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2022年07月10日
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王漢久主治醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 1、什么是巨細(xì)胞病毒感染？巨細(xì)胞病毒（CMV）是目前最常見(jiàn)的導(dǎo)致先天性感染的病原菌。大多數(shù)是由于母親攜帶巨細(xì)胞病毒，在妊娠期經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)導(dǎo)致感染，也可在出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道感染，或出生后接觸母親或其他帶病毒者感染，可分為三種類型：先天性感染、圍產(chǎn)期感染、出生3個(gè)月后獲得性感染；母親或其他帶病毒者可長(zhǎng)期或間歇從唾液、淚液、宮頸分泌物、尿液、精液、糞便、血液或乳汁中排出此病毒，而成為傳染源；2、巨細(xì)胞病毒感染普遍嗎？巨細(xì)胞病毒感染在我國(guó)極為廣泛，一般人群巨細(xì)胞病毒抗體陽(yáng)性率高達(dá)86%-96%，孕婦95%左右，嬰幼兒期60%-80%，因此，巨細(xì)胞病毒感染在我國(guó)是一種極為廣泛的感染性疾?。?、巨細(xì)胞病毒感染有哪些臨床表現(xiàn)：巨細(xì)胞病毒是弱致病因子，對(duì)免疫功能正常個(gè)體并不具有明顯致病性，絕大多數(shù)表現(xiàn)為無(wú)癥狀感染，早產(chǎn)兒、低出生體重兒、免疫功能缺陷者感染CMV或CMV再活化后，可表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)臟器受累，最常見(jiàn)為間質(zhì)性肺炎、肝炎、胃腸炎、視網(wǎng)膜炎等。感染巨細(xì)胞病毒后的臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸與個(gè)體的免疫功能狀態(tài)密切相關(guān)；4、診斷巨細(xì)胞病毒感染最常用的檢查方法有哪些？包括巨細(xì)胞病毒抗體測(cè)定、巨細(xì)胞病毒DNA檢測(cè)（尿、血、乳汁）、巨細(xì)胞病毒pp65檢測(cè)等；直接證據(jù)：巨細(xì)胞病毒DNA拷貝數(shù)明顯升高，pp65陽(yáng)性；間接證據(jù)：前后兩次巨細(xì)胞病毒抗體IgG檢測(cè)滴度超過(guò)4倍以上升高或降低；巨細(xì)胞病毒抗體IgM和IgG同時(shí)陽(yáng)性；5、巨細(xì)胞病毒感染如何治療？?1）診斷巨細(xì)胞病毒感染，若無(wú)器官損傷證據(jù)，一般不需要特殊治療，可予免疫調(diào)節(jié)劑，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，抑制巨細(xì)胞病毒復(fù)制；2）免疫正常個(gè)體的無(wú)癥狀感染或輕癥疾病無(wú)需抗病毒治療，主要應(yīng)用指征包括間質(zhì)性肺炎、黃疸型或淤疸型肝炎、腦炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、移植后預(yù)防用藥、合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的先天性感染等；3）更昔洛韋：首個(gè)獲準(zhǔn)應(yīng)用的抗巨細(xì)胞病毒藥物，目前仍為首選；6、母親乳汁中存在巨細(xì)胞病毒，能否繼續(xù)母乳喂養(yǎng)？???已感染巨細(xì)胞病毒的足月兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，無(wú)需處理；早產(chǎn)和低出生體重兒尚未感染病毒需處理帶病毒母乳，-15度以下凍存至少24h后室溫融解可明顯降低病毒滴度，再加短時(shí)巴斯德滅菌法（62-72攝氏度，5s）可基本消除病毒感染性。2022年04月10日2093
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2021年08月18日1446
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胡曉波副主任醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 什么是巨細(xì)胞病毒？ 巨細(xì)胞病毒簡(jiǎn)稱CMV，可導(dǎo)致發(fā)熱、疲倦和其他癥狀。 CMV很常見(jiàn)，許多人并不知道自己感染了此病毒。部分患者感染時(shí)并沒(méi)有癥狀，而其他人則會(huì)出現(xiàn)癥狀。 如果患者有削弱身體抗感染系統(tǒng)(即免疫系統(tǒng))的情況，則CMV可造成嚴(yán)重疾病，這些情況包括： ●器官移植，例如移植新的腎臟或肺 ●干細(xì)胞移植–干細(xì)胞是可轉(zhuǎn)化為多種不同類型細(xì)胞的特殊細(xì)胞，移植的干細(xì)胞取自骨髓或血液。 ●HIV–該病毒可導(dǎo)致艾滋病。 ●長(zhǎng)時(shí)間住院，尤其是入住重癥監(jiān)護(hù)病房(簡(jiǎn)稱ICU)。 ●早產(chǎn)–早產(chǎn)兒有感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其是體重很輕時(shí)。 上述人群感染CMV會(huì)非常嚴(yán)重，甚至可危及生命。 嬰兒還可在母親子宮內(nèi)感染CMV，這叫做“先天性CMV感染”。先天性CMV感染嬰兒會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重健康問(wèn)題，例如聽(tīng)力或視力損失、頭和腦偏小或者體重低于正常。 有何癥狀？ 許多感染者并無(wú)癥狀，免疫系統(tǒng)健全的感染者即使出現(xiàn)癥狀也通常較輕，而免疫系統(tǒng)受損的患者會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重癥狀。 CMV最常見(jiàn)的表現(xiàn)是單核細(xì)胞增多癥，但單核細(xì)胞增多癥并不一定由CMV引起，需要檢測(cè)才能確定。 CMV所致單核細(xì)胞增多癥的常見(jiàn)癥狀包括： ●發(fā)熱 ●疲倦 ●身體疼痛 ●咽痛 ●頸部淋巴結(jié)腫大–兒童比成人更常出現(xiàn)該癥狀。 特定的身體部位可出現(xiàn)較少見(jiàn)的CMV癥狀，這些癥狀更易發(fā)生于免疫系統(tǒng)受損人群，包括： ●消化系統(tǒng)問(wèn)題，例如腹瀉和腹痛 ●肺部問(wèn)題，例如呼吸困難和干咳 ●肝臟、眼、神經(jīng)系統(tǒng)或心臟的問(wèn)題 我需接受檢查嗎？ 需要。目前有數(shù)種檢查，但很可能不需要全都進(jìn)行。檢查包括： ●血液檢測(cè) ●肺部或身體其他部位的液體樣本檢查 ●患處組織樣本的檢查 如何治療？ 免疫系統(tǒng)健全的CMV感染者通常無(wú)需治療，一般會(huì)在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)好轉(zhuǎn)。布洛芬這類藥物可緩解CMV感染的輕度癥狀，使用時(shí)請(qǐng)務(wù)必遵從標(biāo)簽上的指示。 治療重度癥狀的藥物包括更昔洛韋或纈更昔洛韋，通常只有免疫系統(tǒng)受損的CMV感染者才需使用這些藥物。嚴(yán)重感染者可能需住院并經(jīng)靜脈輸注藥物，而輕度感染者可口服藥片。 患者接受器官或骨髓移植時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)給予某種藥片來(lái)幫助預(yù)防CMV感染，例如纈更昔洛韋或樂(lè)特莫韋。 如果我懷孕了該怎么辦？ 如果您有發(fā)熱、咽痛和身體疼痛，應(yīng)告訴醫(yī)護(hù)人員，他們可能會(huì)安排血液檢測(cè)來(lái)判斷有無(wú)CMV感染。如果您的免疫系統(tǒng)受損，可能會(huì)將CMV感染傳播給未出生的孩子，因此也需要接受該檢測(cè)。 CMV可在部分新生兒中引起嚴(yán)重健康問(wèn)題，因此確認(rèn)您是否感染很重要，這樣醫(yī)生就可觀察孩子有無(wú)問(wèn)題并在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)予以治療。這些問(wèn)題包括： ●聽(tīng)力損失 ●癲癇發(fā)作 ●眼部問(wèn)題 ●學(xué)習(xí)和生長(zhǎng)障礙 大多數(shù)人并不知道自己是否感染了CMV，但是如果您已懷孕或正嘗試懷孕，為以防萬(wàn)一，最好采取措施來(lái)降低感染風(fēng)險(xiǎn)。您可以： ●避免親吻幼兒和兒童的嘴。 ●避免與幼兒共用餐具、飲料和食物。 ●在更換尿布或擦拭兒童鼻子或面部后充分洗手。 ●避免與感染了CMV的伴侶發(fā)生性行為，CMV可通過(guò)性接觸傳播。2021年04月16日2763
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黃睿副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 血液科 巨細(xì)胞病毒（CMV）是一種潛伏在人體的病毒，在我國(guó)，超過(guò)90%的正常人感染過(guò)巨細(xì)胞病毒，正常免疫力狀態(tài)，巨細(xì)胞病毒潛伏下來(lái)不發(fā)病，一旦免疫力低下，可能再次激活，導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒病。移植后患者免疫力低下，容易出現(xiàn)巨細(xì)胞再激活，特別是半相合患者，再激活發(fā)生率高達(dá)70-80%。巨細(xì)胞病毒病常見(jiàn)的部位有肺部、視網(wǎng)膜、腦、腸道等，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。由于巨細(xì)胞病毒再激活在移植后非常常見(jiàn)，現(xiàn)在移植后已經(jīng)常規(guī)對(duì)巨細(xì)胞病毒的拷貝數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。通常在移植后的100天內(nèi)，每周查巨細(xì)胞病毒定量，如果高于500拷貝/ml,則把檢測(cè)頻率由一周一次，改為一周兩次，并開(kāi)始用更昔洛韋搶先治療，避免發(fā)生巨細(xì)胞病毒病。大多數(shù)患者通過(guò)更昔洛韋的治療，可以避免發(fā)生巨細(xì)胞病毒病。但是，更昔洛韋對(duì)血象有一定影響，有的患者會(huì)出現(xiàn)一系（中性粒細(xì)胞、血小板、血紅蛋白的一種成為一系，多種稱為多系）或多系減少，如果出現(xiàn)嚴(yán)重血象抑制，支持治療（打刺激因子、輸血小板、輸血）無(wú)效的情況下，需要停用更昔洛韋，改為膦甲酸鈉。2020年12月04日5344
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 巨細(xì)胞病毒(CMV)屬于皰疹病毒組β亞家族成員，由衣殼蛋白、被膜蛋白和包膜糖蛋白包繞雙鏈DNA核心組成，通過(guò)體液密切接觸傳播，如唾液、尿液、血液、乳汁、精液和移植的器官組織。在人群中感染廣泛，發(fā)展中國(guó)家感染率為80%～100%，發(fā)達(dá)國(guó)家也高達(dá)60%～80%。通常CMV呈隱性感染，患者無(wú)任何臨床癥狀。機(jī)會(huì)性感染是指對(duì)健康人體致病能力有限或無(wú)致病能力的微生物，當(dāng)疾病或治療因素誘發(fā)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，則可致病而引發(fā)感染。由于自身免疫反應(yīng)異常，治療過(guò)程中使用激素和免疫抑制劑的治療，腸道炎癥水腫影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，以及CMV對(duì)炎癥性粘膜的趨化作用等因素，潰瘍性結(jié)腸炎患者是機(jī)會(huì)性感染的高危人群。 1961年P(guān)owell 等人首次報(bào)道炎性腸病合并CMV感染的病例，此后研究CMV和炎性腸病的關(guān)系越來(lái)越多。文獻(xiàn)報(bào)道克羅恩病患者血清CMV陽(yáng)性率達(dá)70%,但合并CMV腸道感染很少見(jiàn)，提示其在克羅恩病發(fā)病過(guò)程中并不起主要作用。潰瘍性結(jié)腸炎患者血清CMV陽(yáng)性率達(dá)70%，在緩解期或輕中度患者中合并CMV感染性腸炎概率很低，常發(fā)生于重度、糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需外科手術(shù)切除患者，尤其是長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑后。常規(guī)巨細(xì)胞病毒感染的檢測(cè)方法有：1.CMV血清特異性抗體檢測(cè)：包括IgM和IgG血清IgM抗體多在感染2～4周后才相繼出現(xiàn)，其早期診斷價(jià)值有限。 2.CMV pp65抗原檢測(cè)：診斷敏感度為60%～100%，特異度為83%～100%。缺點(diǎn)是不能區(qū)分潛伏感染和活動(dòng)性感染，且檢測(cè)結(jié)果受外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的影響。 3.病毒培養(yǎng)：特異度高但敏感度低，臨床應(yīng)用較少。4.血漿和糞便 CMV DNA qPCR檢測(cè)：血漿CMV DNA診斷活動(dòng)性感染的敏感度為65%～100%，特異度為40%～92%，若外周血CMV DNA檢測(cè)陽(yáng)性>1200拷貝/mL者可考慮為活動(dòng)性感染。糞便CMVDNA對(duì)樣本要求高，需要新鮮液狀糞便標(biāo)本。鑒別CMV感染和CMV相關(guān)疾病很重要。CMV感染指血清學(xué)抗體陽(yáng)性或檢測(cè)到病毒DNA；而CMV相關(guān)疾病指有明確實(shí)質(zhì)臟器受累，如結(jié)腸炎、終末期臟器損害。2014年歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織提出：在使用免疫抑制劑之前，并不需要常規(guī)檢測(cè)CMV感染；在急性結(jié)腸炎伴激素抵抗患者，需要使用或增加免疫抑制劑前，應(yīng)注意排除CMV感染， Matsuoka等研究顯示，如不存在CMV病，往往無(wú)需采用抗病毒治療。CMV結(jié)腸炎常出現(xiàn)水樣便、便血、腹痛、疲勞和發(fā)熱，甚至出現(xiàn)腸黏膜出血、壞死和中毒性巨結(jié)腸。結(jié)腸鏡觀察有特征性表現(xiàn)，包括廣泛黏膜脫失、深鑿樣潰瘍、縱行潰瘍、鵝卵石樣改變和蟲(chóng)蝕樣潰瘍等。CMV包涵體大多在炎性反應(yīng)和潰瘍部位存在，其中生長(zhǎng)旺盛的細(xì)胞如潰瘍周邊肉芽組織或潰瘍深部，更易發(fā)現(xiàn)CMV感染，因此行內(nèi)鏡活組織檢查時(shí)在上述部位取材有利于提高檢出陽(yáng)性率。CMV結(jié)腸炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)腸黏膜組織HE染色陽(yáng)性伴免疫組織化學(xué)染色陽(yáng)性，和（或）結(jié)腸黏膜組織CMV DNA 陽(yáng)性。由于結(jié)腸黏膜組織HE染色的敏感度低，早期診斷價(jià)值有限，但其特異度高。如果觀察到巨細(xì)胞、核內(nèi)包涵體、核周暈圈，類似“貓頭鷹眼”改變，可診斷CMV結(jié)腸炎。歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織共識(shí)意見(jiàn)推薦，糖皮質(zhì)激素抵抗的重度潰瘍性結(jié)腸炎患者合并CMV結(jié)腸炎時(shí)應(yīng)給予抗病毒治療，同時(shí)建議停用免疫抑制劑。然而有研究提示，停用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑會(huì)加重結(jié)腸炎病情。因此是否停藥或酌情減停應(yīng)個(gè)體化評(píng)估后決定。常用的抗CMV治療藥物包括更昔洛韋、纈更昔洛韋和膦甲酸鈉。更昔洛韋是抗CMV的一線用藥，通過(guò)抑制病毒DNA多聚酶的合成起到抗病毒的作用。常用方法是5mg/kg每天兩次靜脈滴注起始治療，3～5天后如臨床癥狀緩解，可轉(zhuǎn)換為口服治療，最終完成2～3周的療程。更昔洛韋常見(jiàn)的不良反應(yīng)是骨髓毒性(中性粒細(xì)胞或血小板減少)、皮疹、低血壓、惡心、嘔吐和頭疼。纈更昔洛韋是更昔洛韋的前體藥物，口服生物利用度較好，吸收后經(jīng)磷酸化變?yōu)槿姿岣袈屙f，其療效和更昔洛韋相當(dāng)，常規(guī)劑量為900mg,2次/天，可作為口服維持治療。在更昔洛韋抵抗或不能耐受其副作用(如骨髓毒性)時(shí)，可選用膦甲酸鈉作為代替治療。膦甲酸鈉是所有單純皰疹病毒DNA多聚酶抑制劑。常用劑量為180mg/kg，靜脈滴注，每天2次，療程2～3周。膦甲酸鈉毒性包括腎功能損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂如低鎂、低鈣低磷血癥和貧血等。參考文獻(xiàn)：1.炎癥性腸病合并機(jī)會(huì)性感染專家共識(shí)意見(jiàn).中華消化雜志,2017,37(4):217-224.2.王淑君.巨細(xì)胞病毒潛伏感染-再激活在潰瘍性結(jié)腸炎患者病程中的作用機(jī)制的初步探究.(2016博士論文)3.馮婷,陳旻湖,何瑤等.潰瘍性結(jié)腸炎合并巨細(xì)胞病毒感染的臨床特點(diǎn)分析.中華消化雜志,2016,36(2):78-85.4.黃英,楊雪松,李軍.潰瘍性結(jié)腸炎合并巨細(xì)胞病毒及EB病毒感染患者的臨床特點(diǎn).國(guó)際病毒學(xué)雜志,2019,26(3):197-201.2020年07月30日8652
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