【科普小課堂】得了重癥急性胰腺炎，怎么辦？能不能用微創(chuàng)手術(shù)治療胰腺周圍感染和積膿？病人最喜歡問的十大常見問題重癥急性胰腺炎是一種病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、死亡率較高（6%-20%）的急危重疾病，占急性胰腺炎的5％-10％。重癥急性胰腺炎患者早期死亡多與多器官功能衰竭有關(guān)，后期則可能因?yàn)橐认僦車腥竞头e膿危及生命。胰腺是一個(gè)消化器官，它分泌的胰液消化我們吃的飯、菜、肉。胰腺發(fā)炎之后所胰腺分泌的胰液不僅消化胰腺（胰腺自己腐蝕自己），而且腐蝕胰腺周圍的組織（脂肪、血管），被腐蝕掉的組織和形成的膿液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，很容易引起細(xì)菌感染。這些感染的壞死組織和膿液在體內(nèi)若不能被及時(shí)、有效地清除，會加重機(jī)體進(jìn)一步感染而引起敗血癥，也會因?yàn)橐纫焊g血管導(dǎo)致血管破裂會引起腹腔出血，最終可能導(dǎo)致病人死亡。針對胰腺周圍感染和積膿，傳統(tǒng)的外科干預(yù)措施為早期開腹清除壞死組織和膿液。但是重癥急性胰腺炎病人病情危重，常伴有呼吸、腎臟等器官功能不全，開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、可能進(jìn)一步誘發(fā)其他重要器官功能衰竭，加速病人的死亡進(jìn)程。目前國內(nèi)外學(xué)者在胰腺周圍感染和積膿的處理上均認(rèn)為早期不宜開腹手術(shù)清除壞死組織和膿液。近年來，經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PercutaneousCatheterDrainage，PCD）和經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)(PercutaneousSinusTractNecrosectomy，PSTN)逐步發(fā)展成為治療胰腺周圍感染和積膿的首選方法。一、什么是經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)和經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)？經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）：在超聲或者腹部CT的引導(dǎo)下，在中上腹肚子上直接鉆孔，經(jīng)過腹壁鉆孔直通胰腺周圍膿腔，建立外界到胰腺周圍膿腔的通道（一般1-3個(gè)孔，每個(gè)孔3-5mm左右），通過建立好的通道放置引流管引流胰腺周圍的膿液。約有40%重癥急性胰腺炎合并胰腺周圍感染和積膿的病人能通過經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治愈。由于引流管引流區(qū)域有限，壞死組織堵塞引流管（引流管管徑?。?，殘余壞死組織繼發(fā)感染等等，有60%左右重癥急性胰腺炎合并胰腺周圍感染和積膿的病人需要進(jìn)一步手術(shù)處理壞死組織。經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）：拔除之前經(jīng)皮穿刺放置的引流管，通過使用擴(kuò)張器將外界到胰腺周圍膿腔的通道擴(kuò)大到1cm，利用這個(gè)通道用微型攝像頭找到膿腔內(nèi)的壞死組織，用細(xì)小鉗子逐個(gè)抓取膿腔內(nèi)的壞死組織，手術(shù)結(jié)束后通過這個(gè)通道放置粗的可以沖水的引流管沖洗殘余壞死組織和膿液（雙套管）。二、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）和經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）的適應(yīng)癥？1、重癥急性胰腺炎合并胰腺周圍感染和積膿的患者；2、無法耐受開刀手術(shù)的患者，如老年、高?；颊撸?、懼怕開刀手術(shù)不愿意再開刀的患者；4、開腹手術(shù)后殘留胰腺壞死組織的患者；5、其他手術(shù)難以清除壞死組織的患者。三、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）和經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）和傳統(tǒng)開刀手術(shù)相比較有何優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)？優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，傷口不容易感染，有效降低患者死亡率。缺點(diǎn)：需要分次治療，治療周期相對較長。四、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）和經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）患者應(yīng)具備的基本條件？1、胰腺周圍感染和積膿相對局限；2、急性重癥急性胰腺炎病程兩周左右或者兩周以上；3、凝血功能正常；4、患者的生命體征較平穩(wěn)。五、需要做哪些術(shù)前準(zhǔn)備？1、抽血化驗(yàn)，胸片，心電圖，腹部彩超，腹部CT，腹部MRI等等常規(guī)術(shù)前檢查；2、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）采用局部麻醉，經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）采用全身麻醉，術(shù)前需禁飲禁食6小時(shí)。六、術(shù)后常見不良反應(yīng)？少數(shù)患者可能會出現(xiàn)肚子脹，肚子痛，發(fā)燒，引流管出血。七、經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）需要多少次才能將胰腺周圍壞死組織清除干凈？根據(jù)胰腺周圍壞死組織的多少，一般2-3次能將胰腺周圍壞死組織清除干凈。八、兩次經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）之間需要間隔多長時(shí)間？兩次手術(shù)間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者恢復(fù)情況決定，一般1個(gè)月左右。九、需要多久才能康復(fù)？住院時(shí)間10天左右，完全康復(fù)時(shí)間為術(shù)后2-3月左右，每個(gè)病人略有差別。十、經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）是否是一種很成熟的手術(shù)？經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）起始于2000年，經(jīng)過接近20年的發(fā)展，已經(jīng)成為治療重癥急性胰腺炎合并胰腺周圍感染和積膿的一種非常成熟的手術(shù)方式，我科每年做經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）100余人次，經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)（PSTN）50余人次。案例分享患者，男，42歲。因?yàn)楸╋嫳┦澈惋嬀茖?dǎo)致急性重癥急性胰腺炎，在當(dāng)?shù)刂委?周?；颊咭?yàn)楦雇础l(fā)燒、腹脹進(jìn)行性加重，診斷為胰腺周圍感染和積膿，遂轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療，患者先行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD），由于引流管很小，壞死組織經(jīng)常堵塞引流管，胰腺周圍壞死組織和膿液排除不通暢，遂決定進(jìn)一步行經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)(PSTN)。通過2次經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)(PSTN)，患者術(shù)后順利康復(fù)出院，目前患者已經(jīng)恢復(fù)了正常的工作和生活。術(shù)前CT提示重癥急性胰腺炎合并胰腺周圍感染和積膿經(jīng)過經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD），術(shù)后復(fù)查CT提示胰腺周圍感染和積膿緩解不明顯。經(jīng)過兩次經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)(PSTN)，術(shù)后復(fù)查CT提示胰腺周圍感染和積膿明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)(PSTN)手術(shù)傷口和引流管情況一次經(jīng)竇道壞死組織清除術(shù)(PSTN)取出的胰腺周圍壞死組織實(shí)圖微信報(bào)道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關(guān)注好大夫，點(diǎn)擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗(yàn)證手機(jī)號，填寫個(gè)人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時(shí)間：周四下午咨詢地點(diǎn)：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號

盡管身處于胰腺外科，但大多數(shù)急性胰腺炎患者往往在我院消化內(nèi)科或中西醫(yī)結(jié)合科就已治愈，因此個(gè)人接觸過的急性胰腺炎案例非常有限。由于近期有關(guān)于急性胰腺炎的教學(xué)任務(wù)，最近把急性胰腺炎的幾個(gè)經(jīng)典指南學(xué)習(xí)了一遍[1-5]，有些收獲，總結(jié)如下。 急性胰腺炎是最常見的一種消化道疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年有超過27萬人因急性胰腺炎住院，醫(yī)療支出超過26億美元，而其總體死亡率約為5%，因此給醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。 病因： 飲酒與膽石癥是其最常見的病因(圖一)，約占所有急性胰腺炎的80%。 其他少見病因包括：1. 高脂血癥，通常情況下甘油三脂應(yīng)大于1000mg/dl;2. 腫瘤; 3. 藥物(如呋塞米、四環(huán)素等);4. 外傷;5. ERCP術(shù)后;6. 遺傳;7. 自發(fā)性等 圖一 診斷標(biāo)準(zhǔn)(滿足下面任意兩個(gè)條件)： 1.典型的腹痛癥狀(上腹、左上腹疼痛，可放射至背部胸部或兩側(cè)) 2.淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限的三倍 3.B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查提示有胰腺炎表現(xiàn) 診斷分型(根據(jù)修訂后的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn))(圖二)： 1.輕度(mild)：胰腺僅僅出現(xiàn)間質(zhì)水腫樣改變，沒有局部或系統(tǒng)的并發(fā)癥出現(xiàn)，80%左右的急性胰腺炎均為此類型。 2.中重度(moderately severe)：局部并發(fā)癥(胰周積液、胰腺/胰周壞死、假性囊腫和厚壁性壞死等)或者一過性(48小時(shí))的器官功能衰竭 器官功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參考改良的Marshall評分(表一，其中某個(gè)系統(tǒng)評分大于等于2為器官功能衰竭) 圖二 早期治療原則 1.目標(biāo)指導(dǎo)性補(bǔ)液(圖三)：這是急性胰腺炎早期最最最重要的一步處理，通過補(bǔ)液可以在早期改善微循環(huán)狀態(tài)，降低全身炎癥反應(yīng)綜合癥SIRS及器官功能衰竭的發(fā)生率。一般說來，可以采用乳酸鈉林格液或者生理鹽水，但不推薦使用羥乙基淀粉(可能增加腎功能衰竭以及死亡率)。補(bǔ)液速度宜5-10ml/kg/h(但應(yīng)注意患者是否本身合并心功能或腎功能不全)。補(bǔ)液目標(biāo)是使心率0.5-1ml/kg/h，血細(xì)胞比容HCT在35%-44%之間。通常來說，第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量在2500-4000ml之間。 圖三 2.抗生素的使用 即便對于局部并發(fā)癥如胰腺/胰周壞死來說，所有指南均不推薦預(yù)防性的使用抗生素(圖四)。因?yàn)楦鶕?jù)目前的十余個(gè)隨機(jī)對照研究來看，并沒有證據(jù)認(rèn)為預(yù)防性抗生素的使用可以降低患者壞死組織繼發(fā)感染的概率以及其死亡率。 圖四 3.膽源性胰腺炎的治療 多個(gè)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)表明，早期ERCP及括約肌切開并不會降低局部/系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率以及患者死亡率。因此通常情況下，如果患者沒有出現(xiàn)進(jìn)行性膽道梗阻(膽總管擴(kuò)張，膽紅素升高)或膽管炎的癥狀，不推薦早期使用ERCP進(jìn)行治療。此外，對于輕度膽源性胰腺炎患者，推薦早期進(jìn)行膽囊切除術(shù)以避免胰腺炎復(fù)發(fā)。而對于壞死性膽源性胰腺炎患者來說(存在局部并發(fā)癥)，為避免繼發(fā)感染，應(yīng)推遲至急性炎癥消退、積液吸收或者穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)治療(圖五)。 圖五 4.營養(yǎng)支持 過去認(rèn)為急性胰腺炎的患者應(yīng)該禁飲、禁食，讓腸道得到充分休息，以避免對胰腺的進(jìn)一步刺激。而目前多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護(hù)腸道粘膜屏障，防止菌群異位，降低壞死性胰腺炎發(fā)生感染的概率。因此各大指南均推薦輕度急性胰腺炎盡早(24小時(shí)內(nèi))開始經(jīng)口進(jìn)食，如經(jīng)口進(jìn)食困難者可經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)支持(圖六)。 圖六 5.其他類型胰腺炎的處理 對于酒精性胰腺炎來說，入院后不僅需要接受急性胰腺炎的治療，同時(shí)也要接受酒精戒斷的治療(圖七)。 圖七 而ERCP術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的概率約為2-4%，重度患者約為1/500。其中，膽總管直徑以及膽紅素正常是ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的高危因素，因此其對于這類人群來說，預(yù)防往往比治療更重要。下面的三種方式可降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率：(1)導(dǎo)絲引導(dǎo)下操作;(2)胰管支撐引流管;(3)直腸應(yīng)用NSAIDs類藥物，如吲哚美辛。 并發(fā)癥的處理 1.腹腔室間隔綜合癥(ACS, abdominal compartment syndrome) 腹腔內(nèi)高壓(IAH，intra-abdominal hypertension)是急性重癥胰腺炎的常見并發(fā)癥，胰腺炎癥水腫、腹水、腸梗阻、腹壁順應(yīng)性下降等都是導(dǎo)致IAH的原因。其中ACS指的是腹腔內(nèi)壓力持續(xù)高于20mmHg同時(shí)伴有新發(fā)的器官功能衰竭，由此可見ACS是一種致命性的并發(fā)癥。其治療方式包括： (1)鼻胃管引流、肛管排氣; (2)利尿劑治療，同時(shí)防止過度補(bǔ)液; (3)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物降低腹壁張力，必要時(shí)進(jìn)行神經(jīng)肌肉阻滯。 如果上述治療方式無效，可考慮進(jìn)行開腹減張。 2.胰腺/胰周壞死 通常情況下，胰腺/胰周無菌性壞死的處理同前，同時(shí)也不需要常規(guī)應(yīng)用抗生素。 而對于壞死組織繼發(fā)感染處理起來就不太一樣了。 診斷： (1)有感染的表現(xiàn)——發(fā)熱、白細(xì)胞升高; (2)CT提示胰腺、胰周壞死，壞死組織中可見游離氣體 ; (3)FNA穿刺證實(shí)感染，但值得一提的是FNA有較高的假陰性率，因此其結(jié)果僅作參考。 治療方式：首先考慮使用抗生素治療，部分患者可獲得較好的療效。如抗生素治療效果不佳，則應(yīng)考慮進(jìn)一步干預(yù)治療。干預(yù)治療主要遵循兩個(gè)原則： (1)延遲(delay)：大量證據(jù)表明，早期干預(yù)將增加患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。因此多個(gè)指南推薦胰腺炎癥狀后4周，壞死組織形成包裹(wall-off)后進(jìn)行干預(yù)效果最佳。 (2)逐級(step-up)：從影像學(xué)引導(dǎo)下的引流(經(jīng)皮腹膜后或內(nèi)鏡引流)逐漸過渡到內(nèi)鏡、腔鏡或開腹下的壞死組織清除術(shù)。 結(jié)語 關(guān)于急性胰腺炎，就寫到這里。臨床治療中患者病情紛繁復(fù)雜，指南作為臨床實(shí)踐中的參考，為各種治療策略指明了方向，而醫(yī)生的扮演的角色就是個(gè)體化地、合理地、安全地、成功地執(zhí)行這些策略。