為什么兒童髖關(guān)節(jié)脫位會(huì)出現(xiàn)臀紋不對(duì)稱？?jī)和绻嬖谝粋?cè)髖關(guān)節(jié)脫位，脫位的下肢會(huì)比正常側(cè)肢體短縮，大腿肌肉會(huì)明顯堆積，出現(xiàn)雙下肢不等長(zhǎng)，肉眼就會(huì)看出明顯的大腿紋不對(duì)稱。兒童髖關(guān)節(jié)脫位一定存在臀紋不對(duì)稱嗎？如上面所講，如果是單側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，雙下肢不等長(zhǎng)，則會(huì)出現(xiàn)明顯臀紋不對(duì)稱。但是如果是雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，由于雙側(cè)均是短縮，反而表現(xiàn)為雙側(cè)下肢等長(zhǎng)，肉眼觀察雙側(cè)臀紋卻是對(duì)稱的。正常嬰兒臀紋會(huì)不對(duì)稱嗎？其實(shí)正常嬰兒有1/3會(huì)存在臀紋不對(duì)稱，這是因?yàn)?歲內(nèi)嬰兒未開(kāi)始行走，大腿皮下脂肪較厚。此時(shí)由于抱姿、睡姿等很多因素，會(huì)引起明顯臀紋不對(duì)稱。如果1歲內(nèi)嬰兒發(fā)現(xiàn)有明顯臀紋不對(duì)稱，可到專業(yè)兒童骨科門(mén)診進(jìn)行體格檢查。一般我們可以通過(guò)檢查來(lái)了解是否存在雙側(cè)肢體不等長(zhǎng)，是否存在髖關(guān)節(jié)外展受限等異常，如有明顯異常，可通過(guò)髖關(guān)節(jié)B超檢查或X線片檢查來(lái)明確診斷。

常有家長(zhǎng)帶寶寶在進(jìn)行例行體檢時(shí)，醫(yī)生告知孩子有雙側(cè)“臀紋不對(duì)稱”的表現(xiàn)，有可能是髖關(guān)節(jié)脫位引起的。建議去設(shè)有兒童骨科門(mén)診進(jìn)一步詳查。對(duì)于許多年輕家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，緊張的情緒可以讓他們談“虎”色變，那么臀紋不對(duì)稱究竟是什么原因引起的呢？真的等于髖關(guān)節(jié)脫位嗎？為什么要到醫(yī)院做進(jìn)一步的詳查呢？所謂的臀紋不對(duì)稱是指兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚褶皺高低不對(duì)稱；若有髖關(guān)節(jié)脫位，常是患側(cè)皮皺加深增多，較多家長(zhǎng)認(rèn)為可能是因?yàn)楹⒆臃逝值脑颍瑳](méi)什么大礙。但部分家長(zhǎng)帶孩子到醫(yī)院一檢查，卻被告知孩子是發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位。什么是髖關(guān)節(jié)脫位？發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是最常見(jiàn)的四肢畸形。兒童出生后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定率高，但并不完全發(fā)病。通俗地說(shuō)，髖關(guān)節(jié)脫位（DDH）就是本來(lái)應(yīng)該呆在髖臼里的股骨頭脫出到了外面，一般白種人發(fā)病率高，黑種人低，而黃種人介于兩者之間，國(guó)內(nèi)缺乏全面普查的資料，我國(guó)統(tǒng)計(jì)，女孩的發(fā)病率高于男性，可高達(dá)5倍，單側(cè)比雙側(cè)多，單側(cè)重左側(cè)比右側(cè)多。地區(qū)與種族的不同發(fā)病率也有很大差異，這與遺傳因素、生活習(xí)慣和環(huán)境密切相關(guān)，如習(xí)慣行雙下肢捆綁的襁褓嬰兒的地區(qū)明顯增高，在冬季出生的嬰兒發(fā)病率較高，可能與氣溫低因?yàn)榇蠖啻虬嘘P(guān)。此外發(fā)病與胎位有關(guān)，有人統(tǒng)計(jì)臀位產(chǎn)發(fā)病率高，比頭位產(chǎn)高大約10倍。實(shí)際上臨床所見(jiàn)的患兒，脫位程度的不同，有的并沒(méi)有真正的脫位而只是有潛在脫位的可能性。上圖A為正常髖關(guān)節(jié)，B為不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，C為髖關(guān)節(jié)脫位先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的臨床表現(xiàn)，因患兒年齡不同而存在著較大的差異，在新生兒期（出生后6個(gè)月內(nèi)）進(jìn)行細(xì)致的臨床檢查是十分重要，因?yàn)閱慰縓線檢查診斷DDH并非完全可靠。如果發(fā)現(xiàn)以下體征時(shí)應(yīng)視為有髖關(guān)節(jié)脫位的可能：1.兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚褶皺不對(duì)稱，患側(cè)皮皺加深增多。2.寶寶會(huì)陰部增寬，雙側(cè)脫位時(shí)更加明顯。3.寶寶髖關(guān)節(jié)活動(dòng)少，活動(dòng)時(shí)受限。蹬踩力量較健側(cè)弱。常處于屈曲位，不能伸直。4.寶寶肢體短縮，雙下肢不等長(zhǎng)。5.牽拉寶寶下肢時(shí)有彈響聲或彈響感，有時(shí)寶寶會(huì)哭鬧。6.下肢伸直屈曲時(shí)，髖關(guān)節(jié)不能完全外展嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良早期篩查能有效發(fā)現(xiàn)，出生后第一年骨盆發(fā)育最快，尤其在新生兒期更快。一旦確診應(yīng)及時(shí)治療，治療的原則是越早效果越好。因?yàn)樾律鷥浩诓±砀淖冏钶p，易于矯形，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且早期診斷，早期正確治療，治療方法簡(jiǎn)單，安全、有效，能減少該病的致殘率，保證孩子健康成長(zhǎng)，避免后遺殘疾。如果延誤治療，病理情況隨時(shí)間推移而加重，可能面臨的問(wèn)題是：1、功能障礙：即使是病理情況較輕的病例，可能隨時(shí)間的推移和行走，受累髖關(guān)節(jié)病理改變繼續(xù)進(jìn)展，發(fā)生髖關(guān)節(jié)完全脫位，甚至在早期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)退行性改變，表現(xiàn)為跛行和關(guān)節(jié)的疼痛等癥狀，影響患者生活質(zhì)量。2、骨關(guān)節(jié)疾?。喝绻荒茉缙诘玫皆\斷和合適的治療，該病可能繼續(xù)發(fā)展至髖關(guān)節(jié)完全脫位或早期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)退行性改變。這不僅嚴(yán)重影響行走步態(tài)，而且會(huì)最終導(dǎo)致許多晚期并發(fā)癥，例如髖關(guān)節(jié)慢性疼痛、早發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎、步態(tài)異常和肢體短縮等等，影響患者的日常活動(dòng)，降低患者的生活質(zhì)量。先天性髖關(guān)節(jié)脫位的治療方法 主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。治療方法的選擇與患兒的年齡、病理情況、是否行走負(fù)重等多方面因素有關(guān)。先天性髖關(guān)節(jié)脫位非手術(shù)治療：多適用于年齡小于6個(gè)月以下的患兒1、Pavlik吊帶或者Tubingen髖屈曲矯形器是保守治療中使用最為廣泛的方法。這種方法主要適合于6個(gè)月以下嬰兒的髖臼發(fā)育不良、半脫位以及Ortolani征陽(yáng)性的全脫位治療。一般需3-6個(gè)月時(shí)間。2、手法復(fù)位：一旦患兒達(dá)到爬行年齡（4-6個(gè)月），應(yīng)用Pavlik吊帶治療的成功率將顯著下降，6-18個(gè)月齡的髖脫位，可能需要閉合復(fù)位或者切開(kāi)復(fù)位。（圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除）

下肢不等長(zhǎng)，俗稱“長(zhǎng)短腿”在兒童是比較常見(jiàn)的情況，治療方法因病因不同而治療各異，預(yù)后也千差萬(wàn)別。要得到正確的治療，首先要分清肢體不等長(zhǎng)的原因。肢體不等長(zhǎng)大體可以分為兩大類，真性不等長(zhǎng)和假性不等長(zhǎng)。 下面我們分別說(shuō)明。 真性肢體不等長(zhǎng)，即雙側(cè)下肢骨性長(zhǎng)度確實(shí)不相等，一般情況下我們正常人的兩側(cè)下肢也不完全等長(zhǎng)，不過(guò)一般相差不超過(guò)1cm，在成人即使相差2cm也是可以接受的。在兒童由于年齡不同，會(huì)引起臨床癥狀的差異值尚不確定，一般情況下超過(guò)1.5cm就會(huì)出現(xiàn)跛行步態(tài)了。 引起真性不等長(zhǎng)的原因主要有以下幾個(gè)方面： 1、骨骺板損傷引起的肢體生長(zhǎng)停滯或減慢，如骨髓炎累及骨骺板、骨骺板損傷引起骺板早閉、各種腫瘤及腫瘤樣病變累及骨骺板(多發(fā)骨軟骨瘤、Ollier病、骨囊腫等); 2、骨骼缺損，如各種損傷或炎癥引起的骨壞死、吸收、骨不連等; 3、單側(cè)肢體肥大癥; 4、股骨頭缺血性壞死所致骨骺壞死、塌陷。對(duì)于真性肢體不等長(zhǎng)除進(jìn)行對(duì)因治療外，都可采用Ilizarov技術(shù)延長(zhǎng)肢體到雙下肢等長(zhǎng)。 假性肢體不等長(zhǎng)主要包括幾種情況: 一是關(guān)節(jié)脫位，主要是髖關(guān)節(jié)脫位，如兒童的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位。 二是骨盆傾斜，引起骨盆傾斜的原因很多，往往不太容易找出確切原因而治療無(wú)從入手，常見(jiàn)引起骨盆傾斜的原因有脊柱側(cè)彎、骨盆骨折、臀部腫瘤、臀部外傷臀肌筋膜攣縮，特別是單側(cè)臀肌攣縮時(shí)，由于期癥狀及體征完全不同于雙側(cè)臀肌攣縮，常常難于確診。 三是關(guān)節(jié)積液，大量髖關(guān)節(jié)積液也可出現(xiàn)雙側(cè)肢體不等長(zhǎng)情況。 總之，肢體不等長(zhǎng)的治療是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，需要醫(yī)生有充足的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)去去偽存真找出原因，才能獲得良好的治療效果。

1.注意術(shù)后6周內(nèi)患髖避免屈髖超過(guò)90度，避免內(nèi)收內(nèi)旋，及伸直外旋(坐凳子身子不能前傾，側(cè)躺T形墊夾與雙膝蓋之間)； 2.傷口不用拆線，出院不用換藥，想換藥必須在當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院換，禁止自行換藥，術(shù)后3周回院復(fù)查，提前電話聯(lián)系； 3.鍛煉可以行踝泵訓(xùn)練及直腿抬高訓(xùn)練 4.下地必須扶穩(wěn)，建議可以扶雙拐，避免摔跤，無(wú)頭暈不適方可離床行走，但早期需家屬陪同 5.一旦出現(xiàn)摔跤，必須及時(shí)至就近醫(yī)院復(fù)查X線片； 6.出院用藥(門(mén)診開(kāi)藥)：利伐沙班至術(shù)后5周；塞來(lái)昔布至術(shù)后6周。 7.有任何疑問(wèn)電話聯(lián)系，盡量避開(kāi)周二周四

長(zhǎng)短腿其實(shí)是可以分為結(jié)構(gòu)性(真正腿長(zhǎng)不等)和功能性兩大類。結(jié)構(gòu)性長(zhǎng)短腿是指骨骼構(gòu)造上的短縮，是一種固定的骨畸形。常常是因?yàn)樾⊥裙腔虼笸裙窃霈F(xiàn)骨折，愈合之后，長(zhǎng)度減少了。在有些特殊情況下，比如腦癱，兒麻，也常會(huì)出現(xiàn)成長(zhǎng)時(shí)下肢不對(duì)稱的生長(zhǎng)現(xiàn)象。功能性不等長(zhǎng)是由于脊柱、骨盆、踝部等的不正確姿勢(shì)，或者無(wú)力所導(dǎo)致。包括髖關(guān)節(jié)脫位。在檢查上，醫(yī)生常用尺自一個(gè)骨骼定點(diǎn)測(cè)量到另一定點(diǎn)以便測(cè)出真正的腿長(zhǎng)。比較兩腿的髂前上棘到踝部?jī)?nèi)踝的距離，即可知道是否為真正的腿長(zhǎng)不等。長(zhǎng)度差異來(lái)自股骨與脛骨。有的孩子雖然外觀腿長(zhǎng)不等，但真正之腿長(zhǎng)測(cè)量結(jié)果則相等。那么就可能是脊椎側(cè)彎或骨盆歪斜引起的功能性長(zhǎng)短腿，意思是只是“外觀之腿長(zhǎng)不等“而非"真正之腿長(zhǎng)不等"。為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢?1、臀部、腰椎和骨盆周圍肌肉拉力不平衡，使得一邊骨盆被拉高或是脊椎側(cè)彎，我們身體重心將失衡，以左右兩側(cè)腰大肌的拉力不平衡為例，一側(cè)的腰大肌緊縮，將使哪一側(cè)骨盆傾斜，進(jìn)而脊椎側(cè)彎，骨盆一高一低，這時(shí)候長(zhǎng)短腿就出現(xiàn)了。2、髖部周圍肌肉失衡使得股骨頸過(guò)度前傾或后傾。由于大腿骨之轉(zhuǎn)子是以135度角度嵌入髖關(guān)節(jié)而非像一根棍子直直的嵌入關(guān)節(jié)，因此股骨頸不正常之前傾或后傾將導(dǎo)致骨盆高低。3、不對(duì)稱足部問(wèn)題，例如一腳足弓正常，另一腳是扁平足或高弓足，哪么地基不正情況下，容易導(dǎo)致長(zhǎng)短腿，人體本身是一個(gè)會(huì)自我平衡的整體，脊柱的側(cè)彎或骨盆的歪斜有時(shí)是為了平衡身體某部位的障礙或缺陷。足部是一個(gè)要關(guān)心的地方。長(zhǎng)短腿的問(wèn)題,大部份都是功能性的，雖不是真正的腿長(zhǎng)不等，但腿長(zhǎng)有左右不同的現(xiàn)象代表骨盆歪斜、脊椎側(cè)彎、身體受力不平均。如果時(shí)間久了，腰部、髖關(guān)節(jié)、膝蓋等也會(huì)受到嚴(yán)重影響。治療：如果是結(jié)構(gòu)性不等長(zhǎng)，那就需要早點(diǎn)看醫(yī)生確定長(zhǎng)短相差多少，并及早介手術(shù)治療，在肢體延長(zhǎng)術(shù)領(lǐng)域,當(dāng)今時(shí)代被稱為伊力扎羅夫時(shí)代。不僅因其研制了新的牽引固定裝置,更重要的是牽張?jiān)偕拍畹奶岢鍪谷藗儗?duì)肢體延長(zhǎng)的生物學(xué)過(guò)程有了新的了解。伊力扎羅夫技術(shù)原理是生物組織緩慢牽伸產(chǎn)生一定張力,可刺激骨骼及其附屬組織的再生和活躍生長(zhǎng),其生長(zhǎng)方式同胎兒組織一致,均為相同的細(xì)胞分裂。

有許許多多髖關(guān)節(jié)脫位的患者正在接受支具治療，但對(duì)什么情況下需要帶支具？帶什么樣的支具？支具需要帶多長(zhǎng)時(shí)間？帶支具過(guò)程中需要如何護(hù)理和注意一些什么問(wèn)題等經(jīng)常有家長(zhǎng)咨詢，在這里做一些共性的解答，具體到每個(gè)病人則要具體分析，家長(zhǎng)如果有下邊沒(méi)有提到的問(wèn)題可以通過(guò)圖文咨詢與我聯(lián)系，我會(huì)盡量當(dāng)天解答您的疑問(wèn)。 1、什么情況下需要帶支具？ 支具治療是髖關(guān)節(jié)脫位保守治療的手段之一。多用于年齡在6-18個(gè)月的單純髖臼發(fā)育不良、半脫位或全脫位復(fù)位石膏固定后的患兒。 2、帶什么樣的支具？ 目前，國(guó)內(nèi)有很多的各種各樣的支具。但無(wú)論是那種支具，如果患兒穿戴上以后髖關(guān)節(jié)外展的角度超過(guò)60度，都是危險(xiǎn)的！而現(xiàn)在仍然在大量使用的外展90度的支具更是造成中髖脫患兒股骨頭壞死出血發(fā)生率高、乃至嚴(yán)重壞死的最重要原因之一?。?！在醫(yī)療市場(chǎng)仍然不是很規(guī)范的情況下，家長(zhǎng)們一定要注意選擇好支具，否則適得其反！ 3、支具需要帶多長(zhǎng)時(shí)間？ 支具治療的時(shí)間一般不超過(guò)半年，少數(shù)情況可以延長(zhǎng)的9個(gè)月。超長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用支具一般效果不好。 4、帶支具過(guò)程中需要如何護(hù)理和注意一些什么問(wèn)題？ 按時(shí)復(fù)查，開(kāi)始可能需要半月或一個(gè)月復(fù)查一次，以后也可能1.5個(gè)月左右復(fù)查一次。復(fù)查時(shí)醫(yī)生要檢查支具是否合適、是否需要調(diào)整，髖關(guān)節(jié)恢復(fù)的情況。我在復(fù) 查中更多采用超聲復(fù)查，這樣可以減少多次拍片子的輻射。當(dāng)超聲檢查已經(jīng)正常，在決定是否去除支具前，一定是要拍雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位片來(lái)確定恢復(fù)的情況。如果患兒已經(jīng)佩戴支具一段時(shí)間考慮去除支具，家長(zhǎng)可以帶孩子做個(gè)超聲檢查傳到網(wǎng)上，然后通過(guò) 圖文咨詢 與我一對(duì)一溝通。 支具可以穿戴在軟的秋衣和秋褲外面，注意觀察皮膚。 在穿戴支具的過(guò)程中，患兒可以坐、躺、抱等。 關(guān)于髖關(guān)節(jié)脫位的支具治療還有什么問(wèn)題，希望患兒家長(zhǎng)提出，我再加以補(bǔ)充完善?；蛘咧苯油ㄟ^(guò) 圖文咨詢 與我一對(duì)一的溝通。

1.什么是成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）？髖關(guān)節(jié)是由髖臼和股骨頭構(gòu)成的，髖臼相當(dāng)于一個(gè)“碗”，股骨頭相當(dāng)于一個(gè)“球”，它們表面都覆蓋有一層光滑耐磨的軟骨，整個(gè)關(guān)節(jié)被關(guān)節(jié)囊包裹在一個(gè)密閉的空間內(nèi)。日?；顒?dòng)中，這個(gè)“碗”將“球”包裹住，使它不會(huì)跑出去，而“球”在“碗”的包裹下，可以做各個(gè)方向的旋轉(zhuǎn)。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，髖臼這個(gè)“碗”發(fā)育得沒(méi)那么好，表現(xiàn)為這個(gè)“碗”不夠深，有些發(fā)育得特別差的，這個(gè)“碗”甚至變成了“盤(pán)子”。所以，“碗”變淺了，對(duì)“球”的包容性必然會(huì)降低，“球”就有向“碗”外面跑的趨勢(shì)。另外，“碗”變淺了，它和“球”的有效接觸面積必然就減小了，在支撐起同樣身體重量的情況下，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者髖臼與股骨頭之間的壓強(qiáng)就變大了，髖關(guān)節(jié)的軟骨磨損得也就更快了。2.成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）的癥狀有哪些？早期：l髖部的隱痛和酸脹不適感l(wèi)長(zhǎng)時(shí)間行走后的關(guān)節(jié)疼痛l大腿根部或臀部深方酸脹l經(jīng)過(guò)休息癥狀會(huì)完全消失中、晚期：l 股骨頭半脫位所致肢體縮短和跛行l(wèi) 不同程度的髖關(guān)節(jié)功能障礙和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限l 癥狀越來(lái)越重，疼痛進(jìn)行性加重，休息后仍無(wú)法緩解l 出現(xiàn)腰部疼痛，下肢放射痛等腰椎間盤(pán)突出，腰椎管狹窄等癥狀3.保守治療是否可以治愈成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良？如果您是年輕的早期髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者，癥狀剛開(kāi)始不是很嚴(yán)重，先建議保守治療方案，包括急性期多注意休息，不要爬山，跑步，長(zhǎng)時(shí)間步行等運(yùn)動(dòng)，口服鎮(zhèn)痛藥物，外用膏藥，熱敷等。但是所有的這些非手術(shù)治療只是“對(duì)癥治療”，暫時(shí)緩解疼痛，這并不是“對(duì)根治療”，并沒(méi)有徹底解決髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良解剖異常的問(wèn)題，目前也沒(méi)有任何一種藥物可以治愈這個(gè)疾病。如果患者有明顯的長(zhǎng)短腿，走路跛行，強(qiáng)烈建議采用墊高鞋跟的辦法，保持雙下肢的等長(zhǎng)，否則雙下肢跛行將會(huì)導(dǎo)致腰椎的嚴(yán)重畸形，出現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出，腰椎管狹窄等癥狀。4.髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)治療方法有哪些？隨著年齡的增加，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（圖A-B），導(dǎo)致明顯的髖關(guān)節(jié)疼痛，雙下肢不等長(zhǎng)和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)限制。如果疼痛更顯著，并且保守治療未能提供緩解，可選擇外科手術(shù)治療。髖關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù): 適應(yīng)癥：小于40歲，髖關(guān)節(jié)疼痛，輕度半脫位，股骨頭變形不顯著，關(guān)節(jié)間隙基本正常，股骨頭和真臼對(duì)應(yīng)關(guān)系較好。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)：適應(yīng)癥： 40歲以上，嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)脫位，股骨頭變形嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨關(guān)節(jié)炎明顯，股骨頭和真臼對(duì)應(yīng)關(guān)系差。年齡不是限制全髖關(guān)節(jié)置換的絕對(duì)因素，需要根據(jù)癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)等綜合考慮手術(shù)治療方案。

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，又稱髖關(guān)節(jié)脫位、DDH，胯脫位，好發(fā)于青年女性。常常會(huì)引起髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行，對(duì)患者的生活、工作以及身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。因此對(duì)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療非常重要。本視頻于10年前在央視二套《健康之路》首播。為方便大家觀看與了解相關(guān)知識(shí)，發(fā)布于此。鏈接：百度網(wǎng)盤(pán)https://pan.baidu.com/s/1slfuKsX用戶：陳曉東保髖中心密碼：chen777777

（待修改）兒童可能在輕微的創(chuàng)傷后或沒(méi)有明顯誘因出現(xiàn)跛行。當(dāng)有明確的病史時(shí)，評(píng)估通常是一目了然的。診斷的挑戰(zhàn)是區(qū)分良性和自限性的疾病過(guò)程(如短暫性滑膜炎)、急性或威脅生命(如感染性關(guān)節(jié)炎或急性白血病)、慢性和致殘(如Perthes病)。在大多數(shù)情況下，原因是良性和自限性的。在這里，我們著重于診斷陷阱，并根據(jù)系列病例、驗(yàn)室研究、觀察性研究和專家意見(jiàn)建立一個(gè)早期評(píng)估和處理兒童跛行的框架。什么構(gòu)成了兒童的跛行？跛行是一種異常的步態(tài)，通常由疼痛，肌無(wú)力或者畸形引起。這個(gè)詞最常被用來(lái)描述步態(tài)周期中“站立階段”的縮短，在這個(gè)階段，一個(gè)人的“急匆匆”從一條腿上掉下來(lái)，從而減輕疼痛。它更好被描述成一種減痛步態(tài)。父母經(jīng)常用“跛行”來(lái)描述任何異常步態(tài)。評(píng)估跛行的一個(gè)基本困難是，孩子們?cè)?歲之前沒(méi)有成熟的、可再生的、有節(jié)奏的步態(tài)。所以討論醫(yī)生和父母必須引出兒童步態(tài)中特殊的改變。兒童跛行有多么普遍？很少有研究概述了兒童跛行的發(fā)病率。愛(ài)丁堡的一項(xiàng)基于醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，在6個(gè)月的時(shí)間里，243例非創(chuàng)傷性跛行病例，并提示每1000名0-14歲兒童每年發(fā)生3.6例。荷蘭一個(gè)全國(guó)性的團(tuán)體基礎(chǔ)研究表明每年每1000名非創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)患兒的發(fā)病率為1.5例。真實(shí)的發(fā)病率可能因國(guó)家和地區(qū)而異。如何去評(píng)估跛行的兒童？病史：最重要的是考慮兒童的年齡。兒童易受各種疾病的傷害，這些疾病在童年時(shí)期的不同階段表現(xiàn)為跛行。（BOX1）傾聽(tīng)孩子的敘述，觀察他們與父母的互動(dòng)。記住，在有虐待的病例中，父母未必準(zhǔn)確反映了受傷的機(jī)制。兒童可能會(huì)將癥狀與先前的無(wú)關(guān)的傷害聯(lián)系在一起。舉個(gè)例子，患有Perthes病的兒童經(jīng)常描述他們的癥狀是由一次創(chuàng)傷引起的。像成人一樣，兒童可能表現(xiàn)出牽涉痛。引出跛行的本質(zhì)，并考慮到癥狀持續(xù)的時(shí)間和疼痛的存在。兒童在各種髖關(guān)節(jié)疾病中都有膝蓋疼痛。出生和發(fā)展歷史有助于識(shí)別疾病的危險(xiǎn)因素，如髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和腦癱，并評(píng)估全球運(yùn)動(dòng)發(fā)展（gaugeglobalmotordevelopment）。在系統(tǒng)評(píng)估中，系統(tǒng)性疾病，如短暫性滑膜炎（髖關(guān)節(jié)滑膜炎？）或白血病，可能會(huì)出現(xiàn)跛行的情況。檢查在實(shí)踐中，病史可能沒(méi)有幫助，臨床癥狀也很少，因此積極尋求病理的定向檢查是有用的。對(duì)所有等級(jí)和專業(yè)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，兒童肌肉骨骼檢查是很困難的?！皟嚎撇綉B(tài)、手臂、腿和脊柱”(pGALS)的檢查是對(duì)學(xué)齡兒童的肌肉骨骼篩查的快速執(zhí)行、可接受和驗(yàn)證。BOX2展示了一個(gè)稍微修改的檢查版本，當(dāng)檢查一個(gè)跛行兒童時(shí)非常有用。Box3詳細(xì)介紹了一種“外觀、感覺(jué)、移動(dòng)”的方法，使用我們所提出的問(wèn)題來(lái)進(jìn)行評(píng)估相信對(duì)診斷有幫助。仔細(xì)檢查臀部是至關(guān)重要的，因?yàn)檫@個(gè)關(guān)節(jié)是無(wú)法解釋的跛行的常見(jiàn)來(lái)源。根據(jù)專家意見(jiàn)，限制內(nèi)旋轉(zhuǎn)是兒童髖關(guān)節(jié)病變最敏感的標(biāo)志，其次是缺乏外展。即使是在有經(jīng)驗(yàn)的人，也很難評(píng)估兒童缺乏外展的情況，因?yàn)閮和?jīng)常會(huì)傾斜骨盆，給人以臀部外展的錯(cuò)誤印象。腹腔內(nèi)病理學(xué)和睪丸扭轉(zhuǎn)都可能表現(xiàn)為一種跛行，所以男孩檢查腹部，睪丸是重要的。導(dǎo)致跛行的潛在原因是什么？創(chuàng)傷是導(dǎo)致兒童跛行的最常見(jiàn)原因。孩子們的生長(zhǎng)板比韌帶更容易受傷，而孩子身上的“扭傷”應(yīng)該引起人們對(duì)其（骺板損傷）的懷疑。兒童比成人更靈活，所以看似微不足道的力量會(huì)導(dǎo)致正常兒童的關(guān)節(jié)半脫位或脫臼。因此，兒童的影像學(xué)評(píng)估閾值很低，尤其是在診斷不確定的情況下。在一個(gè)由243名兒童組成的前瞻性系列中，他們向一個(gè)急癥室展示了急性無(wú)創(chuàng)傷的跛行，在超過(guò)60%的病例中，病理是由髖關(guān)節(jié)引起的。在這些病例中，最常見(jiàn)的是髖關(guān)節(jié)滑膜炎和irritablehip（？）。慢性肌肉扭傷或未報(bào)告創(chuàng)傷占了16%的診斷。在30%的病例中沒(méi)有做出診斷。其他的診斷為:疾病(2%)、骨髓炎(1.5%)、幼兒骨折(1%)、股骨骨骺(1%)。其余的疾病由更少的常見(jiàn)疾病構(gòu)成。應(yīng)該考慮哪些關(guān)鍵的診斷?學(xué)步小孩的骨折這是一種輕微的未移位的脛骨螺旋骨折，通常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童。它是由突然的扭轉(zhuǎn)引起的，通常是在未目睹的摔倒之后。不清楚的歷史可能會(huì)促使臨床醫(yī)生考慮濫用。在兒童中，檢查可能很難，但臨床癥狀卻很少。在脛骨干上的局部壓痛可能引出，輕微的脛骨張力可以引發(fā)癥狀。在脛骨干上的局部壓痛可能出現(xiàn)，或者是在脛骨上溫和的張力，可能會(huì)引起癥狀。如果最初的射線顯示沒(méi)有骨折的證據(jù)，診斷可能會(huì)延遲。在一組37例病例中，最初的放射學(xué)家沒(méi)有出現(xiàn)5例骨折，但這一結(jié)果可能會(huì)因病例的不確定而有偏差。如果病史和臨床檢查建議排除骨折和其他鑒別診斷，孩子可以被固定和管理。在骨折部位顯示出愈傷組織的證據(jù)，可以通過(guò)后續(xù)的放射影像證實(shí)診斷結(jié)果。在沒(méi)有明確診斷的情況下，骨掃描可以識(shí)別病理。髖關(guān)節(jié)滑膜炎無(wú)創(chuàng)傷的跛行經(jīng)常是由于髖關(guān)節(jié)滑膜炎引起的。它普遍在4-8歲的男生中發(fā)病。它是自我限制和薄弱的證據(jù)支持它跟隨病毒性疾病的理論。明確的診斷是基于確認(rèn)的髖關(guān)節(jié)積液和排除其他潛在原因。提示了髖關(guān)節(jié)滑膜炎與Perthes疾病的發(fā)展之間的聯(lián)系，但仍有證據(jù)不足?；撔躁P(guān)節(jié)炎感染性關(guān)節(jié)炎是滑膜和關(guān)節(jié)間隙的感染。病原體因地理和時(shí)間而異。最近的一組102名澳大利亞病例發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌是最常見(jiàn)的生物，自從對(duì)這種生物進(jìn)行免疫接種以來(lái)，沒(méi)有出現(xiàn)流感嗜血桿菌病例。對(duì)于新生兒，B組鏈球菌也應(yīng)該考慮。感染通常是通過(guò)血液細(xì)菌傳播。有關(guān)節(jié)內(nèi)干骺端的關(guān)節(jié)(臀部、肩膀、踝關(guān)節(jié)和肘部)尤其脆弱。在18個(gè)月以下的兒童中，這種骺板不會(huì)阻止血液進(jìn)入骨骺，使關(guān)節(jié)更容易受到感染。如果不通過(guò)手術(shù)沖洗和靜脈注射抗生素來(lái)緊急治療，可能會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)破壞和生長(zhǎng)阻滯(圖2)。Perthes病本病是股骨頭形成的特發(fā)性無(wú)血管性壞死。它通常在4-8歲的男孩身上出現(xiàn)。受影響的兒童通常比同齡人矮，并且有過(guò)度活躍的傾向。它通過(guò)骨盆正位片診斷。典型的影像學(xué)特征包括硬化、碎裂，并最終導(dǎo)致近端股骨上的附生。早期的疾病可能沒(méi)有影像學(xué)上的變化，而這種疾病最初可能被誤認(rèn)為是髖關(guān)節(jié)滑膜炎。癥狀通常在髖關(guān)節(jié)滑膜炎的兩周內(nèi)緩解，而在Perthes則持續(xù)。如果癥狀持續(xù)存在，锝骨掃描或磁共振成像可以幫助識(shí)別病理學(xué)，被認(rèn)為是在骨骼掃描或磁共振成像的信號(hào)變化上減少灌注的一個(gè)區(qū)域，這兩種測(cè)試被認(rèn)為具有相似的敏感性和特異性(98%的敏感性，95%特異性的骨骼掃描)，雖然沒(méi)有這些數(shù)據(jù)用于核磁共振造影。治療需要通過(guò)手術(shù)或非手術(shù)方式在髖臼內(nèi)“遏制”髖關(guān)節(jié)。預(yù)后取決于年齡、性別和骺的程度。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是一種替代了先天性髖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)語(yǔ)。大多數(shù)病例都是通過(guò)常規(guī)的嬰兒臨床篩查和高風(fēng)險(xiǎn)人群的選擇性超聲篩查來(lái)確定的。它主要影響女孩，當(dāng)陳述被推遲時(shí)，通常表現(xiàn)為一種軟弱無(wú)力的表現(xiàn)。在行走年齡的兒童中，診斷是基于骨盆的普通x線圖(圖4)。髖部的雙側(cè)發(fā)育異?？赡鼙葐蝹?cè)性疾病更難以檢測(cè)，因?yàn)槠鋵?dǎo)致的外展、肢體縮短和步態(tài)的改變是對(duì)稱的，難以識(shí)別。股骨頭骨骺滑脫股骨頭骨骺滑脫，或稱為股骨上端骨骺移位，通常在10年內(nèi)影響兒童。股骨近端骺端相對(duì)于干骺端。這種情況在男孩和病人中比較常見(jiàn)，通常是超重。它與內(nèi)分泌異常，如甲狀腺功能減退和生長(zhǎng)激素缺乏有關(guān)。膝關(guān)節(jié)疼痛是常見(jiàn)的，對(duì)106例股骨失血的回顧發(fā)現(xiàn)這是15%病例的主要特征。在髖部的內(nèi)部轉(zhuǎn)動(dòng)中有疼痛或不適的青少年需要放射影像。必須迅速診斷出缺陷，以避免不良后果。回顧性分析102例和65例主要穩(wěn)定的股骨骨骺的病例，發(fā)現(xiàn)在診斷延遲的人群中有較大的畸形傾向。最近對(duì)五項(xiàng)研究的meta分析評(píng)估了在不穩(wěn)定的股骨頭骨骺滑脫的外科固定的迫切性(<24小時(shí)v>24小時(shí))。雖然結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但早期固定似乎改善了結(jié)果。如果滑移是細(xì)微的，骨盆前正位放射影像學(xué)可能是不顯著的。如果懷疑這種情況，并應(yīng)要求進(jìn)行側(cè)位投影(圖5)，許多放射學(xué)部門(mén)通常不會(huì)得到兒童臀部的側(cè)向投影。一種實(shí)際的方法用來(lái)管理非創(chuàng)傷性跛行關(guān)于如何管理童年的建議有很大的不同。骨科和急診醫(yī)學(xué)雜志通常建議立即進(jìn)行調(diào)查，但一般的醫(yī)生通常會(huì)采取更深思熟慮的方法，一項(xiàng)荷蘭社區(qū)的研究表明，他們經(jīng)常選擇密切跟蹤，而不是立即進(jìn)行調(diào)查。在新西蘭，對(duì)350名兒童醫(yī)院急診人員進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，他們接受了一種軟性或髖關(guān)節(jié)癥狀的射線檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，38%的兒童在報(bào)告中表現(xiàn)無(wú)發(fā)熱，而且能夠承受體重。所有患者均有髖關(guān)節(jié)滑膜炎。有另一種診斷的孩子患有骨髓炎，即使在進(jìn)行血液檢查時(shí)也無(wú)法檢測(cè)到。在這些評(píng)論和我們自己的經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們提出了一個(gè)深思熟慮的方法。3歲一下兒童這些兒童易患化膿性關(guān)節(jié)炎和非意外傷害。髖關(guān)節(jié)滑膜炎是罕見(jiàn)的，所以這種診斷應(yīng)該非常謹(jǐn)慎，只有在排除了更嚴(yán)重的病理之后才能診斷。臨床癥狀可能比較少，而且孩子可能根本不移動(dòng)肢體，這種被稱為假麻痹。大多數(shù)從業(yè)者缺乏評(píng)估這個(gè)年齡的孩子的經(jīng)驗(yàn)，并建議緊急轉(zhuǎn)診。3-9歲的兒童在這個(gè)年齡段，髖關(guān)節(jié)滑膜炎很有可能發(fā)生。如果孩子身體好，沒(méi)發(fā)燒，有運(yùn)動(dòng)，但跛行，并且有48小時(shí)以下的癥狀，則可以進(jìn)行短暫的觀察。在接下來(lái)的48小時(shí)內(nèi)，休息好和聽(tīng)取建議并跟進(jìn)。如果癥狀惡化，或發(fā)燒或全身疾病突然出現(xiàn)，請(qǐng)告訴父母去急診部。如果癥狀在后續(xù)診治中診斷為髖關(guān)節(jié)滑膜炎，不需要進(jìn)行任何調(diào)查。兒童應(yīng)在一周后復(fù)查，以確定癥狀的完全解決。如果癥狀惡化或不能解決開(kāi)始調(diào)查。9歲以上兒童在這一組中，股骨頭骨骺滑脫是一個(gè)要考慮因素。病人需要緊急調(diào)查(第4盒)，包括髖關(guān)節(jié)的前正位和側(cè)面的影像學(xué)。一名8歲的兒童患有嚴(yán)重的股骨頭骨骺滑脫（肥胖、內(nèi)分泌疾病、放射治療史)的危險(xiǎn)因素，也需要緊急調(diào)查。檢查調(diào)查依賴于被懷疑的診斷，但應(yīng)包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白，以及如果有限制髖部運(yùn)動(dòng)或膝關(guān)節(jié)疼痛的情況，還包括疼痛部位和骨盆的放射片。超聲能識(shí)別髖關(guān)節(jié)積液，有助于定位病理學(xué)，但不能識(shí)別潛在的病理。一項(xiàng)前瞻性的基于醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，髖部常規(guī)超聲的敏感性較低(57%)和特異性(59%)，用于在兒童中診斷患有這種疾病的跛行。然而，一個(gè)消極的結(jié)果是有用的，因?yàn)樗偈惯M(jìn)一步的調(diào)查。在缺乏工作診斷的情況下，或者當(dāng)癥狀持續(xù)的時(shí)候，進(jìn)一步的調(diào)查包括技術(shù)上標(biāo)記的骨掃描和磁共振成像。這些測(cè)試可能會(huì)發(fā)現(xiàn)一些意想不到的診斷，如椎間盤(pán)椎間盤(pán)炎、蹣跚學(xué)步的兒童骨折，或者是Perthes疾病?？紤]額外的血液測(cè)試，如肌酸激酶(肌肉萎縮癥)、免疫原標(biāo)記(風(fēng)濕病)和高風(fēng)險(xiǎn)人群的鐮狀細(xì)胞篩查。髖關(guān)節(jié)滑膜炎和化膿性關(guān)節(jié)炎如何區(qū)分?對(duì)于一個(gè)患有“急躁的臀部”的孩子來(lái)說(shuō)，這是最困難的問(wèn)題之一。最終，“金標(biāo)準(zhǔn)”是將生物的存在或缺失，吸引到關(guān)節(jié)上。然而，這是侵入性的，會(huì)產(chǎn)生很大比例的負(fù)面結(jié)果。因此，臨床和生物化學(xué)標(biāo)記可以在這個(gè)過(guò)程中發(fā)揮作用。1999年，回顧性分析了168名患有髖關(guān)節(jié)積液的兒童，他們發(fā)現(xiàn)了4個(gè)因素，這些因素有助于區(qū)分化膿性關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)滑膜炎。當(dāng)所有四個(gè)變量均為陽(yáng)性時(shí)，膿毒性關(guān)節(jié)炎的概率為99.6%。這一算法(Kocher算法)已經(jīng)被證實(shí)了，盡管外部驗(yàn)證沒(méi)有支持陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的強(qiáng)度，這表明只有59%的化膿性關(guān)節(jié)炎的概率為所有四個(gè)變量。雖然Kocher算法的準(zhǔn)確性備受爭(zhēng)議，但它是目前可用的最實(shí)用的工具(box5)。如果醫(yī)生對(duì)這些疾病的臨床分化有任何擔(dān)憂，緊急轉(zhuǎn)診到二級(jí)護(hù)理將會(huì)使血液樣本被收集，從而促進(jìn)這一過(guò)程。BOX1:非創(chuàng)傷性跛行的主要鑒別診斷0-3歲1.化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎2.髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3.骨折或軟組織損傷（蹣跚學(xué)步的骨折或者非意外受傷）3-10歲1.髖關(guān)節(jié)滑膜炎或者irritablehip？？2.化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎3.Perthes病4.骨折或軟組織損傷（應(yīng)力性骨折）10-15歲1.股骨上端骨骺滑脫2.化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎3..Perthes病4.骨折或軟組織損傷（應(yīng)力性骨折）其他診斷血液病，如鐮狀細(xì)胞貧血感染性疾病，如膿性肌炎或炎代謝疾病，如佝僂病腫瘤性疾病，如急性淋巴細(xì)胞性疾病、白血病神經(jīng)肌肉疾病，如腦癱或肌肉萎縮癥主要解剖異常，如肢體長(zhǎng)度不平等風(fēng)濕性疾病，如青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎BOX2改良兒科“步態(tài)、手臂、腿部、脊柱”檢查跛行兒童篩選的問(wèn)題“你的關(guān)節(jié)、肌肉或者后背有疼痛或僵硬嗎?”步態(tài)/全身記錄孩子的溫度觀察孩子走路。叫孩子用腳尖和腳跟走路手臂不能直接適用腿感覺(jué)膝蓋滲出要求孩子:“彎曲，然后伸直你的膝蓋”和感覺(jué)有無(wú)捻發(fā)音應(yīng)用被動(dòng)屈曲與內(nèi)部的旋轉(zhuǎn)臀部(90°)脊柱從后面觀察脊柱問(wèn)孩子:“你能彎曲并觸摸你的腳趾?jiǎn)?”觀察脊柱從側(cè)面和后面的曲線BOX3一種骨科“看，感覺(jué)，移動(dòng)”的方法對(duì)于孩子跛行看：孩子不健康，發(fā)燒，還是心動(dòng)過(guò)速?孩子能站嗎?脊椎直嗎?是否有脊椎異常性的證據(jù)(毛發(fā)或骶凹陷）?骨盆水平嗎?兩條腿的長(zhǎng)度相等嗎?關(guān)節(jié)是腫脹的還是彎曲的?肌肉看起來(lái)是營(yíng)養(yǎng)過(guò)度還是肥厚?感覺(jué)病人能鎖定疼痛嗎?焦點(diǎn)是溫柔?(有系統(tǒng)地觸診脊椎、骨盆、下肢，也許還有腹部和睪丸)關(guān)節(jié)的熱量增加了嗎?移動(dòng)孩子能走嗎?是否有任何證據(jù)顯示步態(tài)異常，如安塔林或特倫德?tīng)柌癫綉B(tài)(當(dāng)站在異常的一側(cè)時(shí)，骨盆向下傾斜)?是否每個(gè)關(guān)節(jié)都能完全不疼地移動(dòng)?特別注意臀部。臀部運(yùn)動(dòng)正常嗎?他們是否在內(nèi)部進(jìn)行對(duì)稱和無(wú)疼痛的旋轉(zhuǎn)(疼痛或限制內(nèi)旋轉(zhuǎn)是髖關(guān)節(jié)病變的一個(gè)敏感信號(hào))?BOX5Kocher區(qū)分化膿性關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)滑膜炎的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)化膿性關(guān)節(jié)炎的因素：發(fā)燒>38.5°C不能承受重量在第一個(gè)小時(shí)，紅細(xì)胞沉降率>40毫米血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/l化膿性關(guān)節(jié)炎的概率沒(méi)有任何因素:<0.2%1個(gè)因素:3%2個(gè)因素:40%3個(gè)因素:93.1%4個(gè)因素:99.6%本文系譚為醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。