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溫志雄副主任醫(yī)師 東莞市石碣醫(yī)院 普外科 1.腹瀉、便秘，初期癥狀較輕，糞便表面有黏液，以后便次增多，糞中?；煊心撗宛ひ?，可呈糊狀軟便。 2.腹痛，多局限在左下腹或下腹部，輕癥者亦可無腹痛。 3.消化不良，時常表現(xiàn)厭食、飽脹、噯氣、上腹不適、惡心、嘔吐等。急性暴發(fā)型重癥患者，出現(xiàn)發(fā)熱、水電解質(zhì)失衡、維生素、蛋白質(zhì)丟失、貧血、體重下降等。診斷依據(jù)1.腹痛、腹瀉，排粘液血便2.全身表現(xiàn)及腸外表現(xiàn)。 3.多次糞便常規(guī)檢查及培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)病原體。 4.X線鋇灌腸顯示腸粘膜顆粒樣或結(jié)節(jié)樣，皺襞粗大、紊亂。診斷標準① 有結(jié)腸鏡或X線的特征性改變中的一項；② 臨床表現(xiàn)不典型，但有典型結(jié)腸鏡或x線表現(xiàn)或病理活檢證實；③排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸結(jié)核及Crohn病、放射性腸炎等結(jié)腸炎癥。2011年03月08日
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趙允召主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 普外科 中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病協(xié)作組 炎癥性腸病(IBD)是一種病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。前者是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，病變主要累及結(jié)腸黏膜和黏膜下層，范圍多自遠段結(jié)腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布，臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和黏液膿血便。后者為一種慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，呈穿壁性炎癥，多呈節(jié)段性、非對稱性分布，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變等。兩者均可合并不同程度的全身癥狀。2006年，全國IBD協(xié)作組成立以來，我們結(jié)合國外處理指南對診治規(guī)范的建議進行了討論，強調(diào)診治規(guī)范應具有先進性、科學性、實用性和普及性。根據(jù)循證醫(yī)學的原理，廣泛搜尋循證資料，進行修改補充十分關鍵，但我國目前高質(zhì)量的臨床資料不多，加之對于一個幅員遼闊的國家這些資料也很難達到以一概全的指導效果，因此在討論中除引證部分資料外，更多參考國外新近診治指南并廣泛征求專家意見，對診治規(guī)范作了進一步修改，形成共識意見討論稿。在今年5月濟南第七次全國消化疾病學術大會上報告后定稿，現(xiàn)公布如下，供國內(nèi)同道參考。今后應加強循證資料的搜集，并在應用中定期修改，不斷完善和更新規(guī)范的內(nèi)容，使之深化細化，加強實用性和指導性。 第一部分診斷及療效評價標準潰瘍性結(jié)腸炎一、診斷標準1．臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4～6周以上。可有關節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。2．結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。表現(xiàn)為：①黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質(zhì)脆、出血、膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙，呈細顆粒狀；②病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；③緩解期患者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。3．鋇劑灌腸檢查：主要改變?nèi)缦?。?黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。4．黏膜組織學檢查：活動期和緩解期有不同表現(xiàn)。活動期：① 固有膜內(nèi)有彌漫性慢性炎性細胞、中性粒細胞、嗜酸粒細胞浸潤；② 隱窩有急性炎性細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，膿腫可潰入固有膜；③ 隱窩上皮增生，杯狀細胞減少；④ 可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期：① 中性粒細胞消失，慢性炎性細胞減少；② 隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③ 腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；④ 潘氏細胞化生。5．手術切除標本病理檢查：肉跟及組織學上可見上述UC特點。在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病基礎上，可按下列標準診斷。① 具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進一步檢查。② 同時具備上述第1、2、3項中之任何一項，可擬診為本病。③ 如再加上第4或第5項中病理檢查的特征性表現(xiàn)，則可確診。④ 初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，但須隨訪3～6個月，觀察發(fā)作情況。⑤ 結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與UC等同，應觀察病情變化，認真尋找病因。二、診斷內(nèi)容完整的診斷應包括疾病的臨床類型、嚴重程度、病情分期、病變范圍及并發(fā)癥。1．臨床類型：可分為慢性復發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型。初發(fā)型指無既往史、首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴重，每日解血便1O次以上，伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。2．臨床嚴重程度：可分為輕度、中度和重度。輕度：患者每日腹瀉4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，紅細胞沉降率正常。重度：腹瀉每日6次以上，伴明顯黏液血便，體溫> 37．5℃ ，脈搏> 9O次／min，血紅蛋白(Hb)< 100 g／L，紅細胞沉降率>30 mm／1 h，詳細Truelove分度見附件1。中度：介于輕度和重度之間。附件1 Truelove和Witts UC分度3．病情分期：可分為活動期和緩解期。South—erland疾病活動指數(shù)(DAD，也稱Mayo指數(shù)，較為簡單實用，見表l。慢性活動性或頑固性UC指誘導或維持緩解治療失敗，通常為糖皮質(zhì)激素抵抗或依。前者指潑尼松龍足量應用4周不緩解，后者為潑尼松龍減量至10 mg／d即無法控制發(fā)作或停藥后3個月內(nèi)復發(fā)者。表1 Sutherland疾病活動指數(shù)注：總分之和< 2分為癥狀緩解；3～5分為輕度活動；6～10分為中度活動；11～12分為重度活動4．病變范圍：分為直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸(脾曲以遠)、廣泛結(jié)腸(脾曲以近)、全結(jié)腸。5．腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有關節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸及癌變等。三、鑒別診斷1．急性感染性結(jié)腸炎：各種細菌感染，如痢疾桿菌、沙門菌、大腸桿菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌等。急性發(fā)作時發(fā)熱、腹痛較明顯，外周血血小板不增加，糞便檢查可分離出致病菌，抗生素治療有良好效果，通常在4周內(nèi)消散。2．阿米巴腸炎：病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間黏膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。血清抗阿米巴抗體陽性?？拱⒚装椭委熡行?。3．血吸蟲?。河幸咚佑|史，常有肝脾腫大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性，直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。免疫學檢查亦有助鑒別。4．克羅恩病：鑒別要點詳述見后文。5．大腸癌：多見于中年以后，直腸指檢?？捎|及腫塊，結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值，活檢可確診。須注意UC也可引起結(jié)腸癌變。6．腸易激綜合征：糞便可有黏液但無膿血，顯微鏡檢查正常，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。7．其他：其他感染性腸炎(如腸結(jié)核、真菌性腸炎、出血壞死性腸炎、抗生素相關性腸炎)、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎及HIV感染合并的結(jié)腸炎應與本病鑒別。此外應特別注意因下消化道癥狀行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度直、乙狀結(jié)腸炎不能與UC等同，需認真檢查病因，觀察病情變化。四、診斷步驟臨床表現(xiàn)疑診為UC時，推薦以下診斷步驟。1．病史中注意病程：腹瀉腹痛多在4～6周以上，應特別注意新近腸道感染史、抗生素和非甾體類抗炎藥(NSAID)等用藥史、戒煙與應激因素等。2．糞便常規(guī)與培養(yǎng)：不少于3次，根據(jù)流行病學特點做相關檢查除外阿米巴痢疾、血吸蟲病等。3．結(jié)腸鏡檢查兼取活檢：重癥患者或暴發(fā)型患者可緩作或僅作直、乙狀結(jié)腸鏡檢查。4．鋇劑灌腸檢查：可酌情使用，重度患者不推薦。5．常規(guī)實驗室檢查：如血常規(guī)、血漿蛋白、紅細胞沉降率、c一反應蛋白、腹部平片、超聲檢查，有助于確定疾病的嚴重度和活動度。有條件的單位亦可作糞便鈣衛(wèi)蛋白、乳鐵蛋白等檢測，了解炎癥活動性。五、診斷舉例潰瘍性結(jié)腸炎初發(fā)型、中度、活動期、直乙狀結(jié)腸受累。六、療效標準1．完全緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復查發(fā)現(xiàn)黏膜大致正常。2．有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復查黏膜輕度炎癥或假息肉形成。3．無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果均無改善?？肆_恩病一、診斷標準1．臨床表現(xiàn)：慢性起病、反復發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴腹部腫塊、梗阻、腸瘺、肛門病變和反復口腔潰瘍，以及發(fā)熱、貧血、體質(zhì)量下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。陽性家族史有助于診斷。2．影像學檢查：胃腸鋇劑造影，必要時結(jié)合鋇劑灌腸?？梢姸喟l(fā)性、跳躍性病變，呈節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉及鵝卵石樣改變等。腹部超聲、CT、MRI可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫、包塊等。3．腸鏡檢查：結(jié)腸鏡應達末段回腸?？梢姽?jié)段性、非對稱性的黏膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等。膠囊內(nèi)鏡對發(fā)現(xiàn)小腸病變，特別是早期損害意義重大。雙氣囊小腸鏡更可取活檢助診。如有上消化道癥狀，應作胃鏡檢查。超聲內(nèi)鏡有助于確定范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。4．黏膜組織學檢查：內(nèi)鏡活檢宜包括炎癥與非炎癥區(qū)域，以確定炎癥是否節(jié)段性分布；每個病變部位至少取2塊組織。病變部位較典型的改變有：① 非干酪性肉芽腫；② 阿弗他潰瘍；③ 裂隙狀潰瘍；④ 固有膜慢性炎細胞浸潤、底部和黏膜下層淋巴細胞聚集；⑤ 黏膜下層增寬；⑥ 淋巴管擴張；⑦神經(jīng)節(jié)炎；⑧ 隱窩結(jié)構(gòu)大多正常，杯狀細胞不減少。5．切除標本：可見腸管局限性病變、節(jié)段性損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征，鏡下除以上病變外，病變腸段更可見穿壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化以及系膜脂肪包繞等改變，局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成。在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎、白塞病以及UC等基礎上，可按下列標準診斷。① 具備上述臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進一步檢查。② 同時具備上述第1、2、3項特征者，臨床可擬診為本病。③ 如再加上第4或第5項病理檢查，發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫與其他一項典型表現(xiàn)或無肉芽腫而具備上述三項典型組織學改變者，可以確診，即強調(diào)臨床擬診，病理確診。④ 在排除上述疾病后，亦可按世界衛(wèi)生組織(WHO)結(jié)合臨床、x線、內(nèi)鏡和病理表現(xiàn)推薦的6個診斷要點進行診斷，見附件2，但由于這些條件在臨床上難以滿足，使該診斷標準應用受限。⑤初發(fā)病例、臨床與影像或內(nèi)鏡及活檢改變難以確診時，應隨訪觀察3～6個月。如與腸結(jié)核混淆不清者應按腸結(jié)核作診斷性治療4～8周，以觀后效。附件2 世界衛(wèi)生組織推薦的潰瘍性結(jié)腸炎診斷要點項目：臨床、 x線、內(nèi)鏡活檢標本。注：具有① 、② 、③ 者為疑診；再加上④ 、⑤ 、⑥ 三者之一可確診；具備第④項者，只要加上① 、② 、③三者之二亦可確診二、診斷內(nèi)容 CD診斷成立后，診斷內(nèi)容應包括臨床類型、嚴重程度(活動性、嚴重度)、病變范圍、腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥，以利全面估計病情和預后，制訂治療方案。1．臨床類型：可參考疾病的主要臨床表現(xiàn)分型。按2005年蒙特利爾世界胃腸病大會CD分類中的疾病行為分型，可分為狹窄型、穿通型和非狹窄非穿通型(炎性反應型)。各型可有交叉或互相轉(zhuǎn)化，涉及治療方案的選擇。2．嚴重程度：嚴重度與活動性均反應CD 的嚴重程度，常合并使用。CD的嚴重度可參考臨床表現(xiàn)，無全身癥狀、腹部壓痛、包塊與梗阻者定為輕度；明顯腹痛、腹瀉及全身癥狀與并發(fā)癥定為重度；介于其間者定為中度。CD 活動指數(shù)(CDAI)可正確估計病情及評價療效 臨床采用Harvey和Bradshow標準(簡化CDAI)較為簡便實用，見表2。 表2 簡化克羅恩病活動指數(shù)計算法項目 分數(shù) 一般情況 腹痛 腹瀉 腹塊 并發(fā)癥(關節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：極差0：無；1：輕；2：中；3：重稀便每日1次記1分0：無；1：可疑；2：確定；3：伴觸痛紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他每種癥狀記1分潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等)注：< 4分為緩解期；5～ 8分為中度活動期；≥ 9分為重度活動期 除分為活動期與緩解期外，臨床習用的慢性活動性CD或頑固性CD指誘導或維持緩解治療失敗者，定義與UC相同。Best的CDAI計算法在國際上廣泛應用于臨床和科研，見附件3。根據(jù)腹痛、腹瀉、腹塊等8個變量，通過1周觀察計分，乘以規(guī)定的權重，求得各自分值，再計算積分。CDAI< 150為緩解期，> 150為活動期；150～219之間為輕度、2204450為中度、> 450為重度。附件3 Best克羅恩病活動指數(shù)計算法變量 權重稀便次數(shù)(1周)腹痛天數(shù)(1周總評，0～3分)一般情況(1周總評．O～4分)腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥(1項1分)阿片類止瀉藥(0、1分)腹部包塊(可疑2分；肯定5分)紅細胞壓積降低值(正常：男47，女42)100× (1一體重／標準體重)總分一各分值之和注：各項得分乘以規(guī)定的權重，求得分值，8項分值之和為總分?？肆_恩病活動指數(shù)< 150為緩解期，> 150為活動期：150～220之間為輕度、221～45O為中度、> 450為重度。紅細胞壓積可參照國人標準：男42，女37。3．病變范圍：病變部位和范圍參考影像和內(nèi)鏡結(jié)果確定，可分為小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型。此外，如消化道其他部分受累，亦應注明。受累范圍> 100 cm者屬廣泛性。4．腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。三、鑒別診斷1．CD 與腸結(jié)核的鑒別：診斷CD應首先排除腸結(jié)核。腸結(jié)核患者既往或現(xiàn)有腸外結(jié)核史，臨床表現(xiàn)少有腸瘺、腹腔膿腫和肛門病變，內(nèi)鏡檢查病變節(jié)段性不明顯、潰瘍多為橫行，淺表而不規(guī)則。組織病理學特征對鑒別診斷最有價值，腸壁和腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)大而致密且融合的干酪樣肉芽腫和抗酸桿菌染色陽性是腸結(jié)核的特征，見附件4。不能除外腸結(jié)核時應行抗結(jié)核治療。亦可作結(jié)核菌培養(yǎng)、血清抗體檢測或采用結(jié)核特異性引物行PCR檢測組織中結(jié)核桿菌DNA。附件4 克羅恩病與腸結(jié)核的鑒別診斷項目 詳述臨床特點 ① 如有腸瘺、腸壁或器官膿腫、肛門直腸周圍病變、活動性便血、腸穿孔等并發(fā)癥或病變切除后復發(fā)等，應多考慮CD。② 伴隨其他器官結(jié)核，血中腺苷酸脫氨酶(ADA)活性升高，應多考慮腸結(jié)核。病理活檢 CD可有非干酪性肉芽腫、裂隙狀潰瘍、淋巴細胞聚集。腸結(jié)核的腸壁病變活檢可有干酪樣壞死，黏膜下層閉鎖。鑒別有困難者建議先行抗結(jié)核治療。有手術適應證者可行手術探查，除進行切除病變腸段的病理檢查外，還要取多個腸系膜淋巴結(jié)作病理檢查。2．CD與白塞病的鑒別：推薦白塞病國際研究組的診斷標準。① 反復發(fā)生口腔潰瘍，過去12個月內(nèi)發(fā)病不少于32 5 7 ∞ 6次；② 反復發(fā)生生殖器潰瘍；③ 眼病；④ 皮膚病變；⑤ 皮膚針刺試驗陽性(無菌穿刺針刺入患者前臂，24～ 48 h后出現(xiàn)>2 mm 的無菌性紅斑性結(jié)節(jié)或膿皰)。確診需有① 加其他兩項特征。3．其他需鑒別的疾?。喊ㄈ毖越Y(jié)腸炎、顯微鏡下結(jié)腸炎、放射性腸炎、轉(zhuǎn)流性腸炎、藥物性腸病(如NASID)、嗜酸細胞腸炎、惡性淋巴瘤和癌等。對于一些難以與CD鑒別的疾病，應密切隨訪觀察。4．UC與CD的鑒別：UC和CD根據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和組織學特征不難鑒別。臨床上前者為結(jié)腸性腹瀉，常呈血性，口炎與腹塊少見；后者腹瀉表現(xiàn)不定，常有腹痛和營養(yǎng)障礙，口炎、腹塊與肛門病變常見。內(nèi)鏡與影像學上，前者為直腸受累、彌漫性、淺表性結(jié)腸炎癥；后者以回腸或右半結(jié)腸多見，病變呈節(jié)段性、穿壁性、非對稱性，典型者可見鵝卵石樣改變、縱行潰瘍與裂溝等。組織學上，前者為彌漫性黏膜或黏膜下炎癥，伴淺層的糜爛潰瘍；后者為黏膜下肉芽腫性炎癥，呈節(jié)段性分布或灶性隱窩結(jié)構(gòu)改變、近段結(jié)腸偏重等特征。對于結(jié)腸炎癥性腸病一時難以區(qū)分UC與CD者，臨床可診斷為IBD類型待定(type unclassified，IBDU)，觀察病情變化。未定型結(jié)腸炎(indeterminate eoli—tis，IC)診斷常在病理檢查未能確診時使用。中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)與釀酒酵母菌抗體(ASCA)檢測有助于二者鑒別。四、診斷步驟臨床懷疑CD時，推薦以下診斷步驟。1．病史：注意病程，腹痛、腹瀉多在4～6周以上，應特別注意結(jié)核病史、院內(nèi)感染、抗生素和NSAID等用藥史、吸煙與應激因素，還應注意生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況。2．除外腸結(jié)核：應行胸部X線片、結(jié)核菌素(PPD)皮試和血清PPD抗體檢測等。3．結(jié)腸鏡檢查應進入末段回腸；小腸氣鋇雙重造影原則上均應進行；胃鏡、膠囊內(nèi)鏡與雙氣囊小腸鏡可酌情選擇。4．腹部超聲或CT、MRI檢查對腸壁病變和腸外并發(fā)癥診斷有幫助。5．常規(guī)實驗室檢查：糞便常規(guī)和必要的病原學檢查、血常規(guī)、血漿蛋白、電解質(zhì)、紅細胞沉降率、C反應蛋白、腹部平片等。有條件的單位亦可作糞便鈣衛(wèi)蛋白、乳鐵蛋白、a1抗胰蛋白酶等檢查。6．活檢：病變腸段病理活檢有助確診，應多點活檢，必要時應多次活檢。五、診斷舉例CD、狹窄型、中度、活動期、回結(jié)腸受累、肛周膿腫。六、療效標準1．臨床緩解：經(jīng)治療后臨床癥狀消失，X線或結(jié)腸鏡檢查炎性反應趨于穩(wěn)定，或CDAI< 15O。2．有效：經(jīng)治療后臨床癥狀減輕，X線或結(jié)腸鏡炎癥減輕，或CDAI減少7O以上。3．無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、X線、內(nèi)鏡及病理無改善，或CDAI> 15O、減少未達上述指標(如CDAI增加7O以上為惡化或復發(fā))。第二部分對治療的建議潰瘍性結(jié)腸炎一、UC處理的原則性意見1．確定UC的診斷：從國情出發(fā)，強調(diào)認真排除各種有因可查的結(jié)腸炎；對疑診病例可按UC治療，進一步隨診，但建議先不用糖皮質(zhì)激素。2．掌握好分級、分期、分段治療的原則：如診斷標準所示，分級指按疾病的嚴重度，采用不同藥物和不同治療方法；分期指疾病分為活動期和緩解期，活動期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標，緩解期應繼續(xù)維持緩解，預防復發(fā)；分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法，遠段結(jié)腸炎可采用局部治療，廣泛性結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主?？蓞⒖几郊?。潰瘍性直腸炎治療原則和方法與遠段結(jié)腸炎相同，局部治療更為重要，優(yōu)于口服用藥。附件5 UC與CD治療方案分類 遠段UC 廣泛UC CD輕度 直腸給藥或口服 口服5-ASA5一ASA；直腸給藥GCS中度 直腸給藥或口服 口服5-ASA5一ASA；直腸給藥GCS重度 口服或靜脈 口服或靜脈GCS直腸 給藥GCS靜脈給藥GCS 給藥CsA頑固性 口服或靜脈 口服或靜脈給藥GCS 給藥GCS加加Aza或6-MP Aza或6-MP緩解期 口服或直腸 口服5-ASA給藥5一ASA 口服Aza口服Aza或6-MP 或6-MP肛周口服5一ASA、甲硝唑或口服Bud、環(huán)丙沙星口服GCS(Bud)Aza或6-MP口服或靜脈給藥GCS；皮下或靜脈給藥MTX靜脈給藥英夫利昔靜脈給藥英夫利昔口服5-ASA、甲硝唑、Aza或6-MP口服抗生素、Aza或6-MP、靜脈英夫利昔注：5-ASA：氨基水楊酸；GCS：糖皮質(zhì)激素；Aza：硫唑嘌呤；6-MP：6-巰基嘌呤；CsA：環(huán)孢素A；Bud：布地奈德；MTX：甲氨喋呤3．參考病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制發(fā)作，防止復發(fā)。4．注意疾病并發(fā)癥，以便估計預后、確定治療終點及選擇內(nèi)、外科治療方法。注意藥物治療過程中的不良反應，隨時調(diào)整治療。5．判斷全身情況，以便評估預后及生活質(zhì)量。6．綜合性、個體化處理原則：包括營養(yǎng)、支持、心理及對癥處理；內(nèi)、外科醫(yī)師共同會診以確定內(nèi)科治療的限度和進一步處理方法。二、內(nèi)科治療活動期的治療目標是盡快控制炎癥，緩解癥狀；緩解期應繼續(xù)維持治療，預防復發(fā)。(-)活動期的治療1．輕度UC：可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，每日3～4 g，分次El服；或用相當劑量的5一氨基水楊酸(5一ASA)制劑。SASP 1 g相當于美沙拉嗪0．4 g，巴沙拉嗪1 g相當于美沙拉嗪0．36 g，奧沙拉嗪1 g相當于美沙拉嗪1 g。病變分布于遠段結(jié)腸者可酌用SASP或5-ASA栓劑0．5～1 g，每日2次；5-ASA灌腸液1～2 g或氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液10O～200 mg，每晚1次保留灌腸；有條件者可用布地奈德2 mg保留灌腸，每晚1次；亦可用中藥保留灌腸。2． 中度UC：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，反應不佳者適當加量或改服糖皮質(zhì)激素，常用潑尼松3O～40 mg／d口服。3．重度UC：重度UC一般病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，須及時處理，足量給藥，治療方法如下。① 如患者未曾使用過口服糖皮質(zhì)激素，可口服潑尼松或潑尼松龍4O～60 mg／d，觀察7～10 d，亦可直接靜脈給藥；已使用糖皮質(zhì)激素者，應靜脈滴注氫化可的松300 mg／d或甲基潑尼松龍48 mg／d。②腸外應用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如硝基咪唑、喹諾酮類制劑、氨芐青霉素或頭孢類抗生素等。③患者應臥床休息，適當輸液、補充電解質(zhì)。④ 便血量大、Hb< 90 g／L和持續(xù)出血不止者應考慮輸血。⑤ 營養(yǎng)不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴重者應予腸外營養(yǎng)。⑥ 靜脈糖皮質(zhì)激素使用7～10 d后無效者可考慮環(huán)孢素2～4 mgkg d 靜脈滴注7～ 10 d；由于藥物的免疫抑制作用、腎臟毒性作用及其他不良反應，應嚴格監(jiān)測血藥濃度。因此，基于對醫(yī)院監(jiān)測條件的綜合考慮，主張該方法在少數(shù)醫(yī)學中心使用；頑固性UC亦可考慮其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤(Aza)、6-巰基嘌呤(6-MP)等，劑量和用法參考CD，或參考藥典和教科書。⑦上述治療無效者在條件允許單位可采用白細胞洗脫療法。⑧ 如上述藥物療效不佳，應及時內(nèi)、外科會診，確定結(jié)腸切除手術的時機和方式。⑨ 慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。⑩ 密切監(jiān)測患者生命體征和腹部體征變化，盡早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。(二)緩解期的治療除初發(fā)病例、輕癥遠段結(jié)腸炎患者癥狀完全緩解后可停藥觀察外，所有患者完全緩解后均應繼續(xù)維持治療。維持治療的時間尚無定論，誘導緩解后6個月內(nèi)復發(fā)者應維持治療。業(yè)已公認糖皮質(zhì)激素無維持治療效果，在癥狀緩解后應逐漸減量，過渡至用5-ASA維持治療。SASP的維持治療劑量一般為控制發(fā)作之半，多用2～3 g／d，并同時口服葉酸。亦可用與誘導緩解相同劑量的5-ASA類藥物。6-MP或Aza等用于上述藥物不能維持或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴者。(三)其他治療5-ASA 與免疫抑制劑均無效者，應考慮新型生物治療劑，如抗腫瘤壞死因子一a(TNF-a)單克隆抗體。亦可用益生菌維持治療。中藥方劑中不乏抗炎、止瀉、黏膜保護、抑制免疫反應藥物，作為替換治療的重要組成部分，可辨證施治，適當選用，多種中藥灌腸制劑也有一定的療效，但需進一步按現(xiàn)代醫(yī)學原理進行科學總結(jié)。治療中應注重對患者的教育，以提高治療依從性、早期識別疾病發(fā)作與定期隨訪。三、外科手術治療1．絕對指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害輕、中度異型增生。2．相對指征：重度UC伴中毒性巨結(jié)腸、靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對糖皮質(zhì)激素抵抗或依賴的頑固性病例，替換治療無效者；UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。四、癌變的監(jiān)測對病程8～ 10年以上的廣泛性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎和病程3O～40年以上的左半結(jié)腸炎、直乙狀結(jié)腸炎患者，UC合并原發(fā)性硬化性膽管炎者，應行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查，至少2年1次，并作多部位活檢。對組織學檢查發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應密切隨訪，如為重度異型增生，一經(jīng)確認即行手術治療?？肆_恩病一、CD處理的原則性意見1．CD治療的目標與UC同為誘導和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。2．在活動期，誘導緩解治療方案的選擇主要依據(jù)疾病的活動性、嚴重度、病變部位及對治療的反應與耐受性而決定。在緩解期必須維持治療，防止復發(fā)。出現(xiàn)并發(fā)癥應及時予以相應治療。3．與UC相比，CD有如下特點：疾病嚴重程度與活動性判斷不如UC明確，臨床緩解與腸道病變恢復常不一致；治療效果不如UC，疾病過程中病情復雜多變。因而，必須更重視病情的觀察和分析，更強調(diào)個體化的治療原則。4．盡管相當部分CD患者最終難以避免手術治療，但CD術后復發(fā)率高，因此CD 的基本治療仍是內(nèi)科治療。應在CD治療過程中慎重評估手術的價值和風險以及手術范圍，以求在最合適的時間施行最有效的手術。5．所有CD患者必須戒煙。注意營養(yǎng)支持、對癥及心理治療的綜合應用。6．對重癥患者均應采用營養(yǎng)支持治療，可酌用要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)，以助誘導緩解。二、內(nèi)科治療CD治療原則與UC相似，治療方案略有不同。5-ASA類藥物應視病變部位選擇，作用遜于UC，免疫抑制劑、抗生素與生物治療劑使用較為普遍，可參考附件5。(一)活動期的治療1．回結(jié)腸型CD：分為輕度、中度和重度。輕度：口服足量SASP或5一ASA作為初始治療，用法同UC治療。有條件者口服布地奈德9 mg／d。中度：糖皮質(zhì)激素作為初始治療，用法同中度UC。也可用布地奈德，合并感染加用抗生素，如環(huán)丙沙星500～1000 mg／d(或1O～20 mgkg d )或甲硝唑800～1200 mg／d。不推薦5一ASA。重度：首先使用糖皮質(zhì)激素，用法同重度UC治療。早期復發(fā)、激素治療無效或激素依賴者需加用Aza l_5～2．5 mgkg一 d一 或6-MP 0．75——1．5 mgkg一 d一 。不能耐受者可改為甲氨喋呤(MTX)15～25 mg／周肌肉注射，或參考藥典和教科書。這類藥物起效緩慢，有發(fā)生骨髓抑制等嚴重不良反應的危險，便用時應密切監(jiān)測。上述藥物治療無效或不能耐受者應對手術治療進行評估，有條件者可使用英夫利昔(infliximab)5～10 mg／kg，控制發(fā)作一般需靜脈滴注3次，用法亦可參考相關文獻。2．結(jié)腸型CD：分為輕度、中度和重度。輕、中度：可選用5-ASA或SASP，SASP有效但不良反應多。亦可在治療開始即使用糖皮質(zhì)激素。遠段病變可輔以局部治療，藥物與劑量同UC。重度：藥物選擇同重度回結(jié)腸型CD。3．小腸型CD：分為輕度、中度和重度。輕度：回腸病變可用足量控釋5-ASA；廣泛性小腸CD營養(yǎng)治療作為主要治療方案。中、重度：使用糖皮質(zhì)激素(布地奈德最佳)和抗生素，推薦加用Aza或6-MP，不能耐受者可改為MTX。營養(yǎng)支持治療則作為重要輔助治療措施。上述治療無效，則考慮英夫利昔或手術治療。4．其他情況：累及胃、十二指腸者治療與小腸型CD相同，加用質(zhì)子泵抑制劑；肛門病變，如肛瘺時抗生素為第一線治療，Aza、6-MP、英夫利昔對活動性病變有良效，或加用膿腫引流、皮下置管等；其他部位瘺管形成者治療與上述中、重度的誘導緩解方案相同，亦可考慮英夫利昔與手術治療，具體方案需因人而異。(二)緩解期的治療強調(diào)戒煙。首次藥物治療取得緩解者，可用5-ASA維持緩解，藥物劑量與誘導緩解的劑量相同；頻繁復發(fā)及病情嚴重者在使用糖皮質(zhì)激素誘導緩解時，應加用Aza或6-MP，并在取得緩解后繼續(xù)以Aza或6-MP維持緩解，不能耐受者可改用小劑量MTX；使用英夫利昔誘導緩解者推薦繼續(xù)定期使用以維持緩解，但建議與其他藥物如免疫抑制劑聯(lián)合使用。上述維持緩解治療用藥時間與UC相同，一般為3～ 5年甚至更長。(三)其他治療基于發(fā)病機制研究的進展，有多種免疫抑制藥物，特別是新型生物治療劑可供選擇。亦可用益生菌維持治療。中藥方劑中不乏抗炎、止瀉、黏膜保護、抑制免疫反應藥物，作為替換治療的重要組成部分，可以辨證施治，適當選用，但需進一步按現(xiàn)代醫(yī)學原理進行科學總結(jié)。治療中應注重對患者的教育，以提高治療依從性、早期識別疾病發(fā)作與定期隨訪。三、CD的手術治療和術后復發(fā)的預防(一)手術指征手術治療是CD治療的最后選擇，適用于積極內(nèi)科治療無效而病情危及生命或嚴重影響生存質(zhì)量者、有并發(fā)癥(穿孔、梗阻、腹腔膿腫等)需外科治療者。(二)術后復發(fā)的預防CD病變腸道切除術后復發(fā)率相當高?；颊咝g后原則上均應用藥預防復發(fā)。一般選用5-ASA。硝基瞇唑類抗生素有效，但長期使用不良反應多。易于復發(fā)的高?；颊呖煽紤]使用Aza或6-MP。預防用藥推薦在術后2周開始，持續(xù)時間不少于2年。尋找有效措施預防復發(fā)仍是當今研究的熱點。四、癌變的監(jiān)測小腸CD炎癥部位可能并發(fā)癌腫，但不發(fā)生于結(jié)腸；結(jié)腸CD癌變危險性與UC相近，監(jiān)測方法相同。特別聲明：本共識意見中，藥物劑量與療程部分引用了國外推薦意見，國人在使用中應特別小心，避免過量。建議在使用中積累經(jīng)驗，防止藥物不良反應的發(fā)生2010年07月25日10847
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李華山主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 肛腸科 1、 潰瘍性大腸炎是一種什么??？潰瘍性大腸炎是一種原因不明的大腸非特異炎癥。病變主要發(fā)生在直腸、乙狀結(jié)腸，也可以展到整個大腸，以大腸粘膜和粘膜下層出現(xiàn)彌漫炎癥，形成潰瘍?yōu)橹饕卣鳎苑Q為潰瘍性大腸炎，或特發(fā)性大腸炎。我國一般稱為非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，但從該病主要發(fā)生在直腸、乙狀結(jié)腸，病變非局限在結(jié)腸來看，還是稱為潰瘍性大腸炎為妥。所以本書采用的是這個病名。一百年前人們對本病的認識還不明確。因其主要癥狀有反復發(fā)作的腹瀉、腹痛和糞便中含有粘液膿血。誤認它是慢性痢疾的一種。1875年有二位醫(yī)生對本病進行了深入研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)反復多次的大便檢查和培養(yǎng)，并未找到痢疾桿菌和其它致病細菌，才認識到本病并不是一種慢性痢疾的一種，也不是什么特異病因引起的特殊疾病。醫(yī)學上把這種有專一因素引起的原因明確的疾病，叫做特異性疾病。把不是專一因素引起的原因不明確疾病叫做非特異性疾病，潰瘍性大腸炎是一種原因不明的疾病，所以屬非特異的大腸炎癥。 2 潰瘍性大腸炎的臨床表現(xiàn)是什么？本病臨床表現(xiàn)主要有：腹瀉、腹痛和糞便中帶有粘液膿血，或有里急后重、腹痛下墜感。重癥腹瀉每日可達10～30次,排出大量的粘液膿血或鮮血,排便前后全腹或左下腹有痙攣性絞痛及壓痛,并有腸鳴音亢進、里急后重、發(fā)熱、心搏過速等全身癥狀。臨床表現(xiàn)為起病急驟，突然每日大便數(shù)十次，排出大量膿血粘液便，伴有腹脹、劇痛、高熱、心動過速、甚至虛脫的，叫急性暴發(fā)型。腹瀉、腹痛、粘液膿血糞便持續(xù)數(shù)月或數(shù)年之久，反復發(fā)作的，叫慢性型。急性暴發(fā)型較少見，最多見的是慢性型。本病對患者的危害是可引起許多的并發(fā)癥：如貧血、肝損害、關節(jié)炎、皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、血漿蛋白減少、脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、消瘦、衰弱等，有的可并發(fā)中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、大出血、腹膜炎等。甚至引起死亡。有的還可引起腸狹窄、直腸肛門周圍膿腫。本病長期遷延下去有少部分還會發(fā)生癌變，預后不良。本病多數(shù)病變在直腸和乙狀結(jié)腸，也可延伸到全部大腸。病變早期，大腸粘膜上的表現(xiàn)是水腫、充血、變脆、接觸后易出血。以后可形成橢圓形淺小潰瘍，先沿大腸縱軸發(fā)展，繼則整合成廣泛不規(guī)則的大片潰瘍，表面覆蓋有黃白色或事務的滲出物，晚期可引起腸壁增、腸腔狹窄、長出許多假息肉，這些假息肉容易癌變。病變?nèi)绻旨按笱?，引起血管潰爛，就會發(fā)生大出血；如果使腸壁潰破，就會引起腸穿孔、腹膜炎。本病治愈后往往在腸壁上會形成瘢痕，大量瘢痕的形成可使腸腔變小、變直和縮短。 3．潰瘍性大腸炎與痢疾等病如何區(qū)別？本病與痢疾、阿米巴腸病等，都有腹痛、腹瀉、糞便帶粘液膿血等癥狀，因此僅依靠臨床表現(xiàn)很難把它們區(qū)別清楚，需要進行以下幾項檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)才能診斷清楚。（1）糞便檢查 包括常規(guī)的一般檢查、糞便細菌培養(yǎng)及孵化等，經(jīng)過反復的幾次檢查，沒有查到痢疾桿菌、阿米巴原蟲、血吸蟲卵、結(jié)核桿菌，證明確系原因不明的腹瀉，并含有膿球、紅細胞、白細胞等時，才能考慮是本病。（2）內(nèi)窺鏡檢查 如乙狀結(jié)腸鏡、光導纖維鏡檢查。本病腸粘膜可見糜爛潰瘍和假息肉。（3）X線鋇灌腸攝影檢查。（4）病理組織學檢查 即取幾小塊病灶區(qū)活動組織在顯微鏡下觀察，如是非特異性炎性病變或纖維瘢痕，即可認為是本病。本病患者應當定期進行以上項目的檢查，因為本病有癌變可能（患病10年以上癌變可達20%）這些檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)癌變。 4．得病的原因是什么？引起非特殊性潰瘍性大腸炎的原因至今不明，一般認為與下列因素有關：（1）由于本病病理變化和臨床表現(xiàn)酷似細菌性痢疾，所以有人就認為經(jīng)仍是慢性痢疾的一種或由腸道病毒，或溶組織性阿米巴等引起。但由于得不到證實，這種觀點已經(jīng)動搖。（2）由于本病患者多數(shù)發(fā)病與情緒不好、精神緊張、精神創(chuàng)傷等有關，當情緒激動、家庭糾紛。事不順心時又容易復發(fā)和加重，有人就認為神經(jīng)精神因素是發(fā)病的主要原因。（3）有些病人吃了對自身過敏的食物，如雞蛋、牛乳、魚、蝦等可發(fā)生本病，排除這些食物和脫敏治療后，病情可好轉(zhuǎn)或痊愈，因此有人認為本病是一種過敏反應性疾病。（4）有人認為本病的發(fā)生與腸分泌功能失調(diào)，分泌過多的溶菌酶有關，溶菌酶破壞了腸粘膜的保護作用，招致細菌侵入，就可能發(fā)生本病。近年來，許多學者則認為本病是一種自身免疫性疾病。所謂免疫，通俗地說就是指機體能防止外來病原微生物的侵襲，和清除體內(nèi)已衰老、受損的細胞，清除出現(xiàn)的突變細胞（如癌變細胞），保衛(wèi)自己，免受疾病危害的一種能力。正常人的免疫系統(tǒng)，具有識別哪些是需加以保護的“己物”，哪些是需加以清除的“異物”的高超本領。如果這種功能失調(diào)，“自我識別”能力受到損壞，就可能“敵我不分”，把自己的正常組織當作“異物”加以清除，結(jié)果使體辦正常的組織受到損害。由于“自家人不識自家人”而引起的疾病，就叫自身免疫性疾病。風濕熱、腎小球腎炎、慢性活動性肝炎、重癥肌無力、全身性紅斑狼瘡等許多病，都是自身免疫性疾病。有人認為潰瘍性大腸炎可能就是一種O14型大腸桿菌進入人體后，刺激機體產(chǎn)生了致敏淋巴細胞。這種致敏淋巴細胞則可能使大腸粘膜遭受損壞，從而自己危害自己的腸粘膜，形成潰瘍、糜爛、出血，形成自家免疫性疾病。此外，營養(yǎng)不良、勞累過度、飲食失調(diào)也易誘發(fā)或加重本病。從發(fā)病實際情況來看，往往不是單一因素所引起的，而是許多因素的綜合作用，所以有人便認為應當把本病看做一組癥候群。 5． 如何防治這種??？由于本病原因不明，并發(fā)癥多，癌變機會多，死亡率高。目前沒有特效的藥物，所以在治療上存在的難點較多。常不容易徹底根治，而處于時好時壞，時輕時重反復發(fā)作狀態(tài)。但經(jīng)過及時積極的治療，90%以上的病人，病慢是能夠推薦到控制的。在治療上注意保持穩(wěn)定的情緒、充分的休息和合理的飲食，往往比吃藥打針更為重要。（1）一般治療：精神治療 本病的發(fā)生與精神神經(jīng)功能紊亂關系密切。所以使病人認識到保持樂觀穩(wěn)定的情緒。避免精神上的緊張與煩惱，減少顧慮和精神負擔，是治療中的重要一環(huán)為必要。有了健康樂觀情緒，才能使本病得到控制和防止復發(fā)。在暴發(fā)型、嚴重慢性型急性發(fā)作期，應絕對臥床休息，安定情緒，保持愉快的心情，避免憂愁焦慮以免加重?。惠p癥病人，也應當注意充分休息，避免過度勞累，安排一定文體活動。本病緩解或控制后，也應當注意適當?shù)男菹⒑蛥⒓芋w育活動，打太極拳、做操、跑步、練氣功等體育活動，能解除精神緊張和神經(jīng)過敏，對防止本病發(fā)作。鞏固療效有積極作用。飲食療法 本病與食物過敏和飲食不節(jié)有密切關系。所以注意飲食也級為重要，患者要從食譜中排除能使自己過敏的食物。排除的方法是留心注意自己吃了什么東西，容易腹痛、腹瀉或嘔吐、不適，引起本病的發(fā)作或加重，則注意以后不再吃這種東西。平日的飲食應以柔軟、易消化、富于營養(yǎng)、有足夠熱量為原則，宜少食多餐。發(fā)病期間應吃無渣半流飲食，如面條、米粥等，避免吃生冷、水果、多纖維的蔬菜及富刺激性飲食，如酒類、辣椒、胡椒等。本病患者有的對牛乳過敏，所以服乳制品時要注意是否有反應。那么吃什么呢？中醫(yī)認為扁豆、綠豆、赤小豆、山藥、蓮子、苡米仁、花生仁、炒麥芽、炒谷芽等有補養(yǎng)脾胃、幫助消化作用，可以根據(jù)情況，選食或加入粥中信用。至于肉類、蔬菜、水果只要煮熟，都可食用，也不能只偏食米面，導致維生素缺乏。（2）藥物療法：目前治療本病較好的藥物是水楊酸偶氮磺胺吡啶、復方苯乙哌啶等，應在醫(yī)生指導下，較長時間的堅持服用。為了解除神經(jīng)過敏和痙攣性腹痛，可服用利眠寧、安寧、阿托品和普魯本辛。對嚴重病人可以用激素治療，短期注射或口服促腎上腺皮質(zhì)激素、氫化可的松、強的松龍等，對有些病人，可采取激素保留灌腸或直腸滴注，常用的激素為半琥珀酸氫化可的松、強的松龍等，以迅速控制病情。嚴重腹瀉引起脫水、蛋白漏出癥、貧血時，需靜脈注射生理鹽水及葡萄糖溶液，并口服氯化鉀、各種維生素等，必要時需補充血漿或少量多次輸血。中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院臘腸科近年來以中醫(yī)中藥為主，采取中西醫(yī)結(jié)合的方法治療本病取得了較好效果常用的方劑是：溫熱型：癥見粘液血便、里急后重、腹痛拒按、發(fā)熱、苔黃膩、脈數(shù)者。治則為清熱燥濕、活血化瘀。用白頭翁湯加減：白頭翁15克 秦皮12克 白芍10克 黃連9克 黃芩9克 黃柏9克 梔子9克 木通9克 棕櫚炭9克 川芎9克 罌粟殼6克 紅花9克 漢三6克（研末沖服） 水煎服，每日一劑，分早晚2次服用。虛實交雜型：癥見粘液血便、腹痛喜按、食少乏力、低燒不退、苔薄黃、脈細數(shù)、寒熱交錯、虛實交雜者。治則清虛熱、補氣血。用當歸四逆湯合烏梅湯加減：當歸15克 桂枝9克 白芍9克 人參15克 細辛3克 白術12克 柴胡9克 烏梅12克 木通6克 茯苓9克 香附9克 訶子肉9克 地骨皮9克 炙甘草12克 水煎服，每日一劑，分早晚2次服。脾腎雙虛型：癥見粘液血便、腹瀉、腹痛、低熱、無力、食少、貧血或五更瀉、現(xiàn)血多。治則補脾腎、扶正固本。用十全大補當歸四逆湯加減熟附片9克 肉桂9克 當歸12克 人參9克 炙黃芪12克 白術9克 茯苓9克 炮姜3克 細辛3克 炙甘草9克 阿膠9克 烏梅9克 另可配合中藥灌腸：黃芩 黃連 黃柏 梔子各10克 有潰瘍形成者加五倍子 明礬各6克水煎去渣，成100毫升，每次50毫升保留灌腸，每日1～2次。（3）手術療法：對并發(fā)中毒性巨結(jié)腸、大出血、腸穿孔、腹膜炎或有癌變者可考慮手術療法，做病變腸管切除術或結(jié)腸造瘺術。對內(nèi)科治療效果不佳，反復加重的病例或暴發(fā)弄病例，也應當考慮手術治療。本病因原因不明，尚無特殊的預防辦法。2010年07月18日12246
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2010年03月29日8288
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李晨主任醫(yī)師 徐州市中醫(yī)院 消化內(nèi)科 潰瘍性結(jié)腸炎是慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的簡稱，為一種原因未明的直腸和結(jié)腸慢性炎性疾病。主要臨床表現(xiàn)一是腹瀉、粘液膿血便、腹痛和里急后重。病情輕重不等，多反復發(fā)作或長期遷延呈慢性經(jīng)過。本病可發(fā)生于任何年齡,以20－50歲為多見。男女發(fā)病率無明顯差別。本病在歐美較常見，但我國的發(fā)病率較低，且病情一般較輕。 病因及發(fā)病機理病因尚未完全闡明。目前認為本病的發(fā)病可能與下列因素有關：一、自身免疫 現(xiàn)多認為本病是一種自身免疫性疾病，因本病多并發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑、關節(jié)炎、眼色素層炎、虹膜炎等自身免疫性腸外表現(xiàn)，腎上腺皮質(zhì)激素治療能使病情獲得緩解，在部分病人血清中可檢測到抗結(jié)腸上皮細胞抗體，故認為本病發(fā)生和自身免疫反應可能有關。經(jīng)研究還發(fā)現(xiàn)病人血清中存在抗大腸桿菌抗體O14，由于這種抗體和人的結(jié)腸上皮細胞抗原起交叉免疫反應，因此認為這種抗腸菌抗體的耐受性降低時，可引起結(jié)腸粘膜損傷。此外，病變的結(jié)腸組織中有淋巴細胞浸潤，經(jīng)組織培養(yǎng)顯示病人的淋巴細胞對胎兒結(jié)腸上皮細胞有細胞毒作用，因此認為發(fā)病也可能和細胞免疫異常有關。二、變態(tài)反應 有資料說明在潰瘍性結(jié)腸炎活動期，腸壁的肥大細胞增多，該細胞受到刺激后釋放出大量組胺，導致腸壁充血、水腫、平滑肌痙攣，粘膜糜爛與潰瘍，此與急性起病或驟然復發(fā)有關，屬速發(fā)型超敏反應，這種腸壁的過敏反應可能是本病的局部表現(xiàn)，并不能確定是基本病因。三、遺傳 本病在血緣家族的發(fā)病率較高，約5－15％患者的親屬中有本病，并在種族間的發(fā)病率亦有明顯差異，提示遺傳因素在發(fā)病中占有一定地位。四、感染 本病的病理變化及臨床表現(xiàn)和結(jié)腸感染性疾病如細菌性痢疾等相似。因此長期來曾考慮感染是本病的病因，但至今未能找出致病的細菌、病毒或真菌。目前一般認為感染是繼發(fā)或為本病的誘發(fā)因素。五、神經(jīng)精神因素 有人提出精神抑郁與焦慮狀態(tài)對本病的發(fā)生與復發(fā)過程可能有關，但近年來臨床資料說明本病有精神異?；蚓駝?chuàng)傷史者，并不比一般人群多見?？傊静〉陌l(fā)生可能為免疫、遺傳等因素與外源性刺激相互作用的結(jié)果。 病理病變最先累及直腸與乙狀結(jié)腸，也可擴展到降結(jié)腸、橫結(jié)腸、少數(shù)可累及全結(jié)腸，偶可涉及回腸未段。病變特點具有彌漫性、連續(xù)性。粘膜廣泛充血、水腫、糜爛及出血，鏡檢可見粘膜及粘膜下層有淋巴細胞、漿細胞、嗜酸及中性粒細胞浸潤。腸腺底部隱窩處形成微小膿腫，這些隱窩膿腫可相互融合破潰，出現(xiàn)廣泛的、不規(guī)則的淺表小潰瘍，周圍粘膜出血及炎癥漫延。隨著病情的發(fā)展，上述潰瘍可沿結(jié)腸縱軸發(fā)展融合而成不規(guī)則的大片潰瘍，但由于結(jié)腸病變一般限于粘膜與粘膜下層很少深達肌層，所以并發(fā)潰瘍穿孔，瘺管形成或結(jié)腸周圍膿腫者不多見，少數(shù)重癥或暴肆型者病變累及全結(jié)腸，并可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸。若潰瘍擴大深達肌層及漿膜層，可發(fā)生潰瘍穿孔，腹膜炎、結(jié)腸或直腸周圍膿腫、瘺管形成等。本病病變反復發(fā)作，導致肉芽組織增生，粘膜可形成息肉狀突起，稱假性息肉，也可由于潰瘍愈合后形成瘢痕，纖維組織增生，致腸壁增厚，結(jié)腸變形縮短，腸腔狹窄。少數(shù)病例可以癌變。 臨床表現(xiàn)起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病。病程呈慢性經(jīng)過，數(shù)年至十余年，常有反復發(fā)作或持續(xù)加重，偶有急性暴發(fā)性過程。精神刺激、勞累、飲食失調(diào)常為本病發(fā)病的誘因。一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)（一）腹瀉 系因炎癥刺激使腸蠕動增加及腸腔內(nèi)水、鈉吸收障礙所致。腹瀉的程度輕重不一，輕者每日3－4次，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)；重者每日排便次數(shù)可多至30余次糞質(zhì)多呈糊狀及稀水狀，混有粘液、膿血、病變累及直腸則有里急后重。（二）腹痛 輕型及病變緩解期可無腹痛，或呈輕度至中度隱痛，少數(shù)絞痛，多局限左下腹及下腹部，亦可全腹痛。疼痛的性質(zhì)常為痙攣性，有疼痛一便意一便后緩解的規(guī)律，常伴有腹脹。（三）其他癥狀 嚴重病例可有食欲不振、惡心及嘔吐。（四）體征 輕型患者左下腹有輕壓痛，部分病人可觸及痙攣或腸壁增厚的乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸。重型和暴發(fā)型者可有明顯鼓腸、腹肌緊張、腹部壓痛及反跳痛 。二、全身表現(xiàn) 急性期或急性發(fā)作期常有低度或中度發(fā)熱，重者可有高熱及心動過速，病程發(fā)展中可出現(xiàn)消瘦、衰弱、貧血、水與電解質(zhì)平衡失調(diào)及營養(yǎng)不良等表現(xiàn)。三、腸外表現(xiàn) 常有結(jié)節(jié)性紅斑、關節(jié)炎、眼色素葡萄膜炎、口腔粘膜潰瘍、慢性活動性肝炎、溶血性貧血等免疫狀態(tài)異常之改變。四、臨床類型 按本病起病緩急與病情輕重，一般可分三種類型。（一）輕型 臨床最多見。起病緩慢，癥狀輕微，除有腹瀉與便秘交替、粘液血便外，無全身癥狀，病變局限在直腸及乙狀結(jié)腸。（二）重型 較少見。急性起病，癥狀重，有全身癥狀及腸道外表現(xiàn)，結(jié)腸病變呈進行性加重，累及全結(jié)腸，并發(fā)癥也較多見。（三）暴發(fā)型 最少見。起病急驟，無任何前驅(qū)癥狀，突然高熱、惡心、嘔吐、嚴重腹瀉、腹痛、腹脹、可有大量便血，短期內(nèi)陷于衰竭狀態(tài)。腹部體征明顯，若病變累及全結(jié)腸易發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，可出現(xiàn)急性結(jié)腸穿孔。 并發(fā)癥一、中毒性巨結(jié)腸 潰瘍性結(jié)腸炎病變廣泛嚴重，并累及肌層及腸肌神經(jīng)叢時，可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸。國外報告見于15％的病人，國內(nèi)少見。常見誘因為大量應用抗膽堿能藥物、麻醉藥及低血鉀等。臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化。毒血癥明顯，結(jié)腸腔擴大，引起急性結(jié)腸擴張，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛、腸鳴音消失。此并發(fā)癥預后很差。易引起急性腸穿孔、急性彌漫性腹膜炎等。二、結(jié)腸癌變 國外報告本病約5－10％發(fā)生癌變，國內(nèi)發(fā)生率較低。癌變主要發(fā)生在重型病例，其病變累及全結(jié)腸和病程漫長的患者。三、結(jié)腸大出血 發(fā)生率約3％，多見于嚴重型及暴發(fā)型。四、其他 結(jié)腸假性息肉，結(jié)腸狹窄，肛門周圍瘺管和膿腫等。 實驗室及其他檢查一、血液檢查 可有輕、中度貧血，重癥患者白細胞計數(shù)增高及紅細胞沉降率加速。嚴重者血清白蛋白及鈉、鉀、氯降低。緩解期如有血清a2球蛋白增加，r球蛋白降低常是病情復發(fā)的先兆。二、糞便檢查 活動期有粘液膿血便，反復檢查包括常規(guī)、培養(yǎng)、孵化等均無特異病原體發(fā)現(xiàn)，如阿米巴包囊、血吸蟲卵等。三、免疫學檢查 IgG、IgM可稍有增加，抗結(jié)腸粘膜抗體陽性，T淋巴細胞與B淋巴細胞比率降低，血清總補體活性（CH50）增高。四、纖維結(jié)腸鏡檢查 是最有價值的診斷方法，通過結(jié)腸粘膜活檢，可明確病變的性質(zhì)。鏡檢可見病變外粘膜呈彌漫性充血、水腫、粘膜粗糙或呈細顆粒狀，粘膜脆弱，易出血，有粘液、血液、膿性分泌物附著，并有多發(fā)性糜爛、淺小潰瘍，重癥者潰瘍較大并可融合成片，邊緣不規(guī)則。緩解期粘膜粗厚，腸腔狹窄，可見假性息肉。對重型者行結(jié)腸鏡檢查時應慎防結(jié)腸穿孔。五、鋇劑灌腸X線檢查 為重要的診斷方法。本病急性期因腸粘膜充血，水腫可見皺襞粗大紊亂；有潰瘍和分泌物覆蓋時，腸壁的邊緣可呈毛刺狀或鋸齒狀，后期腸壁纖維組織增生，結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸腔縮短、變窄，可呈鉛管狀。如有假息肉形成，可呈園形或卵園形的充盈缺損。暴發(fā)型者一般不宜做X檢查，以免加重病情，或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。 診斷及鑒別診斷根據(jù)慢性腹痛，腹瀉、粘液膿血便。反復糞便檢查無病原體，應考慮此病，進一步應作X線鋇劑灌腸和結(jié)腸鏡檢以助確診。本病需與以下疾病相鑒別。一、慢性菌痢 常有急性菌痢病史 ，糞便及結(jié)腸鏡檢查取粘液膿性分泌物培養(yǎng)痢疾桿菌的陽性率較高，抗菌藥物治療有效。二、阿米巴痢疾 糞便檢查可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。結(jié)腸鏡檢查潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間結(jié)腸粘膜正常，于潰瘍處取活檢或取滲出物鏡檢，可發(fā)現(xiàn)阿米巴的包囊或滋養(yǎng)體。抗阿米巴治療有效。三、直腸結(jié)腸癌 發(fā)生于直腸之癌腫，行肛指檢查可觸及包塊，纖維結(jié)腸鏡取活檢X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值。四、潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病的鑒別 見克隆病。五、血吸蟲病 有疫水接觸史，肝腫大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性，結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜有黃色顆粒狀結(jié)節(jié)，腸粘膜活檢可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。六、腸激惹綜合征 為結(jié)腸功能紊亂所致。糞便可有大量粘液但無膿血，常伴有神經(jīng)官能癥，X線鋇劑灌腸及結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變。 治療近年來主要采用內(nèi)科綜合治療，控制急性發(fā)作，減少復發(fā)，防止并發(fā)癥。一、一般治療 急性發(fā)作期，特別是重型和暴發(fā)型者應住院治療，及時糾正水與電解質(zhì)平衡紊亂，若有顯著營養(yǎng)不良低蛋白血癥者可輸全血或血清白蛋白。重者應禁食，給靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療，待病情好轉(zhuǎn)后酌情給予流質(zhì)飲食或易消化、少纖維、富營養(yǎng)飲食。腹痛明顯者可給小劑量的解痙劑如阿托品、普魯本辛等，但應防止誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。二、水揚酸偶氮磺胺類藥物 一般用水揚酸偶氮磺胺吡啶（簡稱SASP）作為首選藥物，適用于輕型或重型經(jīng)腎上腺糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者，療效較好。本藥在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)腸菌分解為5－氨基水揚酸（簡稱5－ASA）與磺胺吡啶，前者是主要的成效成分，能消除炎癥。用藥方法在發(fā)作期每日4－6g，分4次口服，待病情緩解后改為每日2g，分次口服，維持1－2年。也有主張上述維持量用2周，停藥1周，如此交替用1－2年，可防止復發(fā)。服藥期間須觀察磺胺的副作用如惡心、嘔吐、皮疹、白細胞減少及溶血反應等。三、腎上腺糖皮質(zhì)激素 適用于暴發(fā)型或重型患者，可控制炎癥，抑制自體免疫過程，減輕中毒癥狀，有較好療效。常用氫化考地松200－300mg，或地塞米松10mg每日靜脈滴注，療程7－10天，癥狀緩解后改用強的松龍，每日40－60mg，分4次口服，病情控制后，遞減藥量，停藥后可給水楊酸偶氮磺胺吡啶，發(fā)免復發(fā)。四、硫唑嘌呤 為免疫抑制劑，適用于慢性反復發(fā)作者，或用磺胺及激素治療無效者。用藥每公斤體重每日1.5mg，分次口服，療程1年。副作用主要是骨髓抑制和并發(fā)感染。五、抗生素 對暴發(fā)型及重型者為控制繼發(fā)感染，可用慶大霉素、氨芐青霉素、滅滴靈等治療。六、灌腸治療 適用于輕型而病變局限于直腸，左側(cè)結(jié)腸的患者。常用氫化可的松100mg溶于0.25％普魯卡因溶液100毫升，或林格氏液100毫升保留灌腸，每日一次，療程1－2個月。亦可用琥珀酸鈉氫化考地松100毫克，地塞米松5mg，加生理鹽水100毫升保留灌腸。或加用SASP1－2g灌腸，但SASP灌腸液藥性不穩(wěn)定，須用前新鮮配制。此外，尚有用中藥灌腸取得療效的報導。七、手術治療 并發(fā)癌變、腸穿孔、膿腫與瘺管、中毒性巨結(jié)腸經(jīng)內(nèi)科治療無效者均是手術的適應證。一般行全結(jié)腸切除術或回腸造瘺術。 預后病程一般呈慢性遷延過程。有反復急性發(fā)作者預后較差、輕型及長期緩解者預后良好；暴發(fā)型、有并發(fā)癥或年齡在60歲以上者，預后很差。2009年12月09日9260
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