急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周圍組織所引起的急性炎癥，主要表現(xiàn)為胰腺呈炎性水腫、出血及壞死，分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎（重癥胰腺炎），好發(fā)于中年男性，發(fā)作前多有暴飲暴食或膽道疾病史。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的上腹部劇烈疼痛和腹脹，血、尿淀粉酶升高。水腫性胰腺炎經(jīng)禁食、抑酶、止酸、輸液治療后好轉(zhuǎn)，重癥可導(dǎo)致重要器官衰竭，治療需重癥監(jiān)護(hù)或手術(shù)，治療困難。

急性胰腺炎是消化內(nèi)科的常見急診，該病起病急驟，病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重時常需要包括危重癥監(jiān)護(hù)、內(nèi)科、外科在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)調(diào)診治。 一般說來，急性胰腺炎包括輕癥和重癥兩種，前者約占胰腺炎總數(shù)的80%以上，對于這一部分患者，基本上不需要外科手術(shù)，單純的禁食及內(nèi)科藥物治療就可使病情緩解。對于另外的20%重癥胰腺炎患者，現(xiàn)有研究則顯示需要慎重選擇手術(shù)時機。 過去認(rèn)為急性胰腺炎是由于胰酶激活引起胰腺的自身消化所致，所以需要盡早清除壞死組織，減少胰酶對人體的損傷。但隨著國內(nèi)外多項循證醫(yī)學(xué)的研究顯示，早期手術(shù)患者的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率等明顯高于采取非手術(shù)療法的患者。因此，急性胰腺炎2周內(nèi)一般不適合手術(shù)治療，除非患者早期出現(xiàn)暴發(fā)性胰腺炎或并發(fā)腹腔室間隔綜合征，前者表現(xiàn)為發(fā)病72小時內(nèi)藥物無法控制的多器官功能衰竭，后者表現(xiàn)為腹內(nèi)壓明顯增高，需要急診手術(shù)減壓。 那么對于急性胰腺炎后期是否需要手術(shù)治療呢？實際上大部分患者進(jìn)過細(xì)致的內(nèi)科治療，病情得到控制，如果沒有并發(fā)癥，則可避免手術(shù)。而對于出現(xiàn)局部并發(fā)癥的患者，如果不伴有感染，如胰腺假性囊腫，也可在內(nèi)科進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。如我們科采用內(nèi)鏡下引流的方式治療胰腺假性囊腫，取得了良好效果：患者避免了手術(shù)痛苦，縮短了住院時間，減輕了經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。而對于感染性并發(fā)癥如胰腺膿腫形成的患者，雖然目前國際上也有內(nèi)鏡治療成功的報道，但在國內(nèi)基本上還是以手術(shù)清除感染壞死組織為主。 總的說來，急性胰腺炎手術(shù)的適應(yīng)癥主要限于暴發(fā)性胰腺炎、胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征、胰腺炎合并局部感染等少數(shù)情況。盡量減少手術(shù)，手術(shù)盡量微創(chuàng)已經(jīng)成為目前急性胰腺炎治療發(fā)展的方向。

本文摘自于《外科學(xué)》第七版（2007年版），該教材是我國權(quán)威的醫(yī)學(xué)本科生教材，代表著世界醫(yī)學(xué)界主流的觀點，醫(yī)生對疾病的診斷與治療應(yīng)該以此為依據(jù)）急性胰腺炎由于病變程度不同，病人的臨床表現(xiàn)也有很大差異。 1.腹痛是本病的主要癥狀。常于飽餐和飲酒后突然發(fā)作，腹痛劇烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。膽源性者腹痛始發(fā)于右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移。病變累及全胰時，疼痛范圍較寬并呈束帶狀向腰背部放射。 2.腹脹與腹痛同時存在。是腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹的結(jié)果，早期為反射性，繼發(fā)感染后則由腹膜后的炎癥刺激所致。腹膜后炎癥越嚴(yán)重，腹脹越明顯。腹腔積液時可加重腹脹。病人排便、排氣停止。 3.惡心、嘔吐：該癥狀早期即可出現(xiàn)，常與腹痛伴發(fā)。嘔吐劇烈而頻繁。 4.腹膜炎體征：急性水腫性胰腺炎時壓痛多只限于上腹部，常無明顯肌緊張。急性出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣或延及全腹。移動性濁音多為陽性。腸鳴音減弱或消失。 5.其他：較輕的急性水腫性胰腺炎可不發(fā)熱或輕度發(fā)熱。合并膽道感染常伴有寒戰(zhàn)、高熱。胰腺壞死伴感染時，持續(xù)性高熱為主要癥狀之一。若結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疽。壞死性胰腺炎病人可有脈搏細(xì)速、血壓下降，乃至休克。

急性胰腺炎為腹部外科常見病，近年來重型胰腺炎發(fā)病率逐漸增多。由于它對生理擾亂大，而且對各重要臟器損害明顯，故死亡率甚高。有時可引起驟然死亡。重型胰腺炎死亡率為20％，有并發(fā)癥者可高達(dá)50％。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。這種分類法固然可以說明其病理狀況，但胰腺炎的病情發(fā)展不是靜止的，隨著胰管的梗阻程度，以及胰腺間質(zhì)血管（動、靜脈及淋巴管）的改變，其病理變化是在動態(tài)發(fā)展著。因此，以急性輕型胰腺炎和重型胰腺炎分類的方法，較適合于臨床的應(yīng)用。重型胰腺炎（如出血壞死型）臨床醫(yī)生往往十分重視，但輕型胰腺炎（如水腫型）亦不能忽視，它可以發(fā)展為重型胰腺炎?！静∫?qū)W】 本病病因迄今仍不十分明了，主要是因動物模型與臨床間差異較大。從現(xiàn)今的資料看，胰腺炎的病因與下列因素有關(guān)。1.梗阻因素由于膽道蛔蟲、乏特氏壺腹部結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等，而致膽汁返流。但這種現(xiàn)象不能解釋：①30%左右的膽、胰管非共同通道的病例；②尸檢膽道無異常改變，而又無酗酒史者何以發(fā)生急性胰腺炎；③胰導(dǎo)管結(jié)扎后，一般發(fā)生慢性胰腺炎，而少有發(fā)生急性胰腺炎者。因此認(rèn)為在一般情況下膽汁逆流入入胰管并不發(fā)生胰腺炎，必須造成胰管內(nèi)一個高壓環(huán)境，如膽管下端明顯梗阻，膽道內(nèi)壓力甚高，高壓的膽汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶進(jìn)入胰腺間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎。動物實驗證明，低壓灌注胰管無急性胰腺炎發(fā)生，當(dāng)壓力過高時則出現(xiàn)急性胰腺炎。臨床上可以見到，當(dāng)做ERCP檢查時，若灌注壓力過高則發(fā)生急性胰腺炎。胰管經(jīng)高壓灌注后，通過電子顯微鏡觀察，見破裂的部位在胰小管與胰泡的交接處，再沿著細(xì)胞的胞漿膜與基底膜之間滲透，最后破壞基底膜而滲至結(jié)締組織中。膽道有結(jié)石而未造成壺腹部梗阻又未引起膽液高壓逆流入胰管，則不應(yīng)謂之膽源性急性胰腺炎。有人對大量術(shù)中膽道造影病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有胰腺炎的病史者其膽胰管的局部解剖有一些特點：如胰管較粗，膽胰管間角度較大，共同通道較長，膽囊管及總膽管亦較粗，膽石多而小、形狀不規(guī)則等。以上之特點均利于膽囊內(nèi)小結(jié)石移行于膽總管，并在壺腹部暫時停留、阻塞，而引起胰腺炎。有時當(dāng)結(jié)石通過Oddi括約肌時（特別是形狀不規(guī)則的），造成括約肌痙攣，則高壓的膽汁逆流入胰管而誘發(fā)胰腺炎。當(dāng)膽道感染時細(xì)菌經(jīng)過膽、胰共同的淋巴管回流入胰腺，再加之Oddi括約肌有不同程度的狹窄，而引起胰腺炎的發(fā)生。胰腺內(nèi)有細(xì)菌存在是否會發(fā)生胰腺炎？Widdison等進(jìn)行動物實驗如下：他通過主胰管灌注胰酶而誘發(fā)實驗性胰腺炎。并將動物分成5組，第Ⅰ組接受示蹤大腸桿菌,第Ⅱ～Ⅴ組分別通過膽囊、主胰管、梗阻腎盂腔或結(jié)腸注入一定量大腸桿菌，24小時后作胰腺培養(yǎng)，僅結(jié)腸組在72小時后作培養(yǎng)，各組胰腺均有大腸桿菌生長。與經(jīng)常有細(xì)菌滋生組比較，除結(jié)腸組外，胰腺炎嗇細(xì)菌生長率，胰腺細(xì)菌經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，但不一定發(fā)展成胰腺炎感染。2.酒精因素長期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎，在西方是常見的現(xiàn)象，占70%。酒精性胰腺炎的發(fā)病機制：①酒精刺激胃的壁細(xì)胞產(chǎn)生大量胃酸，胃酸至十二指腸刺激腸壁的S細(xì)胞及小腸壁的Ⅰ細(xì)胞，而產(chǎn)生CCK-PZ，在短時間內(nèi)胰管內(nèi)形成一高壓環(huán)境；②由于灑精經(jīng)常刺激十二指腸壁，則使腸壁充血水腫，并波及十二指腸乳頭，造成膽胰管開口相對的梗阻；③長期飲酒則胰管內(nèi)蛋白質(zhì)分泌增多，而形成胰管內(nèi)的“蛋白栓”（IntraductalProteinPlug），造成胰腺管梗阻。在此基礎(chǔ)上當(dāng)某次大量飲酒和暴食的情況下，促進(jìn)胰酶的大量分泌，致使胰腺管內(nèi)壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進(jìn)入腺泡之間的間質(zhì)而促發(fā)急性胰腺炎。灑精與高蛋白高脂肪餐同時攝入，不僅胰酶分泌增加，同時又可引起高脂蛋白血癥。這時胰脂肪酶分解甘油三酯釋出游離脂肪酸而損害胰腺。3.血管因素胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻，發(fā)生胰腺急性血循環(huán)障礙而導(dǎo)致急性胰腺炎，這一現(xiàn)象已被證實。有人用直徑8～20μm的微粒體做胰腺動脈注射，則引起大的實驗性胰腺炎。Popper在胰腺炎的尸檢中，發(fā)現(xiàn)胰血管中有動脈粥樣化血栓。另一種血管因素是建立在胰管梗阻的基礎(chǔ)上，當(dāng)胰管梗阻后，胰管內(nèi)高壓，則將胰酶被動性的“滲入”間質(zhì)，由于胰酶的刺激則引起間質(zhì)中的淋巴管、靜脈、動脈栓塞，繼而胰腺發(fā)生缺血壞死，其發(fā)生的過程如圖2所示。從圖中可以看出，水腫型與出血壞死型胰腺炎，兩者無迥然的界限，前者若處理不當(dāng)是可以發(fā)展成為后者。Reily對在心源性休克中胰腺缺血的基礎(chǔ)血流動力學(xué)的機制進(jìn)行實驗，給豬造成心包堵塞誘發(fā)心源性休克，觀察胰腺的血流動力學(xué)，發(fā)現(xiàn)胰腺血流不均勻地減少比單獨休克動物的心排出量降低較明顯，胰腺缺血的增加是由于選擇性胰腺血管收縮和灌注壓降低所引起的。在心源性休克時發(fā)生的胰腺缺血，主要是由于選擇性胰腺血管收縮。Castillo等研究300例體外循環(huán)手術(shù)病人，以觀察體外循環(huán)對胰腺有無損傷。在術(shù)后1、2、3、7和10天分別測定血淀粉酶、胰同工酶、脂酶。80例中23例有腹部發(fā)現(xiàn)，3例發(fā)生嚴(yán)重胰腺炎，11%術(shù)后死于繼發(fā)性胰腺炎。4.外傷和醫(yī)源性因素胰腺外傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。醫(yī)源性胰腺炎有兩種情況會發(fā)生胰腺炎：一種是在做胃切除時發(fā)生，特別是在胃竇沖淡或十二指腸后壁潰瘍，穿透至胰腺，當(dāng)行胃切除時，對胰腺上的潰瘍面進(jìn)行搔刮而形成胰漏，胰液漏出對胰腺進(jìn)行自我消化。另一種情況是手術(shù)并未波及胰腺，而發(fā)生手術(shù)后胰腺炎，這多因在胰腺鄰近器官手術(shù)招引的，可能是因Oddi括約肌水腫，使胰液引流不暢，損傷胰腺血運，各種原因刺激迷走神經(jīng)，使胰液分泌過多等。5.感染因素急性胰腺炎可以發(fā)生各種細(xì)菌感染和病毒感染，如腮腺炎病毒、腺病毒、甲型肝炎病毒以及細(xì)菌性肺炎等感染。病毒或細(xì)菌是通過血液或淋巴進(jìn)入胰腺組織，而引起胰腺炎。一般情況下，這種感染均為單純水腫性胰腺炎，發(fā)生出血壞死性胰腺炎者較少。6.代謝性疾?。?）高鈣血癥：高鈣血癥所引起的胰腺炎，可能與下列因素有關(guān)：鈣鹽沉積形成胰管內(nèi)鈣化，阻塞胰管使胰液進(jìn)入間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎；促進(jìn)胰液分泌；胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌浮＃?）高脂血癥：發(fā)生急性胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血癥?？赡苁且驗橐认俚男⊙鼙荒鄣难逯|(zhì)顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害并栓塞。當(dāng)血中甘油三酯達(dá)到5～12mmol/L時，則可出現(xiàn)胰腺炎。7.其他因素如藥物過敏、藥物中毒、血色沉著癥、腎上腺皮質(zhì)激素、遺傳等。【發(fā)病機理】急性胰腺炎（AcutePancreatitis,AP）的發(fā)病機理主要是由于胰酶對胰腺的自我消化，對其周圍組織的消化，從而繼發(fā)一系列的器官的功能障礙。胰腺含有非常豐富的消化酶：蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧肽酶、彈力酶、磷脂酶A2、硬蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。正常情況下除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外，其他的均是以非活性狀態(tài)存在。在病理情況下，這些酶在胰腺導(dǎo)管及細(xì)胞內(nèi)被活化后即可引起胰腺炎的發(fā)生。胰酶在胰腺管內(nèi)活化：由于各種因素使膽汁、十二指腸液、腸酶、乳化脂肪、溶血卵磷脂等返流于胰管，則使胰管內(nèi)的各種酶原活化，活化的酶對胰腺組織自我消化而發(fā)生胰腺炎。胰酶在細(xì)胞內(nèi)活化：胰腺泡細(xì)胞內(nèi)的酶原顆粒，因其中含有胰腺自身分泌的蛋白酶抑制因子（PSTI）防止細(xì)胞內(nèi)酶活化。在細(xì)胞內(nèi)形成的一種溶酶體酶，正常情況下此酶和酶顆粒是分離的。在致病因子作用下，則酶顆粒和溶酶體通過一種吞噬現(xiàn)象而融合，在pH低的情況下致使酶原在細(xì)胞內(nèi)活化，而損害細(xì)胞自身。若胰酶流入組織間，將使胰腺病變進(jìn)一步加重并引起鄰近的臟器損害，病變繼續(xù)發(fā)展則可發(fā)生多器官的損傷。急性胰腺炎除上述的自身消化外，近年來對其又進(jìn)一步進(jìn)行了深入的研究，發(fā)現(xiàn)胰蛋白酶和抗胰蛋白酶系統(tǒng)、磷脂酶A和血栓素A2、胰腺血循障礙、氧自由基、細(xì)胞膜的穩(wěn)定性以及內(nèi)毒素等，在急性胰腺炎的發(fā)病機理中起了重要作用。1.胰蛋白酶-抗胰蛋白酶系統(tǒng)胰腺分泌多種抗胰蛋白酶因子，它能夠阻止胰蛋白酶的自身激活和自身消化。在重型胰腺炎時則局部的抗胰蛋白酶消耗，致使胰酶無限制的活化和自身消化。中胰蛋白酶（MT），它是不受抗胰蛋白酶抑制的，其含量在胰液中不及胰蛋白酶的10%，但活性比胰蛋白酶高3倍，對胰蛋白酶抑制因子有對抗作用，因此，它對胰腺的完整性以及胰外組織的損害是一嚴(yán)懲的威脅。實驗證明抗胰蛋白酶治療急性胰腺炎療效是明顯的。干凍血漿內(nèi)含有大量的抗胰蛋白酶，因而用干凍血漿于急性胰腺炎癥人，不僅僅補充了膠體，同時亦補充了抗胰蛋白酶。2.磷脂酶A和血栓素A2磷脂酶A（PLA）被稱之為急性胰腺炎發(fā)病機理的“關(guān)鍵酶”。胰腺腺泡細(xì)胞的自身消化與PLA直接相關(guān)。急性胰腺炎起始時，PLA酶原被膽鹽、胰蛋白酶、鈣離子和腸肽等激活，繼而PLA水解腺泡細(xì)胞膜的卵磷脂，生成游離脂肪酶（FFA）以及溶血卵磷脂，后者可以使細(xì)胞膜崩潰，則細(xì)胞內(nèi)各種消化酶釋出，而致胰腺出血壞死以及全身各器官損害。PLA在急性胰腺炎病人的血漿中存在有兩種不同的類型。當(dāng)PLA從膜磷脂分解FFA和溶血卵磷脂的過程中，產(chǎn)生一種血栓素A2，它使血管強烈收縮。當(dāng)血栓素A2（TXA2）病理性增多，以及TXA2/PGI2的失調(diào)則可導(dǎo)致胰腺的供血發(fā)生障礙，同時又使細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜破壞以及細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加。當(dāng)阻止TXA2的增加和維持TXA2/PGI2的平衡，則能有效的控制急性胰腺炎的發(fā)展。3.溶酶體酶以往認(rèn)為急性胰腺炎時胰酶的激活是在腺泡的細(xì)胞外，近年發(fā)現(xiàn)酶原的激活可以通過溶酶體水解酶的作用在腺泡的細(xì)胞內(nèi)發(fā)生。它的pH值較低，在酶性環(huán)境中能使胰蛋白酶抑制因子失活，而導(dǎo)致胰酶在細(xì)胞內(nèi)激活。有人認(rèn)為胰蛋白酶原在腺泡內(nèi)被溶酶體激活是胰酶自身消化，和胰腺出血的重要一步。Wilson的研究認(rèn)為溶酶體的參與是酒精性急性胰腺炎的重要原因。4.胰腺血循環(huán)障礙在胰腺炎時，胰腺的血流量反而減少，這一點與其他組織是迥然不同，而且胰腺組織對血流量的改變亦很敏感。在急性重型胰腺炎（急性出血性胰腺炎），胰腺血流量有明顯減少。在急性水腫型胰腺炎時，由于胰腺組織進(jìn)行性缺血，若不予以解除，則因進(jìn)行性缺血而致急性出血性胰腺炎。其原因是胰腺腺泡之間的血管栓塞以至梗阻，則胰腺缺血而發(fā)生壞死并且病變進(jìn)行性加重。胰腺血循障礙另一因素是由于炎癥刺激毛細(xì)血管，特別是微小的靜脈被栓塞進(jìn)一步引起回流發(fā)生障礙，這是病變加重的又一原因。據(jù)研究，酒精性胰腺炎的發(fā)病，血循環(huán)障礙起著重要的作用。Ssafey等認(rèn)為毛細(xì)血管的通透性增加是急性胰腺炎早期的重要病理生理現(xiàn)象。因而若能改善毛細(xì)血管的通透性，則對急性胰腺炎的治療尤為有益。毛細(xì)血管的通透性與氧自由基密切相關(guān)。VenOoijen的實驗指出，TXA2的增加是缺血所致的急性胰腺炎之關(guān)鍵因素，當(dāng)缺血、缺氧則激活血小板，血小板的聚集加之TXA2的作用下，又加重了胰腺組織的缺血。5.氧衍生自由基近來的研究提示，氧自由基參與了急性胰腺炎的病理生理過程。氧自由基可以被體內(nèi)的氧化物岐化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）所清除。氧化物岐化酶（SOD）：存在于細(xì)胞液和線粒體中，是清除體內(nèi)活性氧的特異性酶，可以加快活性氧岐化反應(yīng)的速度，使正常代謝所產(chǎn)生的活性氧無害化。過氧化氫酶（CAT）：它可催化H2O2還原生成H2O，是細(xì)胞的一個重要的氧自由基的清除劑。谷光甘肽過氧化物酶：它存在于胞漿和線粒體中，并參與多種過氧化物的還原反應(yīng)。在正常生理條件下，氧自由基與清除系統(tǒng)是平衡的。當(dāng)氧自由基與清除系統(tǒng)的功能下降，導(dǎo)致活性氧對胰腺的損害。氧自由基可以使蛋白質(zhì)、核酸、脂質(zhì)和多糖等大分子損害，則胰腺的毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致胰腺水腫、出血和組織變性、壞死。在急性胰腺炎時，胰腺組織的SOD降低，血中的SOD活性增強，這是由于氧自由基引起的脂質(zhì)過氧化物增加所致。氧自由基還可使膜的穩(wěn)定性降低，則胰腺腺細(xì)胞溶酶體釋放以及各種胰酶的活化釋放；氧自由基又可激活磷脂酶A，從而使胰腺細(xì)胞膜上的卵磷脂分解，進(jìn)一步造成胰腺組織的損傷。有人用SOD、CAT靜脈注射，見其活性時間很短，僅幾分鐘。故有人將這兩種酶與大分子聚合體乙烯乙二醇（PGE）結(jié)合，則在血漿中可以保持活性30～40小時，使大鼠的胰腺炎明顯減輕。6.其他內(nèi)毒素血癥亦參與了急性胰腺炎的發(fā)展過程。它是由急性胰腺炎時所產(chǎn)生的內(nèi)毒素血癥，反過來又加重了胰腺的損傷。有人為內(nèi)毒素?fù)p害線粒體結(jié)構(gòu)，影響ATP酶和氧化磷酸化偶聯(lián)過程，使能量代謝發(fā)生障礙；改變機體免疫功能；直接破壞單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞內(nèi)的溶酶體膜，從而造成細(xì)胞損害；并能使機體發(fā)生一系列的病理改變：血管舒縮功能、血小板及白細(xì)胞下降等。總之，急性胰腺炎的發(fā)病機理是復(fù)雜的，由于各種酶的作用可使胰腺細(xì)胞的細(xì)胞膜、細(xì)胞器均可發(fā)生正、負(fù)作用。目前對其正處于深入研究階段。深信急性胰腺炎的發(fā)病，往往不是單一的機制，往往是多種因素相互促進(jìn)，形成了一惡性循環(huán)鏈。怎樣能夠較好地切斷此鏈，則急性胰腺炎的治療將出現(xiàn)一個飛躍?！静±砀淖儭浚ㄒ唬┮认俜置诘奈镔|(zhì)胰泌素，它是一種由25個氨基酸組成的多肽，其分泌細(xì)胞分布在十二指腸和空腸上端，當(dāng)小腸腔內(nèi)pH減低時，則刺激胰泌素分泌增加。胰泌素增加HCO3-分泌，其增加量與劑量有關(guān)。大劑量的胰泌素可抑制胰酶的分泌。當(dāng)慢性胰腺炎時，胰腺對胰泌素刺激的反應(yīng)降低。血管活性腸肽（VIP）：是由小腸粘膜提取的具有強烈的擴血管作用的多肽，其分子結(jié)構(gòu)與胰泌素近似，分泌VIP的細(xì)胞遍及整個腸道，以回腸最高，它亦存在于腸壁的神經(jīng)末梢，因而認(rèn)為它亦屬于一種神經(jīng)遞質(zhì)。CCK-PZ：是由十二指腸及空腸粘膜提取的一種肽類物質(zhì)，它可刺激胰腺分泌大量胰液，稱之促胰酶素（pancreozymin）。它與縮膽囊素（choletystokinin）相同，同時有收縮膽囊和松馳括約肌的作用，故稱為縮膽囊素-促胰酶素（cholecystokinin-pancreozymin，CCK-PZ）。抑制胰液分泌的物質(zhì)胰高血糖素，它可抑制胰泌素刺激時所引起的HCO3-的分泌。其抑制效應(yīng)與劑量成正比。同時它對CCK刺激胰酶分泌呈競爭性抑制。降鈣素（Calcitonin）：可抑制胰泌素或者CCK刺激的胰腺分泌，其作用并不伴有降低血鈣，故不是由于低血鈣所致。腎上腺素及去甲基腎上腺素：是刺激α-腎上腺素能受體的藥物,它通過引起強烈的血管收縮,減少正常胰腺或受刺激的胰腺的分泌。但如果血管收縮作用被α-腎上腺素能受體抑制劑所消除時，則去甲基腎上腺素反而增加胰腺的水與電解質(zhì)分泌。抗膽堿能藥物：如阿托品等均能減少胰腺的分泌，其作用在對抗迷走神經(jīng)興奮方面，勝于對抗CCK的直接刺激。（二）急性胰腺炎時對全身各系統(tǒng)的影響1.急性胰源性肺衰急性胰腺炎，特別是急性重型胰腺炎對呼吸功能的影響，早在數(shù)十年前已被臨床醫(yī)生所注意。主要表現(xiàn)為氣急、發(fā)紺等表現(xiàn)，但這些癥狀，并不完全與胰腺炎的嚴(yán)重性成正比。自70年代以來對其認(rèn)識逐步加深，證實為成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。ARDS是重型急性胰腺炎的一個常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，急性重型胰腺炎有進(jìn)行性呼吸困難者占14.2～33%（首次發(fā)病者更為多見）。當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難的病人中，死亡率高達(dá)30～40%。1974年Feller分泌200例急性胰腺炎，其中83例系重癥患者，18例有呼吸功能衰竭，17例（不吸氧）動脈血氧分壓低于9.33kPa者為38%。從發(fā)病后早期的肺功能檢查觀察，顯示肺的吸氣容量降低、阻力升高、肺的彌散能力亦下降。從實驗性急性胰腺炎的觀察，表現(xiàn)有動靜脈分流量增加，每分鐘呼吸容量、氧耗量、肺的穩(wěn)定性指數(shù)均有降低。急性呼吸功能不全可發(fā)生于急性胰腺炎的早期，動脈血低氧血癥是早期常見的癥狀，可發(fā)生于胸部X線片尚未出現(xiàn)改變之前。1974年Olsen報道一組病例（100例），80例做胸部X線檢查，25%有胸膜滲出、肺不張、肺炎等。（1）急性胰腺炎所致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），原因甚多，尚無十分明確的論點，綜合當(dāng)前一些學(xué)者的觀點如下：A.關(guān)于胰酶的作用：糖類酶對組織似乎無害，而蛋白類和脂肪類酶則是致病的重要因素。胰蛋白酶包括胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、羥基肽酶原、氨基肽酶、彈力蛋白酶原、膠原蛋白酶等。其中胰蛋酶原和彈力蛋白酶原的作用最為重要。活化的胰蛋白酶（Trypsin）幾乎可以激活所有的胰酶，也可激活因子Ⅶ，繼而激活凝血、纖溶、補體、激肽等多個酶系統(tǒng)。胰蛋白酶（Try）是一種肽鏈內(nèi)切酶，人體Try可分為Try-Ⅰ和Try-Ⅱ兩種。Try-Ⅰ是一種陽離子蛋白質(zhì)，Try-Ⅱ是一種陰離子蛋白質(zhì)。正常人血中Try約300～460ng/dl，當(dāng)急性胰腺炎時可高于10倍以上。彈力蛋白酶在肺出血和肺水腫中起主要作用，同時也引起血管壁破壞，同時它還可水解彈力纖維，并作用于其他多種蛋白質(zhì)底物，如血紅蛋白、酪蛋白、纖維蛋白、白蛋白等。脂肪酶類包括脂肪酶、共脂酶、膽固醇脂酶、磷脂酶A原。前三者主要是通過水解相應(yīng)的底物，產(chǎn)生游離脂肪酸（FFA），F(xiàn)FA既可引起組織損傷，又是細(xì)胞毒性產(chǎn)物，可使細(xì)胞變性、壞死、溶解，對肺有明顯的損傷。磷脂酶A（PLA）分解卵磷脂也能產(chǎn)生FFA和溶血卵磷脂。PLA可被Try激活，PLA可分為PLA1和PLA2兩種，后者穩(wěn)定，一般所產(chǎn)的PLA是指PLA2。PLA的作用：水解卵磷脂，產(chǎn)生FFA和溶血卵磷脂；水解肺表面活性物質(zhì)，引起肺不張；水解細(xì)胞膜上的磷脂，影響細(xì)胞膜通透性；水解線粒體膜上含磷脂的酶，從而影響細(xì)胞的氧化磷酸化過程；降低肺細(xì)胞溶酶體的穩(wěn)定性，使其釋放，從而破壞組織，使肺灌注異常。活化的Try能激活血中多個酶系統(tǒng)，改變血的粘滯度，肺灌注不足，則肺機能降低，表面活性物質(zhì)合成減少，代謝產(chǎn)物在局部堆積，肺血管受損則通透性嗇。在急性胰腺炎時，多數(shù)情況下是心輸出量嗇，外周血管阻力降低，呈高動力循環(huán)狀態(tài)，這可能與肺動-靜脈分流明顯增加有關(guān)。一部分肺組織灌注不足，另一部分肺組織灌注過度現(xiàn)象，它可能是胰源性肺損傷的另一特點。B.凝血系統(tǒng)的作用：急性胰腺炎時釋放Try入血，激活凝血系統(tǒng)，引起肺血栓形成和栓塞，在栓塞的基礎(chǔ)上釋放組織胺、5-羥色胺等血管活性物質(zhì)，引起肺血管收縮，血管內(nèi)膜損傷、通透性增加，肺水腫形成。C.補體系統(tǒng)的作用：補體是血中一組免疫球蛋白分子。它一旦被激活，即形成鏈鎖反應(yīng)而產(chǎn)生許多具有活性的碎片和復(fù)合物分子，導(dǎo)致多方面的損傷效應(yīng)。如C3a、C5a、C567可使血管旁肥大細(xì)胞釋放組織胺，使血管機能紊亂和內(nèi)膜損傷。補體（C3）被Try激活，C3亦可通過激活因子Ⅶ間接被激活。補體的損傷既是全身性的，肺部損傷當(dāng)然亦不例外。此外，激肽類物質(zhì)通過Try的激活后，亦可使肺受損，血管擴張。損傷血管內(nèi)膜，增加血管通透性等。近年來自由基在胰腺炎時所致的肺損害，亦引起許多人的重視。如O2-、H2O2、OH-，它們均為過氧化，分解磷脂后釋放的物質(zhì)，引起血管機能紊亂、內(nèi)膜紊亂、通透性增加，還可使支氣管平滑肌收縮、粘膜水腫等。另一些病例由于急性胰腺炎時，嚴(yán)重的脫水則血液為高凝狀態(tài)，同時血管內(nèi)膜常有內(nèi)膜炎，則集聚的血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞將微血管栓塞。也有的病例由于急劇腹痛，通過神經(jīng)反射，加之兒茶酚胺、組織胺等物質(zhì)的作用，使肺的小動脈痙攣。組織胺除使小動脈收縮外，亦可引起小靜脈收縮，此外還有其他因素如急性胰腺炎時腹脹、膈肌抬高、胸膜滲出等，均可影響呼吸。少數(shù)病例因急性胰腺炎時纖維蛋白增多，積聚于肺內(nèi)嚴(yán)重影響了氣體的交換。（2）當(dāng)肺衰發(fā)生時，發(fā)現(xiàn)肺的重量增加，突變，并有散在的多發(fā)性出血點。鏡檢可見肺間質(zhì)充血、水腫、肺泡內(nèi)外出血。有時可見局灶性肺泡塌陷融合。肺衰時功能殘氣量下降，死腔量與潮氣量之比增大，肺分流量增大，而肺的彌散能力下降。過度換氣則發(fā)生呼吸性堿中毒。由于乳酸血癥逐漸加重，以及二氧化碳排出受阻，最后可成為呼吸性、代謝性酸中毒。2.急性重型胰腺炎心血管的改變重型胰腺炎可見驟然死亡病例，尸檢時發(fā)現(xiàn)心臟有明顯的損害，如心肌梗死、心內(nèi)膜炎或傳導(dǎo)系統(tǒng)損害。例：候×，58歲。3周來經(jīng)常失眠，食欲不振。但無腹痛發(fā)燒等現(xiàn)象，尚能參加正常工作。某日晚因疲乏但能入睡，翌日凌晨5時發(fā)現(xiàn)病人已死亡。尸檢證實為出血壞死型胰腺炎，腹腔內(nèi)有少量滲出液。淀粉酶＞1064單位（溫氏單位），心包內(nèi)有積液，左室前壁有大塊梗死病灶。急性胰腺炎對心血管的損害，原因尚不甚明了。現(xiàn)今認(rèn)為系胰酶進(jìn)入血循環(huán)，引起冠狀動脈痙攣，胰蛋白酶及多肽類物質(zhì)直接損害心肌；胰腺炎性滲出液積存于腹膜后，刺激腹腔神經(jīng)叢，反射性廣泛性血管痙攣等因素。有人認(rèn)為系胰腺內(nèi)含有心肌抑制因子，其根據(jù)是將胰腺做成勻漿，注入動脈體內(nèi)可抑制心肌用氧。亦有人提出在急性胰腺炎時，釋放某種物質(zhì)，使心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)興奮而致心率紊亂，以至心室纖維顫動。3.急性胰腺炎時的腎衰這種腎衰的發(fā)生屢見不鮮，除因低血容量外，正常的血容量者亦常見到，其原因是，胰酶產(chǎn)生的蛋白分解產(chǎn)物是腎臟的毒性物質(zhì)，它作用于腎小球及腎小管，造成上皮細(xì)胞腫脹、脫落、壞死等改變；纖維蛋白及纖維蛋白原亦可沉積于腎小球上；內(nèi)毒素又使腎小動脈阻力加大，而使腎血流量降低。4.精神神經(jīng)系統(tǒng)的改變這種改變表現(xiàn)為譫妄、恍惚、昏迷以至精神失常等現(xiàn)象。感染、中毒、高燒，以及長期嗜酒酒精中毒等是精神癥狀的原因。近年來發(fā)現(xiàn)急性重型胰腺炎時，產(chǎn)生大量的磷酸脂酶A，它與神經(jīng)系統(tǒng)有強烈的親合力并損害神經(jīng)。另外分解腦細(xì)胞的卵磷脂酶所產(chǎn)生的溶血卵磷脂（Lysolecithin），它為蛇毒成分具有強烈的神經(jīng)毒性。少數(shù)病人由于血循中的胰脂肪酶增多，而使顱內(nèi)脂肪壞死、軟化或出血，成為胰源性腦病。5.電解質(zhì)的改變重型胰腺炎時脂肪酶將中性脂肪分解為甘油及脂肪酸，后者與鈣結(jié)合而皂化，引起急性低鈣已為我們所熟知。此外當(dāng)急性重型胰腺炎時釋放胰高糖素，它促使甲狀腺釋放降鈣素而抑制甲狀旁腺自骨骼中動員鈣，但正常人注射胰高糖素，并未引起低血鈣，因此現(xiàn)今有人認(rèn)為低鈣的原因，系甲狀旁腺素被蛋白酶分解，而不能維持鈣的水平。以上兩種情況經(jīng)注甲狀旁腺素均可奏效。臨床表現(xiàn)急性胰腺炎的病理變化的不同階段，其全身反應(yīng)亦不一樣，即使是同樣為出血壞死性胰腺炎，由于發(fā)病時間、機體的狀況亦可表現(xiàn)有較大的差異。概括的表現(xiàn)是：急性水腫型胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。而出血壞死型胰腺炎的癥狀除上述情況外，又因胰腺有出血、壞死和自溶，故又可出現(xiàn)休克、高燒、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現(xiàn)淤血斑等。 腹痛，為最早出現(xiàn)的癥狀，往往在暴飲暴食，或極度疲勞之后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。劇烈的腹痛多系胰腺水腫或炎性滲出壓迫、刺激腹腔神經(jīng)叢。若為出血壞死性胰腺炎，發(fā)病后短暫時間內(nèi)即為全腹痛，急劇腹脹，似向腹內(nèi)打氣樣感，同時很快即出現(xiàn)輕重不等的休克。惡心、嘔吐，為迷走神經(jīng)被炎性刺激的表現(xiàn)，發(fā)作頻繁，起初為進(jìn)入食物膽汁樣物，病情進(jìn)行性加重（或為出血壞死性胰腺炎），很快即進(jìn)入腸麻痹，則吐出物為糞樣。黃疸，急性水腫型胰腺炎出現(xiàn)的較少，約占1/4。而在急性出血性胰腺炎則出現(xiàn)的較多。黃疸的出現(xiàn)多由于：同時存在膽管結(jié)石嵌頓；膽總管開口水腫、痙攣；腫大的胰頭壓迫膽總管下端；或因病情重篤，因腹腔嚴(yán)重感染而造成肝功能損害。脫水，急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹，嘔吐所致，這是輕型的原因。而重型胰腺炎在短短的時間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水及電解質(zhì)紊亂，主要原因是因后腹膜炎癥刺激，可有數(shù)千毫升液體滲入后腹膜間隙，似無形丟失。出血壞死型胰腺炎，發(fā)病后數(shù)小時至10幾小時即可呈現(xiàn)嚴(yán)重的脫水現(xiàn)象，無尿或少尿。由于胰腺大量炎性滲出，以至胰腺的壞死和局限性膿腫等，可出現(xiàn)不同程度的體溫升高。若為輕型胰腺炎一般體溫在39℃以內(nèi)，3～5天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在39～40℃，常出現(xiàn)譫妄，持續(xù)數(shù)周不退，并出現(xiàn)毒血癥的表現(xiàn)。少數(shù)出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死的溶解的組織，沿組織間歇可達(dá)到皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛細(xì)血管破裂出血，則局部皮膚呈青紫色，有的可融成大片狀?？稍谘浚℅rey-Turner征）前下腹壁，亦可在臍周出現(xiàn)（Cullen征）。胰腺的位置深在，一般的輕型水腫型胰腺炎，在上腹部深處有壓痛。少數(shù)前腹壁有明顯壓痛。而急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、壞死、出血則前、后腹膜均被累及，全腹肌緊、壓痛，全腹脹氣，并可有大量炎性腹水，可出現(xiàn)移動性濁音。腸鳴音消失，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。由于滲出液的炎性刺激，可出現(xiàn)胸腔反應(yīng)性胸水。以左側(cè)為多見，可引起同側(cè)的肺不張，出現(xiàn)呼吸困難。大量的壞死組織積聚于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，則在上腹可以看到一隆起性包塊，觸之有壓痛，往往包塊的邊界不清。少數(shù)病人腹部的壓痛等體征已不明顯，但仍然有高燒、白細(xì)胞增高以至經(jīng)常性出現(xiàn)似“部分性腸梗阻”的表現(xiàn)，這往往在腹腔或盆腔形成局限性膿腫，應(yīng)做B超檢查和指肛檢查鑒別診斷，后者胰腺的損害十分嚴(yán)重，為廣泛的出血、壞死。急性水腫型胰腺炎發(fā)病率約占90%，死亡者較少。而出血壞死型胰腺炎死亡率甚高可達(dá)20～50%。多年來人們對急性出血壞死性胰腺炎進(jìn)行了深入研究，特別是對其早期診斷以及全身生理的擾亂，提出了一些指標(biāo)，擬求將死亡率降低到最低水平。 由于出血壞死性胰腺炎的病理變化、病理生理改變的輕重程度不一，當(dāng)前幾乎找不到某一個單項指標(biāo)：如臨床表現(xiàn)、化驗結(jié)果、影像檢查等，能夠作為確定診斷的依據(jù)，更不可能用某一指標(biāo)能闡明其病理變化的嚴(yán)重性和預(yù)后的變化。自從1974年Ranson提出對出血壞死型胰腺炎用幾個指標(biāo)來衡量其病變程度、手術(shù)指征和/或預(yù)后的估計以來，相繼有許多學(xué)者提出對急性出血壞死性胰腺炎的判斷，以及對其預(yù)后的評估，各有其代表性。現(xiàn)將臨床常用的幾種標(biāo)準(zhǔn)簡介于下：1.Ranson標(biāo)準(zhǔn)：Ranson于1974年提出預(yù)測急性胰腺炎嚴(yán)重性的指標(biāo)11項（表一）。表一Ranson標(biāo)準(zhǔn)入院時： 1.年齡＞55歲 2.白細(xì)胞數(shù)＞16×109/L 3.血糖＞11.2mmol/L 4.血清LDH＞350IU/L 5.血清GOT＞250IU/L入院后48小時以內(nèi)： 1.紅細(xì)胞壓積下降＞10% 2.BUN升高＞1.79mmol/L 3.血清鈣＜2mmol/L 4.動脈血PO2＜8kPa 5.堿缺乏＞4mmol/L 6.估計體液丟失＞6000ml此標(biāo)準(zhǔn)已應(yīng)用了20年，目前仍用于臨床。在這11項中，陽性指標(biāo)越多越能肯定病變的嚴(yán)重性，而且預(yù)后越差。6年報一（1980年）Ranson總結(jié)了一些重型胰腺炎的病理與臨床后，提出：具備11項指標(biāo)中的1～2項為輕型，可采取姑息療法治療，死亡率為0.9%；若上述11項指標(biāo)中具備3項以上者為重型胰腺炎，應(yīng)予以手術(shù)治療，死亡率很高，可達(dá)50～60%。Ranson于1978年報道一組病例其預(yù)后指征與死亡率之間的關(guān)系（表二）。從表中可以看出，具備的指征項目越多，則死亡率亦越高。0～2項指標(biāo)死亡率為0.9%，3～4項指征死亡率為16%，5～6項指征死亡率為40%，7～8項指征為100%。表二Ranson預(yù)后指征和并發(fā)癥死亡率之間的關(guān)系病例預(yù)后指征項目數(shù)02345678病例數(shù)34767306死亡或病重(%)(在ICU＞7天)13(3.7)27(40)28(93)6(100)3(0.9)11(16)12(40)6(100)2.Bank于1983年報道他對胰腺炎預(yù)后的臨床判斷指標(biāo)。其特點是在Ranson的基礎(chǔ)上著重于胰外重要臟器的損害狀況。Bank的標(biāo)準(zhǔn)不僅是出血壞死胰腺炎的診斷依據(jù)，亦是手術(shù)的指征（表三）。表三Bank臨床標(biāo)準(zhǔn)心臟休克、心動過速＞130/分、心律不齊、心電圖異常肺氣急、羅音、PaO2＜7.98kPa、ARDS腎尿量＜20ml/h、BUN上升和/或肌酐上升代謝Ca++、pH、白蛋白減少或下降血液學(xué)紅細(xì)胞比積降低、DIC（血漿纖維蛋白裂解產(chǎn)物增多、血小板下降）神經(jīng)學(xué)煩躁、神志模糊、局限的體征出血性表現(xiàn)體征、腹腔穿刺腹高度膨脹嚴(yán)重麻痹性腸梗阻和腹水++Bank的評價法：輕型為0，任何器官的癥狀有1項或數(shù)項，則為重型胰腺炎。3.Imrie(1976)提出胰腺炎預(yù)后判斷指標(biāo)，共9項。與Ranson有些類似。對周身其他系統(tǒng)（或臟器）的損害并未涉及。其標(biāo)準(zhǔn)見下表（表四）。表四Imrie臨床標(biāo)準(zhǔn)入院后48小時內(nèi)： 1.年齡＞55歲 2.白細(xì)胞＞15×109/L 3.血糖＞10.08mmol/L 4.BUN＞16.07mmol/L 5.PaO2＜2kPa 6.血清鈣＜2mmol/L 7.血清白蛋白＜30g/L 8.LDH＞60IU/L 9.SGOAT或SGPT＞200IU/L4.隨著影像學(xué)的手段（B超、CT等）廣泛的使用和它對胰腺損害檢出率很高這個角度來看，以上幾位的預(yù)后指標(biāo)均不夠完善。因此，日本厚生省從自己的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合Ranson的標(biāo)準(zhǔn)，參照了Bank的全身癥狀的標(biāo)準(zhǔn)，又增加了B超和CT影像中所見，制定了一種對胰腺炎重度的判斷以及對其預(yù)后的預(yù)測的新標(biāo)準(zhǔn)，見下表（表五）。表五急性胰腺炎重度判斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后因素 A.臨床癥狀B.血液檢查C.影像情況⑴休克⑴BE≤-3mmol/L⑵Ca≤1.88mmol/L⑵CTⅣ，Ⅴ級Ⅳ：胰腺腫大、胰整體實質(zhì)內(nèi)部不均，炎癥波及胰外，胰周有參出液貯留Ⅴ：胰腺腫大、胰整體實質(zhì)內(nèi)部密度不均，炎性波及胰周或越過胰周B超：可參考CT標(biāo)準(zhǔn)⑴呼吸困難⑴Ht≤30%(輸液后）⑵FBS≥11.2mmol/L⑴神經(jīng)癥狀⑴BUN≥14.3mmol/L或Cr≥176.8μmol/L⑵PaO2≤8kPa⑴重癥感染征象⑵LDH≥11.69μmol·S-/L⑴出血傾向⑵TP≤60g/L⑵PT≥15秒⑵血小板≤100×109/L重度：臨床征象及血液檢查（1）中，即使1項為陽性即為重癥；血液檢查及影像檢查（2）中，2項以上為重度。重度判定時間：48小時以內(nèi)（入院后），以后經(jīng)常監(jiān)測追蹤。臨床征象的診斷標(biāo)準(zhǔn)：休克：是指收縮壓在10.7kPa以下，或雖在10.7kPa以上但有休克表現(xiàn)者。呼吸困難：是指需要依賴于呼吸機者。神經(jīng)癥狀：是指有中樞神經(jīng)癥狀，伴有意識障礙（只有疼痛反應(yīng)）。重癥感染征象：是指白細(xì)胞增多，體溫在38℃以上，血培養(yǎng)、內(nèi)毒素測定為陽性，并證實腹內(nèi)有膿腫。出血傾向：證實有消化道出血，和腹腔內(nèi)出血。中度：全身癥狀較好，無明顯的循環(huán)衰竭和重要臟器功能不全。無臨床征象（1）、血液檢查（1）中的任何一項。血液檢查及影像檢查所見（2）中1項陽性者，為中度急性胰腺炎。輕度：全身癥狀良好。無（1）及（2）中任何1項，血液檢查接近正常，為輕度急性胰腺炎。5.亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)：1992年9月在亞特蘭大的國際性急性胰腺炎專題討論會上，制定了急性胰腺炎臨床分類標(biāo)準(zhǔn)如下：急性胰腺炎：是胰腺的急性炎癥過程，并涉及各種局部組織或遠(yuǎn)處器官系統(tǒng)。起病急、上腹痛和不同程度的腹部體征，嘔吐、發(fā)燒、心率快、白細(xì)胞增多，血、尿淀粉酶升高。胰腺大體觀：胰腺和胰周壞死和出血。鏡檢：胰間質(zhì)水腫和脂肪壞死。嚴(yán)重型急性胰腺炎：急性胰腺炎伴有器官衰竭和/或局部并發(fā)癥，如壞死、膿腫或假性囊腫；Ranson標(biāo)準(zhǔn)≥3，APACHE1≥8；器官衰竭有休克（收縮壓＜12kPa）、肺功能不全（PaO2≤8kPa）、腎功能衰竭（肌酐＞177μmol/L）、胃腸道出血（＞500ml/24h）、DIC（血小板≤10×109/L）、纖維蛋白原＜1.0g/L、纖維蛋白分解產(chǎn)物≥80μg/ml、嚴(yán)重代謝紊亂（血鈣1.87mmol/L）。局部并發(fā)癥有壞死、膿腫或假性囊腫。輕度急性胰腺炎：伴有輕度器官功能不良，無上述嚴(yán)重急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，對恰當(dāng)?shù)难a液反應(yīng)良好。若48～72小時內(nèi)未見好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮有并發(fā)癥的可能。CT增強掃描顯示胰實質(zhì)正常。病理變化以水腫為主，偶見胰實質(zhì)及胰周圍脂肪壞死。胰腺壞死：是彌漫性或局灶性胰實質(zhì)無生機，多伴有胰周圍脂肪壞死。臨床癥狀嚴(yán)重。CT增強掃描見壞死區(qū)密度低于50Hounsfield單位，壞死區(qū)一般位于胰腺組織外周。臨床上應(yīng)區(qū)分無菌性壞死和感染性壞死，并者不予手術(shù)治療，后者病情嚴(yán)重必須手術(shù)引流。兩者的區(qū)別可根據(jù)經(jīng)皮穿刺抽吸培養(yǎng)的結(jié)果而定。另將急性體液積聚、急性假性囊腫、胰腺膿腫亦列為急性胰腺炎的臨床分類系統(tǒng)之中。6.我國的分類法：中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組，于1992年5月在會議上（第四屆）提出重癥急性胰腺炎臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)。(1)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等其他急腹癥，并具備下列4項中之2項者即可診斷為重癥急性胰腺炎。①血、尿淀粉酶增高（128或256溫氏單位或＞500蘇氏單位）或突然下降到正常值，但病情惡化。②血性腹水，其中淀粉酶增；高（＞1500蘇氏單位）。③難復(fù)性休克（擴容后休克不好轉(zhuǎn)）。④B超或CT檢查顯示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤。(2)分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ無重要器官功能衰竭的表現(xiàn)。Ⅱ有1個或1個以上的重要器官功能的衰竭。[附]器官功能衰竭的依據(jù)肺：呼吸困難，＞35次/分，PaO2＜8.0kPa。腎：尿量＜500ml/24h(20ml/h)，BUN≥3.57mmol/L,Cr≥177μmol/L.肝：黃疸，膽紅質(zhì)＞34μmol/L，SGPT達(dá)正常的2倍。胃腸：腸麻痹、嘔血或黑便，估計出血量在1000ml以上，胃鏡見粘膜糜爛、潰瘍。心：低血壓，心率≤54次/分或＞130次/分，平均動脈壓≤6.5kPa。腦：神志模糊、譫妄、昏迷。凝血像：DIC、PT、PTT延長，血小板＜80×109/L，纖維蛋白原＜150～200mg/dl。7.在國內(nèi)不同地區(qū)均有其對急性胰腺炎的分類法，如浙江醫(yī)科大學(xué)錢禮的分類法；中國醫(yī)科大學(xué)附一院沈魁的分類法以及重慶醫(yī)科大學(xué)的分類法等，各有其特點，有簡有易。但因急性胰腺炎的病因、病理變化差異很大，即使是出血壞死性胰腺炎，它的差異亦可很大，隨著影像學(xué)的廣泛應(yīng)用（如CT），必將會有一個國內(nèi)更加完善的分類法。目前國內(nèi)各地區(qū)的分類均是以臨床癥狀、化驗檢查以及各重要臟器的影響等尚不能完全反映出急性胰腺炎的真正病理基礎(chǔ)?！静l(fā)癥】（一）假性胰腺囊腫胰腺囊腫可分為真性胰腺囊腫（先天性囊腫、潴留性囊腫）、囊性腫瘤（囊腺瘤、囊腺癌）、假性胰腺囊腫三種。真性胰腺囊腫罕見，體積小，手術(shù)前做出診斷者較少，近年來由B超和CT的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)率較以前增多。囊性腫瘤亦少見。最常見的是假性胰腺囊腫，它是在急性出血性壞死性胰腺炎以及胰腺損傷的并發(fā)癥，也是最常見的并發(fā)癥。假性胰腺囊腫的囊壁無上皮細(xì)胞，系炎性纖維所構(gòu)成，實際上是在小網(wǎng)膜腔內(nèi)胰腺周圍的包囊性積液。在急性出血壞死性胰腺炎后，由于胰腺壞死，大量滲出性液體積聚在小網(wǎng)膜囊內(nèi)，此囊有時與胰腺管交通，這些物質(zhì)刺激周圍而纖維結(jié)締組織增生，構(gòu)成了假性囊壁。囊腫大小不一，大者可含囊液數(shù)千毫升，囊液一般清晰淺褐色，若有囊內(nèi)出血則呈深褐色或為血性，內(nèi)含淀粉酶甚高。病人多在急性重型胰腺炎或胰腺外傷后上腹部出現(xiàn)包塊。由于包塊的壓迫以及囊腫內(nèi)炎性的刺激和毒素的吸收則病人出現(xiàn)：包塊疼痛，疼痛多為持續(xù)性有時加重，胃納差，進(jìn)食后腹脹，有時惡心嘔吐。部分病人可出現(xiàn)脂肪瀉、糖尿病等。少數(shù)病人由于胰腺囊腫的壓迫出現(xiàn)黃疸。假性胰腺囊腫，由于部分病例與胰腺導(dǎo)管交通，則囊內(nèi)含的胰酶是高濃度的，可發(fā)生一系列并發(fā)癥，如囊腫穿孔鄰近臟器而造成內(nèi)瘺，這種病人往往在包塊劇烈疼痛后，大量腹瀉癥狀減輕，包塊消失，若瘺口不通暢仍可出現(xiàn)上腹包塊。囊腫穿孔至腹腔則形成急性胰源性彌漫性腹膜炎。有時因為胰液性囊性腐蝕了囊周圍的大血管則可造成囊內(nèi)大出血，囊內(nèi)出血多為短時間內(nèi)囊腫急劇增大、疼痛，很快即進(jìn)入休克狀態(tài)，由于血管壁是被胰酶消化而潰破，處理十分困難，死亡率甚高。1.診斷假性胰腺囊腫的診斷多不困難，根據(jù)病史、癥狀以及體征即可做出初步診斷。再輔以其他檢查，則診斷可以進(jìn)一步明確。X線檢查：平片上偶見鈣化影于胰腺區(qū)域。鋇餐檢查可見胃、十二指腸受壓，胃向前推移，十二指腸弧增寬。橫結(jié)腸可有不固性移位。B超檢查：聲像圖為一典型的透聲暗區(qū)，輪廓一般不甚規(guī)則，內(nèi)壁邊緣光滑，偶見分葉狀，有時在囊內(nèi)可見散在的小光點。囊腫后壁回聲增強。巨大囊腫則常顯示周圍臟器被向不同的方向推移。CT檢查：為不規(guī)則的邊緣清楚的低密度陰影。CT值接近水的密度，在-6～+14Hu之間，在CT上假性胰腺囊腫與胰腺囊腺瘤要進(jìn)一步進(jìn)行鑒別。偶爾可以發(fā)現(xiàn)胰腺癌因液化壞死而產(chǎn)生中心低密度陰影要與假性胰腺囊腫相鑒別，胰腺癌中心液化壞死，其壁不規(guī)則而且較厚，壁的密度亦不均勻。淀粉酶測定：由于囊液含有大量的淀粉酶，通過囊壁吸收，則血、尿中的淀粉酶可以升高，尤其是在囊腫炎性發(fā)作時，血、尿淀粉酶尤為增高。假性胰腺囊腫要與腎盂積水、腸系膜囊腫、多囊腎、左肝巨大囊腫等相鑒別。2.分類假性胰腺囊腫的分類方法較多，主要是圍繞著胰腺管與胰腺囊腫是否交通。通過ERCP檢查胰腺管與囊腫交通的約有1/3。Freeny觀察胰性積液與主胰管的關(guān)系：①囊腫與主胰管不交通；②與近側(cè)開放的胰管交通，遠(yuǎn)側(cè)胰管梗阻；③與開放的胰管交通亦無胰管梗阻；④與遠(yuǎn)、近側(cè)胰管交通，但近側(cè)胰管因結(jié)石或狹窄而梗阻。D'Egidio(1991)將假性胰腺囊腫分為3型：Ⅰ型：伴有急性胰腺炎，囊腫壁成熟或不成熟，ERCP見胰腺管幾乎正常。Ⅱ型：伴慢性胰腺炎急性發(fā)作，囊腫壁成熟或不成熟，與胰管交通常見，ERCP表現(xiàn)胰管無梗阻，但有慢性胰腺炎征象（主胰管和2級分支有不規(guī)則的扭曲及串珠樣改變）。Ⅲ型（潴留性）：ERCP見胰管明顯狹窄。囊腫與胰管交通，伴慢性胰腺炎，囊腫是成熟的。以上兩種分類方法，各有其特點，后一種分類法考慮到囊腫的病程變化，有利于治療。3.手術(shù)時機假性胰腺囊腫一旦發(fā)生，什么時間手術(shù)是一至關(guān)重要的問題。手術(shù)過早則囊壁“未成熟”，而且有自行消退的可能，手術(shù)過晚，則假性胰腺囊腫本身的并發(fā)癥，往往隨著時間的推移而不斷增加。假性胰腺囊腫在6周以內(nèi)有自行消退現(xiàn)象，各家報道消退率多少不一，有的為40%，有的70%。許多因素影響了囊腫能否消退和消退的速度：如囊腫的大小、囊壁的厚度，有無鈣化、囊腫與主胰管有無交通、囊內(nèi)液吸收程度等等。一般認(rèn)為：囊腫壁厚；胰管與囊腫交通；有慢性胰腺炎，囊腫存在的時間過長（＞6周)者，一般難以自行消退。假性胰腺囊腫隨著時間的推移，則由于囊腫內(nèi)囊液的作用，并發(fā)癥亦增加。據(jù)文獻(xiàn)報道并發(fā)癥可達(dá)30～55%。這些并發(fā)癥為：出血、破裂、膿腫、胰瘺、黃疸等。其中破裂、出血后果嚴(yán)重，特別是囊內(nèi)出血，若消化了大血管則往往是致死的并發(fā)癥。4.手術(shù)方式經(jīng)皮置管引流（PCD）：PCD是70年代開始使用的一種新的治療方式。此術(shù)式適應(yīng)于：＞10cm而成熟的囊腫；囊腫感染；囊腫快速增大者等。但有胰管狹窄者不宜行PCD。胰管與囊腫交通者是否可行PCD，有人認(rèn)為不宜做，亦有人認(rèn)為可以做，但引流時間要長些。PCD的復(fù)發(fā)率各家報道亦不一致，總的看約為15%。內(nèi)引流：內(nèi)引流適于成熟的大囊腫，成熟與否時間是一重要因素，但應(yīng)通過超聲和CT檢查，若囊壁厚度＞1cm則是明顯的內(nèi)引流指征。囊腫胃吻合方法簡單，但并發(fā)癥、死亡率均高于囊腫空腸吻合。囊腫十二指腸吻合，適應(yīng)于胰腺頭部的囊腫。囊腫空腸吻合適于發(fā)生在胰體、尾部的囊腫。但囊腫十二指腸吻合已少有使用，因并發(fā)癥高、死亡率亦高。但經(jīng)十二指腸囊腫十二指腸吻合術(shù)（TDCD），則并發(fā)癥、死亡率均低，具有安全可靠性。操作中要注意不可損及膽總管。行內(nèi)引流手術(shù)時，當(dāng)剪開囊壁將囊液吸凈，并檢查囊壁的厚度、光滑度，若厚薄不均要注意有無囊腺瘤或囊腺癌的存在，應(yīng)快速冷凍切片后再行相應(yīng)手術(shù)。浙江醫(yī)科大學(xué)附二院彭淑牖等介紹用序貫式外、內(nèi)引流治療假性胰腺囊腫。其術(shù)式的特點是引流管借道胃腔，從腹壁直接引出。經(jīng)過胃腔的一段導(dǎo)管不存在側(cè)孔，囊腫只和外界交通（為外引流）。經(jīng)過一段時間將引流管拔除后，如有胰瘺存在，則直接流入胃腔而成為內(nèi)引流。但此法要求是胃后壁要與囊腫緊密粘連。其引流管的口徑為P24之氣囊導(dǎo)管或蕈樣導(dǎo)管，或其他大口徑的引流管。內(nèi)鏡囊腫腸吻合術(shù)（ECE）：ECE有兩種形式，一種是內(nèi)鏡囊腫胃吻合術(shù)（ECG），一種是內(nèi)鏡囊腫十二指腸吻合術(shù)（ECD）；亦有少數(shù)經(jīng)內(nèi)鏡放置支撐內(nèi)引流管（Stent）。其適應(yīng)癥是經(jīng)CT檢查或鋇餐檢查，證實胃或十二指腸被囊腫壓迫而且接觸十分緊密，也就是囊腫和胃或十二指腸有緊密的粘連者。通過電刀或激光（在內(nèi)鏡下）燒灼切開胃或十二指腸與囊腫壁而形成一“吻合口”。亦有人用經(jīng)內(nèi)鏡置鼻囊管、囊腫胃支撐內(nèi)引流管的報道。ECE的理論基礎(chǔ)是：發(fā)現(xiàn)假性胰腺囊腫有自發(fā)性形成囊腫十二指腸瘺或囊腫胃瘺的病例，而得到啟發(fā)才應(yīng)用此術(shù)式。Shahel等報道19例ECD，16例壓迫十二指腸，20個囊腫中18個ECD成功，失敗的兩個是因假性胰腺囊腫未壓迫十二指腸而粘連不夠緊密。Cremer等1986年報道，5例ECG，3例成功；13例ECD，12例囊腫消失，無并發(fā)癥。Cremer于1989年報道33例，22例因十二指腸旁囊腫行ECD，96%成功，無并發(fā)癥，復(fù)發(fā)9%。另11例ECG均成功，1例并發(fā)胃出血，1例囊腫感染，復(fù)發(fā)率為19%。ECE手術(shù)開展時間不長，在手術(shù)技巧上尚需進(jìn)一步熟練掌握。（二）急性胰腺炎并發(fā)胰腺感染。急性胰腺炎并發(fā)胰腺感染指的是：有胰腺和/或胰周組織有細(xì)菌或霉菌繁殖，并引起病理改變。感染性胰腺壞死是指壞死性胰腺和/或胰周圍組織有彌漫性感染。胰腺膿腫是指胰腺腺體內(nèi)或其部分區(qū)域有膿液聚集，并由膠原和肉芽組織壁形成界限。而感染性假性胰腺囊腫和胰周積液，不包括在此范圍內(nèi)。急性胰腺炎中有10～20%發(fā)生出血壞死性胰腺炎，其30%發(fā)生胰腺感染。也就是3～6%的急性胰腺炎發(fā)生感染性胰腺壞死。3～4%的急性胰腺炎發(fā)生胰腺膿腫。胰腺膿腫男多于女，在創(chuàng)傷性胰腺炎發(fā)生較多。胰腺膿腫是膿液或壞死物質(zhì)的積聚，有炎性被膜，可為單個或多個，單房或我房，約1/4的膿腫可侵及整個胰腺。感染性胰腺壞死的大體變化是，一種軟而脆弱的灰黑色壞死組織，分布于整個胰腺組織，經(jīng)常有胰腺出血，往往在其周圍如腸系膜、網(wǎng)膜以及后腹膜出現(xiàn)暗黃色或灰色脂肪壞死。胰腺感染的細(xì)菌可通過體腔、血循環(huán)、主胰管達(dá)到胰腺。胰腺膿腫大部分為多種細(xì)菌混合感染，單一的細(xì)菌感染不足一半。其中厭氧菌和霉菌感染分別在10%以上，因而在抗生素使用時要考慮到對這兩種菌種的抑制作用。1.診斷胰腺感染的癥狀體片雖多，但往往無特異性，常難以與無菌性或感染性胰腺假性囊腫相鑒別。主要表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、高燒和上腹部觸及有壓痛的包塊。血淀粉酶可正常亦可升高。CT檢查對胰腺膿腫診斷有很價值，可見單個或多個膿性灶，但對感染性胰腺壞死的診斷較難，可在胰腺周圍有反應(yīng)性滲出，并見胰腺腫大等圖像。2.治療胰腺膿腫原則上應(yīng)行手術(shù)清除，亦有人在B超導(dǎo)向下行穿刺引流術(shù)，但往往不徹底，病程將繼續(xù)發(fā)展。胰腺膿腫若不予引流，則可向胰周圍和腹膜后間隙擴散，有時擴散的范圍可以很廣泛，向上可至縱隔，向下則沿兩側(cè)結(jié)腸旁溝蔓延可形成一巨大的馬蹄形膿腫。手術(shù)方式有兩種，一種是開腹后進(jìn)入小網(wǎng)膜囊將胰腺予以適當(dāng)游離，將胰腺膿腫及無生機的組織清除，若有多處病灶，則一一清除，置多根引流拉出體外，關(guān)閉腹腔。另一種是由于胰腺壞死廣泛或大的多房性膿腫，則在清除壞死組織后，置引流并行堵塞，腹壁稀疏縫合以備再次開腹清除壞死物?？股氐膽?yīng)用按前節(jié)所提及的方法使用，不再贅述。（三）急性胰腺炎伴發(fā)胰周積液急性胰腺炎伴發(fā)胰周積液，其癥狀、診斷要點與胰腺感染無明顯差異，亦無明顯的特異性。胰周積液的發(fā)生率，美國西北紀(jì)念醫(yī)院的一組660例急性胰腺炎中發(fā)現(xiàn)36例（占5.5%）。對其治療方法與外科治療的適應(yīng)癥亦未取得完全一致。Feig的治療方案較為客觀，符合病情發(fā)展的規(guī)律。其方案如下：1.胰周積液＜7cm（1）無胰腺壞死，僅作觀察，如癥狀加重或積液范圍擴大，改行經(jīng)皮引流。（2）伴胰腺壞死：①癥狀不多，APACHEⅡ＜5，壞死范圍小，暫觀察。②有感染征象（CT掃描見有氣體），APACHEⅡ≥5，行手術(shù)清創(chuàng)或引流。2.胰周積液≥7cm（1）無胰腺壞死：①無感染征象，癥狀少，APACHEⅡ＜5，暫觀察。②有感染征象，癥狀重，APACHEⅡ≥5，行經(jīng)皮引流，或手術(shù)引流。（2）有胰腺壞死，或有感染征象：行手術(shù)引流。以上病例在3周內(nèi)病情未見改善者，則均應(yīng)行手術(shù)引流或清創(chuàng)術(shù)。其他常見并發(fā)癥有胰源性腦病，以及胰外瘺等?！据o助檢查】一.化驗室檢查(1)淀粉酶的檢測：這一古老的檢查方法雖已應(yīng)用了半個多世紀(jì)，但對胰腺炎的診斷仍不失為良好而簡便可行的手段。由于胰酶在胰管內(nèi)逆流入血或滲出液重吸收入血，則在急性胰腺炎時血、尿的淀粉酶有所升高。血淀粉酶正常值，溫氏單位＜256單位，蘇氏單位＜500單位。急性胰腺炎（輕型）發(fā)作后6～12小時即升高，48～72小時逐漸恢復(fù)正常，尿淀粉酶約在發(fā)病后12～24小時升高，要持續(xù)3～5天。但急性重型胰腺炎升高的時間要提前。臨床上對淀粉酶值的變化要作全面的分析，再結(jié)合臨床其他癥狀才能做出正確的判斷。淀粉酶值正常：病已痊愈可恢復(fù)正常，此時全身情況良好，已無腹部體征。在急性出血壞死型胰腺炎，病情重篤，在初檢時或在治療中，淀粉酶不升高，則可說明病情進(jìn)行性加重、進(jìn)一步惡化。因胰腺腺泡大量的壞死、崩潰不已不能分泌淀粉酶——“枯竭”。這一現(xiàn)象在急性出血壞死型胰腺炎中時有發(fā)生，應(yīng)引起高度重視。淀粉酶升高：有時病人出現(xiàn)腹痛，并出現(xiàn)淀粉酶升高，但臨床的癥狀、體征并非胰腺炎。血清淀粉酶檢測往往是非特異性的，急性胰腺炎根據(jù)其病變程度可以有不同程度的升高。而臨床常見的一些急腹癥淀粉酶亦可升高，如膽囊炎、膽石癥、膽道梗阻、腸梗阻、潰瘍病穿孔、腸系膜血栓形成以及使用嗎啡后。膽石癥時淀粉酶升高，可能因排石時對Oddi括約肌的刺激，使之痙攣則一過性淀粉酶升高，潰瘍穿孔（特別是十二指腸球部穿孔）腸內(nèi)容物含有大量的胰液，進(jìn)入腹腔后淀粉酶被腹膜吸收則血淀粉酶值升高。腸梗阻后腸腔內(nèi)腸液淤積淀粉酶通過受損的腸壁滲入腹腔而被吸收。因此，對淀粉酶的升高必須結(jié)合臨床進(jìn)行判斷，決不可因淀粉酶升高而診斷為胰腺炎。巨淀粉酶血癥，是一罕見的病癥，其原因不明，可能是由于病人血中的淀粉酶與大分子物質(zhì)形成的復(fù)合物，不能通過腎小球濾過，將其貯存在血中。特點是血淀粉酶雖高，但尿淀粉酶正?；虻?。它可持續(xù)增高數(shù)月以至數(shù)年。重型胰腺炎往往伴有腹腔大量炎性腹水，應(yīng)做腹腔穿刺測定淀粉酶，穿刺抽出的腹水多為血性混濁的液體。淀粉酶含量可以很高。Robent等利用測定急性胰腺炎病人血清和腹水中的胰脂酶和淀粉酶的水平來早期診斷壞死性胰腺炎。如果兩種酶在腹水中的水平高于血中的水平，則ES值（EnzymaticScore）記為“2”。任一種酶在腹水中在水平高于血中水平，ES值記為“1”。如果兩種酶在腹水中的水平低于血中水平，則ES值記為“O”。其觀察結(jié)果表明，ES值是一種很好的預(yù)測指標(biāo)，它與死亡率、Ranson標(biāo)準(zhǔn)以及CT表現(xiàn)呈顯著相關(guān)。38例ES為“O”和“1”的病人，死亡率為5%，而35例ES為“2”的病人，死亡率為29%。淀粉酶及其同工酶：如上所述血清淀粉酶的水平并不能預(yù)測胰腺炎的預(yù)后和嚴(yán)重程度，又由于它對胰腺炎的診斷有某些非特異性，因而其使用價值受到一定的影響。淀粉酶同工酶的使用價值是：一方面可以鑒別非胰源性淀粉酶升高的疾病，如腮腺炎、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、消化道潰瘍穿孔、膽系疾病、肝硬化以及大手術(shù)后等，可以出現(xiàn)淀粉酶升高，而P型（胰腺型）同工酶正常。另一方面用于后期并發(fā)癥的篩選試驗。有的文獻(xiàn)提到，胰腺同工酶P3與假性胰腺囊腫關(guān)系密切，此時病人血中及囊腫液中的P3/P2比值升高。有人發(fā)現(xiàn)患者急性胰腺炎者，在出院時出現(xiàn)P3和持續(xù)性的胰蛋白酶升高，往往提示后期并發(fā)癥的出現(xiàn)。并認(rèn)為，P3是急性胰腺炎并發(fā)癥的最敏感指標(biāo)。同工酶有兩種，一種來自胰腺（簡稱P），另一種來自唾液（S），它除來自唾液腺外，還來自汗腺、乳腺、支氣管、卵巢腫瘤以及前列腺等處。P型淀粉酶同工酶在切除胰腺后即完全消失。P型淀粉同工酶有P1、P2、P3。S型則有S1、S2、S3。正常人P型淀粉同工酶占40%，S型占60%。P型中P1占總數(shù)（P的）80～90%。P2占10～20%，P3占0～4%。正常人尿中的P型淀粉酶同工酶的活性高于S型。胰腺淀粉酶同工酶的分析，對于高淀粉酶血癥的病因診斷提供了根據(jù)，據(jù)統(tǒng)計它可以糾正20～40%高淀粉血癥的誤差。淀粉酶-肌酐腎廓清率比值（ACCR）：ACCR的正常比值為3.8～5.3%，若比值＞5～6%則提示急性胰腺炎。Warshaw報道42例，比值升高者為93%，對照組44例無1例升高。因此，ACCR對急性胰腺炎的診斷具和重要價值。但其原因尚不清楚。有兩種可能性，一是胰淀粉酶的分子被蛋白溶解酶部分降解后容易通過腎小球丟失；另一種可能性是，急性胰炎時釋放到血循環(huán)中的激肽（Kinins）或其他血管活性物質(zhì)，增加腎小球的通透性，并抑制淀粉酶在腎小管的重吸收。有人發(fā)現(xiàn)ACCR在急性胰腺炎以外的疾患亦可升高（如慢性腎衰、糖尿病酸中毒、燒傷、嚴(yán)重肝衰），因此只有在排除以上諸疾患時，才有特異性的意義。Warshaw認(rèn)為ACCR之價值一方面是可以確診急性胰腺炎，另一方面亦可排除非胰腺炎的高淀粉酶血癥。ACCR的計算方法是：（尿淀粉酶/血清淀粉酶）×（血清肌酐/尿肌酐）×100CRP與SPLA：Bouchler報道C反應(yīng)蛋白（CRP）＞100mg/L，檢出急性壞死性胰腺炎的陽性率為95%，他認(rèn)為是急性壞死性胰腺炎檢測最準(zhǔn)確的“血清因子”。Poulakaainen檢查53例急性胰腺炎入院第一天的平均CRP值，出血壞死性胰腺炎為280mg/L，輕癥為45mg/L；血清磷脂酶A2（SPLA2）值，出血壞死型為40～60nmolLFFA/ml·min，輕型為＜10nmolLFFA/ml·min，若為危重病人則更高；CRP＞140mg/L，對重癥胰腺炎的檢出敏感度為100%。SPLA2對重癥胰腺炎檢出的敏感度和特異度，隨臨界值的選擇變動較大，當(dāng)臨界值為11nmolLFFA/ml·min，特異度為100%，但敏感度為42%。若將CRP與SPLA2相結(jié)合檢查則對急性重癥胰腺炎是一個良好的方法。CRP的檢測方便，快速，適于臨床應(yīng)用，而SPLA2目前的檢測方法復(fù)雜費時，尚不能常規(guī)用于臨床，有待進(jìn)一步簡化。（2）核糖核酸酶：RNAase是來自因缺氧而崩潰的胰腺細(xì)胞。Warshaw和Iee的實驗觀察表明RNase正常者，僅有4%的病人有胰腺壞死和膿腫形成。而RNAase升高的13例，11例出現(xiàn)了胰腺壞死和膿腫形成，并在胰腺炎發(fā)作的頭幾天內(nèi)升高。因此，認(rèn)為RNAase可以做為胰腺壞死和晚期胰腺并發(fā)癥的監(jiān)測指標(biāo)。經(jīng)過檢測壞死性胰腺炎的血中此酶高于正常的10倍。近來又發(fā)現(xiàn)RNAase水平的升高對于急性壞兀性胰腺炎并不特異，其他諸如胰腺癌、白血病、大面積燒傷、創(chuàng)傷、腎衰時亦可升高。（3）α1-抗胰蛋白酶與α2-巨球蛋白：α1-抗胰蛋白酶是一種急性期反應(yīng)物，當(dāng)急性胰腺炎時迅速上升，而α2-巨球蛋白水平則隨著嚴(yán)重度增加而下降。α1-抗胰蛋白酶檢出胰腺壞死的敏感度為77%，α2-巨球蛋白則為85%。Begar于1985年對85例急性壞死性胰腺炎分析了數(shù)十項化驗和臨床參數(shù)后表明，有4項生化參數(shù)和增強CT檢查，以作為監(jiān)測壞死性胰腺炎的依據(jù)，其正確率達(dá)80%以上（表一）。表一85例壞死性胰腺炎檢出率（Beger）壞死性胰腺炎/間質(zhì)水腫性胰腺炎檢出率%C反應(yīng)蛋白＞120mg/L(NL＜40mg/L)93增強對照CT示胰腺＞50%88乳酸脫氧酶＞270IU/L（NL60～200IU/L）87α1抗胰蛋白酶＞4.5g/L(NL1.5～3g/L)83α2巨球蛋白＜1.3g/L(NL1.3～2.7g/L)82表中提示：CRP和LDH的檢出率為最高，其升高不僅表示胰腺有急性炎癥，并表示胰腺有壞死，對鑒別急性胰腺炎是否有壞死是很有價值的。（4）載脂蛋白A2：載脂蛋白A2（APO-AII），在急性胰腺炎時顯著降低。Schender等檢測了20例急性胰腺炎病人血清中該物質(zhì)的水平，除1例死亡者的APO-AII的濃度為21.6mg/dl外，其余5例死亡者血中APO-AII均在20mg/dl以下。致死性胰腺炎用此法診斷確診率達(dá)80%。APO-AII下降的機理尚不清楚，尚需深入的探討。（5）血清脂肪酶：此方法常用于急性胰腺炎的診斷。既往由于血清脂肪酶的檢測時間長（需24小時），難以滿足急診的需要，又因其達(dá)高峰的時間要在發(fā)病72～96小時，所以應(yīng)用較少?，F(xiàn)今方法有所改進(jìn)，方法已簡化、快速。10余分鐘即可檢出；同時亦提高了敏感性與特異性。HemingWay用免疫法測定脂肪酶的活性，敏感度達(dá)100%，特異性達(dá)96%，無假陰性。另一優(yōu)點是此酶在血液中持續(xù)的時間較長，可以預(yù)測。（6）胰蛋白酶原激活肽：用免疫法特異性測定急性胰腺炎患者尿中的胰蛋白酶原激活肽（TAP），藉以早期預(yù)測急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。Gudgeon通過TAP的檢測及臨床對照的結(jié)果，其最大敏感性和特異性分離值為2nmol/L。入院時預(yù)測敏感性為80%、特異性為90%、正確率達(dá)87%。TAP≥2nmol/L者75%伴1個以上嚴(yán)重并發(fā)癥。TAP＜2nmol/L者92%無并發(fā)癥。（7）其他：Berry發(fā)現(xiàn)血漿纖維蛋白原入院時水平，是急性胰腺炎預(yù)后的可靠因子。當(dāng)＞6.0g/L，提示為重癥。免疫反應(yīng)性胰蛋白酶（IRT）及彈性蛋白酶-1，可以提高急性胰腺炎的敏感性以及特異性，但不能用其判斷嚴(yán)重度。急性胰腺炎實驗診斷的方法甚多，均有其不足的一面。必須與臨床緊密結(jié)合，方能提高其診斷的價值。怎樣提高其陽性率和特異性，尚需進(jìn)一步努力探索。二.影像學(xué)檢查急性胰腺炎的影像學(xué)檢查，為急性胰腺炎的確診及其預(yù)后的監(jiān)測提供了更可靠的依據(jù)。（1）超聲檢查：急性水腫型胰腺炎：胰腺呈彌漫性不同程度的腫大，胰腺實質(zhì)回聲呈均勻低回聲（即弱回聲型），表現(xiàn)為稀疏的灰色光點。胰腺邊緣的輪廓一般均較規(guī)則，清晰，周圍血管多清晰可見。有的病人（約1/6）在超聲圖上可見有局限性炎癥腫塊，胰管一般均正常，約8%的患者胰管可輕度擴張。急性胰腺炎約1/3的病人無任何超聲圖像上的異常。另2/3的病人在發(fā)病的最初12～24小時內(nèi)，B超檢查可無任何異常發(fā)現(xiàn)。急性出血壞死性胰腺炎（AHNP）：胰腺內(nèi)部出現(xiàn)彌漫性散在分布的低回聲，間以不規(guī)則分布的中至高回聲；形狀不規(guī)則團(tuán)塊狀高回聲；若有嚴(yán)重性出血時則在積血區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)的無回聲區(qū)，在其深部則呈低回聲，并出現(xiàn)飄移征象。當(dāng)胰腺明顯腫脹時（特別是胰頭）可壓迫下腔靜脈及腸系膜上靜脈，使血管前壁形使凹陷壓跡或被壓扁而呈平行線狀回聲；膽總管可有輕度至中度的擴張；主胰管因炎癥、水腫、痙攣等而被不同程度的阻斷，內(nèi)徑增寬；有腹腔積液時側(cè)臥位探測可見有液體無回聲區(qū)。約9%的病人可呈胰腺局限性炎性腫塊。但值得注意的是：有20～60%的病人由于脹氣而不能作超聲檢查，同時超聲對于區(qū)分液體積聚和實質(zhì)壞死很難，而術(shù)中超聲檢查對于確定胰腺壞死情況、對于怎樣手術(shù)引流很有幫助。（2）CT檢查及預(yù)后評估：Nordestgaard對CT檢查早期胰腺炎，分為4級：A級，正常；B級，胰腺單純腫大；C級，炎癥侵及一個胰周區(qū)域；D級，炎癥侵及2個以上胰周區(qū)域。A、B級病人無死亡與并發(fā)癥，31%的C級病人有嚴(yán)重并發(fā)癥，44%的D級病人有危重的并發(fā)癥。出血壞死性胰腺炎的CT表現(xiàn)：胰腺呈現(xiàn)彌漫性腫大，邊界模糊，當(dāng)出現(xiàn)高密度影像（CT值＞60Hu）時，則提示有出血的表現(xiàn)。胰內(nèi)或胰外積液：常見胰腺的腹側(cè)小網(wǎng)膜囊或左腎前間隙以及腎筋膜增厚。胰床內(nèi)巨大軟組織塊，內(nèi)有壞死或液化，為蜂窩織炎表現(xiàn)，繼發(fā)感染可形成膿腫。出血壞死性胰腺炎，胰外侵犯所累及部位為：小網(wǎng)膜腔；腸系膜血管根部周圍；左結(jié)腸后區(qū)；右結(jié)腸后區(qū)；左腎區(qū)；右腎區(qū)；后腹膜等。因此，在CT片上要對這些區(qū)域的變化進(jìn)行分析。CT對急性出血性胰腺炎的診斷和預(yù)后判斷的價值很高。對急性胰腺炎的確診率可達(dá)90%以上，臨床早期難以確定有無胰腺壞死，通過其檢查可獲早期確診。CT增強造影檢查胰腺炎：通過增強前后胰腺密度的變化，對胰腺炎的病理變化更有意義。未用造影劑（未增強），胰腺密度從頭至尾呈減弱趨勢。平均密度由頭部43Hu減至尾部36Hu。注造影劑后，主動脈密度增加3倍，而胰腺僅增加2倍。無壞死的胰腺平均造影劑密度或在胰頭、體、尾切面造影劑密度無明顯差異。其胰尾密度＞50Hu，而有胰腺壞死者，均無＞50Hu者，且其平均胰腺、胰節(jié)段造影增強，胰腺與主動脈密度之比明顯減少。若血容量明顯不足時不宜行此項檢查。ERCP和選擇性動脈造影：對于急性胰腺炎，特別是出血壞死性胰腺炎是不適合的，反而加重了胰腺的損害。治療預(yù)防急性胰腺炎的治療迄今仍是一個難題，首先是對治療方式的選擇：非手術(shù)治療抑或手術(shù)治療？非手術(shù)治療怎樣才能做到合理的補充血容量，減少并發(fā)癥等，手術(shù)治療時機怎樣掌握，手術(shù)怎樣實施方為合理。關(guān)于急性胰腺炎的非手術(shù)治療和/或手術(shù)治療已探討了幾十年。隨著對急性胰腺炎變理變化的深入了解，迄今對其治療已有較為明確的意義：急性水腫型胰腺炎以姑息治療為主，而出血壞死型胰腺炎應(yīng)根據(jù)情況予以治療。前者在急性胰腺中約占80～90%，后者約占10～20%。但急性水腫性胰腺炎與出血壞死性胰腺炎之間的界限是不能迥然分開的。急性水腫性胰腺炎可以轉(zhuǎn)化為急性出血壞死性胰腺炎，據(jù)統(tǒng)計約有10%左右可以轉(zhuǎn)化。因此，對急性水腫性胰腺炎在非手術(shù)治療的過程中，需嚴(yán)密觀察其病程的衍變。 急性水腫性胰腺炎與急性出血壞死性胰腺炎的治療觀點已比較一致。但對胰腺局限性壞死的治療觀點尚有所爭議。一種意見認(rèn)為應(yīng)手術(shù)引流，另一種意見認(rèn)為可以采取姑息治療。從一些文獻(xiàn)報道和我們治療中的體會，我們認(rèn)為對這一類型的胰腺炎亦應(yīng)手術(shù)“清創(chuàng)”。理由是：一方面壞死是不可逆的，而壞死組織難以吸收，即使可以吸收病程亦很長，長期毒素吸收臨床癥狀如持續(xù)腹痛、發(fā)燒等經(jīng)久不退，另一方面在壞死組織中的毒性物質(zhì)，如血管活性肽、彈力蛋白、磷脂酶A等將引起胰腺進(jìn)行性自我消化，病變可能繼續(xù)擴大，則將導(dǎo)致全身中毒癥狀進(jìn)一步加重，以至出現(xiàn)多器官功能損害而致衰竭。非手術(shù)治療的一些方法，亦是出血壞死性胰腺炎的術(shù)前準(zhǔn)備。一.非手術(shù)療法急性胰腺炎的非手術(shù)療法合理應(yīng)用則大部分急性水腫型胰腺炎可以治療，同時也為出血壞死型胰腺炎做了較好的術(shù)前準(zhǔn)備，非手術(shù)療法包括：防治休克，改善微循環(huán)、解痙、止痛，抑制胰酶分泌，抗感染，營養(yǎng)支持，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，加強重癥監(jiān)護(hù)的一些措施等，見表10。急性胰腺炎非手術(shù)治療主要措施如下：一、抗休克 1.補充血容量改善微循環(huán) 2.解痙、止痛、維持電解質(zhì)、酸堿平衡二、控制炎癥發(fā)展 1.抑制胰液分泌 禁食、鼻胃管減壓 藥物：抗膽堿能藥物、高血糖素等 抑制RNA，DNA合成：5-Fu、Sandotatin 低溫 胰腺照射 2.胰酶的抑制：抑肽酶、阿托品、黃豆胰蛋白酶抑制劑 抗蛇毒抗毒素善得定（Sandostatin） 3.皮質(zhì)類固醇三、阻斷并發(fā)癥 1.抗生素 2.胰島素 3.抗酸 4.肝素，纖維蛋白溶酶

重癥急性胰腺炎（SAP）屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個急性胰腺炎的10%~20%。20世紀(jì)80年代，多數(shù)病例死于疾病早期，直至近10年來，隨著SAP外科治療的進(jìn)展，治愈率有所提高，但總體死亡率仍高達(dá)17%左右。疾病名稱重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP（重癥監(jiān)護(hù)、普外科）病因70%~80%的重癥急性胰腺炎是由于膽道疾病、酗酒和暴飲暴食所引起的。（一）膽道結(jié)石近年來的研究表明，以往所謂的特發(fā)性急性胰腺炎（IDP）中有70%是由膽道微小結(jié)石引起的，這種微小結(jié)石的成分主要是膽紅素顆粒，其形成與肝硬化、膽汁淤積、溶血、酗酒、老齡等因素有關(guān)。微小結(jié)石的特點是：①大小不超過3~4mm，不易被B超發(fā)現(xiàn)；②膽紅素顆粒的表面很不規(guī)則，一旦進(jìn)入胰管，容易損傷胰管而引起炎癥和感染；③膽石的太小與急性胰腺炎的危險性呈反比，微小膽石引起的急性胰腺炎比大結(jié)石引起的急性胰腺炎更為嚴(yán)重。若臨床上懷疑此病，可做急診內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或十二指腸引流，將收集到的膽總管內(nèi)的膽汁進(jìn)行顯徽鏡檢查，即可明確診斷。對確診為微小膽石的病人，首選的治療方法是行膽囊切除術(shù)。（二）肝胰壺腹括約肌功能障礙肝胰壺腹括約肌功能障礙可使壺腹部的壓力升高，影響膽汁與胰液的排泄，甚至導(dǎo)致膽汁逆流人胰管，從而引發(fā)急性胰腺炎。1998年Welega分別檢測了急性胰腺炎病人肝胰壺腹括約肌(SD)、膽總管(CBD)及胰管(PD)的壓力，發(fā)現(xiàn)全部膽源性急性胰腺炎病人的SD、CBD和PD的壓力均顯著升高，非膽源性急性胰腺炎中有65%的病人SD壓力升高，56%的病人CBD和PD的壓力升高。作者認(rèn)為肝胰壺腹括約肌功能障礙是非膽源性急性胰腺炎與非酒精性急性胰腺炎的致病因素。（三）酗酒或暴飲暴食 因酗酒和暴飲暴食引起重癥急性胰腺炎的病人以男性青壯年為主，暴飲暴食和酗酒后，可因大量食糜進(jìn)入十二指腸、酒精刺激促胰液索和膽囊收縮素釋放而使胰液分泌增加，進(jìn)而引起乳頭水腫和肝胰壺腹括約肌痙攣，最終導(dǎo)致重癥急性胰腺炎發(fā)病。 發(fā)病機制（一）胰腺的自身消化 重癥急性胰腺炎的發(fā)病機制主要是胰液對胰腺及其周圍組織自身消化的結(jié)果。正常人胰液在體內(nèi)不發(fā)生自身消化，是因為有以下幾種防御機制：①胰管上皮有黏多糖保護(hù)層；②胰腺腺泡有特異的代謝功能可阻止胰醇侵入細(xì)胞內(nèi)；③進(jìn)入胰腺的血流中有中和胰酶的物質(zhì)等。此外，胰蛋白酶等大部分胰酶在分泌時以不激活的狀態(tài)存在，即以酶原的形式存在，這時胰酶無自身消化作用。上述的正常防御功能可能會遭到破壞，如胰管阻塞，刺激胰酶分泌的作用突然增加，感染的膽汁或十二指腸液侵入腺泡等因素，均可導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增加、腺泡破裂，暴發(fā)性地釋放出所有胰酶，包括蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶等，從而造成了胰腺酶性的自身消化。此外，在急性胰腺炎時許多酶系統(tǒng)也被激活：①膠原酶可使炎癥擴散；②彈性硬蛋白酶可損害血管壁引起出血；③蛋白水解酶復(fù)合體可使組織壞死進(jìn)一步蔓延擴散；④脂肪酶可以使胰周脂肪組織（如腸系膜根部、小網(wǎng)膜囊、腹膜后間隙、腎床、主動脈兩側(cè)、盆腔等）形成脂肪壞死區(qū)。鈣離子和壞死的脂肪結(jié)合形成皂化斑，這是血鈣下降的原因之一。同時，胰腺本身的壞死組織分解溶化后可產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，如血管舒緩素、激肽及前列腺素等，使周圍血管張力降低，加上胰周大量液體滲出、血容量銳減、血壓下降均可進(jìn)一步造成循環(huán)功能紊亂及腎臟損害。此外，壞死毒素中尚有心肌抑制因子和休克肺因子，可以引起心、肺功能的損害。各器官功能障礙還可涉及肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。所有這些病變統(tǒng)稱為“酶性休克”。 （二）細(xì)胞因子在致病中的作用 早在20世紀(jì)90年代初就已發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞因子在急性胰腺炎導(dǎo)致的全身性炎癥中起重要作用。在急性胰腺炎中這些炎性細(xì)胞因子互相關(guān)聯(lián)和累積作用，可導(dǎo)致血管滲漏、低血容量、多系統(tǒng)器官衰竭等危象的發(fā)生。近年來大量的研究證明，急性胰腺炎病損的胰腺組織作為抗原或炎癥刺激物，激活了巨噬細(xì)胞而釋放出炎癥介質(zhì)，造成細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)和免疫功能紊亂，很可能就是急性胰腺炎易于從局部病變迅速發(fā)展為全身炎癥綜合征(SIRS)及多系統(tǒng)器官衰竭的重要原因。1998年P(guān)erejaslov報道重癥急性胰腺炎合并膿毒敗血癥的病人，其免疫功能及激素水平均發(fā)生變化，54.3%的病人因血中胰島素和C肽減少而發(fā)生高血糖，47.3%的病人早期皮質(zhì)醇含量增高，當(dāng)合并有膿毒敗血癥時，67.3%的病人出現(xiàn)皮質(zhì)醇及T淋巴細(xì)胞活性下降，免疫應(yīng)答細(xì)胞減少。膿毒敗血癥時補體系統(tǒng)的連鎖反應(yīng)可激活產(chǎn)生C3a、C4a、C5a等過敏毒素，這些毒索均使血管滲透性增加，促進(jìn)細(xì)胞因子釋放，如TNF、lL -l、IL -6、IL-8和PAF等增多。因而認(rèn)為檢測血液中此類細(xì)胞因子的濃度，有助于判斷胰腺病變的嚴(yán)重程度、病情的發(fā)展和預(yù)后等。與此同時，急性胰腺炎病人也存在一些保護(hù)性細(xì)胞因子和內(nèi)生性細(xì)胞因子拮抗劑，主要有：IL-2、IL -10、可溶性TNF受體(STNFR)和IL -1受體拮抗劑(IL– 1ra)。這些因子可用于治療重癥急性胰腺炎，減輕胰腺和其他臟器的損傷，緩解病情，改善預(yù)后，降低死亡率。細(xì)胞因子可能會成為今后治療重癥急性胰腺炎的一個新途徑。 近年來人們還注意到白細(xì)胞及其代謝產(chǎn)物，如細(xì)胞質(zhì)、彈性蛋白酶等酶類物質(zhì)和氮氧化合物等在加重胰腺的炎癥反應(yīng)中可能起一定作用，可導(dǎo)致多系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。同時還注意到微循環(huán)障礙可能是引起胰腺壞死的重要因素。病理變化重癥急性胰腺炎病理變化的幅度是很大的，其壞死程度可分為三期：第一期表現(xiàn)為散在性的組織出血壞死；第二期表現(xiàn)為出血壞死區(qū)擴大融合，胰腺腫大，但病變范圍局限，胰腺包膜基本完整；第三期表現(xiàn)為胰包膜破壞，整個胰腺均有出血壞死，并可累及周圍組織。根據(jù)壞死的部位和大小尚可分為周圍型、中央型、局限型、散在型及彌漫型五種類型。病變部位可僅局限于胰頭部或體尾部，也可發(fā)展至整個胰腺。手術(shù)方式的選擇必須根據(jù)壞死范圍和深度來決定。一般認(rèn)為病理變化與致病因素有關(guān)，膽源性胰腺炎可能屬于輕度水腫或出血壞死型，酗酒者常屬于出血壞死型，而外傷性或手術(shù)所致的重癥急性胰腺炎其病理變化常較嚴(yán)重而廣泛。各系統(tǒng)損害急性胰腺炎的絕大多數(shù)病程經(jīng)過均較平穩(wěn)，一般很少有并發(fā)癥發(fā)生，而重癥急性胰腺炎則幾乎都有并發(fā)癥出現(xiàn)。其原因是多種多樣的，常由于以下因素誘發(fā)并發(fā)癥：①全身血液供應(yīng)發(fā)生障礙；②產(chǎn)生了各種不同類型的有害物質(zhì)，如彈力蛋白酶和磷脂酶A2等胰酶，激肽等血管活性物質(zhì)，腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、血小板活化因子(PAF)等細(xì)胞因子，氧自由基及革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素等；③各種有害物質(zhì)隨血流釋放至全身各系統(tǒng)、各器官，發(fā)揮出互相促進(jìn)、互相影響的網(wǎng)絡(luò)樣致病效應(yīng)，引起各系統(tǒng)、各器官的損害，嚴(yán)重時甚至造成多系統(tǒng)、多器官損害(MSOF)。 （一）消化系統(tǒng)變化 無論是輕型胰腺炎或重型胰腺炎，消化系統(tǒng)各臟器均可發(fā)生變化，如表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、消化道出血、黃疸、腸麻痹、腸梗阻、腹膜炎、假性囊腫和腹腔膿腫等，相關(guān)資料可見急性胰腺炎詞條，本文不再贅述。 (二) 心臟損害 急性胰腺炎時心臟可有不同程度的反應(yīng)，輕者僅有心率增快、心律不齊等表現(xiàn)，重者可發(fā)生心肌梗死、心源性休克、心室顫動及心跳驟停，偶然也可能發(fā)生心包炎或心包積液，甚至因心包壓塞而致死。 1.心臟損害的機制 急性胰腺炎時心臟改變的發(fā)病機制十分復(fù)雜，主要有以下幾個方面：①被激活的胰蛋白酶、彈力蛋白酶及PLA2等釋放到血液之中，對心肌產(chǎn)生了直接的損害。②胰脂肪酶經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入心房，引起心外膜脂肪壞死。③增多的胰蛋白酶引起小動脈收縮，加之自主神經(jīng)受到強烈刺激，均可誘發(fā)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)興奮性增強，從而發(fā)生心律失常，包括心室顫動等。④炎性滲出物進(jìn)入腹膜后可刺激腹腔神經(jīng)叢，反射性地引起廣泛的血管（包括冠狀動脈）痙攣，造成心肌缺血和梗死。⑤電解質(zhì)紊亂壞死的心肌細(xì)胞將細(xì)胞內(nèi)的K+釋放出來，產(chǎn)生一時性的局部高血鉀狀態(tài)，從而影響心肌的去極化而誘發(fā)室性早搏甚至心室顫動；另一方面，在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能方面，Ca與K有拮抗作用，急性胰腺炎時的低血鈣與高血鉀起著協(xié)同作用，造成心肌的損害。 2.心電圖異常 急性胰腺炎可出現(xiàn)多種心電圖改變，如心動過速，早搏，心房撲動，心房顫動，心室顫動，結(jié)性心律，傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置、雙向，ST段下移等異常心電圖表現(xiàn)。也可出現(xiàn)異常Q波及ST-T偏移等難以與心肌梗死鑒別的心電圖圖形。由于這種心肌梗死的心電圖改變也可見于輕型急性胰腺炎，很值礙注意。產(chǎn)生異常心電圖改變的確切機制尚不很清楚，可能有如下原因：①胰蛋白酶直接損害。②心肌損害。③電解質(zhì)紊亂。④疼痛。急性胰腺炎時心電圖出現(xiàn)異常既有其本身的影響，也要考慮有無急性胰腺炎合并心臟病變存在，因此要注意病史詢問及相應(yīng)的檢查，以便作出正確判斷。鑒于急性胰腺炎時心電圖異常較常見，對急性胰腺炎病人應(yīng)常規(guī)做心電圖檢查，異常者則進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并及時復(fù)查和隨訪。 （三）、呼吸系統(tǒng)損害 急性胰腺炎時呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥相當(dāng)多見，約有70%的急性胰腺炎病人有不同程度的呼吸功能不全表現(xiàn)。急性胰腺炎的呼吸系統(tǒng)病變可能會給治療帶來困難，是急性胰腺炎早期死亡的主要原因之一。 1.病理改變 急性胰腺炎發(fā)生呼吸系統(tǒng)病變時其形態(tài)學(xué)改變往往不具特異性，肺部病理改變有時具有類似“休克肺”的組織學(xué)表現(xiàn)特點。重癥急性胰腺炎病人的主要肺部病理表現(xiàn)為肺泡及間質(zhì)水腫、微小肺不張、肺泡出血等變化。病程l—2周內(nèi)死亡者除上述病變外還有透明膜樣物覆蓋、上皮細(xì)胞增生等病變發(fā)生。 2.發(fā)病機制 急性胰腺炎引起呼吸系統(tǒng)病變可能與下列因素有關(guān)：①通氣減少、通氣與血流的比例失調(diào)。②胰酶及其降解產(chǎn)物、活性肽等的作用。③急性胰腺炎時，補體系統(tǒng)被激活，補體介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞在肺泡血管聚集、淤積，進(jìn)而可誘發(fā)ARDS。 3.臨床表現(xiàn) 急性胰腺炎引起的呼吸系統(tǒng)病變按其發(fā)展經(jīng)過與嚴(yán)重程度，可以分為三種類型：①早期呼吸功能不全，以低氧血癥為主要特點，又稱為早期潛隱性缺氧。低氧血癥的出現(xiàn)與急性胰腺炎的發(fā)病因素、嚴(yán)重程度、病人年齡、血淀粉酶值、血鈣值等無關(guān)。急性胰腺炎初次發(fā)作者低氧血癥較多見，有56%~70%的急性胰腺炎病人在入院48小時內(nèi)做血氣分析時發(fā)現(xiàn)PaO2<9.3kPa 。此為早期呼吸功能不全診斷的惟一依據(jù)，但其肺部癥狀可不明顯，部分有呼吸加快、換氣過度或呼吸性堿中毒等表現(xiàn)。X線檢查大多數(shù)為陰性，可伴有PaCO2降低。若做通氣功能檢查可顯示肺活量降低、肺順應(yīng)性降低和氣道阻力增加，但此時病人多難于接受此類檢查。經(jīng)治療后，低氧血癥多于l周內(nèi)消失，若延誤診斷和治療則可發(fā)展為急性呼吸衰竭。因此，對急性胰腺炎病人應(yīng)密切監(jiān)測血氣變化，并早期給予吸氧等治療。 ②明顯肺部表現(xiàn)，發(fā)病48小時后急性胰腺炎的癥狀及低氧血癥均無改善者，有30%~60%可出現(xiàn)明顯肺部并發(fā)癥，如肺水腫、胸腔積液等，病人逐漸出現(xiàn)呼吸困難、脈速等表現(xiàn)。X線檢查的異常征象有肺部浸潤或基底肺不張、肺水腫、胸膜滲出、膈肌升高等，胸腔積液以左側(cè)多見（約占64%），也可見于右側(cè)(11%)或雙側(cè)(25%)。胸腔積液實驗室檢查大多為滲出液，少數(shù)可呈血性，胸腔積液與血清的淀粉酶比值> 1。此型多見于低氧血癥未經(jīng)充分吸氧治療及血清鈣明顯降低的病人。③急性呼吸窘迫綜合征( ARDS)，為急性胰腺炎最嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，見于15%~20%急性胰腺炎病人，通常發(fā)生于病程的2~7日，但也可在早期即迅速出現(xiàn)。其肺部病理變化、臨床表現(xiàn)與其他病因所致的ARDS相似，病人出現(xiàn)明顯呼吸加快 (> 35~40次/min)、呼吸窘迫、紫紺o PaO2明顯降低(<8.OkPa)，吸氧也難以糾正以上癥狀。X線胸片可見彌漫性網(wǎng)狀或片狀陰影。雖然重癥急性胰腺炎病人的ARDS發(fā)生率較高，但單純水腫型急性胰腺炎也有并發(fā)ARDS的危險性。大多數(shù)臨床經(jīng)過表明急性胰腺炎可能會引起ARDS，而ARDS又可使急性胰腺炎的病變進(jìn)一步惡化，進(jìn)而加重ARDS，晟終形成一種惡性循環(huán)，給治療造成困難，應(yīng)注意預(yù)防及早期治療。 4.治療 ①監(jiān)測血氣變化，對急性胰腺炎病人應(yīng)密切監(jiān)測PaO2變化，及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，因為及時糾正缺氧狀態(tài)，對低氧血癥者應(yīng)及時給氧，對中度或重度急性胰腺炎的病人不論其有無低氧血癥，均宜吸氧治療。已有明顯肺部病變或疑為早期ARDS者，應(yīng)面罩吸入高濃度氧。若經(jīng)以上治療PaO2仍<8kPa時，則應(yīng)立即氣管插管并進(jìn)行機械通氣。機械通氣需根據(jù)病人的情況分別選用間歇正壓呼吸(IPPB)或呼氣終末正壓呼吸(PEEP)，以提高功能殘氣、改善肺順應(yīng)性、預(yù)防肺泡萎陷，并減少肺內(nèi)分流。②保持液體平衡，應(yīng)防止體內(nèi)液體過多，對已有肺滲出者可給利尿劑。補充白蛋白等膠體液則可減少肺血管的滲出，并有利于肺泡上皮細(xì)胞損傷的恢復(fù)，但當(dāng)肺毛細(xì)血管嚴(yán)重受損時應(yīng)慎用。③糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素具有抑制磷脂酶A活性、減少心肌抑制因子的釋放和減少肺毛細(xì)血管滲出等作用，應(yīng)用后可迅速減輕ARDS的癥狀。但國外一組多中心臨床觀察表明，糖皮質(zhì)激素對急性胰腺炎所致的ARDS未顯示出明確的效果。④積極治療原發(fā)病，應(yīng)盡快控制急性胰腺炎的癥狀，對已有胸膜滲出者及時進(jìn)行胸腔引流。重癥急性胰腺炎可考慮進(jìn)行腹腔灌洗治療，以及時消除腹腔內(nèi)聚集的大量胰酶和各種滲出物，對已有腹腔滲出者及時進(jìn)行腹腔引流。 （四）、腎臟損害 急性胰腺炎可合并有腎臟損害，但不同病人腎臟損害的程度可不相同，輕者僅出現(xiàn)輕度腎小管及腎小球功能異常，重者則可發(fā)生致命性的急性腎衰竭(ARF)。嚴(yán)重的腎臟損害被稱為胰性腎病，其發(fā)生率在重癥急性胰腺炎可達(dá)23%，死亡率可達(dá)50%。因此，應(yīng)充分認(rèn)識到及時處理腎功能障礙的重要性。 1.發(fā)病機制 引起腎臟損害的原因是多方面的，可能的因素有以下幾方面：①休克、缺氧。②胰源性腎毒素。③免疫復(fù)合物。④局部因素。 2.病理改變 腎臟最顯著的病理變化是急性腎小管壞死及廣泛的間質(zhì)性水腫，鏡下可見腎小管上皮細(xì)胞有腫脹、胞質(zhì)呈顆粒狀或泡沫狀變性，并呈破碎狀改變。腎小管的數(shù)量減少，呈低立方形萎縮狀，管腔有不規(guī)則擴張，其中含有透明管型。腎小管基底膜外可見粗大顆粒狀的鈣質(zhì)沉淀，這種改變以近曲小管最為明顯。另外，急性胰腺炎也可合并腎小球腎炎，此時腎小球呈現(xiàn)纖維上皮細(xì)胞新月狀改變，在腎小球毛細(xì)血管叢、輸出動脈及腎小管間動脈等血管內(nèi)有大小不等的脂肪滴，這種脂肪栓塞也是引起腎功能損害的原因之一。此外，還可見到腎動脈及腎靜脈中有血栓形成現(xiàn)象。 3.臨床表現(xiàn) 急性胰腺炎時腎臟損害的臨床表現(xiàn)輕重不一，歸納起來有以下幾點：①氮質(zhì)血癥很常見，早期表現(xiàn)為食欲不振，并隨病情進(jìn)展而加劇，甚至出現(xiàn)頻繁的惡心、嘔吐。尿量減少，可在400ml/24h以下，血尿素氮(BUN)>17.85 mmol/L，Cr>116.8umol/L 。合并有氮質(zhì)血癥的急性胰腺炎其預(yù)后較差，有資料顯示有氮質(zhì)血癥者病死率高達(dá)78%，而無氮質(zhì)血癥者病死率為22%。②等滲尿，為急性胰腺炎合并ARF的一個特征性改變。當(dāng)少尿開始時尿比重可為1.018，隨著腎小管損害程度的進(jìn)一步加劇，由于腎小管濃縮尿的功能受累，尿比重下降，多在1.015以下，甚至固定在1.012左右，滲透壓常為280 ~ 320 mmol/L。 ③腎小管功能障礙，可出現(xiàn)腎小管性蛋白尿。急性胰腺炎時淀粉酶清除率／肌酐清除率(CAm/Ccr)比值異常與腎小管對低分子的蛋白吸收障礙有關(guān)，由于腎小管對淀粉酶的回吸收障礙，可使尿中淀粉酶的排出增多，而肌酐排出無改變，故CAm/Ccr比值升高。這種腎小管障礙屬可逆性病變，可隨病情的恢復(fù)而改善。④急性腎衰竭，急性胰腺炎合并急性腎衰竭的發(fā)生率大致為5%~20%，其中輕、中度急性胰腺炎很少發(fā)生，重癥急性胰腺炎合并急性腎衰竭則占3l%。急性腎衰竭出現(xiàn)的早晚與預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)越晚預(yù)后越差。一般來說，急性胰腺炎的早期死亡原因主要為循環(huán)功能不全，而晚期死亡原因則主要為腎功能與肺功能不全。急性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①發(fā)生少尿或無尿，雖經(jīng)補足液體量仍然不能改善；②血BUN及Cr逐漸升高，肌酐清除率<11 ml/min;③腎活檢或死亡后病理檢查證實有急性腎小管壞死。④尿液有形成分增加，腎臟受損后在屎沉淀物中可發(fā)現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞碎屑及腎小管細(xì)胞管型，一般高倍視野中僅有數(shù)個紅細(xì)胞、白細(xì)胞，尿蛋白也不明顯，為+一++。若24小時尿蛋白量>3g，且伴有顯著的紅細(xì)胞管型，應(yīng)考慮為繼發(fā)于腎實質(zhì)性疾?。ㄈ缒I小球腎炎）所致。⑤尿鈉排泄增加，胰源性腎損害的病人，其腎小管對鈉鹽的重吸收能力明顯減遇，尿鈉濃度可增加，常高于30~40 mmol/L，濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)>2。以上兩項指標(biāo)被認(rèn)為是急性腎小管壞死的突出改變。 4.治療 急性胰腺炎合并急性腎衰竭時除需積極治療原發(fā)病變、控制水的攝人量和糾正電解質(zhì)紊亂外，還應(yīng)考慮腹膜透析或血液透析。Gordon報道6例胰腺炎合并腎衰竭的病人中有3例死亡，另3例分別用血液透析或腹膜透析治療獲得治愈。急性胰腺炎一旦出現(xiàn)急性腎衰竭，預(yù)后較差，因此應(yīng)在整個病程中仔細(xì)觀察液體輸入量及尿量，特別對重癥病人應(yīng)記錄每小時尿量，一旦出現(xiàn)少尿且可排除腎前性因素所致，即應(yīng)按急性腎衰竭治療。 （五）、神經(jīng)系統(tǒng)變化 重癥急性胰腺炎病人，由于大量活性蛋白水解酶、磷脂酶A等進(jìn)入腦內(nèi)，可損傷腦組織和血管，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥候群，此癥候群稱為胰性腦病。胰性腦病是重癥急性胰腺炎比較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為35%。在一組報道中，胰性腦病在急性胰腺炎中的發(fā)病率為9.18%（9/98），死亡率達(dá)66.7%，胰性腦病在重型病例中的發(fā)生率為輕型者的7倍。發(fā)生時間多為急性胰腺炎發(fā)病后的3~5日，偶可發(fā)生于急性胰腺炎手術(shù)治療后的l~2個月。 1.胰性腦病的病因 胰性腦病的病因尚不明確，可能與低氧血癥、低血鈣、電解質(zhì)紊亂、腦缺血及某些酶類(包括從損傷的胰腺中釋放的磷脂酶A)有關(guān)。 2.胰性腦病的發(fā)病機制 胰性腦病的發(fā)病機制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是因為大量胰酶逸脫進(jìn)入血液循環(huán)，引起腦血管病變，從而出現(xiàn)多種精神和神經(jīng)癥狀。近年來，逐漸認(rèn)識到磷脂酶A在胰性腦病的發(fā)生中起重要作用。該酶被激活后將膽汁中的卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血性卵磷脂，溶血性卵磷脂可破壞細(xì)胞膜的磷脂層，并透過血腦屏障，從而引起腦組織出血、軟化與脫髓鞘等一系列病變。 3.胰性腦病的臨床表現(xiàn) 胰性腦病常見的癥狀為反應(yīng)遲鈍、定向力障礙、譫妄、意識模糊、昏迷、煩躁不安、抑郁、恐懼、妄想、幻覺、語言障礙、共濟(jì)失調(diào)、震顫、反射亢進(jìn)或消失以及偏癱等。腦電圖常顯示異常波型，但腦電圖的變化是非特異性的，腦脊液檢查及顱腦CT檢查均為陰性。目前在診斷上尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅能依靠病史、癥狀、體征并排除類似的病癥后做出胰性腦病的診斷。此處所說的類似癥狀包括休克所致的腦循環(huán)障礙，肝、腎功能不全引起的神經(jīng)癥狀及胰腺炎繼發(fā)性糖尿病酮癥酸中毒等的癥狀。胰性腦病常常開始于急性胰腺炎的第二至第五日之間，若不進(jìn)行積極治療，其預(yù)后不良。所以對有急性胰腺炎癥狀并伴有不典型神經(jīng)精神紊亂的病人，應(yīng)考慮有胰性腦病的可能。 （六）、血液系統(tǒng)變化 急性胰腺炎可出現(xiàn)多種胰外表現(xiàn)，但血液系統(tǒng)的變化較少。常見的血液系統(tǒng)變化有以下幾點： 1.血常規(guī)。與其他腹腔急性炎癥一樣，急性胰腺炎時白細(xì)胞計數(shù)增高也常出現(xiàn)，疾病早期白細(xì)胞計數(shù)多在(10~20)x 10/L，甚至出現(xiàn)類白血病樣反應(yīng)，白細(xì)胞計數(shù)可高達(dá)50 x 109/L以上。中性粒細(xì)胞比例同時增高，常在80%以上，有時白細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見中毒性顆粒。血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積在急性水腫型胰腺炎時常有增高，此變化與嘔吐、脫水有關(guān)。有時也可出現(xiàn)血紅蛋白降低現(xiàn)象，降低幅度較正常血紅蛋白低25 g/L以上，此時，若病人無失血情況，應(yīng)考慮有急性胰腺壞死的存在。 2.出、凝血功能。急性胰腺炎有時伴有凝血功能異常，輕者可有散在的血管內(nèi)血栓形成，重者則發(fā)生出血與DIC。有人觀察到以下變化：急性胰腺炎發(fā)病早期平均纖維蛋白原為2.68g/L，第六至第七日則達(dá)3.62g/L;發(fā)病早期血小板為214.1×10/L，第八至第十日則為477.9×10/L；纖維蛋白原-纖維蛋白相關(guān)抗原發(fā)病早期為4.8 mg/L，第四至第五日達(dá)7.4 mg/L。急性胰腺炎發(fā)生凝血功能異常的機制尚不明了，有人認(rèn)為胰蛋白酶是誘發(fā)因子，因為胰蛋白酶可增加纖維蛋白原的凝固性。其他的可能機制尚有蛋白酶-抗蛋白酶平衡失調(diào)、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反應(yīng)性增高、血管損傷致使纖維蛋白原從血中丟失等。重癥急性胰腺炎時，纖維蛋白原、血小板計數(shù)、纖維蛋白原-纖維蛋白相關(guān)抗原及凝血酶原時間均明顯增加?？赡苁怯捎谶@些與凝血有關(guān)的物質(zhì)被激活，這些物質(zhì)的量和質(zhì)的改變可造成血栓形成和DIC，進(jìn)而導(dǎo)致凝血功能異常。纖維蛋白原若超過6g／L，病人的預(yù)后不良。 3.高鐵血紅素白蛋白血癥。高鐵血紅素白蛋白(MHA)系出血性胰腺炎時紅細(xì)胞進(jìn)入或圍繞胰腺周圍，在胰酶的作用下轉(zhuǎn)化為高鐵血紅素，高鐵血紅素進(jìn)入血循環(huán)后與白蛋白結(jié)合即變成高鐵血紅素白蛋白。因此，急性胰腺炎病人如出現(xiàn)高鐵血紅素白蛋白血癥時，常提示為出血性胰腺炎。但高鐵血紅素白蛋白增高也可見于其他原因所致的急腹癥，應(yīng)注意加以區(qū)別。 4.皮膚瘀斑。多見于重癥急性胰腺炎，這是由于重癥急性胰腺炎時大量的血液進(jìn)入腹腔，并沿筋膜面到達(dá)腹壁所致。可在腰部皮膚出現(xiàn)藍(lán)-綠-棕色皮膚斑，稱之為Grey-Turner征，為血液通過腹膜后途徑滲入腹壁所致。另外在臍周的皮膚也可出現(xiàn)藍(lán)色皮膚斑，稱之為Cullen征，這是由于血液滲入腹壁肌肉所引起。若血液到達(dá)腹股溝韌帶以上則稱之為Fox征，這類病人常常同時伴有血性腹水。臨床表現(xiàn)重癥急性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)和實驗室檢查有以下異常： （一）腹痛 腹痛是重癥急性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)之一，持續(xù)時間較長，如有滲出液擴散人腹腔內(nèi)可致全腹痛。但有少數(shù)病人，尤其是年老體弱者可無腹痛或僅有輕微腹痛，對于這種無痛性重癥急性胰腺炎應(yīng)特別警惕，很容易漏診。 （二）黃疸 如黃疸呈進(jìn)行性加重，又不能以急性膽管炎等膽道疾病來解釋時，應(yīng)考慮有重癥急性胰腺炎的可能。 （三）休克 重癥急性胰腺炎常有程度不同的低血壓或休克，休克既可逐漸出現(xiàn)，也可突然發(fā)生，甚至在夜間發(fā)生胰源性猝死，或突然發(fā)生休克而死亡。部分病人可有心律不齊、心肌損害、心力衰竭等。 （四）高熱 在急性胰腺炎感染期，由于胰腺組織壞死，加之并發(fā)感染或形成胰腺膿腫，病人多有寒戰(zhàn)、高熱，進(jìn)而演變?yōu)閿⊙Y或霉菌感染。 （五）呼吸異常 重癥急性胰腺炎的早期可有呼吸加快，但無明顯痛苦，胸部體征不多，易被忽視。如治療不及時，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。 （六）神志改變 重癥急性胰腺炎可并發(fā)胰性腦病，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、譫妄，甚至昏迷。 （七）消化道出血 重癥急性胰腺炎可并發(fā)嘔血或便血。上消化道出血多由于急性胃黏膜病變或胃黏膜下多發(fā)性膿腫所致；下消化道出血多為胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致。 （八）腹水 合并腹水者幾乎全為重癥急性胰腺炎，腹水呈血性或膿性，腹水中的淀粉酶常升高。 （九）皮膚黏膜出血 重癥急性胰腺炎病人的血液可呈高凝狀態(tài)，皮膚黏膜有出血傾向，并常有血栓形成和局部循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。 （十）臍周及腰部皮膚表現(xiàn) 部分病人的臍周或腰部皮膚可出現(xiàn)藍(lán)紫色斑，提示腹腔內(nèi)有出血壞死及血性腹水。臍周出現(xiàn)藍(lán)紫色斑者稱為Cullen征，腰部皮膚出現(xiàn)藍(lán)紫色斑者則稱為Grey-Tumer征。 （十一）血、尿淀粉酶 一般急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶均升高，若在升高的基礎(chǔ)上又突然明顯降低，則提示預(yù)后不良。此外，尚有10%的病人在整個病程中血清淀粉酶始終正常。當(dāng)病情嚴(yán)重程度與淀粉酶升高幅度不成正比時，應(yīng)給予重視并采取相應(yīng)處理。 （十二）血清正鐵血紅蛋白( MHA) 當(dāng)腹腔內(nèi)有游離血液存在時，MHA可呈現(xiàn)陽性，這有助于重癥急性胰腺炎的診斷。但應(yīng)注意的是，壞死性出血性腸炎、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管阻塞時也可以出現(xiàn)MHA陽性，應(yīng)注意加以鑒別。 （十三）腹部X線平片 如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴張或右側(cè)橫結(jié)腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱為結(jié)腸切割征，多與重癥急性胰腺炎有關(guān)。 （十四）B超 B超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺明顯腫大、邊緣模糊、不規(guī)則、回聲增強、不均勻等異常，胰腺中還可有小片狀低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。 （十五）CT CT檢查是診斷重癥急性胰腺炎的重要手段，準(zhǔn)確率可達(dá)70%~80%，可顯示胰腺和胰腺后的圖像。重癥急性胰腺炎可見腎周圍區(qū)消失、網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性、密度增厚、胸腔積液、腹水等病變。診斷具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）；器官衰竭；Ranson≧3；APACHE-II評分≧8； CT分級為D、E。 有助于重癥急性胰腺炎的診斷：①有暴飲、暴食、外傷、手術(shù)、腎衰竭等誘導(dǎo)因素；②原有膽道疾患的病人突然發(fā)生持續(xù)性上腹部劇痛，并且血象和尿素氮明顯升高，血鈣低于正常；③凡病情危重、有黃疸和休克的急腹癥病人或原因不明的急腹癥病人，都應(yīng)做血、尿淀粉酶檢查；④對診斷不明的可疑病例，除常規(guī)進(jìn)行B超檢查外，尚須進(jìn)一步做診斷性腹腔穿刺檢查，如發(fā)現(xiàn)腹水為血性，無臭味，鏡檢主要成分為紅細(xì)胞，正鐵血紅蛋白升高，多核細(xì)胞增多，涂片無細(xì)菌，腹水中的淀粉酶升高，則應(yīng)考慮為重癥急性胰腺炎；⑤病情復(fù)雜、診斷不能明確的急腹癥病人，經(jīng)內(nèi)科治療處理后病情仍無好轉(zhuǎn)甚至惡化，則應(yīng)在12—24小時內(nèi)行急診手術(shù)，通過剖腹探查來明確診斷。鑒別診斷由于臨床醫(yī)師對重癥急性胰腺炎的認(rèn)識逐步提高，加之檢查方法的進(jìn)步，重癥急性胰腺炎的診斷正確率近年來有了顯著提高。但在非典型病人中，還是較易與其他急腹癥相混淆，需注意進(jìn)行鑒別診斷。 （一）急性膽囊炎、膽石癥 急性膽囊炎、膽石癥與重癥急性胰腺炎有相似之處，但兩者還是有明顯的區(qū)別，如急性膽囊炎、膽石癥的疼痛多位于右上腹，并向右肩部放射，常有反復(fù)發(fā)作史，多伴有畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及黃疽；而重癥急性胰腺炎的疼痛多位于上腹部，疼痛較急性膽囊炎或膽石癥更為劇烈，且向左側(cè)腰部放射，疼痛一般不能被鎮(zhèn)痛解痙劑所緩解。重癥急性胰腺炎的血、尿淀粉酶常升高，而急性膽囊炎、膽石癥病人的血、尿淀粉酶多正常，若為膽源性胰腺炎，臨床上則更難鑒別，常在手術(shù)中方能明確診斷。 （二）消化性潰瘍發(fā)生急性穿孔 本病與急性胰腺炎的鑒別診斷常會發(fā)生困難，但典型的胃、十二指腸潰瘍穿孔病人多有慢性潰瘍病史，穿孔前有長短不一的消化性潰瘍發(fā)作癥狀，并且有突然出現(xiàn)的全腹痛，體格檢查可發(fā)現(xiàn)腹壁呈板伏腹，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音消失，X線檢查可見膈下存在游離氣體，血、尿淀粉酶值正常，腹腔穿刺的抽出液內(nèi)偶可見有食物殘渣。 （三）膽道蛔蟲癥 膽道蛔蟲癥常突然發(fā)病，多見于兒童及青壯年，有上腹部劍突下的鉆頂樣疼痛，疼痛的發(fā)作與緩解無規(guī)律性。膽道蛔蟲癥的主要臨床特點為癥狀嚴(yán)重但體征輕微，血、尿淀粉酶正常，若合并有急性胰腺炎，則淀粉酶可升高。 （四）腸系膜血管栓塞 腹痛多位于中腹部，疼痛不如急性胰腺炎嚴(yán)重，但腹脹較急性胰腺炎明顯，腸管壞死后腹痛可緩解或消失，有時伴有休克，病人常有風(fēng)濕性心臟病病史。 （五）急性腸梗阻 急性腸梗阻常有劇烈的腹痛，并伴有嘔吐，淀粉酶可升高，應(yīng)注意與急性胰腺炎鑒別。特別是高位絞窄性腸梗阻與急性胰腺炎更難區(qū)別，因為兩者均有劇烈的腹痛和嘔吐，也都可出現(xiàn)早期休克的現(xiàn)象，但是腸梗阻病人腹痛的陣發(fā)性加劇較重癥急性胰腺炎更為明顯，腹痛時并伴有腸鳴音亢進(jìn)，嘔吐后腹痛即可緩解。腹部檢查可見腸型，腹部X線透視可見腸腔有多個氣液平面。 （六）急性腎絞痛 急性胰腺炎有時需與左腎及左輸尿管結(jié)石相鑒別，由泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起的腎絞痛多為陣發(fā)性絞痛，向會陰部放射，并合并有血尿、尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。 （七）心肌梗死 由于重癥急性胰腺炎常有心血管系統(tǒng)的損害．心電圖上也可出現(xiàn)心肌梗死樣改變，故與冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、心肌梗死的鑒別十分重要，心肌梗死多有冠心病史，胸前壓迫感和胸悶，心電圖常有各種心肌梗死表現(xiàn)，肌酸磷酸激酶是升高的，多無急腹癥表現(xiàn)。 治療 重癥急性胰腺炎的診治工作應(yīng)盡可能在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中進(jìn)行，并采取積極有效的措施阻止病情的進(jìn)一步惡化，盡力挽救病人的生命。重癥急性胰腺炎的治療包括禁食，胃腸減壓，止痛，補充水、電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)，預(yù)防和控制感染，抑制胃液和胰液的分泌，器官功能維護(hù)等治療等，必要時可手術(shù)治療。 （一）、液體復(fù)蘇： 發(fā)病早期，重癥急性胰腺炎患者常存在液體不足。①在血液動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)下，進(jìn)行液體復(fù)蘇，早期達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)；②中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；③平均動脈壓>65mmHg；④尿量>0.5ml/kg.h；⑤中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度（ScvO2）>0.70。若CVP達(dá)8～12mmHg，監(jiān)測ScvO2<0.70，則根據(jù)血紅蛋白濃度，輸注濃縮紅細(xì)胞比容到達(dá)0.30以上。若ScvO2仍然低于0.70，則給予多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)；⑥血管活性藥物應(yīng)用的指征是如果出現(xiàn)嚴(yán)重威脅生命的低血壓，在積極液體復(fù)蘇的同時，早期開始應(yīng)用升壓藥；否則是經(jīng)過積極的液體復(fù)蘇，而平均動脈壓仍然低于60mmHg才用升壓藥。升壓藥首選去甲腎上腺素。 （二）、解痙鎮(zhèn)痛 重癥急性胰腺炎時的腹痛可使胰腺分泌增加，加重肝胰壺腹括約肌痙攣，使業(yè)已存在的胰管或膽管內(nèi)高壓進(jìn)一步升高。劇烈的腹痛還可引起或加重休克狀態(tài)，甚至導(dǎo)致胰-心反射而發(fā)生猝死，因此迅速而有效的緩解腹病有著十分重要的意義。止痛的方法有： 1.麻醉劑或病人控制麻醉法(patient controlled anesthesia， PCA) 在嚴(yán)密的監(jiān)測下，通過加大PCA的劑量和給藥次數(shù)，能達(dá)到有效的止痛目的。 2.丁溴東莨菪堿(scopolamine bufybromide，bascopan) 這是一種新型的抗膽堿能解痙劑，有較強而迅速的副交感神經(jīng)阻斷作用，能抑制胰液分泌，解除肝胰壺腹括約肌及胰管痙攣。用法：成人每次20 mg，肌內(nèi)注射或靜脈注射，每日3—4次。 3.硫酸鎂 具有解痙、鎮(zhèn)靜、消除黏膜水腫和止痛作用。通過松弛肝胰壺腹括約肌達(dá)到緩解胰膽管痙攣的目的，使疼痛緩解。用量：25%硫酸鎂5一10 ml，靜脈注射，每日2～3次。 （三）、胰酶抑制劑 加貝酯(gabexate，F(xiàn)OY)為目前臨床應(yīng)用比較廣泛的一種人工合成胰酶抑制劑，是從大豆中提取的小分子胰酶拮抗劑。對胰蛋白酶、緩激肽、纖維蛋白溶酶、磷脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用，還有松弛肝胰壺腹括約肌、增加肝血流量、降低肺動脈壓的作用，臨床應(yīng)用能緩解癥狀，降低死亡率。 （四）、生長抑素 生長抑索(ss)已廣泛用于重癥急性胰腺炎的治療，本品能改善重癥急性胰腺炎的臨床癥狀，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低死亡率，對胰瘺和腸瘺也有較好的療效。 劑量與用法1．奧曲肽0.1 mg，皮下注射，每6—8小時1次；也可用0.2—0.3 mg，靜脈滴注，每日2次。療程一般7~10日； 2．施他寧每日3~6 mg靜脈持續(xù)滴注，24小時靜脈維持，療程一般7~ 14日，使用越早效果越好。 （五）、應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療感染 重癥急性胰腺炎發(fā)生后感染率迅速上升，使病情進(jìn)一步加重，為此可常規(guī)使用有效的抗菌藥物。對抗菌藥物的選擇應(yīng)注意以下幾點：①要能保持抗菌藥物在血液、胰液和胰組織中的濃度，這樣的濃度足以抑制引起胰腺感染的致病菌，也可預(yù)防和控制胰腺周圍、肺、肝等處的感染；②要具有透過血一胰屏障的性能，一般來說，脂溶性高、親水性小的抗生素比水溶性高而親脂性小的抗生素容易透過血一胰屏障，能在胰液及胰腺組織內(nèi)達(dá)到有效的高濃度，如頭孢他定、頭孢噻肟、喹諾酮類的環(huán)丙沙星、氧氟沙星以及甲硝唑、泰寧等均屬此類藥物，氨基苷類抗生素如慶大霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉索）、妥布霉素等則不能透過或很少能透過血-胰屏障；③抗生素與血清蛋白結(jié)合率越低，游離抗生素的濃度越高，胰腺中藥物的濃度也就越高；④抗生素的pH值越高，其在胰腺組織中有效濃度就越高。 （六）、腹腔灌洗 腹腔灌洗屬于非手術(shù)療法，是搶救重癥急性胰腺炎病人生命的重要措施，本法對緩解癥狀、控制感染和治療多系統(tǒng)器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥有良好的療效。在施行灌洗治療時有幾點需要注意：①灌洗宜早不宜晚，應(yīng)在確診后48小時內(nèi)進(jìn)行，施行過晚炎性滲出物已在胰周、腸襻之間形成了蜂窩樣分隔，可影響灌洗效果；②灌洗要充分，每次灌洗時病人須躺平，以便灌洗液充分流入腹腔各個部位，特別是胰周、膈下和結(jié)腸旁溝，可盡早、盡快地將含酶、含毒素的腹水及胰腺壞死碎屑沖洗干凈，這對阻止病變發(fā)展、緩解病情十分重要；③根據(jù)血生化檢測指標(biāo)增減加入灌洗液中的電解質(zhì)、抗生素、葡萄糖等， 一般不加抗凝劑以免加重出血。 (七)、持續(xù)血液凈化治療 適應(yīng)癥：① SAP伴急性腎功能衰竭，或尿量《0.5ml/kg.hour②SAP早期伴2個或2個以上器官功能障礙者③SAP早期高熱（39以上）、伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯者④SAP伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂⑤SAP伴胰性腦病者或毒性癥狀明顯者。方法為持續(xù)大流量（4L/h）CVVH。 (八)、機械通氣和氧療 所有病人入院后，均在血氣檢查后，進(jìn)行氧療。呼吸次數(shù)>35次/分;并且氧分壓<70mmHg或paCO2>60mmHg病人，可以考慮機械通氣。 (九)、中藥治療 早期應(yīng)用通里攻下中藥，如大承氣湯等對多系統(tǒng)器官衰竭有一定的預(yù)防作用。通里攻下的中藥如大黃等能恢復(fù)腸蠕動，保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少腸源性感染及腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。大黃還具有減輕胰腺出血與壞死的程度、抑酶、抑菌、導(dǎo)瀉、解除肝胰壺腹括約肌痙攣等作用，可用于重癥急性胰腺炎。清熱解毒及活血化瘀類中藥則具有改善腹腔臟器的供血、減少炎性滲出、促進(jìn)炎癥消散及減少膿腫形成等作用。 (十)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù) 以往重癥急性胰腺炎一旦發(fā)生感染，首選的治療方法是手術(shù)治療，但手術(shù)治療的死亡率高，特別是在膿毒敗血癥合并多系統(tǒng)器官衰竭的情況下，手術(shù)的風(fēng)險極大。因此，對此類病人行非手術(shù)治療乃是一種重要的可供選擇的方法，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù)即為其中之一。病人在人院后24—48小時內(nèi)做增強CT以明確胰腺的壞死部位與面積，在CT引導(dǎo)下經(jīng)腹腔放置l0~28F的導(dǎo)管，導(dǎo)管放置后先抽盡腹腔內(nèi)的液體，然后用生理鹽水或甲硝唑沖洗，盡可能把壞死的碎屑和滲出物沖洗干凈，以后每8小時沖洗1次，必要時更換不同型號的引流管。當(dāng)24小時引流量< 10ml．CT證實壞死腔已消失且無瘺管存在時即可拔管。本法治療感染性重癥急性胰腺炎安全有效，需病人與經(jīng)治醫(yī)師的耐心與信心。為解決費用高昂、受X線的照射量大等問題，目前也采用經(jīng)B超引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺引流，這種方法可能更為實用。 （十一）、營養(yǎng)支持 重癥急性胰腺炎病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝功能障礙，處于高代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)和熱量的需要明顯增多。腸內(nèi)營養(yǎng)能使腸黏膜維持正常細(xì)胞結(jié)構(gòu)和細(xì)胞間連接及絨毛高度，使腸黏膜的機械屏障不至受損，腸道固有菌群正常生長，維持了生物屏障的作用；同時腸道菌叢正常生長,維持了腸道菌群的恒定，并有助于腸道細(xì)胞正常分泌S-IgA。近年來有學(xué)者主張行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)重癥急性胰腺炎發(fā)病 48-72h 內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、可行的，并能降低膿毒癥的發(fā)生，途徑一般選擇鼻空腸管或經(jīng)皮空腸造口。因此在重癥急性胰腺炎早期要努力恢復(fù)腸內(nèi)，貫徹“如果腸內(nèi)有功能,就應(yīng)使用腸道”(ifthe gut function ,use the gut) 的原則。對于無法早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者，早期行全胃腸外營養(yǎng)也是必要的。一般來說完全胃腸外營養(yǎng)可為病人提供全面的營養(yǎng)素，達(dá)到早期營養(yǎng)支持的目的，在病人的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)得到糾正后即可使用。靜脈輸注脂肪乳劑是安全的，但高脂血癥（特別是高甘油三酯血癥）者忌用，待病人胃腸蠕動功能恢復(fù)、腹脹消失后即可進(jìn)行完全胃腸營養(yǎng)。 （十二）、胰腺假性囊腫的處理 急性胰腺炎后合并胰腺假性囊腫的病人中，有25%一50%:的囊腫可自行消失。但直徑超過5 cm、存在的時間在6周以上的假性囊腫可能會發(fā)生感染、出血、破裂等并發(fā)癥，因此應(yīng)進(jìn)行減壓治療?？稍贐超、CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流，也可使用內(nèi)鏡進(jìn)行囊腫-胃吻合術(shù)或囊腫-十二指腸吻合術(shù)，通過在假性囊腫和胃之間插入雙面豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行引流。3—4周后復(fù)查CT，如發(fā)現(xiàn)假性囊腫已閉合，即可拔除引流導(dǎo)管。如果ERCP中發(fā)現(xiàn)造影劑能進(jìn)入假性 囊腫內(nèi)，說明囊腫與胰管是相通的，此時可通過主胰管把導(dǎo)絲插人囊腫內(nèi)進(jìn)行減壓治療，但此法有一定的難度和風(fēng)險，可造成胰腺的繼發(fā)感染與壞死等不良后果，須慎重使用。 （十三）、手術(shù)治療 早期采取以器官功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療，無菌性壞死采用非手術(shù)治療，胰腺和/或胰周壞死合并感染宜行手術(shù)治療，術(shù)中有限制的壞死組織清除，結(jié)合術(shù)后胰周和腹膜后雙套管持續(xù)沖洗引流，盡量去除腹膜后壞死組織和滲出物。

1.非手術(shù)治療：根據(jù)胰腺炎的分型、分期、和病因選擇治療方法。 (1)、禁食、胃腸減壓：可防止嘔吐，減輕腹脹，增加回心血量; (2)、補液、防治休克：靜脈輸液，補充電介質(zhì)，糾正酸中毒，預(yù)防治療低血壓，維持循環(huán)穩(wěn)定，改善為循環(huán); (3)、陣痛、解痙：診斷明確后使用; (4)、抑制胰腺分泌：使用抑酸和抑胰酶制劑; (5)、營養(yǎng)支持：禁食期靠全腸外營養(yǎng); (6)、抗生素應(yīng)用：對重癥胰腺炎，靜脈使用廣譜抗生素。 2.手術(shù)治療：最常用的是壞死組織清除加引流術(shù)。膽源性胰腺炎應(yīng)積極治療原發(fā)病。 此外，.胰腺炎的預(yù)防與調(diào)養(yǎng)主要環(huán)節(jié)就在于注意飲食。 不能酗酒，飲酒要適量。不能吃得太飽，不能吃得太油膩，特別在晚上更要注意。已有慢性胰腺炎的人，當(dāng)然更不能這樣。而且，即使在平時也要少食多餐。每天吃4-6頓，每餐的量減少，戒油膩，戒煙酒。 那么，已經(jīng)發(fā)作了怎么辦?急性發(fā)作時，當(dāng)然應(yīng)該馬上看急診。根據(jù)醫(yī)生囑咐，一般都應(yīng)禁食，不要吃東西。病情控制后，再逐步恢復(fù)飲食。一般先開始吃些米湯、沒有油的菜湯和一些水果汁、藕粉之類。吃了以后，沒有什么問題發(fā)生，再吃些粥、豆腐、沒有油的菜泥。 通常急性發(fā)作以后，總要有兩個星期到一個月的時間禁止吃油膩的食品，蛋白質(zhì)的量也要有所控制，不能太多，例如一天最多吃一個雞蛋，還要把蛋黃去掉。然后，再逐步恢復(fù)正常飲食。 即使恢復(fù)正常飲食，也要以吃低脂的食品為主，例如豆制品、魚，蝦、蛋以及一些瘦肉。最好終身戒煙和酒，防止再度發(fā)作。原有慢性胰腺炎和膽囊炎的人也要這樣，忌動物油、忌油炸食品。

急性胰腺炎（acute pancreatitis）是一種常見的急腹癥。可分為水腫性和出血壞死性。前者病情輕，預(yù)后好；而后者則病情險惡，死亡率高，不僅表現(xiàn)為胰腺的局部炎癥，而且常常涉及全身的多個臟器。急性胰腺炎有多種致病危險因素，國內(nèi)以膽道疾病為主，占50%以上，稱膽源性胰腺炎。西方主要與過量飲酒有關(guān)，約占60%1．膽道疾病 2．過量飲酒 3．十二指腸液反流 4．創(chuàng)傷因素 5．胰腺血循環(huán)障礙 6．其他因素 胰腺解剖生理概要胰腺是人體第二大腺體。長17~20cm，寬3~5 cm，厚1.5~2.5cm，重82~1117g，斜向左上方緊貼于第1~2腰椎體前面。分為胰頭、頸、體、尾4部分。胰管（Wirsung管）也稱主胰管，直徑約2~3mm，橫貫胰腺全長，由胰尾行至胰頭，沿途接納小葉間導(dǎo)管。約85%的人胰管與膽總管匯合形成“共同通道”胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能。胰腺的外分泌為胰液，是一種透明的等滲液體，每日分泌約750~1500ml，pH為7.4~8.4。其主要成分為各種消化酶以及水和碳酸氫鹽。胰腺的內(nèi)分泌來源于胰島。臨床表現(xiàn) 1．腹痛 是本病的主要癥狀。常于飽餐和飲酒后突然發(fā)作，腹痛加劇，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。膽源性者腹痛始發(fā)于右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移。病變累及全胰時，疼痛范圍較寬并呈束帶狀向陽花腰背部放射。2．腹脹 與腹痛同時存在。是腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹的結(jié)果，早期為反射性，繼發(fā)感染后由腹膜后的炎癥刺激所致。腹膜后炎癥越嚴(yán)重，腹脹越明顯。腹腔積液時可加重腹脹。病人排便、排氣停止。3．惡心、嘔吐 該癥狀早期即可出現(xiàn)，常與腹痛伴發(fā)。嘔吐劇烈而頻繁。嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，偶可呈咖啡色。嘔吐后腹痛不緩解。4．腹膜炎體征 急性水腫性胰腺炎時壓痛多只限于上腹部，常無明顯肌緊張。急性出血性壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣或延及全腹。移動性濁音多為陽性。腸鳴音減弱或消失。5．其他 較輕的急生水腫性胰腺炎可不發(fā)熱或輕度發(fā)熱。合并膽道感染常伴有寒戰(zhàn)、高熱。胰腺壞死伴感染時，持續(xù)性胰腺炎病人可有脈搏細(xì)速、血壓下降，乃至休克。早期休克主要是由低血容量所致，后期繼發(fā)感染使休克原因復(fù)雜化且難以糾正。伴急性肺功能衰竭時可有呼吸困難和發(fā)紺。有胰性腦病者可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如感覺遲鈍、意識模糊乃至昏迷。腹膜后壞死組織感染可出現(xiàn)腰部皮膚水腫、發(fā)紅和壓痛。少數(shù)嚴(yán)重病人因外溢的胰經(jīng)腹膜后途徑滲入皮下造成出血。有腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑，稱Grey-Turner征；若出現(xiàn)在臍周，稱Cullen征。胃腸出血時可有嘔血和便血。血鈣降低時，可出現(xiàn)手足抽搐。嚴(yán)重者可有DIC表現(xiàn)。診斷1．實驗室檢查（1）胰酶測定：血清、尿淀粉酶測定是最常用的診斷方法。血清淀粉酶在發(fā)病數(shù)小時開始升高，24小時達(dá)高峰，4~5天后逐漸降至正常；尿淀粉酶在24小時才開始升高，48小時到高峰，下降緩慢，1~2周后恢復(fù)正常。血清脂肪酶明顯升高（正常值23~300U/L）也是比較客觀的診斷指標(biāo)。（2）其他項目：包括白細(xì)胞增高、高血糖、肝功能異常、低血鈣、血氣分析及DIC指標(biāo)異常等。診斷性腹腔穿刺抽出血性滲出液，所含淀粉酶值高對診斷很有幫助。2．影像學(xué)診斷（1）腹部B超：是首選的影像學(xué)診斷方法，可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周圍液體積聚。胰腺水腫時顯示為均勻低回聲，出現(xiàn)粗大的強回聲提示有出血、壞死的可能。（2）增強CT掃描：不僅能診斷急性胰腺炎，而且對鑒別水腫性和出血壞死性提供很有價值的依據(jù)。在胰腺彌漫性腫大的背景上若出現(xiàn)質(zhì)地不均勻、液化和蜂窩狀低密度區(qū)，則可診斷為胰腺壞死。（4）MRI：可提供與CT相同的診斷信息。3．臨床分型 輕型急性胰腺炎：多為水腫性胰腺炎，主要表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐；腹膜炎限于上腹，體征輕；血、尿淀粉酶增高；經(jīng)及時的液體治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)，死亡率很低。重癥急性胰腺炎：多為出血壞死性胰腺炎，除上述癥狀外，腹膜炎范圍寬，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有腹部包塊，偶見腰脅部或臍周皮下瘀斑征。腹水呈血性或膿性。可伴休克，也可并發(fā)臟器功能障礙和嚴(yán)重的代謝障礙。實驗室檢查：白細(xì)胞增多（≥16×109/L），血糖升高（>11.1mmol/L）,血鈣降低（

重癥急性胰腺炎（SAP）中西醫(yī)診治進(jìn)展浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院消化科寧波市中西醫(yī)結(jié)合胃腸重點?？?孫 聰 李江波 重癥急性胰腺炎(SAP) 是臨床上常見的一類急腹癥,起病急,進(jìn)展快,臨床病理變化復(fù)雜,早期即可發(fā)生SIRS、MODS ,病死率高達(dá)20 %～30%。,根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證、病因病機辨證,將SAP 的臨床病期分為三期: 初期(結(jié)胸里實期、全身炎性反應(yīng)期) 、進(jìn)展期(熱毒熾盛期、全身感染期) 和恢復(fù)期(邪去正虛期) ,根據(jù)每期病理變化的不同,分別采用通里攻下、活血化瘀、清熱解毒、益氣救陰、健脾和胃等治則,再適時配合手術(shù)治療,使SAP 的病死率降低到10.77 %～16.6 % ,體現(xiàn)出中西醫(yī)結(jié)合治療SAP 的優(yōu)勢。還發(fā)現(xiàn)采取中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯縮短SAP 的病程,使多數(shù)患者可不經(jīng)過進(jìn)展期而直接進(jìn)入恢復(fù)期,這是中西醫(yī)結(jié)合治療降低病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一、定義具備急性胰腺炎（AP ）的臨床表現(xiàn)和生化改變, 且具下列之一者: 局部并發(fā)癥( 胰腺壞死, 假性囊腫, 胰腺膿腫);器官衰竭;Ranson 評分≥ 3;APACHE II 評分≥ 8;CT 分級為D、E。二、臨床表現(xiàn)SAP的臨床表現(xiàn)與輕型胰腺炎相近但較后者更為嚴(yán)重，發(fā)展更快。①腹痛：為SAP的主要癥狀。以左上腹部為主，并向左肩背部放射，疼痛劇烈；②惡心、嘔吐：嘔吐多伴腹痛出現(xiàn)，劇烈而頻繁。以胃內(nèi)容物為主，?？梢姷娇Х葮觾?nèi)容物；③腹脹：多有明顯腹脹、腹腔積液，甚至出現(xiàn)排便、排氣停止、腸鳴音消失的腸梗阻癥狀：④腹膜炎體征：腹肌明顯緊張，有強烈的壓痛、反跳痛，范圍廣，迅速波及全腹；⑤其他：高熱(可達(dá)39℃以上)、黃疸( 膽管源性)、脈搏細(xì)弱、血壓下降，甚至休克。后期可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征(ARDS) 及精神癥狀。少數(shù)可有左腰青紫斑(Crey-Turner)征、臍周青紫斑(Cullen) 征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。三：輔助檢查1.尿胰蛋白酶原- 2 檢測：作為急性胰腺炎診斷常用指標(biāo)的淀粉酶,其敏感性和特異性并不特別理想,而用免疫層析法快速測定尿胰蛋白酶原- 2 的出現(xiàn)為快速準(zhǔn)確診斷急性胰腺炎提供了新的途徑。其檢測方法快速、簡便、準(zhǔn)確,明顯優(yōu)于淀粉酶的檢測。2.CT掃描及增強CT: 在SAP中,普通CT 掃描常表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)密度增高或降低、胰腺體積的增大以及胰周的浸潤。目前對CT 進(jìn)行胰腺炎分級意見不一。Perez 對148 例急性胰腺炎患者的臨床經(jīng)過與CT 所見的關(guān)系進(jìn)行了研究,并根據(jù)CT 所見的胰腺大小、輪廊、腺體密度及胰周異常情況而將CT 變化分為6 級;A:正常;B :局限或彌漫的胰腺增大,包括輪廊不規(guī)則,非出血性腺體增加及腺體內(nèi)少量液體積聚;C:內(nèi)在胰腺異?，F(xiàn)象模糊及發(fā)現(xiàn)炎性改變的條紋樣密度;D:單個胰外液體積聚; E:兩個或更多的胰外液體積聚; F :胰腺及其臨近部位氣體積聚或胰外液體大量累及腹膜后間隙。3.血管造影:可用以診斷胰腺炎的血管性或出血性并發(fā)癥。SAP 可見血管并發(fā)癥,炎癥性侵蝕可致假性動脈瘤,破裂時可發(fā)生致死性出血,如膽管破裂可見血性膽汁。最近有人認(rèn)為,部分血管發(fā)育不良的病例發(fā)生急性胰腺炎的病理基礎(chǔ)與血管病變有關(guān)。三、診斷根據(jù)患者的病史、癥狀和體征以及血、尿淀粉酶檢查,診斷急性胰腺炎并不困難。然而如何早期識別輕型抑或重癥急性胰腺炎極其重要。近年來,眾多學(xué)者致力于從SAP 發(fā)病過程中總結(jié)出具有特征性的指標(biāo)用于SAP 的判斷。四、SAP病情嚴(yán)重程度的評估1.Ranson分級指標(biāo)入院時 1.年齡 >55歲 2.白細(xì)胞 ＞16*109/l 3.血糖 ＞11.1mmol/l 4.SGOT ＞150U 5.LDH ＞350U/L入院后48H 6.紅細(xì)胞壓積減少 10%以上 7.血鈣 ＜2mmol/l 8.PaO2 ＜8KPa 9.堿丟失 ＞4mmol/l 10.BUN增加 1.79mmol/l 11.液體丟失 ＞6L1-3 輕度 1-5 中度 1-6 重度 ＞7 特重度2.Glasgow分級指標(biāo)改良Glasgow分級指標(biāo)WBC >15*109/lGlucose ＞10mmol/lBUN ＞16mmol/l（補液后不下降）PaO2 ＜8KPaCa ＜2mmol/lAlb ＜32g/lLDH ＞600U/LSGOT ＞100U≥3項 SAP3.APACHE—II分級指標(biāo)4.Bank臨床分級指標(biāo)器官 受損情況心 休克、HR＞130次/分、心率不齊、心電異常肺 呼吸困難，PaO2小于60mmHg，ARDS腎 尿量＜50ml/h，BUN、Cr升高代謝 Ca、PH、白蛋白減少或下降血液 紅細(xì)胞壓積降低，DIC神經(jīng)系統(tǒng) 煩躁不安，意識障礙≥1項 SAP五、分級重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為I 級, 伴有臟器功能障礙者為II 級, 其中72小時內(nèi)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇, 仍出現(xiàn)臟器功能障礙的II 級重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。六、病程分期全病程大體可以分為三期, 但不是所有病人都有三期病程, 有的只有第一期, 有的有兩期, 有的有三期。第一期(初期、急性反應(yīng)期、結(jié)胸里實期): 自發(fā)病至兩周左右, ?？捎行菘恕⒑羲?、腎衰、腦病等主要并發(fā)癥。中醫(yī)見證上具備少陽陽明合病的臨床特征,如寒熱往來、胸脅苦滿,漠漠不欲飲,心煩喜嘔等與痞滿燥實堅。 第二期(進(jìn)展期、全身感染期、熱毒熾盛期):2 周～2 月左右, 以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染( 后期) 或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)見證為熱腐成膿、毒熱熾盛,臨床上可出現(xiàn)熱深厥深、熱入心包、甚至亡陰亡陽。第三期（殘余感染期、恢復(fù)期、邪去正虛期）: 時間為2～3 個月以后, 主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良, 存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔, 常常引流不暢, 竇道經(jīng)久不愈, 伴有消化道瘺。中醫(yī)見證多見氣陰兩傷或脾胃不和或脾虛濕困或余邪未盡,濕熱留戀或熱血相結(jié)而遺留癥瘕積聚等證。七、局部并發(fā)癥1急性液體積聚: 發(fā)生于胰腺炎病程的早期, 位于胰腺內(nèi)或胰周, 無囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收, 少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。2 胰腺及胰周組織壞死: 指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死,伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死根據(jù)感染與否又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT 是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強劑后, 壞死區(qū)的增強密度不超過50 Hu( 正常區(qū)的增強為50 ～150 Hu)。3 包裹性壞死感染, 主要表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累, 多無腹膜刺激征,有時可以觸及上腹部或腰脅部包塊, 部分病例癥狀和體征較隱匿,CT 掃描主要表現(xiàn)為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。4 急性胰腺假性囊腫: 指急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn), 多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組或橢圓形, 囊壁清晰。5 胰腺膿腫: 發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿, 含少量或不含胰腺壞死組織。感染征象是其最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期, 常在發(fā)病后4 周或4 周以后。有膿液存在, 細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性,含極少或不含胰腺壞死組織,這是區(qū)別于感染性壞死的特點。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。八、發(fā)病機理1.胰酶自身消化學(xué)說隨著研究進(jìn)展，人們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的“胰酶自身消化”學(xué)說已經(jīng)不能解釋急性胰腺炎復(fù)雜的病理過程和不斷加劇的臨床表現(xiàn)，既然胰酶激活時急性胰腺炎的始動因素，但治療上應(yīng)用抑制胰酶分泌的藥物及蛋白酶抑制劑有時并不能阻止病情的繼續(xù)惡化，也沒有達(dá)到理論上的理想效果。生長抑素、H2受體阻斷劑、阿托品等雖然能夠抑制胰酶的分泌，但其并不能降低SAP病人的病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率，胰酶升高可以作為診斷胰腺炎的指標(biāo)之一，但其升高水品與胰腺炎的嚴(yán)重程度并無相關(guān)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，炎癥介質(zhì)的釋放及微循環(huán)障礙在MAP向SAP發(fā)展過程中起著十分重要作用。2.炎癥介質(zhì)釋放學(xué)說實驗和研究表明，在AP時常伴有某些炎癥介質(zhì)的升高，并且其升高幅度與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)，應(yīng)用某些炎癥介質(zhì)的拮抗劑，可以降低胰腺炎的嚴(yán)重程度和病死率。炎癥介質(zhì)產(chǎn)生的“瀑布式”連鎖反應(yīng)促成了SAP病程中的全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭。主要炎癥介質(zhì)：①白細(xì)胞介素-1（IL-1）,IL-1中的IL-1β亞類與AP關(guān)系密切，升高幅度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。②白細(xì)胞介素-6（IL-6）,其水平常常標(biāo)志著AP的嚴(yán)重程度，胰腺炎發(fā)病5h，血清中顯著增高，發(fā)病24-36h后，其值大于140U/L，可以作為SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。③白細(xì)胞介素-8（IL-8）,其水平與AP的臨床經(jīng)過呈正相關(guān)，SAP患者含量明顯增高，是SAP早期重要炎癥介質(zhì)之一。④腫瘤壞死因子（TNF）其水平與AP的預(yù)后及SAP的發(fā)生率顯著相關(guān)。血中不易檢測。⑤磷脂酶A2（PLA2）：參與SAP的呼吸功能衰竭。⑥血小板活化因子（PAF）,應(yīng)用拮抗劑可以改善AP嚴(yán)重程度，Lex是一種有效拮抗劑，對SAP器官衰竭有顯著治療效果，同時降低IL-6,IL-8.主要保護(hù)性炎癥介質(zhì)：白細(xì)胞介素10（IL-10）,可溶性腫瘤壞死因子受體（STNFR）,白介素1受體拮抗劑（IL-1ra）。3.微循環(huán)障礙學(xué)說實驗研究表明，在SAP患者中，胰腺的血流量和微循環(huán)灌注明顯減少，此種因素持續(xù)存在，也是AP進(jìn)展為SAP的主要機制之一。研究發(fā)現(xiàn)，可能是以下幾種因素參與了AP時的微循環(huán)障礙：一是應(yīng)激反應(yīng)，二是炎癥介質(zhì)的影響，三是血液流變學(xué)改變。應(yīng)用右旋糖酐，糖皮質(zhì)激素、維生素E等改善胰腺微循環(huán)，防止胰腺壞死有一定價值。4.細(xì)胞凋亡學(xué)說研究發(fā)現(xiàn)，AP時腺泡細(xì)胞凋亡與壞死的比例與AP的病情密切相關(guān)，腺泡細(xì)胞凋亡是一種保護(hù)性損傷，與AP病情負(fù)相關(guān)。在AP早期，如能用藥物誘導(dǎo)胰腺細(xì)胞凋亡，則可以使胰腺組織暫時穩(wěn)定或出于休眠狀態(tài)，減少細(xì)胞壞死，減輕炎癥反應(yīng)，阻止SAP發(fā)生。九．重癥胰腺炎的治療目前SAP可采取保守及手術(shù)治療，但認(rèn)識到對急性反應(yīng)期盲目手術(shù)治療只會加重對機體的打擊，加重急性全身炎癥反應(yīng)，增加手術(shù)病死率，因此“個體化治療方案”以逐漸成為目前SAP治療的共識：即采用非手術(shù)治療，其基本原則是防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及休克、ARDS、急性腎衰竭的發(fā)生；同時預(yù)防性抗感染是首要問題，加強監(jiān)護(hù)、及時進(jìn)行血氣分析、積極液體治療對改善預(yù)后降低病死率有重要意義。9.1 根據(jù)病程分期選擇治療方案9.1.1 急性反應(yīng)期的處理9.1.1.1 針對病因的治療(1) 膽源性急性胰腺炎: 首光要鑒別有無膽道梗阻病變,凡伴有膽道梗阻者, 應(yīng)及時解除?？蛇x作經(jīng)纖維十二指腸鏡下行0ddi 括約肌切開取石及鼻膽管引流, 或作開腹手術(shù), 包括膽囊切除, 膽總管探查, 明確膽總管下端有無阻塞, 根據(jù)需要可加作小網(wǎng)膜胰腺區(qū)引流。若無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療,待病情緩解作后期處理。膽源性的病因有時很隱蔽, 需要通過密切的臨床觀察、肝功能化驗和影像檢查加以識別, 對于非手術(shù)治療不能湊效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP 以明確膽道病因, 同時置管引流。(2) 高血脂性急性胰腺炎: 近年來明顯增多, 因此人院時一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史, 以及是否應(yīng)用可能升高血脂的藥物, 靜脈抽血時注意血漿是否已成乳糜狀, 需要早期監(jiān)測血脂, 這類患者要限用脂肪乳劑, 避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。三酰甘油>11.3 mmo1/L 易發(fā)生急性胰腺炎, 需要在短時間內(nèi)降至5.65 ～ 6.8 mmol/L 以下。藥物方面可以采用小劑量低分子肝素和胰島素, 主要是增加脂蛋白酶的活性, 加速乳糜微粒的降解, 快速降脂技術(shù)有血脂吸附和血漿置換。(3) 其他病因: 對于其他可以去除的病因, 也要設(shè)法去除,如, 甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人需要作降鈣治療或甲狀旁腺腫瘤切除。對于目前一時無針對病因治療者, 如酒精性病因, 以及病因不明者, 先按病期選擇治療, 臨床觀察有無隱匿病因出現(xiàn)。9.1.1.2 非手術(shù)治療1) 抗休克治療、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護(hù)治療重癥急性胰腺炎常在早期出現(xiàn)休克,目前認(rèn)為,血流動力學(xué)變化是早期重要的病理生理改變,早期液體復(fù)蘇是其首要的治療環(huán)節(jié)。補充血容量,血液動力學(xué)監(jiān)測糾正水電解質(zhì)紊亂,應(yīng)用Swan - Ganz 導(dǎo)管了解肺動脈楔壓(PAWP) 是評價補液量恰當(dāng)與否及心臟承受液體能力的最好方法,同時監(jiān)測每小時尿量、尿比重及紅細(xì)胞壓積。小容量7. 2～7. 5 %高滲鹽水( HS) 能提高機體血容量,改善微循環(huán),增強心臟功能,改善血液動力學(xué);減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹及肺泡內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,減少組織器官淤血和水腫;減輕全身炎癥反應(yīng)。為治療SAP 提供理論依據(jù)。20 世紀(jì)90 年代以Bone為代表提出了SIRS 這一觀念,人們認(rèn)識到SIRS 是造成SAP 早期SCLS、MODS 和ACS 等嚴(yán)重后果的重要環(huán)節(jié)。血液濾過被用來治療急性胰腺炎。2）糾正低氧血癥:對呼吸功能不全者,應(yīng)立即拍攝X 線片,判別是肺水腫或者ARDS,應(yīng)早期給予持續(xù)正壓輔助通氣糾正低氧血癥,如經(jīng)過治療,仍不改善,應(yīng)盡早行氣管插管。3）營養(yǎng)支持:重癥急性胰腺炎時由于機體高分解狀態(tài),從病程早期即開始營養(yǎng)支持。傳統(tǒng)的觀點SAP 應(yīng)予以全胃腸外營養(yǎng)TPN ,目前更趨向于早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteric nut rition ,EEN) 。有報道重癥急性胰腺炎實施早期腸內(nèi)營養(yǎng),可以維持和改善腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性,防止腸道細(xì)菌易位和腸源性感染。和TPN 相比, EEN 更安全、簡便,且降低住院費用。4）防治感染:近年來提出了抗生素“降階梯”治療策略?！敖惦A梯”即初始治療選用抗生素,要有足夠的抗菌覆蓋面,并根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,盡快降低抗菌譜的覆蓋面,轉(zhuǎn)入目標(biāo)性治療?！敖惦A梯”治療已被廣泛用于危重病人嚴(yán)重感染的抗生素初治經(jīng)驗性治療。胰腺壞死后易繼發(fā)感染,一經(jīng)診斷SAP ,應(yīng)早期給預(yù)防性抗生素,選用相應(yīng)的能透過血胰屏障的廣譜抗生素。如喹諾酮類、頭孢三代抗生素、亞胺培南(泰能) 等,厭氧菌感染選用甲硝唑。盡量通過動脈插管途徑給藥,提高胰腺藥物濃度,降低胰腺感染率發(fā)生,若有繼發(fā)感染,應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素,用藥時間過長或有真菌感染,可應(yīng)用抗真菌藥物。全身性真菌感染也是SAP 后期主要死亡原因之一。5）鎮(zhèn)痛 劇烈疼痛不但引起患者精神不安,又可使Oddi 括約肌痙攣,加重病情。在嚴(yán)密觀察病情下,可注射鹽酸哌替啶。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑,前者會收縮壺腹乳頭括約肌,后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。6）抑制胰腺外分泌:禁食、胃腸減壓,用抑制胰液分泌的藥物如H2 受體拮抗劑、制酸劑及生長抑素等。生長抑素抑制胰腺、膽囊及小腸分泌和溶酶體的釋放、松弛Oddi 括約肌,使胰腺引流通暢,并通過刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)而減輕SAP的內(nèi)毒素血癥等多種正效應(yīng),抑制血小板活化因子的釋放以及對胰腺實質(zhì)細(xì)胞的保護(hù)作用。還可誘導(dǎo)損傷的胰腺細(xì)胞凋亡以減輕炎癥反應(yīng)。但大規(guī)模隨機研究及臨床循證研究并未發(fā)現(xiàn)此類藥物(生長抑素及其類似物、抑肽酶、加貝酯等) 能改善SAP患者的預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)SAP 早期(發(fā)病72 h內(nèi)) 應(yīng)用有效。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,主張短期內(nèi)應(yīng)用。7）早期促進(jìn)胃腸功能恢復(fù):早期應(yīng)用硫酸鎂等,可促進(jìn)胃腸蠕動,降低腹內(nèi)壓,保護(hù)胃腸道屏障功能,減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位,促進(jìn)腹腔滲液吸收。8)血管活性物質(zhì)的應(yīng)用 微循環(huán)障礙也是SAP 發(fā)病機制的一個方面,應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物,如前列腺素E1 制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等,對SAP 有效。9)免疫調(diào)整治療 SAP 發(fā)生后機體往往呈現(xiàn)出免疫過激和免疫抑制先后并呈的病理生理改變,前者與MODS 發(fā)生有關(guān),而后者多是胰腺感染的潛在誘因。針對SAP 的免疫異常而采用的免疫調(diào)節(jié)治療是治療SAP 的重要措施。早期酌情應(yīng)用免疫抑制劑以抑制機體過激的免疫反應(yīng)可有效減少MODS 發(fā)生率,降低SAP 病死率;當(dāng)免疫功能低下時適當(dāng)給予免疫增強劑(如參麥、黃芪注射液就能增強免疫功能) 又能改善機體免疫狀態(tài),減少感染發(fā)生率。10）早期外科干預(yù)的適應(yīng)癥及方法：SAP 早期由于機體受到各種物理、化學(xué)、感染等因素的侵襲,出現(xiàn)超強的全身炎癥反應(yīng)綜合征,循環(huán)不穩(wěn)定,此時手術(shù)只會加重對機體的打擊,加重全身炎癥反應(yīng),增加病死率。但一些危重病例早期就出現(xiàn)難以糾正的多器官功能障礙(所謂的暴發(fā)性急性胰腺炎) ,雖經(jīng)積極內(nèi)科治療病情仍不斷加重,影像學(xué)檢查提示胰腺已廣泛壞死,胰外侵犯范圍不斷擴大時,應(yīng)積極給予外科干預(yù)。外科治療措施包括穿刺引流、腹腔灌洗引流、經(jīng)腹腔鏡灌洗引流或壞死胰腺組織清除與引流術(shù)。 腹腔間隔室綜合征的處理原則 SAP 常常并發(fā)腹腔間隔室綜合征(ACS) ,其CT 影像表現(xiàn)為: (1) 嚴(yán)重腹脹,腹腔前后徑增大(前后徑∶橫徑>0.80) “圓腹”征陽性; (2)胃腸腔擴張,腸腔積液,腸壁水腫增厚; (3) 胸腔、腹腔積液,腹膜后大量壞死組織或液體積聚; (4) 可見下腔靜脈受壓,腎臟受壓或移位。根據(jù)CT 表現(xiàn)可分3 型: Ⅰ型(腹腔型) ,表現(xiàn)為胃腸道嚴(yán)重擴張、腹腔大量滲液,腹膜后滲出、積液較少,CT 掃描示腹膜后前后徑/ 腹腔前后徑 0.8、下腔靜脈、腎靜脈受壓明顯; Ⅲ型(混合型) ,表現(xiàn)為胃腸明顯擴張、同時腹腔積液與腹膜后大量組織壞死或液體積聚,CT 掃描示腹膜后前后徑/ 腹腔前后徑值介于前兩者之間。在處理上首先是加強早期復(fù)蘇,積極臟器支持治療,對屬于Ⅰ型(腹腔型) 者積極的中藥通里攻下有治療效果。對嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng),可采用血液濾過,以阻斷炎性介質(zhì)級鏈反應(yīng),對持續(xù)腹腔內(nèi)高壓達(dá)到或超過25 cmH2O ,腹腔內(nèi)及腹膜后有大量滲出者,加強治療24 h 至48 h 療效不理想,盡早采用有效的手術(shù)減壓,包括穿刺引流、微創(chuàng)手術(shù)和開腹手術(shù);對腹內(nèi)高壓不能常規(guī)關(guān)腹者,可采用補片法等暫時開放腹腔。11)中醫(yī)治療此期中醫(yī)見證以少陽陽明合病或陽明腑實證為主,嚴(yán)重者則表現(xiàn)為結(jié)胸里實證,以通里攻下、理氣開郁、活血化瘀、益氣救陰為主要治則,推薦方劑為大柴胡湯合大陷胸湯加減。首煎200 mL 胃管灌注,二煎400 mL 灌腸,3～4 次/ d。9.1.2 全身感染期的治療9.1.2.1 有針對性選擇敏感的、能透過血胰屏障的抗生素如喹諾酮類、頭孢他啶或亞胺培南等。9.1.2.2 結(jié)合臨床征象作動態(tài)CT 監(jiān)測, 明確感染灶所在部位, 對感染病灶, 進(jìn)行積極的手術(shù)處理。9.1.2.3 警惕深部真菌感染, 根據(jù)菌種選用氟康唑或兩性霉素B。9.1.2.4 注意有無導(dǎo)管相關(guān)性感染。9.1.2.5 繼續(xù)加強全身支持治療, 維護(hù)臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。9.1.2.6 營養(yǎng)支持, 胃腸功能恢復(fù)前, 短暫使用腸外營養(yǎng), 胃排空功能恢復(fù)和腹脹緩解后,停用胃腸減壓, 逐步開始腸內(nèi)營養(yǎng)。9.1.2.7中醫(yī)治療 此期中醫(yī)見證以毒熱熾盛,氣營同病,氣血同病、熱結(jié)腑實為主,以清熱解毒、活血化瘀輔以通里攻下、益氣營血為主要治則,推薦方劑為清胰湯或清胰承氣湯加減。水煎200 mL 口服或胃管灌注,2～4 次/ d。依照病情隨證加減,并增加或減少給藥次數(shù)。此期可繼續(xù)運用益氣救陰、活血化淤的針劑靜脈滴注。9.1.3 腹膜后殘余感染期的治療9.1.3.1 通過造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關(guān)系, 注意有無胰瘺、膽瘺、及消化道瘺存在。9.1.3.2 強化全身支持療法, 加強腸內(nèi)營養(yǎng)支持, 改善營養(yǎng)狀況。9.1.3.3 及時作殘腔擴創(chuàng)引流, 對不同消化道瘺作相應(yīng)的處理。9.1.3.4 此期中醫(yī)見證以邪去正虛或余邪未盡為主,熱去濕留、淤血內(nèi)停,表現(xiàn)為氣血兩虛,氣滯血瘀,濕邪困脾,脾胃虛弱,中醫(yī)則以補氣養(yǎng)血、活血化淤、健脾和胃為主要治則辨證施治。9.2 局部并發(fā)癥的治療原則9.2.1 急性液體積聚:多會自行吸收, 無需手術(shù), 也不必穿刺, 使用中藥皮硝外敷可加速吸收,500 克皮硝裝在棉布袋內(nèi)作腹部大面積外敷,每天更換兩次。9.2.2 胰腺及胰周組織壞死:壞死感染, 經(jīng)加強治療觀察24 小時, 反應(yīng)不佳, 一般情況繼續(xù)惡化時需作手術(shù), 手術(shù)為壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流; 對無臨床癥狀的無菌壞死, 嚴(yán)密觀察, 不要急于穿刺或手術(shù); 對于包裹性壞死感染, 需要做壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流。9.2.3 急性胰腺假性囊腫囊腫小于6 厘米, 無癥狀, 不作處理, 隨訪觀察; 若出現(xiàn)癥狀或體積增大可以先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù); 若繼發(fā)感染則需要行外引流術(shù); 囊腫大于6 厘米, 作B 超、CT、MRI 檢查證實確實無感染壞死組織塊者, 可作經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。囊腫經(jīng)過三個月仍不吸收者, 作內(nèi)引流術(shù), 術(shù)前可行FRCP 檢查, 明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系。9.2.4 胰腺膿腫:胰腺及胰外侵犯區(qū)經(jīng)臨床及CT 證實確有膿腫形成者,應(yīng)立即作手術(shù)引流。9.2.5 腸外瘺:十二指腸或空腸瘺可采用持續(xù)雙腔管低壓負(fù)吸引流, 有自愈的可能。結(jié)腸瘺宜行近端造瘺以減輕胰周病灶的感染, 后期行結(jié)腸造瘺還納。

臨床上為了便于估計預(yù)后及指導(dǎo)治療，常將急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）分為輕型AP和重癥AP（Severe acute pancreatitis， SAP）。輕型占80%，僅引起極輕微的臟器功能紊亂，臨床恢復(fù)順利。重癥出現(xiàn)休克、ARDS、腎功能不全等多器官、系統(tǒng)功能不全，甚至死亡,需積極的監(jiān)護(hù)治療。一、AP的診斷及嚴(yán)重程度判斷 AP的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、血尿淀粉酶及CT等輔助檢查。在臨床上不但要做出AP的診斷，而且區(qū)別是SAP或輕型AP也是十分重要的。AP由于病因復(fù)雜，病情輕重程度不同，臨床過程亦不完全一致，故臨床上有多種不同的分類方法。AP的分類大致經(jīng)歷了基于病理的1963年馬賽,1983年劍橋,1984年馬賽及1988年馬賽-羅馬分類，仍難以統(tǒng)一。1992年Atlanta胰腺炎國際性專題討論會上制定的《以臨床為基礎(chǔ)的關(guān)于AP的分類法》，是從基于病理向基于臨床轉(zhuǎn)變的AP分類，基本代表了目前對胰腺炎的認(rèn)識水平，1999年希臘Santorini會議再次補充修訂。2000年，我國根據(jù)國際胰腺會議的AP分級標(biāo)準(zhǔn)并以我國SAP臨床診斷及分級第一次方案為基礎(chǔ)制定了第二次方案（SAP診治草案）。SAP是指AP伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。SAP可有（Ⅱ級）或無臟器功能障礙（Ⅰ級），局部并發(fā)癥包括急性胰腺假性囊腫、急性液體積聚、胰腺及胰周組織壞死及胰腺膿腫，這些是比較簡單、客觀、準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)。 另外，有約25%的SAP病例在病程早期，即出現(xiàn)難以控制的多器官功能衰竭，臨床缺乏有效治療手段，死亡率高達(dá)30-60％，多數(shù)學(xué)者稱此SAP為暴發(fā)性胰腺炎（Fulminant acute pancreatitis，F(xiàn)AP）。雖然，關(guān)于FAP的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)曾有分歧，但FAP由于其來勢兇猛、并發(fā)癥多及死亡率高，近年來倍受關(guān)注。隨著對SAP的深入研究，國內(nèi)外學(xué)者逐漸認(rèn)識到早期器官功能障礙的發(fā)生與細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)引起的瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)密切相關(guān)，細(xì)胞因子等在SAP早期的作用不容忽視。近二年已基本達(dá)成共識，即FAP實際上是一在SAP早期（發(fā)病48或72小時內(nèi)）病情急劇惡化的SAP，表現(xiàn)為生命體征不平穩(wěn)及病程早期出現(xiàn)進(jìn)行性器官功能障礙。Isenmann和Beger 報道了一組72小時內(nèi)住院且發(fā)生器官功能障礙的SAP病人，稱之為早期重癥AP（Early severe acute pancreatitis，ESAP），其死亡率高達(dá)42%。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科對發(fā)病72小時內(nèi)入院的209例SAP進(jìn)行回顧性研究顯示發(fā)病72小時內(nèi)出現(xiàn)器官功能障礙者（即FAP）56例，三天內(nèi)死亡率為26.7%（8/30），一周內(nèi)死亡率53.3%（16/30）。 FAP有以下臨床特點：⑴病情發(fā)展迅猛，呈進(jìn)行性發(fā)生的肺、心血管及腎等多器官功能障礙；⑵早期出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥；⑶腹腔室隔綜合征（Abdominal compartment syndrome，ACS）發(fā)生率高；⑷后期胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率高；⑸胰腺損害CT評分高；⑹預(yù)后差，早期死亡率高。FAP中與死亡率相關(guān)的高危因素為組織和器官的早期低灌注、低氧血癥及器官功能障礙數(shù)目。AP的嚴(yán)重程度取決于胰腺壞死范圍及感染等局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥如ARDS等器官功能障礙的出現(xiàn)與否。根據(jù)適當(dāng)?shù)呐R床、生化及影像學(xué)來判斷胰腺病變的嚴(yán)重程度、范圍及其他臟器受累情況是必要的，這有助于治療方案的選擇及預(yù)后的判斷。自1974年Ranson標(biāo)準(zhǔn)提出以后，不斷有新的方法問世，這也反映了對AP認(rèn)識水平的不斷提高。如Imrie、Bank標(biāo)準(zhǔn)、Agarwal和Pitchumoni簡化預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)、日本、香港標(biāo)準(zhǔn)、APACHE II評分及Balthazar CT分級系統(tǒng)等。炎性標(biāo)志物如C－反應(yīng)蛋白、IL-1β、IL-6、IL-8、胰蛋白酶原激活肽（TAP）和腫瘤壞死因子（TNF）等，對判斷AP嚴(yán)重程度的作用有限，目前看來仍以C－反應(yīng)蛋白（CRP）相對特異性較高，持續(xù)時間較長，也易于開展。理想的判斷AP嚴(yán)重程度的指標(biāo)應(yīng)滿足下列條件：①陽性預(yù)測價值和敏感性高；②出現(xiàn)在病程的早期（30mmHg伴有臨床癥狀，需及時減壓。ACS分兩型，一型以腹腔積液為主，伴系膜、網(wǎng)膜、腸管及后腹膜水腫，早期經(jīng)腹腔鏡給予腹腔沖洗、引流，可降低腹腔內(nèi)高壓，同時可將含有胰液及炎性介質(zhì)的腹腔滲出液稀釋及引流出腹腔，減輕全身炎癥反應(yīng)，也可減輕腹腔滲出液對腸蠕動的抑制作用。另一型為腸麻痹、胃腸道積氣所致，對此型ACS應(yīng)重視胃腸道功能恢復(fù)的治療。一般說來ACS緩解早者，病情恢復(fù)較快，預(yù)后好。（二）早期確定繼發(fā)性胰腺感染 繼發(fā)性胰腺感染包括感染性胰腺壞死及胰腺膿腫，特別是感染性胰腺壞死常伴全身生理紊亂，死亡率高，診斷可先行動態(tài)CT檢查，若有氣泡即可診斷感染，如無氣泡臨床上又疑有胰腺繼發(fā)感染者，行CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺可早期診斷胰腺感染，此法既操作簡單，又安全可靠，是早期診斷胰腺感染最可靠的方法。穿刺點可選經(jīng)前腹壁、側(cè)腹壁或脊柱旁，觀察穿刺液的顏色、性狀，并行包括涂片及培養(yǎng)（普通、厭氧及霉菌培養(yǎng)）的細(xì)菌學(xué)檢查。若為多發(fā)病灶應(yīng)注意在多處穿刺，避免假陰性的發(fā)生；并避開胃腸道，避免假陽性。術(shù)后仍有高熱或再度高熱需再做CT或穿刺尋找感染灶。

一、 前言 重癥胰腺炎具有發(fā)病急，進(jìn)展快，對全身多器官功能可產(chǎn)生嚴(yán)重的損害，病死率高。及時正確的診斷和規(guī)范的治療能顯著降低死亡率，縮短住院周期，降低治療費用。目前我科重癥胰腺炎治療后死亡率低于5%，治愈率遠(yuǎn)高于全國其他醫(yī)院，積累了豐富的經(jīng)驗。為此我們制定了《重癥急性胰腺炎診斷和治療指南》，供同道參考，以期共同提高重癥胰腺炎治療水平。二、 診斷及分類 重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥胰腺炎指胰腺炎伴有器官衰竭和(或)局部并發(fā)癥(壞死、膿腫或假性囊腫)。①急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。②腹部體征：上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑征(Cullen征)。③可以并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥(血鈣 125 U/ L； ALT > 75 U/ L；③既往有膽石癥病史及膽絞痛或者膽源性胰腺炎發(fā)作史；④膽總管B超和CT示內(nèi)徑大于1 cm。病程分期全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。1．急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。2．全身感染期：發(fā)病2周～2個月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。3．殘余感染期：時間為發(fā)病2～3個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。 常見局部并發(fā)癥的診斷1、急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。2、胰腺及胰周組織壞死指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。根據(jù)感染與否，又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強劑后，壞死區(qū)的增強度不超過50Hu(正常區(qū)的增強為50～150Hu)。壞死感染的特點是臨床出現(xiàn)膿毒綜合征，增強CT證實壞死病灶存在，有時可見氣泡征。包裹性壞死感染，臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累，多無腹膜刺激征，有時可以觸及上腹部或腰脅部包塊，CT掃描主要表現(xiàn)為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。3、胰腺假性囊腫指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。4、胰腺膿腫發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。根據(jù)亞特蘭大會議共識意見,已感染的胰腺假性囊腫也應(yīng)稱之為胰腺膿腫。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。膿毒綜合征是其最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這是區(qū)別于感染性壞死的特點。三、 重癥急性胰腺炎病理生理急性胰腺炎的病理生理通常分3期：第1期,胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)胰蛋白酶過早活化，激活各種損傷性胰消化酶。第2期,通過各種不同的機制和途徑發(fā)生胰腺內(nèi)炎癥。第3期,發(fā)生胰腺外炎癥,導(dǎo)致所謂的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，包括急性呼吸窘迫綜合征。重度胰腺炎對多器官功能的影響⑴ 重癥胰腺炎對肺的損傷SAP引起的失控的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了ARDS的發(fā)生。革蘭氏陰性桿菌感染可能是急性胰腺炎發(fā)生ARDS的重要易患因素。炎癥因子可以協(xié)同作用促進(jìn)血管收縮，產(chǎn)生肺動脈高壓，通氣比例失調(diào)，產(chǎn)生持續(xù)性低氧血癥。在低血壓休克、細(xì)胞因子和其它炎癥介質(zhì)極易引起肺微循環(huán)障礙，肺血管通透性增加、肺間質(zhì)增寬水腫、肺泡積液、導(dǎo)致肺換氣功能障礙和ARDS的發(fā)生。ARDS是SAP早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要死因。因此，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、治療肺損傷，防治呼吸衰竭。⑵ 重癥胰腺炎對腎的損傷急性腎功能衰竭是SAP常見并發(fā)癥。SAP患者常有胰腺出血壞死，大量滲出，體液丟失在腹腔、腹膜后的間隙，血容量銳減、血壓下降、腎濾過壓降低以及腎臟缺血，腹腔壓力增加等，易于發(fā)生急性腎功能衰竭。重癥急性胰腺炎導(dǎo)致腎功能衰竭是多因素的損害。大量內(nèi)毒素是內(nèi)皮素最強烈的刺激劑，從而導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)皮素水平升高，而內(nèi)皮素強烈地收縮中、小動脈，尤其是腎動、靜脈，造成腎臟缺血、壞死、功能障礙，甚至衰竭；同時內(nèi)皮素的升高同樣會升高血中腎素-血管緊張素水平，形成一種組織缺血－內(nèi)皮素升高－組織缺血加重的惡性循環(huán)。SAP患者發(fā)生急性腎功能衰竭的危險因素有老年、既往有慢性基礎(chǔ)疾病、有心肺功能障礙、機械通氣、低血壓、少尿、昏迷和黃疸等。⑶ 重癥胰腺炎對血液循環(huán)系統(tǒng)的影響SAP?？芍滦呐K血管反應(yīng)與損害包括心功能改變、心律失常、休克、中毒性心肌炎、心包炎、心肌梗死。急性胰腺炎發(fā)生心臟損害機制可能與胰蛋白酶直接損害心肌或高濃度胰蛋白酶引起高凝狀態(tài)，促使冠狀血管內(nèi)血小板凝集及血栓形成，胰腺釋放的心肌抑制因子及壞死物質(zhì)對心肌的毒性作用有關(guān)。血管透性增強及胰腺區(qū)及腹腔廣泛出血、滲出可導(dǎo)致有效血循環(huán)量不足，可發(fā)生心功能不全及休克。⑷ 重癥胰腺炎對腸道的影響腸道是機體應(yīng)激的中心器官之一，腸屏障功能的完整性與SAP病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切。在發(fā)生SAP時，由于炎癥反應(yīng)、腸道動力紊亂、腸黏膜上皮細(xì)胞過度凋亡、腸道菌群失調(diào)、細(xì)胞因子過度生成、生長因子缺乏和腸黏膜上皮細(xì)胞過度凋亡而導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷，發(fā)生腸道衰竭。腸屏障衰竭，由腸動力改變引起的細(xì)菌過度生長和免疫抑制共同作用，導(dǎo)致細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，腸源性細(xì)菌到達(dá)胰腺，造壞死成胰腺組織的繼發(fā)感染。胰腺及胰腺周圍組織壞死繼發(fā)感染與膿毒癥及MSOF的發(fā)生密切相關(guān)。因此，腸道衰竭被稱為SAP發(fā)生MOSF的“發(fā)動機”，控制SAP時腸道衰竭的發(fā)生對阻止疾病的發(fā)展,改善SAP患者的預(yù)后顯得至關(guān)重要。 ⑸ 重癥胰腺炎對肝功能的影響SAP時從炎癥胰組織內(nèi)釋放出的各種破壞因子，如細(xì)胞色素P450、溶血卵磷脂、胰蛋白酶、彈性蛋白酶、脂肪酶和血管活性肽等通過靜脈回流入肝臟，在導(dǎo)致肝功能異常中起重要作用，主要表現(xiàn)為肝組織細(xì)胞的變性壞死和肝小葉細(xì)胞內(nèi)線粒體和溶酶體破壞，肝細(xì)胞ATP合成障礙，細(xì)胞色素含量降低，磷酸化作用受阻。膽道壓力升高和膽道感染在患者的肝功能損害中也起重要作用，水腫胰腺造成膽道梗阻，膽紅素、膽汁酸在肝內(nèi)堆積，引起肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素沉著，膽紅素的毒性作用，使肝細(xì)胞出現(xiàn)代謝障礙，甚至變性、壞死。而并發(fā)膽道梗阻更使膽道壓力升高，加重肝損害。重型胰腺炎由于胰腺病變波及脾靜脈，形成脾靜脈炎，導(dǎo)致血栓形成，引起脾靜脈狹窄、栓塞，形成區(qū)域性門脈高壓，更導(dǎo)致肝損害。⑹ 重癥胰腺炎與胰性腦病胰性腦病確切的發(fā)病機制尚不清楚，近年來發(fā)現(xiàn)胰腺磷脂酶A2 （PPLA2）是導(dǎo)致胰性腦病的重要物質(zhì)。胰蛋白酶以及膽酸激活PPLA2，使得卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血性卵磷脂，后者具有強烈的嗜神經(jīng)性和細(xì)胞毒性，能破壞細(xì)胞膜的磷脂層，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，并且可以透過血腦屏障進(jìn)入腦循環(huán)，直接引起腦水腫、出血、壞死以及神經(jīng)細(xì)胞的脫髓鞘改變。四、 重癥急性胰腺炎的治療 常規(guī)治療(1)液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護(hù)治療。由于胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，又由于毛細(xì)血管滲漏存在，需要以動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）或肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PWCP）及紅細(xì)胞壓積（haematocrit，HCT）,作為指導(dǎo)，進(jìn)行擴容，并要注意晶體膠體比例，減少組織間隙液體潴留。應(yīng)注意觀察尿量和腹內(nèi)壓的變化，同時注意維護(hù)機體的氧供和內(nèi)臟功能監(jiān)測。(2)胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑制胰腺的分泌。抑制胰腺分泌主要包括①H2受體拮抗劑(雷尼替丁等)和質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑等),可抑制胃液分泌,從而減少胰液分泌及防止應(yīng)激性潰瘍。②生長抑素及其類似物,可明顯抑制胰酶分泌,保護(hù)胰腺細(xì)胞,抑制溶酶體酶和炎癥介質(zhì)釋放,防止全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生,有效地減少并發(fā)癥、降低病死率?，F(xiàn)有研究顯示,生長激素和生長抑素的雙激素聯(lián)合應(yīng)用可多水平阻斷胰腺外分泌。③抑制胰酶活性,烏司他丁屬于一種廣譜酶抑制劑,有穩(wěn)定溶酶體膜、改善微循環(huán)狀態(tài),可清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)的釋放,減少胰腺炎時并發(fā)癥的發(fā)生,對重型胰腺炎有較好的療效。④5-FU,被認(rèn)為是抑制胰酶合成的藥物,但其抑制免疫反應(yīng)的作用會使恢復(fù)時間延長, 所以目前已較少應(yīng)用，如果必須應(yīng)用，時間不宜太長。(3)預(yù)防性抗生素應(yīng)用：胰腺壞死后易繼發(fā)感染,且胰腺感染大多數(shù)是由腸道細(xì)菌移位所致,多為包括厭氧菌在內(nèi)的多種細(xì)菌所致的混合感染,因此確診為SAP時即應(yīng)選用廣譜、強效且能透過血胰屏障的抗生素,如主要針對腸源性革蘭陰性桿菌易位，應(yīng)采用能通過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、頭孢他啶、碳?xì)涿赶╊惣凹紫踹虻取Ａ硗?由于SAP患者免疫功能低、長期應(yīng)用抗生素及禁食后,腸道黏膜絨毛受損造成腸道內(nèi)細(xì)菌移位感染,是并發(fā)真菌感染的重要原因。因此,應(yīng)重視真菌感染的預(yù)防、早期診斷和治療。(4)鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理?？捎璋捕?、山莨菪堿、度冷丁等肌注。(5)可應(yīng)用中藥清胰湯胃管內(nèi)注藥，每日2次，或中藥生大黃15g，胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注，每日 2次。中藥皮硝全腹外敷，500g，每日2次。主要起到選擇性腸道去污作用。(6)預(yù)防真菌感染：因氟康唑?qū)^大多數(shù)念珠菌有效,可口服也可靜脈給藥且能通過血腦和血胰屏障,除輕微肝損外,其他毒副作用較少見,可作為經(jīng)驗或預(yù)防性治療首選藥,劑量為200－400mg/ｄ。(7)營養(yǎng)支持：在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，在腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，一定要采用鼻空腸管輸注法，根據(jù)腸道功能狀況，選用合適的配方、濃度和速度，一定要逐步加量，同時嚴(yán)密觀察耐受反應(yīng)。(8)免疫治療：免疫治療能起到緩解炎癥反應(yīng)，阻斷病理過程發(fā)展的作用。特別是雙向免疫調(diào)節(jié)劑既可有效抑制炎癥發(fā)應(yīng)，又能提高免疫力，有助于防治感染。可應(yīng)用胸腺肽，如日達(dá)仙、基泰等皮下注射。(9)血管活性藥物的使用: 在改善微循環(huán)的病理過程中,突出地存在以缺血為特征的胰腺微循環(huán)障礙,故改善微循環(huán)對有一定治療作用。低分子右旋糖酐可減少血小板凝聚,降低血粘度,同時可提高血漿膠體滲透壓。(10)預(yù)防性治療腸道衰竭。（見并發(fā)癥的治療）(11)血液凈化技術(shù)治療血液凈化技術(shù)包括血液透析、血漿置換和血液濾過。血液透析:適用于重癥急性胰腺炎后期,沒有嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)和的腎功能障礙病人。血漿置換:具有降酶、去除炎性介質(zhì)、降低血脂、降低膽紅素和血氨以及增加吞噬細(xì)胞的吞噬功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除功能,對于治療高脂血癥引起的重癥急性胰腺炎有良好的效果。血液濾過:主要用于重癥急性胰腺炎早期(起病72小時內(nèi)),作為阻斷過度炎癥反應(yīng)的主要治療措施,以預(yù)防局部和全身病變急劇加重，對于高脂血癥性急性重型胰腺炎，可為主要治療措施之一?；蛘哂糜谥匕Y急性胰腺炎合并急性腎功能障礙的治療，以及重癥急性胰腺炎合并嚴(yán)重水電酸堿平衡紊亂的糾治。(12)介入治療：在局麻下股動脈插管,選擇性或超選擇性置管于腹腔動脈、胰十二指腸上動脈、胰背動脈或胰大動脈進(jìn)行區(qū)域性灌注。非手術(shù)治療對因治療是非手術(shù)治療必須遵循的原則之一。如膽源性胰腺炎務(wù)必及時解除膽道梗阻；高脂血癥胰腺炎必須設(shè)法降低血脂；高鈣性急性胰腺炎大多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，需要作降鈣治療。膽源性胰腺炎的早期非手術(shù)治療首先要判斷膽道梗阻是否解除，若存在，一定要及時解除梗阻。非手術(shù)方法有經(jīng)纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石或鼻膽管引流。膽源性胰腺炎的病因有時很隱蔽，如膽泥阻塞，需要通過密切的臨床觀察、肝功能化驗和影像檢查加以識別，對于非手術(shù)治療不能奏效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP以明確膽道病因，同時置管引流。高血脂性急性胰腺炎的非手術(shù)治療：近年來明顯增多，因此人院時一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否應(yīng)用可能升高血脂的藥物，靜脈抽血時注意血漿是否已成乳糜狀，需要早期監(jiān)測血脂。三酰甘油>11.3 mmol／L易發(fā)生急性胰腺炎，需要在短時間內(nèi)降至5.65 mmol／L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，尤其是長鏈脂肪乳劑，且避免用能升高血脂的藥物。采用小劑量低分子肝素和胰島素，能增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技術(shù)有血脂吸附和血漿置換。酒精性急性胰腺炎的非手術(shù)治療：針對酒精性急性胰腺炎的可能致病機制，強調(diào)減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)；強調(diào)緩解Oddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態(tài)。 手術(shù)治療的指征、時機及方式手術(shù)指征：(1) 膽總管有梗阻者；（2）可同時解決原發(fā)病變的（如單純的膽囊結(jié)石）；（3）經(jīng)保守治療24－48小時，癥狀無明顯改善或加重者；（4）合并腹腔間隔室綜合癥時；（5）合并膽道感染者；（6）胰腺及胰周壞死組織繼發(fā)感染者；（7）合并其它臟器壞死者；（8）暴發(fā)性胰腺炎。（9）保守治療中出現(xiàn)壞死感染者應(yīng)及時手術(shù)。手術(shù)時機：非手術(shù)治療在正規(guī)的非手術(shù)治療過程中，若疑有感染，需作CT掃描，判斷有困難時可以在CT導(dǎo)引下作細(xì)針穿刺抽吸術(shù)(FNA)，以判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。對臨床上出現(xiàn)明顯膿毒綜合征或腹膜刺激征者，或CT上出現(xiàn)氣泡征者，可細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌或真菌者，均可判為壞死感染，應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)方法：根據(jù)不同病理階段及病變程度采用胰被膜松解、胰床引流、壞死組織清除，附加或不附加三造瘺。手術(shù)打擊小、引流徹底的手術(shù)方式將成為術(shù)式的發(fā)展趨勢。發(fā)生腹膜室隔高壓時需及時采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，方法包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓。多器官并發(fā)癥的治療(1)急性肺損傷（ALI）及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）SAP病人應(yīng)監(jiān)測血氣分析，如有條件應(yīng)放Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管，用于指導(dǎo)輸液，監(jiān)測ARDS、急性肺水腫或者心功能不全。通過導(dǎo)管可以測右房壓、肺動脈楔壓、心輸出量，并可以從右心房及肺動脈取血進(jìn)行血氣分析，指導(dǎo)治療。發(fā)SAP患者生ARDS，應(yīng)當(dāng)積極糾正血液動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，營養(yǎng)治療以及抗炎、抗感染治療，并使用具有保護(hù)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞的藥物，短期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可以預(yù)防ARDS的發(fā)生。腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用的適應(yīng)癥為：中毒癥狀明顯、嚴(yán)重的呼吸困難、有腎上腺皮質(zhì)功能減退的征象、合并心臟損傷等。出現(xiàn)低氧血癥和急性肺損傷的表現(xiàn)時，應(yīng)該拍攝胸片，排除其他原因引起的低氧血癥。一旦懷疑ARDS，應(yīng)該立即開始機械通氣以改善氧供，改善內(nèi)環(huán)境。對于輕度ARDS，清醒、血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者可考慮使用無創(chuàng)正壓通氣，對于重癥ARDS和短期應(yīng)用無創(chuàng)通氣無明顯效果者，應(yīng)盡早經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管應(yīng)用有創(chuàng)通氣。此外，還可以使用改善胰腺、肺部及全身微循環(huán)障礙的藥物，如前列腺素E、丹參等。(2)腎功能衰竭 因休克或DIC引起ARF者，應(yīng)當(dāng)積極補充血容量，除了輸液，補充電解質(zhì)外，應(yīng)輸血漿或白蛋白等膠體，一旦休克糾正，可給適量速尿，如仍然無進(jìn)展，可給125－250ml甘露醇加大速尿劑量，如仍不能緩解，則采取血液凈化療法。血液凈化療法是救治急性腎衰的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過或連續(xù)性動靜脈血液濾過，療效可靠。(3) 循環(huán)功能衰竭如果SAP患者出現(xiàn)血壓下降、頑固的心動過速、突發(fā)的嚴(yán)重心律失常，應(yīng)考慮已經(jīng)發(fā)生循環(huán)功能衰竭。治療上，除積極的液體復(fù)蘇外，應(yīng)注意糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，并治療既往存在的心血管系統(tǒng)疾病。對于無基礎(chǔ)心血管系統(tǒng)疾病的SAP患者，突然發(fā)生的循環(huán)功能障礙，往往是由難以控制的炎癥反應(yīng)和微循環(huán)障礙所導(dǎo)致的，正性肌力藥物和血管活性藥物，如西地蘭、多巴胺等，效果常不佳，在監(jiān)測24小時出入量和中心靜脈壓的同時，應(yīng)當(dāng)考慮采取血液凈化治療。(4) 腸屏障功能障礙及腸道衰竭防治腸屏障功能障礙及腸衰竭的措施有：增加胃腸動力，可使用促進(jìn)腸道蠕動，防止腸麻痹的藥物如大黃、大承氣湯等。并可補充益生菌，調(diào)節(jié)腸道菌群。改善腸道微循環(huán)，使用前列腺素E，丹參等。給予谷氨酰胺、生長激素、膳食纖維等促進(jìn)腸粘膜的生長，提高腸道局部免疫力，保護(hù)胃腸粘膜屏障，選擇性腸道去污染，服用腸道不能吸收的抗菌素來預(yù)防細(xì)菌易位。營養(yǎng)支持治療是SAP治療的重要組成部分。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）在SAP治療中的作用已經(jīng)得到廣泛肯定，EN能維持腸屏障功能，是防止腸道衰竭的重要措施。EN增加腸黏膜血流灌注和促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防腸源性感染和MSOF。防止禁食狀態(tài)下出現(xiàn)的腸道形態(tài)學(xué)的變化，降低細(xì)菌內(nèi)毒素移位，緩解細(xì)胞因子介導(dǎo)的高代謝狀態(tài)，EN還能降低機體對內(nèi)毒素和氧自由基的反應(yīng)，改善疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。通過腸黏膜與營養(yǎng)素的接觸，可以直接向腸黏膜提供其代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)，阻止腸黏膜的氧化損傷，避免腸道屏障功能的破壞和菌群易位，維持腸道內(nèi)細(xì)菌的平衡和腸道免疫的“覺醒”狀態(tài)改善腸道的通透性，從而限制由腸道介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)。防止腸道細(xì)菌失平衡而造成的腸源性敗血癥和小腸絨毛萎縮。對SAP病人實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)現(xiàn)EN是安全可行的，能顯著改善SAP患者營養(yǎng)狀況，降低SAP感染發(fā)生率。(5) 肝功能障礙SAP有膽管炎、黃疸、膽總管擴張在保守治療中病情惡化的，應(yīng)該在ERCP下行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)以解除梗阻。此外，可以使用改善肝臟局部微循環(huán)的藥物如丹參、前列腺素E等?？勺们槭褂帽８嗡帯?6) 胰性腦病胰性腦病的治療除了原發(fā)病的治療外，還包括使用脫水劑如甘露醇、甘油果糖等，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，胰島素的使用可以促進(jìn)葡萄糖的充分利用，特別是加強腦細(xì)胞對葡萄糖的有效利用，有助于病情的好轉(zhuǎn)，鎮(zhèn)靜劑首選安定，可適當(dāng)應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)藥物如維生素B12、胞二磷膽堿、彌可保等。并應(yīng)用營養(yǎng)劑（氨基酸、脂肪乳劑、脂溶維生素及水溶維生素等）。(7) 胰腺壞死組織感染SAP經(jīng)過預(yù)防性治療后增強CT掃描壞死超過胰腺組織大于30％的人群是感染的高危人群。壞死胰腺組織感染導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染是SAP治療中最為棘手的問題，常需要開腹清除胰腺感染壞死組織和引流,部分病人需要多次手術(shù)。保護(hù)腸粘膜屏障，減少腸源性感染，防止細(xì)菌易位是有效控制胰腺壞死組織感染的措施之一。預(yù)防性靜脈使用抗菌素能有效降低感染發(fā)生率。近年來，強調(diào)預(yù)防性使用抗菌藥物特別是能透過胰腺組織的抗菌素來防治胰腺感染。Buchler等根據(jù)抗生素在胰腺內(nèi)濃度分為三組：低濃度（奈替米星、妥布霉素），中等濃度（美唑西林、哌拉西林、頭孢他定），高濃度（亞胺培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星）。在胰腺感染時應(yīng)選用第二組及第三組抗菌素。 局部并發(fā)癥的治療 (1)急性液體積聚：多會自行吸收，無需手術(shù)，也不必穿刺，使用中藥皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝裝在棉布袋內(nèi)作腹部大面積外敷，每天更換兩次。(2)胰及胰周組織壞死：壞死感染，需作壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流；對無菌壞死原則上不作手術(shù)治療，但是癥狀明顯，加強治療無效者應(yīng)作手術(shù)處理；對于包裹性壞死感染，需要做壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流。(3)胰腺假性囊腫：囊腫長徑