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曹倩主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內科 潰瘍性結腸炎（Ulcerative colitis，UC）是發(fā)生在結腸黏膜層的一種慢性炎癥性病變（一般指病程超過6周）。這種炎癥常導致腹瀉、便血、腹部絞痛和排便緊迫。目前，沒有人確切知道潰瘍性結腸炎發(fā)生的原因。雖然已經有了很多種假說，但正如之前所討論的，很難用單一因素來解釋潰瘍性結腸炎的發(fā)病原因。相反，可能是基因、環(huán)境和其他因素等共同作用觸發(fā)了機體的炎癥過程，而且這個炎癥過程無法被正常關閉，最終導致了疾病的發(fā)生。雖然這種炎癥過程一旦被開啟，無法被關閉，但卻是可控的。許多科學家正在積極尋求中止該炎癥過程的辦法，以達到徹底治愈潰瘍性結腸炎的目的。 幾乎所有潰瘍性結腸炎患者的炎癥都是從直腸開始，逐漸倒灌網上累及結腸的。有些人只在直腸有炎癥，這是潰瘍性結腸炎的一種類型，通常被稱為潰瘍性直腸炎，以此來專指僅有直腸受累的炎癥。 當炎癥累及左半結腸時，我們稱它為左半潰瘍性結腸炎；當累及整個結腸時，我們稱它為全結腸炎。在初次診斷時，你可能是直腸炎或左半結腸炎，但隨著時間的推移，炎癥可進展累及整個結腸。該過程通常發(fā)生在初次診斷后的兩年內。你應該想給你做腸鏡的醫(yī)生詢問是否進行了全結腸活檢。有時，對于腸鏡下看起來正常的黏膜，我們往往傾向于不活檢；但在顯微鏡下可能發(fā)現，腸鏡下看起來正常的黏膜其實存在極輕微的炎癥，這種炎癥其后會逐漸顯現出來。你可能覺得炎癥在“蔓延”，但其實它一直都在那里，只是原來不明顯罷了。全結腸活檢可以幫助確定全部炎癥累及的區(qū)域。因此，對你來說，至少進行一次帶全結腸活檢的腸鏡檢查是十分重要的。 潰瘍性結腸炎的癥狀有哪些結腸層有炎癥時就會導致某些可預見的問題發(fā)生。最常見的問題就是腹瀉。因為發(fā)炎的結腸區(qū)域不再吸收水分，而沒有被吸收的水分就會隨糞便排出體外。當炎癥持續(xù)或進一步惡化時，結腸黏膜就會出現損傷。這種損傷就是潰瘍。就像你摔倒時皮膚擦傷了一樣，你的皮膚會被劃破，摔得嚴重的話還會出血。結腸潰瘍也會出血，因此，你的大便里就會有血。 炎癥破壞了結腸和大腦之間的正常通信，而大腦指示我們何時進行排便。直腸內的牽張感受器可以感受到直腸的充盈程度。正常的牽張感受器只有在有一定量的糞便且做好了排空準備時才會感受到壓力而產生沖動信號傳入大腦。然而，炎癥會導致這些牽張感受器變得過度敏感，從而破壞正常的壓力信號傳遞。結果，無論直腸內是糞便還是空氣，直腸牽張感受器都會發(fā)出信號催促你馬上排便。你根本無法分辨到底是排便還是排氣。當你去洗手間卻只是排除少量氣體或一些黏液或血時，你也許正在經歷“直腸干嘔”，醫(yī)學術語為“里急后重”。由于炎癥，你感受不到直腸內氣體、黏液、血液及糞便之間的差異。錯誤的排便警報往往會迫使你急著去洗手間。 許多潰瘍性結腸炎患者會注意到自己在晨間要去很多趟洗手間，而在接下來的一整天中去洗手間的次數可能減少。對于這種現象，我稱之為“早高峰”，這是自然現象——因為我們可以建立條件反射，使腸蠕動在起床后的最初幾個小時最為活躍。如果你了解這個現象，即大部分的排便集中在早上起床后的一兩個小時之內，那么你就能很容易地規(guī)劃一天的工作和生活。 伴隨著腹瀉、排便緊迫和出血，你還會經歷腹部絞痛。因為結腸肌肉的收縮，這種腹痛往往在排便前加重，一般在排便數分鐘后好轉。這種絞痛難以忍受，但通常不會持續(xù)很久。因為痛覺神經纖維在腸道的外層，而潰瘍性結腸炎的病變在腸道的里層，所以病變并不會直接刺激到痛覺神經。然而，在頻繁的排便過程中，你可能感到肛區(qū)疼痛，并且肛周皮膚可能發(fā)生破損，這是頻繁的排便而非炎癥所引起的。其他癥狀還包括夜間排便、發(fā)熱、食欲不振以及體重減輕。 如果炎癥范圍局限在直腸（潰瘍性直腸炎），則更容易出現便秘而非腹瀉。這是因為當直腸發(fā)炎時，結腸的其他部分會通過減緩蠕動來讓直腸得到休息。潰瘍性直腸炎的常見癥狀有空排血液、便秘以及帶有鮮紅血液的成形便。在潰瘍性結腸炎特別嚴重時，嚴重的炎癥階段會讓你出現發(fā)熱、持續(xù)腹痛、腹部不適并伴隨著腹脹感。排便會變得非常頻繁——甚至達到每小時1次的程度——并且都是血便。炎癥十分嚴重時還會出現惡心和嘔吐。這種情況大多需要住院治療以得到專業(yè)醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)測。由于脫水很危險并且發(fā)生得很快，所以安全起見，你需要住院接受藥物治療和靜脈補液。 如何確診潰瘍性結腸炎醫(yī)生將結合詳細的病史、體格檢查和實驗室檢查做出潰瘍性結腸炎的診斷。為得到一個完整的病史，需要你回答許多問題，以便排除其他類型的結腸炎。實驗室檢查通常是糞便檢測、血液檢查以及內鏡檢查。 關于病史，你提供的信息越詳細越好。 1.你第一次注意到癥狀是什么時候？（換言之，你出現這種癥狀有多久了？） 2.你最近有開始或停止使用任何藥物（包括能量補充劑、維生素及其他非處方藥）嗎？ 3.你去過陌生的地方旅游嗎？ 4.最近與你接觸的人中是否有人有相似的癥狀？ 5.你最近是否有戒煙？ 6.你有家人患有潰瘍性結腸炎或者克羅恩病嗎？ 7.除了腸道癥狀外，你有皮疹、關節(jié)痛或眼睛問題嗎？ 血液檢查通常包括全血細胞計數（檢查有無貧血和感染），生化檢查（檢測電解質、肝腎功能和蛋白質水平），以及血沉和C反應蛋白（兩種常見的炎癥指標）。另外，還有一些血液檢查可以檢測與克羅恩病或潰瘍性結腸炎相關聯的特定蛋白。然而，絕不應該在缺乏其他檢查的情況下孤立地去做這些檢查，因為它們提供的信息不足以做出任何診斷。但它們在下列兩種情況中非常有用：一種情況是，您已經被診斷為炎癥性腸病，但分不清是克羅恩病還是潰瘍性結腸炎，此時，這種檢查可能可以幫助鑒別；另一種情況是，這種檢查有助于判斷炎癥性腸病年輕患者的預后。 糞便檢查包括檢測大便中的血細胞或特定的與炎癥有關的蛋白質，以及可能引起你目前癥狀的一些細菌、寄生蟲或毒素。酵母菌，尤其是念珠菌，可出現在正常的大便中，對疾病并沒有提示作用。 潰瘍性結腸炎的診斷需要結腸或直腸的炎癥來支持。這方面的證據主要通過結腸鏡檢查和進一步結腸黏膜活檢來提供。在結腸鏡檢查時，醫(yī)生或其他受專業(yè)訓練的人員將檢查整個結腸，所以患者必須在檢查的前一天進食半流質，并口服清腸液做腸道準備。但是，像乙狀結腸鏡檢查可以在沒有任何腸道準備和鎮(zhèn)靜劑的情況下進行。這種檢查費時較短，主要用一根一端帶照明的纖維軟管來檢查結腸最遠端的部分——直腸和乙狀結腸。這種檢查可以在沒有口服清腸劑進行腸道準備的情況下進行，僅需在開始之前做幾次清潔灌腸。有時，對于腹瀉很厲害且沒有固體糞便排出的患者，則根本沒有必要進行任何腸道清潔準備。 如果你從來沒有進行過結腸鏡檢查，那么要認識到腸道準備的確是腸鏡檢查過程中最困難的部分。但腸道清潔對于全面、徹底的結腸黏膜觀察是十分重要的。清腸液的味道都不太好，因為它們富含鹽分——這些鹽分能使結腸壁分泌水分產生腹瀉，一次來“沖洗”或清潔結腸的糞便。這些鹽分不同于食鹽，所以沒有必要擔心使用時你的血壓會上升。一些醫(yī)生發(fā)明了一些特制的混合清腸劑（混合了佳得樂和粉末狀的通便劑），味道更好一些。你可以咨詢你的醫(yī)生準備給你用什么類型的清腸劑以及原因。這可以幫助你理解醫(yī)生為你所做的選擇。 靜脈注射鎮(zhèn)靜劑會讓你在結腸鏡檢查過程中感覺不到痛苦。鎮(zhèn)靜劑比一般的麻醉劑安全，因為你不會完全失去知覺，也不需要進行氣管插管，所以你比較容易恢復。整個過程大約需要20分鐘，具體取決于你的結腸長度、結腸在腹腔內的扭曲程度以及活檢數量的不同，以此判斷可能需要花費的時間。比起男性，女性的腸道更扭曲，因為結腸需要繞過子宮和卵巢，因此在這個過程中，女性可能比男性感到更多不適。大多數人能更好地耐受結腸鏡檢查中的不適感。 醫(yī)生會用一根被稱為結腸鏡的柔性長管檢查結腸和末端回腸。管子的一端裝有攝像頭，管子內有通道供黏膜活檢器械進出，以便夾取小塊結腸黏膜進行活檢。這些組織活檢提供了由慢性炎癥所引起的腸道黏膜損傷的證據，這種證據對于明確診斷時至關重要的。顯微鏡下的組織學檢查有助于排除其他在場景下看似潰瘍性結腸炎的情況。在腸鏡下，任何原因造成的炎癥和潰瘍性結腸炎看起來都是一樣的，所以只有在顯微鏡下，我們才能最有效地做出診斷。當整個結腸的炎癥嚴重時，位于小差末端的末端回腸也會顯示出炎癥跡象。這是因為分隔結腸和末端回腸的回盲瓣功能可能變弱，導致炎癥“倒灌”進入回腸，我們稱之為倒灌性回腸炎。這屬于潰瘍性結腸炎的炎癥高度活躍的一種情況。 李先生，31歲，在過去的5年里，大便一直不成形。他不太關注自己的排便習慣，因為頻繁排便并未妨礙他的工作和其他日?；顒?。后來，他開始注意到有血便，但因為他沒有感到任何疼痛，一開始以為是痔瘡出血。當他開始感到腹部絞痛時，決定找醫(yī)生就診。他的醫(yī)生讓他做了結腸鏡檢查，之后被告知患有潰瘍性結腸炎。李先生開始接受結腸炎的藥物治療，并很快好轉。但由于沒有人告訴過他，即使癥狀好轉了也需要堅持服藥，所以幾周以后，他停止了服藥。很不幸，幾個月后，癥狀“卷土重來”，他發(fā)現自己又回到了上次治療前的狀態(tài)。 老年人的健康狀況比一般年輕人要復雜得多，身體已經不像從前那么健康，這也是老年人的炎癥性腸病診斷更為困難的原因之一。雖然炎癥性腸病多見于年輕人，但在老年人身上也并非像曾經認為的那么罕見。炎癥性腸病的第二個發(fā)病小高峰在60～80歲。高達20%的潰瘍性結腸炎或克羅恩病患者在老年時出現癥狀。老年患者是一個特殊群體，其診療一直帶有挑戰(zhàn)性，這往往是“老年人不會患炎癥性腸病”這個誤區(qū)造成的。 炎癥性腸病的正確診斷還有其他問題。就像年老患者的糖尿病及其他疾病引起的癥狀與炎癥性腸病的可能癥狀會相混淆。他們的檢查結果可能與用于炎癥性腸病年輕患者的診斷標準不相符，所以我們也不清楚他們到底怎么了。我們還沒有能適用于所有年齡段患者的通用診斷標準。 當一個老年患者出現新的提示炎癥性腸病的癥狀（如血性腹瀉或腹痛）時，我們會采集一份詳盡的病史并考慮其合并的疾病情況和因素。特別是她正在服用的所有藥物。我們會排除其他可能與炎癥性腸病有相似癥狀的疾病，如：缺血性結腸炎（結腸血供不足引起腸道黏膜損傷），感染（沙門氏菌、志賀氏菌、彎曲桿菌、耶爾森菌、艱難梭狀芽孢桿菌、大腸桿菌等），憩室病，顯微鏡腸炎，放射性結腸炎，結腸癌，藥物性腸炎等。 非典型癥狀在炎癥性腸病老年患者中更為常見。例如，患有周圍血管病變和高血壓的老年人出現腹瀉和脫水（新發(fā)炎癥性腸病的主要癥狀）時，容易增加診斷的難度。炎癥性腸病合并艱難梭狀芽孢桿菌感染時可表現為腸梗阻（小腸動力不足）和白細胞計數升高，而非腹瀉。還有，隨著年齡的增長，肛門括約肌功能逐漸減退，大便失禁就會成為一個大問題。 為了追蹤癥狀，我們需要患者的協助，盡管他可能無法專注于跟我們一起做這件事。炎癥性腸病老年患者因還有其他疾病，如冠心病、高血壓、周圍血管病變或糖尿病，可能使得其病情比年輕患者更重。所以老年患者經常需要住院進行診治，以確保他們能獲得所需的護理。 如何治療潰瘍性結腸炎？在被確診患有潰瘍性結腸炎以前，你可能已經被它的癥狀困擾了數月甚至數年。然而，一旦被確診，治療應該馬上開始。一個經驗法則是：患病的時間越長，恢復的時間也越長。炎癥性腸病的治療基本沒有“速戰(zhàn)速決”的。 你的治療方案需要按照你的特定情況進行個性化定制。這些情況可能包括以下部分或全部：①病變部位；②炎癥的嚴重程度和范圍；③過敏史；④醫(yī)療保險情況（每家保險公司都有其“首選”藥物，它可能會與你的醫(yī)生要開的藥物有所不同）；⑤其他疾病；⑥個人嗜好。 潰瘍性結腸炎沒有單一的通用治療方法。治療因人而異，即便對兩個具有相同癥狀和相同嚴重程度的患者也可能采用完全不同的方式進行治療。 但每個潰瘍性結腸炎患者都有相同的兩個治療目標：第一，盡可能快且安全地控制住癥狀；第二，持續(xù)控制癥狀。目前，雖然還沒有治愈潰瘍性結腸炎的方法，但有些藥物能夠緩和你的癥狀。 針對結腸炎炎癥的治療有多種方式。對潰瘍性結腸炎，要根據炎癥累及的范圍以及疾病的嚴重程度進行治療。有些人雖然只有幾厘米的結腸受累，但其癥狀卻比輕度的全結腸炎要嚴重得多。如果需要反復的類固醇治療來控制炎癥，就提示我們需要對現有的治療方案進行升級。在開始類固醇治療以前，請確保你已經與你的醫(yī)生探討過類固醇的撤退策略。請記住，治療是有可能使結腸黏膜完全愈合的，以致在顯微鏡下毒看不到炎癥的蹤跡。 復發(fā)許多炎癥性腸病患者告訴我們：“我已經相當長時間沒有復發(fā)了，我覺得沒必要再服藥了?！蔽蚁Ｍ鞘钦娴模绻阃Ｖ顾幬镏委?，癥狀最終會回來。對于這種炎癥的反復，我們稱之為“復發(fā)”。 確實，有些炎癥性腸病患者可以進入緩解期，然后停藥而不復發(fā)，有的緩解期甚至可以長達幾年。但不幸的是，這些人只是潰瘍性結腸炎患者中的極少數個例，并且這些人最終可能還是會經歷復發(fā)的。最近的一個關于潰瘍性結腸炎患者的網絡調查顯示，潰瘍性結腸炎患者平均每年會經歷6～8次復發(fā)。然而，他們只把其中一小部分復發(fā)告訴了醫(yī)生。大多數人復發(fā)時自行治療，卻并不一定能認識到復發(fā)的規(guī)律。 并非所有的復發(fā)是由停藥或減藥造成的，還有其他的原因。已經明確的是某些抗生素會導致復發(fā)，包括青霉素類抗生素（阿莫西林、氨芐西林等）。如果醫(yī)生給你開了這類抗生素，請和他討論使用的必要性。大多數的時候，可以用其他抗生素替代青霉素類抗生素以避免復發(fā)的風險。 感冒或鼻竇炎這類急性疾病，就如同旅行一樣，可以干擾你的正常生活，從而引起復發(fā)。大多數患者發(fā)現他們的癥狀會隨著季節(jié)的轉變而發(fā)生變化，特別容易在春季（4月）和秋季（10月）復發(fā)。這種現象確實存在，但我們還沒有完全弄清楚它發(fā)生的原因。戒煙可導致潰瘍性結腸炎病情加重，這也是令醫(yī)學界非常困惑的一件事。戒過煙的或不吸煙的人要比吸煙者更容易得潰瘍性結腸炎。最后，異維甲酸（痤瘡的治療藥物）的使用與潰瘍性結腸炎的發(fā)病和復發(fā)相關性不大。因為異維甲酸是治療重度痤瘡的一個很好的選擇，所以它可以作為潰瘍性結腸炎的青少年型和青年型患者的藥物選擇，但使用時仍需謹慎。 綜上所述，請將潰瘍性結腸炎視為與糖尿病和高血壓一樣的慢性疾病。你可以通過選擇健康的生活方式和堅持服藥來控制它。總之，你知道得越多，就能越好地對潰瘍性結腸炎進行自我管理。2021年06月29日
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徐奇奇副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 普通外科 【潰瘍性結腸炎的病因、臨床表現和就醫(yī)指南】腹痛腹瀉半年余，偶有大便帶血，為何吃了那么多抗生素沒有一點好轉？潰瘍性結腸炎是一種病因尚未明確的慢性非特異性腸道炎癥疾病?？赡芘c與環(huán)境、遺傳及腸道微生態(tài)等多種因素相互作用導致腸道異常免疫失衡有關。大家需明白一點，不是所有疾病都是細菌或者病毒感染所致。潰瘍性結腸炎不是大家印象中細菌感染的腸道疾病，這種疾病可以歸為免疫性疾病。所以說，不幸患了這種疾病的人，吃抗生素當然是沒有用的。雖說病因尚不明確，但是潰瘍性結腸炎是一類非常常見的且多發(fā)的消化道疾病。本病可以發(fā)生在任何年齡，多見于20～40歲，亦可見于兒童或老年人。男女發(fā)病率我明顯差別。潰瘍性結腸炎病主要限于大腸黏膜與粘膜下層，呈連續(xù)性彌漫分布。病變多從直腸處開始，逆行向近段發(fā)展，可以累積全結腸甚至末端回腸（大腸累積到小腸）。慢性潰瘍性結腸炎，腸內的腺體萎縮變形、排列紊亂，同時可出現炎性息肉。潰瘍性結腸炎的常見癥狀：潰瘍性結腸炎多好發(fā)于直腸和結腸，表現為持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便、同時伴有腹痛、里急后重等癥狀（想拉拉不出來，拉出來了總感覺沒拉干凈。）常伴發(fā)不同程度的全身癥狀，還有皮膚、黏膜、關節(jié)、眼、肝膽等腸外表現。其中潰瘍性結腸炎最典型最常見的表現是粘液膿血便。粘液膿血便大便次數、便血的程度以及糞便的性質可以反映病情的輕重，輕者排便2～3次/日，很少便血，重者多于10次/日，可伴有膿血或便血。若累及直腸且情況嚴重時，可有里急后重的表現。部分少病變發(fā)生在直腸或乙狀結腸的患者可表現為便秘。腹痛腹痛的部位多位于左下腹或下腹的陣痛，也可表現為全腹痛。常表現為疼痛時有便意，便后疼痛緩解。病情較輕時可無腹痛或腹部稍有不適。當表現為持續(xù)性劇烈腹痛時，可能并發(fā)了中毒性巨結腸，或者炎癥波及了壁層腹膜。潰瘍性結腸炎的伴隨癥狀發(fā)熱發(fā)熱常見于中、重型患者活動期，病情比較嚴重的潰瘍性結腸炎?；蛘吆喜⒘思毦母腥?、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等情況。潰瘍性結腸炎如何診斷呢？很可惜，潰瘍性結腸炎缺乏診斷的黃金標準，主要是結合臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查、消化道內鏡取活檢進行病理學表現綜合分析，同時排除感染性和其他非感染性結腸炎的基礎上進行診斷。什么樣的癥狀高度懷疑潰瘍性結腸炎呢？若出現持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便、腹痛、里急后重，伴有（或者不伴有）不同程度的全身癥狀者，尤其是時間超過6周，應懷疑潰瘍性結腸炎。需要及時就醫(yī)。就診科室：消化內科或普外科（胃腸外科）第一次就診時，醫(yī)生需要進行一些相關檢查，這其中包括了病史體格檢查和實驗室輔助檢查兩大項內容。病史和體檢詳細的采集病史和體格檢查是診斷潰瘍性結腸炎的臨床基礎。醫(yī)生需要了解以下問題：基本情況包括患者的年齡、職業(yè)、是否吸煙、許久、是否近期外出史等。與疾病密切相關的病史是否有自行服藥史，特別是非甾體抗炎藥和抗菌藥物。是否出現了腹瀉和便血、是否有口、皮膚、關節(jié)、眼等腸外表現、肛周是否有異常。體格檢查醫(yī)生會觀察一般狀況和營養(yǎng)狀態(tài)，進行仔細的腹部、肛周、會陰和直腸指檢。實驗室輔助檢查這其中包括了血液檢查、糞便檢查和結腸鏡檢查。血液檢查血紅蛋白降低、白細胞數增加、血沉增快和C-反應蛋白增高是潰瘍性結腸炎活動期的標志。糞便檢查肉眼觀察常伴有粘液膿血，顯微鏡檢查可見紅細胞和膿細胞。糞便病原學檢查的目的是為了排除感染腸病的重要步驟，需要反復多次進行，至少三次。結腸鏡檢查結腸鏡檢查取組織活檢是診斷的關鍵。臨床上，病理診斷屬于黃金標準。因此，結腸鏡檢查在潰瘍性結腸炎的診斷中起到不可或缺的角色。1.掛號：北京積水潭回龍觀院區(qū)普外科普通號，公眾號京醫(yī)通、電話114可預約，醫(yī)院掛號機當日上午現場號（數量有限）；仍無法掛號著，可咨詢本人好大夫在線問診給予加號預約。2.開具檢查：持掛號信息，到規(guī)定診室進行評估及開具相關檢查，主要包括：血常規(guī)、肝功能、感染篩查、胃腸鏡申請單，疫情期間需要做核酸檢測及CT篩查。3.繳費及預約：繳費后，持相關單據于積水潭回龍觀院區(qū)三樓內鏡中心護士站預約檢查時間，告知相關抽血時間、新冠篩查時間、檢查前注意事項等。4.實施檢查：按規(guī)定日期就診實行胃腸鏡檢查，檢查完畢后告知后續(xù)注意事項及是否需要復診隨診。如有任何疑問，可在本篇文章下方留言，本人會認真回復每一條留言，解答疑問。2021年05月05日1575
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袁柏思副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內科 炎癥性腸病的炎癥可導致腸道的持續(xù)損傷和嚴重并發(fā)癥，包括膿腫，狹窄，瘺管和結直腸癌的風險增加。鑒于進行性炎癥的可能并發(fā)癥，粘膜愈合已成為炎癥性腸病的治療目標。腸鏡檢查和組織學評估被認為是評估粘膜炎癥的金標準。然而，它需要腸道準備，具有侵入性，并伴有檢查和麻醉風險。歷史上，急性期反應物如血沉和C反應蛋白已被用作炎癥性腸病炎癥活動的指標。然而，由于它們反映的是全身炎癥反應，而不是腸道炎癥，因此其價值有限。糞鈣衛(wèi)蛋白的測定水平與腸腔炎癥引起的中性粒細胞遷移量成正比。糞便鈣衛(wèi)蛋白對細菌降解具有抵抗力，并且在室溫下最多可以保持穩(wěn)定7天。糞便鈣衛(wèi)蛋白的臨床使用已經得到充分驗證。其從腸易激綜合癥中區(qū)分炎癥性腸病的能力已得到廣泛研究。因此，糞便鈣衛(wèi)蛋白的升高常被用于識別那些應表現為非特異性胃腸道癥狀的患者，這些患者應進行侵入性內鏡檢查。此外，糞便鈣衛(wèi)蛋白已越來越多地用于預測疾病的復發(fā)，粘膜愈合，甚至對治療的反應。但是，最近的研究表明，糞便鈣衛(wèi)蛋白水平會隨著日常因素（例如結腸清洗，飲食和運動）而變化。此外，據推測，在患有活動性炎癥性腸病的患者中，存在粘液和血液，排便之間的差異可能很大，會影響糞便鈣衛(wèi)蛋白的水平。因此，目前使用單次大便的做法會使個體內部樣本存在顯著差異，通過測量糞便鈣衛(wèi)蛋白來幫助指導決策可能會得出錯誤的結論。使用單個糞便鈣衛(wèi)蛋白標本監(jiān)測疾病活動并隨后指導管理可靠嗎？糞便鈣衛(wèi)蛋白超過多少可提供最少的標本變異性，并且一天中是否有最佳的糞便采樣時間？研究對45位患者提供的312份糞便標本進行分析。其中10名患者提供了一次大便的標本，11名患者提供了2次大便標本，24名患者提供了3次大便標本。41名患者提交了早晨標本，36名患者提供了下午標本，26名患者提供了夜間標本。對從早晨收集的所有糞便的分析表明，有71％的標本在測量的糞便鈣衛(wèi)蛋白水平中具有變異性。，有64％的標本在下午顯示存在變異性，有77％的標本在晚上顯示存在變異性。在一天的所有3次中，考慮到不同糞便鈣衛(wèi)蛋白陽性反應的臨床相關標本變異性均顯著低于數值標本變異性。當鈣衛(wèi)蛋白水平定義為>150mg / g代表陽性具有臨床意義，標本變異性在晚上最低（19％），在下午最高（25％）。在糞便鈣衛(wèi)蛋白陽性值為>200 mg / g時，臨床上有意義的標本變異性在早晨最低（10％），而在晚上最高（23％）。當糞便鈣衛(wèi)蛋白陽性>250 mg / g時，臨床上顯著的標本變異性在早上最低（8％），晚上最高（23％）?？傮w上，緩解期UC患者和緩解期CD患者的糞便臨床變異性似乎更大。有35名患者進行了2或3次排便以進行糞便鈣衛(wèi)蛋白分析。在這35名患者中，計算出每次排便的3種糞便鈣衛(wèi)蛋白水平的平均值。根據早晨，下午和晚上樣本的平均值，評估了當日糞便鈣衛(wèi)蛋白樣本的變異性。在一天中不同時間采集的樣本之間，有83％的患者的糞便鈣衛(wèi)蛋白水平存在數值差異。糞便鈣衛(wèi)蛋白樣品的平均變異性為209 mg / g（0至1235 mg/ g）。當參考值定為>150mg / g，糞便鈣衛(wèi)蛋白樣品變異性在臨床上占26％的時間。當參考值定為>200 mg / g時，有17％的時間認為樣品變異性與臨床相關。當參考值定為>250 mg / g，有13％的時間發(fā)生了與臨床相關的樣品變異性?；顒有訳C患者的日間臨床變異性更大，但CD患者的疾病活動性沒有差異。數據表明一天之內糞便鈣衛(wèi)蛋白樣品的變異性很明顯，臨床上顯著的樣品變異性發(fā)生的時間介于13％和26％之間，具體取決于所使用的糞便鈣衛(wèi)蛋白陽性參考值。研究的第二個重要發(fā)現是，糞便中糞便鈣衛(wèi)蛋白的樣本差異很大。數據表明，早晨樣本，特別是糞便鈣衛(wèi)蛋白陽性度為250 mg /g的樣本，提供的臨床上顯著的糞便內糞便鈣衛(wèi)蛋白樣本變異性最低。發(fā)現糞便鈣衛(wèi)蛋白采樣應從早晨的第一次排便開始進行，因為糞便鈣衛(wèi)蛋白的水平與排便之間的時間之間存在顯著的正相關關系。因此，糞便鈣衛(wèi)蛋白>250mg / g對判斷炎癥性腸病病情活動較準確，晨起的第一次排便進行鈣衛(wèi)蛋白檢測結果最可靠。更多內容，請點擊下方鏈接：2021年04月09日3084
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陳春球主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 普通外科 4.如何明確診斷病變嚴重程度，以及是否為活動期? 如果前面的癥狀和檢查明確診斷病人存在炎癥性腸病，那下一步就需要知道病變的部位和嚴重程度，是否屬于活動期。需要進一步通過纖維內鏡， X線，CT，核磁共振（MRI）和核素掃描等，對胃腸道各個部位進行檢查。確定炎癥性腸病的程度和范圍很重要，這樣可以為明確診斷為何種類型的炎癥性腸病提供線索外，還會影響到后續(xù)的治療。比如病變局限在小腸，那就比較明確的可以排除診斷為潰瘍性結腸炎。常用的檢查方法包括下面幾種。①X線與CT檢查腹部X片檢查是最簡單的應用于炎癥性腸病的輔助檢查，屬于簡單，快速和無任何不適的腹部成像。不需要任何特殊準備，病人入院后可以直接去拍攝，在炎癥性腸病病人中并沒有特異性。但通過X片子可以看到因為左邊大腸炎性病變導致右半結腸大便淤積，以及因為狹窄和炎癥導致擴張的結腸，發(fā)現中毒性巨結腸等。腹部片上還能看到炎癥性腸病導致的并發(fā)癥的改變，包括膿腫和穿孔的表現。因為是簡單便捷的檢查方法，可以反復攝片監(jiān)測病變的發(fā)展和是否出現嚴重并發(fā)癥的情況。a.鋇劑或造影劑灌腸這種檢查牽涉到使用硫酸鋇，一種不透X光的液體，所以在X片上見到腸子的一些異常表現。常用于檢查大腸的病變，有時鋇劑會流過回盲瓣進入末端回腸，進而能發(fā)現炎癥性的變化。鋇劑灌腸一般用于潰瘍性結腸炎的檢查。通過這個檢查不僅能發(fā)現炎癥，還能清晰發(fā)現狹窄和擴張的結腸。但在結腸極度擴張的情況下不能做鋇劑灌腸，會導致極度危險并發(fā)癥就是腸穿孔。這一檢查對于小腸病變和腸外病變沒有價值。鋇劑灌腸檢查的缺點是檢查前需要特殊的腸道準備，需要使用瀉藥，或灌腸，以及飲食控制。不同的醫(yī)院有不同的準備方法。檢查前一天，少纖維素的飲食，并常會使用復方聚乙二醇作為瀉藥，通過強力導瀉而排空腸道，需要大量飲水，避免發(fā)生脫水的現象，每1小時需要飲一杯水，一直到晚上。如果預約的是下午做鋇劑灌腸，病人還是需要吃一些流質飲食或口服營養(yǎng)素，或通過靜脈適當補充液體。到放射科后，通過管子把鋇劑注入直腸。病人會注射解痙藥物東莨菪堿，緩解結腸的痙攣，讓鋇劑順利注入結腸，注滿后讓鋇劑流出，同時灌入適量的氣體，擴張腸道，形成氣鋇雙重對照影像。在腸腔內透光氣體的映襯下，覆蓋在腸壁上鋇劑就能把結腸很好的顯示出來。在檢查過程中，為了更好的發(fā)現病灶，放射科醫(yī)生會讓病人變換不同的體位。通過這個檢查，很小的病變放射科醫(yī)生都能發(fā)現，如潰瘍，息肉等。檢查結束后，讓病人盡量排出鋇劑，有時需要使用輕瀉劑把鋇劑排出，因為有病人殘留太多的鋇劑會導致嚴重的便秘。因為鋇劑的殘留，檢查后的2-3天病人會解白色的大便。目前，因為考慮到鋇劑配制的不方便，或擔心使用鋇劑后出現的一些不適?，F在也常直接選用液體造影劑灌腸后拍攝X片，液體造影劑可以較快流出，較少出現滯留在腸道的問題。b.鋇餐或口服造影劑檢查以前鋇餐檢查常用于檢查胃，現在被胃鏡所替代。鋇餐也可用于小腸的檢查，但鋇劑的濃度要比檢查胃時稀很多，所以不能通過鋇餐同時檢查胃和腸，當鋇劑在小腸時可以拍攝X片進行檢查。大腸內的大便一般不會影響成像結果，但也有放射科醫(yī)生要求灌腸清潔腸道，并會在鋇劑通過小腸進入結腸時，通過直腸灌入氣體，進而有利于檢查末端回腸和回盲部的病變，這對于診斷和評估克羅恩病具有重要作用。鋇餐檢查時不需要特殊準備，檢查前禁食水6小時，但不禁藥物。進入放射科攝片室，喝下準備好的鋇劑，放射科醫(yī)生會拍攝一系列鋇劑通過胃腸道的照片，也會要求病人不斷的變換體位，以獲得更好的拍攝效果。有時會壓迫腹部，以減少腸襻的重疊。鋇劑在病人體內通過腸道的時間從小于1小時到大于4小時不等，因為要獲得全部的腸道拍片資料，所以病人在拍片室的時間也不等。檢查完后幾天會有白色的含有鋇劑的大便排出，有的醫(yī)院會讓病人吃一些輕瀉藥，防止鋇劑導致的便秘。檢查完后，病人的吃喝正常。因為克羅恩病患者常會存在腸道狹窄和梗阻，為了避免口服鋇劑導致或加重腸梗阻，并且縮短檢查時間，我們常會建議病人直接口服碘造影劑，然后讓病人變換體位拍攝腹部X片，檢查發(fā)現病變部位。因為碘造影劑是高滲液體，也有利于部分緩解小腸水腫狹窄導致的不全梗阻。c.CT掃描和虛擬結腸鏡檢查CT掃描就是對身體不同角度的X線檢查，然后通過計算機合成，形成的不同平面圖。CT檢查極大的改善了胃腸道檢查的效果，減少很多不必要的剖腹探查手術。也有通過CT檢查進行重建結腸，能得到與內鏡一樣的效果，也叫虛擬結腸鏡檢查。這能克服因為腫瘤或狹窄使得結腸鏡無法通過結腸，而導致的檢查不完全的問題。這是現在臨床上最常用的檢查技術，尤其是老年體弱患者，因為CT檢查床可以隨時變換移動，而不需要病人的活動變換體位就能拍攝到很好的片子。CT還能通過造影劑對比發(fā)現不同組織間的差異，以及看到器官外的病變，而鋇劑檢查和纖維內鏡檢查是無法做到這一點。但CT掃描無法看清小腸的息肉性病變。隨著經驗的增加，有的放射科醫(yī)生可以在鋇劑檢查后或使用胃腸道造影劑后，再加CT掃描，有利于診斷炎癥性腸病。如果是行CT掃描檢查結腸，為了看得更清楚，最好也做一下腸道準備，檢查前禁食水6小時。平躺在檢查床上，檢查時會感受到機器的噪音和旋轉運動，不用擔心，病人靜躺著就能完成檢查。有時靜脈會注入造影劑，如果沒有過敏史，也是不需要過渡擔心。檢查完后就能正常吃喝，沒有特殊注意點。②磁共振（MRI）檢查 磁共振（nuclear magnetic resonance，NMR）是20世紀40年代發(fā)展起來的一項新的分析技術。英國著名物理學家彼得·曼斯菲爾德因創(chuàng)新核磁共振成像（MRI）技術應用，并由此制造出MRI影像檢測設備，奠定了當代醫(yī)學影像診斷學最具有革命性的發(fā)明。磁共振MRI因為不牽涉到X線，所以不同于CT檢查。它是依靠強磁場的作用，把機體內水中的氫原子核磁化，整齊排列。然后通過不同放射頻率場的干擾而發(fā)出信號，這些信號通過掃描儀接收后，轉換為圖像。對于軟組織的成像功能要遠超于CT成像。MRI對于小腸成像檢查特別有用。一般要先讓病人喝大量的水，讓腸道充分注滿水。靜脈注入造影劑，然后成像攝片，這對小腸腸道的檢查會達到鋇餐一樣的清晰。MRI最大的優(yōu)點是可以反復檢查，不用擔心接受過多X射線。但也有部分病人因為幽閉恐懼而不能完成這項檢查。幽閉恐懼癥屬于恐懼癥中較為常見的一種。幽閉恐懼癥是對封閉空間的一種焦慮癥。幽閉恐懼癥患者在某些情況下，例如電梯、車箱或機艙內，可能發(fā)生恐慌癥狀，或者害怕會發(fā)生恐慌癥狀?？梢圆扇∫恍┙忉屝缘男睦懑煼ǎ瑢Σ∪俗龀浞值慕忉尮ぷ骰虿捎靡恍┛菇箲]的藥物加以治療。③纖維內鏡檢查目前，炎癥性腸病嚴重程度的檢查，始終是離不開纖維內鏡。除了前面已提到的使用結腸鏡和胃鏡的檢查，還有小腸鏡的檢查。通過內鏡檢查可以發(fā)現胃腸道腔內的病變，具有直觀性的優(yōu)點，并且必要時可以活檢檢查。 下面介紹一下小腸鏡檢查 因為小腸比較細，所以小腸鏡要比結腸鏡細長，原來內鏡醫(yī)生做的比較少，因為要通過小腸鏡把整個小腸檢查完全，存在一定的困難。現在因為雙氣囊電子小腸鏡的發(fā)明，使得小腸鏡的操作具有可行性。 雙氣囊小腸鏡可分為經口進鏡和經肛進鏡。經口直視下送鏡，依次經過食管、胃、十二指腸球部及降部。當內鏡頭端進入至十二指腸水平段后，先將小腸鏡的內鏡氣囊充氣，使內鏡頭部不易滑動，然后將外套管沿鏡身滑插至內鏡前部，隨后將外套管氣囊充氣，此時兩個氣囊均已充氣，內鏡、外套管與腸壁已相對固定，然后緩慢拉直內鏡和外套管，縮短腸管。接著將內鏡氣囊放氣，操作者將內鏡緩慢循腔進鏡向深部插入，直至無法繼續(xù)進鏡，再依次將內鏡氣囊充氣，使其與腸壁相對固定，并同時釋放外套管氣囊，外套管沿鏡身前滑，如此重復上述充氣、放氣、推進外套管和向后牽拉操作，直至到達最深小腸。經肛門進鏡，操作方法與經口途徑相同。從口或肛門進鏡主要根據小腸可疑病變部位的不同來決定。通常情況，經口進鏡可抵達回腸中下段，經肛門進鏡可達空腸中上段，這樣交叉進鏡可對整個小腸進行完全、徹底的檢查。通過小腸鏡的檢查，可以發(fā)現病變部位，也能活檢，對于輕度的狹窄還可以進行球囊擴張治療。 小腸鏡檢查前的胃腸道準備工作與胃腸鏡檢查相同，需要用瀉藥把腸道內容物排干凈。但這種檢查方法比較費時間，有時可能需要3小時，所以最好是在麻醉下操作。診斷性操作的并發(fā)癥發(fā)生率為1%～3%。最常見的并發(fā)癥是腹痛，常見于檢查當天或次日，其他并發(fā)癥主要為腹痛、咽喉腫痛、黏膜損傷、消化道出血、急性胰腺炎、消化道穿孔、腸系膜根部組織撕裂等。所以一般小腸鏡檢查都是在住院時，由經驗豐富的內鏡醫(yī)生來完成，做完后需要留院觀察2天，這樣會更安全。④膠囊內鏡膠囊內鏡是一種做成膠囊形狀的內窺鏡，它是用來檢查人體腸道的醫(yī)療儀器。實際是把攝像機盡量的縮小，植入醫(yī)用膠囊，鉆入患者的腸道去拍攝照片，以幫助醫(yī)生對病人進行診斷。膠囊內窺鏡是探秘人體胃腸道的“飛船”。如果有去過上?？萍拣^，體驗過“食物的旅行”，就會有深刻地體會。那個旅行車就是膠囊內鏡外殼，坐在里面的旅行者就是攝像機。可以窺探人體腸胃和食道部位的健康狀況?；颊咄谭?，膠囊隨胃腸肌肉運動沿消化方向運行，每次間隔兩秒的時間就會拍下一張照片，拍下的圖像信息會隨時傳送給身體以外的圖像記錄儀。醫(yī)生把膠囊拍攝的圖像下載于電腦，觀察、分析圖像的記錄儀圖片，可以幫助患者判斷是否出現疾病， 檢查前需要對患者的胃腸道進行清潔，與結腸鏡檢查的準備基本上一樣。需要患者用水把膠囊內鏡像吞服藥片一樣服用，膠囊內鏡進入人體后，會隨著胃腸道的蠕動一直向下走。具有檢查方便、無創(chuàng)傷、無導線、無痛苦、無交叉感染、不響患者的正常工作等優(yōu)點，擴展了消化道檢查的視野，克服了傳統的插入式內鏡的一些缺點。并且使用膠囊內窺鏡，患者可保持正?；顒雍蜕?。但存在有狹窄、梗阻、穿孔和腸瘺并發(fā)癥的炎癥性腸病病人中禁忌使用膠囊內鏡檢查，如果有懷疑存在這些問題，也需要慎重使用。膠囊內鏡一般1-3天排出，若長時間未排出，應到醫(yī)院檢查，可能會引起腸梗塞，甚至出現急性腸穿孔。一旦出現膠囊內鏡滯留，需要建議手術取出膠囊。⑤放射性同位素掃描白細胞掃描對于確認存在炎癥性腸病具有重要價值，并能評估病變范圍和嚴重程度。先從血液中分離出白細胞，用少量的放射性物質（銥和锝）標記，然后回輸入病人血液。因為白細胞仍然具有活性，到人體后繼續(xù)完成它們的使命。它們會隨血流到達的白細胞的聚集區(qū)如肝臟，脾臟和骨髓，當然它們也會去炎癥活動區(qū)，包括炎癥性腸病的腸道炎癥病變區(qū)域，或病人體內的所有膿腫部位。這樣通過攝片，可以清晰的看到腸道炎癥區(qū)域，根據放射線信號的強弱，明確是輕微病變還是嚴重病變。如果有膿腫存在也就很容易被發(fā)現。如果醫(yī)院有很好的核醫(yī)學科，在炎癥性腸病病人中進行細胞掃描，會獲得很好的診斷圖片。白細胞掃描檢查前不需要特別準備，可以正常吃喝。檢查分兩步，首先，在手臂上抽40ml靜脈血，通過離心分離出白細胞，用很少量的放射活性物質標記后，回輸入病人血液循環(huán)系統。這部分大概要花2小時的時間。 總之，醫(yī)生根據以上系統的檢查，診斷是否存在炎癥性腸病，進一步判斷出炎癥性腸病患者目前的情況，決定治療計劃。如果病人存在腹痛和腹瀉，病變在末端回腸和盲腸，可以先控制炎癥，抑制免疫反應，如使用氫化可的松，英夫利昔單抗，或使用腸內營養(yǎng)減少細菌對免疫系統的刺激等。也有病人有很長病史，再次出現腹痛腹瀉，可能是復發(fā)，也有可能是出現腸道狹窄，梗阻和腸內瘺等并發(fā)癥，藥物治療已經無效，就需要盡早外科手術干預，減少病變的進一步發(fā)展。如果出現骨質疏松，就需要減少激素類藥物的使用。2020年10月11日3663
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陳春球主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 普通外科 六、醫(yī)生會如何檢查與診斷炎癥性腸病?如果出現上述系列癥狀，而一般治療效果欠佳，就要考慮到炎癥性腸病的可能性。對炎癥性腸病的檢查是需要一定的方法，有利于更好的明確疾病的嚴重程度，選擇出疾病的處理和治療的最佳方法。一般有以下四個步驟，這也足以說明此疾病的復雜性和診斷的困難。①明確診斷是否存在炎癥性腸?。虎阼b別出是哪一種類型的炎癥性腸?。虎凼欠翊嬖诓l(fā)癥；④明確病變程度和是否為活動期。以下做分別的說明。1．是否存在炎癥性腸?。恳韵率亲畛Ｓ玫拿鞔_診斷和排除炎癥性腸病的方法①病史和體檢這是用于診斷炎癥性腸病最基本而有效的步驟。醫(yī)生會詢問病人的病史和癥狀，病人要詳細地告知醫(yī)生，或根據醫(yī)生的問題盡量全面的描述，有利于醫(yī)生的判斷，排除其他一些疾病可能，并安排具體的檢查，以進一步確診。病人也不需要不好意思談論大便，放屁等情況，對于醫(yī)生來說，每個病人都要詢問這方面的內容。并且病人的描述不能太含糊，就說個肚子痛，肚子不舒服等，如果這樣，醫(yī)生還會咨詢更多相關的問題。建議病人最好把自己認為重要癥狀寫在紙條上，口述告訴醫(yī)生，也可以直接讓醫(yī)生看一下紙條。病史癥狀描述清楚后，醫(yī)生可能還會問進一步深入和廣泛的問題，以明確病人患病的原因是什么，是否存在并發(fā)癥等。還會問既往身體健康狀態(tài)，家族史和社會活動等。問完病史，醫(yī)生會做體檢。病人需要配合解開衣物，醫(yī)生需要觸摸一下腹部，看看是否有腹部壓痛，是否有腹部包塊。同時會檢查心臟，肺部和四肢的情況。如果有必要檢查直腸，醫(yī)生會戴上手套，涂上石蠟油，用食指伸入直腸檢查。這可能聽起來可怕，但檢查時一般不會疼痛。當然醫(yī)生一定獲得到病人同意才能檢查，并且病人可以建議或要求有監(jiān)護人的情況下檢查。②血液學檢查醫(yī)生問完病史和常規(guī)體檢后，就會驗血檢查。一般是常規(guī)的檢查，也會有特殊檢查，送到不同的實驗室。由醫(yī)生決定是否需要增加其他檢查項目。一般包括，血常規(guī)，肝腎功能，電解質，C-反應蛋白，血沉，甲狀腺功能，炎癥免疫指標，腫瘤指標，病毒抗原抗體和其它生物學指標等。還有鑒別其他疾病的檢查，如結核菌素試驗，T-SPOT檢查等。③纖維內鏡檢查a.纖維結腸鏡：如果懷疑是炎癥性腸病，醫(yī)生會建議做纖維內鏡檢查。目前來說，纖維結腸鏡是檢查炎癥性腸病較為可靠的方法。結腸鏡檢查時，一般病人是左側臥位，膝關節(jié)綣起來，臀部放在檢查床的邊緣。醫(yī)生會把拇指粗細完全潤滑后的細長塑料導管，通過肛門送入直腸，這根導管上有光源，能把腸腔照亮后，醫(yī)生就能通過電視屏幕看清楚腸腔內是否存在問題。為了更好的看清楚腸內的問題，還需要在腸腔內充氣擴張。這樣纖維結腸鏡就能向前推進，一直可以到達結腸起始部分。也有水平高的內鏡醫(yī)生，可以把結腸鏡送入末端回腸檢查。一般不會疼痛，但會有腹脹不適，也有部分病人會有害怕心理，所以目前有使用麻醉藥物后的檢查，讓病人在睡眠狀態(tài)下完成結腸內鏡觀察。如果看到腸管炎癥，就可有助于炎癥性腸病的診斷。同時要做活檢，內鏡下咬取的組織要送到實驗室作病理學檢查。如果不是麻醉情況下，活檢過程中病人可能會有拉拽感，不會有疼痛的感覺。但有可能會有少量出血，所以病人在纖維內鏡檢查結束后會建議在檢查室休息2小時，沒有任何不適后再離開。如果在這期間出現腹痛，肛門流血等現象，要直接告訴醫(yī)生。 腸鏡檢查分有痛和無痛兩種，也就是病人在檢查的時候，不用也可以用一些麻醉鎮(zhèn)靜藥物。其實，做腸鏡檢查無需過分擔心。上海曾經有一位很知名的肛腸科專家，自己給自己做了個腸鏡，并進行現場直播講解，神奇的沒有表現出任何不適，這就是屬于沒有麻醉下的腸鏡檢查。當然無痛腸鏡檢查過程中或檢查后，也會有奇特的“夢幻風險”。如果感興趣可以看看屬于奇幻愛情片的美國電影《鬼鎮(zhèn)》，就能了解一些，是關于一位牙科醫(yī)生自己做完腸鏡后的故事。b.胃鏡檢查：胃鏡可用于食道，胃和十二指腸的檢查。但并不常用于炎癥性腸病的檢查，因為潰瘍性結腸炎不會影響到上消化道。雖然克羅恩病病人的病變會出現在食道，胃和十二指腸，但總的發(fā)病率并不高。如果排除了存在潰瘍型結腸炎，那醫(yī)生就會考慮胃鏡檢查。胃鏡檢查要比腸鏡檢查簡單很多。為了讓胃排空，病人在檢查前禁食6小時。如果不在靜脈麻醉情況下，一般會讓病人口服或喉嚨口噴霧一些麻醉藥物。也會靜脈使用一些鎮(zhèn)定藥物。病人左側臥位，會有咬口防止損傷牙齒和內鏡。內鏡醫(yī)生會順著喉嚨把纖維內鏡放入食道，進入胃。為了觀察更清楚，檢查的時候會注氣擴張胃腔，然后伸入十二指腸觀察。檢查同時可以行活檢和咬除息肉。一般幾分鐘就能完成胃鏡檢查，結束后病人除了有噯氣很少有不適癥狀。④大便檢查因為胃腸道感染會導致腹瀉，醫(yī)生會安排做大便檢查，把指甲蓋大小的大便放入特殊容器，密閉后放置在專門的收集處。檢查明確是否存在病原菌和寄生蟲等。糞鈣衛(wèi)蛋白廣泛應用于炎癥性腸病的檢測。鈣衛(wèi)蛋白是在白細胞中發(fā)現的蛋白質，白細胞中的鈣衛(wèi)蛋白要多于紅細胞中的血紅蛋白，所以這是一種相當重要的物質。鈣衛(wèi)蛋白相當穩(wěn)定，在實驗室室溫下放置一周才會裂解。因為穩(wěn)定，所以在檢測炎癥性腸病中會很有用。研究發(fā)現，機體免疫系統攻擊腸道內細菌是導致炎癥性腸病的原因之一。免疫攻擊開始后，白細胞從血液遷移到腸壁，再到腸腔內，并隨大便排出體外。正常大便很少有白細胞，而在炎癥性腸病病人大便中會有很多。原來就查大便中的白細胞，但效果不理想?，F在可以查大便中的鈣衛(wèi)蛋白，即使是二三天后的大便，也能通過濃縮后檢查出結果。如果鈣衛(wèi)蛋白含量升高，證明有大量白細胞進入大便。當然，在癌癥或急性胃腸炎時也會有鈣衛(wèi)蛋白的升高。但是如果排除了這些疾病，很有可能就是炎癥性腸病。也有醫(yī)院用于篩查區(qū)別出腸易激綜合征，如果糞鈣衛(wèi)蛋白不高，那就應該是腸易激綜合征。糞鈣衛(wèi)蛋白也可用于檢測炎癥性腸病治療效果，如果治療有效，大便中的鈣衛(wèi)蛋白就會急劇下降到正常水平。通過腸內營養(yǎng)抑制治療克羅恩病過程中，檢測鈣衛(wèi)蛋白明確何時克羅恩病緩解，這樣就可以停用腸內營養(yǎng)，改用正常飲食，通過調節(jié)能維持長時間的緩解。鈣衛(wèi)蛋白也有利于判斷炎癥性腸病的嚴重程度。如果糞鈣衛(wèi)蛋白濃度高，那就說明病變嚴重，這能影響到醫(yī)生用藥的選擇。2.明確是哪一種類型的炎癥性腸病 一旦醫(yī)生診斷腸道有炎癥，他們下一步就需要判斷是哪種類型的炎癥性腸病。左半結腸炎多數是潰瘍性結腸炎，小腸廣泛病變可以診斷為克羅恩病。但最終是通過病理活檢報告才能獲得確切診斷。 通過顯微鏡觀察，可以檢查幾毫米的腸道活檢組織，活檢部位可以是在炎癥部位，也需要在交界處沒有炎癥的部位。顯微鏡下所發(fā)現的病變，獲得的檢查結果對于診斷何種類型的炎癥性腸病中具有重要意義，這是X線和內窺鏡檢查所不能替代的。如果大腸存在病變，活檢病理報告是見到肉芽腫，即使沒有小腸病變，也會診斷是克羅恩病。有時大腸的炎癥性病變在顯微鏡下無法分辨出是潰瘍性結腸炎，還是克羅恩病，這是因為不典型性改變，病理學家也無法給出確切診斷，當然這也不能說可以診斷為不確定型的結腸炎，需要反復檢查，才有可能確診并指導治療。 目前，病理檢查結果是診斷炎癥性腸病的金標準，這能決定治療方案的選擇。這讓我想起德國柏林夏洛特（Charité）醫(yī)院的“細胞病理學之父”，魏爾嘯教授，他對德國醫(yī)學教育的一個主要貢獻是鼓勵醫(yī)學生使用顯微鏡，并因經常鼓勵學生“以顯微鏡方式思維”而為人所知，只有這樣的嚴謹才能獲得確切的結果，為病人提供可靠的醫(yī)學幫助。3.明確是否同時存在其它并發(fā)癥的檢查醫(yī)生對病人胃腸道檢查完后，就需要檢查腸道以外部分是否同時存在病變。①磁共振檢查磁共振除了前面提到的用于腸道檢查，也能清晰地發(fā)現炎癥性腸病的其他病變。特別是膽管的病變，如硬化性膽管炎的檢查，以及復雜肛瘺在盆腔的解剖走形。②超聲檢查通過使用人耳聽不見的高頻聲波作用于機體器官后，會反射到接收器，在電腦屏幕上顯示出來。超聲檢查快速，無創(chuàng)和便捷，對于檢查膽囊，肝臟，胰腺和腎臟具有很高的價值。腹部B超檢查前禁食水6小時，這樣能保證膽囊充滿膽汁。如果是要檢查膽囊，前一天晚餐不要吃油膩的食物，但可以正常服藥。盆腔超聲前要保持膀胱充盈狀態(tài)，在檢查前1小時最好大量飲水，檢查結束后去排尿。病人平躺在檢查床上，檢查醫(yī)生會將膠凍樣東西涂在病人的腹部，感覺有些涼。醫(yī)生會把探頭在腹部移動，當然也有些病人覺得有些癢，但絕不會有傷害，忍一下就行。在檢查不同器官時，會讓病人變換一下體位，一般也就是檢查半小時左右。盆腔檢查時，女性病人可能要做陰超檢查，這可能會讓病人有些不安，但這是無痛的探查。檢查完后就可以正常吃喝。③血維生素B12和葉酸維生素B12和葉酸對于機體產生正常紅細胞具有重要作用。綠色蔬菜含有大量葉酸，肉類和奶制品含有維生素B12。它們分別是在小腸被吸收，空腸吸收葉酸，回腸吸收維生素B12。小腸克羅恩病患者常會缺乏這兩種維生素。抽血檢查可以檢測，葉酸存在于紅細胞，維生素B12存在于血漿。④骶髂關節(jié)X線檢查炎癥性腸病病人常會發(fā)生關節(jié)炎，最常見于脊柱的下端骶骨和骨盆的上緣髂骨之間的炎癥。有時骶髂關節(jié)的炎癥會延伸到脊柱，進而出現強直性脊柱炎，這可能是與炎癥性腸病有關。這些炎癥會導致背痛，通過X線檢查很方便就能發(fā)現此病變，檢查前也無須特殊準備。⑤骨密度檢查一些炎癥性腸病病人會出現骨質的病變，早期稱為骨質含量減少，再發(fā)展下去就出現骨質疏松。這會導致病人骨質很脆，輕微外傷就可能出現四肢和腰椎體的骨折，早發(fā)現這問題可以有效地治療。骨質減少可能是因為炎癥性腸病的炎癥導致，也可能是飲食中缺乏鈣和維生素D，而最常見是因為長期使用皮質類固醇激素治療的結果。骨密度的檢測可以明確是否存在骨質減少或骨質疏松。通過X線檢查大腿和脊柱骨的骨質進行診斷。放射劑量很少，但孕婦盡量避免檢查。將骨密度片子拍好后，與正常相同年齡的骨密度進行比較，就能獲得結果。(未完待續(xù)……)2020年09月20日3459
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劉震雄副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 消化內科 近日，日本首相安倍晉三因潰瘍性結腸炎復發(fā)而辭職，引起公眾對潰瘍性結腸炎這種病的關注。這究竟是一種什么病？能治嗎？怎么預防？好比柔軟的腸道變成了硬管子潰瘍性結腸炎是一個非特異性的腸道炎癥，病因不明，潰瘍性結腸炎與克羅恩病合稱為炎癥性腸病。患有該病的病人腸黏膜反復發(fā)炎，會出現腹痛、腹瀉、黏液膿血便等，嚴重的一天要上幾十次廁所，可造成患者營養(yǎng)不良和貧血，嚴重者還會休克。“得了這個病真的很痛苦?！睂＜覍冃越Y腸炎打了個形象的比方：好比腸道變成了一根硬管子，無法再吸收水分，也不能正常運送排泄物，會讓人十分尷尬。據專家介紹，該病容易反復發(fā)作產生息肉，從長遠來看，還極易引起癌變。它原本在歐美發(fā)達國家更為多見，但最近十多年在中國的發(fā)病率也逐年上升，患病人數增長了數十倍，已經不再是一個罕見病。雖然其病因尚未確定，但是根據醫(yī)學數據推測，潰瘍性結腸炎與腸內菌群、自身免疫力有關，飲食習慣的突然改變也可能會致?。换蛞蛩乜赡芤彩且粋€因素，歐美結腸炎患者當中，大約有20％的近親屬都曾有潰瘍性結腸炎；心理因素在疾病惡化中占有重要地位。變化多端、善于偽裝、診斷困難潰瘍性結腸炎患者病情輕重不等、癥狀表現多樣。除了腸道問題，皮疹、肝臟損害、關節(jié)炎、脫發(fā)、骨質疏松、眼部炎癥等癥狀也可能出現。而且，病程大于20年的病人發(fā)生結腸癌的風險比正常人高了10—15倍。正是由于該病變化多端、善于偽裝，醫(yī)生需要通過臨床癥狀、抽血檢查、大便檢查、CT、磁共振、胃腸鏡、病理檢查多種方式，進行綜合判斷，排除其他容易混淆的疾病，方能給出診斷。據悉，安倍首次診斷前，癥狀已反復出現了10年，足可見潰瘍性結腸炎診斷之難。專家介紹，近十年來中國乃至亞太地區(qū)，潰瘍性結腸炎發(fā)病人數呈增長狀態(tài)，且沿海地區(qū)的發(fā)病率高于內陸地區(qū)。目前尚無可完全治愈的藥物“作為世界范圍內的一個重大疑難病，大部分病人會復發(fā)，無論中藥還是西藥，目前尚未出現可完全治愈的藥物。”專家表示，目前治療方法主要是水楊酸類、皮質類固醇和生物免疫制劑等。美沙拉嗪就是水楊酸類藥物，如今已是臨床上治療潰瘍性結腸炎的常規(guī)用藥。遺憾的是，這類藥也無法做到“完美”，一部分患者使用一段時間后會出現耐藥。潰瘍性結腸炎目前雖無法治愈，但卻是可控的，被識別出來后，就應該馬上進入治療階段，治療因人而異、因時而異。據報道，安倍在多年的與該疾病抗爭中，使用過氨基水楊酸制劑、糖皮質激素、選擇性白細胞吸附療法等多種療法。此外，抗生素、免疫抑制劑、生物制劑、糞菌移植、外科手術等也是對抗?jié)冃越Y腸炎的武器。治療的目的是控制炎癥，緩解癥狀潰瘍性結腸炎治療的目的是控制炎癥，常用的藥物有四大類，包括柳氮磺胺吡啶、皮質類固醇、免疫調節(jié)劑以及中藥。大多數患者可以選擇藥物治療，從而緩解癥狀。但若藥物達不到療效，又或者大量出血、潰瘍穿孔以及存在癌變可能時，就需要考慮手術治療?！按蠖鄶祷颊叨际禽p中度患者，可以在門診接受藥物治療。根據疾病的分期、分度、病變范圍以及是否有合并癥等，可合理選擇中藥或者西藥不同種類和劑型，或者采用中西醫(yī)結合治療，病情大多都可以得到較好的控制，但一般療程都較長，需要堅持用藥。”專家強調，對于重度潰瘍性結腸炎或者難治性潰瘍性結腸炎則往往需要住院治療。對于有明顯合并感染的癥狀或重度住院病人，往往需要同時合用抗感染治療。潰瘍性結腸炎治療的首選目標是緩解癥狀并達到內鏡下黏膜愈合，在此基礎上，希望能實現黏膜組織學的徹底愈合。專家介紹：“很多人認為只要排便正常就不用再吃藥，這是錯誤的觀念。治療應遵循醫(yī)囑，必須讓醫(yī)生用腸鏡去看腸壁黏膜是否都已愈合，之后還要維持治療一到兩年?！弊龊眉膊」芾恚ㄆ趶筒槟c鏡“在藥物治療無法有效緩解病情的情況下，需要進行外科手術切除腸道，當然切除之后有切除后面臨的問題，比如腸道功能受限，會為患者日常生活帶來不便?！睂＜覐娬{，目前來看，大多數潰瘍性結腸炎患者只要正確治療，其癥狀還是有可能緩解的，但很多病人可能會復發(fā)，有些患者復發(fā)較為頻繁，而有些通過藥物治療可維持到幾年復發(fā)一次。潰瘍性結腸炎是終身性疾病，患者的自我管理尤為重要。好的自我管理可以減少疾病復發(fā)，減輕痛苦。以下幾點十分重要。1.勞逸結合，不可太過勞累，避免熬夜，每晚應連續(xù)睡足7—8小時。2.適當進行體育鍛煉，注意衣著，保持冷暖適中。3.少量多餐，建議吃柔軟、易消化、富有營養(yǎng)、維生素含量高的食物。不吃生、冷、油膩、牛奶及奶制品、多纖維素的食物。注意食品衛(wèi)生，避免腸道感染。4.戒煙戒酒，合理規(guī)范使用抗生素，減少非甾體消炎藥的使用。5.保持心情舒暢，緩解精神壓力，避免情緒波動。除此之外，為了防止結腸癌的發(fā)生，還要定期復查腸鏡。起病8—10年的所有潰瘍性結腸炎患者，無論病情如何，都要做一次腸鏡復查。特別是發(fā)病早、病情重、腸道病變廣泛、有結腸癌家族史、合并原發(fā)性硬化性膽管炎的患者，癌變風險高，要更早、更頻繁地復查腸鏡。即使沒有潰瘍性結腸炎，定期體檢必不可少，一般推薦40歲后每年做糞便潛血試驗，對有大腸癌高危因素者，如有腸道病史，或是有家族史、大腸腺瘤病人等，每年結腸鏡檢查則必不可少。2020年09月14日3531
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黃思霖副主任醫(yī)師 深圳大學附屬華南醫(yī)院 消化內科 很多網友留言詢問腸鏡多久復查？今天給大家寫寫我的推薦意見。南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院消化內科黃思霖1. 如果有下消化道癌的存在和治療，每年檢查一次，至少持續(xù)5年。2. 如果有下消化道息肉，那么息肉的病理類型非常重要：2.1. 腺瘤性息肉，中度或重度的不典型增生，那么第二年必須復查。2.2. 腺瘤性息肉，輕度不典型增生，三年內必須復查。2.3. 增生性息肉，炎性息肉，3-5年復查即可。3. 回腸，結腸潰瘍性疾病病史，正規(guī)治療治療后3-6個月復查。4. 慢性結直腸炎，3-5年復查即可。5. 有連續(xù)2個月以上不適癥狀，尤其是大便的情況變細，帶血，帶黏液等情況，請找專業(yè)醫(yī)生評估后決定。6. 正常的大腸黏膜情況，5年推薦復查。2020年05月27日4626
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內科 1925年Crohn和Rosenberg報告了第一例潰瘍性結腸炎并發(fā)結腸腺癌的案例。其后人們開始關注結腸炎相關結腸癌。與散發(fā)性結腸癌發(fā)病機制不同，炎癥可能在癌變的發(fā)生的啟動中發(fā)揮作用。潰瘍性結腸炎發(fā)生炎癥的部位，由于持續(xù)反復的慢性刺激，通過氧化應激損傷引起細胞增殖調控相關基因的突變，導致結腸上皮細胞增殖和轉運加速，進而導致炎癥進展，發(fā)生異型增生和癌變。潰瘍性結腸炎相關性結腸癌約占所有結腸癌的1%。流行病學調查顯示，病程是潰瘍性結腸炎發(fā)生癌變的最主要因素。病程越長，發(fā)生癌變的風險越高。國外一項數據分析顯示，在潰瘍性結腸炎診斷后8～10年,在病程為l0年、20年、30年時發(fā)生癌變的比率分別為1.6%、8.3%、18.4%。癌變總體發(fā)生率為3.7%。病變范圍是另一個重要因素。廣泛性或全結腸炎發(fā)生癌變的風險最高。左半結腸炎癌變風險較低。合并原發(fā)性硬化性膽管炎是發(fā)生結腸癌變的獨立危險因素，因此，很多學者認為，潰瘍性結腸炎合并原發(fā)性硬化性膽管炎可能是一個獨立的亞型。結腸癌家族史患者發(fā)展為結腸癌的風險也增高，其相對風險為2.5倍。大部分學者認為，發(fā)病年齡越小、炎癥程度越重，癌變風險越高?；?002年至2012年我國15家三甲醫(yī)院就診的3561潰瘍性結腸炎患者的回顧性研究表明，我國潰瘍性結腸炎患者的總體癌變率為0.81%，明顯低于西方國家的報道。2017年歐洲克羅恩病與結腸炎組織(ECCO)共識將潰瘍性結腸炎相關不典型增生進行了更為嚴密的分類。從微觀模式上將其分為不確定、低等級和高等級不典型增生三類。而從宏觀形態(tài)學上，ECCO共識認為，應該放棄使用不典型增生樣病變或隆起、腺瘤樣、非腺瘤樣和平坦等術語，而將其分為息肉樣、非息肉樣和內鏡下不可見病變三類。非息肉樣不典型增生病變通常預后不佳。潰瘍性結腸炎相關不典型增生病灶的特點通常是多灶性和彌漫性，而且很多病灶的病損形態(tài)輕微、平坦呈非息肉樣，在普通白光內鏡下很難被發(fā)現。近年來發(fā)展的新型內鏡，如高分辨率內鏡、色素內鏡、放大內鏡和共聚焦內鏡等均有利于不典型增生的檢出。新型內鏡的使用需要額外的花費、耗費更多的檢查時間，而且要求內鏡醫(yī)生使用時具有一定的技巧，因此影響其在臨床工作中的廣泛運用。附圖是一位病程超過18年的全結腸炎患者內鏡復查時發(fā)現的非息肉樣不典型增生。定期結腸鏡檢查是預防潰瘍性結腸炎發(fā)生癌變的有效方法。通過對潰瘍性結腸炎病人進行規(guī)律的結腸鏡檢查，可以及早發(fā)現不典型增生或結腸癌早期病變，根據評估進行內鏡切除或外科手術。所有潰瘍性結腸炎患者都應在病情控制后進行結腸鏡評估，并在發(fā)病8～10年后再次進行結腸鏡檢查以評估病情。全結腸炎患者在發(fā)病8～10年后應規(guī)律進行結腸鏡篩查，病程在10～20年期間應每1到2年查一次，超過20年病程推薦每年查一次。合并原發(fā)性硬化性膽管炎患者應每年進行結腸鏡檢查。而左半結腸炎患者在發(fā)病15～20年后應開始進行規(guī)律篩查。局限于直腸的患者不推薦納入結腸鏡篩查。腸鏡檢查中，除了可疑的病變部位外，全結腸每隔10cm也應隨機取4處進行活檢。由于活檢塊數太多，患者依從性差。采用新型內鏡及時進行靶向活檢可能會更合適。2015年SCENIC指南建議，對于病變區(qū)域內發(fā)現的低級別不典型增生,可以行ESD整塊切除，病理回報仍為低級別不典型增生的，半年到一年腸鏡復查；對于病理為高級別瘤變或癌變的，建議行全結腸直腸切除術。對于病變區(qū)域外發(fā)現的散發(fā)腺瘤，可以根據情況行ESD或EMR，并定期隨訪。（術語：Surveillance for Colorectal Endoscopic Neoplasia Detection and Management in Inflammatory Bowel Disease Patients: International Consensus Recommendations (SCENIC); ulcerative colitis-associated neoplasia(UCAN)）參考文獻：1.Ulcerative colitis-associated colorectal cancer.World J Gastroenterol, 2014,20(44):16389-16397.2.Endoscopic diagnosis and treatment of ulcerative colitis-associated neoplasia. Digestive Endoscopy,2019,31(Suppl.1):26-30.3.呂忠霖.潰瘍性結腸炎癌變機制的研究進展.中國腫瘤生物治療雜志，2016,23(6):852-855.4.萬健,吳開春. 色素內鏡在潰瘍性結腸炎癌變監(jiān)測中的應用. 胃腸病學和肝病學雜志,2018,27(12):1449-1451.5.王亞楠,李驥,吳東等.新型內鏡在監(jiān)測潰瘍性結腸炎癌變中的應用進展.轉化醫(yī)學電子雜志,2017,4(12):85-88.2020年04月08日2856
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