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曹倩主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內科 潰瘍性結腸炎（Ulcerative colitis，UC）是發(fā)生在結腸黏膜層的一種慢性炎癥性病變（一般指病程超過6周）。這種炎癥常導致腹瀉、便血、腹部絞痛和排便緊迫。目前，沒有人確切知道潰瘍性結腸炎發(fā)生的原因。雖然已經有了很多種假說，但正如之前所討論的，很難用單一因素來解釋潰瘍性結腸炎的發(fā)病原因。相反，可能是基因、環(huán)境和其他因素等共同作用觸發(fā)了機體的炎癥過程，而且這個炎癥過程無法被正常關閉，最終導致了疾病的發(fā)生。雖然這種炎癥過程一旦被開啟，無法被關閉，但卻是可控的。許多科學家正在積極尋求中止該炎癥過程的辦法，以達到徹底治愈潰瘍性結腸炎的目的。 幾乎所有潰瘍性結腸炎患者的炎癥都是從直腸開始，逐漸倒灌網上累及結腸的。有些人只在直腸有炎癥，這是潰瘍性結腸炎的一種類型，通常被稱為潰瘍性直腸炎，以此來專指僅有直腸受累的炎癥。 當炎癥累及左半結腸時，我們稱它為左半潰瘍性結腸炎；當累及整個結腸時，我們稱它為全結腸炎。在初次診斷時，你可能是直腸炎或左半結腸炎，但隨著時間的推移，炎癥可進展累及整個結腸。該過程通常發(fā)生在初次診斷后的兩年內。你應該想給你做腸鏡的醫(yī)生詢問是否進行了全結腸活檢。有時，對于腸鏡下看起來正常的黏膜，我們往往傾向于不活檢；但在顯微鏡下可能發(fā)現，腸鏡下看起來正常的黏膜其實存在極輕微的炎癥，這種炎癥其后會逐漸顯現出來。你可能覺得炎癥在“蔓延”，但其實它一直都在那里，只是原來不明顯罷了。全結腸活檢可以幫助確定全部炎癥累及的區(qū)域。因此，對你來說，至少進行一次帶全結腸活檢的腸鏡檢查是十分重要的。 潰瘍性結腸炎的癥狀有哪些結腸層有炎癥時就會導致某些可預見的問題發(fā)生。最常見的問題就是腹瀉。因為發(fā)炎的結腸區(qū)域不再吸收水分，而沒有被吸收的水分就會隨糞便排出體外。當炎癥持續(xù)或進一步惡化時，結腸黏膜就會出現損傷。這種損傷就是潰瘍。就像你摔倒時皮膚擦傷了一樣，你的皮膚會被劃破，摔得嚴重的話還會出血。結腸潰瘍也會出血，因此，你的大便里就會有血。 炎癥破壞了結腸和大腦之間的正常通信，而大腦指示我們何時進行排便。直腸內的牽張感受器可以感受到直腸的充盈程度。正常的牽張感受器只有在有一定量的糞便且做好了排空準備時才會感受到壓力而產生沖動信號傳入大腦。然而，炎癥會導致這些牽張感受器變得過度敏感，從而破壞正常的壓力信號傳遞。結果，無論直腸內是糞便還是空氣，直腸牽張感受器都會發(fā)出信號催促你馬上排便。你根本無法分辨到底是排便還是排氣。當你去洗手間卻只是排除少量氣體或一些黏液或血時，你也許正在經歷“直腸干嘔”，醫(yī)學術語為“里急后重”。由于炎癥，你感受不到直腸內氣體、黏液、血液及糞便之間的差異。錯誤的排便警報往往會迫使你急著去洗手間。 許多潰瘍性結腸炎患者會注意到自己在晨間要去很多趟洗手間，而在接下來的一整天中去洗手間的次數可能減少。對于這種現象，我稱之為“早高峰”，這是自然現象——因為我們可以建立條件反射，使腸蠕動在起床后的最初幾個小時最為活躍。如果你了解這個現象，即大部分的排便集中在早上起床后的一兩個小時之內，那么你就能很容易地規(guī)劃一天的工作和生活。 伴隨著腹瀉、排便緊迫和出血，你還會經歷腹部絞痛。因為結腸肌肉的收縮，這種腹痛往往在排便前加重，一般在排便數分鐘后好轉。這種絞痛難以忍受，但通常不會持續(xù)很久。因為痛覺神經纖維在腸道的外層，而潰瘍性結腸炎的病變在腸道的里層，所以病變并不會直接刺激到痛覺神經。然而，在頻繁的排便過程中，你可能感到肛區(qū)疼痛，并且肛周皮膚可能發(fā)生破損，這是頻繁的排便而非炎癥所引起的。其他癥狀還包括夜間排便、發(fā)熱、食欲不振以及體重減輕。 如果炎癥范圍局限在直腸（潰瘍性直腸炎），則更容易出現便秘而非腹瀉。這是因為當直腸發(fā)炎時，結腸的其他部分會通過減緩蠕動來讓直腸得到休息。潰瘍性直腸炎的常見癥狀有空排血液、便秘以及帶有鮮紅血液的成形便。在潰瘍性結腸炎特別嚴重時，嚴重的炎癥階段會讓你出現發(fā)熱、持續(xù)腹痛、腹部不適并伴隨著腹脹感。排便會變得非常頻繁——甚至達到每小時1次的程度——并且都是血便。炎癥十分嚴重時還會出現惡心和嘔吐。這種情況大多需要住院治療以得到專業(yè)醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)測。由于脫水很危險并且發(fā)生得很快，所以安全起見，你需要住院接受藥物治療和靜脈補液。 如何確診潰瘍性結腸炎醫(yī)生將結合詳細的病史、體格檢查和實驗室檢查做出潰瘍性結腸炎的診斷。為得到一個完整的病史，需要你回答許多問題，以便排除其他類型的結腸炎。實驗室檢查通常是糞便檢測、血液檢查以及內鏡檢查。 關于病史，你提供的信息越詳細越好。 1.你第一次注意到癥狀是什么時候？（換言之，你出現這種癥狀有多久了？） 2.你最近有開始或停止使用任何藥物（包括能量補充劑、維生素及其他非處方藥）嗎？ 3.你去過陌生的地方旅游嗎？ 4.最近與你接觸的人中是否有人有相似的癥狀？ 5.你最近是否有戒煙？ 6.你有家人患有潰瘍性結腸炎或者克羅恩病嗎？ 7.除了腸道癥狀外，你有皮疹、關節(jié)痛或眼睛問題嗎？ 血液檢查通常包括全血細胞計數（檢查有無貧血和感染），生化檢查（檢測電解質、肝腎功能和蛋白質水平），以及血沉和C反應蛋白（兩種常見的炎癥指標）。另外，還有一些血液檢查可以檢測與克羅恩病或潰瘍性結腸炎相關聯的特定蛋白。然而，絕不應該在缺乏其他檢查的情況下孤立地去做這些檢查，因為它們提供的信息不足以做出任何診斷。但它們在下列兩種情況中非常有用：一種情況是，您已經被診斷為炎癥性腸病，但分不清是克羅恩病還是潰瘍性結腸炎，此時，這種檢查可能可以幫助鑒別；另一種情況是，這種檢查有助于判斷炎癥性腸病年輕患者的預后。 糞便檢查包括檢測大便中的血細胞或特定的與炎癥有關的蛋白質，以及可能引起你目前癥狀的一些細菌、寄生蟲或毒素。酵母菌，尤其是念珠菌，可出現在正常的大便中，對疾病并沒有提示作用。 潰瘍性結腸炎的診斷需要結腸或直腸的炎癥來支持。這方面的證據主要通過結腸鏡檢查和進一步結腸黏膜活檢來提供。在結腸鏡檢查時，醫(yī)生或其他受專業(yè)訓練的人員將檢查整個結腸，所以患者必須在檢查的前一天進食半流質，并口服清腸液做腸道準備。但是，像乙狀結腸鏡檢查可以在沒有任何腸道準備和鎮(zhèn)靜劑的情況下進行。這種檢查費時較短，主要用一根一端帶照明的纖維軟管來檢查結腸最遠端的部分——直腸和乙狀結腸。這種檢查可以在沒有口服清腸劑進行腸道準備的情況下進行，僅需在開始之前做幾次清潔灌腸。有時，對于腹瀉很厲害且沒有固體糞便排出的患者，則根本沒有必要進行任何腸道清潔準備。 如果你從來沒有進行過結腸鏡檢查，那么要認識到腸道準備的確是腸鏡檢查過程中最困難的部分。但腸道清潔對于全面、徹底的結腸黏膜觀察是十分重要的。清腸液的味道都不太好，因為它們富含鹽分——這些鹽分能使結腸壁分泌水分產生腹瀉，一次來“沖洗”或清潔結腸的糞便。這些鹽分不同于食鹽，所以沒有必要擔心使用時你的血壓會上升。一些醫(yī)生發(fā)明了一些特制的混合清腸劑（混合了佳得樂和粉末狀的通便劑），味道更好一些。你可以咨詢你的醫(yī)生準備給你用什么類型的清腸劑以及原因。這可以幫助你理解醫(yī)生為你所做的選擇。 靜脈注射鎮(zhèn)靜劑會讓你在結腸鏡檢查過程中感覺不到痛苦。鎮(zhèn)靜劑比一般的麻醉劑安全，因為你不會完全失去知覺，也不需要進行氣管插管，所以你比較容易恢復。整個過程大約需要20分鐘，具體取決于你的結腸長度、結腸在腹腔內的扭曲程度以及活檢數量的不同，以此判斷可能需要花費的時間。比起男性，女性的腸道更扭曲，因為結腸需要繞過子宮和卵巢，因此在這個過程中，女性可能比男性感到更多不適。大多數人能更好地耐受結腸鏡檢查中的不適感。 醫(yī)生會用一根被稱為結腸鏡的柔性長管檢查結腸和末端回腸。管子的一端裝有攝像頭，管子內有通道供黏膜活檢器械進出，以便夾取小塊結腸黏膜進行活檢。這些組織活檢提供了由慢性炎癥所引起的腸道黏膜損傷的證據，這種證據對于明確診斷時至關重要的。顯微鏡下的組織學檢查有助于排除其他在場景下看似潰瘍性結腸炎的情況。在腸鏡下，任何原因造成的炎癥和潰瘍性結腸炎看起來都是一樣的，所以只有在顯微鏡下，我們才能最有效地做出診斷。當整個結腸的炎癥嚴重時，位于小差末端的末端回腸也會顯示出炎癥跡象。這是因為分隔結腸和末端回腸的回盲瓣功能可能變弱，導致炎癥“倒灌”進入回腸，我們稱之為倒灌性回腸炎。這屬于潰瘍性結腸炎的炎癥高度活躍的一種情況。 李先生，31歲，在過去的5年里，大便一直不成形。他不太關注自己的排便習慣，因為頻繁排便并未妨礙他的工作和其他日?；顒印：髞?，他開始注意到有血便，但因為他沒有感到任何疼痛，一開始以為是痔瘡出血。當他開始感到腹部絞痛時，決定找醫(yī)生就診。他的醫(yī)生讓他做了結腸鏡檢查，之后被告知患有潰瘍性結腸炎。李先生開始接受結腸炎的藥物治療，并很快好轉。但由于沒有人告訴過他，即使癥狀好轉了也需要堅持服藥，所以幾周以后，他停止了服藥。很不幸，幾個月后，癥狀“卷土重來”，他發(fā)現自己又回到了上次治療前的狀態(tài)。 老年人的健康狀況比一般年輕人要復雜得多，身體已經不像從前那么健康，這也是老年人的炎癥性腸病診斷更為困難的原因之一。雖然炎癥性腸病多見于年輕人，但在老年人身上也并非像曾經認為的那么罕見。炎癥性腸病的第二個發(fā)病小高峰在60～80歲。高達20%的潰瘍性結腸炎或克羅恩病患者在老年時出現癥狀。老年患者是一個特殊群體，其診療一直帶有挑戰(zhàn)性，這往往是“老年人不會患炎癥性腸病”這個誤區(qū)造成的。 炎癥性腸病的正確診斷還有其他問題。就像年老患者的糖尿病及其他疾病引起的癥狀與炎癥性腸病的可能癥狀會相混淆。他們的檢查結果可能與用于炎癥性腸病年輕患者的診斷標準不相符，所以我們也不清楚他們到底怎么了。我們還沒有能適用于所有年齡段患者的通用診斷標準。 當一個老年患者出現新的提示炎癥性腸病的癥狀（如血性腹瀉或腹痛）時，我們會采集一份詳盡的病史并考慮其合并的疾病情況和因素。特別是她正在服用的所有藥物。我們會排除其他可能與炎癥性腸病有相似癥狀的疾病，如：缺血性結腸炎（結腸血供不足引起腸道黏膜損傷），感染（沙門氏菌、志賀氏菌、彎曲桿菌、耶爾森菌、艱難梭狀芽孢桿菌、大腸桿菌等），憩室病，顯微鏡腸炎，放射性結腸炎，結腸癌，藥物性腸炎等。 非典型癥狀在炎癥性腸病老年患者中更為常見。例如，患有周圍血管病變和高血壓的老年人出現腹瀉和脫水（新發(fā)炎癥性腸病的主要癥狀）時，容易增加診斷的難度。炎癥性腸病合并艱難梭狀芽孢桿菌感染時可表現為腸梗阻（小腸動力不足）和白細胞計數升高，而非腹瀉。還有，隨著年齡的增長，肛門括約肌功能逐漸減退，大便失禁就會成為一個大問題。 為了追蹤癥狀，我們需要患者的協(xié)助，盡管他可能無法專注于跟我們一起做這件事。炎癥性腸病老年患者因還有其他疾病，如冠心病、高血壓、周圍血管病變或糖尿病，可能使得其病情比年輕患者更重。所以老年患者經常需要住院進行診治，以確保他們能獲得所需的護理。 如何治療潰瘍性結腸炎？在被確診患有潰瘍性結腸炎以前，你可能已經被它的癥狀困擾了數月甚至數年。然而，一旦被確診，治療應該馬上開始。一個經驗法則是：患病的時間越長，恢復的時間也越長。炎癥性腸病的治療基本沒有“速戰(zhàn)速決”的。 你的治療方案需要按照你的特定情況進行個性化定制。這些情況可能包括以下部分或全部：①病變部位；②炎癥的嚴重程度和范圍；③過敏史；④醫(yī)療保險情況（每家保險公司都有其“首選”藥物，它可能會與你的醫(yī)生要開的藥物有所不同）；⑤其他疾病；⑥個人嗜好。 潰瘍性結腸炎沒有單一的通用治療方法。治療因人而異，即便對兩個具有相同癥狀和相同嚴重程度的患者也可能采用完全不同的方式進行治療。 但每個潰瘍性結腸炎患者都有相同的兩個治療目標：第一，盡可能快且安全地控制住癥狀；第二，持續(xù)控制癥狀。目前，雖然還沒有治愈潰瘍性結腸炎的方法，但有些藥物能夠緩和你的癥狀。 針對結腸炎炎癥的治療有多種方式。對潰瘍性結腸炎，要根據炎癥累及的范圍以及疾病的嚴重程度進行治療。有些人雖然只有幾厘米的結腸受累，但其癥狀卻比輕度的全結腸炎要嚴重得多。如果需要反復的類固醇治療來控制炎癥，就提示我們需要對現有的治療方案進行升級。在開始類固醇治療以前，請確保你已經與你的醫(yī)生探討過類固醇的撤退策略。請記住，治療是有可能使結腸黏膜完全愈合的，以致在顯微鏡下毒看不到炎癥的蹤跡。 復發(fā)許多炎癥性腸病患者告訴我們：“我已經相當長時間沒有復發(fā)了，我覺得沒必要再服藥了?！蔽蚁Ｍ鞘钦娴模绻阃Ｖ顾幬镏委?，癥狀最終會回來。對于這種炎癥的反復，我們稱之為“復發(fā)”。 確實，有些炎癥性腸病患者可以進入緩解期，然后停藥而不復發(fā)，有的緩解期甚至可以長達幾年。但不幸的是，這些人只是潰瘍性結腸炎患者中的極少數個例，并且這些人最終可能還是會經歷復發(fā)的。最近的一個關于潰瘍性結腸炎患者的網絡調查顯示，潰瘍性結腸炎患者平均每年會經歷6～8次復發(fā)。然而，他們只把其中一小部分復發(fā)告訴了醫(yī)生。大多數人復發(fā)時自行治療，卻并不一定能認識到復發(fā)的規(guī)律。 并非所有的復發(fā)是由停藥或減藥造成的，還有其他的原因。已經明確的是某些抗生素會導致復發(fā)，包括青霉素類抗生素（阿莫西林、氨芐西林等）。如果醫(yī)生給你開了這類抗生素，請和他討論使用的必要性。大多數的時候，可以用其他抗生素替代青霉素類抗生素以避免復發(fā)的風險。 感冒或鼻竇炎這類急性疾病，就如同旅行一樣，可以干擾你的正常生活，從而引起復發(fā)。大多數患者發(fā)現他們的癥狀會隨著季節(jié)的轉變而發(fā)生變化，特別容易在春季（4月）和秋季（10月）復發(fā)。這種現象確實存在，但我們還沒有完全弄清楚它發(fā)生的原因。戒煙可導致潰瘍性結腸炎病情加重，這也是令醫(yī)學界非常困惑的一件事。戒過煙的或不吸煙的人要比吸煙者更容易得潰瘍性結腸炎。最后，異維甲酸（痤瘡的治療藥物）的使用與潰瘍性結腸炎的發(fā)病和復發(fā)相關性不大。因為異維甲酸是治療重度痤瘡的一個很好的選擇，所以它可以作為潰瘍性結腸炎的青少年型和青年型患者的藥物選擇，但使用時仍需謹慎。 綜上所述，請將潰瘍性結腸炎視為與糖尿病和高血壓一樣的慢性疾病。你可以通過選擇健康的生活方式和堅持服藥來控制它?？傊阒赖迷蕉?，就能越好地對潰瘍性結腸炎進行自我管理。2021年06月29日
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內科 潰瘍性結腸炎（UC)疾病的嚴重程度，一般依據內鏡分型（表1）和臨床分型（表2）來做出判斷。一般的說，廣泛結腸炎（E3)要比直腸炎（E1)和左半結腸炎（E2)重。輕中度結腸炎的治療原則與重度結腸炎有很大差別。隨著新藥的問世，美沙拉秦作為輕中度潰瘍性結腸炎的基礎用藥似乎有撼動的趨勢。在此把相關的指南和文獻做一下復習，供大家參考。2016年一項薈萃分析，納入43項臨床研究，共8548例UC患者，結果顯示：各種劑型的美沙拉秦安全性和效果無差別；每天2.4克美沙拉秦誘導輕中度UC 安全有效。 起始劑量每天4.8克美沙拉秦對于中度UC獲益會更大（1） 。2017 ECCO第3版歐洲循證共識（2）建議,輕-中度活動性左半結腸UC首選氨基水楊酸灌腸劑≥1 克/天，局部聯合口服美沙拉秦≥2.4 克/天治療比口服/局部使用氨基水楊酸或單獨使用局部類固醇更有效。輕-中度活動性廣泛UC首選氨基水楊酸灌腸劑1 克/天聯合口服美沙拉秦≥2.4 克/天進行治療?？诜郎忱鼐S持緩解的有效劑量為2 克/天。對于直腸型UC的治療，3 克/周 的劑量可能足夠，推薦每天美沙拉秦1次給藥方式。AGA（3）關于美沙拉秦的劑量定義為：每日總劑量小于2克為低劑量美沙拉秦，每日總劑量2-3克 為標準劑量美沙拉秦，每日總劑量超過3克為高劑量美沙拉秦。AGA 指南指出，高劑量、標準劑量與低劑量美沙拉秦誘導緩解均優(yōu)于安慰劑，而且患者耐受均良好。 誘導UC緩解療效比較，高劑量與標準劑量美沙拉秦優(yōu)于低劑量美沙拉秦，而高劑量美沙拉秦在一定程度上優(yōu)于標準劑量美沙拉秦。輕中度UC使用標準美沙拉嗪治療效果不能達標或者病情分度為中度的UC，AGA推薦使用高劑量美沙拉嗪（大于3g/d）并聯合使用美沙拉嗪栓劑或灌腸劑。AGA建議使用標準劑量口服美沙拉秦治療輕中度UC，不建議使用布地奈德誘導緩解。對于輕中度直腸乙狀結腸型UC，患者選擇局部治療而非口服藥物的，AGA 建議使用美沙拉秦灌腸劑，不建議直腸應用皮質醇激素。AGA 提出，標準劑量與低劑量美沙拉秦維持緩解均優(yōu)于安慰劑。維持UC緩解療效比較，標準劑量美沙拉秦優(yōu)于低劑量美沙拉秦；高劑量美沙拉秦并不優(yōu)于標準劑量美沙拉秦。經過足量治療癥狀不緩解，可以考慮更換美沙拉秦劑型。部分患者更換劑型后，腸黏膜的美沙拉秦濃度增加。更換后使用2周效果不改善，應重新評估疾病嚴重程度，及時修正治療方案（4）。MOMENTUM 研究共納入717位患者，完全緩解25.9%，部分緩解39.3%，誘導完全緩解的患者比部分緩解的維持治療后緩解率高（47.8%:26.0%;p<0.001)。因此，建議誘導緩解后經評估達到完全緩解后再轉換成維持劑量（5）。2018年柳葉刀胃腸病雜志的一項對照研究，納入了12215例患者。其中48項隨機臨床試驗中8020例患者UC誘導緩解顯示：口服聯合局部5-ASA 以及高劑量美沙拉秦口服效果優(yōu)于其它方案；28項研究4218例患者UC維持緩解顯示：聯合治療及高劑量美沙拉秦并不優(yōu)于標準劑量方案（6）。這項大型研究的結果與ECCO和AGA指南是一致的。參考文獻：1.Wang Y, et al. Oral 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016，(4):CD000543.2.Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. Journal of Crohn's and Colitis,2017,1-24.3.American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis.Gastroenterology, 2019, 156(3): 748-764.4.Naganuma.Solving the questions regarding 5-aminosalitylate formulation in the treatment of ulcerative colitis.J Gastroenterol,2020, 55:1013-1022.5.Rubin,et al.Ulcerative Colitis Remission Status After Induction With Mesalazine Predicts Maintenance Outcomes: the MOMENTUMTrial.Journal of Crohn's and Colitis, 2016,1-9.6.Nguyen.et al.Comparative efficacy and tolerability of pharmacological agents for management of mild to moderate ulcerative colitis: a systematic review and network meta-analyses.www.thelancet.com/gastrohep, August 16, 2018.2021年05月01日1846
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侯江濤副主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 肝炎及腸道門診 急診的電話鈴再次劃破寂靜的黑夜，電話那頭訴說著危重的病情：中年患者，男，潰瘍性結腸炎病史6年，因重度抑郁癥不規(guī)律治療，目前每天20多次的黏液膿血便，血紅蛋白34g/L（正常值120 g/L）、血清白蛋白22g/L，極度消瘦，不能自己下床活動，PS評分3分，病人已經在急診留觀2天，一直不能收入院，估計是重度抑郁癥，沒人愿意接手這樣病情危重又有自殺傾向的燙手山芋，我急忙趕到急診，照顧病人的是80多歲的老母親，簡單了解病情，患者離異，公務員，但長期疾病折磨已經多年不能上班，僅拿著單位最低的工資補助，精神極度疲乏，無欲無助的眼神，艱難的發(fā)出微弱的聲音，旁邊老母親欲言又止，我最怕這種場景，同情憐憫之心騰然而生，接了這燙手的山芋。病人在多家廣州三甲醫(yī)院治療，因為是重度潰瘍性結腸炎，每次治療都使用激素，因患者有重度抑郁癥，經常自行停藥，導致病情遷延不愈，反復發(fā)作，這次入院堅決不用激素和拒絕腸鏡檢查。我們在使用口服美沙拉嗪和強化美沙拉嗪局部灌腸治療的基礎上，中間與患者的各種溝通和治理的艱辛不必細說，加用中醫(yī)辨證治療16天，大便由20多次的粘液膿血便變?yōu)?-6次的稀爛便，肉眼沒有膿血，血紅蛋白由34 g/L升至73 g/L，白蛋白由22 g/L升到36 g/L，患者抑郁狀態(tài)也好了很多，血沉CRP基本降到正常，露出了久違的笑容。這個病人潰瘍性結腸炎急性期用了大溫大補之藥，一個清熱中藥都沒用，潰瘍性結腸炎明顯好轉，抑郁癥也取得奇效，真是“溫陽藥物就像陽光普照，重度抑郁陰霾盡散”。此時此刻的青黛、白頭翁、黃芩、黃連、重樓、馬齒莧等清熱解毒之品絕不是此病人的良師益友，而如“猛虎野獸”，一旦用之就會犯虛虛實實之戒。中醫(yī)的魅力就在于辨證治療，有是證，便是方?；颊叱鲈鹤允乔Ф魅f謝，訴這次治療是這么多次住院最好的一次云云。健康貼士：1、什么是潰瘍性結腸炎？潰瘍性結腸炎又稱非特異性潰瘍性結腸炎或特發(fā)性潰瘍性結腸炎，與克羅恩病共稱為炎癥性腸病。潰瘍性結腸炎是一種常見的原因尚不明確的慢性直腸和結腸炎癥性疾病，目前多認為與遺傳、環(huán)境因素、腸道菌群改變和腸道屏障缺陷引起的異常免疫激活有關。病變主要累及結腸粘膜和粘膜下層，以潰瘍和糜爛為主，范圍多自遠段結腸開始，逆行向近段發(fā)展，呈連續(xù)性分布，臨床主要表現為反復腹瀉、腹痛和粘液膿血便，病情多反復、遷延不愈且有癌變傾向，被世界衛(wèi)生組織列為現代難治病之一。2、中醫(yī)如何認識潰瘍性結腸炎？根據潰瘍性結腸炎的臨床表現，在祖國醫(yī)學中被歸于“久痢”、“腹痛”、“泄瀉”、“腸風”、“便血”等范疇。潰瘍性結腸炎的病因病機可歸納為：熱（濕熱）、虛（脾虛、腎虛）、氣（氣滯）、瘀（血瘀）。病理機制以脾氣虛弱、濕熱內蘊、氣滯血瘀為主，后期可見脾腎兩虛，氣滯血瘀貫穿于整個病程中，故治療當以清熱祛濕、健脾活血（清化活血）為主。與一般潰瘍性結腸炎病人不同，文中這個病人神疲乏力、語聲低微、瀉下無度、舌淡胖齒痕、脈細弱無力、尺脈尤甚，一派虛象，所以用了大溫大補之方藥，一個清熱中藥都沒用，潰瘍性結腸炎明顯好轉，抑郁癥也取得奇效，真是“溫陽藥物就像陽光普照，重度抑郁陰霾盡散”。此時此刻的青黛、白頭翁、黃芩、黃連、重樓、馬齒莧等清熱解毒之品絕不是此病人的良師益友，而如“猛虎野獸”，一旦用之就會犯虛虛實實之戒。而中醫(yī)的魅力就在于辨證治療，一定要謹守病機，有是證，便是方，決不能刻舟求劍。3、我們治療潰瘍性結腸炎的“零激素”觀點：潰瘍性結腸炎是消化內科的疑難病，需要詳細的問診、查體和輔助檢查（大便多次檢查、大便培養(yǎng)、抽血化驗、腸鏡、CT等檢查），需要鑒別感染性腸炎、缺血性腸炎、寄生蟲性腸炎，克羅恩病、NASID相關腸炎、抗生素相關腸炎、淋巴瘤、腸結核等疾病。西醫(yī)治療大部分效果良好，激素治療非常有效，但副作用大且停藥后容易復發(fā)。因此我們提出潰瘍性結腸炎的“零激素”理念，潰瘍性結腸炎的“零激素”理念，源于系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療的維持治療盡量停用激素，使用免疫抑制劑和羥氯喹維持治療。潰瘍性結腸炎的治療難度相對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡也是小巫見大巫，追求“零激素”維持治療更是容易達到?！傲慵に亍辈⒉皇钦f所有的潰瘍性結腸炎都不用激素，當潰瘍性結腸炎是全結腸的重度潰結時，及時使用激素是合適的，當用則用，當用而不用時可能增加病人的手術風險和死亡率。而是當病情緩解時，盡快減量激素和停用激素，用5-ASA制劑口服和局部用藥，加用中藥辨證治療達到維持治療的“零激素”用藥，能不用激素則盡量不用激素去治療。展望未來，中醫(yī)藥在潰瘍性結腸炎的治療過程中必將發(fā)揮重要作用，我們有很多中藥維持輕中度潰瘍性結腸炎緩解的經驗，那些治療效果不好的潰瘍性結腸炎病人，可以嘗試中藥辨證治療。2021年04月15日1378
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顧思臻副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院 傳統(tǒng)醫(yī)學科 患者，男，52歲，2020.11.16因“反復間斷便血半年”就診，行腸鏡檢查提示：直腸距肛門約6cm以下部分見黏膜充血、水腫、增生、粗糙，顆粒狀，血管紋理消失，散在小糜爛，易觸出血。少量粘液，可見纖維滲出。診斷：潰瘍性結腸炎（E1型 初發(fā)型 中度活動期），腸鏡見下圖 給予抗生素治療2周，便血無消失，大便培養(yǎng)排除痢疾，寄生蟲以及病毒感染等。11.27開始予特效方青玉散治療1周患者便血消失。持續(xù)治療3月余，癥狀無反復，于2021.3.10復查腸鏡提示：直腸下段距肛門約6cm以為范圍黏膜輕度充血，散在多發(fā)小片發(fā)紅。診斷潰瘍性結腸炎（E1型 緩解期）。腸鏡見下圖 經過治療，患者已經達到了臨床和內鏡下的緩解，潰瘍性結腸炎是一種慢性反復發(fā)作性疾病，臨床癥狀的消失只是第一步，內鏡下的黏膜愈合質量越高，遠期復發(fā)率越低。 PS：1.再次說明青玉散治療潰結的有效性；2.對于直腸型潰結常常需要使用栓劑?口服西藥治療，在我們的臨床中已經證實，對于直腸型的潰結單用青玉散也是有效的，減少患者的治療不適。2021年04月12日1405
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內科 輕度和中度的潰瘍性結腸炎，以及大部分重度的潰瘍性結腸炎，可以通過藥物治療達到誘導緩解的目的，同時長期的用藥維持治療可以減少潰瘍性結腸炎的復發(fā)，但是其中有一小部分患者，比如急性重癥潰瘍性結腸炎（ASUC），在內科治療無效的情況下；或者慢性持續(xù)型病例內科治療效果不理想而嚴重影響生活質量的情況下；或者是出現了一些嚴重的并發(fā)癥，比如中毒性巨結腸、結直腸癌變、腸穿孔、腸道大出血、腸梗阻等等。在類似這樣的情況下，由IBD外科醫(yī)生判斷，可能需要通過手術治療，來達到治愈潰瘍性結腸炎的目的。 手術方式一般采用全結腸切除加回腸儲袋肛管吻合術。 根據手術時機又分急診手術和擇期手術兩種。如果合并了中毒性巨結腸、腸穿孔、腸道大出血、急性腸梗阻，以及經積極內科治療無效而且伴有嚴重的毒血癥的急性重度潰瘍性結腸炎（ASUC）患者，需要急診手術。如果并發(fā)了結直腸癌變、慢性腸梗阻，或者慢性持續(xù)型病例內科治療效果不理想而嚴重影響生活質量的，可擇期手術。2021年01月26日1906
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內科 一、潰瘍性結腸炎會癌變嗎？ 答案是肯定的，潰瘍性結腸炎是可以癌變的，因為潰瘍性結腸炎的其中一個并發(fā)癥之一就是癌變，那么它的癌變風險有多高？它的癌變風險因素又有哪些呢？ 一項來自匈牙利的前瞻性、全國性研究，一共納入了2015年1月至2019年5月間匈牙利全國的炎癥性腸病注冊患者。研究的主要目的是探究炎癥性腸病中惡性腫瘤發(fā)生的相關因素。研究發(fā)現，一共有140名患者在治療期間出現了新發(fā)惡性腫瘤，患者初次診斷惡性腫瘤的年齡為52.9歲。從炎癥性腸病診斷到出現惡性腫瘤的平均病程為15.1年。在所有的惡性腫瘤當中，發(fā)病率最高的是結直腸癌，占49.6%。而在這些結直腸癌中，潰瘍性結腸炎的患者比例達到了72.9%，其中廣泛性病變患者達到了50.9%，左半結腸受累的患者比例達到了31.2%，并且有15.7%的患者有結直腸癌家族病史。 這項研究得出這樣的結論，男性，病程較長，病變范圍廣泛的潰瘍性結腸炎患者更有可能在結腸末端出現新發(fā)惡性腫瘤。 一項來自荷蘭的系統(tǒng)綜述和meta分析發(fā)現重度營養(yǎng)不良的IBD患者結直腸癌發(fā)病率幾乎達到30%。 二、如何預防癌變？如何監(jiān)測癌變？ 1、積極治療 因為病程越長，癌變率越高，所以要在疾病的早期積極的治療，盡快盡早達到黏膜愈合，避免病情反復發(fā)作。 2、定期復查腸鏡 活動期每年復查一次腸鏡，緩解期可以每2-3年復查一次腸鏡。對于病程8-10年的所有患者均應行一次結腸鏡檢查，以確定當前病變的范圍。如為蒙特利爾分型E3型，則此后隔年行結腸鏡復查，20年后每年行結腸鏡復查；如為E2型，則從起病15年開始隔年行結腸鏡復查；如為E1型，無需結腸鏡監(jiān)測。對于合并原發(fā)性硬化性膽管炎患者，從診斷確立開始每年需行結腸鏡復查。2021年01月23日2399
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呂俊主治醫(yī)師 宜賓市第二人民醫(yī)院 胃腸疝與減重代謝外科 潰瘍性結腸炎是一種病因不明的慢性炎癥性腸病。與全球其他國家相似，日本潰瘍性結腸炎患者數量也在不斷增加。醫(yī)學治療的最新進展已使?jié)冃越Y腸炎患者能達到更加有效的治療。然而，當有效的藥物治療無效時，或當長期患病后發(fā)生結腸癌或重度發(fā)育不良時，就需要手術。有報道25%-30%的潰瘍性結腸炎患者需要手術治療。手術后細胞間隙水腫以及小腸排除量過多導致小腸粘膜水腫（重要的是要限制術后液體供應，并給予白蛋白和利尿劑。在某些情況下，暫時給予糖皮質激素可用于減少腸黏膜水腫。）和回腸造口是我們潰瘍性結腸炎患者發(fā)生術后造口梗阻的危險因素。對于腹直肌較厚的患者，術后造口梗阻都可能復發(fā)。對于腹直肌較厚的患者，應注意液體管理的重要性，謹慎選擇造口位置，防止術后造口梗阻復發(fā)。術后造口梗阻發(fā)生因素還包括：扭轉，腹壁周圍粘連，或穿過腹部的回腸發(fā)生狹窄。綜上，有必要研究潰瘍性結腸炎可替代手術方法來避免回腸造口術，從而避免術后造口梗阻的發(fā)生。2021年01月20日1226
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內科 重度潰瘍性結腸炎，或者中度潰瘍性結腸炎用3-6個月的5-氨基水楊酸制劑治療效果不好的，需要盡早轉換治療，可以選擇的治療用藥有以下幾種。 1、生物制劑 目前國內獲批可用于治療潰瘍性結腸炎的生物制劑有英夫利西單抗（類克）、維多珠單抗（安吉優(yōu)），國外獲批可以用于治療潰瘍性結腸炎的生物制劑含還有阿達木單抗、烏斯奴單抗。這幾種生物制劑的總體療效基本上差不太多（70%左右有效），因為每個人的炎癥通路是以哪個途徑為主還是有差別的，所以療效個體有差異，副作用也基本上是類似的，除類克外其他生物制劑都是人源化的單抗，相對來說更安全，抗抗體的發(fā)生率更低，同時也不用合并用硫唑嘌呤。價格方面因為類克和安吉優(yōu)進入到了醫(yī)保，價格相對來說便宜些，類克一支的費用是2000元，安吉優(yōu)一支的費用是4980元。 用生物制劑的優(yōu)點是不但可以用于誘導緩解，也可以用于長期維持緩解，療程至少一年，推薦用3-5年。 2、糖皮質激素 糖皮質激素主要通過非特異性抗炎和抑制免疫反應發(fā)揮作用。急性發(fā)作期可甲潑尼龍40-60mg每日一次靜脈注射，3-7天起效后改口服醋酸波尼松，起始量是0.75mg/kg/d，通常情況下是每兩周減一片，減到4片時，每兩周減一片。應用激素的同時為預防消化道出血和骨質疏松等副作用，同時還需要服用雷貝拉唑（早餐前半小時服一片），鋁碳酸鎂（每次2片，每天三次，餐后一個小時嚼服），鈣片每天一片。激素停掉的時候，這幾種藥也可以同時停掉。激素減量到4片時加用5-氨基水楊酸制劑（參見輕中度潰瘍性結腸炎的治療），同時服用的還有復方谷氨酰胺腸溶膠囊和益生菌。 激素的優(yōu)點是價格便宜，但是只用于誘導緩解，不用于長期維持緩解，而且副作用比較多，有消化道出血、骨質疏松、向心性肥胖、糖尿病、高血壓等。 3、免疫抑制劑（硫唑嘌呤）或者沙利度胺 這一類藥物起效比較慢，副作用比較多，應用的比較少。通常是在激素依賴時加用，或者因經濟條件受限，不能接受生物制劑治療的患者。起始劑量25mg，逐漸增加到100mg，用藥期間需要定期監(jiān)測血常規(guī)、肝功、腎功、CRP。 4、托法替布 托法替布是一種口服的小分子JAK1和JAK3抑制劑，可用于治療中重度潰瘍性結腸炎，尤其是伴有關節(jié)癥狀的患者。起效比較快，3天起效，10 mg/次，每日兩次，第8周評估療效，維持劑量5mg/次，每日兩次。 5、糞菌移植 糞菌移植（FMT），是將健康人糞便中的功能菌群移植到患者胃腸道內，重建新的腸道菌群，實現腸道及腸道外疾病的治療。一般情況下做完糞菌移植之后1-2周左右癥狀可以得到改善，但是也有個別患者做完一個月以后才開始出現癥狀緩解的，估計跟菌群在腸道內定植的時間以及定植程度有關系。糞菌移植的療效一般可持續(xù)一年左右，但是也有一部分病人3-6個月之后有可能要做第二次。 用藥前后的相關注意事項有哪些？ 需要住院詳細檢查，全面評估病情，明確診斷中重度潰瘍性結腸炎，除外結核（肺CT、T-SPOT、PPD、結核抗體）、腫瘤、各種感染（CMV、EBV、艱難梭菌），之后才可以用上述治療藥物。另外在用藥的過程當中也需要定期評估療效，篩查相關指標。 總之：中重度的潰瘍性結腸炎，需要采取積極的治療措施，盡快控制住病情，避免并發(fā)癥的發(fā)生。個別內科治療效果不好的，并發(fā)大出血、腸穿孔、中毒性巨結腸者需緊急手術。并發(fā)結腸癌，慢性持續(xù)型病例內科治療效果不理想而嚴重影響生活質量者，可擇期手術。2021年01月14日14876
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內科 1、主要治療用藥 1）全結腸炎（左半結腸炎）：口服5-氨基水楊酸制劑（美沙拉秦片、美沙拉秦顆粒、巴柳氮鈉片），每天4克，分2-4次口服（片劑是每餐前1小時及睡前，顆粒劑是隨餐及睡前，巴柳氮鈉片是每餐后1小時及睡前）。 2）單純直腸炎：可以用美沙拉嗪秦栓劑，每日1-3枚。 3）直腸乙狀結腸炎：可以選擇用美沙拉秦灌腸液每晚一支。 無論是全結腸炎，還是左半結腸炎、直腸乙狀結腸炎、直腸炎，都可以選擇口服加局部用藥，療效更好。 2、輔助用藥 1）復方谷氨酰胺腸溶膠囊，3粒日3次（餐前或餐后1小時，促進腸黏膜修復）。 2）益生菌（比如整腸生或者美常安，2片日3次（餐前或者餐后1小時，通過調整腸道菌群，改善腸道的微生態(tài)環(huán)境，治療腸炎）。 3）便血比較多的話，可以臨時加用云南白藥或者是致康膠囊，3粒日3次，餐后半小時口服，7-14天。 3、何時減量及用藥療程 常規(guī)用藥3-6個月，大便正常后復查腸鏡，確認潰瘍愈合后，5-氨基水楊酸類藥物可以逐漸緩慢減量，口服的每月減一片，栓劑（隔日一次2個月，每周兩次2個月），如果5-氨基水楊酸類藥物減到2克，大便還能夠正常的話，其他兩種藥以及栓劑可以停掉。最低量美沙拉秦4片，維持3-5年，部分反復發(fā)作的患者需要長期甚至終身用藥。 4、用藥期間注意事項 用藥期間定期化驗便常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功、CRP（治療初期每個月查一次，后期每3個月復查一次，緩解期每6個月查一次）。另外需要定期復查腸鏡（活動期每年查一次，緩解期可以2-3年查一次 ，病情變化隨時復查）。2021年01月12日7350
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