（2）到門診復(fù)查需持有近期北醫(yī)三院頸椎（X+CT+MR）檢查。具體流程如下：

?2021年11月68歲的張先生，因雙下肢乏力10余年來我院就診，伴行走不穩(wěn)，腳踩棉花感。經(jīng)保守治療后無明顯緩解，遂來我院就診，來時(shí)患者雙下肢乏力，行走不穩(wěn)，腳踩棉花感，自訴雙大腿拉扯感，偶有左上肢外側(cè)拇指食指麻木疼痛，雙手不自覺震顫，雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。查體:左側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），雙側(cè)霍夫曼征（+）、巴氏征（+），雙下肢肌張力亢進(jìn)?；颊哳i部CT、MR提示：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出并椎管狹窄。結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)檢查，可診斷為：1.脊髓型頸椎病?2.發(fā)育性頸椎管狹窄（C3-7椎間盤突出并椎管狹窄）3.神經(jīng)根型頸椎?。–5、6左側(cè)椎間孔狹窄并神經(jīng)根受壓）4.腰椎管狹窄癥（L2-S1椎間盤突出并椎管狹窄）。目前保守治療無效，建議手術(shù)。與患者充分溝通病情、排除手術(shù)禁忌癥后，經(jīng)科室專家討論，江曉兵教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)為患者行頸椎后路單開門椎管減壓術(shù)+顯微鏡下C5、6神經(jīng)根管減壓術(shù)。術(shù)后患者癥狀明顯改善，滿意出院。隨訪半年影像學(xué)隨訪半年患者術(shù)后癥狀緩解，功能基本恢復(fù)正常。任輝主治醫(yī)師點(diǎn)評(píng)：該患者以雙下肢乏力伴行走不穩(wěn)10余年為主要癥狀就診，結(jié)合影像學(xué)和體格檢查，發(fā)育性頸椎管狹窄、頸椎間盤突出、黃韌帶增生導(dǎo)致的頸椎椎管狹窄、脊髓壓迫是上述癥狀的主要原因，同時(shí)考慮患者有左上肢外側(cè)拇指食指麻木疼痛的癥狀，需要重視C5、6左側(cè)椎間孔狹窄導(dǎo)致的相應(yīng)神經(jīng)根受壓。因此，在手術(shù)方案制定上面，可考慮頸椎后路單開門椎管減壓術(shù)+顯微鏡下C5、6神經(jīng)根管減壓術(shù)。江曉兵教授總結(jié)：頸椎后路單開門術(shù)，一方面基本不破壞頸椎后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，通過擴(kuò)大椎管容積以解除脊髓后方的壓迫，使脊髓后移躲開其前方壓迫，從而達(dá)到減壓效果；另一方面通過顯微鏡技術(shù)完成椎間孔切開、解除神經(jīng)根管狹窄。術(shù)后臨床癥狀得到明顯改善，隨訪半年患者癥狀消失，功能恢復(fù)，獲得我們術(shù)前規(guī)劃的如期效果。

簡單說就是把椎管開大，把椎板（骨頭）向后移，讓神經(jīng)（脊髓）能夠往后飄，讓神經(jīng)有更多的空間——解除壓迫。點(diǎn)擊下方的鏈接，看姜大夫更多的科普文章。找姜亮主任醫(yī)師掛號(hào)方式術(shù)后復(fù)查停車交通：頸椎病、腰椎滑脫、胸椎管狹窄、頸胸腰椎骨折、強(qiáng)直性脊柱炎北醫(yī)三院姜亮醫(yī)生患者的住院流程、院前檢查、費(fèi)用、術(shù)后注意、結(jié)賬(2021.2更新）鍛煉頸、胸、腰背肌的方法：小燕飛或蛙泳脊柱手術(shù)：做不做？誰來定？什么是神經(jīng)根型頸椎??？為什么會(huì)得？需要拍什么片子？脊髓型還是神經(jīng)根型？一定要做手術(shù)嗎？文末附視頻

（一）握力器的鍛煉：適合人群：頸椎前、后路手術(shù)后24小時(shí)上海長征醫(yī)院骨科許煒目的：鍛煉手的握力方法：根據(jù)自己的握力，準(zhǔn)備彈性適中的握力器，具體方法見圖。術(shù)后第一天即可開始練習(xí)。每日3次，每次10～ 20回，之后逐步增加。（二）對(duì)指鍛煉法：適合人群：頸椎前、后路手術(shù)后24小時(shí)目的：鍛煉手的靈活。方法：術(shù)后第一天即可開始練習(xí)。每日3次，每次10～ 20回，之后逐步增加。具體方法見圖（三）肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)適合人群：頸椎前、后路手術(shù)后24小時(shí)目的：鍛煉手臂的肌力。方法：術(shù)后第一天即可開始練習(xí)。每日3次，每次10～ 20回，之后逐步增加。具體方法見圖。（四）肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)適合人群：頸椎前、后路手術(shù)后2-3天目的：鍛煉頸肩部肌肉，促進(jìn)傷口愈合。方法：醫(yī)生同意坐起后即可開始練習(xí)。每日3次，每次10～ 20回，之后逐步增加。具體方法見圖。（五）擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)適合人群：頸椎前、后路手術(shù)后2-3天目的：鍛煉頸肩部肌肉，促進(jìn)傷口愈合。方法：醫(yī)生同意坐起后即可開始練習(xí)。每日3次，每次10～ 20回，之后逐步增加。具體方法見圖。（六）足踝運(yùn)動(dòng)：適合人群：胸椎、胸腰段術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。目的：鍛煉股四頭肌，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。方法：患者平臥，膝蓋伸直繃緊，先讓足部盡量的背曲，然后逐步背伸，每日3次，每次10～20回，之后逐步增加。（七）頸托的使用使用范圍：頸椎術(shù)后患者，起床時(shí)佩戴，不超過3個(gè)月。結(jié)構(gòu)：頸托有前片、后片、固定搭扣組成。注意：⑴ 先戴后片，再戴前片。⑵ 搭扣固定時(shí)，后片應(yīng)包住前片。（八）生活指導(dǎo)1、臥床時(shí)：不用戴頸托；保持良好的睡姿，取側(cè)臥或仰臥時(shí)，頭頸部、胸腰部保持生理曲度，雙髖及雙膝呈屈曲狀，翻身要軸線；2、合理用枕，枕頭的高度，仰臥位時(shí)為其本人的拳頭高度；側(cè)臥時(shí)，枕頭的高度應(yīng)為一側(cè)肩膀的寬度。3、手術(shù)后應(yīng)防止頸部外傷，尤其防止在乘車急剎車時(shí)頸部前后劇烈晃動(dòng)導(dǎo)致?lián)p傷。所以，在出院乘車回家時(shí)，最好應(yīng)平臥車上(可彎腿，下肢屈曲)，戴好頸托。手術(shù)后一年之內(nèi)也應(yīng)當(dāng)小心，避免頸部的突然受力以及頸部外傷，以防止手術(shù)后癥狀再次加重。4、應(yīng)當(dāng)積極鍛煉四肢的肌肉力量及功能活動(dòng)（積極進(jìn)行四肢功能鍛煉）。上肢的鍛煉，包括肩臂腕的活動(dòng)以及握拳練習(xí)，還有手的精細(xì)動(dòng)作的訓(xùn)練，如穿針、系衣扣、拿筷子等，或者通過健身球的練習(xí)增強(qiáng)手的力量和靈活性。下肢的鍛煉，包括股四頭肌的收縮練習(xí)、抬腿、踢腿等動(dòng)作的練習(xí)，病人也可在家屬和陪護(hù)人員的陪同或攙扶下練習(xí)行走，以增強(qiáng)下肢力量，盡早恢復(fù)下肢（行走）功能。5、在佩帶頸托下，應(yīng)當(dāng)逐漸開始進(jìn)行項(xiàng)背肌的鍛煉。這樣有利于改善（促進(jìn)）頸項(xiàng)部肌肉的血液循環(huán)，改善頸部勞損等癥狀，同時(shí)可防止項(xiàng)背肌的廢用性萎縮，促進(jìn)肌肉力量的恢復(fù)，尤其是頸椎后路手術(shù)患者，應(yīng)當(dāng)長期堅(jiān)持鍛煉。6、注意頸肩部保暖，避免風(fēng)寒濕邪俱裂。中醫(yī)認(rèn)為頸椎病因多與風(fēng)寒溫邪有關(guān)，故頸部的保暖防濕十分重要。頸椎手術(shù)后還應(yīng)防止感冒，否則會(huì)加重癥狀。7、保持正確的工作體位：應(yīng)避免過于低頭，特別是“埋頭”工作的人群應(yīng)隔時(shí)調(diào)整頸部姿勢，并適當(dāng)活動(dòng)頸部。這樣有助于促進(jìn)頸椎部的血液循環(huán)，加強(qiáng)局部肌力。作者簡介：許煒，上海長征醫(yī)院骨科副教授、副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)脊柱外科訪問學(xué)者，師從國內(nèi)著名脊柱外科專家肖建如教授十余年。任全軍骨科委員會(huì)青年委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)骨與軟組織腫瘤專委會(huì)委員、上海市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)骨科委員會(huì)委員。致力于頸椎病、腰椎間盤突出癥、脊柱腫瘤、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、脊柱神經(jīng)源性腫瘤的外科及綜合治療。年均門急診3000余人次，主刀手術(shù)500余臺(tái)次。獲國家自然科學(xué)基金、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀人才計(jì)劃、上海市科委揚(yáng)帆計(jì)劃、上海市衛(wèi)計(jì)委青年醫(yī)師計(jì)劃等課題資助。許煒教授每周三下午專家門診，每周一上午骨腫瘤專病門診，門診地址：上海市鳳陽路415號(hào)（長征醫(yī)院門診大樓）。

醫(yī)生面對(duì)頸椎手術(shù)并發(fā)癥，陜西方言“很木亂”，文藝點(diǎn)說“為伊消得人憔悴”，了解并發(fā)癥的發(fā)生概率、對(duì)策以及發(fā)生并發(fā)癥的可能原因和未來轉(zhuǎn)歸，防患于未然。這期，探討一下頸椎后路手術(shù)并發(fā)癥問題。 1頸椎后路手術(shù)并發(fā)癥有哪些？ 如何預(yù)防和降低？ 刊載在2016年《Asian Spine Journal》的一篇題為“Complications of Anterior and Posterior Cervical Spine Surgery”（頸椎前路和后路手術(shù)的并發(fā)癥）的文獻(xiàn)中也詳細(xì)講解了頸椎后路的并發(fā)癥，我們一起來看看。 頸椎后路手術(shù)并發(fā)癥 01脊髓和神經(jīng)根損傷 據(jù)報(bào)道，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的總發(fā)生率為0.18%，如果曾經(jīng)接受過嚴(yán)重頸椎后凸畸形矯正，發(fā)生率將會(huì)增加（2.6%）。后路矯正手術(shù)治療頸椎后凸畸形時(shí)，晚期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可通過以下措施避免：椎間孔狹窄和各脊髓節(jié)段不超過9.7°的后凸畸形矯正行預(yù)防性椎間孔成形術(shù)，避免于C4-C5段行后凸矯正，因此節(jié)段發(fā)生最大脊髓后移時(shí)易導(dǎo)致C5神經(jīng)根麻痹。此問題較為常見，但多數(shù)情況下，可自愈。與前路手術(shù)相似，脊髓神經(jīng)監(jiān)測儀是一種較好的輔助監(jiān)測工具。 02螺釘固定 寰椎處螺釘錯(cuò)位的發(fā)生率為0%-4%，樞椎為0%-7%。C1-C2經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘或Magerl螺釘也會(huì)造成椎動(dòng)脈損傷、神經(jīng)功能障礙或骨缺損（下圖）。椎動(dòng)脈損傷是螺釘固定最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，引起該并發(fā)癥的原因通常是頸椎椎弓根螺釘嵌入不正確導(dǎo)致椎動(dòng)脈損傷。醫(yī)源性椎動(dòng)脈損傷的發(fā)生率為1.3%，其中4%發(fā)生于Magerl螺釘內(nèi)固定。幸運(yùn)的是，神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)較低（0.2%)。如果兩側(cè)椎動(dòng)脈均受損，死亡率將大大增加。螺釘偏向外側(cè)常會(huì)引起橫孔穿透，導(dǎo)致椎動(dòng)脈損傷。目前傾向于應(yīng)用術(shù)中CT和計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)技術(shù)改善螺釘方向并減少螺旋穿孔。 術(shù)后片頸C1-C2經(jīng)關(guān)節(jié)間螺釘固定 圖A：開口位片可見錯(cuò)位螺釘，其中右側(cè)螺釘過度偏向外側(cè)，左螺釘過度偏向內(nèi)側(cè)插入。 圖B：寰椎軸向CT掃描表明，右側(cè)螺釘穿透橫孔，可能傷及椎動(dòng)脈，左側(cè)螺釘過度向內(nèi)側(cè)嵌入以致穿入椎管。幸運(yùn)的是，患者并沒有發(fā)展為偏癱，但這些螺釘需行翻修手術(shù)。 下頸椎側(cè)塊螺釘是神經(jīng)根損傷（1.3%）和側(cè)塊骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素。X線透視監(jiān)控可以預(yù)防插入側(cè)塊螺釘時(shí)對(duì)神經(jīng)根造成的直接損傷。插入時(shí)矢狀角若小于15°，則可能導(dǎo)致突出螺釘對(duì)神經(jīng)根的刺激（下圖）。軸向軌跡與中線比偏向外側(cè)30°，可能誘發(fā)側(cè)塊骨折（1.6%）或螺釘切割脫出（1.3%）。但是，神經(jīng)受損并不常見。螺釘過度向內(nèi)側(cè)放置可致椎動(dòng)脈損傷。 術(shù)后（A）側(cè)位計(jì)算機(jī)斷層（CT）掃描和（B）三維CT重建顯示側(cè)塊螺釘穿透至神經(jīng)根孔（箭頭）。因患者無癥狀，保留這些螺釘于原位。 03后路枕頸部固定 枕頸固定術(shù)中，枕骨螺釘?shù)木珳?zhǔn)插入是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。螺釘向頭側(cè)插入至上項(xiàng)線時(shí)會(huì)損傷橫竇。據(jù)記錄，4.2%-7%的病例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，嵌入螺釘?shù)倪^程中有0%-4.2%的病例出現(xiàn)硬腦膜撕裂。該區(qū)域頭皮較薄，植入物凸出可導(dǎo)致皮膚糜爛。硬腦膜撕裂可以發(fā)生于枕骨鉆孔以固定的鋼絲刺穿（25%-28%）。硬腦膜撕裂會(huì)導(dǎo)致腦脊液漏，但螺釘插入到鉆孔通常能夠阻止腦脊液漏。枕頸部融合術(shù)晚期并發(fā)癥包括假關(guān)節(jié)（6%）和鄰近椎體退變（7%）。 04C5麻痹 Yonenobu等人報(bào)道，術(shù)后早期C5神經(jīng)根癥狀惡化發(fā)生率為3.4%。這些損傷通常以運(yùn)動(dòng)性為主，但也可能出現(xiàn)感覺和神經(jīng)根性疼痛。術(shù)后20天內(nèi)都可能會(huì)出現(xiàn)C5功能障礙，通?？苫謴?fù)，但時(shí)間需要幾個(gè)星期、幾個(gè)月或長達(dá)6年?？赡懿∫蚴菧p壓的脊髓后移引起牽引對(duì)神經(jīng)根造成損傷。C5位于頸椎前凸的頂點(diǎn)，神經(jīng)根在椎管內(nèi)走行短且直，容易受損。脊髓向后偏移會(huì)引發(fā)C5神經(jīng)根拴系效應(yīng)，并可能超出其承受極限。三角肌由C5神經(jīng)根進(jìn)行單一支配，因此任何神經(jīng)功能障礙對(duì)患者機(jī)能都會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。早先存在三角肌無力、椎間孔狹窄、后縱韌帶骨化和行椎板切除固定術(shù)的患者應(yīng)考慮預(yù)防性椎間孔成形術(shù)。 05椎管成形后“再關(guān)門” 據(jù)報(bào)道，椎板成形術(shù)后“再關(guān)門”（下圖）的發(fā)生率為40%。而該并發(fā)癥僅被報(bào)道發(fā)生于縫合固定術(shù)，尚未在螺釘或鋼板固定術(shù)中被觀察到。Lee等人發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月，行Hirabayashi單開門椎板成形術(shù)的患者前后徑增大，開角（兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)端連線和開口椎板兩側(cè)端連線夾角）約減小10%。對(duì)于雙開門椎板成形術(shù)，椎板之間脊髓術(shù)后移位可能導(dǎo)致脊髓病惡化。 軸位CT顯示（A）椎板成形術(shù)后鉸鏈骨折和（B）“再關(guān)門”，應(yīng)施行椎板切除翻修手術(shù)和融合術(shù)。 06椎板切除術(shù)后脊柱后凸畸形 多節(jié)段椎板切除術(shù)后脊柱后凸畸形的發(fā)生率為20%（下圖）。老年患者頸椎可能部分融合，更穩(wěn)定。因此，術(shù)后后凸畸形在年輕患者中更為常見。椎板切除術(shù)是包括對(duì)影響后側(cè)穩(wěn)定的棘突、棘間和棘上韌帶、椎板、黃韌帶和受損囊變關(guān)節(jié)突的切除。正常屈伸持續(xù)施壓會(huì)導(dǎo)致后凸畸形。后凸畸形是逐漸形成的，因此患者在術(shù)后早期階段通常表現(xiàn)良好。頸部伸肌會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性收縮，引起肌肉疲勞和頸部疼痛。兒童進(jìn)行性后凸畸形因軟骨終板生長產(chǎn)生壓力導(dǎo)致前側(cè)椎體楔狀變形。椎板切除術(shù)后脊柱后凸畸形常見的問題是矢狀面失平衡和軸向頸痛，少數(shù)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。術(shù)后早期，牽引通?？墒诡i部恢復(fù)對(duì)齊。椎板切除術(shù)忌用于無頸椎前凸的年輕患者。術(shù)中不應(yīng)破壞后側(cè)關(guān)節(jié)突。對(duì)于這些患者，同時(shí)應(yīng)考慮實(shí)行融合術(shù)。 C2-4椎板切除術(shù)后脊柱后凸畸形患者的側(cè)位X線片。需施行后路固定翻修手術(shù)和融合術(shù)。 07微創(chuàng)手術(shù) 微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢為肌肉牽引、失血和術(shù)后疼痛的減少，盡管如此，該技術(shù)在頸椎治療中尚未得到廣泛認(rèn)可。微創(chuàng)手術(shù)可視范圍有限，可能導(dǎo)致更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。于緊密的神經(jīng)孔處操作可能會(huì)損傷神經(jīng)根。直接脊髓損傷也可能發(fā)生于擴(kuò)張或減壓手術(shù)。手術(shù)中，建議采用透視成像技術(shù)小心地將鈍性擴(kuò)張器插入，應(yīng)防止其插入椎板間引起神經(jīng)損傷。據(jù)報(bào)道，微創(chuàng)減壓手術(shù)中硬腦膜撕裂的發(fā)生率為1.6%-6.6%。硬脊膜損傷時(shí)，難以采用小型tubular牽開器接近和暴露，修復(fù)較困難，通常需改行開放手術(shù)。 2常見頸椎后路手術(shù)方式 （椎板成形與減壓融合）的并發(fā)癥有哪些？ 椎板成形術(shù)并發(fā)癥 根據(jù)發(fā)表在《Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons》的一篇名為“Cervical Laminoplasty：Indications，Surgical Considerations, and Clinical Outcomes ”（頸椎椎體成形術(shù)的適應(yīng)癥、手術(shù)注意事項(xiàng)和臨床結(jié)果）的文獻(xiàn)，文中詳述了頸椎椎板成形術(shù)的常見并發(fā)癥，C5脊神經(jīng)麻痹、軸性頸痛、頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失和頸椎生理前曲消失等。 01C5脊神經(jīng)麻痹 椎板成形術(shù)后C5脊神經(jīng)麻痹的發(fā)生率在文獻(xiàn)中已有普遍報(bào)道。在一項(xiàng)對(duì)384例接受過前路椎間融合術(shù)，次全切除術(shù)，椎板切除術(shù)或椎板成形術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者的研究中，Yonenobu等人報(bào)告稱總神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為5.5％。 02軸性頸痛 目前尚無報(bào)道椎板成形術(shù)可以減輕肩胛周圍和斜方肌區(qū)域的軸頸痛。其原因可能是由于小關(guān)節(jié)破壞或肌肉剝離。Hosono等人對(duì)26例行前路椎間融合術(shù)的患者和72例行椎板成形術(shù)的患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)行椎板成形術(shù)的患者頸部疼痛的發(fā)生率明顯高于行前路融合術(shù)的患者（分別為60%和19%）。接受椎板成形術(shù)的患者中有26%發(fā)生了術(shù)后軸性頸痛，術(shù)后平均持續(xù)5.5個(gè)月，并且在術(shù)后1至1.5年內(nèi)減輕。這些患者在術(shù)后2到3個(gè)月接受剛性頸托治療。 03頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失 盡管椎板成形術(shù)是保留頸椎活動(dòng)的手術(shù)，但關(guān)節(jié)活動(dòng)度也可能會(huì)大大喪失。關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失可能歸因于相鄰椎板間骨性融合，后頸伸肌的破壞和/或手術(shù)后頸托的長期使用。行椎板成形術(shù)的患者中有28％至88％發(fā)生椎板間骨性融合，最常見于C2-C3。一些研究推測，這種情況可能是由于椎板成形術(shù)后開放的C3椎板變得更接近C2的棘突。 04頸椎生理曲度消失 在暴露側(cè)塊時(shí)，外科醫(yī)生應(yīng)小心操作，否則可能會(huì)導(dǎo)致小關(guān)節(jié)囊破裂，導(dǎo)致加速脊椎疾病，軸向頸痛和脊柱前凸的喪失。一項(xiàng)對(duì)85位從C3到C7做過椎板成形術(shù)患者的研究中，Suk等人報(bào)告說關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失的患者占30％，大約喪失5°的頸椎生理曲度。椎板成形術(shù)后患者發(fā)生后凸畸形在10.6％。作者認(rèn)為影響脊柱后凸的術(shù)前因素是前凸角小余10°，屈曲時(shí)的后凸角大于伸展時(shí)的后凸角。 頸椎后路減壓融合術(shù)并發(fā)癥 發(fā)表在2020年6月《J Spine Surg》的一篇名為“Complications following posterior cervical decompression and fusion: a review of incidence, risk factors, and prevention strategies ”（回顧頸椎后路減壓融合術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素和預(yù)防策略）的文獻(xiàn)，文中講述了頸椎后路減壓融合術(shù)的并發(fā)癥等相關(guān)內(nèi)容。 摘要：頸椎后路減壓融合術(shù)（PCF）是常見的治療各種頸椎病的外科手術(shù)技術(shù)。但是，與PCF相關(guān)的各種并發(fā)癥可能會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。我們使用PubMed，Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫和Google學(xué)術(shù)搜索對(duì)PCF術(shù)后最常見的并發(fā)癥進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)綜述。在當(dāng)前文獻(xiàn)中，PCF的總并發(fā)癥發(fā)生率估計(jì)為約15％至25％。最常見的早期并發(fā)癥包括急性失血性貧血，手術(shù)傷口感染（SSI），C5脊神經(jīng)麻痹和硬膜撕裂；最常見的長期并發(fā)癥包括鄰近節(jié)段退變，交界性后凸和假性關(guān)節(jié)形成。認(rèn)為三種主要機(jī)制可導(dǎo)致并發(fā)癥。首先，更高水平的融合，肥胖和更復(fù)雜的病理可能會(huì)增加計(jì)劃手術(shù)的侵入性，從而增加并發(fā)癥。其次，由于各種患者因素（例如吸煙，糖尿病，體弱多病，使用類固醇和其他合并癥）導(dǎo)致血液流動(dòng)不良，可能會(huì)損害傷口的愈合和關(guān)節(jié)固定術(shù)。最后，近端融合椎（UIV）和遠(yuǎn)端融合椎（LIV）增加的生物力學(xué)應(yīng)力可能使患者容易發(fā)生慢性退變，并導(dǎo)致鄰近水平的退變和/或連接問題。術(shù)前減少可改變的危險(xiǎn)因素能降低總體并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)中適當(dāng)減壓可以減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷。通過細(xì)致的傷口閉合可以減少手術(shù)傷口感染，從而最大程度地減少死隙，引流管的放置、傷口內(nèi)使用抗生素。仔細(xì)設(shè)計(jì)融合結(jié)構(gòu)時(shí)要考慮到脊柱的排列和生物力學(xué)，可以幫助減少關(guān)節(jié)連接問題的發(fā)生率。脊柱外科醫(yī)生應(yīng)知道與PCF相關(guān)的這些并發(fā)癥，相應(yīng)的預(yù)防策略可優(yōu)化患者預(yù)后。 圖中示：文獻(xiàn)中的PCF的并發(fā)癥總發(fā)生率（數(shù)據(jù)來源：單中心回顧文獻(xiàn)、ACS NSQIP數(shù)據(jù)、ProSTOS數(shù)據(jù)等等） 表中示：手術(shù)傷口感染發(fā)生率約2.9-10.3%；神經(jīng)功能缺損總發(fā)生率約8.5%；C5脊神經(jīng)麻痹發(fā)生率6.7-9.5%；硬膜囊撕裂發(fā)生率約0.8–3.9%；鄰椎病退變發(fā)生率約3.4–17.6%；節(jié)段近端交界性后凸發(fā)生率約6.2–41.7%；遠(yuǎn)端交界性后凸發(fā)生率約23.8%；假關(guān)節(jié)形成發(fā)生率約1.2–21.2%。 參考文獻(xiàn)： [1] Jason Pui Yin Cheung, Keith Dip-Kei Luk. Complications of Anterior and Posterior Cervical Spine Surgery[J]. Asian Spine Journal, 2016, 10(2): 385-400 [2] Samuel K. Cho, MD, et al. Cervical Laminoplasty：Indications, Surgical Considerations, and Clinical Outcomes[J]. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2018, 0:1-11 [3] Ryan K. Badiee, et al. Complications following posterior cervical decompression and fusion: a review of incidence, risk factors, and prevention strategies[J]. J Spine Surg, 2020, 6(1):323-333