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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 問題這個問到了，說孩子得了輕躁狂啊，一般用什么藥，如果輕躁狂，往往輕躁狂的診斷就是他功能沒有受影響，但是呢，非常的興奮，話多，可能睡眠不好，有時候也易激熱，但是基本不太影響他的學(xué)習(xí)或者人際交往，那絆現(xiàn)的興奮啊，這些可能稱之為清躁狂，一般能夠連續(xù)四天及以上就考慮清躁狂，那假如是清躁狂，也就是說他既往有過抑郁，或者沒有抑郁，現(xiàn)在有傾躁狂，一般要用心情穩(wěn)定的話，首先選擇拉莫三嗪，這是我們以前介紹過，其次考慮使用碳酸鋰，那這些能夠把這個青燥狂快速的控制，當(dāng)然這個時候我們暫時不考慮用什么抗精神病藥物，不要一聽我剛才講了就急的，那我要用抗精神病藥，暫時不考慮青照，一般就是先觀察，先用心經(jīng)穩(wěn)定劑，如果穩(wěn)定下來了，那是最好的，所以我覺得具體的問題，有什么問題你也可以來。 跟我詳細(xì)的啊介紹一下。 好，我們有一個問題，說這個孩子服用。2023年02月21日
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 好，我們另一個問題是問到說青藏碳酸鋰緩釋片600，加了喹流平緩釋片200，用藥合理嗎？呃，首先，呃，這個藥不能說不對啊，因?yàn)槲覀兦逶锏臅r候，我們是可以用拉莫酸氫或者碳酸鋰，或者拉莫酸氫加碳酸鋰，這是指南里明確說的，同時氫藏我們也有說可以單用喹流瓶緩釋片。 啊，所以你這兩個藥用，從理論上講，不能說人家用的不對啊，關(guān)鍵是看你現(xiàn)在吃這個藥效果怎么樣，好轉(zhuǎn)了沒有，對吧，那要看他的癥狀啊，所以從用藥方案上沒錯啊，也是合理的，關(guān)鍵是看他現(xiàn)在的癥狀緩解了沒有，這可能是需要你來告訴我的，那還有一個問題說。2022年12月08日157
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 機(jī)制：丙戊酸能抑制γ-氨基丁酸(GABA)的分解代謝，減少花生四烯酸的周轉(zhuǎn)，激活細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶(ERK)通路，從而改變突觸可塑性，干擾細(xì)胞內(nèi)信號，促進(jìn)BDNF表達(dá)，降低蛋白激酶c水平。適應(yīng)癥：隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示丙戊酸鈉對躁狂癥的治療有效，應(yīng)答率為50%，治療所需數(shù)量(NNT，需要治療多少例患者才能治愈1個)為2-4。急性躁狂患者血漿丙戊酸水平與治療效果之間可能存在線性關(guān)聯(lián)，<55mg/L時可能與安慰劑沒有差異，而>94mg/L與強(qiáng)效有關(guān)（但證據(jù)較少）。維持期的最佳血漿水平尚不清楚，但很可能至少是50mg/L。不良反應(yīng)：丙戊酸鹽會引起胃刺激和高氨血癥，而這兩者都會導(dǎo)致惡心。當(dāng)起始劑量超過750毫克/天時，偶爾會出現(xiàn)嗜睡和精神錯亂。體重可能會顯著增加，特別是當(dāng)丙戊酸鹽與氯氮平聯(lián)合使用時。丙戊酸鈉在高達(dá)四分之一的患者中引起劑量相關(guān)的震顫。在這些患者中，大多數(shù)是意向性/姿勢性震顫，但有非常小的比例發(fā)展為與認(rèn)知能力下降相關(guān)的帕金森癥;停藥后這些癥狀可逆轉(zhuǎn)。脫發(fā)(伴隨著卷曲再生)和周圍水腫會發(fā)生，血小板減少、白細(xì)胞減少、紅細(xì)胞發(fā)育不良和胰腺炎也會發(fā)生。丙戊酸鈉可導(dǎo)致女性高雄激素血癥，并與多囊卵巢的發(fā)生有關(guān)。丙戊酸是一種主要的人類致畸劑。丙戊酸很少引起暴發(fā)性肝功能衰竭。服用多種抗癲癇藥物的幼兒風(fēng)險最大。肝功能測試(LFTs)升高的患者，應(yīng)進(jìn)行臨床評估，并檢查其他肝功能指標(biāo)，如白蛋白和凝血時間。丙戊酸的許多副作用與劑量相關(guān)(血漿峰值水平相關(guān))，當(dāng)血漿水平為100mg/L時，其頻率和嚴(yán)重程度會增加。丙戊酸鹽和其他抗癲癇藥物與自殺行為風(fēng)險的增加有關(guān)，但這一發(fā)現(xiàn)在各研究中并不一致。抑郁癥患者或服用另一種抗癲癇藥物而增加患抑郁癥風(fēng)險的患者可能是一個風(fēng)險較大的亞組。注意丙戊酸鹽主要通過腎臟排出，部分以酮體的形式排出，可能導(dǎo)致尿酮檢測假陽性。治療前檢查NICE推薦基線全血計數(shù)(FBC)、肝功能指數(shù)(LFTs)和體重或BMI。治療過程中監(jiān)測NICE建議在6個月后重復(fù)FBC和LFTs，并監(jiān)測身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。丙戊酸SPCs（產(chǎn)品特性摘要）建議在前6個月頻繁地進(jìn)行肝功能檢查，如果酶水平異常，則測量白蛋白和凝血?！蹲叱鼋^望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》2022年10月06日249
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 輕躁狂需要治療嗎？如治療有哪些后果？輕躁狂狀態(tài)是同樣需要治療的，輕躁狂癥有些人覺得會嚴(yán)重就不治，那么輕躁狂癥不治的后果有哪些呢？第一，患者舉止比較輕浮，尤其對于異性，可能會帶來一些麻煩。第二，患者的睡眠需求比較少，不知道疲倦，精力比較旺盛，容易造成患者的體質(zhì)下降。第三，患者也可能會易激者，往往會因?yàn)橐痪湓捇蛘咭稽c(diǎn)不同的意見就大發(fā)雷霆，會影響患者的人際交往，人際關(guān)系。此外，輕躁狂。 如果不能及時的治療，往往會導(dǎo)致比較嚴(yán)重的躁狂癥，而且后期還可能轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向障礙，造成極高的自殺率。 快手擁抱每一種生活。2022年09月11日192
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 一般而言，輕躁狂和中度躁狂的患者，如果能做到按時服藥，定期復(fù)查，也就是所謂的依從性好，不一定需要住院，可以在門診接受治療。如果患者處于躁狂的急性期，癥狀嚴(yán)重，且可能有外走、沖動傷人毀物，甚至出現(xiàn)幻覺、妄想的時候，需要及時入院治療。如果在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況，藥物控制下，病情穩(wěn)定后，患者接受輔助心理治療是非常必要的，首先可以在一定程度上解決患者依從性的問題，其次，還可以幫助改變患者很多不合理的觀念，如不切實(shí)際的過高評價自己。很多研究還證明，使用心理治療還可以增強(qiáng)治療效果、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，即使在不服藥的時候，也能起到持久的保護(hù)作用。2022年09月02日444
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 狂躁癥常用的治療方法狂躁癥的治療根據(jù)我國CSP發(fā)布的雙向障礙的防治指南，其治療的原則是總體治療、綜合治療、全病程治療、個體化治療以及患者和家屬共同參與的治療。以先進(jìn)穩(wěn)定劑和第二代抗進(jìn)行病藥物為基礎(chǔ)的藥物治療是首選方法。常用的先進(jìn)穩(wěn)定劑主要包括碳酸鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平，其中碳酸尼的療效好，但是它的治療劑量和中毒劑量很接近，所以要定期做好血梨的檢測。第二代抗精神病藥物如喹流平、氯培酮、奧氮平等均有較好。 好的療效，而且副作用少。此外，心理治療如支持性心理治療、行為認(rèn)知治療以及人際關(guān)系治療有一定的效果。另外，物理治療、乳m me CCT治療、經(jīng)顱磁治療、迷走神經(jīng)刺激等可以輔助患者盡快康復(fù)。 快手擁抱每一種生活。2022年09月01日148
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 問：剛吃奧氮平10mg時，只需1片苯海索，奧氮平即便不動，苯海索也會逐漸從0增加到4片。我也與她確認(rèn)過，她很肯定是靜坐不能。答：靜坐不能應(yīng)該是一開始（頭3天）就出現(xiàn)，不致于越來越重，“她很肯定是靜坐不能”，有可能是躁狂的激越（就是不自主的小動作多）。一般奧氮平10mg/d，即使耐受不好的病人，苯海索4mg/d足夠，何至于還要繼續(xù)增量？因?yàn)閵W氮平10mg/d用上后，強(qiáng)有力的鎮(zhèn)靜作用使躁狂受到抑制，隨著時間的延長，這種鎮(zhèn)靜作用有所耐受，于是躁狂又有加重趨勢，其中一個癥狀就是不自主運(yùn)動增加，病人可能解釋為靜坐不能，于是苯海索第次增至4片。其實(shí)這時應(yīng)該增加的是奧氮平劑量或其他心境穩(wěn)定劑。2022年07月17日1726
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蔣澤宇主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 電休克治療是精神科最有效的治療手段之一，但目前應(yīng)用明顯不足，很大程度上是因?yàn)椤该暋共患?，以及人們對現(xiàn)代電休克技術(shù)缺乏了解。因?yàn)檫@些原因，很多患者錯失這一可能改變其命運(yùn)的治療手段。一項(xiàng)發(fā)表于ActaPsychiatrScand.的綜述中，美國研究者結(jié)合新證據(jù)，對電休克的臨床適應(yīng)證、患者選擇、當(dāng)前的操作規(guī)范等進(jìn)行了討論，旨在提升人們對電休克治療及其地位的了解。文章主要包括以下部分——一、電休克的使用現(xiàn)狀二、電休克的適應(yīng)證三、電休克作為一線治療的指征四、電休克在指南中的地位五、電休克抗抑郁的療效預(yù)測因素六、電休克技術(shù)的發(fā)展七、電休克的療程及治療頻率八、電休克的軀體風(fēng)險及副作用九、電休克鞏固/維持治療電休克仍是嚴(yán)重心境障礙及精神病性障礙患者的有效治療手段，新出現(xiàn)的腦刺激技術(shù)及藥物無一能達(dá)到電休克的療效水平。然而由于種種原因，包括某些媒體的負(fù)面描繪，電休克的使用明顯不足。事實(shí)上，從純學(xué)術(shù)或臨床的角度出發(fā)，電休克在嚴(yán)重難治性抑郁治療中的使用應(yīng)比現(xiàn)在多得多，并成為伴精神病性癥狀抑郁的一線治療手段。近年來，大量證據(jù)為電休克的安全性及耐受性提供了強(qiáng)有力的支持。例如，電休克治療中的死亡率極低（2.1/100,000次治療），使其成為全麻下最安全的治療手段之一。使用新技術(shù)后，電休克的認(rèn)知副作用也大大減輕，且很大程度上為一過性，可在治療數(shù)天至數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。在美國，電休克在嚴(yán)重抑郁患者中的使用率不到1%，在荷蘭不到2%，其他很多國家情況可能類似。北歐國家長期擁有將電休克作為標(biāo)準(zhǔn)治療的傳統(tǒng)，同時也有完善的人群登記數(shù)據(jù)加以記錄。瑞士屬于理念相對激進(jìn)的國家（可參考對待安樂死的態(tài)度），居民生活標(biāo)準(zhǔn)很高，而電休克治療僅在該國特定地區(qū)開展，在其他地區(qū)幾近非法。意大利是發(fā)明電休克的國家，但具有諷刺意義的是，電休克如今在該國地位低下，只能委身于少數(shù)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。電休克在亞洲應(yīng)用較為廣泛，其中印度和中國使用電休克治療的患者數(shù)可能最多，但缺乏準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。在美國，每年有8萬至10萬患者接受了電休克治療，總次數(shù)約50萬次。美國食品藥物監(jiān)督管理局（FDA）最終將電休克設(shè)備從高危重新分類為低危，此舉可能對電休克的使用造成積極的影響，如通過確認(rèn)電休克的安全性及有效性減輕污名化。抑郁重性抑郁發(fā)作，包括單相及雙相抑郁，目前仍是大部分歐洲及美洲國家的電休克頭號適應(yīng)證。證據(jù)顯示，電休克針對重性抑郁發(fā)作的療效非常理想，治愈率常超過60%，有效率常超過70%。并且，存在精神病性癥狀或緊張癥特征是電休克療效尤佳的標(biāo)志，下文將進(jìn)一步探討。接受電休克治療的抑郁患者中，絕大部分人的癥狀及殘疾程度很重，且對多種藥物及心理治療反應(yīng)不佳。有時患者的情況格外緊急，尤其是存在嚴(yán)重的自殺傾向，此時強(qiáng)烈推薦電休克治療。在很多國家，一些患者在接受多種、多輪抗抑郁藥治療后仍處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)，患者不僅長期深感痛苦，自殺風(fēng)險升高，從經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)也不明智。美國開展的一項(xiàng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究顯示，相比于遲遲不使用電休克，兩輪抗抑郁藥治療失敗后即考慮電休克治療對于患者而言更省錢。事實(shí)上，本篇綜述最強(qiáng)烈的推薦之一即在于更早使用電休克。躁狂電休克不僅具有抗抑郁效應(yīng)，還具有心境穩(wěn)定效應(yīng)，可用于治療難治性躁狂，但通常用于那些藥物聯(lián)合治療效果不佳的患者。由于躁狂對藥物反應(yīng)總體較好，因此使用電休克治療躁狂的情況并不多。然而有一種躁狂，即所謂的「譫妄性躁狂」，可能非常嚴(yán)重甚至致命，可視為電休克緊急治療的指征。精神分裂癥精神分裂癥是全球范圍內(nèi)電休克最常見的適應(yīng)證。如上所述，這一操作在亞洲最為常用，而導(dǎo)致這一醫(yī)療文化差異的原因仍不清楚。電休克常用于治療精神病性癥狀的急性惡化，且主要是陽性癥狀，對陰性癥狀作用相對有限。在美國，電休克一般用于那些存在突出情感或緊張癥癥狀、既往電休克療效良好及惡性綜合征的精神分裂癥患者。一些新研究探討了電休克作為增效治療用于難治性精神分裂癥患者的療效，包括氯氮平治療反應(yīng)不佳者。然而，現(xiàn)有證據(jù)尚不足以支持將其作為標(biāo)準(zhǔn)治療。還有人提出更早使用電休克治療精神分裂癥，甚至針對首發(fā)精神病患者使用電休克，但同樣缺乏足夠證據(jù)。緊張癥無論由何種病因所致，緊張癥對電休克治療的反應(yīng)通常均非常理想，包括癥狀高度典型或僅有部分癥狀的患者。針對這些患者，電休克可作為一線治療，或在苯二氮?治療無效后更多地加以使用。考慮到很多患者緊張癥的嚴(yán)重性，此時建議使用更強(qiáng)力的電休克治療形式，如中高電量的雙側(cè)電休克。其他除此之外，電休克還可有效治療其他一系列臨床疾病或狀態(tài)，例如：▲帕金森病：電休克對帕金森病的核心運(yùn)動癥狀及精神癥狀均有效，常用于治療共病抑郁。為維持運(yùn)動癥狀上的獲益，有必要開展電休克維持治療?！鴲盒跃C合征：常被視為緊張癥的一個變種，少見且可能致命。此時電休克可作為一線或二線治療?！d癇持續(xù)狀態(tài)：電休克可用于治療嚴(yán)重的難治性癲癇狀態(tài)，但治療獲益可能很短暫，取決于病因及潛在腦損傷的程度。此時，電休克常作為最后一搏?！陋?dú)癥自傷行為：越來越多的個案報告顯示，電休克可用于治療兒童及成年孤獨(dú)癥患者的嚴(yán)重自傷行為。此時同樣需要電休克維持治療。▲強(qiáng)迫癥：無論作為原發(fā)病還是抑郁的共病，電休克治療均可能有效，但療效不如抑郁可靠。對于難治性強(qiáng)迫癥患者，在考慮開展創(chuàng)傷更大的治療（如外科手術(shù)）前可考慮電休克治療。由于強(qiáng)迫癥是一種持續(xù)而非發(fā)作性的疾病，故急性期電休克治療的獲益也可能需要維持治療加以鞏固?！d妄：在北歐國家，電休克一直用于治療各種原因所致的藥物難治性譫妄。過去，包括美國在內(nèi)的其他國家也常使用電休克治療譫妄，但如今已很少用。▲妊娠及產(chǎn)后：當(dāng)藥物無效或安全性還不及電休克時，妊娠期各個階段的嚴(yán)重抑郁都有使用電休克治療的報告。嚴(yán)重產(chǎn)后抑郁或精神病也有使用。對于某些病情急迫的抑郁或緊張癥患者，軀體或精神狀況需要得到快速及確切的改善，此時電休克可考慮作為初始一線治療。具體而言，存在嚴(yán)重自殺傾向、激越、精神病性癥狀、緊張癥，或軀體狀況不斷惡化的患者可將電休克作為一線治療。此外，若患者在既往抑郁發(fā)作中存在難治或藥物反復(fù)不耐受的現(xiàn)象，既往使用電休克療效理想，或患者個人傾向于使用電休克，此時電休克也可作為本次治療的一線選擇。首先，電休克不應(yīng)作為心境障礙及精神病性障礙患者的最后選擇，這一觀點(diǎn)得到了全球五個頂級精神科學(xué)會，即APA、WFSBP、RCP、RANZCP、CANMAT的一致認(rèn)同。然而另一方面，英國NICE指南則更傾向于將電休克作為其他治療無效和/或情況緊急之下的選擇。大部分電休克及抑郁障礙指南中，電休克被視為生命受到威脅及需要快速起效的嚴(yán)重抑郁患者的一線治療，而存在精神病性癥狀、緊張癥、高自殺風(fēng)險，和/或拒食水等常作為電休克治療的指征。此外，大部分指南建議，既往電休克療效良好及患者個人偏好也可作為電休克的一線治療指征。針對心理和/或藥物治療無反應(yīng)的患者，電休克可作為二線治療。電休克指南及雙相障礙指南中，藥物治療躁狂無效后，電休克可作為二線治療。精神分裂癥情況類似，但NICE指南卻不推薦使用電休克在精神分裂癥治療中的一般使用，即便指南發(fā)布當(dāng)時已擁有高質(zhì)量證據(jù)。APA及RCP電休克指南，以及APA、RANZCP、CANMAT心境障礙指南中，電休克被推薦為嚴(yán)重緊張癥的一線治療。兩項(xiàng)meta分析對電休克抗抑郁療效的預(yù)測因素進(jìn)行了總結(jié)：患者年齡較大、存在精神病性癥狀、發(fā)作持續(xù)時間短可預(yù)測治療轉(zhuǎn)歸良好。兩項(xiàng)研究顯示，高齡患者之所以對電休克治療反應(yīng)良好，很可能受到了精神運(yùn)動性癥狀及精神病性癥狀的介導(dǎo)，而由于擔(dān)心藥物副作用而較早使用電休克也可能與之有關(guān)。老化相關(guān)的腦結(jié)構(gòu)及分子學(xué)改變似乎不影響療效。一個傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，憂郁型（內(nèi)源性）抑郁患者對電休克的反應(yīng)尤其良好，但證據(jù)并不一致，可能與憂郁型/內(nèi)源性定義的不一致有關(guān)。很多醫(yī)生認(rèn)為，基線抑郁更嚴(yán)重時電休克療效更好，但實(shí)際研究結(jié)果不一致。疾病嚴(yán)重度可能被混雜因素所干擾，如存在精神病性癥狀、憂郁特征或緊張癥特征時，患者的抑郁往往更重，而這些因素可能都是電休克療效理想的預(yù)測因素。目前尚無明確的理由認(rèn)為，抑郁不太重時電休克療效就不好，但由于證據(jù)有限及其他考慮，電休克仍主要用于那些嚴(yán)重的抑郁患者。鑒于精神運(yùn)動性癥狀對電休克治療反應(yīng)良好，緊張癥癥狀作為電休克療效良好的預(yù)測因素也在情理之中。盡管爭議尚存，但一般認(rèn)為，「藥物難治」的程度高，發(fā)作持續(xù)時間長，可降低電休克治療的有效率。然而在現(xiàn)實(shí)中，電休克最常獲得推薦的應(yīng)用場景正是藥物治療效果不理想時。同樣需要了解的是，電休克針對雙相抑郁的療效與單相抑郁一樣出色。此外，電休克還可以降低那些治療反應(yīng)良好的患者的自殺風(fēng)險，但目前尚不清楚，存在自殺傾向?qū)﹄娦菘说寞熜в泻斡绊?。機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)有助于研發(fā)電休克療效的預(yù)測模型。例如，VanWaarde基于背內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)靜息態(tài)網(wǎng)絡(luò)功能磁共振研發(fā)了電休克轉(zhuǎn)歸預(yù)測模型，敏感性和特異性分別達(dá)到84%和85%。此外，海馬亞區(qū)的某些特異性解剖學(xué)改變、抑郁關(guān)鍵腦區(qū)之間的高連接狀態(tài)，以及谷氨酸/谷氨酸鹽水平下降、血高香草酸水平升高、腫瘤壞死因子水平升高、S-100B蛋白質(zhì)水平降低等似乎均可預(yù)測電休克治療有效。Pinna等指出，將臨床及生物學(xué)預(yù)測因素相結(jié)合，或有助于更好地確定何時開展電休克治療。然而需要指出的是，這些預(yù)測因素在臨床中的作用仍較為有限，因?yàn)殡娦菘藢Υ蟛糠謬?yán)重抑郁患者均可帶來顯著獲益，即便患者并無明確的陽性預(yù)測因素。自八十年前電休克進(jìn)入臨床以來，其操作技術(shù)已經(jīng)有了長足的進(jìn)步，目前已較為精良?，F(xiàn)代全麻技術(shù)及肌松藥物的常規(guī)使用，極大地減少了嚴(yán)重肌肉骨骼并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，而持續(xù)給氧也減少了認(rèn)知副作用。為了進(jìn)一步改善療效及減少副作用，研究者仍在探索更優(yōu)的電極放置方式及刺激參數(shù)。目前電休克最常用的電極放置方式有三種，即雙顳（BT）、雙額（BF）及右單側(cè)（RUL）。目前僅有的一項(xiàng)直接比較三種放置方式的研究顯示，三者針對抑郁癥狀的療效相仿，而BT起效更快。近年來的兩項(xiàng)meta分析也得到結(jié)論：BF、BT及RUL電休克的抗抑郁療效相當(dāng)，（高電量）RUL電休克與（中等電量）BTECT療效同樣相當(dāng)。目前，大部分治療方案推薦首先使用單側(cè)電休克，若大約6次治療后療效不佳，則換用雙側(cè)電極放置。對于需要快速及確切療效的嚴(yán)重患者，可以直接選擇BT電休克。還有一些其他的電極放置方式，如「左前右顳」（LART）及「局部電發(fā)作治療」（FEAST），目前應(yīng)視為實(shí)驗(yàn)性手段。方波短脈沖刺激是電休克技術(shù)的一大進(jìn)步，有效減少了正弦波多余的能量。波寬越短、越接近神經(jīng)元興奮時值，刺激誘發(fā)發(fā)作的效率越高（如，驚厥閾更低）。波寬＜0.5ms即超短脈沖（UB）電休克治療的認(rèn)知副作用更少，但抗抑郁療效很可能也較差，進(jìn)而需要更多的治療次數(shù)。雙側(cè)電極放置下的超短脈沖電休克療效仍有待明確，但目前UB電休克在全球范圍內(nèi)已得到了廣泛的應(yīng)用，成為標(biāo)準(zhǔn)操作。上世紀(jì)八十年代發(fā)現(xiàn)，為了讓誘導(dǎo)發(fā)作的抗抑郁療效盡可能理想，需要使用遠(yuǎn)高于驚厥閾的電量。目前認(rèn)為，雙側(cè)電極放置時電量應(yīng)為驚厥閾的1.5-2.5倍，單側(cè)電極放置時電量應(yīng)為驚厥閾的至少5倍。由于驚厥閾隨著年齡的增加而升高，所以刺激電量可基于患者年齡進(jìn)行估測，單側(cè)為雙側(cè)的兩倍。為了更準(zhǔn)確，驚厥閾也可在首次治療時進(jìn)行滴定。一種長期存在的觀點(diǎn)是，只要能誘發(fā)出成功的發(fā)作，電刺激的參數(shù)并不重要。在這一背景下，有關(guān)最佳刺激時長、脈沖頻率及脈沖幅度的研究證據(jù)并不充分。一般建議長時間、低頻率刺激，恒流800或900mA。對于大約6次電休克后無效或療效欠佳的患者，建議改變電極放置方式（從RUL到BT/BF）或增加刺激電量（如增加50%）。有研究者指出，隨著波寬的增加，療效（及副作用）呈增加的譜系，但如何調(diào)整相關(guān)參數(shù)設(shè)置仍不十分明確。一些腦電圖指標(biāo)，如發(fā)作時長、幅度、發(fā)作后抑制等?？勺鳛榘l(fā)作是否充分的標(biāo)志物，并指導(dǎo)日后治療中的電量調(diào)節(jié)。電休克療程并無固定的次數(shù)要求，患者應(yīng)治療至癥狀緩解，或達(dá)到病情改善的平臺期。個別情況下，由于認(rèn)知副作用、恐懼麻醉、頭痛或惡心等耐受性問題，電休克治療需要中斷或停止。大部分情況下，一個電休克療程包括6-12次治療。一些患者需要的治療次數(shù)更少，另有更少的患者需要超過12次治療。精神分裂癥患者所需要的治療次數(shù)可能更多。電休克的頻率通常為一周兩次或三次。一般認(rèn)為，兩種頻率的最終治療轉(zhuǎn)歸相當(dāng)，但后者實(shí)現(xiàn)治愈的速度更快。某些病情急迫的患者可能需要每天治療，直至癥狀改善。還有觀點(diǎn)認(rèn)為，RULUB電休克由于認(rèn)知耐受性更好，因而可以每天進(jìn)行。與其他醫(yī)療操作一樣，電休克也存在一定的風(fēng)險及副作用。電休克的軀體風(fēng)險主要來自全麻，但如上所述，電休克可能是全麻之下最安全的治療手段之一，死亡率極低。電休克的其他軀體并發(fā)癥也非常罕見，但治療過程中有可能發(fā)生心臟事件或氣道管理方面的并發(fā)癥。電休克一過性的、不嚴(yán)重的副作用包括頭痛及肌肉疼痛，一般的鎮(zhèn)痛藥通常即可緩解。電休克的認(rèn)知副作用可分為四類，即治療后即刻發(fā)生的意識模糊狀態(tài)、注意及執(zhí)行功能受損、順行性遺忘、逆行性遺忘：▲治療后即刻發(fā)生的意識模糊狀態(tài)與麻醉及發(fā)作均有關(guān)，一般持續(xù)數(shù)分鐘，雙側(cè)電極放置時的持續(xù)時間超過右單側(cè)放置時。可以將患者暫時安置于恢復(fù)區(qū)，直至定向力及行動能力完全恢復(fù)，整個過程通常需要30分鐘左右?！⒁饧皥?zhí)行功能受損通常呈亞急性出現(xiàn)，電休克療程結(jié)束后數(shù)天最突出，可在兩周內(nèi)恢復(fù)?！樞行赃z忘指患者難以記住新發(fā)生的事件，在電休克治療過程中可能逐漸加重，并在療程結(jié)束后一到兩周內(nèi)改善?？祻?fù)期內(nèi)，患者應(yīng)避免駕駛、從事對認(rèn)知要求高的工作及制定重要的生活或經(jīng)濟(jì)決策?！嫘行赃z忘指患者失去過去的記憶，這一認(rèn)知副作用往往是患者及醫(yī)生最為擔(dān)心的。一般而言，使用雙側(cè)電極放置及治療次數(shù)更多時，逆行性遺忘也更重；近期尤其是電休克治療期間發(fā)生的事件最容易被患者遺忘，而數(shù)月甚至數(shù)年前的記憶也可能暫時失去。大部分患者的逆行性遺忘可在數(shù)周內(nèi)大幅改善，但某些特定的記憶可能恢復(fù)更慢，也可能最終未能恢復(fù)。若干項(xiàng)綜述及meta分析得到結(jié)論：電休克的絕大部分認(rèn)知副作用是一過性的，通?？稍跀?shù)天內(nèi)改善，年輕人及老年患者均是如此。需要指出的是，認(rèn)知副作用嚴(yán)重程度的個體差異很大，從可忽略不計到足以中斷電休克治療。電休克治療后的數(shù)月內(nèi)，絕大部分患者均不再存在認(rèn)知副作用，但個體差異同樣很顯著。嚴(yán)重的、持續(xù)存在的記憶損害很難通過客觀指標(biāo)加以評估，而電休克知情同意書應(yīng)將顯著而持續(xù)的逆行性遺忘納入在內(nèi)。然而，對于絕大部分接受電休克治療的患者而言，認(rèn)知副作用只是暫時性的困擾，相比于電休克可能救命的治療獲益而言并不突出。并且，抑郁本身即可在基線導(dǎo)致顯著的認(rèn)知功能損害，甚至達(dá)到假性癡呆的程度，而這一現(xiàn)象在電休克治療后也可得到緩解。電休克可有效治療當(dāng)前心境障礙發(fā)作及精神病性障礙的急性期癥狀，但并不能治療潛在疾病。這一事實(shí)被篡改為所謂的「只有短期療效」，這是一種帶有偏見的說法。反觀其他科室，青霉素治療肺炎，以及心內(nèi)科的血管成形術(shù)，療效也只能持續(xù)一段時間，但卻沒有被表述為「只有短期療效」。相比于治療本身，電休克療效獲益的持續(xù)時間更主要地取決于心境障礙潛在的周期頻率。無論如何，由于疾病本身易復(fù)發(fā)，電休克治療后的復(fù)發(fā)預(yù)防非常重要。所有經(jīng)電休克治療獲得治愈的患者均需要鞏固及維持治療，一般為抗抑郁藥或聯(lián)用精神藥物。針對部分患者，推薦使用電休克鞏固或維持治療，其中「鞏固」和「維持」屬于主觀劃分：治愈6個月之內(nèi)開展的電休克治療被稱為「鞏固治療」，6個月之后者被稱為「維持治療」。相比于過去，逐漸「減?！闺娦菘瞬⒔邮茈娦菘遂柟碳熬S持治療的患者比例有所升高。首先，急性期電休克治療頻率從每周2-3次減至每周1次，持續(xù)數(shù)周。一般認(rèn)為此舉有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，其機(jī)制可能在于為易復(fù)發(fā)期保駕護(hù)航。PRIDE研究中，頻率約為每周1次、共4次的電休克鞏固治療降低了患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險。有研究者指出，對于從每周3次電休克治療中治愈的患者，電休克減停方案可以為每周3次→每周2次→每周1次，持續(xù)2周→10天后治療1次→2周后再治療1次。電休克鞏固及維持治療通常用于既往多次、嚴(yán)重發(fā)作，藥物維持治療效果欠佳的患者。后續(xù)電休克治療尚無標(biāo)準(zhǔn)方案，其強(qiáng)度及持續(xù)時間一般基于患者的具體需要而定，包括既往發(fā)作次數(shù)及嚴(yán)重度，以及避免未來發(fā)作的迫切程度。一般而言，電休克鞏固/維持治療的電極放置及刺激電量與急性期相同。然而，也有研究者指出，考慮到后續(xù)治療頻率低于急性期，可考慮使用更強(qiáng)力的電休克形式，如雙側(cè)電極放置及更高的刺激電量。電休克維持治療可長期使用甚至持續(xù)終生。治療間隔可進(jìn)一步延長，只要判斷其具有保護(hù)效應(yīng)即可，但一般不超過2-3個月一次。大部分患者最終每3-8周治療一次。然而，也有一些患者需要更長時間的高頻率（如每周一次）電休克治療，以維持病情平穩(wěn)。應(yīng)定期評估患者接受電休克治療的風(fēng)險及收益，一般每6-12個月回顧一次。電休克仍是嚴(yán)重心境障礙及精神病性障礙患者的重要治療手段；然而，由于污名化及人們?nèi)狈ΜF(xiàn)代電休克技術(shù)的了解，其應(yīng)用仍明顯不足。電休克在難治性抑郁、精神分裂癥及躁狂的治療中有一席之地；針對需要快速起效的重癥患者，電休克應(yīng)作為一線治療手段。電休克治療抑郁有效的預(yù)測因素包括發(fā)作時間短、患者年齡大、存在精神病性癥狀等，也可能包括內(nèi)源性特征及基線抑郁更嚴(yán)重等?，F(xiàn)代電休克技術(shù)的發(fā)展，包括右單側(cè)電極放置及超短脈沖刺激，極大地改善了電休克的耐受性。在其他腦刺激技術(shù)達(dá)到電休克的療效、安全性及耐受性水平之前，電休克仍是現(xiàn)代精神科治療的重要組成部分。文獻(xiàn)索引：KellnerCH,ObbelsJ,SienaertP.WhentoConsiderElectroconvulsiveTherapy(ECT).ActaPsychiatrScand.2019Nov27.doi:10.1111/acps.13134.[Epubaheadofprint]2022年04月28日977
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王軍副主任醫(yī)師 楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心 心境障礙科 碳酸鋰是一種常用的心境穩(wěn)定劑，其抗躁狂發(fā)作的機(jī)制主要通過抑制去甲腎上腺素和多巴胺的釋放，同時促進(jìn)5-羥色胺的合成和釋放，從而起到心境穩(wěn)定的作用，相較于其他心境穩(wěn)定劑，碳酸鋰有其獨(dú)特的優(yōu)勢（詳見《心境穩(wěn)定劑知多少》，http://bdsjw.cn/neirong/wenzhang/9300377268.html），近年來碳酸鋰在心境障礙?？频氖褂糜腥找嬖鲩L的趨勢，如何使用好這一藥物，使患者獲益的同時盡可能減少或避免不良反應(yīng)，現(xiàn)整理此文以饗患者。 一、碳酸鋰有哪些常見不良反應(yīng)？ 碳酸鋰可能的不良反應(yīng)包括：口干、煩渴、多飲、多尿;胃腸道不適(如便秘、腹瀉惡心、嘔吐、上腹痛等);雙手細(xì)微震顫、乏力、思睡、視物模期;下肢水腫、體重增加、脫發(fā)、性欲下降等。 如果上述不良反應(yīng)較輕,一般不需要特殊處理。如果加重，尤其血鋰濃度超過1.4 mmol/L，提示可能出現(xiàn)中毒反應(yīng),包括嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)(惡心、頻繁嘔吐、腹瀉)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(肌無力、嗜睡、肌肉抽搐、粗大震顫和共濟(jì)失調(diào))；濃度大于2.0 mmol/L常常發(fā)生定向障礙和癡癇發(fā)作,可能會進(jìn)展為昏迷，可能危及生命。一旦出現(xiàn)上述情況應(yīng)停用鋰鹽，即刻就醫(yī)，予大量給予生理鹽水或高滲鈉鹽加速鋰的排泄，或進(jìn)行人工血液透析。 二、出現(xiàn)甲狀腺功能異常應(yīng)如何處理？ 除了以上常見不良反應(yīng)，碳酸鋰在臨床上引起甲狀腺功能減退的例子也不少，因此，服用碳酸鋰期間建議定期檢測甲狀腺功能。 建議服藥前檢測甲狀腺功能,初次服藥后3至6月復(fù)查，后續(xù)12個月至少檢測一次甲狀腺功能。必要時檢測抗甲狀腺抗體和/或甲狀腺超聲。 1、一般來說，出現(xiàn)甲狀腺功能減退的臨床癥狀,建議停用鋰鹽,換用其他心境穩(wěn)定劑,并轉(zhuǎn)介至內(nèi)分泌科就診，必要時接受針對甲減的治療； 2、對于亞臨床甲狀腺功能減退，即：僅表現(xiàn)為促甲狀腺素(TSH)水平增高,T4水平正常且沒有相應(yīng)的甲減癥狀： 血清促甲狀腺素(TSH)水平介于正常值上限~10uU/mL之間,且無相應(yīng)的軀體/精神癥狀 ——密切臨床觀察,無需補(bǔ)充甲狀腺素 血清促甲狀腺素(TSH)水平介于正常值上限~10uU/ml之間,且存在難治性抑郁或持續(xù)疲勞/精力減退的癥狀 ——建議經(jīng)內(nèi)分泌科評估，補(bǔ)充左旋甲狀腺素 至少兩次不同時間的檢測,發(fā)現(xiàn)血清促甲狀腺素(TSH)水平＞10uU/ml ——建議補(bǔ)充左旋甲狀腺素 如果補(bǔ)充左旋甲狀腺素,治療目標(biāo)應(yīng)力求將TSH降至正常水平。 三、服用碳酸鋰應(yīng)如何定期測皿鋰？ 1、如沒有條件定期檢測血鋰濃度,不建議服用碳酸鋰； 2、治療最初4周內(nèi)，每周至少檢測血鋰濃度1次； 3、治療第5~8周:每2周至少檢測血鋰濃度1次； 4、后續(xù)治療期:如藥物劑量穩(wěn)定,每4周至少檢測血鋰濃度1次； 5、劑量調(diào)整:每次增加劑量后均要重新按照前述頻率檢測，一般建議調(diào)整劑量5至7天后復(fù)測； 6、抽血時間：末次服藥后12小時最佳； 7、急性期治療有效血鋰濃度:0.8-1.2mmol/L(不超過1.2mmoL)； 8、維持治療期有效血鋰濃度:0.6-0.8 mmol/L。 特別提示：服用碳酸鋰期間如出現(xiàn)持續(xù)嘔吐、腹瀉、大量出汗等體液大量流失或攝入不足的情況，極易引起鋰鹽中毒，即使在較低維持劑量較低的情況下也可能發(fā)生，特別對于合并用藥、軀體疾病及年齡較大等腎功能不全的影響因素的患者需特別關(guān)注。因此，建議長期服用碳酸鋰的患者除了定期監(jiān)測血鋰，同時對腎功能進(jìn)行監(jiān)測也必不可少，建議使用碳酸鋰治療期間，每年至少檢測一次腎功能。另外，鈉鹽能促進(jìn)鋰劑經(jīng)腎臟排泄，故用藥期間需保持正常食鹽攝入量,宜適當(dāng)飲用淡鹽水，盡量避免飲用高糖高滲混合飲品。 參考文獻(xiàn) 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會. 中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南（第 2 版）[M]. 重慶：重慶出版社, 2014:636-650. 于欣，方貽儒.中國雙相障礙防治指南（第二版）中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，20152021年12月25日1812
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