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王小敏主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 精神衛(wèi)生科 作者：Allen Frances博士（杜克大學(xué)精神病學(xué)系榮譽(yù)教授，前主任） 最近，我發(fā)表了《送給年輕精神科醫(yī)生的五十句話》，圍繞精神科醫(yī)生如何更好地幫助患者展開了討論。今天，我想為精神科患者提供同等數(shù)量的建議，讓患者能夠更好地接受幫助。 以下五十句話，是這五十年來我從我自己的患者身上學(xué)到的，你們始終是我最好的老師： 1. 精神科有很多不同的治療手段，但沒有哪一種手段適合所有患者。 2. 很多治療手段有很充分的支持證據(jù)，而一些旁門左道的治療手段則沒有。盡可能優(yōu)先接受那些有證據(jù)的正規(guī)治療。 3. 與其他科的治療相比，精神科治療差不多同樣有效（有些病好治），或者同樣無效（有些病不好治）。 4. 不同患者的結(jié)局差異很大，且最開始很難預(yù)測(cè)。一般而言，通過精神科治療，大部分患者能或多或少地改善，一些人能完全康復(fù)，一小部分人治療無效，還有少數(shù)人不如治療前。 5. 治療成功與否的決定因素很多，包括患者個(gè)人特征、問題的性質(zhì)、診斷的準(zhǔn)確性、治療類型、醫(yī)生的技術(shù)和靈活性、患者的努力程度、醫(yī)患治療關(guān)系的強(qiáng)度，以及運(yùn)氣的好壞。 6. 選擇最佳治療手段時(shí)的考慮因素也很多，包括患者個(gè)人特征、問題的性質(zhì)、問題的嚴(yán)重度、患者的偏好、臨床醫(yī)生的受培訓(xùn)程度、治療的可及性（是否有機(jī)會(huì)用上），以及一系列系統(tǒng)規(guī)范的嘗試。 7. 「不治療」可能也是一種治療選擇——特別是遇到日常生活中很正常、可預(yù)期的問題，以及過去治療無效或反應(yīng)不佳的患者。 8. 對(duì)于輕微的癥狀，觀察性等待，讓時(shí)間去治愈，減壓，以及來自朋友和家人的支持，或許就完全足夠了。 9. 與之相反，嚴(yán)重/持續(xù)的癥狀絕不能拖，須立即注意——拖延時(shí)間越長，治療可能越難、起效越慢、療效越不充分。 10. 好的醫(yī)生/患者組合對(duì)于好的治療結(jié)局至關(guān)重要。如有可能，可以先看多名醫(yī)生的門診，然后選擇一名你感覺接觸起來最舒服的。只要有選擇的余地，永遠(yuǎn)要避開那些你感覺「不對(duì)付」的醫(yī)生。 11. 不要羞于求助——所有人中，有一半曾在人生的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)存在顯著的癥狀，任何與接受精神科治療有關(guān)的恥感都終將隨風(fēng)而去。 12. 要做一名有知識(shí)儲(chǔ)備和懷疑精神的求助者——可以使用網(wǎng)絡(luò)獲取信息（但不要相信上邊的所有東西）；就診前事先準(zhǔn)備試探性的問題；關(guān)注所得到的答案是否符合常識(shí)。第二或第三診療意見常有助于制定好的治療決策。 13. 全身心地投入治療，而不要把治療任務(wù)全盤拋給醫(yī)生——你對(duì)治療的投入程度越高，回報(bào)也越多。 14. 對(duì)于輕中度的問題，心理治療常常是最好的治療手段；對(duì)于問題嚴(yán)重一些的人，心理治療同樣可能有幫助。 15. 然而，對(duì)于那些最嚴(yán)重的問題，精神科藥物是必需的；中等程度的問題通常也需要用藥；當(dāng)癥狀持續(xù)存在，心理治療效果不佳時(shí)，也應(yīng)考慮藥物治療。精神科藥物并非洪水猛獸。 16. 現(xiàn)在有很多行之有效的具體心理治療技術(shù)，如認(rèn)知治療、行為治療、人際治療、心理動(dòng)力學(xué)治療、家庭治療等，還有以團(tuán)體形式開展的心理治療。 17. 最好的心理治療師了解全部或大部分主流心理治療技術(shù)，并能在特定時(shí)刻針對(duì)特定患者靈活應(yīng)用這些技術(shù)。 18. 一個(gè)強(qiáng)力的醫(yī)患治療聯(lián)盟，以及理想的醫(yī)生/咨客人格搭配，或許比治療技術(shù)本身更重要。因此，你需要選擇一個(gè)你喜歡、愿意與之合作的治療師。 19. 大部分心理治療是短程的（5-12次），以目標(biāo)為導(dǎo)向，聚焦于具體問題。若問題持續(xù)時(shí)間更長，或治療目標(biāo)更高，則可能需要長程治療。 20. 心理治療的大部分療效并非來自治療過程本身，而在于你能否在治療之外的生活中真正使用你所獲得的東西。要認(rèn)真對(duì)待治療師留下的家庭作業(yè)，并基于治療中學(xué)到的內(nèi)容探索如何強(qiáng)化自己的技能及延展邊界。 21. 給心理治療足夠長的起效時(shí)間，這一點(diǎn)固然重要。然而，如果心理治療確實(shí)不管用，那就嘗試其他的、新的東西。 22. 目前，精神藥物存在過度使用的現(xiàn)象——20%的人正在使用精神藥物；12%正在使用抗抑郁藥；4%正在使用苯二氮?類藥物，而老年人的比例達(dá)到8%，此類藥物可能導(dǎo)致跌倒、記憶力受損及意識(shí)模糊；6%的兒童正在使用興奮劑。抗精神病藥的過度處方現(xiàn)象非常嚴(yán)重，尤其是小孩和療養(yǎng)院的老人。 23. 大約80%的精神科藥物由初級(jí)保健/基層醫(yī)療醫(yī)生處方，而由于種種原因，這一群體很少有時(shí)間充分了解患者，所接受的精神科培訓(xùn)相當(dāng)有限，且經(jīng)常處于患者首診即希望立即緩解癥狀的不合理的壓力之下。 24. 開始精神科藥物治療容易，但停下來卻常常很難。決定用藥前需要謹(jǐn)慎考慮，以及長時(shí)間的觀察性等待或心理治療。 25. 安慰劑效應(yīng)混合了時(shí)間的力量，患者的期望，以及大部分癥狀實(shí)際上是對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)、可以自行緩解這一事實(shí)。對(duì)于相對(duì)較輕的問題，安慰劑的有效率很高（≥50%）；對(duì)于嚴(yán)重的問題，安慰劑的有效率則非常低（＜10%）。 26. 如果你開始用藥治療某個(gè)暫時(shí)性的問題，療效有很大的可能性來自安慰劑效應(yīng)，而非藥物的活性成分，但你自己是區(qū)分不出來的。于是，很多人就會(huì)把功勞不恰當(dāng)?shù)貧w結(jié)在藥物身上，甚至在沒有客觀原因的情況下長期使用。這也是為什么如果病情不是很重，就不要輕易用藥，而是將其作為備用手段。 27. 藥品廣告通常會(huì)強(qiáng)調(diào)獲益，而對(duì)風(fēng)險(xiǎn)輕描淡寫。 28. 耐心很重要。藥物起效是需要時(shí)間的；在使用合適的劑量治療較長一段時(shí)間之前，不要在藥物之間跳來跳去，那樣看不出任何問題。只有系統(tǒng)規(guī)范的治療嘗試才能告訴我們，哪些治療真正有效，哪些真正無效。 29. 低劑量起始，緩慢加量，這是起始用藥的神圣原則。這一點(diǎn)醫(yī)生需要知道，患者同樣需要知道。 30. 很多精神科藥物會(huì)造成停藥反應(yīng)，而緩慢減停則是停藥的神圣原則。永遠(yuǎn)不要莽撞地驟停藥物，或在沒有監(jiān)測(cè)的情況下停藥，尤其是苯二氮?類藥物。 31. 除了某些特定疾?。ㄈ珉p相障礙），同時(shí)使用多種藥物通常弊大于利。藥物之間可能發(fā)生不良的相互作用，造成一堆說不清道不明的不良反應(yīng)。治療方案中逐漸加入新藥時(shí)，舊藥通常應(yīng)逐漸停用。 32. 對(duì)于大部分精神障礙而言，如果病情嚴(yán)重，藥物治療都是必需的，甚至是救命手段。 33. 對(duì)于某些精神疾病而言，以下三種治療手段尤其有用，即鋰鹽、氯氮平、電休克；然而，這些治療手段使用難度較大，導(dǎo)致臨床應(yīng)用不足。作為一名精神科醫(yī)生，如果我自己得了嚴(yán)重抑郁，我會(huì)選擇電休克治療。 34. 嚴(yán)重精神障礙的結(jié)局如何，人和人差別很大，從淪為殘疾到只是感覺癥狀有些煩人，都是有可能的。有時(shí)候，這種差別與運(yùn)氣和醫(yī)生的技術(shù)有關(guān)，但很大程度上是由你對(duì)治療的參與程度，以及能否很好地管理癥狀及生活問題所決定的。 35. 即便在美國這樣的發(fā)達(dá)國家，精神科治療也是嚴(yán)重不足和缺乏經(jīng)費(fèi)的，那些病情嚴(yán)重以及家庭資源很少的患者尤其悲慘。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60萬名嚴(yán)重精神障礙患者被投入監(jiān)獄或無家可歸，迫切需要治療及居住條件。 36. 如果有想自殺的感覺，一定要求助——與他人分享自己的想法可極大地降低自殺風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)鍵是也能讓你自己感覺好一些。不要不好意思，也不要覺得這種事必須獨(dú)自一人面對(duì)。 37. 在沒有自殺感覺的時(shí)候，可以未雨綢繆做好安排，例如列出一個(gè)清單，以便在出現(xiàn)自殺傾向時(shí)能夠立即用上應(yīng)對(duì)方法或支持資源。 38. 你要知道，如果你真的自殺成功，那么這一不幸事件會(huì)在未來的數(shù)十年內(nèi)縈繞在你的家庭中。你可能會(huì)錯(cuò)誤地認(rèn)為，你是家人的負(fù)擔(dān)；然而，你的離開才是家人真正的負(fù)擔(dān)。 39. 自殺沖動(dòng)往往在應(yīng)激或失望的狀態(tài)下達(dá)到高峰，而通常在僅僅幾天或幾周內(nèi)即顯著緩和。在你狀態(tài)最差的日子里，基于感覺去做這樣一個(gè)「生還是死」的永恒決定，是一個(gè)重大的錯(cuò)誤。 40. 自殺幾乎永遠(yuǎn)是個(gè)錯(cuò)誤。大部分自殺未遂的人事后都很慶幸，自己沒有成功。 41. 酒精和非法藥物顯著升高罹患一系列精神障礙、以及發(fā)生自殺和暴力事件的風(fēng)險(xiǎn)。 42. 罹患精神障礙及物質(zhì)使用問題（如物質(zhì)成癮）的患者需要同時(shí)接受針對(duì)兩者的治療。 43. 要確保自己沒有槍，也沒有接觸到槍的機(jī)會(huì)。 44. 對(duì)待生活，不要有完美主義者的期待。生活有時(shí)候確實(shí)很糟爛，但同樣也是美麗和珍貴的。 45. 對(duì)待治療，也不要有完美主義者的期待。治療并不總是能獲得完全治愈，但通?？梢詭砗艽髱椭?，以及提供安慰及支持。 46. 要堅(jiān)韌不拔。別人沒有得病而自己得了，固然是一件不公平的事情，但得病終究不是世界末日，且疾病幾乎總是可以管理的。疾病與好的生活并不沖突，而且日子會(huì)隨著時(shí)間的推移和治療的進(jìn)行而越來越好。 47. 如果治療看上去不管用，不要?dú)怵H。有時(shí)候就是這樣，需要嘗試很多輪治療，以及不同的醫(yī)生。 48. 不要放棄希望。絕大部分患者要么擺脫了癥狀，要么學(xué)會(huì)了如何應(yīng)對(duì)癥狀，只是時(shí)間早晚的問題。 49. 成為自己所在地區(qū)精神科、醫(yī)療、社會(huì)、保險(xiǎn)及居住服務(wù)的專家，了解如何能夠更好地獲得服務(wù)。你很有可能必須熟知如何與有關(guān)部門打交道，以獲得你需要的服務(wù)。遺憾的是，很多患者永遠(yuǎn)得不到所需要的幫助，原因可能是公眾的忽視或醫(yī)保的局限性，這也是必須面對(duì)的客觀事實(shí)。 50. 要為精神障礙患者群體搖旗吶喊，爭(zhēng)取更好的服務(wù)。讓有話語權(quán)的人聽到患者的呼聲。嚴(yán)重精神障礙患者之所以被忽視，部分原因在于病恥感，以及已經(jīng)接受了被忽視的現(xiàn)狀。大聲說出來，讓自己的需求被聽到。 以上是我首先想到的五十件事。如有遺漏，請(qǐng)補(bǔ)充。希望以上內(nèi)容對(duì)大家有用。2019年10月09日
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