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王貝貝副主任醫(yī)師 聊城市精神衛(wèi)生中心 中醫(yī)科 作用機制：引起雄激素升高，雄激素升高，能夠降低對應(yīng)激的反應(yīng)性，有心境穩(wěn)定的作用。 丙戊酸鎂和丙戊酸鈉 丙戊酸鎂和丙戊酸鈉起作用的都是丙戊酸鹽。只是丙戊酸鎂是鎂鹽，丙戊酸鈉是鈉鹽。有人說，鎂可以幫助抑制神經(jīng)-肌肉的興奮，但鎂不是稀缺離子，飲食中容易獲得，所以不必對鎂鹽另眼看待，可把丙戊酸鎂和丙戊酸鈉當(dāng)做一回事兒，有哪種就服哪種。 與碳酸鋰比較：碳酸鋰對欣快性躁狂效果好。而丙戊酸鈉對非欣快性躁狂（即伴焦慮，易激惹，壓力或不良情緒性躁狂）效果好。 FDA批準丙戊酸鈉用于預(yù)防偏頭痛，故當(dāng)雙相障礙共患偏頭痛時，宜選丙戊酸鈉。 與阿立哌唑比較：阿立哌唑與丙戊酸鈉都可穩(wěn)定情緒，但阿立哌唑總體是提精神的，改善抑郁萎靡，劑量過大可導(dǎo)致煩躁，發(fā)脾氣。丙戊酸鈉是鎮(zhèn)靜的。混合性抑郁通常脾氣大，此時控制易激惹選擇丙戊酸鈉。懶動的阻滯性抑郁，選擇阿立哌唑比丙戊酸鈉把握大。 可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)： 1.當(dāng)抑制皮質(zhì)環(huán)磷酸腺苷合成時，會引起認知損害。當(dāng)抑制錐體外系的環(huán)磷酸腺苷合成時，引起震顫。當(dāng)抑制小腦的環(huán)磷酸腺苷合成時，引起共濟失調(diào)和駕駛損害。但總體比碳酸鋰要輕。年輕女性服用碳酸鋰時，增加交通事故率達3倍。 2.甲狀腺功能減退：服用丙戊酸鈉3個月時檢查一次甲狀腺功能。如果Tsh升高，或T3,T4下降，服用優(yōu)甲樂治療。停用后可恢復(fù)正常。 3.代謝綜合征：體重增加，脂肪肝，高脂血癥，高血糖。 4.胃腸道不適，如惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉。胰腺炎，胰管結(jié)石。 5.低肉堿血癥，高氨性腦病，肝損害，肝壞死，表現(xiàn)為虛弱，淡漠，嗜睡，面部水腫，肌張力低下，反復(fù)感染，頭痛，厭食，全身不適，不可控制的癲癇發(fā)作，甚至死亡。 6.牛皮癬，皮疹，脫發(fā)。 7.降低骨密度，增加骨折風(fēng)險。 8.抑制造血，如全血細胞尤其是血小板下降。 9.嗜酸細胞增多性胸腔積液。 10.抑制精子發(fā)育。 11.引起多囊卵巢綜合征，導(dǎo)致月經(jīng)周期紊亂，閉經(jīng)，不孕。一般服用500㎎/天，不容易出現(xiàn)月經(jīng)異常。超過1000㎎時可能發(fā)生。停藥后可逆轉(zhuǎn)。此時換用拉莫三嗪可明顯減輕高雄激素血癥。 12.可致胎兒畸形。 治療疾病，醫(yī)患配合非常重要，讓醫(yī)生可以及時了解到病人的病情變化，以便及時調(diào)整治療，以提高效率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。2021年12月08日
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楊理榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-福建 線上診療科 哪些情況可以考慮用微創(chuàng)手術(shù)治療？癲癇的第一個就是癲癇的發(fā)作的啊，單純的癲癇發(fā)作，包管是大發(fā)作或者是小發(fā)作，或者叫做復(fù)雜部分發(fā)作，各種各樣的癲癇發(fā)作形式都可以用微創(chuàng)手術(shù)治療。第二個呢，就是癲癇合并一些精神問題的，比如是合并有精神分裂，精神分裂樣的障礙的，會合并有心病障礙的，包括抑郁的狀況的，還有癲癇合并有焦慮的啊，癲癇合并有人格改變的，比如說脾氣特別暴躁，特別固執(zhí)的，這兩種情況藥物也是最難治療的，癲癇本身難治，癲癇引起的精性障礙更難治，特別是人格改變的，脾氣暴躁的，是沒有任何藥物可以治療的，呃，微創(chuàng)手術(shù)，那或者是我們叫做神經(jīng)調(diào)控術(shù)是最有效的。2021年11月10日908
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楊理榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-福建 線上診療科 很多人包括不少醫(yī)生都不一定很了解現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)治療精神疾病，認為腦細胞一個都不能少，腦部怎能動手術(shù)呢?并且喜歡憑個人的主觀臆測來評判手術(shù)或者仍拿50-60年前的情況說事。其實，微創(chuàng)外科手術(shù)治療精神疾病已經(jīng)有130多年的歷史了，現(xiàn)所用的手術(shù)靶點也應(yīng)用了80多年了，在國外也已經(jīng)歷了70多年的臨床論證，證明該手術(shù)是安全的、有效的，也是成熟的。隨著科學(xué)技術(shù)的進步，該手術(shù)也越來越先進，幾乎是6-8年就有一次大的提升，所以今天的手術(shù)治療精神病與過去不可同日而語，而且手術(shù)治療有許多藥物治療所不具有的優(yōu)勢，我們經(jīng)歷了近20年數(shù)千例病例的臨床觀察與總結(jié)得出的結(jié)論，現(xiàn)將其主要特點介紹如下：1、手術(shù)治療的特點是見效快，可立竿見影，手術(shù)一清醒就能見到效果，家屬形容手術(shù)僅隔一夜就完全換了一個人；2、對各種精神癥狀全方位有效，包括陽性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀或心境癥狀，含抑郁與躁狂、焦慮、恐懼、強迫及行為障礙都是有效，而藥物治療往往是有選擇性的，如抗精神病藥物只對精神癥狀有，對抑郁、躁狂、焦慮、強迫、恐懼就沒有效，必須另行用藥；3、癥狀消除比較徹底，大多數(shù)病人手術(shù)后幾乎所有癥狀都可消失，一部分病人術(shù)就馬上恢復(fù)自知力了；4、消除脾氣暴躁、傷人攻擊、自殺行為最徹底，甚至可保持一生，手術(shù)后脾氣暴躁的人性格就變成溫和的人了，而藥物對這些癥狀往往是效果不佳，即使有效也容易復(fù)發(fā)，脾氣暴躁的性格也是不可能改變的；5、語言功能、親情感、探究心或好奇心、飲食恢復(fù)快，藥物治療這些功能很難恢或恢復(fù)很慢，而手術(shù)后這些功能很快就可恢復(fù)，如長期不講話、拒食、對家人敵視等。術(shù)后一清醒病人就會說話，主動進食，對父母有親情感，有的病人病了十多年再不看書、再不練鋼琴的，術(shù)后愛學(xué)習(xí)了，練鋼琴了等。 6、有后續(xù)效果，少數(shù)病人手術(shù)后的一段時間內(nèi)效果可能不顯著而1-2年后效果突出或者自發(fā)緩解了，這一特點也是藥物治療所沒有的；7、社會功能恢復(fù)更好，我們的術(shù)后病人約70%可外出打工，結(jié)婚、生育、升學(xué)的較多；8、術(shù)后服藥量大多明顯減少；可減少或避免因大劑量藥物所致的不良反應(yīng)；9、可縮短服藥時間，藥物治療大多主張終生服藥，而手術(shù)后有可能改變這種局面，當(dāng)然，術(shù)后具體要服藥多久要視康復(fù)情況而定；10、可以打斷精神疾病慢性進行性加重的可能，即可阻斷精神病的“興奮性神經(jīng)毒性”作用，而藥物治療往往難以阻擋最后呈慢性衰退狀態(tài)發(fā)展；11、術(shù)后依從性改善，大多能配合家庭康復(fù)和管理，生活質(zhì)量明顯提高；12、大部分不復(fù)發(fā)，少部分可能有復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)間隔的時間長，嚴重程度也比藥物治療的輕，易于控制。13、長期來看可減少醫(yī)藥費，手術(shù)雖一次性費用較大，但因復(fù)發(fā)明顯減少甚至不再復(fù)發(fā)，總體費用減少。為什么會有這些特點呢?藥物治療精神疾病是靠藥物與受體結(jié)合，以阻斷相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，如阻斷多巴胺受體，下調(diào)多巴胺功能而起到治療精神疾病的作用，而手術(shù)治療則是通過物理方法，直接阻斷神經(jīng)環(huán)路，起到與藥物治療相同的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)精神疾病主要病變在邊緣系統(tǒng)神經(jīng)環(huán)路，涉及的部位主要有如內(nèi)囊前肢、前額葉、前扣帶回（背側(cè)為認知亞區(qū)，腹側(cè)為情感亞區(qū)）、杏仁核（皮質(zhì)內(nèi)側(cè)核區(qū)抑制暴力行為與調(diào)控性活動，基底外側(cè)核區(qū)產(chǎn)生暴力行為等）、伏隔核（特別是與成癮行為密切相關(guān)）等。但是，由于是物理方法直接阻斷，所以效果立竽見影，這也就可以理解了。另一方面，這是從生物學(xué)上去阻斷的，從生物結(jié)構(gòu)方面去改變的，所以療效更完全，許多病人術(shù)后一清醒就能認識到有病，即恢復(fù)自知更快，這就解決了病人因不認為有病而拒服藥的情況，所以術(shù)后依從性更好。現(xiàn)國外學(xué)者用PET研究發(fā)現(xiàn)精神疾病患者，腦神經(jīng)環(huán)路有代謝異常，包括有的代謝降低，有的代謝增強，手術(shù)后重建神經(jīng)環(huán)路，可使上述代謝異?；謴?fù)正常。 我們最近回訪到10年前做的手術(shù)部分病人，已有多例術(shù)后10年、11年未再復(fù)發(fā)，生活、工作基本正常，而且近一半的病人達到臨床治愈，這是藥物治療很難達到的療效，所以我們的結(jié)論是手術(shù)治療并不比藥物差。上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮特別說明：需要進一步咨詢或擬來治療的，請務(wù)必在來之前與本人聯(lián)系，因為預(yù)約床位、術(shù)前檢查和術(shù)后康復(fù)均由本人負責(zé)，可打以下電話：咨詢電話：021-38804518轉(zhuǎn)22152（住院）或22197（門診）；非上班時間或單位電話找不到時最好通過好大夫電話聯(lián)系，好大夫電話基本可隨時聯(lián)系。2019年05月07日5484
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楊理榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-福建 線上診療科 我們都知道精神病是難治之癥，這對普通百姓來說可能沒有什么深刻印象，而對于精神疾病患者家屬來說則可能是個災(zāi)難性的話題。因為精神疾病是常見病、多發(fā)病，而且更嚴重的是高復(fù)發(fā)、高致殘、高危害、高負擔(dān)的疾病。一個家庭如果有一名精神疾病患者，家庭如同陷入災(zāi)難。因目前在世界范圍內(nèi)還沒有理想的藥物治療，雖然近幾年都會有某種新藥問世，但總體療效沒有根本性改觀，仍然是在疾病早期有一定效果，而隨著病情的發(fā)展，到了3~5年后基本都會走向慢性衰退，最后成為難治之癥。雖然藥物治療令人失望，但科學(xué)家們并沒有放棄對精神疾病的其他方式治療的研究。如現(xiàn)在國外很時興的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，其中最突出的是腦深部電刺激(DBS)，即腦起博器，目前主要是用于治療帕金森病，因其病理涉及的是單靶點，而對于精神疾病則涉及多靶點，所以現(xiàn)對于精神疾病的治療還是以多靶點射頻熱凝效果最好，加上近3年來國外又發(fā)展了在以往的成果上增加了CT/MRI/DTI圖像引導(dǎo)的手術(shù)，使定位更精確，真正做到指哪里打哪里，而且是實時的、個體化的、可視的數(shù)字定位，從而又大大提高了療效，使有效率達到95%左右，同時又可避免嚴重不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)可歸納為：可控制、可預(yù)知、可接受、可恢復(fù)或可消失。我們對術(shù)后近500例的隨訪表明，達到臨床治愈的近50%，即沒有任何精神癥狀的，生活完全正常，還有約70%的可外出打工，結(jié)婚、生子的、升學(xué)的也很多。社會功能的恢復(fù)要比藥物治療的好不少。我們的這些資料表明精神疾病已經(jīng)可以說不再是難治性疾病。隨著科學(xué)技術(shù)的進步療效還有可能進一步提高。就像過去一說到癌癥就是“不治之癥”，而現(xiàn)在許多癌癥已不再是不治之癥了。雖然精神疾病不再像過去那樣難治，但我們?nèi)韵Ｍ麖V大家長和患者仍要做到及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，在早期仍然是以藥物治療為主要手段，并且主張系統(tǒng)、規(guī)范治療，有的要配合心理行為治療及物理等綜合性治療。在這些綜合治療效果仍不好的情況下考慮微創(chuàng)手術(shù)治療，病程應(yīng)該在3~5年以上，而不是一開始就接受手術(shù)治療，年齡則在18歲到60歲。手術(shù)治療的疾病包括有：精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、精神病性心境障礙、躁狂癥、抑郁癥、強迫癥、焦慮癥、恐懼癥、人格障礙、抽動穢語綜合癥、藥物依賴、癲癇及所致精神障礙;帕金森病可作射頻熱凝術(shù)也可作腦深部電刺激等。 上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮特別說明：需要進一步咨詢或擬來治療的，請務(wù)必在來之前與本人聯(lián)系，因為預(yù)約床位、術(shù)前檢查和術(shù)后出院康復(fù)均由本人負責(zé)，可打以下電話：咨詢電話：021-38804518轉(zhuǎn)22152（住院）或22197（門診）；非上班時間或單位電話找不到時最好通過好大夫電話聯(lián)系，好大夫電話基本可隨時聯(lián)系。2019年05月07日7376
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楊理榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-福建 線上診療科 平時我們經(jīng)?？吹揭恍┖軆春莺莸木癫∪?，脾氣暴躁，發(fā)作時喊打喊殺，確實蠻可怕的，家人、社區(qū)都需要加強防范，以免傷害他人。一、精神病患者暴力行為慘不忍睹精神病人脾氣暴躁、傷人是很普遍的。我們調(diào)查了一組68名門診精神病人，一半的病人有妄想，其中80%有攻擊行為，有2例殺死親人，1例殺死母親，1例殺死祖母。傷及的對象：三分一針對親人，三分之一針對外人，三分之一不分內(nèi)外。還統(tǒng)計了758例住院精神病例，其中有嚴重暴力攻擊、傷人行為，即致人死亡或重傷需緊急醫(yī)療救治者例111例(14.7%)，一般暴力傷人行為355例（47.1%），有暴力攻擊意圖但未造成傷害者124例（16.5%），無暴力意圖或行為163例(21.6%)；誘發(fā)暴力的可能因素：被激惹317例(28.8%)，幻覺妄想引發(fā)159例（14.5%），精神病性沖動109例(9.9%)，憂郁情緒3例(0.3%)，意識障礙2例(0.2%)。后一組資料表明約80%的精神病人具有危險性或潛在危險，社會和個人都要認真對待和防范。精神病人傷人殺人性質(zhì)極為殘忍，有打暴頭部、斷手斷足、挖出眼睛，直至死亡甚至分解尸體的。二、暴力攻擊是哪里的神經(jīng)撻錯路？精神病人脾氣暴躁與攻擊行為是有生物學(xué)基礎(chǔ)的，即存在大腦結(jié)構(gòu)、神經(jīng)環(huán)路、神經(jīng)細胞力學(xué)、神經(jīng)遞質(zhì)與功能的障礙，目前比較公認的腦區(qū)或神經(jīng)核團病變有：大腦前額葉、大腦網(wǎng)絡(luò)中心--前扣帶回背側(cè)部、杏仁核等。研究發(fā)現(xiàn)人在胚胎期，當(dāng)神經(jīng)纖維走向異常、神經(jīng)纖維的長短及連接錯誤，都可導(dǎo)致精神障礙。還有研究發(fā)現(xiàn)以上區(qū)域神經(jīng)環(huán)路代謝異常，神經(jīng)環(huán)路的遞質(zhì)或者缺乏或者功能亢進，也會導(dǎo)致精神病。大腦前額葉對事物會作出好與壞的判斷，會指導(dǎo)我們作出相應(yīng)的對策。當(dāng)前額葉功能異常時，判斷就會出錯，決策也會錯誤。如原本是微小的事件或根本是平常的事，如別人咳嗽或吐口水，病人有可能認為是針對他的或是鄙視他。杏仁核會與人的恐懼的產(chǎn)生、識別起重要作用。當(dāng)杏仁核功能障礙時，本來是很小的刺激會作出過分的反應(yīng)，如看到有人吐口水他就有可能認為對他是威脅，并做出攻擊行為。一句很平常的話，他就可能認為是在向他挑釁，從而攻擊對方。藥物治療主要是通過對神經(jīng)遞質(zhì)功能進行調(diào)節(jié)而起效，但是由于藥物與遞質(zhì)受體的親合程度不夠或者因神經(jīng)細胞發(fā)生了某些器質(zhì)性病變而難以發(fā)揮治療作用，甚至根本無效。只有腦立體定向微創(chuàng)術(shù)，會直接阻斷神經(jīng)病理沖動的傳導(dǎo)，可消除暴力攻擊行為，并且見效快，效果顯著。三、“一覺醒來”成孝子的實例小葉，男，38歲，精神異常22年，主要是胡言亂語、敏感多疑、興奮話多、脾氣火暴，傷人毀物等。對父母就像是仇敵，非打即罵，見到父親就要打，打傷父親頭部，致顱內(nèi)出血，住院半月才恢復(fù)。對母親也很敵對，只要與母有肢體接觸就會打她，打瞎母親一只眼。還把家里的電視、冰箱、家具打壞。父母形容見到小孩就心驚膽跳，就像老鼠見到貓，但又沒法躲避。反復(fù)住院，出院不到3個月又會復(fù)發(fā)。家人實在是絕望至極。后聽說這類精神病可以手術(shù)治療，就抱著“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”的態(tài)度就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)師充分告知后接受了手術(shù)。意想不到的是：手術(shù)麻醉清醒過后就見到效果，睜開眼睛一會兒就叫媽，還拉著父親的手說：爸、媽，對不起！十多年來第一次聽到兒子叫爸媽，還道歉，父母激動得眼淚嘩嘩直流，而病人對于手術(shù)就像是感覺只睡了一覺。3年后隨訪，父母說現(xiàn)兒子很好，對父母非常熱情、孝順，常與父母散步，不是拉著父親就是拉著母親的手散步，父母上下樓梯總是扶著父母。對鄰居、親友也很熱情、有禮。手術(shù)后完全判若兩人。鄰居看到都說他手術(shù)前“逆子”，手術(shù)后是“孝子”。四、手術(shù)為何效果顯著且立竿見影？上面我們分析了脾氣暴躁、攻擊行為的生物學(xué)原因。那么，可通過采取一些針對性措施，如微創(chuàng)手術(shù)，“熱凝”邊緣系統(tǒng)環(huán)路中的若干靶點，如內(nèi)囊前肢、前扣帶回、杏仁核等處，從而阻斷神經(jīng)病理性的傳導(dǎo)，起到治療作用。這些理論與藥物理論是異曲同工。臨床實踐證明，這些理論是成立的，手術(shù)阻斷了病理傳導(dǎo)，所以術(shù)后病人麻醉一清醒就見效，而對于手術(shù)就像是睡覺一樣輕松，一覺醒來手術(shù)就結(jié)束了，并不感覺到疼痛或不適。這是與藥物治療最大的區(qū)別點之一；其二是效果持久，甚至可保持終生，因為這是從神經(jīng)生物學(xué)角度改變了它的物質(zhì)結(jié)構(gòu)，不像藥物，當(dāng)藥效消失后效果也消失；其三，有后續(xù)效果，少數(shù)開始效果不能穩(wěn)定的，多年后可自行改善，這也是藥物治療所沒有的。至于手術(shù)的不良反應(yīng)可概括為：可預(yù)知、可控制、可接受、可恢復(fù)或可消失，如摸索動作、短暫的近記憶減退、尿失禁、意識模糊、走來走去等。這些不良反應(yīng)多在2周內(nèi)消失，少數(shù)可能延遲到3個月，極個別可到半年，但對生活沒大的影響 上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮特別說明：需要進一步咨詢或擬來治療的，請務(wù)必在來之前與本人聯(lián)系，因為預(yù)約床位、術(shù)前檢查和術(shù)后出院康復(fù)均由本人負責(zé)，可打以下電話：咨詢電話：021-38804518轉(zhuǎn)22152（住院）或22197（門診）；非上班時間或單位電話找不到時最好通過好大夫電話聯(lián)系，好大夫電話基本可隨時聯(lián)系。 2019-1-162019年01月16日5117
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 窗體底端窗體底端相反，輕躁狂時即使達不到思維奔逸，但思維越來越清晰。如果是輕躁狂的意志增強，則是克服困難的心里過程增強，表現(xiàn)學(xué)瘋狂英語天天喊，身體疲憊也要做活動，鍛煉的比較多，關(guān)鍵是“那是前所未有的”----躁狂那天在學(xué)校迷迷瞪瞪伴不伴抑郁，他說也不知道，停了碳酸鋰如果不迷迷瞪瞪就鋰中毒停了還迷迷瞪瞪就是抑郁，停第一天時，什么也不想干，睡了幾小時起床，抽煙后很興奮，對生活充滿興趣、想寫作、好像腦子也靈活起來。過了一會又說不行。再抽煙又好了，停碳酸鋰第二天，早起有點累，試著抽煙他又說好些不累，今天我看他還迷迷瞪瞪像抑郁-----這說明碳酸鋰用時抑郁的迷迷瞪瞪，不用時在煙草的作用下容易輕躁狂。一是排除了碳酸鋰中毒，二是碳酸鋰不用也未見大害，停碳酸鋰，用安非他酮37.5mg/早這兩天看到白光的次數(shù)多一點，情緒也比前面幾天略興奮些--------躁狂時可伴有幻覺。白光的問題嚴重嗎？---不嚴重，但有幻覺，輕躁狂就晉升為躁狂。以前整體是比較不太愛表達，也不是很狂妄自大，工作比現(xiàn)在穩(wěn)當(dāng)。深腦刺激手術(shù)后比較虛榮狂妄，希望引起關(guān)注，沒有是非觀，而且是“極度自私”，不會顧及任何人的感受，撒謊也無所顧及了，以前可能會遮掩一下，沒做手術(shù)之前也沒有這么躁狂，現(xiàn)在非常有攻擊性，自己生活非常亂差，無休止購物，不太理性了已經(jīng)---“我之前喜歡聽國風(fēng)和輕音樂，躁狂時對重金屬和快節(jié)奏說唱產(chǎn)生了強烈渴望；之前我從不看宮斗劇，躁狂時覺得宮斗劇很刺激；還有很多事之前不能理解，躁狂時突然理解了；不能接受的，躁狂時全都接受了?！?-躁狂，要調(diào)低。曾經(jīng)有1-2天，散步不論多少小時不覺得累（抑郁型漫游，這用不完的勁是躁狂癥狀）------躁狂曾經(jīng)有3-4天晚上精神足，不能睡，次日仍精神足（精力增強）----躁狂曾經(jīng)有1周說話聲音大，像是吵架，使同學(xué)們感到詫異----躁狂 躁狂后前期狀態(tài)幾乎完全無法回憶，腦內(nèi)亂到此刻想法下一秒就推翻-----這種記憶減退恰好是意念飄忽所致，每個念頭在腦中停留時間過短，導(dǎo)致來不及識記。加安非他酮300mg一周效果明顯，重拾意志，腦子清醒，記憶恢復(fù)，能交流，激越情緒被喚醒，感知瞬間增強，遺忘的往事變得清晰，被壓抑的焦慮開始尖銳，想自殺-----就是在嚴重抑郁時，思維和行為完全阻滯，自殺想法有也無力實施，經(jīng)過抗抑郁治療后，變成混合性抑郁，這時自殺的風(fēng)險比嚴重抑郁時還要大。一周后自殺意念消失，情緒明顯上升，有暖流沖破封阻的心墻，奔向四肢百骸，第一個月可能高于正常，但從未感覺擺脫抑郁。具體來說就是對人無興趣對動物興趣異常，每天看大量小視頻，感覺自己可以和獅子交流，語言不通然性靈相通。這項活動曾感覺愉悅-----一過性達不到嚴重度或病程的輕躁狂“前晚聽音樂時情緒有短暫興奮”。稍一減量就有波動，是否意味著目前這些藥物很難減下來----對。一直這么大量嗎？----至少目前需要這么大的量，至于將來，如果病情穩(wěn)定，人感到困倦，就是減藥的指征。那時，你想不減都不行。有沒有隨著時間推移減量的？----這要取決于隨著時間推移，病情是加重還是減輕，藥量才應(yīng)隨之增加或減少。有時候孩子會因為減一丁點藥都會很高興，好像有希望的感覺---這種觀念要改變，應(yīng)該是為沒有癥狀了，副作用減輕了而高興，而不是看到服藥少了就高興。如果后者是對的話，那現(xiàn)在就把藥全停了，豈不是最高興嗎？2.一周后恢復(fù)喜悅，幻想隨之活躍，只能說有一點超過正常水平，絕對沒有出格，只能說以前覺得美的東西看著更美，喜歡的東西更著迷，更加沉迷幻想，這些都只是一點點，我認為正常-----輕躁狂，持續(xù)12天1.躁狂還有，每天都會在不適當(dāng)?shù)膱龊虾蛣e人開不適當(dāng)?shù)耐嫘Γň褪窃挾啵堑膭e人不開心還被罵情商低-----利培酮1mg/早2.18-25歲期間經(jīng)常和別人亂發(fā)生性關(guān)系，幾乎每天都會發(fā)生的那種。現(xiàn)在用藥之后趨不會亂約了-----躁狂在單位我自己戴上耳機工作會好些，拿掉耳機聽到同事談話就有激惹興奮感-----利培酮1mg/早1.躁狂發(fā)作史：.輕躁時和老公認識兩個多月就領(lǐng)證了，這件事我倒挺后悔的。因為我的性格很內(nèi)向文靜，后面想到就覺得自己不正常既往用丙戊酸鎂和舍曲林緩解，但有輕躁狂發(fā)作----我吃到第三個月覺得世界明亮了，對什么都感興趣，口才還特別好，每天樂呵樂呵的，還容易不耐煩，1.每天挺開心的，有一點興奮、坐不住、好走動，容易感動、容易心動。她感覺親戚都可好了，想著給她們寄點東西。還有點想討好別人，讓別人開心-----輕躁狂 1.否定躁狂，.12月份孩子紋身-----紋身前后情緒好不好？精神旺不旺盛？自我評價高不高？紋身的內(nèi)容是什么？問她自己-----這時就要引起警覺，抓住問，不能漏掉1.否定躁狂， 心情好的時候，想不停地買東西-----到什么程度？超過平時的水平嗎？持續(xù)幾天？出現(xiàn)過幾次？最早一次何時發(fā)生？-----這時就要引起警覺，抓住問，不能漏掉1..孩子自述最近感覺越來越好，思考時大腦不像之前會有麻痹感覺，大腦一下清醒多了-----這是自發(fā)性的，不是藥物效果。而且會有飛機要起飛的感覺，感覺康復(fù)越來越好，越來越快，就像飛機起飛的加速階段。這種感覺是輕躁嗎？------是，但我還要等到癥狀更明朗時再處理。家里準備好齊拉西酮、利培酮。以備使用1.孩子自己說，躁了或情緒激動時，肌張力高，身體肌肉、臉部肌肉的緊繃、痙攣，斗雞眼，這些會出來-----這不是典型的躁狂，典型躁狂是肌肉輕松的，這是伴焦慮的躁狂。打算試吃德巴金和喹硫平----碳酸鋰300mg/早，300mg/晚，當(dāng)伴有“躁了或情緒激動時，肌張力高，身體肌肉、臉部肌肉的緊繃、痙攣，斗雞眼”時，服用氯硝西泮0.5mg/早，1mg/晚1.好像您說寧郁勿躁----我在哪里說過這話？如果輕躁狂和重性抑郁，則寧躁勿郁；如果躁狂和輕性抑郁，則寧郁勿躁，如果躁狂和重性抑郁，則偏向哪一頭都是禍。2.350德巴金，切3/4粒吃，德巴金緩釋片是否可以這樣吃？-----可以，至多減弱緩釋效應(yīng)，但不減弱療效喻老，阿立太易轉(zhuǎn)輕躁加拉莫三嗪提動力，以后替代德巴金是否可行？----不可行。因為快速循環(huán)病人丙戊酸鈉不能少。1.孩子較之前明顯精神不振會喊累頭暈為什么她還要天天出去呢？------喊累頭暈是藥物副作用，想出門是輕躁狂要買東西時總說媽媽會有用不完的錢，這是幼稚還是認知問題？------輕躁狂的開心。當(dāng)時報了很多課，花了三萬多，后來沒有能力上課去退課，但也賠償了1萬多違約金----達到躁狂水平之前初中孩子成績特別好學(xué)的也很輕松不知道會不會那時有輕燥？-----一般輕躁狂沒有持續(xù)幾年的。1.睡眠不規(guī)律，經(jīng)常連續(xù)學(xué)三十多個小時，睡十五六個小時----警醒-睡眠周期延長，“連續(xù)學(xué)三十多個小時”，有躁狂傾向。碳酸鋰250mg/早，250mg/晚2.有一天沒吃藥（晚上和早上），晚上沒睡著，第二天也不困，當(dāng)天能明顯感覺到話多、興奮、走路彈性，自己也有感覺。只一天沒吃藥，就有這些表現(xiàn)，是戒斷反應(yīng)，還是輕燥？----輕躁狂，走路彈性就是輕松，是精力旺盛的感覺。3.這也太快了吧？----停藥后，躁狂發(fā)作越快，說明病人越是依賴這種藥物。4.我感覺自己漸漸有能量散發(fā)出來，給我身邊的人。讓我感覺詫異又溫暖的是，我有能量給我的父母。我越來越多的回憶起他們與我快樂的片段。3.昨晚睡眠6個小時。中間醒了一次，對我丈夫產(chǎn)生一次強烈的性幻想。丈夫說我看他的眼神就像我剛跟他戀愛時的眼神。6.這兩天女兒開心很興奮有動力學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)效率高。但這兩晚上興奮的睡不著覺。昨天下午女兒要買6月14日機票到深圳與表姐慶祝上了7年的大學(xué)畢業(yè)了。女兒6月9日畢業(yè)考完。我跟她說現(xiàn)在還沒考試安心學(xué)習(xí)，等考完再考慮這些（慶祝畢業(yè)）。她說已經(jīng)跟表姐說了6月14日去深圳，機票要先買。7.1.去年九月-10月左右，孩子買了許多玩具，約5、6個拼裝玩具，以前不這樣，過節(jié)或考試后獎勵才買，孩子說只有搞玩具才靜下心，才開心，買了也玩也有放著的說有時間慢慢拼裝，不知道算輕躁嗎？-----可疑輕躁狂，其行為離他平時越遠，就越可能是輕躁狂。所不像者，就是輕躁狂是因為開心而買，興致勃勃（基礎(chǔ)情緒高于平時），而他是“搞玩具才靜下心，才開心”（基礎(chǔ)情緒低于平時），好像買玩具只是解憂劑。和父母發(fā)大脾氣過后記不住-----說明意識模糊這兩個月例假期間也出現(xiàn)，腦皮質(zhì)興奮表現(xiàn)，覺得腦子轉(zhuǎn)的很快，怎么都來不及，好像今天30歲，明天40歲，過的很快，很著急，坐車好像怎么都趕不上，都會晚。買衣服鞋子買多少都不夠。特別難受，不想這樣，控制不住-----這也是躁狂，“怎么都來不及，好像今天30歲，明天40歲，過的很快”，這與抑郁的度日如年恰好相反?！静∏爸橇Α坑械碾p相1型女性從小接受能力強，智商超常148（天才或接近天才），雖然遠不是所有雙相1型障礙都是如此，但至少說明，躁狂的腦損害與精神發(fā)育遲滯的腦損害部位不重疊。有的病人數(shù)學(xué)、語文一到五年級語數(shù)都是95分以上。但體育跑步倒數(shù)第一，做手工，美術(shù)綜合實踐小組同學(xué)都不讓她動手，提示其右半球發(fā)育不良，而右半球發(fā)育不良與情感性疾病相關(guān)聯(lián)?！静∏皟A向為情感增盛型人格】⒈充滿動力：他們的性格像火一樣的在燃燒，充滿動力，這就導(dǎo)致他們病前成績非常好，一直擔(dān)任班干部⒉充滿熱情：他們喜歡參加校內(nèi)外各種活動。一根筋，好表現(xiàn)，喜歡被表揚，喜歡說大話，或有些嘩眾取寵的感覺。愛嫉妒比她優(yōu)秀的同學(xué)，愛出風(fēng)頭。話多，喜歡向別人灌輸自己的話題，而不會傾聽。愛做白日夢。白日夢是否是病態(tài)，主要是看影不影響生活。不影響生活就正常，影響生活就是病態(tài)。如果白日夢影響生活，可用碳酸鋰450mg/早，300mg晚⒊有點亂花錢：這種人花錢手腳比周圍同事相對為大，有點亂花錢，沒有看到買什么東西，不會過日子，一向如此，像這種輕度亂花錢，持續(xù)2年以上，歸為情感增盛型人格，該人格發(fā)躁狂時，就是純躁狂，發(fā)抑郁時就是因為帶著情感增盛的底子，就稱為混合性抑郁。⒋神經(jīng)僵硬：常把父母的提醒當(dāng)成責(zé)罵，親子關(guān)系不和諧。不善處理同學(xué)關(guān)系，經(jīng)常和同學(xué)有矛盾；對老師的教育不認同，愛與老師爭辯，回家經(jīng)常說老師不好；青春期愛慕異性時，雖勇于表達，但被拒絕后，情緒會一落千丈而自卑，進入抑郁?！驹缒昃駝?chuàng)傷】1.性虐待：例如，病人在童年時被性猥褻（例如7歲以前），當(dāng)時因為不懂，可能不覺得怎樣，幾年后性發(fā)育了（12-13歲），才感到羞恥、惡心，從而對后來性厭惡，對后來的終生性態(tài)度會有不良影響?！究挂钟羲幷T發(fā)】抗抑郁藥誘發(fā)躁狂，這不僅是抗抑郁藥的副作用，而且是說明病人有這種雙相障礙（既有躁狂、又有抑郁）的內(nèi)在素質(zhì)。不能說是我沒雙相，給你醫(yī)生用了抗抑郁藥，硬生生地治成了雙相。有雙相素質(zhì)的病人，即使不用抗抑郁藥，也可能自發(fā)躁狂；甚至用了雙心境穩(wěn)定劑（碳酸鋰和丙戊酸鈉），還會發(fā)躁狂。只是越往后者，說明雙相素質(zhì)越重而已?！厩膀?qū)癥狀】1.一過性精神奔潰：例如，初二期末考試感覺沒考好，打電話給媽媽哭，說下午不考了。但放下電話還是備考，還是班級第一⒊精神病高危狀態(tài)：在于情感發(fā)作以前就有感知綜合障礙、反射性幻覺，如果時起時伏，不影響病人的學(xué)習(xí)、生活和玩樂，不影響病人的社會功能，所以不能診斷精神分裂癥，只能說它是精神病高危狀態(tài)。如果情感發(fā)作以前的精神病癥狀（感知綜合障礙、反射性幻覺）、病程（持續(xù)1個月以上）、嚴重度（損害社會功能）都符合精神分裂癥診斷標準在此基礎(chǔ)上接著發(fā)作雙相障礙，則診斷分裂情感障礙?？墒侨绻诰癫「呶；A(chǔ)上，后來發(fā)作雙相障礙，則仍診斷雙相障礙。⒋復(fù)發(fā)先兆：每個人的復(fù)發(fā)先兆可能不同，有的先兆癥狀在正常人可能不算病，但病人每次復(fù)發(fā)之前都是依次癥狀為先驅(qū)，則要視作復(fù)發(fā)先兆，例如，病人每次躁狂復(fù)發(fā)前，就開始想自己心儀的那個男生，其實想心儀的男生本來很正常，不算病。只是她每次躁狂發(fā)作前就想，則作為躁狂發(fā)作的信號了?！景Y狀】㈠情感高漲⒈心情特好：內(nèi)心忍不住地開心，心情特別好，想很多，憧憬未來，有信心，總是很充實，有的病人盡管剛辭職，依然心情很開心，連自己都不知道開心什么，這，去應(yīng)聘面試時很沖（這就是功能損害，所以達到躁狂），現(xiàn)在想來很是由“充實感”所解釋，而充實感由這種狀態(tài)持續(xù)能量代謝增強解釋。由于情緒高，所以聽音樂的音量也要與之相適配的高。⒉興趣增加：喜歡養(yǎng)小動物，例如，養(yǎng)狗、貓、兔子。⒊輕松感：心情極度愉快，說我是小鳥我要飛、準備起飛。⒋亂花錢（1）目的：有的躁狂病人說：“每天想買東西，但又不知道要買什么。”說明目的是享受“購買過程”，而非享受商品本身，買回來就是往家里一扔。為了享受購買過程，大多數(shù)病人能找出一系列的購買理由：例如，喜歡、便宜、要用、有收藏價值，代家人買。其實是享受購買，而不是享受占有，更不是為了應(yīng)用。（2）賭博：如果躁狂時亂花錢只是網(wǎng)上買彩票。和親戚朋友撒謊找借口借錢，都用來買彩票，就有些賭博障礙的性質(zhì)，可用奧卡西平300mg/早，300mg/晚治療。（3）程度：一個月花多少錢就算花多了：（1）超出生活預(yù)算；（2）客觀上看不算多，可是事后病人自己覺得是花多了；（3）持續(xù)借錢買東西。⒌盲目樂觀：躁狂的盲目樂觀，藐視客觀困難，導(dǎo)致現(xiàn)實失敗。例如，考前太不緊張了。自以為都懂了，結(jié)果考得很差。⒍對長輩不恭：例如，笑瞇瞇罵罵爸爸垃圾，罵媽媽垃圾，喜歡給父母比中指。⒎膽量變大且不顧后果：例如，32歲女性發(fā)躁狂時說，“愛情滾他媽蛋，老子想要用剪刀把它剪碎。我知道自已很可能成了那百分之90的將就過的人。從此以后老子啥也不怕。什么愛不愛的。都給我滾?，F(xiàn)在我心里頭好舒服，覺得人終于有點熱情了”。又如，隨口謊話，好像不需要為謊話負任何責(zé)任。再如，如果平時不講臟話，最近動輒滿嘴臟話，則是躁狂的肆無忌憚所致。8.自我評價增高：說自己好看，是小鮮肉。㈡思維奔逸⒉記憶增強：輕躁狂時思維奔逸，記憶能力強，可能導(dǎo)致學(xué)習(xí)能力增強⒉注意轉(zhuǎn)移：躁狂時思維奔逸，注意轉(zhuǎn)移過快，所以學(xué)習(xí)靜不下心來。想法多變，說話不算數(shù)。例如，一會想學(xué)美術(shù)，一會又說不學(xué)，現(xiàn)又要做電商，在網(wǎng)上學(xué)課。⒊意念飄忽：就是思緒亂飛，無法抑制。⒋思維奔逸是聯(lián)想數(shù)量增多，聯(lián)想數(shù)量增多時說話就多，病人感到，總有思緒鉆到腦子里。如果變成書寫物時，就很嘮叨，不精練。一位躁狂女病人跟醫(yī)生寫道：“12點喂過奶后，約12點半入睡，睡著后無夢，未淌汗，不脹奶，自然醒時大約是下午3點半左右，喂完奶然后吃了飯，下樓退了兩個快遞，退完后大約是四點半，之后上樓喂奶，喂完奶大約是五點，我爸爸上樓給我拿了兩個快遞，之后我就吃晚飯，大約五點半，我媽下班回來了（因最近我的手機被我爸我媽沒收了，喂奶的臥室里沒有計時工具，因此我都說的是大概時間）”。⒌適應(yīng)快節(jié)奏：聽不了慢節(jié)奏音樂，主要是因為著急，聽了感覺象有刀子刮腦袋，愛聽快節(jié)奏的音樂，這樣就能與奔逸的思維相協(xié)調(diào)。無獨有偶：女病人抱起家貓，逗貓玩，然后突然打貓，打的那一瞬間，故意放貓跑，看他跑得飛快，就特別滿意，這是病人喜歡與她思維變快相一致的事物。㈢意志增強1.超價觀念：當(dāng)躁狂的意志增強時，可以超價觀念的方式，追求一個目的，去冒較大的風(fēng)險，勸之不聽。例如，男病人想變漂亮女孩，一直堅持服用雌雄激素。又如，走火入魔地想賺錢，想冒險掙非正當(dāng)?shù)腻X，怎么掙不說，估計是網(wǎng)上賭的那種。網(wǎng)貸沒貸成，被騙了180元。再如，女兒仍在想幾年前躁狂時單相思的男生，這不算強迫性思維，不算妄想。如果情緒正常時不想，最近又想，要考慮輕躁狂。⒉控制場面：病人自行其是，不顧別人感受，例如，在家庭聚會時，他要求大家都坐在沙發(fā)上，聽他唱歌，唱了11首歌還不休息，他姥爺因喝了點酒，想去躺著，他不讓，必須得聽他唱歌。⒊睡眠需要量減少：睡得晚，起得早。⒋過度鍛煉：一次跑步8-10公里，鍛煉到輕度橫紋肌溶解癥，要考慮是躁狂?？墒牵绻∪似綍r情緒偏低，通過過度鍛煉使情緒變好一些，則過度鍛煉不算輕躁狂，而是對輕抑郁的代償。⒋自以為是：既往有躁狂或抑郁史，現(xiàn)不同以往地在政治課上有過激言論，口無遮攔，越說越激動，敲桌子、大吼，掉眼淚、踢翻小凳子的，要考慮是躁狂發(fā)作。⒌喜歡冒險：因為精力過盛加自信增強，所以會藐視做事的風(fēng)險，從而經(jīng)常會做出高風(fēng)險的事情來，例如，女病人從十樓窗外由一間房間爬到另一間房間，問她為什么，她說是為了一個男人，玩玩可以嗎。6.功為己，過為人;說到不好的事，就會說我現(xiàn)在這樣都是你們教育的結(jié)果，是你們讓我這樣的。7.借力打力：跟爸爸吵嘴就跟媽媽好，又是親又是摟，跟媽媽吵嘴又會跟爸爸好一點。原則就是對自己有利。㈣易激惹⒈發(fā)生原理：因為腦能量代謝升高，引起腦內(nèi)過于明亮，明亮導(dǎo)致心煩，對外界刺激反應(yīng)過強，表現(xiàn)易激惹。因為腦能量代謝升高時會有一股不愉快地勁要發(fā)出來，激烈的發(fā)泄途徑有：⑴喊叫很久；（2）砸東西；（3）用拳頭砸沙發(fā)砸墻。（4）要加速跑；非激烈的發(fā)泄途徑有：⑴漫游：想去逛商場，出去走一萬多步也不行。⒉易激惹比情感高漲更重：先來看一位病人的描述：我醒后說感覺想砸、使勁10多分鐘后，感覺想笑10多分鐘，表現(xiàn)為想唱歌、跳舞、高興，如果不動，會感覺靜不下來、身體每部分都要動，好像精力很充沛；這樣砸---笑---砸---笑---砸---笑，3個循環(huán)共45分鐘（平均每一個過程是7分鐘多一點）。砸的過程有幾次短暈，喚醒繼續(xù)感覺想砸。從這段描述中可見，砸與短暈相關(guān)聯(lián)，而想笑與短暈無關(guān)聯(lián)，提示砸東西的易激惹比情感高漲更接近于保護性抑制，進而推測其興奮度更高。⒊為什么好記仇：躁狂的心里過度明亮，過去的記憶變得清晰可見，尤其是不愉快的情感性記憶清晰可見，于是就容易記仇，翻老賬。語氣很硬，對父母很不信任，只記住對她不好的事情，對她的好看不到。覺得自己現(xiàn)在這樣，都是父母造成的，所以打父母。㈤知覺變鮮明⒈視覺：有的女病人每次發(fā)脾氣后，白色的東西在她眼里會變成紅色。相反，當(dāng)抑郁時，鮮艷的顏色則變得灰暗。這位病人看白色的東西，躁狂則視覺偏紅，抑郁則視覺變灰暗。這顯然與腦能量代謝有關(guān)，代謝強，視物發(fā)紅，代謝弱，視物發(fā)暗。⒉聽覺：當(dāng)躁狂發(fā)作時，這聲音需要大，才能激起“嗨”的情緒，所以，躁狂夜里聽音樂、唱歌，聲音都很大，經(jīng)常擾民，躁狂憤怒時愛摔東西，愛摔能摔出聲響的東西，例如，酒瓶、碗，才能出氣。⒊味覺：當(dāng)發(fā)躁狂，除了甜品以外，其余東西都覺得像有腥味）。相反，抑郁時所有食物都，像木屑一樣無味。㈥性功能增強⒈性欲亢進：腦能量代謝亢進時，可能導(dǎo)致性欲亢進，驅(qū)動他做病前不敢做的事情，例如，與人發(fā)生性關(guān)系，且顧不上名譽問題，變得不在乎。導(dǎo)致嚴重不良后果。⒉色情言語：病人平時不講騷話、臟話，現(xiàn)在變得喜歡講騷話、臟話，說可以降壓力。3.沖動性決定：正常人也會享受網(wǎng)戀，但是正常人會想到后果，知道害怕而不去實施（不去見面），所以有一種叫見光死的說法，可是，女病人可以因為喜歡比自己小6歲的男網(wǎng)友，就決定要與他在一起，不管將來結(jié)果，這是受躁狂的易沖動決定影響的。這時用維思通（利培酮）1mg/早+氯硝西泮1mg/早，1mg/晚抑制性欲最適合?！境焖傺h(huán)性雙相障礙】⒈早郁晚躁：例如，病人上午九點過后思維緩慢，迷迷糊糊的，晚上開始，睡覺的時侯大腦興奮，思維特別活躍，難以入眠。如果白天郁，晚上精神好，則要看晚上精神好的程度是否超過她平時的水平?如果是，則要考慮輕躁狂。如果否，則僅僅是抑郁晚上緩解。例如，晚5點出去，10點回來，做瑜伽、騎單車、在商場逛買好多零食吃的帶回來。到家就說要學(xué)駕駛，再給她買輛車，這要考慮輕躁狂?！驹昕癜Y狀標準】⒈話多：例如，在朋友的群聊里說很多話，即使沒人回復(fù)也能說很久，這種狀態(tài)一旦開始，要停下來會覺得很不舒服，如果一直沒有人回就會覺得很緊張。并且她自己感到當(dāng)時邏輯不太清晰。話多的另一種方式，就是利用手機不斷發(fā)朋友圈，給熟人留言。能話多到別人聽的不耐煩，從而懟他，引起不愉快。⒈思維快：病人說，有時思維快，語速快。躁狂時看書會跳著看，而且能記住內(nèi)容，緩解后能夠從頭到尾連起來看了，因為德巴金的鎮(zhèn)靜作用，反而記性差了。注意渙散：聊天跳躍、迴避問題繞著走、或離開。剛才還說想做這件事，馬上又說想做另一件事。⒉自夸：例如自夸有錢⒊膽大導(dǎo)致嚴重后果：例如，撒謊、找人試探與男友分手。又如，孩子和別人逗著玩，被人家打了眼睛一拳，孩子砍了對方手臂一刀，被對方索賠了30萬。再如，只想利益，不想風(fēng)險，明知有風(fēng)險也要做（例如，手機網(wǎng)購,尋找多個網(wǎng)絡(luò)平臺充值，搶單，賺傭金。⒍精力充沛和睡眠需要量減少：晚上只睡兩三個小時，接著打17個小時的游戲，又只睡三個小時，接著玩。⒎活動增多：例如，他坐在哪里幾分鐘，就要起來；又如，活動增多，活動強度大，健身時力度要最大。到親戚家玩，約表弟或表姐出來唱歌吃飯，約姨爬山，約同學(xué)旅游。搞半天英語演講。再如，手舞足蹈，擠眉弄眼，說到開心處故意眨眨眼。唱歌能唱1～2小時。易激惹是躁狂常伴隨的癥狀，但不是躁狂的特異性癥狀，躁狂可以表現(xiàn)為易激惹，易激惹不一定就是躁狂。當(dāng)易激惹出現(xiàn)時，可能突然暴躁，罵臟話（好的時候從不說臟話）?！捐b別躁狂與精神分裂癥】如果出現(xiàn)妄想、幻覺，孤立地看，我們會考慮是精神分裂癥，但結(jié)合妄想、幻覺期間，有話多、亂花錢、性功能增強，做事冒險的癥狀，則還是診斷躁狂?！捐b別譫妄性躁狂與躁狂】譫妄性躁狂就是意識障礙+躁狂，意識障礙的指標除了發(fā)作時言語行為較亂外，最主要是當(dāng)時的定向障礙，例如，男高中生，看到成績單就漰潰了，大喊大叫，不離校，在學(xué)校走走，坐坐，后來趴在地下睡覺，直到晚十點，在回家的路上叫爸爸買吃的，又扔了。回家路上，把上衣脫光丟了?；丶液蟀炎约宏P(guān)在房間，反鎖，作揖，把鞋子往樓下丟。事后病人說記不得了，這就是譫妄性躁狂。又如，女病人突然情緒大變，無緣無故虐狗，掐狗脖子，然后發(fā)怒，掐自己，安撫一會好些，自言自語，說別人都不喜歡她，讓不喜歡的人都去死，讓世界毀滅。然后突然就像換了個人一樣。然后說，我作業(yè)還沒寫，去寫作業(yè)去，又如常人，事后記得不是很清楚?？梢蔀樽d妄性躁狂。如果對言語和行為記得，但對心理過程不記得，則只算沖動性行為，不算意識障礙，例如，10歲女孩一會強迫小狗睡覺，一會要悶死小狗，掐著它。事后她說能記得,但她不知道為什么要掐死小狗，不算是意識障礙。如果躁狂發(fā)作時有人物定向障礙，當(dāng)然也是譫妄性躁狂的重要證據(jù)。譫妄性躁狂再向前推一級，就會暈倒，隨著利培酮的增量，情緒好轉(zhuǎn)，譫妄性躁狂與暈倒都會平行好轉(zhuǎn)。這說明躁狂-譫妄性躁狂-暈倒是一個疾病程度第次加重的連續(xù)譜，就像意識朦朧狀態(tài)-暈倒是癲癇發(fā)作程度第次加重的連續(xù)譜一樣。譫妄性躁狂可發(fā)作性砸、暴怒，可以突然不知道自己在哪里，有短暈，再重就會暈倒，恢復(fù)后可有持續(xù)約30分鐘頭暈、復(fù)視。【鑒別躁狂與輕躁狂】⒈損害功能的認知歪曲：例如，病人認為，錢花出去就有面子，花的越多越好，營業(yè)員在看，司機在看，路人在看，總有人看，有錢才有資格做一些事，沒錢就是窮鬼，就該被欺負。問他錢花沒了怎么辦，他說家里有錢。問他有錢也總會花光，他說大不了去死。⒉損害功能的行為：例如，一個姑娘與陌生人在微信里聊些黃色入骨的話題，還不損害功能，算輕躁狂；發(fā)自己的裸照，這就損害功能，算躁狂。又如，15女生突然喜歡上了她的數(shù)學(xué)老師，還跟老師表白了，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老師有女朋友后，尋死覓活了一段時間，后來就沒上學(xué)，后者損害了功能，算是躁狂。在奶茶店看到一個買奶茶的小哥長得帥，每天都在奶茶等人家去買奶茶，等了幾天沒去才算了，沒有損害功能，算輕躁狂。再如，購物最近20多天花2-3萬，包裹每天十幾個，損害功能，屬于躁狂。相反，情緒高時買些小物件、小化妝品、衣服打扮自己，照視頻做美食，想玩刺激性活動，如過山車等，這都不損害功能，屬于輕躁狂。⒊感到不適的興奮：自述思維奔逸的不舒服，人覺得難受；明天要去網(wǎng)紅理發(fā)店剪頭發(fā)，興奮到凌晨兩點還睡不著，這些均引起不適，也是一種影響功能，算躁狂。感到舒適的興奮，例如，喜歡看小時候的動畫片，小畫書，喜歡聽動畫片里的主題曲，這是感到舒適的興奮，是輕躁狂。4.自傷：撞墻，打自己嘴巴。顯然損傷功能，算躁狂。去應(yīng)聘面試時，本來應(yīng)當(dāng)力求保持行為得體，可是病人卻說話很沖，這是躁狂。⒌伴精神病癥狀：伴精神病的躁狂，無論損害功能與否，都診斷為躁狂，而不診斷輕躁狂。例如，服百適可后躁狂，又哭又笑，剃光頭，剃眉毛，邊剃邊笑，事后后悔。還有鐘情妄想，說哈利波特愛上她了，要跟她結(jié)婚，能跨越時空，量子什么的，還堅信是真的。又如，躁狂時幻覺促進學(xué)習(xí)效率，幻覺對她來講就像看到另一個世界，對生活沒有影響，就這樣，也診斷躁狂，不診斷輕躁狂，應(yīng)該通過藥物消除掉。輕躁狂可以隨時變成躁狂？例如前一刻不砸東西，不損害功能，還是輕躁狂，這會兒砸東西了，損害功能了，變成躁狂。有的輕躁狂因為過于情感化，所以顯得幼稚，把人想的很純潔，一旦發(fā)現(xiàn)別人有所掩飾，又會覺得人很虛偽，“這個社會太虛了，沒有真實的東西，都戴著假面具，人與人之間沒有了真誠，這個社會算是看穿了”。實際上不是社會變了，成熟的人在社會中應(yīng)該有所掩飾，而是她自己的認知過于單純，不能適應(yīng)和忍受這種社會現(xiàn)況?！景榻箲]的躁狂】原因是中腦邊緣多巴胺通路從中腦腹側(cè)被蓋部至少發(fā)出兩束纖維，一束是投射到伏隔核，引起預(yù)期快感，一束是投射到杏仁核，引起焦慮和恐懼，所以當(dāng)GABA能神經(jīng)元抑制中腦腹側(cè)被蓋部減弱時，中腦邊緣多巴胺通路功能亢進，其中中腦-伏隔核多巴胺通路亢進引起躁狂，中腦-杏仁核通路亢進引起焦慮和恐懼，這就是我們見到的伴焦慮恐懼的躁狂，要有別于混合性躁狂（伴抑郁癥狀的躁狂）伴焦慮恐懼的躁狂病例：開始罵人，想打人，花錢更多，在走廊里很害怕，出來進去，必須很快鎖門。衛(wèi)生間有個包，遠遠看著害怕，問是什么?！净旌闲栽昕衽c典型躁狂的區(qū)別】典型躁狂和不典型躁狂都有話多興奮，但典型躁狂是持續(xù)情感高漲，而不典型躁狂則情緒不穩(wěn)，無緣無故的哭笑無常。典型躁狂是正性情感占優(yōu)勢，輕松愉快，不典型躁狂是負性情感占優(yōu)勢，總是翻舊賬，責(zé)怪家人對他不好。稱心緒不良性躁狂。例如，易激惹，踢門，仇親，大哭大叫，掐貓咪脖子?！净旌闲砸钟襞c典型抑郁的區(qū)別】混合性抑郁是抑郁加煩躁，煩躁時有一股勁（一股氣）發(fā)泄不出來，煩躁的身體像要爆開一樣，要把身體劃開，讓煩躁感釋放出來。例如，一天晚上，嫌母親嘮叨他不早睡，第二天發(fā)現(xiàn)手腕上有劃痕。，【伴強迫的躁狂】伴強迫的躁狂，最難處理，一用抗強迫藥就惡化躁狂【藥源性躁狂】服抗抑郁藥可以誘發(fā)躁狂，輕則發(fā)作性一過性興奮，例如，服用度洛西汀后5周，有兩次無緣無故興奮：有一次出門扔垃圾回來之后說興奮。讓他鏟貓屎鏟完之后說興奮?！倦p相障礙的嚴重度評價】抑郁是以自己評價為準，因為如果抑郁不嚴重，只有自己心里有數(shù)還有抑郁，別人是看不出來的；躁狂以別人評價為準，躁狂總是自以為很好，對自己的張揚行為不易察覺，而別人容易察覺，所以躁狂以身邊人評價為準。如果躁狂病人緩解后，也可回顧性評價當(dāng)時發(fā)作的嚴重度，越是不像病前的自己，說明當(dāng)時躁狂發(fā)作越重；越是像病前的自己，說明當(dāng)時躁狂發(fā)作越輕。如果量表評價肯定有躁狂癥狀，但臨床觀察沒有躁狂癥狀，則以臨床觀察為準?！舅幬镏委煛繛槭裁匆刂圃昕瘢吭昕駮y花錢、會說話得罪人，發(fā)脾氣，甚至打人，客觀造成不良后果；躁狂導(dǎo)致腦能量過度代謝，促進腦氧化，也就是促進腦老化，反復(fù)發(fā)作躁狂可能導(dǎo)致腦萎縮（盡管程度很輕）。腦能量過度代謝之后，下一步（經(jīng)常是）就像是還債一樣，腦能量代謝過低，導(dǎo)致更長時間的抑郁。所以需要控制躁狂。急性興奮的控制方法：針對躁狂和發(fā)脾氣的病人，快速制服是肌肉注射氟哌啶醇，或者住院做電休克治療，肌肉注射氟哌啶醇10mg，也是經(jīng)常聯(lián)合東莨菪堿0.3mg（解副反應(yīng)的藥，相當(dāng)于苯海索）使用，才能免于錐體外系反應(yīng)（斜頸、兩眼上翻）。在門診肌肉注射，一日二次，可聯(lián)用3天。一．不典型抗精神病藥⒈氨磺必利：氨磺必利抗躁狂的起始量就是200mg/早，200mg/中，低于這個劑量就容易誘發(fā)躁狂。一位病人服用氨磺必利200mg/早，用了2天。一早感覺話更多，臉比以前更加發(fā)光。就是這個道理。氨磺必利比利培酮：.利培酮控制不好的易激惹，氨磺必利（起始量200mg/早，200mg/中）也可能能控制。氨磺必利比奧氮平：氨磺必利跟奧氮平都抗抑郁、抗躁狂，但氨磺必利是覺醒的，不增肥的；奧氮平是思睡的，增肥的。⒉喹硫平：如果躁狂用喹硫平依然不能入睡的話，可以改用氯丙嗪，氯丙嗪的催眠能力和抗躁狂能力比喹硫平強。喹硫平的錐體外系反應(yīng)雖然已經(jīng)很輕，但是也可能應(yīng)靜坐不能而導(dǎo)致入睡困難，此時喹硫平的催眠效應(yīng)已經(jīng)發(fā)作，看上去已經(jīng)困了，但就是心煩想要出去，大半夜或者凌晨開車出去，在車上能平靜些，也能睡著。這是靜坐不能反應(yīng)，服用苯海索2mg/晚⒊奧氮平：奧氮平在完全控制躁狂以后，何時可以減量？感到困倦了，就是減量的指征。如果既想預(yù)防躁狂發(fā)作，又想懷孕，可以避免服碳酸鋰和德巴金，單服奧氮平治療。⒋利培酮：當(dāng)躁狂的性欲亢進時，利培酮和氯硝西泮都是很有效的治療藥物。⒌阿立哌唑：對沖動毀物的病人不宜用阿立哌唑。權(quán)衡抗精神病藥物的靜坐不能反應(yīng)與療效。有遲發(fā)性錐外反應(yīng)不能用抗精神病壓躁，凡是都不能絕對，如果躁狂到了威脅別人安全時，可使用奧氮平，只是用量小一點，使用時間短一些罷了。二．心境穩(wěn)定劑德巴金對快速循環(huán)伴精神病癥效果好。三．抗抑郁藥在躁狂發(fā)作時，原來正在用的抗抑郁藥傾向停用，中低劑量（帕羅西汀20mg/早、艾司西酞普蘭10mg/早、舍曲林100mg/早）可直接停用，高劑量突然停用可引起躁狂反跳性加重，第一步減到低劑量（如由舍曲林由200mg/d一步性減至50mg/早），一周后停掉?！局委煵僮鳌竣辈恢委熤刚鳎孩排紶栍心呐d奮，客觀看不出來；（2）輕微躁狂，病人感到舒適，不愿處理，醫(yī)生也不勉強。2.上藥速度：理論上講，兩種藥物錯開時間添加，可以分清是哪種藥的療效和副作用，但對躁狂來說，則會延長控制病情的時間，所以只要有經(jīng)驗，安全性有把握，我們是幾種藥物一起上的，例如，急性躁狂，我們起始量就是碳酸鋰300mg一日二次，德巴金50mg/早，奧氮平5mg/晚。⒉決定減藥的因素：⑴在病情平穩(wěn)半個月以上的前提下，劑量較大，種類較多；⑵即使病情未穩(wěn)定，出現(xiàn)不可耐受的副作用。當(dāng)然這時減藥后可換上其他科耐受的藥物繼續(xù)治療。⒊心境穩(wěn)定劑在躁狂中的應(yīng)用:心境穩(wěn)定劑治療躁狂，碳酸鋰與丙戊酸鈉并列第一，碳酸鋰治療典型躁狂效果勝于丙戊酸鈉，丙戊酸鈉治療混合性躁狂效果勝于碳酸鋰?？R西平治療伴焦慮的躁狂勝于碳酸鋰；奧卡西平鎮(zhèn)靜作用比卡馬西平強，抗躁狂作用比卡馬西平弱，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，奧卡西平似乎對亂花錢較有效；加巴噴丁的抗躁狂效果與奧卡西平一樣弱；拉莫三嗪雖有抗躁狂的報道，但因為拉莫三嗪提精神，對躁狂不利，所以躁狂發(fā)作時，經(jīng)常是停用拉莫三嗪的。4、抗躁狂中不典型抗精神病藥與心境穩(wěn)定劑哪個更重要？以前只有典型抗精神病藥（氯丙嗪、氟哌啶醇）和心境穩(wěn)定劑，典型抗精神病藥只能抗躁狂，但惡化抑郁，心境穩(wěn)定劑主要抗躁狂，次要抗雙相抑郁（其實抗抑郁效果并不好），那時總覺得心境穩(wěn)定劑（主要是碳酸鋰）是需要長久維持的，而典型抗精神病藥只是在急性躁狂時短期聯(lián)合碳酸鋰治療，躁狂一旦壓住，典型抗精神病藥就可能逐漸撤除，剩下碳酸鋰長期維持，理由是碳酸鋰抗躁狂、抗抑郁、防躁狂、防抑郁均有效。所以那時碳酸鋰在雙相障礙中的地位很高?，F(xiàn)在隨著不典型抗精神病藥的廣泛應(yīng)用，其中喹硫平已證實能抗躁狂，抗抑郁，防躁狂，防抑郁，對雙相障礙與碳酸鋰一樣優(yōu)勢，奧氮平已證實能抗躁狂，抗抑郁，防躁狂，防抑郁的資料尚未見到，這樣不典型抗精神病藥治療躁狂的優(yōu)勢就不亞于心境穩(wěn)定劑，它們經(jīng)常與碳酸鋰和丙戊酸鈉一樣，需要長期維持治療。心境穩(wěn)定劑聯(lián)合抗精神病藥治療是跟美國人學(xué)來的，歐洲人一直是單用抗精神病藥抗躁狂的，不也過來了嗎？所以今后在維持治療中，也傾向心境穩(wěn)定劑和不典型抗精神病藥并駕齊驅(qū)，盡管醫(yī)生主觀上在維持期仍有撤除不典型抗精神病藥的企圖，但不一定能夠成功。相反，如果不典型抗精神病藥（如喹硫平、魯拉西酮）維持治療雙相抑郁療效好，或利培酮、氨磺必利治療躁狂療效好，碳酸鋰和丙戊酸鈉逐漸撤除，也不是沒有可能，因為不典型抗精神病藥也是編外的心境穩(wěn)定劑，單用維持雙相障礙也是合法的。這實際上只是從美國人的用藥習(xí)慣回到歐洲人的用藥習(xí)慣而已。⒌為什么碳酸鋰的耐受量越來越低：以前，我們用碳酸鋰，總覺得1000mg/d之內(nèi)是安全的，即使有蓄積性中毒，也很罕見，現(xiàn)在的蓄積性中毒比以前相對常見，有的病人服用碳酸鋰300mg/d都能蓄積性中毒，導(dǎo)致碳酸鋰在該病人身上不得不停止使用，這是什么原因？近來發(fā)現(xiàn)不典型抗精神病藥和許多心境穩(wěn)定劑經(jīng)常引起低鈉血癥，而低鈉血癥就增加了腎小管對鋰的回收增加，易感中毒，所以隨著多種心境穩(wěn)定劑和不典型抗精神病藥的聯(lián)合使用，潛在的低鈉血癥率就增加，所以即使很低劑量的鋰都會引起中毒。經(jīng)常因為碳酸鋰加不上去，我們會用尼莫地平（像碳酸鋰一樣拮抗鈣離子）幫助碳酸鋰治療超快速循環(huán)。⒍躁狂維持治療的理想狀態(tài)：只用德巴金和/或碳酸鋰維持，但這要依人而定，不可刻意追求。⒎維持治療的時間長度：激進派認為，第一次躁狂發(fā)作緩解后服藥至少1年，第二次發(fā)作緩解后服藥至少5年；保守派認為，第一次躁狂發(fā)作緩解后服藥至少5年，第二次發(fā)作緩解后服藥終生。⒏減藥的時機：如果你此前病情不容易穩(wěn)定，藥物就越?jīng)]有理由減量。越容易穩(wěn)定，就越容易減量，一般是有明顯的不良反應(yīng)才減量，無不良反應(yīng)的不減量?！绢A(yù)后】療效評價：我們對情感的療效評價是以周為單位的，不是以天為單位的。有效指標：即使躁狂打人力氣變小了，也算藥物療效。躁狂痊愈的指征：持續(xù)2個月以上無癥狀，不管是否在持續(xù)服藥，都算痊愈。⒈恢復(fù)程度：雙相障礙可能恢復(fù)到正常人那樣，也有恢復(fù)不好的，上班上不長，到一個地方做不了多久，不是辭職就是老板開除了。⒉終生服藥：青少年發(fā)病的、有過自殺史的通常得一輩子服藥。⒊認知損害：雙相障礙30%的認知損害且影響學(xué)習(xí)能力，例如，躁狂雖然緩解，但學(xué)習(xí)動力不足；30%的認知損害但不影響學(xué)習(xí)能力，例如，躁狂緩解，跟病前一樣愛學(xué)習(xí)，記憶力下降多，總體上學(xué)習(xí)能力變化不大；40%的沒有認知損害。還有一種可能是藥源性認知損害，坐不住，精力不集中，畫不下去，有可能是奧氮平和喹硫平聯(lián)合的結(jié)果，撤去喹硫平看結(jié)果。⒋躁狂-抑郁的不對稱性：躁狂-抑郁發(fā)作并不是對稱的，至少不都是躁狂走多高，抑郁就會跌多重。4%的躁狂病人從無抑郁發(fā)作；有的躁狂發(fā)作很重，但抑郁卻很輕；有的躁狂很輕（輕躁狂），甚至只有一個晚上的輕躁狂發(fā)作，但抑郁很重，而且持續(xù)時間很長?？傮w看來，是抑郁發(fā)作的頻度比躁狂高，雙相1型障礙的抑郁發(fā)作比躁狂/輕躁狂發(fā)作比率為3:1，雙相2型障礙的抑郁發(fā)組排比輕躁狂的比率為39:1。⒌躁狂改善的苗頭：.睡眠時間延長，就是躁狂改善的苗頭。如果睡到下午3-4點才起床，則這天只吃一頓藥物，少服用的不補。因為睡眠過長本身說明藥量對他已經(jīng)較大。⒍預(yù)后好的病例：在醫(yī)生的認知里，預(yù)后好的病例就不來看病了；當(dāng)然不能倒過來說，不來看病就是好了。醫(yī)生能看到雙相障礙最好的病例，是穩(wěn)定服藥，恢復(fù)工作能力，每年間斷性來咨詢2～3次，平時的小抑郁、輕躁狂，都是自己消化，常人不知道。說他變成現(xiàn)在這樣都是我們父母的錯，干涉他太多，管教他很嚴，好象他一直生活不快樂，對父母很不滿，昨天發(fā)泄了過后，好象情緒要好一些----混合性抑郁10月初買蛇，就說覺得蛇很可愛，很小的蛇買了養(yǎng)了幾天死了，然后又買了被騙了40塊錢，從此再也不提養(yǎng)蛇了----混合性抑郁在家走來走去，吃飯也走著吃，坐著扒口飯，起來走著吃，再坐再走。老錘家里墻，每次錘好幾下。去別人家沒錘過----這是混合性抑郁的心里有股勁，發(fā)泄不出來。我家女兒那天拿刀對著她爸爸翻舊賬之前，就是在看恐怖片，里頭的劇情有一個樣的-----混合性抑郁自語有夸大的情況：我會說到“我要做主耶穌基督的忠心勇士，不能有第三次自殺行為，不做逃兵”“如果生場重病自然死亡，我要捐獻器官和遺體，使我的人生有意義些，揚名天下，留名人間，為主效力（我現(xiàn)在信仰基督教）?！?---這算是積極性自語，有與抑郁抗爭的意思。是抑郁中的代償部分，也有混合性抑郁成分。2018年12月04日70569
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躁狂癥相關(guān)科普號
劉醫(yī)生辨肺結(jié)節(jié)良惡性
劉偉 副主任醫(yī)師
海安市人民醫(yī)院
胸外科
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陸小兵醫(yī)生的科普號
陸小兵 主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院
精神科
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張勇醫(yī)生的科普號
張勇 主任醫(yī)師
天津市安定醫(yī)院
心境障礙科
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