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劉正新主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 消化內(nèi)科 我從5年前就經(jīng)常腹瀉，尤其是最近飲食不規(guī)律，每天得拉6、7次，吃了幾天止瀉藥也沒有效果，只好到附近的三甲醫(yī)院找消化科醫(yī)生看看。醫(yī)生建議我做個(gè)腸鏡檢查，看看腸子有沒有問題，于是就開了腸鏡檢查申請(qǐng)單，還有幾個(gè)抽血的檢查和清腸的瀉藥。同時(shí)醫(yī)生向我告知了腸鏡檢查的注意事項(xiàng)，大概說了一些做腸鏡可能會(huì)出現(xiàn)的情況，比如出血、腸穿孔、感染等。聽起來挺嚇人的，但是這些意外情況出現(xiàn)的概率都很低，就像坐飛機(jī)出事的風(fēng)險(xiǎn)一樣很少發(fā)生，所以不用太擔(dān)心。醫(yī)院人超多，為了早點(diǎn)做上腸鏡，繳費(fèi)后我立馬去內(nèi)鏡中心的護(hù)士臺(tái)預(yù)約，還算幸運(yùn)，約在了一周后的下午1點(diǎn)。護(hù)士囑咐檢查的時(shí)候要帶著抽血的檢查結(jié)果和病歷本，千萬要準(zhǔn)時(shí)，過了預(yù)約的時(shí)間就要排在最后做了。我在當(dāng)天預(yù)約之前抽了血，化驗(yàn)了血乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒和艾滋病等傳染病的指標(biāo)。劉正新醫(yī)生：之所以要在內(nèi)鏡檢查前化驗(yàn)傳染病指標(biāo)，是因?yàn)槟c鏡檢查用的“鏡子”不是一次性的，雖然會(huì)進(jìn)行消毒，但也是大家“共用”，為了更好地避免感染其他疾病，有艾滋、肝炎、梅毒等這些傳染病的人會(huì)用專門的“鏡子”，所以做腸鏡前要查有沒有傳染病。抽血后去藥房拿了藥，因?yàn)閭魅静z查結(jié)果要隔天出，所以我就先回家了。劉正新醫(yī)生：大家抽完血、取了藥可以先回家，可以在做腸鏡當(dāng)天去拿化驗(yàn)單。在家里一定要仔細(xì)閱讀腸鏡檢查知情同意書并在上面簽好字，檢查當(dāng)天帶到醫(yī)院交給醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)嚴(yán)格按照清腸指導(dǎo)清洗腸道。其他相關(guān)文章目錄清腸篇：你一定要知道兩個(gè)技巧候檢篇：腸鏡檢查前的兩個(gè)步驟檢查篇：做腸鏡到底疼不疼？診后篇：做完腸鏡后不要馬上吃東西本文系劉正新醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月08日
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范學(xué)順主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 （三）如何判斷是否患上潰瘍性結(jié)腸炎？目前，臨床醫(yī)生主要根據(jù)患者的既往癥狀、X線檢查、腸鏡檢查以及病理改變來判斷一個(gè)患者是否究竟患上了潰瘍性結(jié)腸炎。一般患者在平穩(wěn)期會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膿血便、腹痛、有時(shí)伴有不同程度的全身癥狀，如關(guān)節(jié)痛、脊柱炎、角膜炎等。但是當(dāng)某種原因引起的潰結(jié)爆發(fā)時(shí)，患者各種癥狀明顯加重，腹痛、腹瀉劇烈，膿血便大量增多，伴有明顯高燒，應(yīng)引起足夠重視。氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜刺狀隆起，邊緣毛糙或出現(xiàn)細(xì)顆粒狀變化，還可發(fā)現(xiàn)多發(fā)潰瘍或息肉形成，有些出現(xiàn)黏膜萎縮，長期反復(fù)發(fā)作病人可出現(xiàn)腸管狹窄、縮短。有生活常識(shí)的患者都知道，反復(fù)便膿血應(yīng)該行消化道腸鏡檢查。一般腸鏡下所見黏膜多發(fā)性淺潰瘍伴充血、水腫，可在直腸或全結(jié)腸分布。黏膜粗糙，質(zhì)脆，容易出血，有時(shí)伴有假性息肉。對(duì)病變部位取病理也是判定潰結(jié)的常用方法。通常組織學(xué)所見為結(jié)直腸黏膜炎細(xì)胞浸潤，異常上皮細(xì)胞增生，上皮纖維化，隱窩膿腫。根據(jù)以上結(jié)果綜合分析，醫(yī)生很快為您判定是否患上了潰瘍性結(jié)腸炎。本文系范學(xué)順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月21日6251
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許倩主治醫(yī)師 日照市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸外科 一、病史和家族史： 首診時(shí)醫(yī)生會(huì)詢問您有哪些癥狀，以前有沒有出現(xiàn)過，以及家里人的情況。 二、肛門鏡及直腸指診檢查： 可能會(huì)看見病變的黏膜，指診指套可能發(fā)現(xiàn)血跡。 三、實(shí)驗(yàn)室檢查： 主要有血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、血蛋白測(cè)定等，這些化驗(yàn)?zāi)芴崾旧眢w有沒有炎癥、貧血等，還可能需要做大便化驗(yàn)以確定是否有腸道出血。 四、內(nèi)鏡檢查： 可以直接看到腸道有無出血、潰瘍、炎癥等。還可以獲取組織樣本。 本文系許倩醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年12月16日5681
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陳延主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 脾胃病科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 全結(jié)腸：回盲瓣呈唇樣，舒縮正常，闌尾窩可見。直腸黏膜充血，水腫，見多處散在淺潰瘍及多發(fā)性糜爛，觸之易出血。余腸段黏膜光整，血管紋理清晰，未見明顯的潰瘍、息肉及腫瘤。 詢問了醫(yī)生，他說現(xiàn)在還沒有很嚴(yán)重，所以每天進(jìn)行中藥坐浴和擠藥膏就可以了，保持心情和鍛煉身體 聽說潰瘍性直腸炎會(huì)發(fā)生癌變？一直進(jìn)行治療有希望治愈嗎？廣東省中醫(yī)院消化科陳延：有幾個(gè)問題：1、直腸潰瘍與潰瘍性結(jié)腸炎是兩回事，請(qǐng)上傳腸鏡及病理結(jié)果，以便確診，2、潰瘍性結(jié)腸炎會(huì)癌變是指在沒有控制的情況下，目前經(jīng)過規(guī)范治療不能控制的情況很少，3、潰瘍性結(jié)腸炎屬于疑難疾病，從理論上講是可以治愈的，但目前很多病人都需要長期治療。2011年12月16日25880
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王志民主任醫(yī)師 山東省第二人民醫(yī)院 肛腸疾病中心 潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種慢性腸道疾病，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液血便、里急后重，少數(shù)病人伴有發(fā)熱、腹部絞痛及體重減輕等。臨床表現(xiàn)與結(jié)腸炎癥程度有關(guān)。炎癥主要侵犯直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸，也有少數(shù)累及橫結(jié)腸及全結(jié)腸，以左側(cè)結(jié)腸多見，約占66.2％。典型的UC診斷并不困難，黏液血便和對(duì)抗菌藥物無效就可擬診，結(jié)合內(nèi)鏡和細(xì)菌培養(yǎng)排除感染性腸病就可確診。但也有約15.0％的UC病人具有腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)痛、皮疹、口腔潰瘍、眼病、脊柱炎或皮膚紅斑等。UC可發(fā)病于任何年齡，以20～40歲的中青年為多見，男女差異不大。臨床并發(fā)癥及誤診率較高，主要并發(fā)癥有嚴(yán)重出血、腸穿孔、肛瘺、腸梗阻、結(jié)腸癌、感染性休克等。主要誤診疾病有痢疾、痔、結(jié)腸息肉、腸結(jié)核、出血性腸炎等，誤診率一般在22.0％以上。目前診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡、活檢及細(xì)菌培養(yǎng)等。國外文獻(xiàn)報(bào)道，UC的病程越長，癌變率越高，起病20年后癌變率7.2％，30年后癌變率16.5％。2011年06月05日7646
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溫志雄副主任醫(yī)師 東莞市石碣醫(yī)院 普外科 1.腹瀉、便秘，初期癥狀較輕，糞便表面有黏液，以后便次增多，糞中常混有膿血和黏液，可呈糊狀軟便。 2.腹痛，多局限在左下腹或下腹部，輕癥者亦可無腹痛。 3.消化不良，時(shí)常表現(xiàn)厭食、飽脹、噯氣、上腹不適、惡心、嘔吐等。急性暴發(fā)型重癥患者，出現(xiàn)發(fā)熱、水電解質(zhì)失衡、維生素、蛋白質(zhì)丟失、貧血、體重下降等。診斷依據(jù)1.腹痛、腹瀉，排粘液血便2.全身表現(xiàn)及腸外表現(xiàn)。 3.多次糞便常規(guī)檢查及培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)病原體。 4.X線鋇灌腸顯示腸粘膜顆粒樣或結(jié)節(jié)樣，皺襞粗大、紊亂。診斷標(biāo)準(zhǔn)① 有結(jié)腸鏡或X線的特征性改變中的一項(xiàng)；② 臨床表現(xiàn)不典型，但有典型結(jié)腸鏡或x線表現(xiàn)或病理活檢證實(shí)；③排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸結(jié)核及Crohn病、放射性腸炎等結(jié)腸炎癥。2011年03月08日20667
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趙允召主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 普外科 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組 炎癥性腸病(IBD)是一種病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。前者是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，病變主要累及結(jié)腸黏膜和黏膜下層，范圍多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布，臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和黏液膿血便。后者為一種慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，呈穿壁性炎癥，多呈節(jié)段性、非對(duì)稱性分布，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變等。兩者均可合并不同程度的全身癥狀。2006年，全國IBD協(xié)作組成立以來，我們結(jié)合國外處理指南對(duì)診治規(guī)范的建議進(jìn)行了討論，強(qiáng)調(diào)診治規(guī)范應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、實(shí)用性和普及性。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，廣泛搜尋循證資料，進(jìn)行修改補(bǔ)充十分關(guān)鍵，但我國目前高質(zhì)量的臨床資料不多，加之對(duì)于一個(gè)幅員遼闊的國家這些資料也很難達(dá)到以一概全的指導(dǎo)效果，因此在討論中除引證部分資料外，更多參考國外新近診治指南并廣泛征求專家意見，對(duì)診治規(guī)范作了進(jìn)一步修改，形成共識(shí)意見討論稿。在今年5月濟(jì)南第七次全國消化疾病學(xué)術(shù)大會(huì)上報(bào)告后定稿，現(xiàn)公布如下，供國內(nèi)同道參考。今后應(yīng)加強(qiáng)循證資料的搜集，并在應(yīng)用中定期修改，不斷完善和更新規(guī)范的內(nèi)容，使之深化細(xì)化，加強(qiáng)實(shí)用性和指導(dǎo)性。 第一部分診斷及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)潰瘍性結(jié)腸炎一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1．臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4～6周以上。可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。2．結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。表現(xiàn)為：①黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質(zhì)脆、出血、膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；②病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；③緩解期患者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。3．鋇劑灌腸檢查：主要改變?nèi)缦?。?黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。4．黏膜組織學(xué)檢查：活動(dòng)期和緩解期有不同表現(xiàn)。活動(dòng)期：① 固有膜內(nèi)有彌漫性慢性炎性細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤；② 隱窩有急性炎性細(xì)胞浸潤，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，膿腫可潰入固有膜；③ 隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；④ 可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期：① 中性粒細(xì)胞消失，慢性炎性細(xì)胞減少；② 隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③ 腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；④ 潘氏細(xì)胞化生。5．手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：肉跟及組織學(xué)上可見上述UC特點(diǎn)。在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷。① 具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查。② 同時(shí)具備上述第1、2、3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)，可擬診為本病。③ 如再加上第4或第5項(xiàng)中病理檢查的特征性表現(xiàn)，則可確診。④ 初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，但須隨訪3～6個(gè)月，觀察發(fā)作情況。⑤ 結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與UC等同，應(yīng)觀察病情變化，認(rèn)真尋找病因。二、診斷內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病的臨床類型、嚴(yán)重程度、病情分期、病變范圍及并發(fā)癥。1．臨床類型：可分為慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型。初發(fā)型指無既往史、首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重，每日解血便1O次以上，伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。2．臨床嚴(yán)重程度：可分為輕度、中度和重度。輕度：患者每日腹瀉4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，紅細(xì)胞沉降率正常。重度：腹瀉每日6次以上，伴明顯黏液血便，體溫> 37．5℃ ，脈搏> 9O次／min，血紅蛋白(Hb)< 100 g／L，紅細(xì)胞沉降率>30 mm／1 h，詳細(xì)Truelove分度見附件1。中度：介于輕度和重度之間。附件1 Truelove和Witts UC分度3．病情分期：可分為活動(dòng)期和緩解期。South—erland疾病活動(dòng)指數(shù)(DAD，也稱Mayo指數(shù)，較為簡單實(shí)用，見表l。慢性活動(dòng)性或頑固性UC指誘導(dǎo)或維持緩解治療失敗，通常為糖皮質(zhì)激素抵抗或依。前者指潑尼松龍足量應(yīng)用4周不緩解，后者為潑尼松龍減量至10 mg／d即無法控制發(fā)作或停藥后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者。表1 Sutherland疾病活動(dòng)指數(shù)注：總分之和< 2分為癥狀緩解；3～5分為輕度活動(dòng)；6～10分為中度活動(dòng)；11～12分為重度活動(dòng)4．病變范圍：分為直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸(脾曲以遠(yuǎn))、廣泛結(jié)腸(脾曲以近)、全結(jié)腸。5．腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸及癌變等。三、鑒別診斷1．急性感染性結(jié)腸炎：各種細(xì)菌感染，如痢疾桿菌、沙門菌、大腸桿菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌等。急性發(fā)作時(shí)發(fā)熱、腹痛較明顯，外周血血小板不增加，糞便檢查可分離出致病菌，抗生素治療有良好效果，通常在4周內(nèi)消散。2．阿米巴腸炎：病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間黏膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。血清抗阿米巴抗體陽性?？拱⒚装椭委熡行А?．血吸蟲?。河幸咚佑|史，常有肝脾腫大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性，直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。免疫學(xué)檢查亦有助鑒別。4．克羅恩?。鸿b別要點(diǎn)詳述見后文。5．大腸癌：多見于中年以后，直腸指檢?？捎|及腫塊，結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對(duì)鑒別診斷有價(jià)值，活檢可確診。須注意UC也可引起結(jié)腸癌變。6．腸易激綜合征：糞便可有黏液但無膿血，顯微鏡檢查正常，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。7．其他：其他感染性腸炎(如腸結(jié)核、真菌性腸炎、出血壞死性腸炎、抗生素相關(guān)性腸炎)、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎及HIV感染合并的結(jié)腸炎應(yīng)與本病鑒別。此外應(yīng)特別注意因下消化道癥狀行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度直、乙狀結(jié)腸炎不能與UC等同，需認(rèn)真檢查病因，觀察病情變化。四、診斷步驟臨床表現(xiàn)疑診為UC時(shí)，推薦以下診斷步驟。1．病史中注意病程：腹瀉腹痛多在4～6周以上，應(yīng)特別注意新近腸道感染史、抗生素和非甾體類抗炎藥(NSAID)等用藥史、戒煙與應(yīng)激因素等。2．糞便常規(guī)與培養(yǎng)：不少于3次，根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)做相關(guān)檢查除外阿米巴痢疾、血吸蟲病等。3．結(jié)腸鏡檢查兼取活檢：重癥患者或暴發(fā)型患者可緩作或僅作直、乙狀結(jié)腸鏡檢查。4．鋇劑灌腸檢查：可酌情使用，重度患者不推薦。5．常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、血漿蛋白、紅細(xì)胞沉降率、c一反應(yīng)蛋白、腹部平片、超聲檢查，有助于確定疾病的嚴(yán)重度和活動(dòng)度。有條件的單位亦可作糞便鈣衛(wèi)蛋白、乳鐵蛋白等檢測(cè)，了解炎癥活動(dòng)性。五、診斷舉例潰瘍性結(jié)腸炎初發(fā)型、中度、活動(dòng)期、直乙狀結(jié)腸受累。六、療效標(biāo)準(zhǔn)1．完全緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)黏膜大致正常。2．有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查黏膜輕度炎癥或假息肉形成。3．無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果均無改善?？肆_恩病一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1．臨床表現(xiàn)：慢性起病、反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴腹部腫塊、梗阻、腸瘺、肛門病變和反復(fù)口腔潰瘍，以及發(fā)熱、貧血、體質(zhì)量下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。陽性家族史有助于診斷。2．影像學(xué)檢查：胃腸鋇劑造影，必要時(shí)結(jié)合鋇劑灌腸?？梢姸喟l(fā)性、跳躍性病變，呈節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉及鵝卵石樣改變等。腹部超聲、CT、MRI可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫、包塊等。3．腸鏡檢查：結(jié)腸鏡應(yīng)達(dá)末段回腸。可見節(jié)段性、非對(duì)稱性的黏膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等。膠囊內(nèi)鏡對(duì)發(fā)現(xiàn)小腸病變，特別是早期損害意義重大。雙氣囊小腸鏡更可取活檢助診。如有上消化道癥狀，應(yīng)作胃鏡檢查。超聲內(nèi)鏡有助于確定范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。4．黏膜組織學(xué)檢查：內(nèi)鏡活檢宜包括炎癥與非炎癥區(qū)域，以確定炎癥是否節(jié)段性分布；每個(gè)病變部位至少取2塊組織。病變部位較典型的改變有：① 非干酪性肉芽腫；② 阿弗他潰瘍；③ 裂隙狀潰瘍；④ 固有膜慢性炎細(xì)胞浸潤、底部和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集；⑤ 黏膜下層增寬；⑥ 淋巴管擴(kuò)張；⑦神經(jīng)節(jié)炎；⑧ 隱窩結(jié)構(gòu)大多正常，杯狀細(xì)胞不減少。5．切除標(biāo)本：可見腸管局限性病變、節(jié)段性損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征，鏡下除以上病變外，病變腸段更可見穿壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化以及系膜脂肪包繞等改變，局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成。在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎、白塞病以及UC等基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷。① 具備上述臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查。② 同時(shí)具備上述第1、2、3項(xiàng)特征者，臨床可擬診為本病。③ 如再加上第4或第5項(xiàng)病理檢查，發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫與其他一項(xiàng)典型表現(xiàn)或無肉芽腫而具備上述三項(xiàng)典型組織學(xué)改變者，可以確診，即強(qiáng)調(diào)臨床擬診，病理確診。④ 在排除上述疾病后，亦可按世界衛(wèi)生組織(WHO)結(jié)合臨床、x線、內(nèi)鏡和病理表現(xiàn)推薦的6個(gè)診斷要點(diǎn)進(jìn)行診斷，見附件2，但由于這些條件在臨床上難以滿足，使該診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用受限。⑤初發(fā)病例、臨床與影像或內(nèi)鏡及活檢改變難以確診時(shí)，應(yīng)隨訪觀察3～6個(gè)月。如與腸結(jié)核混淆不清者應(yīng)按腸結(jié)核作診斷性治療4～8周，以觀后效。附件2 世界衛(wèi)生組織推薦的潰瘍性結(jié)腸炎診斷要點(diǎn)項(xiàng)目：臨床、 x線、內(nèi)鏡活檢標(biāo)本。注：具有① 、② 、③ 者為疑診；再加上④ 、⑤ 、⑥ 三者之一可確診；具備第④項(xiàng)者，只要加上① 、② 、③三者之二亦可確診二、診斷內(nèi)容 CD診斷成立后，診斷內(nèi)容應(yīng)包括臨床類型、嚴(yán)重程度(活動(dòng)性、嚴(yán)重度)、病變范圍、腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥，以利全面估計(jì)病情和預(yù)后，制訂治療方案。1．臨床類型：可參考疾病的主要臨床表現(xiàn)分型。按2005年蒙特利爾世界胃腸病大會(huì)CD分類中的疾病行為分型，可分為狹窄型、穿通型和非狹窄非穿通型(炎性反應(yīng)型)。各型可有交叉或互相轉(zhuǎn)化，涉及治療方案的選擇。2．嚴(yán)重程度：嚴(yán)重度與活動(dòng)性均反應(yīng)CD 的嚴(yán)重程度，常合并使用。CD的嚴(yán)重度可參考臨床表現(xiàn)，無全身癥狀、腹部壓痛、包塊與梗阻者定為輕度；明顯腹痛、腹瀉及全身癥狀與并發(fā)癥定為重度；介于其間者定為中度。CD 活動(dòng)指數(shù)(CDAI)可正確估計(jì)病情及評(píng)價(jià)療效 臨床采用Harvey和Bradshow標(biāo)準(zhǔn)(簡化CDAI)較為簡便實(shí)用，見表2。 表2 簡化克羅恩病活動(dòng)指數(shù)計(jì)算法項(xiàng)目 分?jǐn)?shù) 一般情況 腹痛 腹瀉 腹塊 并發(fā)癥(關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：極差0：無；1：輕；2：中；3：重稀便每日1次記1分0：無；1：可疑；2：確定；3：伴觸痛紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他每種癥狀記1分潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等)注：< 4分為緩解期；5～ 8分為中度活動(dòng)期；≥ 9分為重度活動(dòng)期 除分為活動(dòng)期與緩解期外，臨床習(xí)用的慢性活動(dòng)性CD或頑固性CD指誘導(dǎo)或維持緩解治療失敗者，定義與UC相同。Best的CDAI計(jì)算法在國際上廣泛應(yīng)用于臨床和科研，見附件3。根據(jù)腹痛、腹瀉、腹塊等8個(gè)變量，通過1周觀察計(jì)分，乘以規(guī)定的權(quán)重，求得各自分值，再計(jì)算積分。CDAI< 150為緩解期，> 150為活動(dòng)期；150～219之間為輕度、2204450為中度、> 450為重度。附件3 Best克羅恩病活動(dòng)指數(shù)計(jì)算法變量 權(quán)重稀便次數(shù)(1周)腹痛天數(shù)(1周總評(píng)，0～3分)一般情況(1周總評(píng)．O～4分)腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥(1項(xiàng)1分)阿片類止瀉藥(0、1分)腹部包塊(可疑2分；肯定5分)紅細(xì)胞壓積降低值(正常：男47，女42)100× (1一體重／標(biāo)準(zhǔn)體重)總分一各分值之和注：各項(xiàng)得分乘以規(guī)定的權(quán)重，求得分值，8項(xiàng)分值之和為總分。克羅恩病活動(dòng)指數(shù)< 150為緩解期，> 150為活動(dòng)期：150～220之間為輕度、221～45O為中度、> 450為重度。紅細(xì)胞壓積可參照國人標(biāo)準(zhǔn)：男42，女37。3．病變范圍：病變部位和范圍參考影像和內(nèi)鏡結(jié)果確定，可分為小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型。此外，如消化道其他部分受累，亦應(yīng)注明。受累范圍> 100 cm者屬廣泛性。4．腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。三、鑒別診斷1．CD 與腸結(jié)核的鑒別：診斷CD應(yīng)首先排除腸結(jié)核。腸結(jié)核患者既往或現(xiàn)有腸外結(jié)核史，臨床表現(xiàn)少有腸瘺、腹腔膿腫和肛門病變，內(nèi)鏡檢查病變節(jié)段性不明顯、潰瘍多為橫行，淺表而不規(guī)則。組織病理學(xué)特征對(duì)鑒別診斷最有價(jià)值，腸壁和腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)大而致密且融合的干酪樣肉芽腫和抗酸桿菌染色陽性是腸結(jié)核的特征，見附件4。不能除外腸結(jié)核時(shí)應(yīng)行抗結(jié)核治療。亦可作結(jié)核菌培養(yǎng)、血清抗體檢測(cè)或采用結(jié)核特異性引物行PCR檢測(cè)組織中結(jié)核桿菌DNA。附件4 克羅恩病與腸結(jié)核的鑒別診斷項(xiàng)目 詳述臨床特點(diǎn) ① 如有腸瘺、腸壁或器官膿腫、肛門直腸周圍病變、活動(dòng)性便血、腸穿孔等并發(fā)癥或病變切除后復(fù)發(fā)等，應(yīng)多考慮CD。② 伴隨其他器官結(jié)核，血中腺苷酸脫氨酶(ADA)活性升高，應(yīng)多考慮腸結(jié)核。病理活檢 CD可有非干酪性肉芽腫、裂隙狀潰瘍、淋巴細(xì)胞聚集。腸結(jié)核的腸壁病變活檢可有干酪樣壞死，黏膜下層閉鎖。鑒別有困難者建議先行抗結(jié)核治療。有手術(shù)適應(yīng)證者可行手術(shù)探查，除進(jìn)行切除病變腸段的病理檢查外，還要取多個(gè)腸系膜淋巴結(jié)作病理檢查。2．CD與白塞病的鑒別：推薦白塞病國際研究組的診斷標(biāo)準(zhǔn)。① 反復(fù)發(fā)生口腔潰瘍，過去12個(gè)月內(nèi)發(fā)病不少于32 5 7 ∞ 6次；② 反復(fù)發(fā)生生殖器潰瘍；③ 眼病；④ 皮膚病變；⑤ 皮膚針刺試驗(yàn)陽性(無菌穿刺針刺入患者前臂，24～ 48 h后出現(xiàn)>2 mm 的無菌性紅斑性結(jié)節(jié)或膿皰)。確診需有① 加其他兩項(xiàng)特征。3．其他需鑒別的疾?。喊ㄈ毖越Y(jié)腸炎、顯微鏡下結(jié)腸炎、放射性腸炎、轉(zhuǎn)流性腸炎、藥物性腸病(如NASID)、嗜酸細(xì)胞腸炎、惡性淋巴瘤和癌等。對(duì)于一些難以與CD鑒別的疾病，應(yīng)密切隨訪觀察。4．UC與CD的鑒別：UC和CD根據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和組織學(xué)特征不難鑒別。臨床上前者為結(jié)腸性腹瀉，常呈血性，口炎與腹塊少見；后者腹瀉表現(xiàn)不定，常有腹痛和營養(yǎng)障礙，口炎、腹塊與肛門病變常見。內(nèi)鏡與影像學(xué)上，前者為直腸受累、彌漫性、淺表性結(jié)腸炎癥；后者以回腸或右半結(jié)腸多見，病變呈節(jié)段性、穿壁性、非對(duì)稱性，典型者可見鵝卵石樣改變、縱行潰瘍與裂溝等。組織學(xué)上，前者為彌漫性黏膜或黏膜下炎癥，伴淺層的糜爛潰瘍；后者為黏膜下肉芽腫性炎癥，呈節(jié)段性分布或灶性隱窩結(jié)構(gòu)改變、近段結(jié)腸偏重等特征。對(duì)于結(jié)腸炎癥性腸病一時(shí)難以區(qū)分UC與CD者，臨床可診斷為IBD類型待定(type unclassified，IBDU)，觀察病情變化。未定型結(jié)腸炎(indeterminate eoli—tis，IC)診斷常在病理檢查未能確診時(shí)使用。中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)與釀酒酵母菌抗體(ASCA)檢測(cè)有助于二者鑒別。四、診斷步驟臨床懷疑CD時(shí)，推薦以下診斷步驟。1．病史：注意病程，腹痛、腹瀉多在4～6周以上，應(yīng)特別注意結(jié)核病史、院內(nèi)感染、抗生素和NSAID等用藥史、吸煙與應(yīng)激因素，還應(yīng)注意生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況。2．除外腸結(jié)核：應(yīng)行胸部X線片、結(jié)核菌素(PPD)皮試和血清PPD抗體檢測(cè)等。3．結(jié)腸鏡檢查應(yīng)進(jìn)入末段回腸；小腸氣鋇雙重造影原則上均應(yīng)進(jìn)行；胃鏡、膠囊內(nèi)鏡與雙氣囊小腸鏡可酌情選擇。4．腹部超聲或CT、MRI檢查對(duì)腸壁病變和腸外并發(fā)癥診斷有幫助。5．常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便常規(guī)和必要的病原學(xué)檢查、血常規(guī)、血漿蛋白、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、腹部平片等。有條件的單位亦可作糞便鈣衛(wèi)蛋白、乳鐵蛋白、a1抗胰蛋白酶等檢查。6．活檢：病變腸段病理活檢有助確診，應(yīng)多點(diǎn)活檢，必要時(shí)應(yīng)多次活檢。五、診斷舉例CD、狹窄型、中度、活動(dòng)期、回結(jié)腸受累、肛周膿腫。六、療效標(biāo)準(zhǔn)1．臨床緩解：經(jīng)治療后臨床癥狀消失，X線或結(jié)腸鏡檢查炎性反應(yīng)趨于穩(wěn)定，或CDAI< 15O。2．有效：經(jīng)治療后臨床癥狀減輕，X線或結(jié)腸鏡炎癥減輕，或CDAI減少7O以上。3．無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、X線、內(nèi)鏡及病理無改善，或CDAI> 15O、減少未達(dá)上述指標(biāo)(如CDAI增加7O以上為惡化或復(fù)發(fā))。第二部分對(duì)治療的建議潰瘍性結(jié)腸炎一、UC處理的原則性意見1．確定UC的診斷：從國情出發(fā)，強(qiáng)調(diào)認(rèn)真排除各種有因可查的結(jié)腸炎；對(duì)疑診病例可按UC治療，進(jìn)一步隨診，但建議先不用糖皮質(zhì)激素。2．掌握好分級(jí)、分期、分段治療的原則：如診斷標(biāo)準(zhǔn)所示，分級(jí)指按疾病的嚴(yán)重度，采用不同藥物和不同治療方法；分期指疾病分為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標(biāo)，緩解期應(yīng)繼續(xù)維持緩解，預(yù)防復(fù)發(fā)；分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法，遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可采用局部治療，廣泛性結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主?？蓞⒖几郊?。潰瘍性直腸炎治療原則和方法與遠(yuǎn)段結(jié)腸炎相同，局部治療更為重要，優(yōu)于口服用藥。附件5 UC與CD治療方案分類 遠(yuǎn)段UC 廣泛UC CD輕度 直腸給藥或口服 口服5-ASA5一ASA；直腸給藥GCS中度 直腸給藥或口服 口服5-ASA5一ASA；直腸給藥GCS重度 口服或靜脈 口服或靜脈GCS直腸 給藥GCS靜脈給藥GCS 給藥CsA頑固性 口服或靜脈 口服或靜脈給藥GCS 給藥GCS加加Aza或6-MP Aza或6-MP緩解期 口服或直腸 口服5-ASA給藥5一ASA 口服Aza口服Aza或6-MP 或6-MP肛周口服5一ASA、甲硝唑或口服Bud、環(huán)丙沙星口服GCS(Bud)Aza或6-MP口服或靜脈給藥GCS；皮下或靜脈給藥MTX靜脈給藥英夫利昔靜脈給藥英夫利昔口服5-ASA、甲硝唑、Aza或6-MP口服抗生素、Aza或6-MP、靜脈英夫利昔注：5-ASA：氨基水楊酸；GCS：糖皮質(zhì)激素；Aza：硫唑嘌呤；6-MP：6-巰基嘌呤；CsA：環(huán)孢素A；Bud：布地奈德；MTX：甲氨喋呤3．參考病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制發(fā)作，防止復(fù)發(fā)。4．注意疾病并發(fā)癥，以便估計(jì)預(yù)后、確定治療終點(diǎn)及選擇內(nèi)、外科治療方法。注意藥物治療過程中的不良反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整治療。5．判斷全身情況，以便評(píng)估預(yù)后及生活質(zhì)量。6．綜合性、個(gè)體化處理原則：包括營養(yǎng)、支持、心理及對(duì)癥處理；內(nèi)、外科醫(yī)師共同會(huì)診以確定內(nèi)科治療的限度和進(jìn)一步處理方法。二、內(nèi)科治療活動(dòng)期的治療目標(biāo)是盡快控制炎癥，緩解癥狀；緩解期應(yīng)繼續(xù)維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。(-)活動(dòng)期的治療1．輕度UC：可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，每日3～4 g，分次El服；或用相當(dāng)劑量的5一氨基水楊酸(5一ASA)制劑。SASP 1 g相當(dāng)于美沙拉嗪0．4 g，巴沙拉嗪1 g相當(dāng)于美沙拉嗪0．36 g，奧沙拉嗪1 g相當(dāng)于美沙拉嗪1 g。病變分布于遠(yuǎn)段結(jié)腸者可酌用SASP或5-ASA栓劑0．5～1 g，每日2次；5-ASA灌腸液1～2 g或氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液10O～200 mg，每晚1次保留灌腸；有條件者可用布地奈德2 mg保留灌腸，每晚1次；亦可用中藥保留灌腸。2． 中度UC：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，反應(yīng)不佳者適當(dāng)加量或改服糖皮質(zhì)激素，常用潑尼松3O～40 mg／d口服。3．重度UC：重度UC一般病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，須及時(shí)處理，足量給藥，治療方法如下。① 如患者未曾使用過口服糖皮質(zhì)激素，可口服潑尼松或潑尼松龍4O～60 mg／d，觀察7～10 d，亦可直接靜脈給藥；已使用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)靜脈滴注氫化可的松300 mg／d或甲基潑尼松龍48 mg／d。②腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如硝基咪唑、喹諾酮類制劑、氨芐青霉素或頭孢類抗生素等。③患者應(yīng)臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)。④ 便血量大、Hb< 90 g／L和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。⑤ 營養(yǎng)不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營養(yǎng)。⑥ 靜脈糖皮質(zhì)激素使用7～10 d后無效者可考慮環(huán)孢素2～4 mgkg d 靜脈滴注7～ 10 d；由于藥物的免疫抑制作用、腎臟毒性作用及其他不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度。因此，基于對(duì)醫(yī)院監(jiān)測(cè)條件的綜合考慮，主張?jiān)摲椒ㄔ谏贁?shù)醫(yī)學(xué)中心使用；頑固性UC亦可考慮其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤(Aza)、6-巰基嘌呤(6-MP)等，劑量和用法參考CD，或參考藥典和教科書。⑦上述治療無效者在條件允許單位可采用白細(xì)胞洗脫療法。⑧ 如上述藥物療效不佳，應(yīng)及時(shí)內(nèi)、外科會(huì)診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)和方式。⑨ 慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。⑩ 密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和腹部體征變化，盡早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。(二)緩解期的治療除初發(fā)病例、輕癥遠(yuǎn)段結(jié)腸炎患者癥狀完全緩解后可停藥觀察外，所有患者完全緩解后均應(yīng)繼續(xù)維持治療。維持治療的時(shí)間尚無定論，誘導(dǎo)緩解后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者應(yīng)維持治療。業(yè)已公認(rèn)糖皮質(zhì)激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量，過渡至用5-ASA維持治療。SASP的維持治療劑量一般為控制發(fā)作之半，多用2～3 g／d，并同時(shí)口服葉酸。亦可用與誘導(dǎo)緩解相同劑量的5-ASA類藥物。6-MP或Aza等用于上述藥物不能維持或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴者。(三)其他治療5-ASA 與免疫抑制劑均無效者，應(yīng)考慮新型生物治療劑，如抗腫瘤壞死因子一a(TNF-a)單克隆抗體。亦可用益生菌維持治療。中藥方劑中不乏抗炎、止瀉、黏膜保護(hù)、抑制免疫反應(yīng)藥物，作為替換治療的重要組成部分，可辨證施治，適當(dāng)選用，多種中藥灌腸制劑也有一定的療效，但需進(jìn)一步按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原理進(jìn)行科學(xué)總結(jié)。治療中應(yīng)注重對(duì)患者的教育，以提高治療依從性、早期識(shí)別疾病發(fā)作與定期隨訪。三、外科手術(shù)治療1．絕對(duì)指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害輕、中度異型增生。2．相對(duì)指征：重度UC伴中毒性巨結(jié)腸、靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗或依賴的頑固性病例，替換治療無效者；UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。四、癌變的監(jiān)測(cè)對(duì)病程8～ 10年以上的廣泛性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎和病程3O～40年以上的左半結(jié)腸炎、直乙狀結(jié)腸炎患者，UC合并原發(fā)性硬化性膽管炎者，應(yīng)行監(jiān)測(cè)性結(jié)腸鏡檢查，至少2年1次，并作多部位活檢。對(duì)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應(yīng)密切隨訪，如為重度異型增生，一經(jīng)確認(rèn)即行手術(shù)治療?？肆_恩病一、CD處理的原則性意見1．CD治療的目標(biāo)與UC同為誘導(dǎo)和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。2．在活動(dòng)期，誘導(dǎo)緩解治療方案的選擇主要依據(jù)疾病的活動(dòng)性、嚴(yán)重度、病變部位及對(duì)治療的反應(yīng)與耐受性而決定。在緩解期必須維持治療，防止復(fù)發(fā)。出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)予以相應(yīng)治療。3．與UC相比，CD有如下特點(diǎn)：疾病嚴(yán)重程度與活動(dòng)性判斷不如UC明確，臨床緩解與腸道病變恢復(fù)常不一致；治療效果不如UC，疾病過程中病情復(fù)雜多變。因而，必須更重視病情的觀察和分析，更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療原則。4．盡管相當(dāng)部分CD患者最終難以避免手術(shù)治療，但CD術(shù)后復(fù)發(fā)率高，因此CD 的基本治療仍是內(nèi)科治療。應(yīng)在CD治療過程中慎重評(píng)估手術(shù)的價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)范圍，以求在最合適的時(shí)間施行最有效的手術(shù)。5．所有CD患者必須戒煙。注意營養(yǎng)支持、對(duì)癥及心理治療的綜合應(yīng)用。6．對(duì)重癥患者均應(yīng)采用營養(yǎng)支持治療，可酌用要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)，以助誘導(dǎo)緩解。二、內(nèi)科治療CD治療原則與UC相似，治療方案略有不同。5-ASA類藥物應(yīng)視病變部位選擇，作用遜于UC，免疫抑制劑、抗生素與生物治療劑使用較為普遍，可參考附件5。(一)活動(dòng)期的治療1．回結(jié)腸型CD：分為輕度、中度和重度。輕度：口服足量SASP或5一ASA作為初始治療，用法同UC治療。有條件者口服布地奈德9 mg／d。中度：糖皮質(zhì)激素作為初始治療，用法同中度UC。也可用布地奈德，合并感染加用抗生素，如環(huán)丙沙星500～1000 mg／d(或1O～20 mgkg d )或甲硝唑800～1200 mg／d。不推薦5一ASA。重度：首先使用糖皮質(zhì)激素，用法同重度UC治療。早期復(fù)發(fā)、激素治療無效或激素依賴者需加用Aza l_5～2．5 mgkg一 d一 或6-MP 0．75——1．5 mgkg一 d一 。不能耐受者可改為甲氨喋呤(MTX)15～25 mg／周肌肉注射，或參考藥典和教科書。這類藥物起效緩慢，有發(fā)生骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)的危險(xiǎn)，便用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。上述藥物治療無效或不能耐受者應(yīng)對(duì)手術(shù)治療進(jìn)行評(píng)估，有條件者可使用英夫利昔(infliximab)5～10 mg／kg，控制發(fā)作一般需靜脈滴注3次，用法亦可參考相關(guān)文獻(xiàn)。2．結(jié)腸型CD：分為輕度、中度和重度。輕、中度：可選用5-ASA或SASP，SASP有效但不良反應(yīng)多。亦可在治療開始即使用糖皮質(zhì)激素。遠(yuǎn)段病變可輔以局部治療，藥物與劑量同UC。重度：藥物選擇同重度回結(jié)腸型CD。3．小腸型CD：分為輕度、中度和重度。輕度：回腸病變可用足量控釋5-ASA；廣泛性小腸CD營養(yǎng)治療作為主要治療方案。中、重度：使用糖皮質(zhì)激素(布地奈德最佳)和抗生素，推薦加用Aza或6-MP，不能耐受者可改為MTX。營養(yǎng)支持治療則作為重要輔助治療措施。上述治療無效，則考慮英夫利昔或手術(shù)治療。4．其他情況：累及胃、十二指腸者治療與小腸型CD相同，加用質(zhì)子泵抑制劑；肛門病變，如肛瘺時(shí)抗生素為第一線治療，Aza、6-MP、英夫利昔對(duì)活動(dòng)性病變有良效，或加用膿腫引流、皮下置管等；其他部位瘺管形成者治療與上述中、重度的誘導(dǎo)緩解方案相同，亦可考慮英夫利昔與手術(shù)治療，具體方案需因人而異。(二)緩解期的治療強(qiáng)調(diào)戒煙。首次藥物治療取得緩解者，可用5-ASA維持緩解，藥物劑量與誘導(dǎo)緩解的劑量相同；頻繁復(fù)發(fā)及病情嚴(yán)重者在使用糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解時(shí)，應(yīng)加用Aza或6-MP，并在取得緩解后繼續(xù)以Aza或6-MP維持緩解，不能耐受者可改用小劑量MTX；使用英夫利昔誘導(dǎo)緩解者推薦繼續(xù)定期使用以維持緩解，但建議與其他藥物如免疫抑制劑聯(lián)合使用。上述維持緩解治療用藥時(shí)間與UC相同，一般為3～ 5年甚至更長。(三)其他治療基于發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展，有多種免疫抑制藥物，特別是新型生物治療劑可供選擇。亦可用益生菌維持治療。中藥方劑中不乏抗炎、止瀉、黏膜保護(hù)、抑制免疫反應(yīng)藥物，作為替換治療的重要組成部分，可以辨證施治，適當(dāng)選用，但需進(jìn)一步按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原理進(jìn)行科學(xué)總結(jié)。治療中應(yīng)注重對(duì)患者的教育，以提高治療依從性、早期識(shí)別疾病發(fā)作與定期隨訪。三、CD的手術(shù)治療和術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防(一)手術(shù)指征手術(shù)治療是CD治療的最后選擇，適用于積極內(nèi)科治療無效而病情危及生命或嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者、有并發(fā)癥(穿孔、梗阻、腹腔膿腫等)需外科治療者。(二)術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防CD病變腸道切除術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)高?；颊咝g(shù)后原則上均應(yīng)用藥預(yù)防復(fù)發(fā)。一般選用5-ASA。硝基瞇唑類抗生素有效，但長期使用不良反應(yīng)多。易于復(fù)發(fā)的高?；颊呖煽紤]使用Aza或6-MP。預(yù)防用藥推薦在術(shù)后2周開始，持續(xù)時(shí)間不少于2年。尋找有效措施預(yù)防復(fù)發(fā)仍是當(dāng)今研究的熱點(diǎn)。四、癌變的監(jiān)測(cè)小腸CD炎癥部位可能并發(fā)癌腫，但不發(fā)生于結(jié)腸；結(jié)腸CD癌變危險(xiǎn)性與UC相近，監(jiān)測(cè)方法相同。特別聲明：本共識(shí)意見中，藥物劑量與療程部分引用了國外推薦意見，國人在使用中應(yīng)特別小心，避免過量。建議在使用中積累經(jīng)驗(yàn)，防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生2010年07月25日10848
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吳建華主任醫(yī)師 徐州市中醫(yī)院 普外科 1 臨床表現(xiàn) 有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。2 結(jié)腸鏡檢查 病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：（1）粘膜血管紋理模糊、紊亂、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著；亦常見粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀。（2）病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍。（3）慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形粘膜等。3 鋇劑灌腸檢查主要改變 （1）粘膜粗亂及（或）顆粒樣改變；（2）腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；（3）腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。4 粘膜病理學(xué)檢查 有活動(dòng)期與緩解期的不同表現(xiàn)。4.1 活動(dòng)期 （1）固有膜內(nèi)彌漫性、慢性炎細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；（2）隱窩急性炎細(xì)胞浸潤，尤其上皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤、隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；（3）隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少 ；（4）可見粘膜表層糜爛，潰瘍形成，肉芽組織增生。4.2.緩解期 （1）中性粒細(xì)胞消失，慢性炎細(xì)胞減少；（2）隱窩大小形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；（3）腺上皮與粘膜肌層間隙增大；（4）潘氏細(xì)胞化生。5 手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查可發(fā)現(xiàn)肉眼及組織學(xué)上UC的上述特點(diǎn)：在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等的基礎(chǔ)上，可按下列診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷：5.1 根據(jù)臨床表現(xiàn)和腸鏡檢查三項(xiàng)中之一項(xiàng)及（或）粘膜活檢支持，可診斷本病。5.2 根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇劑灌腸檢查三項(xiàng)中之一項(xiàng)，可診斷本病。5.3 臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可以臨床擬診為本病，并觀察發(fā)作情況。5.4 臨床上有典型癥狀或典型既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應(yīng)列為“疑診”隨訪。5.5 初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，可隨訪3-6個(gè)月，觀察發(fā)作情況。5.6 完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。2010年04月21日5566
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陸杰主任醫(yī)師 南通市中醫(yī)院 肛腸科 潰瘍性結(jié)腸炎是一種原因不明的主要發(fā)生在結(jié)腸粘膜層的炎癥性病變，以潰瘍糜爛為主，多累及遠(yuǎn)端結(jié)腸，但可向近端擴(kuò)展，以至遍及整個(gè)結(jié)腸。主要癥狀有腹瀉、膿血便、腹痛和里急后重。病程漫長，病情輕重不一，常反復(fù)發(fā)作。本病可見于任何年齡，但以20。30歲最多見，男稍多于女。根據(jù)其臨床上腹瀉、膿血便、腹痛和里急后重等癥狀，屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)‘‘腹痛”痢疾”、“泄瀉”等范疇。一、診 斷 (一)診斷依據(jù) 1．癥狀 (1)腹部癥狀 ①腹瀉：為最主要的癥狀，糞中含血、膿和粘液。較輕者每日2~4次，嚴(yán)重者可達(dá)10~30次，糞便呈血水樣。 ②腹痛：疼痛性質(zhì)常為陣發(fā)性痙攣性絞痛，局限于左下腹或下腹部。疼痛后可有便意，排便后疼痛可暫時(shí)緩解。 ③里急后重：因直腸炎癥刺激所致，常有骶部不適。 (2)全身癥狀體溫正?；蛏?，急性期多出現(xiàn)發(fā)熱。重癥患者出現(xiàn)全身毒血癥，水、電解質(zhì)、維生素、蛋白質(zhì)等從腸道丟失以及厭食，而致體重減輕和體力下降。 2．體征 (1)輕型病例或在緩解期可無陽性體征。 (2)左下腹或全腹部常有壓痛，伴有腸鳴音亢進(jìn)。 (3)急性結(jié)腸擴(kuò)張者常有腹脹，上腹部明顯膨隆。病變范圍廣泛的急性活動(dòng)期患者，可有腹肌緊張。 (4)重癥患者有發(fā)熱、脈速和失水的表現(xiàn)。 3．輔助檢查 (1)糞便檢查糞便常規(guī)檢查肉眼觀常有膿血、粘液，鏡下見大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、膿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。糞便的病原學(xué)檢查目的是要排除感染性結(jié)腸炎，是本病診斷的一個(gè)重要步驟，需反復(fù)多次進(jìn)行(至少連續(xù)3次)，檢查內(nèi)容包括：1)常規(guī)致病菌培養(yǎng)排除痢疾桿菌和沙門菌等感染，根據(jù)情況選擇特殊細(xì)菌培養(yǎng)以排除空腸彎曲桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌、耶爾森菌、真菌等感染；2)取新鮮大便，找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及包囊；3)有血吸蟲疫水接觸史者做糞便集卵和孵化以排除血吸蟲病。(2)X線檢查鋇灌腸可見多發(fā)性潰瘍，表現(xiàn)為腸管管壁邊緣呈毛刺狀或鋸齒形，腸腔內(nèi)有小龕影或條形存鋇區(qū)，粘膜皺襞粗大紊亂，可見腸腔內(nèi)炎性息肉引起的顆粒狀充盈缺損。早期可見腸壁痙攣，結(jié)腸袋形加深，在后期患者由于腸壁纖維組織增生，腸壁變硬、腸管縮短、腸腔變窄，呈鉛管狀，結(jié)腸袋形消失。重癥或暴發(fā)型患者一般不作鋇灌腸檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張。低張氣鋇雙重造影有利于顯示微小病變。 (3)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查對(duì)診斷本病有重要價(jià)值，并可確定病變范圍，摘除較大的炎性息肉。鏡檢可見病變呈連續(xù)性由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，粘膜彌漫性充血、水腫、血管模糊，粘膜面呈顆粒狀，脆性增加，觸之易出血，腸粘膜有多發(fā)性淺潰瘍、糜爛、覆黃白色或血性滲出物，后期見炎性息肉、腸腔狹窄、腸壁增厚、僵直、結(jié)腸袋消失、癌變，粘膜較蒼白，有萎縮斑片。急性期潰瘍及慢性期息肉可同時(shí)存在。對(duì)急性期重癥患者檢查應(yīng)慎重，以防腸穿孔。炎性息肉可有蒂或無蒂，色鮮紅，或粉紅、蒼白。 (4)血液檢查血常規(guī)、血沉、凝血功能、自免、血清蛋白電泳、電解質(zhì)等項(xiàng)目的檢查有助于鑒別診斷。 (二)鑒別診斷1．慢性細(xì)菌性痢疾 兩者在癥狀和體征方面都較為相似，但慢性細(xì)菌性痢疾常有急性細(xì)菌性痢疾史，從糞便、直腸拭子或內(nèi)鏡檢查進(jìn)所取得的滲出物進(jìn)行培養(yǎng)，可分離出痢疾桿菌。2．慢性阿米巴腸病 兩者在癥狀和體征方面都較為相似，但慢性阿米巴腸病病變以近端結(jié)腸為主，潰瘍的邊緣為潛行性，介于潰瘍之間的結(jié)腸粘膜正常，糞便中可找到溶組織阿米巴包裹或滋養(yǎng)體，用抗阿米巴藥物治療有效。3．腸易激綜合征 輕型潰瘍性結(jié)腸炎患者易被誤診為腸易激綜合征。腸易激綜合征患者糞便有粘液但無膿血，內(nèi)鏡、X線僅見腸激惹征象，無炎癥性改變，可以鑒別。4．結(jié)腸癌 發(fā)病年齡較潰瘍性結(jié)腸炎者大，多在中年以后。X線可見病變部位粘膜破壞、充盈缺損、腸壁僵硬、腸腔變窄，直腸指檢可觸及腫塊；內(nèi)鏡檢查和病理活檢有助于診斷。應(yīng)警惕潰瘍性結(jié)腸炎并癌變者。5．缺血性結(jié)腸炎 一般發(fā)生在年齡較大者，發(fā)病急，病程短，一般不累及直腸。 (三)常見并發(fā)癥 1．局部并發(fā)癥 見于約l／4的病例中，包括急性結(jié)腸擴(kuò)張與潰瘍穿孔，結(jié)腸和肛周疾病，結(jié)腸大量出血，結(jié)腸假息肉形成、少數(shù)可癌變，結(jié)腸狹窄和腸梗阻。 2．全身并發(fā)癥 不多見，包括皮膚、粘膜損害，眼損害，一過性游走性關(guān)節(jié)痛，肝病，血液學(xué)的表現(xiàn)，腎臟疾病，兒童患者的生長和發(fā)育等。二、治 療 (一)一般治療 1．休息 在急性發(fā)作期或病情嚴(yán)重時(shí)均應(yīng)臥床休息，其他一般病例也應(yīng)適當(dāng)休息，注意勞逸結(jié)合。 2．飲食 以柔軟、易消化、富于營養(yǎng)、有足夠熱量為原則，宜少量多餐，補(bǔ)充多種維生素。在急性發(fā)作期與暴發(fā)型病例，飲食應(yīng)限于無渣半流質(zhì)，避免冷飲、水果、多纖維的蔬菜及其他刺激性食物，忌食牛乳和乳制品。 3．鎮(zhèn)靜 病人往往神經(jīng)過敏、情緒緊張，因此宜向病人解釋病情，以減少其顧慮。必要時(shí)，可予以鎮(zhèn)靜安定藥。(二)西醫(yī)治療 1．治療原則 盡早控制癥狀，維持緩解，預(yù)防復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。潰瘍性結(jié)腸炎治療方案應(yīng)個(gè)體化，即根據(jù)病情嚴(yán)重程度、病期、有無并發(fā)癥等確定合適的治療方案，治療應(yīng)進(jìn)行至結(jié)腸鏡檢查或X線檢查所見病變消失為止。 2．具體措施及藥物 (1)水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶(簡稱SASP)適用于輕、中型患者和經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療已緩解的重型患者。發(fā)作期每日4～6g，分4次口服，一般3—4周見效。緩解后每日2g，分次服。維持1~2年。對(duì)于遠(yuǎn)端直腸型可用栓劑塞入肛門，使藥物在直腸內(nèi)緩慢釋放。本藥可引起 胃腸反應(yīng)和其他副作用，如皮疹、發(fā)熱、粒細(xì)胞減少、再障或自身免疫性溶血性貧血等，因此服藥期間必須定期復(fù)查血象。用SASP分解產(chǎn)物5一氨基水楊酸制成的緩釋劑，可在堿性腸液中緩慢釋放，而不致在小腸近段被大部分吸收，從而保證結(jié)腸內(nèi)較高的藥物濃度。病變限于直腸、乙狀結(jié)腸者，可用5一氨基水楊酸2g加入60mL注射用水中保留灌腸，每日1次。 (2)腎上腺皮質(zhì)激素 常用于重癥或暴發(fā)型患者。一般劑量為口服潑尼松每日20—40mg，重癥可達(dá)每日60mg，2~3周后癥狀開始緩解，逐漸減為每日10～15rag，每隔7一10日減5mg，維持月余至數(shù)月減量至停藥。重癥特別是暴發(fā)型患者常首先予大劑量皮質(zhì)激素靜滴，可用氫化可的松每日200～300mg，l周后改為口服潑尼松每日40—60mg，逐漸減至維持量。合并肝病者宜選用潑尼松龍。病變限于直腸、乙狀結(jié)腸而排便次數(shù)不多者可用。氫化可的松琥珀酸鹽100rng或者地塞米松5mg加100mL生理鹽水保留灌腸，每晚1次，必要時(shí)每日2次，也可用5一氨基水楊酸加皮質(zhì)激素配成灌腸液，或皮質(zhì)激素與O．5％普魯卡因100mL及生理鹽水配成灌腸液。使用激素治療應(yīng)注意其副作用。 (3)免疫抑制劑 使用氨基水楊酸、腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效者可改用或加用本藥。在持續(xù)使用皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上聯(lián)用本藥，可減少兩者劑量，降低副作用。硫唑嘌呤一般用量為每日50—75mg，需3個(gè)月才能發(fā)揮較好的作用。副作用主要有胃腸反應(yīng)、骨髓抑制等。其他免疫調(diào)節(jié)劑如環(huán)孢素A、左旋咪唑、干擾素、轉(zhuǎn)移因子、白介素、免疫球蛋白可試用。 (4)抗生素 潰瘍性結(jié)腸炎常合并感染，控制感染有利于病情緩解?？稍谇笆鏊幬镏委煹幕A(chǔ)上選用廣譜抗生素，土霉素、滅滴靈、痢特靈及環(huán)丙氟哌酸等是較常用的抗菌藥。 (5)微生態(tài)制劑 可用于潰瘍性結(jié)腸炎伴有腸道菌群失調(diào)的情況。多用整腸生每次0．5克，每日2次，口服；或麗珠腸樂每次2片，每日3次，口服。(四)手術(shù)治療 多數(shù)病人經(jīng)上述治療可望病情獲得緩解，少數(shù)需要外科處理，手術(shù)的指征為：腸穿孔或?yàn)l臨穿孔；大量或反復(fù)出血；腸狹窄并發(fā)腸梗阻；癌變或多發(fā)性息肉；并發(fā)中毒性巨結(jié)腸；結(jié)腸周圍膿腫或瘺管形成；并發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚和眼部病變藥物治療無效；長期內(nèi)科治療無效，影響兒童發(fā)育。2010年01月15日9031
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鄭松柏主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 消化內(nèi)科 唐 曦 鄭松柏1. 什么情況下應(yīng)疑有炎癥性腸病?炎癥性腸病（inflammatory bowel disease， IBD）是一種非特異性結(jié)腸炎癥，包括了潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis， UC）和克羅恩病（Crohn’s disease， CD）。炎癥性腸病是一類病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚的腸道炎癥性疾病。近年來，越來越多的研究認(rèn)為，炎癥性腸病可能主要由遺傳易感體質(zhì)決定，免疫調(diào)節(jié)紊亂是關(guān)鍵的發(fā)病機(jī)制之一。同時(shí)，腸道菌群和環(huán)境精神因素也是發(fā)病誘因。炎癥性腸病典型的消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)是腹瀉、粘液膿血便、腹痛、里急后重等。90%以上病人都有腹瀉，輕者每日排便3~4次或腹瀉與便秘交替，重者每日可達(dá)10～30次。潰瘍性結(jié)腸炎多見血便或粘液血便。然而，克羅恩病病人糞便多糊狀，一般無膿血或粘液。當(dāng)病變涉及下段結(jié)腸或肛門直腸，可有粘液血便及里急后重。潰瘍性結(jié)腸炎的腹痛多為陣發(fā)性痙攣性疼痛，部位常位于左側(cè)腹和下腹部。腹痛后常有排便的感覺，排便后腹痛可以暫時(shí)緩解。克羅恩病腹痛多位于右下腹或臍周，多在進(jìn)餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。炎癥性腸病還可有全身表現(xiàn)，包括發(fā)熱、消瘦、貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。炎癥性腸病與全身免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，因此常常伴隨有全身多個(gè)系統(tǒng)的損害，包括杵狀指（趾）、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎、淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病等。2. 疑診潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)首先作些什么檢查？當(dāng)病人出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀時(shí)，臨床上可疑為潰瘍性結(jié)腸炎?？梢蓾冃越Y(jié)腸炎的病人首先可行結(jié)腸鏡檢查。由于結(jié)腸鏡檢查可以直接觀察結(jié)腸病變形態(tài)、黏膜色澤，充血水腫，并且可以獲取黏膜活組織進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，更有利于明確診斷?？梢蓾冃越Y(jié)腸炎病人還可以進(jìn)行X線氣鋇雙重灌腸檢查。進(jìn)行X線氣鋇雙重灌腸檢查可以觀察到結(jié)腸腸腔形態(tài)，病變范圍等表現(xiàn)。但是X線氣鋇雙重灌腸檢查無法進(jìn)行組織黏膜活檢。3. 疑診潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)進(jìn)一步檢查首選結(jié)腸鏡可否？潰瘍性結(jié)腸炎病變位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布。多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸，可延伸至降結(jié)腸、橫結(jié)腸，少數(shù)也可累及全結(jié)腸。結(jié)腸鏡能直觀地評(píng)價(jià)結(jié)腸有無炎癥或炎癥的性質(zhì)、程度以及部位，并能同時(shí)進(jìn)行活體組織病理檢查，在潰瘍性結(jié)腸炎的診斷與鑒別診斷中起十分重要的作用。而且潰瘍性結(jié)腸炎病變累及黏膜淺層，故結(jié)腸鏡檢查和活檢意義均較高。因此，近年來已經(jīng)把結(jié)腸鏡檢查作為診斷潰瘍性結(jié)腸炎的常規(guī)檢查，而且在很多情況下已經(jīng)取代X線檢查而成為首選。4. 診斷潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)的X線氣鋇雙重灌腸檢查可取嗎？潰瘍性結(jié)腸炎目前尚無診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線胃腸造影、內(nèi)窺鏡檢查和病理檢查等結(jié)果綜合分析，而且需要除外其他疾病后方可診斷。X線氣鋇雙重灌腸檢查是目前公認(rèn)的比較理想的X線檢查，已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)的鋇灌腸檢查。通過X線氣鋇雙重灌腸，我們可以觀察到結(jié)腸黏膜表面是否有顆粒狀肉芽改變或息肉形成；潰瘍形成的征象；更為重要的是可以明確是否有結(jié)腸腸管變形。因此，X線氣鋇雙重灌腸檢查在潰瘍性結(jié)腸炎的診斷中仍占有比較重要的地位。5. 診斷潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)的CT和MRI檢查的價(jià)值如何？潰瘍性結(jié)腸炎病人進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查，可清晰顯示炎癥性腸病的黏膜外改變和腸外并發(fā)癥，全面顯示小腸及結(jié)腸受累情況，準(zhǔn)確評(píng)估炎癥的活動(dòng)性，但CT橫斷面掃描在判斷受累腸段的具體定位方面較局限，且患者受X線輻射劑量較高。CT結(jié)腸鏡是近年來開發(fā)的結(jié)直腸檢查技術(shù)，它將螺旋CT技術(shù)和影像軟件技術(shù)相結(jié)合，獲得二維或三維圖像，產(chǎn)生出結(jié)腸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，能夠從多角度、多方位觀察腸壁、腸腔或腸外病變，形成全面的結(jié)腸影像。與常規(guī)結(jié)腸鏡相比，CT結(jié)腸鏡克服了普通結(jié)腸鏡由于結(jié)腸冗長、扭曲、粘連、狹窄而未能達(dá)回盲部的缺點(diǎn)，CT可顯示狹窄病變的近側(cè)，更全面了解結(jié)腸病變。但CT結(jié)腸鏡的缺點(diǎn)是不能區(qū)別病變黏膜色澤，對(duì)黏膜水腫，表面隆起和凹陷不敏感，有時(shí)出現(xiàn)假陽性，且不能進(jìn)行黏膜活檢和治療。核磁共振(MRI)結(jié)腸成像技術(shù)是采集了T1加權(quán)三維數(shù)據(jù)，重建結(jié)腸水灌腸后擴(kuò)張的核磁對(duì)照?qǐng)D像。核磁共振結(jié)腸鏡可應(yīng)用于檢查和定量潰瘍性結(jié)腸炎，反映結(jié)腸病變和活動(dòng)程度。正常的結(jié)腸壁在MRI的T1加權(quán)像時(shí)顯示均勻低信號(hào)。潰瘍性結(jié)腸炎急性期由于黏膜和黏膜下層增厚，使T1和T2加權(quán)都呈高信號(hào)。疾病慢性期，結(jié)腸壁在T1和T2加權(quán)均呈低信號(hào)。該技術(shù)能顯示結(jié)腸5mm以上的腫塊。CT和MRI均能顯示疾病活動(dòng)的腸壁改變，而且MRI較CT更敏感。與CT相比，核磁共振具有軟組織對(duì)比良好、可多方位顯像、無放射線接觸等優(yōu)點(diǎn)。MRI診斷準(zhǔn)確度與CT相似，但在評(píng)價(jià)炎癥活動(dòng)度方面，MRI能比CT提供更多信息。6. 潰瘍性結(jié)腸炎病人的結(jié)腸黏膜病理組織學(xué)有何重要特征？潰瘍性結(jié)腸炎最常累及直腸和乙狀結(jié)腸，病變呈連續(xù)性，而不是節(jié)段性。病變從直腸向結(jié)腸近端逐漸蔓延，逐漸累及左半結(jié)腸（左半結(jié)腸炎），此型最多見。嚴(yán)重時(shí)病變累及全結(jié)腸（全結(jié)腸炎），甚至出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸。病變?cè)缙?，腸黏膜充血水腫，結(jié)腸鏡檢查時(shí)活檢鉗觸之易出血；隨后黏膜壞死，潰瘍形成。潰瘍由小變大，多沿結(jié)腸縱軸發(fā)展，并可形成不規(guī)則的潰瘍。潰瘍間殘存的黏膜島由于炎癥水腫突出于腸腔，形成假息肉。潰瘍型結(jié)腸炎包括活動(dòng)期和緩解期?；顒?dòng)期的結(jié)腸黏膜組織病理特征是黏膜毛細(xì)血管明顯充血、擴(kuò)張，間質(zhì)水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)基底膜斷裂、消失。黏膜和黏膜下層有較多嗜中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。早期腺管上皮杯狀細(xì)胞減少最明顯，嚴(yán)重時(shí)消失，是活動(dòng)期的重要特征。隱窩處有大量中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞集聚，形成隱窩膿腫。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)上皮細(xì)胞變性壞死，脫落，腺管破壞，形成表淺糜爛和潰瘍。一般潰瘍深度不超過黏膜下層，但暴發(fā)型結(jié)腸炎可深達(dá)腸壁全層而引起穿孔。潰瘍性結(jié)腸炎緩解期的黏膜充血，水腫消退，輕者腺管上皮完全恢復(fù)正常。反復(fù)發(fā)作者間質(zhì)有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，少量纖維組織增生和淋巴管擴(kuò)張?；啄ぴ龊?，腺管基底和黏膜肌層形成較大裂隙。腺管上皮再生，杯狀細(xì)胞數(shù)增多。但腺管呈現(xiàn)萎縮現(xiàn)象，數(shù)目明顯減少，腺管變短，不規(guī)則，分支喪失，僅單層上皮覆蓋，使黏膜面積縮小。部分上皮再生，纖維組織增生形成假息肉樣突起和黏膜橋。潰瘍性結(jié)腸炎的組織學(xué)改變主要局限于黏膜層和黏膜下層，極少累及腸壁全層。潰瘍性結(jié)腸炎有時(shí)也有肌層改變，主要是攣縮和纖維化，因此導(dǎo)致了疾病晚期出現(xiàn)腸管狹窄、縮短等表現(xiàn)。但需要注意，采取時(shí)不僅取潰瘍部位，也要取潰瘍周圍黏膜，以幫助鑒別診斷。并要取內(nèi)鏡下黏膜已經(jīng)恢復(fù)正常部位，可正確判斷炎癥部位。7. 潰瘍性結(jié)腸炎的診斷內(nèi)容應(yīng)包括哪些？潰瘍性結(jié)腸炎完整的診斷內(nèi)容應(yīng)包括疾病的臨床類型、嚴(yán)重程度、病情分期、病變范圍和并發(fā)癥。（1）臨床類型可分為初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型和暴發(fā)型。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作。暴發(fā)型指病人癥狀嚴(yán)重, 血便每日10次以上, 伴全身中毒癥狀, 可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等發(fā)癥。除暴發(fā)型外, 各型可相互轉(zhuǎn)化。（2）嚴(yán)重程度可分為輕度、中度和重度。輕度患者腹瀉每日4次以下, 便血輕或無, 無發(fā)熱、脈搏加快或貧血, 紅細(xì)胞沉降率（ESR）正常。中度介于輕度和重度之間。重度腹瀉每日6次以上, 伴明顯粘液血便, 體溫＞37.5℃ , 脈搏＞90次／分, 血紅蛋白＜100g／L，血沉（ESR）＞30mm／h。（3）病情分期分為活動(dòng)期和緩解期。Southerland疾病活動(dòng)指數(shù)（DAI）, 也稱Mayo指數(shù), 較為簡單實(shí)用（見表1）。慢性活動(dòng)性或頑固性潰瘍性結(jié)腸炎指誘導(dǎo)或維持緩解治療失敗, 通常為糖皮質(zhì)激素抵抗或依賴的病例。糖皮質(zhì)激素抵抗是指潑尼松龍足量應(yīng)用4周不緩解, 糖皮質(zhì)激素依賴是指潑尼松龍減量至10mg／天即無法控制發(fā)作或停藥后3個(gè)月復(fù)發(fā)者。 （4）病變范圍分為直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）、廣泛結(jié)腸（脾曲以近）、全結(jié)腸。（5）腸外表現(xiàn)可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸和癌變等。 8. 潰瘍性結(jié)腸炎病人的結(jié)腸鏡檢查有何禁忌癥？潰瘍性結(jié)腸炎病人在以下情況下不適宜進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查：①懷疑有腸穿孔及急性腹膜炎病人；②中毒性巨結(jié)腸、急性憩室炎病人；③嚴(yán)重心、肺功能損害或衰竭病人；④近期有急性心肌梗死或嚴(yán)重心律失常病人；⑤妊娠期婦女；⑥精神病患者無法配合者及其他系統(tǒng)疾病不合作者；⑦高熱、衰竭、嚴(yán)重腹痛和低血壓者最好延期檢查。9. 結(jié)腸鏡檢查很痛苦嗎？結(jié)腸鏡檢查是結(jié)腸、直腸疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并具有獲取活組織檢查的優(yōu)勢(shì)。但是由于普通結(jié)腸鏡常規(guī)操作過程中患者多有較劇烈的腹痛、腹脹等不適，使許多病人難以接受或配合完成全程結(jié)腸鏡檢查。因而許多病人拒絕結(jié)腸鏡檢查，使腸道疾病得不到早期診斷和治療，甚至延誤診治。無痛腸鏡檢查目前已在國內(nèi)廣泛開展，使患者在安靜、舒適、無任何痛苦還充分保證病人的安全的環(huán)境下，完成整個(gè)檢查過程，能讓內(nèi)鏡醫(yī)生有充足時(shí)間進(jìn)行診治操作、防止漏診。無痛腸鏡在專業(yè)麻醉師的監(jiān)測(cè)下，進(jìn)行靜脈麻醉，可減除患者的焦慮和恐懼情緒，明顯降低應(yīng)激反應(yīng)，提高安全性和舒適性。麻醉采用的是靜脈注射丙泊酚，這是一種起效快，作用時(shí)間短，意識(shí)恢復(fù)迅速，清醒質(zhì)量好，可控制性佳的藥物。腸道準(zhǔn)備也是順利完成腸鏡檢查的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。腸道清潔與否，可直接影響檢查效果。因此，病人要嚴(yán)格按照要求進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，同時(shí)要注意補(bǔ)充液體，防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。10. 結(jié)腸鏡檢查前應(yīng)作些什么準(zhǔn)備？做乙狀結(jié)腸鏡檢查時(shí)，可不做腸道準(zhǔn)備，只需要做檢查前飲食準(zhǔn)備，即進(jìn)食低脂、細(xì)軟、少渣的半流質(zhì)及流食一、兩天，檢查當(dāng)日禁食。由于結(jié)腸鏡檢查技術(shù)已經(jīng)非常完善，因此建議病人進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查。潰瘍性結(jié)腸炎可能累及全結(jié)腸，因此病人更需要做全結(jié)腸鏡檢查。做結(jié)腸鏡檢查時(shí)，應(yīng)清潔腸道，最好用較溫和的緩瀉劑，如滲透性瀉劑；重癥病人應(yīng)慎用腸道準(zhǔn)備。檢查當(dāng)日需禁食。因此糖尿病人可自身攜帶糖果或果汁飲料備用，以防止低血糖發(fā)生。腸道清潔準(zhǔn)備如下：⑴ 檢查前三天少渣飲食；⑵ 檢查前一天進(jìn)食流質(zhì)（米湯；豆?jié){等）；⑶ 檢查前一天選用以下腸道清潔方法之一：方法一 檢查前一天晚上或檢查前4小時(shí)口服和爽2大包（每包68.56g，內(nèi)有3小包）全部溶解于2000ml清水，1小時(shí)內(nèi)服完。解大便至基本呈清水即可。年老體弱病人、飲水困難病人可采取檢查前一天晚上17點(diǎn)，和爽1大包全部溶解于1000ml清水，半小時(shí)服完；檢查當(dāng)天早晨5點(diǎn)，和爽1大包全部溶解于1000m清水，半小時(shí)服完，大便基本呈清水即可。方法二 檢查前日下午用番瀉葉9克一包沖茶6-8杯（200ml／杯）。檢查當(dāng)日禁食并行清潔灌腸，以無糞渣為標(biāo)準(zhǔn)。方法三 檢查前一天晚上19點(diǎn)口服25%硫酸鎂100ml，接著服水800-1000ml，于19點(diǎn)30分再服25%硫酸鎂100ml，再接著服水800-1000ml，三小時(shí)大便基本呈清水即可。方法四 檢查當(dāng)日早晨5點(diǎn)口服20%甘露醇250ml，在口服5%葡萄糖鹽水500ml。大便基本呈清水即可（此方法不適合高頻息肉摘除治療）。11. 結(jié)腸鏡下作黏膜活檢對(duì)身體有損傷嗎？結(jié)腸鏡檢查的重要性越來越得到明確，已經(jīng)成為慢性腹瀉及血便的首選診斷方法。由于炎癥性腸病、感染性腸炎和腸道腫瘤的內(nèi)鏡表現(xiàn)并非特異性，因此內(nèi)鏡下取得活檢標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查具有非常重要的診斷與鑒別診斷價(jià)值。但是，結(jié)腸鏡配合活組織學(xué)檢查的重要性尚未得到足夠的理解和重視。在無凝血障礙或其他禁忌癥的情況下，結(jié)腸鏡活檢后組織學(xué)檢查應(yīng)在臨床上常規(guī)進(jìn)行。結(jié)腸鏡黏膜活檢時(shí)，一般在病變部位由活檢鉗取1～6塊活組織。由于活檢鉗鉗瓣呈半球形，內(nèi)徑約2毫米，取出的組織很小，深度不超過黏膜肌層，故對(duì)黏膜組織損傷不大。雖然活檢處暫時(shí)可有少量滲血，但一般很快便能自行停止。作活檢時(shí)，患者一般無感覺，少數(shù)患者有輕度牽拉感，并不會(huì)增加患者的痛苦。對(duì)身體健康無明顯影響。此外，能夠直接取黏膜活組織作病理檢查，也是結(jié)腸鏡檢查優(yōu)于氣鋇灌腸等檢查的一個(gè)方面。 12. 結(jié)腸鏡下作黏膜活檢可發(fā)生什么并發(fā)癥？在確定病人無凝血障礙或其它禁忌癥的情況下，結(jié)腸鏡下可行黏膜活檢。黏膜活檢后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是出血或穿孔。但是由于活檢鉗內(nèi)徑僅2毫米，取出的組織很小，深度不超過黏膜肌層，故對(duì)黏膜組織損傷不大。雖然黏膜活檢處暫時(shí)可有少量滲血，但一般很快便能自行停止。為避免此類并發(fā)癥的發(fā)生，一般不在同一處多次進(jìn)行活檢；有血管性病變時(shí)不作活檢；避免在憩室或潰瘍底部作活檢。結(jié)腸鏡檢查后如無不適，亦未作活組織檢查者可進(jìn)普通飲食；如果進(jìn)行黏膜活檢，兩小時(shí)后方可進(jìn)食，而且最好進(jìn)食半流質(zhì)，如無不適而后可進(jìn)食普通飲食。13. 老年人能耐受結(jié)腸鏡檢查嗎?普通腸鏡檢查的操作過程中患者多有較劇烈的腹痛、腹脹等不適。老年病人又大多合并有心肺系統(tǒng)的疾病，心肺儲(chǔ)備功能明顯降低，操作中易發(fā)生心血管事件，因此難以接受或配合完成全程結(jié)腸鏡檢查。目前，可以開展無痛腸鏡檢查，整個(gè)過程在麻醉下實(shí)施，由麻醉師全程監(jiān)護(hù)，使患者在安靜、舒適、無任何痛苦，還充分保證病人安全的情況下，完成整個(gè)檢查過程，并且能讓內(nèi)鏡醫(yī)生有充足時(shí)間進(jìn)行診治操作、防止漏診。進(jìn)行無痛腸鏡檢查，內(nèi)鏡室必須有可靠的供氧和吸引裝置，備有常用的麻醉設(shè)備和監(jiān)護(hù)設(shè)施，備有急救器械及藥品。同時(shí)由專業(yè)的麻醉醫(yī)師，嚴(yán)格掌握好無痛腸鏡檢查的適應(yīng)癥及禁忌癥。操作過程中，給予常規(guī)吸氧，保持靜脈通道暢通，控制好藥物劑量，給藥速度,監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)。結(jié)腸鏡檢查后，注意病人主訴，測(cè)血壓、心率、呼吸、脈搏，讓病人休息后離開。檢查前的腸道準(zhǔn)備也是保證結(jié)腸鏡檢查順利進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。華東醫(yī)院是以老年疾病為診療特色的醫(yī)院，其內(nèi)鏡中心積累了豐富的老年病人結(jié)腸鏡檢查的經(jīng)驗(yàn)，尤其是90歲以上的超高齡老人。只要檢查前做好腸道準(zhǔn)備、檢查過程中做好監(jiān)護(hù)和檢查后的護(hù)理，老年人無痛腸鏡檢查還是非常安全的。14. 潰瘍性結(jié)腸炎病人結(jié)腸鏡下有何特征表現(xiàn)？潰瘍性結(jié)腸炎病人常規(guī)應(yīng)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，不僅能明確診斷，而且能隨訪疾病進(jìn)展。潰瘍性結(jié)腸炎病人結(jié)腸鏡下表現(xiàn)有如下特征：（一） 活動(dòng)期早期彌漫性充血、水腫，血管紋理紊亂，腔內(nèi)有大量粘液或膿血分泌物。以后黏膜面粗糙呈砂紙樣，接觸容易出血，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)糜爛，許多散在分布的黃色小斑，如拭去黃色斑點(diǎn)，可見許多相同小潰瘍，不久潰瘍交錯(cuò)融合，形成鏡下典型特征，即潰瘍小而且表淺，形態(tài)不規(guī)則，如針尖樣、線樣、斑塊狀。周圍黏膜明顯出血、充血、糜爛，幾乎不能看見正常黏膜殘存，類似于地圖樣。急性暴發(fā)型病人，還能見到大量黏膜剝離形成的假膜。重度炎癥導(dǎo)致黏膜上皮脫落時(shí)，可產(chǎn)生融合性的巨大潰瘍?！暗构嘈曰啬c炎”內(nèi)鏡表現(xiàn)為末端回腸黏膜的彌漫性充血水腫、脆性增加，潰瘍少見。病變常位于末端回腸2-3cm，也可更廣泛。（二） 緩解期緩解期主要以黏膜萎縮和炎性假息肉為特點(diǎn)。1． 初發(fā)型：炎癥程度較輕者，病情緩解后潰瘍縮小變淺至愈合，滲出物吸收，炎癥消退后充血、水腫消失，因病變表淺不超過黏膜下層，可完全恢復(fù)，不留任何痕跡，不形成纖維化和瘢痕。2． 慢性持續(xù)型或復(fù)發(fā)型：因潰瘍反復(fù)形成及愈合，則主要表現(xiàn)為多發(fā)性假息肉、黏膜橋及黏膜萎縮。假性息肉是由于上皮細(xì)胞和少量纖維組織增生形成；黏膜橋形成是由于潰瘍向下掘進(jìn)，邊緣上皮增生，在潰瘍面上相對(duì)于和連接而成；黏膜萎縮表現(xiàn)為色澤蒼白，血管紋理紊亂，表面無光澤，顯得干燥、質(zhì)硬、無彈性。若假息肉較多、密集分布、黏膜皺襞消失，伴萎縮性改變者稱假息肉型；以黏膜萎縮為主，假息肉較少者，稱黏膜萎縮型；混合型為萎縮改變基礎(chǔ)上有少量散在分布的假性息肉。無論哪一型，在假性息肉、黏膜橋、萎縮性改變基礎(chǔ)上，如同時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)期改變，都可視為本病的慢性復(fù)發(fā)型或持續(xù)型，亦有稱之為慢性活動(dòng)型。晚期尚可出現(xiàn)腸段縮短、腸壁僵直、結(jié)腸袋消失、腸腔狹窄，形成X線檢查所見的“鉛管樣結(jié)腸”。結(jié)腸鏡檢查插鏡時(shí)，感覺腸腔無明顯彎曲，只需用較短長度、較快速度就能插至盲腸。（三） 急性暴發(fā)型：急性暴發(fā)型是潰瘍性結(jié)腸炎中最嚴(yán)重的類型。往往形成中毒性巨結(jié)腸。內(nèi)鏡下可發(fā)現(xiàn)病變累及全結(jié)腸，腸管形態(tài)改變，結(jié)腸袋和半月形皺襞均消失。腸腔明顯擴(kuò)大，黏膜明顯充血、糜爛、粘液膿血性滲出物，可有假膜樣結(jié)構(gòu)。潰瘍相互融合匯集成片，甚至有大量黏膜剝離，病變可深達(dá)肌層致腸壁薄如“紙幣”。15. 潰瘍性結(jié)腸炎病人的X線鋇灌腸有何重要表現(xiàn)？潰瘍性結(jié)腸炎病人也可進(jìn)行X線氣鋇雙重灌腸檢查有助于診斷疾病，尤其是對(duì)不能耐受結(jié)腸鏡檢查的病人就更為重要。X線氣鋇雙重灌腸檢查表現(xiàn)如下：（1）黏膜表面顆粒狀肉芽改變：顆粒大小不一，形態(tài)不規(guī)則，直徑一般在1-3mm，結(jié)腸無名溝顯得模糊或消失；當(dāng)腸黏膜有糜爛時(shí)，呈現(xiàn)許多細(xì)微的針尖狀鋇影，使黏膜的顆粒性表現(xiàn)更為明顯。（2）潰瘍形成征象：在氣-鋇雙重對(duì)比X線片上，可見鋇劑附著欠佳，正常結(jié)腸黏膜面的均勻性和無名溝的細(xì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失，代之以中央密度較高、邊緣淺淡模糊的鋇點(diǎn)或鋇斑，大小約1-4mm，周圍無明顯隆起，同一病例潰瘍的大小相對(duì)一致。腸壁雖無正常柔順性，但腸管尚有一定的伸展性。未充分?jǐn)U張的腸管黏膜紋水腫、增粗，表面可見潰瘍龕影。較大較深的潰瘍龕影在腸輪廓外緣，可見“T”字型或紐扣狀龕影。隱窩膿腫密集融合，膿腫底部相互連續(xù)，即形成與黏膜表面平行的隧道樣改變，造影時(shí)充鋇，即可形成所謂的“雙邊征”。（3）黏膜面息肉形成：緩解期潰瘍面愈合與黏膜過度增生修復(fù)，則形成息肉樣改變，稱為炎癥后息肉或假息肉。表現(xiàn)為多發(fā)性、彌漫性分布，呈類圓形、棍棒狀、火柴桿狀、樹枝狀或絲狀。息肉較之假息肉表面光滑，可與潰瘍同時(shí)存在。（4）腸管變形：表現(xiàn)為結(jié)腸袋消失、腸腔狹窄及腸管短縮。在急性期明顯，隨著炎癥的消退，可恢復(fù)部分袋形，但黏膜面的無名溝等難以恢復(fù)。16. 潰瘍性結(jié)腸炎病人的CT有何重要表現(xiàn)？潰瘍性結(jié)腸炎的CT表現(xiàn)與鋇灌腸造影的影像學(xué)表現(xiàn)類似。但是目前螺旋CT對(duì)于腸管黏膜面結(jié)構(gòu)的觀察尚無法與X線氣鋇雙重對(duì)比造影檢查相比。螺旋CT可以顯示腸管外病變累及情況以及腸壁自身的一些改變，這些征象是雙對(duì)比造影和結(jié)腸鏡所無法觀察到的。急性或輕癥潰瘍性結(jié)腸炎可無明顯CT影像學(xué)改變。慢性重癥潰瘍性結(jié)腸炎病人在CT上可見到如下表現(xiàn)：（1）結(jié)腸壁增厚：是UC最顯著的CT改變，表現(xiàn)為結(jié)腸壁增厚程度較輕，一般厚度為6—10 mm，且具連續(xù)、對(duì)稱、均勻和漿膜面光滑的特點(diǎn)，這是潰瘍性結(jié)腸炎區(qū)別于克羅恩病或其他結(jié)腸病變的關(guān)鍵。 （2）黏膜面改變：采用注氣法和結(jié)腸重建(如VE)可更好地顯示黏膜病變，如腸壁內(nèi)側(cè)顆粒樣增生、隆起，多發(fā)小潰瘍和炎性息肉。（3）腸管形態(tài)改變：病變區(qū)腸管出現(xiàn)腸腔狹窄、部分可呈向心性狹窄，形如“水管狀”。腸管僵直及縮短等表現(xiàn)，同時(shí)伴結(jié)腸袋、半月皺襞的變淺或消失。（4）腸系膜改變：腸系膜密度增高、模糊，血管束邊緣不清。沿腸系膜血管束分布的淋巴結(jié)腫大。（5）潰瘍性結(jié)腸炎在CT圖像中連續(xù)、對(duì)稱、均勻、漿膜面光滑的輕度腸壁增厚特點(diǎn)，明顯有別于克羅恩病、腫瘤等所引起的腸壁改變，是一個(gè)非常有價(jià)值的鑒別診斷征象。有時(shí)可見“靶征”或“雙暈征”的腸壁分層現(xiàn)象，但此征象并非潰瘍性結(jié)腸炎的特異性表現(xiàn)。17. 潰瘍性結(jié)腸炎病人的MRI有何重要表現(xiàn)？核磁共振（MRI）在臨床上并不作為潰瘍性結(jié)腸炎病人的常規(guī)檢查。潰瘍性結(jié)腸炎急性期由于黏膜和黏膜下層增厚，MRI檢查可見T1和T2加權(quán)都呈高信號(hào)。在疾病慢性期，結(jié)腸壁在T1和T2加權(quán)均呈低信號(hào)，以腸壁增厚表現(xiàn)為主。在非活動(dòng)期病例中，增厚的結(jié)腸壁呈低信號(hào)，活動(dòng)性病變由于腸壁內(nèi)出血，表現(xiàn)為黏膜和黏膜下層在T1WI和T2WI圖像上均為高信號(hào)。MRI增強(qiáng)檢查時(shí)，腸壁的強(qiáng)化程度與炎癥活動(dòng)度相關(guān)。18. 診斷潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)必須與哪些感染性腸炎相鑒別？潰瘍性結(jié)腸炎是非特異性炎癥性腸病，主要臨床表現(xiàn)是腹瀉、腹痛、粘液膿血便等，與其他感染性腸炎有類似癥狀。由于缺乏特異性診斷指標(biāo)，因此必須排除與其癥狀類似的其他感染性腸炎等因素后才能診斷該病。感染性結(jié)腸炎包括慢性細(xì)菌性痢疾、阿米巴結(jié)腸炎、結(jié)腸血吸蟲病、病毒性腸炎、抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎、腸道真菌病和腸結(jié)核等。① 慢性細(xì)菌性痢疾一些潰瘍性結(jié)腸炎病人開始發(fā)病時(shí)容易被誤診為細(xì)菌性痢疾，因?yàn)閮烧吲R床上都可有腹瀉、粘液膿血便、里急后重、腹痛等癥狀。結(jié)腸鏡下表現(xiàn)也十分相似，都可出現(xiàn)黏膜彌漫性充血、水腫，多發(fā)性表淺潰瘍，附有膿性分泌物，病變呈連續(xù)性分布，以乙狀結(jié)腸和直腸最為明顯。進(jìn)行內(nèi)鏡檢查甚至做結(jié)腸黏膜活檢也難以區(qū)別究竟是潰瘍性結(jié)腸炎還是細(xì)菌性痢疾。潰瘍性結(jié)腸炎和慢性細(xì)菌性痢疾鑒別的關(guān)鍵在于找到病原菌，目前最可靠的方法是細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)糞便、直腸拭子或內(nèi)鏡取材培養(yǎng)出的痢疾桿菌可以確診。但糞便培養(yǎng)往往時(shí)間較長，而應(yīng)用分子雜交和PCR技術(shù)，檢測(cè)糞便中痢疾桿菌特異的核苷酸序列，可快速做出鑒別診斷。②結(jié)腸血吸蟲病血吸蟲病在我國長江流域廣泛流行，其病原體主要是日本血吸蟲。血吸蟲的病變主要累及肝臟、腸系膜和結(jié)腸。結(jié)腸血吸蟲病只是整個(gè)血吸蟲病的一部分，是指血吸蟲蟲卵大量沉積于腸壁所引起的結(jié)腸病變。結(jié)腸血吸蟲病臨床上分為急性型和慢性結(jié)腸血吸蟲病兩種類型。病人多有流行區(qū)疫水接觸史，糞便可檢出血吸蟲蟲卵或孵化毛蚴陽性。急性結(jié)腸血吸蟲病在結(jié)腸鏡下可見到腸黏膜下黃色顆粒等典型病變，直腸黏膜活組織壓片可找到蟲卵。慢性病人結(jié)腸鏡檢查可見，病變一般不累及直腸遠(yuǎn)端，呈區(qū)域性分布，病變黏膜蒼白、萎縮，有許多呈密集分布，數(shù)毫米大小，平坦或稍隆起的黃色結(jié)節(jié)及蟲卵性息肉；活組織檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲蟲卵和卵結(jié)節(jié)。還可以進(jìn)行血吸蟲免疫學(xué)檢查等。結(jié)腸血吸蟲病人還可有肝、脾腫大，血中嗜酸性粒細(xì)胞增多等臨床表現(xiàn)，經(jīng)抗血吸蟲治療有效。潰瘍性結(jié)腸炎與之鑒別的關(guān)鍵也是能否找到病原學(xué)依據(jù)。③病毒性腸炎病毒性胃腸炎是由各種致瀉病毒引起的急性胃腸道傳染病，以冬春季好發(fā)，起病急，病程短，呈自限性。病毒性腸炎臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、嘔吐、發(fā)熱和失水等。病人主要為嬰幼兒，成人較少見。病毒性腸炎與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別最可靠的方法是病原學(xué)檢查。一種是利用電鏡或免疫電鍍從糞便或嘔吐物中找到病毒顆粒。另一種是采用免疫學(xué)方法、DNA探針或PCR技術(shù)從糞便和嘔吐物中檢測(cè)出特異性的病毒抗原及核苷酸序列。還可以在恢復(fù)期檢測(cè)血清抗體效價(jià)呈4倍以上的增加。④抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎一般又稱“偽膜性腸炎”。幾乎所有抗生素都有可能引起該病。其中以氨芐西林、克林霉素、頭孢菌素等最常見，廣譜抗生素較窄譜者發(fā)病率顯著增高。本病主要由難辨梭狀芽孢桿菌所致，該菌是一種厭氧的革蘭陽性桿菌。主要原因是長期應(yīng)用抗菌藥物后，腸道菌群失調(diào)，腸道正常細(xì)菌受抑制，而具有抵抗力量的腸道菌株繁殖，造成腸道化膿性炎癥性疾病。該病大多發(fā)生在應(yīng)用廣譜抗生素后7-10天，也可在用藥后數(shù)小時(shí)或停藥后3-4周。該病起病急驟，病情進(jìn)展迅速。臨床表現(xiàn)以腹瀉最突出，稀便或粘液便，嚴(yán)重者可大量水瀉，部分有血便，少數(shù)還排出斑塊狀假膜。部分病人還伴有全身癥狀，包括發(fā)熱、心動(dòng)過速、全身無力等，重癥者可伴有休克。抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎主要病變部位為直腸、乙狀結(jié)腸，呈連續(xù)性分布，嚴(yán)重者累及全結(jié)腸，但病變之間可有正常黏膜存在。結(jié)腸鏡檢查時(shí)可以看到結(jié)腸黏膜充血、水腫、糜爛，繼之表現(xiàn)阿弗他潰瘍，周圍有紅暈，不久便形成典型假膜，剝離假膜后黏膜呈凹陷性的淺潰瘍，有明顯糜爛出血，甚至縱行淺潰瘍。病變主要累及黏膜及黏膜下層。病變愈合后，假膜脫落，假膜下愈合的創(chuàng)面發(fā)紅，在假膜脫落后10天左右內(nèi)鏡檢查可完全正常。糞便涂片培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌，糞便毒素檢驗(yàn)陽性，這對(duì)抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎和潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別有重要價(jià)值。⑤腸道真菌病腸道真菌病常見的病原體為念珠菌，尤其以白色念珠菌多見。本病多見于嬰幼兒、孕婦、年老體弱和免疫缺陷者，特別是長期應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物的病人。腸道念珠菌病大多為消化道感染的一部分，主要表現(xiàn)為腹瀉、大量水樣便伴腹痛。腸道真菌病多累及直腸和肛門部，引起肛門瘙癢，常伴口腔黏膜、舌和咽喉部的鵝口瘡。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)局部黏膜有斑片狀紅腫，白色斑塊狀涌出物和淺表性潰瘍。腸道真菌病與潰瘍性結(jié)腸炎主要根據(jù)易發(fā)人群，用藥史，病變黏膜表現(xiàn)，局部刷取的滲出物中可找到念珠菌和菌絲或真菌培養(yǎng)找到念珠菌。⑥腸結(jié)核腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，特別是開放性肺結(jié)核，近年來無腸外結(jié)核灶的發(fā)生比例顯著增加。90％以上腸結(jié)核由人型結(jié)核桿菌引起。由于回盲部淋巴組織豐富，回盲瓣有生理性潴留作用，腸內(nèi)容物停留時(shí)間較長，增加了結(jié)核桿菌感染機(jī)會(huì)，因此腸結(jié)核病人85％發(fā)生于回盲部。當(dāng)病變累及左半結(jié)腸和直腸時(shí)可有膿血便和里急后重感，腹部癥狀和體征以右下腹為主，可伴有結(jié)核毒血表現(xiàn)。潰瘍型腸結(jié)核，內(nèi)鏡下腸壁呈充血、水腫，滲出性病變逐漸加重，常伴有干酪樣壞死，腸黏膜壞死脫落而形成小潰瘍，并逐漸融合增大，潰瘍深淺不一，邊緣不規(guī)則，潛行性，表面附有血苔或黃白苔。典型潰瘍呈環(huán)形分布，沿著腸壁淋巴管分布，嚴(yán)重可圍繞腸管一周。也可見增生性結(jié)節(jié)和團(tuán)塊狀肉芽腫，局部腸壁增厚，表面有糜爛及潰瘍，周圍有大小不等的假性息肉。X線檢查黏膜粗亂、增厚，潰瘍形成，有激惹征。診斷腸結(jié)核最可靠的依據(jù)為組織學(xué)和病原學(xué)檢查。腸壁或腸系膜淋巴結(jié)中找到干酪樣壞死性肉芽腫，病理切片找到結(jié)核桿菌或病變處取材培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性，均可確診為腸結(jié)核。19. 潰瘍性結(jié)腸炎如何與缺血性腸病相鑒別?潰瘍性結(jié)腸炎在與感染性腸炎鑒別的同時(shí)，也要與非感染腸炎相鑒別。缺血性腸病是由于持續(xù)性供血不足（如動(dòng)脈粥樣硬化、腸系膜動(dòng)脈栓塞和血栓形成引起動(dòng)脈管腔狹窄）或暫時(shí)性供血不足（如休克、血容量減少、敗血癥、血液形狀改變、糖尿病、血管痙攣等）導(dǎo)致結(jié)腸某段的血液供應(yīng)減少或停止，腸壁供血不足，引起一系列病理改變的結(jié)腸疾病。缺血性腸病常累及結(jié)腸脾曲，鄰近的橫結(jié)腸與降結(jié)腸次之。多見于老年人，男性比女性更多見。缺血性腸病的臨床表現(xiàn)無特異性癥狀，多發(fā)生在有基礎(chǔ)疾病病人。多在進(jìn)食后15-30分鐘急性起病，腹痛較劇，從左側(cè)腹部延至整個(gè)下腹部，隨后出現(xiàn)鮮血便及腹瀉，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐。體檢腹部有壓痛，以左髂窩和盆腔明顯；直腸受累者肛門指檢直腸周圍有壓痛，指套染血。部分病人可有腸梗阻、腹膜炎及休克。缺血性腸病多在脾曲附近，一般不累及直腸。結(jié)腸鏡檢查病變多局限，病變段與正常腸段黏膜有明顯分界；病變黏膜有潰瘍形成，呈縱行或不整形，黏膜充血、水腫、出血，有藍(lán)黑色小斑點(diǎn)，后期可見腸管狹窄；病變很少累及直腸。鋇劑灌腸檢查可見指壓痕征，選擇性腹腔動(dòng)脈造影有一定的診斷價(jià)值。 缺血性腸病與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別的要點(diǎn)：缺血性腸病多有基礎(chǔ)病變，病程短，1-2周病變消失，多發(fā)于老年病人，起病急，腹痛劇烈，鮮血便，病變多在脾曲附近，一般不累及直腸。20. 潰瘍性結(jié)腸炎如何與阿米巴腸炎相鑒別?阿米巴性結(jié)腸炎是由溶組織內(nèi)阿米巴引起，典型病例與潰瘍性結(jié)腸炎容易區(qū)別，病變多發(fā)于盲腸和升結(jié)腸。內(nèi)鏡下可見到潰瘍孤立、分散、較深，形態(tài)多呈三角形，也稱為“燒瓶樣潰瘍”；病變呈區(qū)域性分布；在病變部位活檢或分泌物中以及病人糞便中可查到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊；抗阿米巴治療有效。確診阿米巴結(jié)腸炎最可靠的方法是病變黏膜區(qū)域活檢阿米巴滋養(yǎng)體。阿米巴滋養(yǎng)體在潰瘍面壞死組織中最易找到，因此，活檢取材時(shí)不僅要取潰瘍邊緣，也要取潰瘍中心壞死組織，才能提高其診斷陽性率。糞便檢查時(shí)應(yīng)取新鮮標(biāo)本于30分鐘內(nèi)檢查滋養(yǎng)體，并將糞便濃縮處理后檢查包囊。當(dāng)找到活動(dòng)的吞噬有紅細(xì)胞的溶組織阿米巴滋養(yǎng)體即可確診。21. 潰瘍性結(jié)腸炎如何與嗜酸性腸炎相鑒別？嗜酸性胃腸炎是腸道組織中嗜酸性粒細(xì)胞增多性疾病，病因可能和變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。這是一種少見病，多見于20－40歲。根據(jù)病變浸潤的程度將嗜酸性腸炎分為三型：黏膜型（最常見表現(xiàn)為腹痛及消化道出血）、肌型（極少見，以腸梗阻為主要表現(xiàn)）、漿膜型（發(fā)病率小于10％，表現(xiàn)為大量腹水）。嗜酸性腸炎與潰瘍性結(jié)腸炎相比，病人多有食物過敏史或過敏性疾病家族史，可有腹痛、脂肪瀉等不同的消化道癥狀。絕大多數(shù)病人有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，血液檢查其他異?？捎醒狪gE升高，病理證實(shí)胃腸道一處或多處組織有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。病人無胃腸道以外其他多器官嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。糞便檢查未發(fā)現(xiàn)病原體，無寄生蟲感染。診斷嗜酸性結(jié)腸炎以組織病理檢查結(jié)果最為重要。 22. 炎癥性腸病實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷方面有何價(jià)值？炎癥性腸病無論其臨床癥狀、內(nèi)鏡檢查、放射學(xué)檢查以及組織學(xué)檢查等方面，均缺乏特異性表現(xiàn)。因此，迄今尚不可能根據(jù)患者的某一種癥狀或進(jìn)行某一種檢查后，即可對(duì)其明確診斷，須對(duì)病人所有臨床資料及整個(gè)發(fā)病過程進(jìn)行全面的綜合分析，并應(yīng)注意在排除一些與炎癥性腸病的癥狀很相似的多種疾病后，才可能得出正確的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查的目的在于排除感染性結(jié)腸炎，判斷病情活動(dòng)性，指導(dǎo)治療方案，評(píng)價(jià)療效，預(yù)測(cè)病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，為鑒別診斷提供客觀依據(jù)。但是實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)并無特異性，只能作為炎癥性腸病綜合性分析的一部分。23. 炎癥性腸病病人的糞化驗(yàn)檢查有何特征？糞便檢查包括糞便常規(guī)檢查和病原學(xué)檢查。在活動(dòng)期患者中，糞便外觀常為膿血狀，也可見到較多黏液，呈糊狀；顯微鏡下可見到紅細(xì)胞、白細(xì)胞和膿細(xì)胞，紅細(xì)胞數(shù)量有時(shí)多于膿細(xì)胞，如果在合并有腸道感染時(shí)膿細(xì)胞可多于紅細(xì)胞。根據(jù)病情的輕重，糞便鏡下紅細(xì)胞數(shù)量是隨著病情的嚴(yán)重性和病變累及腸管的長度而增加的。潰瘍性結(jié)腸炎的暴發(fā)型，則以鮮血便為主，此時(shí)，顯微鏡下是遍布視野的紅細(xì)胞。測(cè)定糞便的鈣護(hù)衛(wèi)蛋白水平升高，具有判斷潰瘍性結(jié)腸炎臨床復(fù)發(fā)的作用，其敏感性和特異性均可達(dá)80-90%，且一次大便檢查即可得出較明確的結(jié)果。進(jìn)行糞便的病原學(xué)檢查是為了除外感染性結(jié)腸炎。炎癥性腸病病人糞便的以下各項(xiàng)檢查均為陰性。①細(xì)菌培養(yǎng)：標(biāo)本應(yīng)新鮮，避免污染，連續(xù)培養(yǎng)3次以上。常規(guī)培養(yǎng)可排除痢疾桿菌和沙門菌感染。特殊培養(yǎng)可排除彎曲菌屬、難辨梭狀芽孢桿菌和耶爾菌感染。②溶組織阿米巴滋養(yǎng)體檢查：取新鮮糞便，尤其是血性黏液便，反復(fù)多次檢查，鏡檢時(shí)注意保溫，否則阿米巴滋養(yǎng)體不活動(dòng)，不易與巨噬細(xì)胞區(qū)別。③糞便集卵：連續(xù)多次進(jìn)行糞便集卵和孵化，可排除慢性血吸蟲病及其他寄生蟲感染。④病毒學(xué)檢查：急性發(fā)作時(shí)，盡可能用電鏡或免疫電鏡在糞便中找病毒顆粒，或免疫學(xué)方法找病毒特異性抗原，以排除機(jī)會(huì)性感染。24. 炎癥性腸病病人血生化檢查有何意義？炎癥性腸病病人最常見的是由于慢性失血引起的缺鐵性貧血，常發(fā)生低色素小細(xì)胞性貧血。在急性活動(dòng)期，血常規(guī)中血白細(xì)胞可增多，有時(shí)可在增多的中性粒細(xì)胞中出現(xiàn)中毒顆粒，在長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是血白細(xì)胞也可增加，因此在觀察病情時(shí)應(yīng)注意。血沉（ESR）多見輕、中度增高，與病變活動(dòng)有關(guān)，隨著疾病的緩解，血沉逐漸下降至正常。由于第V，VII，VIII因子的活性增加和纖維蛋白原增加，而且血小板數(shù)可明顯升高，常引起高凝狀態(tài)，血栓性栓塞現(xiàn)象，尤其以肺栓塞和內(nèi)臟血栓形成較為多見。一般輕、中度病人臨床上還是很少發(fā)生栓塞的。由于病人出現(xiàn)腹瀉和進(jìn)食減少，易出現(xiàn)低血鉀、低血鈉和低血氯，嚴(yán)重者出現(xiàn)酸中毒。在暴發(fā)型及重型潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)，α2-球蛋白和γ-球蛋白增加，但重癥病人中α2-球蛋白增加，γ-球蛋白下降。因此，γ-球蛋白的下降預(yù)示病情有可能加重且預(yù)后不良。在潰瘍性結(jié)腸炎的緩解期，如發(fā)現(xiàn)α2-球蛋白升高，則常常是病情復(fù)發(fā)的先兆。C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血清類黏蛋白（APR）和血清淀粉樣物A均可隨著疾病嚴(yán)重性而增加。免疫學(xué)檢查也可出現(xiàn)異常。IgG、IgM在活動(dòng)期可增高，也有少數(shù)病人呈現(xiàn)IgA、IgG的急劇上升。血清中抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿IgG抗體是診斷潰瘍性結(jié)腸炎較特異性指標(biāo)，能監(jiān)測(cè)病情和判斷預(yù)后。其它炎癥細(xì)胞因子（IL-1、IL-6、IL-8等）也常增高。25. 潰瘍性結(jié)腸炎病人的病情輕重的分型如何？潰瘍性結(jié)腸炎病人根據(jù)病情的輕重分為輕、中、重和暴發(fā)型。（一） 輕型：國內(nèi)輕型最多見。起病慢，癥狀輕，可有輕度腹瀉（﹤4次／日），或腹瀉便秘交替及黏液血便（不含或只含少量血），體溫心率一般正常，無體重減輕，無或僅輕度貧血，血沉＜30mm／h，病變多局限在直腸與乙狀結(jié)腸。（二） 中型：介于輕型和重型之間。（三） 重型：重型較少見?？杉毙云鸩?。腹瀉＞6次／日，血量多，體溫37.7℃以上至少持續(xù)2-3天，心率＞90次／分，體重短期內(nèi)明顯減輕，血紅蛋白＜75g／L，血沉＞30mm／h，血漿白蛋白＜30g／L。結(jié)腸病變多呈進(jìn)行性加重，常累及全結(jié)腸，可伴有腸外表現(xiàn)，癌變機(jī)會(huì)較多。（四） 暴發(fā)型：暴發(fā)型最少見。起病急驟，消化系統(tǒng)與全身表現(xiàn)嚴(yán)重，病情進(jìn)展迅速，腹瀉頻繁，多位黏液血便，極少糞質(zhì)，有毒血癥。腹部體征明顯。易并發(fā)中毒性巨結(jié)腸，可出現(xiàn)急性腸穿孔，病死率高。26. 潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的鑒別？潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病一起稱為炎癥性腸病，都是非特異性結(jié)腸炎癥性病變。潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的病因、癥狀、內(nèi)鏡下表現(xiàn)都有相似之處，因此在臨床上常常需要鑒別診斷。結(jié)腸鏡檢查鑒別兩者的準(zhǔn)確性可達(dá)85%-90%，利用內(nèi)鏡評(píng)分，可使敏感度達(dá)到92%。因此，內(nèi)鏡檢查結(jié)合活檢是當(dāng)前鑒別潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病最可靠的手段之一。潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病癥狀膿血便多見有腹瀉但膿血便少見病變分布病變連續(xù)呈節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)受累少見末段回腸受累少見多見腸腔狹窄少見，中心性多見，偏心性瘺管形成罕見多見內(nèi)鏡表現(xiàn)潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加縱行或匐行潰瘍，伴周圍黏膜正?；蝙Z卵石樣改變病理改變病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍，非干酪樣肉芽腫27. 潰瘍性結(jié)腸炎和結(jié)直腸癌的鑒別？潰瘍性結(jié)腸炎還要與非炎癥性腸道病變鑒別，尤其是結(jié)直腸癌。結(jié)直腸癌也可出現(xiàn)便血，排便習(xí)慣改變，直腸癌可有鮮血便或粘液便，伴里急后重等癥狀。與潰瘍性結(jié)腸炎相比，結(jié)直腸癌多見于中老年人，常有貧血、營養(yǎng)不良、體重減輕等全身癥狀，且呈進(jìn)行性加重。結(jié)腸鏡檢查有助于鑒別診斷，通過黏膜活檢的組織病理學(xué)檢查確診。值得注意的是，大腸癌約70%左右發(fā)生在直腸，故直腸指診常為重要檢查手段之一。由于潰瘍性結(jié)腸炎病人長期反復(fù)發(fā)作，有合并結(jié)直腸癌變可能，因此要定期隨訪腸鏡。28. 診斷潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)還需排除哪些結(jié)腸疾?。靠梢蓾冃越Y(jié)腸炎病人還要除外一些非感染性腸道病變，包括放射性腸炎，膠原性結(jié)腸炎，腸易激綜合征，結(jié)腸息肉等。膠原性結(jié)腸炎有典型的臨床表現(xiàn)，即頑固性的水樣腹瀉；組織學(xué)上有特征性的改變，即結(jié)腸黏膜上皮下出現(xiàn)膠原性帶狀沉積物，膠原纖維增厚且超過5μm。急性期放射性腸炎根據(jù)有放射治療史，在照射過程中或照射后急性發(fā)病?；罱M織檢查發(fā)現(xiàn)黏膜上皮細(xì)胞異常增殖、血管內(nèi)膜下出現(xiàn)多量泡沫細(xì)胞等。與晚期放射性腸炎鑒別要根據(jù)病人有放射治療史，直腸病變多位于前壁。放射性腸炎的潰瘍特點(diǎn)為表面覆以灰白色苔樣痂或壞死物?；罱M織檢查發(fā)現(xiàn)，病變常累及腸壁全層。 腸易激綜合征病人糞便中有大量粘液但無膿血。X線及內(nèi)鏡檢查僅示有結(jié)腸痙攣等改變，而無別的炎癥病變可見，除腸道癥狀外，病人往往有明顯的神經(jīng)官能癥狀。位于直腸或乙狀結(jié)腸的息肉發(fā)生出血時(shí)可有便血癥狀，血常附著于糞便表面；少數(shù)病人有排便習(xí)慣改變或腹痛癥狀。結(jié)腸鏡和活組織檢查、或高頻電灼切除整個(gè)息肉做病理切片檢查，可確診結(jié)腸息肉及其息肉性質(zhì)。29. 潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)?目前潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)中比較通用的有國際標(biāo)準(zhǔn)Lennard-Jones標(biāo)準(zhǔn)和國內(nèi)2007年全國炎癥性腸病協(xié)作組制定的炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見（濟(jì)南標(biāo)準(zhǔn)）。盡管具體內(nèi)容有所不同，但兩者側(cè)重點(diǎn)仍在于排除診斷、內(nèi)鏡和組織學(xué)特征。Lennard-Jones標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于內(nèi)鏡檢查，必須包括炎癥累及直腸和部分或全結(jié)腸，病變從直腸開始，連續(xù)不斷地由遠(yuǎn)端向近端逆行發(fā)展?；铙w組織檢查顯示彌漫性黏膜炎癥，無肉芽腫形成。2007年全國炎癥性腸病協(xié)作組制定的炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見（濟(jì)南標(biāo)準(zhǔn)）中提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:（1）臨床表現(xiàn)有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀,病程多在一周以上。可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口和肝膽等腸外表現(xiàn)。（2）結(jié)腸鏡檢查病變多從直腸開始, 呈連續(xù)性、彌漫性分布, 表現(xiàn)為①勃膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血和膿性分泌物附著, 亦常見黏膜粗糙, 呈細(xì)顆粒狀②病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍③緩解期患者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失以及假息肉和橋形假膜等。（3）鋇劑灌腸檢查①黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣, 腸壁有多發(fā)性小充盈缺損③腸管短縮, 袋囊消失呈鉛管樣。（4）黏膜組織學(xué)檢查活動(dòng)期和緩解期的表現(xiàn)不同?；顒?dòng)期①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎性細(xì)胞和中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤②隱窩有急性炎性細(xì)胞浸潤, 尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤和隱窩炎, 甚至形成隱窩膿腫, 可有膿腫潰入固有膜③隱窩上皮增生, 杯狀細(xì)胞減少④可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期①中性粒細(xì)胞消失, 慢性炎性細(xì)胞減少②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則, 排列紊亂③腺上皮與勃膜肌層間隙增寬④ 潘氏細(xì)胞化生。（5）手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查肉眼和組織學(xué)上可見上述的特點(diǎn)。在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎以及結(jié)腸克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上, 可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷①具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診,安排進(jìn)一步檢查。②同時(shí)具備以上條件1和2或3項(xiàng)中任何一項(xiàng), 可擬診為本病。③如再加上4或5項(xiàng)中病理檢查的特征性表現(xiàn), 可以確診。④初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者, 暫不診斷潰瘍性結(jié)腸炎, 需隨訪3～6個(gè)月, 觀察發(fā)作情況。⑤結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與潰瘍性結(jié)腸炎等同, 應(yīng)觀察病情變化, 認(rèn)真尋找病因。30. 疑診克羅恩病時(shí)首先應(yīng)作哪些非創(chuàng)傷性檢查?在目前的臨床工作中，當(dāng)遇到疑診為克羅恩病的患病人時(shí)，小腸造影和結(jié)腸鏡或小腸鏡仍然是臨床醫(yī)師首選的檢查方法。但通常很難從這兩種檢查中得特異性的診斷。我們發(fā)現(xiàn)CT和MRI為以上傳統(tǒng)的方法提供了很好的補(bǔ)充，它們?cè)陲@示克羅恩病早期的表現(xiàn)，如增大的淋巴濾泡、黏膜糜爛和阿弗他潰瘍方面不如內(nèi)鏡和小腸造影清晰；但對(duì)于發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展期的表現(xiàn)，如管壁增厚、管腔狹窄、跳躍性病變和腸外并發(fā)癥等則具有顯著的優(yōu)越性。CT和MRI對(duì)治療方案的制定和手術(shù)方式的選擇也有一定幫助。同時(shí)由于CT和MRI檢查方法相對(duì)簡單、痛苦小，使患者更易于接受，因此也是評(píng)估病情分期的良好手段。因此CT和MRI對(duì)克羅恩病的診斷價(jià)值還有待于大規(guī)模的研究進(jìn)一步證實(shí)。如何通過口服造影劑使腸腔充分穩(wěn)定地?cái)U(kuò)張，更好地發(fā)現(xiàn)克羅恩病早期黏膜病變，是今后該項(xiàng)檢查技術(shù)發(fā)展的方向。31. 為什么克羅恩病還常需作小腸方面的檢查?克羅恩病是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，最常見的部位是小腸。病變同時(shí)累及回腸末段與鄰近右側(cè)結(jié)腸的病人最多見，略超過半數(shù)；只累及小腸的病人其次，主要在回腸，少數(shù)見于空腸；局限在結(jié)腸的病人僅占10%，以右半結(jié)腸為多見。克羅恩病又一特點(diǎn)是受累腸的病變分布呈節(jié)段性，與正常腸曲的分界清楚。因此準(zhǔn)確評(píng)估小腸的病變范圍及嚴(yán)重程度，對(duì)疾病的診斷和治療極為重要。小腸方面的檢查包括了X線小腸鋇灌、小腸CT、膠囊胃鏡和雙氣囊小腸鏡檢查。32. 克羅恩病的結(jié)腸鏡下有何表現(xiàn)?內(nèi)鏡檢查在估計(jì)克羅恩病早期病變范圍及嚴(yán)重程度方面優(yōu)于其他影響學(xué)診斷。診斷克羅恩病的內(nèi)鏡征象有較高的特異性和較低的敏感性[3]。⑴ 口瘡樣潰瘍：口瘡樣潰瘍又稱阿弗他（Aphthoid）潰瘍，指直徑2~3mm類圓形淺凹陷和周圍分散發(fā)紅之潰瘍?？诏彉訚兪强肆_恩病的早期表現(xiàn)，該期結(jié)節(jié)病樣肉芽腫檢出率最高?？诏彉訚兎譃樯⒃谛汀⒚芗?、縱型、環(huán)型、縱形散在型和縱形鋪路石型。⑵ 縱形潰瘍：縱形潰瘍是克羅恩病主要診斷依據(jù)之一，指沿腸腔長軸方向大于4~5cm的潰瘍。一般縱形潰瘍常伴有鋪路石樣改變，兩者并行排列?？v形潰瘍分為單發(fā)縱形潰瘍、多發(fā)縱形潰瘍、鋪路石樣改變伴多發(fā)縱形潰瘍和不規(guī)則潰瘍。⑶ 鋪路石樣改變：鋪路石樣改變又稱卵石征或鵝卵石樣改變，指大鵝卵石樣改變與周圍小鵝卵石樣改變之間相互聯(lián)結(jié)，形成卵石步行路樣改變。密集的隆起表面平坦，典型的隆起呈廣基半球狀改變，或類似蚓狀和絲狀炎癥性息肉病樣改變，局部見密集鋪路石樣改變。形成一個(gè)縱橫交錯(cuò)的深凹潰瘍和裂溝，將殘存黏膜分割成許多小塊。內(nèi)鏡下隆起低平、頂面較圓鈍，側(cè)面觀察呈半球形，周圍有潰瘍包繞，呈現(xiàn)大小不等的結(jié)節(jié)，類似于“鋪卵石路面”。⑷ 非干酪性類上皮細(xì)胞肉芽腫：肉芽腫是診斷克羅恩病最主要依據(jù)之一。在疾病初發(fā)期的口瘡樣潰瘍中，通過活組織病理檢查來確診克羅恩病是重要的。⑸ 假性息肉：與卵石征的結(jié)節(jié)形態(tài)稍有不同，假性息肉隆起較高，峻急，頂面較尖銳。數(shù)目較潰瘍性結(jié)腸炎少，分布散在，可混雜在潰瘍邊緣或卵石征中。當(dāng)潰瘍愈合后可出現(xiàn)潰瘍瘢痕或黏膜橋形成。黏膜橋是本病主要形態(tài)特征，但多數(shù)認(rèn)為有潰瘍形成的腸道炎癥性疾病均可產(chǎn)生黏膜橋，并以潰瘍性結(jié)腸炎最多。⑹ 狹窄：晚期腸壁廣泛纖維化引起狹窄，腸腔狹窄多呈環(huán)形狀改變，有別于潰瘍性結(jié)腸炎。狹窄口周圍黏膜潰瘍形成，呈多發(fā)性、節(jié)段性分布，長管狀很少見。疑診克羅恩病者，大腸鏡檢查時(shí)有腸管狹窄，應(yīng)該盡可能通過狹窄段，必要時(shí)用細(xì)鏡檢查，以觀察狹窄的近端結(jié)腸，有無多發(fā)性、跳躍病灶存在；如大腸鏡不能通過狹窄口時(shí)，可實(shí)施水囊擴(kuò)張后再將大腸鏡插入。主要觀察受累狹窄腸段，腸腔變形，結(jié)腸袋和半月襞消失。如病變累及回盲部，回盲瓣失去正常形態(tài)。⑺ 其它：早期類似于潰瘍性結(jié)腸炎，可有黏膜彌漫性糜爛、出血、淺潰瘍。但程度較輕，膿性分泌物較少，脆性不增加，接觸出血不明顯，有正常黏膜殘存。少數(shù)并發(fā)腸瘺者可見瘺管開口，如乙狀結(jié)腸深潰瘍基底部見類圓形孔，該孔與子宮底部形成瘺道。組織病理學(xué)改變，可見局部慢性淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞炎癥，斑片狀慢性炎癥，局部隱窩不規(guī)則，如顯微鏡下見到肉芽腫即可診斷為克羅恩病[4]。33. 小腸克羅恩病應(yīng)作哪些檢查?克羅恩病最常見的受累部位是小腸。由于小腸的長度及其走行迂曲彎轉(zhuǎn)，常規(guī)的結(jié)腸鏡檢查手段難以準(zhǔn)確評(píng)估小腸病變。小腸方面的檢查包括了X線小腸鋇灌、小腸CT、膠囊胃鏡和雙氣囊小腸鏡檢查。（1）X線小腸鋇灌是評(píng)估克羅恩病小腸累及范圍和嚴(yán)重程度的一個(gè)重要方法，是檢出多節(jié)段黏膜缺損、腸管狹窄或擴(kuò)張病變，各種內(nèi)外瘺存在的較為理想的方法。（2）小腸CT灌注在小腸克羅恩病的診斷和評(píng)估中起著重要作用。它不僅能清晰地顯示腸壁增厚性狹窄和各種內(nèi)瘺，而且對(duì)于插鏡途徑的選擇有決定作用。對(duì)于小腸狹窄、雙氣囊小腸鏡無法通過狹窄者，它是一個(gè)了解狹窄數(shù)量、程度和范圍等嚴(yán)重性程度的首選方法。（3）膠囊胃鏡是診斷克羅恩病的有效手段。在疑診病人中，既能顯示其黏膜早期、輕微的病變，亦可顯示其典型病變。然而，克羅恩病伴有狹窄的病人采用膠囊內(nèi)鏡，在病變處可能發(fā)生膠囊嵌頓、滯留。（4）雙氣囊小腸鏡檢查可使整個(gè)小腸的病變清晰地在內(nèi)鏡上顯示。雙氣囊小腸鏡不僅是診斷小腸克羅恩病的理想方法，在小腸鏡下還可進(jìn)行活組織檢查、超聲內(nèi)鏡。34. 膠囊內(nèi)鏡診斷克羅恩病有何價(jià)值?克羅恩病的早期癥狀無特異性，多累及小腸，病變呈節(jié)段性分布?？肆_恩病往往容易和其他特異性和非特異性結(jié)腸炎混淆，因此早期診斷非常困難。部分病人獲得明確診斷可能需要數(shù)月或數(shù)年時(shí)間，反復(fù)的各種檢查對(duì)病人的精力和財(cái)力都是巨大的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，診斷和治療上的延誤可能導(dǎo)致腸黏膜的增厚，腸管狹窄等。傳統(tǒng)內(nèi)鏡對(duì)于小腸的診斷幾乎成為盲區(qū)，常用的鋇劑造影不是直觀式診斷，常常不易確診。膠囊內(nèi)鏡一改傳統(tǒng)機(jī)械插入的方法，首次做到了在患者毫無痛苦的生理狀況下獲得整個(gè)小腸的影像資料，是消化道系統(tǒng)無創(chuàng)傷性診斷的一種革命性技術(shù)創(chuàng)新。膠囊內(nèi)鏡可作為胃鏡、大腸鏡檢查陰性而可疑有小腸克羅恩病病人的診斷方法。膠囊內(nèi)鏡的最大優(yōu)點(diǎn)在于檢查時(shí)能毫無痛苦地觀察以往內(nèi)鏡不易到達(dá)的小腸部位，操作時(shí)無需使用鎮(zhèn)靜藥物，而且它對(duì)于胃腸動(dòng)力幾乎無影響。但是膠囊內(nèi)鏡本身也存在局限性，包括捕捉圖像的隨機(jī)性，無法控制膠囊在小腸中的運(yùn)行，視野的局限性，電池壽命的有限性，無法進(jìn)行活組織檢查以及無法對(duì)膠囊在小腸中的部位進(jìn)行精確定位。由于以上的種種原因，從膠囊內(nèi)鏡所做出的解釋并非是絕對(duì)精確的，這將影響到所作診斷的可靠性。35. 膠囊內(nèi)鏡的禁忌癥是什么?膠囊內(nèi)鏡雖然是無創(chuàng)性檢查，在病人生理狀況下進(jìn)行，但是膠囊內(nèi)鏡檢查仍有一定風(fēng)險(xiǎn)。以下是膠囊內(nèi)鏡檢查的禁忌癥：① 胃腸道梗阻；② 無手術(shù)條件者及拒絕接受任何外科手術(shù)者，這樣一旦膠囊內(nèi)鏡滯留將可能無法通過手術(shù)取出；③ 應(yīng)排除有嚴(yán)重動(dòng)力障礙者，包括未經(jīng)治療的賁門失弛緩癥和胃輕癱病人。如果這類病人根據(jù)病情一定需要進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查，可采用胃鏡將膠囊內(nèi)鏡送入十二指腸的方法。④ 患者體內(nèi)如有心臟起搏器或已植入其他電子醫(yī)學(xué)儀器者，由于可能引起相互間信號(hào)干擾而作為禁忌吞服膠囊內(nèi)鏡范圍。36. 雙氣囊小腸鏡對(duì)診斷克羅恩病的價(jià)值如何？結(jié)腸鏡檢查往往只能達(dá)到結(jié)腸回盲瓣附近，過去小腸是內(nèi)鏡檢查的盲區(qū)。近年來采用雙氣囊小腸鏡檢查，使小腸可羅恩病的診斷變得更加容易，小腸可羅恩病的確診人數(shù)也隨之大幅度提高。應(yīng)用雙氣囊小腸鏡可以達(dá)到以下目的：① 了解病變特征，取病理組織活檢，明確診斷；② 了解病變的確切范圍、數(shù)量和并發(fā)癥情況；② 獲取病理組織進(jìn)行活檢，了解組織學(xué)特征，為嚴(yán)重性評(píng)估提供確切的評(píng)分依據(jù)；③ 治療后隨訪，判斷療效，決定和調(diào)整后續(xù)治療方案或療程的依據(jù)。臨床治療上應(yīng)以病變最重部分的改善情況為藥物調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)。一般而言，小腸部位的潰瘍愈合和改善嚴(yán)重程度較結(jié)腸容易。這似乎提示我們，同時(shí)有小腸和結(jié)腸病變的病人，需要以全結(jié)腸鏡復(fù)查為主，而小腸鏡的復(fù)查次數(shù)可相對(duì)減少。通常小腸克羅恩病病人每6個(gè)月復(fù)查雙氣囊小腸鏡，并對(duì)一定區(qū)域內(nèi)病變作對(duì)比觀察，也比較為病人所接受。小腸克羅恩病的3／4病變以末端回腸為主或同時(shí)伴有其他部位病變。對(duì)懷疑小腸克羅恩病的病人，雙氣囊小腸鏡的首選推鏡方式是從肛門進(jìn)鏡。對(duì)經(jīng)肛檢查已經(jīng)確診的患者通常無必要再從口側(cè)進(jìn)鏡檢查。37. 克羅恩病的腸黏膜活檢有何意義？由于克羅恩病和感染性腸炎內(nèi)鏡表現(xiàn)并非特異性，因此內(nèi)鏡下取得活檢標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查具有非常重要的診斷與鑒別診斷價(jià)值。由于克羅恩病的組織病理學(xué)特征為非干酪樣肉芽腫，如顯微鏡下看到肉芽腫即可診斷為克羅恩病。因此克羅恩病的腸黏膜活檢有助于明確診斷。38. 克羅恩病的腸黏膜的病理組織學(xué)有何重要特征?克羅恩病有淋巴管閉塞、淋巴液外漏、黏膜下水腫、腸壁肉芽腫性炎癥等一系列病理特征。病變同時(shí)累及回腸末段和鄰近右側(cè)結(jié)腸者最多見，略超過半數(shù)；只涉及小腸者占其次主要在回腸，少數(shù)見于空腸；局限在結(jié)腸者約占10%，以右半結(jié)腸為多見，但可涉及闌尾、直腸、肛門。受累腸的病變分布呈節(jié)段性，與正常腸曲的分界清楚。在病變?cè)缙?，受累及的腸段有黏膜充血、水腫，腸系膜淋巴結(jié)腫大，腸壁各層水腫，以黏膜下層為最明顯，有充血、炎性細(xì)胞浸潤、淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞增生與淋巴管擴(kuò)張。隨著病變的發(fā)展，克羅恩病表現(xiàn)為全壁性腸炎。腸黏膜面有多個(gè)匐行溝槽樣或裂隙狀縱行潰瘍，可深達(dá)肌層，并融合成竇道，有時(shí)見散在的炎性息肉。由于黏膜下層水腫與炎癥細(xì)胞浸潤，使黏膜隆起呈鋪路卵石狀。受累腸段因漿膜有纖維素性滲出，常和鄰近腸段、其他器官或腹壁粘連。腸壁的肉芽腫性病變及纖維組織增生使腸壁皮革樣增厚、腸腔狹窄。39. 小腸鏡檢查有何并發(fā)癥？小腸鏡包括推進(jìn)式小腸鏡和牽拉式小腸鏡。任何臨床操作都存在并發(fā)癥，小腸鏡也不例外。① 推進(jìn)式小腸鏡:推進(jìn)式小腸鏡操作過程中最常見的不良反應(yīng)是疼痛和不適，多與放置外套管和既往腹部手術(shù)史有關(guān)，疼痛可以自行緩解。由于外套管的使用，小腸鏡檢查中可出現(xiàn)胃黏膜剝脫和嘔血，原因可能是在外套管插入和退出過程中胃黏膜組織嵌入外套管和內(nèi)鏡之間，導(dǎo)致胃黏膜撕脫損傷，有時(shí)還可以引起咽食管撕裂。當(dāng)外套管損傷肝胰壺腹時(shí)可引起急性胰腺炎發(fā)生。罕見的并發(fā)癥還包括小腸穿孔，需手術(shù)治療。與上消化道內(nèi)鏡相比，推進(jìn)式小腸鏡的安全性稍低。新型小腸鏡不再需要使用外套管，使上述這些并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低。② 牽拉式小腸鏡：牽拉式小腸鏡操作過程中最常見的不良反應(yīng)是咽部不適、腹痛和腹瀉，部分病人不能耐受小腸鏡檢查。少數(shù)出現(xiàn)鼻出血，由于內(nèi)鏡鏡身反復(fù)摩擦小腸黏膜皺襞而引起的小腸潰瘍和損傷性小腸穿孔等并發(fā)癥。40. 小腸鏡下克羅恩病的表現(xiàn)如何？克羅恩病多累及小腸，因此雙氣囊小腸鏡可作為對(duì)小腸克羅恩病進(jìn)行診斷，評(píng)估其病變部位、范圍、嚴(yán)重程度和判斷治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)。小腸鏡下克羅恩病的表現(xiàn)如下：（1） 克羅恩病的最早內(nèi)鏡表現(xiàn)是口瘡樣潰瘍，為直徑數(shù)毫米的散在性小潰瘍，其外由水腫組織構(gòu)成的紅色纖細(xì)暈輪。（2） 在活動(dòng)性病變中，潰瘍可為圓形，亦可為線形或匍匐型。線狀潰瘍和橫向的裂隙，再加上黏膜下的水腫和炎癥，形成了典型的“卵石征”外觀。淺小潰瘍還可融合形成縱行潰瘍，沿腸管縱軸分布。（3） 病變?yōu)椴贿B續(xù)的，呈節(jié)段性、跳躍性分布，病變腸段之間的黏膜正常。（4） 如果病程遷延，持續(xù)的炎癥過程和反復(fù)的纖維化可造成腸腔狹窄，甚至腸梗阻。41. 診斷克羅恩病內(nèi)容應(yīng)包括哪些？克羅恩病診斷成立后，診斷內(nèi)容應(yīng)包括臨床類型、嚴(yán)重程度動(dòng)性、嚴(yán)重度、病變范圍、腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥，以利全面評(píng)估病情和預(yù)后，制訂治療方案。（1）臨床類型：可參考病人的主要臨床表現(xiàn)作出分類。按2005年蒙特利爾世界胃腸病大會(huì)克羅恩病分類中的疾病行為（behaviour）分型, 可分為狹窄型、穿通型和非狹窄非穿通型（炎癥型）。各型可有交叉或互相轉(zhuǎn)化，涉及治療方案的選擇。（2）嚴(yán)重程度：嚴(yán)重度與活動(dòng)性均反應(yīng)克羅恩病的嚴(yán)重程度，常合并使用?？肆_恩病的嚴(yán)重度可參考臨床表現(xiàn)作出，無全身癥狀、腹部壓痛、包塊和梗阻者為輕度明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀和并發(fā)癥為重度介于其間者為中度?？肆_恩病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）可正確估計(jì)病情和評(píng)價(jià)療效。臨床上采用Harvey和Bradshow標(biāo)準(zhǔn)（簡化CDAI）較為簡便實(shí)用（表2）。除了活動(dòng)期和緩解期外，臨床常用的慢性活動(dòng)性克羅恩病或頑固性克羅恩病指誘導(dǎo)或維持緩解治療失敗者,定義與潰瘍性結(jié)腸炎相同。Best CDAI在國際上廣泛應(yīng)用于臨床科研，根據(jù)腹痛、腹瀉、腹塊等8個(gè)變量，通過1周的觀察計(jì)分，乘以規(guī)定的權(quán)重，求得各自的分值，8項(xiàng)分值之和為總分。CDAI＜150分為緩解期,≥150分為活動(dòng)期；150～220分為輕度,221 ～450分為中度，＞450分為重度。（3）病變范圍病變部位和范圍參考影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查結(jié)果確定，可分為小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型。此外，如消化道其他部分受累，亦應(yīng)注明。受累范圍＞100cm者屬廣泛性。（4）腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥腸外表現(xiàn)可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿以及肝膽等系統(tǒng)受累并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。42. 小腸克羅恩病在CT上的表現(xiàn)如何？克羅恩病的早期黏膜改變?cè)贑T上不能顯示，CT的優(yōu)勢(shì)在于能顯示克羅恩病的炎癥透壁程度，有關(guān)腸系膜的炎癥性改變，膿腫和瘺管的形成以及腸外并發(fā)癥等。無腸管狹窄的小腸克羅恩病的CT表現(xiàn)無特征性。克羅恩病在CT上最常見的表現(xiàn)是節(jié)段性、非連續(xù)性腸壁增厚。正常小腸和結(jié)腸壁的厚度在CT上顯示不超過2～3 mm，而在克羅恩病時(shí)其平均厚度可達(dá)11～13 mm，腸壁增厚常見于終末回腸，厚度可達(dá)20 mm。靜脈注入造影劑增強(qiáng)后，根據(jù)腸壁分層及腸壁增強(qiáng)情況可了解炎癥活動(dòng)情況，鑒別腸壁增厚的原因，并能指導(dǎo)治療。在克羅恩病活動(dòng)期，由于水腫、痙攣等可造成受累腸壁可逆增厚，腸壁分層及腸壁明顯不均一增強(qiáng)而形成“靶征”或“雙暈征”現(xiàn)象，提示疾病對(duì)藥物治療可能有反應(yīng)。在克羅恩病慢性期或靜息期，由于全腸壁纖維化及疤痕形成則使受累腸壁不可逆增厚、腸壁分層消失及腸壁輕度均一增強(qiáng)或不增強(qiáng)。在多達(dá)5O%的克羅恩病患者中存在腸系膜纖維脂肪增生，回腸腸系膜纖維脂肪增厚也是小腸克羅恩病的特征性表現(xiàn)，在CT上可見到伴有右下腹腸曲繼發(fā)性分離的脂肪增厚，腸系膜脂肪密度由于炎性滲出液的流入而增高，且腸管和腸系膜表面變得模糊。CT也能顯示腸系膜血管增生情況，主要表現(xiàn)為血管擴(kuò)張、扭曲、明顯充血及直血管間隙增寬，被稱為“回腸血管空腸化”或“梳樣征”，這種血管增生與活動(dòng)性炎癥有關(guān)。在約50%的克羅恩病患者中，CT能發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大，如果腸系膜淋巴結(jié)增大超過1 cm，需考慮同時(shí)存在惡性腫瘤的可能，因?yàn)檩^長病程的克羅恩病病人中發(fā)生腫瘤及淋巴瘤的可能性增加。對(duì)于克羅恩病并發(fā)竇道及瘺管，鋇劑檢查在檢測(cè)腸間瘺管上優(yōu)于CT，但CT在檢測(cè)腸膀胱瘺及腸皮膚瘺上，其準(zhǔn)確性更高。膿腫常作為克羅恩病并發(fā)癥而累及小腸，CT不僅可檢測(cè)到膿腫，也可引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺進(jìn)行膿腫引流。CT小腸鋇灌(CTE) 通過經(jīng)鼻或口插入導(dǎo)管至屈氏韌帶處后注入陽性造影劑鋇劑或中性造影劑甲基纖維素，然后進(jìn)行CT掃描。此方法結(jié)合了CT和小腸鋇灌的長處，因而除能顯示克羅恩病的腸壁及腸腔外異常，還可顯示黏膜病變。43. CT診斷小腸克羅恩病有一定價(jià)值嗎?CT檢查診斷小腸克羅恩病的方法包括小腸CT掃描結(jié)合重建（MSCTE），CT（平掃+增強(qiáng)），CT灌腸掃描(CTE)，CT 仿真內(nèi)鏡(CTVE)和 CT血管造影(CTA)。小腸CT掃描結(jié)合重建（MSCTE）對(duì)小腸疾病的診斷能力正在被逐漸認(rèn)識(shí)。多排螺旋CT配備特殊的重建軟件，即能對(duì)小腸進(jìn)行掃描后的模擬重建。從現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)看，MSCTE對(duì)小腸克羅恩病、小腸占位性病變和腸壁增厚、腸腔狹窄以及擴(kuò)張性病變的診斷能力遠(yuǎn)高于其他放射學(xué)檢查。MSCTE應(yīng)用于小腸克羅恩病檢查時(shí)，它能清晰地看到小腸潰瘍、腸壁的節(jié)段性病變特征、腸腔狹窄以及狹窄近段的腸腔擴(kuò)張、腸壁增厚、內(nèi)瘺等；同時(shí)它尚能看到腸壁水腫和炎癥粘連、固定等特征。這些征象結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)，克羅恩病的診斷很容易成立。MSCTE另外的好處還在于，它檢查時(shí)只需要飲用2%的甘露醇溶液1500-2000ml，適用于不全梗阻病人的檢查；對(duì)于小腸有多節(jié)段狹窄，并且雙氣囊小腸鏡無法通過狹窄段的病人，MSCTE是了解狹窄數(shù)量、程度和范圍等嚴(yán)重性程度的首選方法。CT平掃+增強(qiáng)診斷克羅恩病的敏感性和特異性與小腸鋇灌檢查X線類似。對(duì)檢測(cè)克羅恩病的黏膜變化，鋇劑檢查則優(yōu)于CT；但CT能直接顯示腸壁、鄰近腹腔內(nèi)臟器、腸系膜及后腹膜病變，因而在診斷克羅恩病嚴(yán)重并發(fā)癥方面優(yōu)于鋇劑檢查。CT灌腸掃描結(jié)合了CT和小腸鋇灌的長處，除了能顯示克羅恩病的腸壁及腸腔外異常，還可顯示黏膜病變。CT仿真內(nèi)鏡結(jié)合了CT及內(nèi)鏡的部分優(yōu)點(diǎn)，對(duì)黏膜、腸壁及腸外病變的檢測(cè)都有一定意義，而且檢查時(shí)無需鎮(zhèn)靜，并發(fā)癥少。但是，該技術(shù)缺乏真實(shí)色彩，對(duì)于淺小潰瘍及黏膜下浸潤性病變的范圍判斷不夠準(zhǔn)確，不能行活檢或內(nèi)鏡下治療。該技術(shù)對(duì)小腸克羅恩病診斷的應(yīng)用還很少，尚有待進(jìn)一步探討。CT血管造影（CTA）上血管增生情況與克羅恩病活動(dòng)有關(guān)，適用于活動(dòng)性克羅恩病的診斷，。44. 如何鑒別克羅恩病和腸結(jié)核？腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，特別是開放性肺結(jié)核。90％以上腸結(jié)核由人型結(jié)核桿菌引起。Masahiro報(bào)告95％是因?yàn)檠氏聨в薪Y(jié)核桿菌的痰液引起，也可由血行播散或由腹腔內(nèi)或盆腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延所引起。還有少數(shù)飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品發(fā)生牛型結(jié)核桿菌腸結(jié)核。由于回盲部淋巴組織豐富，回盲瓣有生理性潴留作用，腸內(nèi)容物停留時(shí)間較長，該部位蠕動(dòng)和逆蠕動(dòng)容易引起局部組織機(jī)械性損傷，增加了結(jié)核桿菌感染機(jī)會(huì)，因此腸結(jié)核患者85％發(fā)生于回盲部。腸結(jié)核病人早期出現(xiàn)結(jié)核毒血癥狀，有發(fā)熱、盜汗、乏力、體重下降、食欲不振，大多數(shù)患者呈現(xiàn)慢性腹痛，部位以右下腹多見，也可在臍周或全腹，以隱痛為多見。腹瀉和便秘也時(shí)有發(fā)生。排便次數(shù)增多、不成形，累及遠(yuǎn)端結(jié)腸可出現(xiàn)膿血便，部分有便秘，并與腹瀉交替出現(xiàn)。嚴(yán)重者可觸及腹塊，以右下腹多見，大小不等，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，有壓痛，活動(dòng)度差，有壓痛。腸結(jié)核的病理改變主要有潰瘍型腸結(jié)核、增生型腸結(jié)核和混合型腸結(jié)核。潰瘍型腸結(jié)核腸壁呈充血、水腫，滲出性病變逐漸加重，常伴有干酪樣壞死，腸黏膜壞死脫落而形成小潰瘍，并逐漸融合增大，潰瘍深淺不一，大小不等，邊緣不規(guī)則，潛行性，表面附有血苔或黃白苔，基底可達(dá)肌層或漿膜層，可累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)。典型潰瘍呈環(huán)形分布，沿著腸壁淋巴管分布，嚴(yán)重可圍繞腸管一周。慢性穿孔多形成腹腔膿腫或腸瘺也需與克羅恩病相鑒別。增生型潰瘍病變多局限于盲腸，有時(shí)可累及升結(jié)腸近端或回腸末端。黏膜層常有小潰瘍，黏膜下層及漿膜層有大量結(jié)核性肉芽組織和纖維組織增生，使腸腔有局限性增厚與變硬，腸腔變狹而導(dǎo)致腸梗阻。腸結(jié)核病理特點(diǎn)是腸壁見干酪樣壞死的肉芽腫，周圍有類上皮細(xì)胞及郎漢斯多核巨細(xì)胞包繞，再外加淋巴細(xì)胞聚集，這是診斷結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)?？肆_恩病病理組織學(xué)的特征是非干酪樣肉芽腫，這與腸結(jié)核不同。 對(duì)腸結(jié)核和克羅恩病鑒別有困難的病人，建議先行抗結(jié)核治療觀察療效。有手術(shù)適應(yīng)癥可行手術(shù)探查，病變腸段與腸系膜淋巴結(jié)病理組織學(xué)發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫可獲得確診。45. 如何鑒別克羅恩病和白塞氏?。堪兹喜。˙ehcet`s disease）是一種全身性、慢性、血管炎癥性疾病。臨床上常以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍和眼炎及皮膚損害為突出表現(xiàn)。當(dāng)疾病累及消化道并出現(xiàn)潰瘍者稱為“腸型Behcet`s病”。腸型白塞氏病大多在白塞氏病發(fā)病4～5年后出現(xiàn)。Behcet`s 病患者中出現(xiàn)消化道損害的占8.4％-27.5％。腸型白塞氏病的主要臨床表現(xiàn)為中下腹脹滿、隱痛，以至出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛和大量便血。 腸型白塞氏病的器質(zhì)性改變主要是潰瘍，呈多發(fā)性，較表淺，呈跳躍式分布，病變不連續(xù)。潰瘍可見于食管下段至直腸，常見于以回盲瓣為中心，上下50cm范圍內(nèi)，可累及橫結(jié)腸和升結(jié)腸。白塞氏病如果以腸道病變先行出現(xiàn)，診斷較為困難。因?yàn)樗麄兊哪c道分布特點(diǎn)為右半結(jié)腸與回腸末端，均呈跳躍式，需與克羅恩病相鑒別。腸型白塞氏病和克羅恩病的鑒別診斷主要依靠腸鏡和活檢病理結(jié)果。白塞氏病內(nèi)鏡下所見主要是黏膜潰瘍，分為主潰瘍和副潰瘍。一般主潰瘍好發(fā)于結(jié)腸，副潰瘍好發(fā)于小腸。主潰瘍呈圓形，卵圓形和不規(guī)則形，沿腸管環(huán)狀分布，直徑較大，大于2cm，較深呈穿透性，邊界清楚，邊緣呈匍行性，附有白苔，周堤隆起，稍有充血及假息肉形成。副潰瘍表淺，呈小圓形或線形，直徑小于2cm，潰瘍之間相互不融合。腸道的組織學(xué)特征是潰瘍和小血管閉塞性炎癥。非干酪樣肉芽腫是克羅恩病的病理組織學(xué)特征。46. 診斷克羅恩病時(shí)還需排除哪些腸道疾??？診斷克羅恩病時(shí)還需要排除其他非特異性炎癥性腸?。ㄈ鐫冃越Y(jié)腸炎），感染性疾病，腸結(jié)核，小腸惡性淋巴瘤，急性闌尾炎，缺血性腸炎，白塞氏病，放射性腸炎，出血壞死性腸炎，膠原性結(jié)腸炎等。① 潰瘍性結(jié)腸炎：見前面。② 小腸惡性淋巴瘤：原發(fā)性小腸惡性淋巴瘤往往較長時(shí)間內(nèi)局限在小腸和（或）鄰近腸系膜淋巴結(jié)，部分病人腫瘤可呈多灶性分布，此時(shí)與克羅恩病鑒別有一定困難。如X線檢查見小腸結(jié)腸同時(shí)受累、節(jié)段性分布、裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、瘺管形成等有利于克羅恩病診斷；如X線檢查見一腸段內(nèi)廣泛侵蝕、呈較大的指壓痕或充盈缺損，B超或CT檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大較多支持小腸惡性淋巴瘤診斷。小腸惡性淋巴瘤一般進(jìn)展較快，必要時(shí)手術(shù)探查可獲得活組織病理依據(jù)。③ 急性闌尾炎：急性闌尾炎2010年12月27日37484
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