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羅玲主治醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 消化內(nèi)科 擊退潰結，重獲新生羅松會自述 黃霞修改年關將近，游子歸鄉(xiāng)，大街小巷每個人臉上都帶著節(jié)日的喜慶，歷時近六年，我終于成功擊退潰瘍性結腸炎這個病魔，回歸到普通人的生活，重溫世界的點滴美好。這幾年中有太多悲喜和波折，我想把它們記錄下來，希望能給看到這篇文章的炎癥性腸病的病友們些許安慰和希望。2014年5月，那時我還在貴州桐梓一所學校上班，一開始只是感覺有點腸胃不適，并沒當回事。后來逐漸出現(xiàn)腹痛，每天解好幾次粘液便，才意識到問題可能有點嚴重，趕緊到遵義醫(yī)學院做腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)直腸粘膜散在片狀充血，水腫，糜爛。醫(yī)生建議口服美沙拉嗪腸溶片，用了7個多月藥，腹痛和粘液便并沒有緩解。心急如焚的我在2015年臘月里趕到重慶某醫(yī)院復查腸鏡，報告提示直腸中下段粘膜彌漫性充血，血管紋理消失，表面散在小片糜爛及點狀出血。這家醫(yī)院的醫(yī)生建議繼續(xù)服用美沙拉嗪腸溶片，配合抗生素和康復新液，但堅持治療1年多，療效依然不明顯。身體不適、反復求醫(yī)、久治不愈，漫長的求醫(yī)過程消耗掉無數(shù)的時間、精力和金錢，給我和我的家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔和精神壓力，我開始整晚整晚睡不著覺，心里裝滿憂愁和焦慮，每天都在痛苦地想：這樣難熬的日子，什么時候才能結束??？抱著可能術業(yè)有專攻的想法，2016年7月我前往重慶某肛腸醫(yī)院求醫(yī)，聽過病情介紹后，醫(yī)生推薦灌腸治療，用黃柏液、錫類散、慶大霉素、地塞米松這四種藥物混合灌腸，幾天之后癥狀明顯好轉，這讓我欣喜若狂。堅持灌腸治療1個月，病情得到了控制，醫(yī)生建議改用口服美沙拉嗪，外用柳氮磺吡啶栓，1個月過后癥狀完全消失。歡天喜地以為已經(jīng)擺脫疾病困擾的我，在沒有告知醫(yī)生的情況下就擅自停藥了。很快我就嘗到無知和魯莽帶來的苦果，自行停藥不到1個月，反復腹痛和粘液血便的噩夢再次糾纏上來，接下來1年多時間里，我不停地奔波在各家醫(yī)院之間，身體和心理都瀕臨崩潰，依然苦苦尋求哪怕一絲一毫的希望之光。這期間用過很多治療方案，聽說中西醫(yī)結合管用，就一邊吃中藥一邊自行使用地塞米松、慶大霉素加生理鹽水灌腸，沒想到反而加重了便血。精疲力竭的我絕望地想：這個病可能已經(jīng)沒有希望治好了。2018年3月15號——在這個難忘的日子里，經(jīng)朋友介紹來到重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遇到了將我拉出命運泥潭的大夫——消化內(nèi)科羅玲醫(yī)生。羅玲醫(yī)生擁有豐富的臨床經(jīng)驗，熟悉消化內(nèi)科常見病和多發(fā)病的診治，尤其擅長炎癥性腸病及功能性胃腸病的診斷及治療。她和她的學生們總結了重醫(yī)附一院經(jīng)治過的數(shù)百例炎癥性腸病的疾病特點和治療過程，建立炎癥性腸病信息數(shù)據(jù)庫，聯(lián)手普外科、放射科、病理科、營養(yǎng)科、心理科、婦產(chǎn)科等科室為每位患者提供個性化的診療方案。遇到她真的是我人生的幸運！羅玲醫(yī)生耐心傾聽了我長長的病情敘述，看過所有腸鏡報告及全部檢查資料后，認為我的診斷應考慮：潰瘍性結腸炎（慢性復發(fā)型活動期中度全結腸型），告知我最有效的治療是美沙拉嗪口服加灌腸治療。清晰明確的解釋讓我終于明白潰瘍性結腸炎是什么，如何優(yōu)化治療。被這個怪病糾纏折磨了4年，這是我第一次如此多角度全方位地看清它的真實面貌。羅醫(yī)生溫和地寬慰鼓勵我，讓我對治療重新燃起信心。按照她的方案：艾迪莎口服加灌腸。用藥約20天后，腹痛和粘液血便明顯好轉。從那以后我便定期到羅玲醫(yī)師的門診隨訪，病情也從此穩(wěn)定下來。羅醫(yī)生也不止對我這樣細心關照，對其他像我一樣的IBD 病友也是一樣地關心，她相信教育是最好的藥物，每2-3月給患友們做一次面對面的患者教育，同時建立炎癥性腸病的病友微信群，長期在群里線上給大家答疑，鼓勵大家一定要注意飲食，堅持治療，不能隨便停藥。遵照她的醫(yī)囑，我一直堅持治療。2019年1月到重醫(yī)附一院復查腸鏡，檢查結果顯示腸道病變明顯好轉。我好高興。羅醫(yī)生判斷病情已經(jīng)進入緩解期，建議將艾迪莎減量。我毫不猶豫地遵照醫(yī)囑執(zhí)行，又堅持一年，期間再沒有出現(xiàn)復發(fā)癥狀，2020年1月再次復查腸鏡好轉。非常慶幸遇到羅玲醫(yī)生，我的病情才能夠有這么大的好轉。羅醫(yī)生豐富的經(jīng)驗讓我得以明確診斷，她不光是針對病情提出專業(yè)有效的治療意見，同時也在心靈上給了我莫大的支持和撫慰，她用嫻熟高超的醫(yī)療技術、溫柔耐心的溝通技巧將一個個炎癥性腸病患者從身心俱疲的痛苦中解救出來。文章的最后，我想分享給病友們的是：一定積極配合醫(yī)生的治療，聽從醫(yī)生的建議。這種慢性疾病，不光要醫(yī)生管理我們，也需要我們自己管理自己。堅持對自己癥狀的觀察和記錄，與醫(yī)生進行有效溝通反饋，方便醫(yī)生做出最有效的治療；務必保持良好的心態(tài)，每天都要開心一點，不要經(jīng)常生氣，我相信這對康復有很大幫助；注意飲食，戒煙戒酒，不要吃辛辣刺激的食物，醫(yī)生吩咐不能吃的食品盡量忌口，畢竟身體是咱們自己的。祝廣大病友都能盡快康復！2020年01月15日
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袁柏思副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 兒童炎癥性腸?。ㄔ\斷<15歲）和成人炎癥性腸?。ㄔ\斷≥18歲）由于發(fā)病年齡的不一致，它們的疾病特點、診斷治療及復發(fā)等方面都不大相同，近期的一項研究比較了它們的異同點，這項研究是比較兒童炎癥性腸病和成人炎癥性腸病的最大的人群研究之一。病變特點研究從6186名成年IBD患者（兒童炎癥性腸病和成人炎癥性腸病分別為3100和3086）共納入782名IBD患者（333 兒童炎癥性腸病和449 成人炎癥性腸?。?。與成人克羅恩病相比，兒童克羅恩病患者的疾病分布更為廣泛。兒童克羅恩病患者病變累及大腸，回腸和上消化道的疾病比成人克羅恩病患者多。兒童克羅恩病和成人克羅恩病比較，疾病的進展沒有顯著差異（分別為31％和26％）。在診斷時，12％的兒童克羅恩病患者具有復雜的表型（狹窄型[B2] +穿透型[B3]），而成人克羅恩病患者為19％。在診斷時患有非復雜疾?。ㄑ装Y[B1]）的患者中，隨訪期間34％的兒童克羅恩病和16％的成人克羅恩病進展為復雜的疾?。≒ = 0.002），分別有41％兒童克羅恩病和32％成人克羅恩病患者診斷七年后進展為復雜疾?。≒ = 0.1）。在診斷和隨訪方面，兒童潰瘍性結腸炎患者的疾病累及腸道均較成人潰瘍性結腸炎更為廣泛。其中未出現(xiàn)廣泛結腸炎的患者在兒童潰瘍性結腸炎和成人潰瘍性結腸炎之間疾病程度的進展方面無差異（兒童潰瘍性結腸炎和成人潰瘍性結腸炎分別為37％和40％，P = 0.55）。全身激素治療在克羅恩病中，診斷后第一年內(nèi)有76％的兒童克羅恩病和78％的成人克羅恩病患者接受了激素治療（P = 0.77）。兩個隊列之間隨時間推移使用激素治療的無明顯差異。在潰瘍性結腸炎中，診斷后的第一年中有76％的兒童潰瘍性結腸炎和42％的成人潰瘍性結腸炎患者接受了激素治療（P <.0001）。在比較診斷時患有廣泛性結腸炎（E3）的患者時，在診斷后的第一年內(nèi)，87％的兒童潰瘍性結腸炎患者和48％的成人潰瘍性結腸炎患者（P <.0001）需要激素治療治療。與較不廣泛的結腸炎（E1 + E2）患者相比，在診斷的第一年內(nèi)接受了激素治療治療的兒童潰瘍性結腸炎和成人潰瘍性結腸炎分別為53％和37％（P = .03）。與成人潰瘍性結腸炎相比，兒童潰瘍性結腸炎隨訪期間需要用激素治療的風險更高（HR：2.0 [CI：1.6-2.6]，P <.0001）。硫嘌呤治療在兒童克羅恩病 / 成人克羅恩病中，1.5、3和5年后接受硫嘌呤的累積風險分別為59％/ 44％，75％/ 51％和79％/ 57％。與成人潰瘍性結腸炎相比，兒童潰瘍性結腸炎隨訪期間接受硫嘌呤治療的風險更高（HR：3.8 [CI：2.8-5.2]，P <.0001）。調(diào)整疾病程度后，兒童潰瘍性結腸炎的風險持續(xù)存在（HR：3.6 [CI：2.0-6.7]，P <.0001）。在1.5年，3年和5年時，兒童潰瘍性結腸炎和成人潰瘍性結腸炎接受硫代嘌呤的累積風險分別為44％/ 13％（P <.0001），53％/ 19％（P <.0001）和58％/ 22％（P <.0001）。在整個隨訪期間，兒童潰瘍性結腸炎和成人潰瘍性結腸炎的累積風險分別為67％和26％（P <.0001）。生物制劑治療一線生物治療是除那他珠單抗治療以外的所有的抗TNF-α藥物。在兒童炎癥性腸病 / 成人炎癥性腸病中1.5、3和5年接受抗TNF-α的累積風險分別為17％/ 5％，25％/ 8％和35％/ 11％（所有P <.0001）。在最后一次隨訪中，兒童炎癥性腸病和成人炎癥性腸病的累積風險分別為42％和14％（P <.0001）。與成人克羅恩病相比，兒童克羅恩病中使用抗TNF-α的風險增加（HR：2.5 [CI：1.8-3.6，P <.0001]）。當調(diào)整疾病累及部位時，風險增加仍然存在（HR：2.7 [CI：1.9-3.9，P <.0001]）。與成人潰瘍性結腸炎相比，兒童潰瘍性結腸炎中抗TNF-α治療的風險增加（HR：3.8 [CI：2.1-6.9，P <.0001]）。當調(diào)整疾病累及部位時，增加的風險持續(xù)存在（HR：2.8 [CI：1.6-5.4，P = .0008]）。手術治療在隨訪期間，共有29％的兒童炎癥性腸病患者和18％的成人炎癥性腸病患者接受了腸切除術。在克羅恩病中，手術風險無差異（HR：1.4[CI：0.97-2.0，P = .07]）。在1.5年，3年和5年時，兒童克羅恩病 / 成人克羅恩病腸切除的累積風險分別為15％/ 16％（P = 0.9），22％/ 22％（P =0.95）和27％/ 24％（P = 0.5）。如果僅包括隨訪至少7年的患者，并且不包括7年后的轉歸，則兒童克羅恩病患者的每例患者切除術的數(shù)量顯著增加（兒童克羅恩病和成人克羅恩病中每例患者分別進行0.7和0.3例切除術，P <.0001）。在潰瘍性結腸炎中，與成人潰瘍性結腸炎相比，在兒童潰瘍性結腸炎中的手術風險沒有觀察到差異（HR：0.9 [CI：0.5-1.7，P = 0.8]）。調(diào)整疾病程度不會改變結果。在兒童潰瘍性結腸炎和成人潰瘍性結腸炎診斷后1.5年，3年和5年的結腸切除術累積風險分別為5％和7％（P = .55），7％和8％（P = .54）和8％和9％（P = .7）。復發(fā)在診斷后的前7年中，與成人炎癥性腸病相比，兒童炎癥性腸病的復發(fā)風險增加（IRR為1.8 [CI：1.4-2.2，P <.0001] ）。在兒童炎癥性腸病和成人炎癥性腸病中，與隨后7年的復發(fā)率相比，第一年和第二年的復發(fā)率均隨時間下降，復發(fā)率更高（P <.0001）。在克羅恩病和潰瘍性結腸炎中，與成年發(fā)病患者相比，小兒發(fā)病患者在隨訪的前7年內(nèi)更有可能復發(fā)（IRR：2.1 [CI：1.8-2.6]，P <.0001和IRR 1.5 [ CI：1.3-1.9，克羅恩病和潰瘍性結腸炎中分別為P <.0001]?？傊?，與成人炎癥性腸病患者相比，研究證明兒童炎癥性腸病患者在診斷時表現(xiàn)出更廣泛的疾病，并且更常接受激素治療（兒童潰瘍性結腸炎），免疫調(diào)節(jié)劑（兒童潰瘍性結腸炎）和抗TNF-α（兒童克羅恩病和兒童潰瘍性結腸炎）治療。盡管存在這種差異，但兒童炎癥性腸病患者的復發(fā)風險增加，診斷時患有炎性疾病的兒童克羅恩病患者更常出現(xiàn)復雜的疾病行為?；谶@些發(fā)現(xiàn)，研究認為與成人相比，炎癥性腸病患兒的表型和病程不同，且更具侵略性，需要更早的強化治療來改變病程。注：P<0.05有統(tǒng)計學差異，P>0.05無統(tǒng)計學差異參考文獻：Paediatric onset inflammatory bowel disease is a distinct and aggressive phenotype—a comparative population‐based study了解更多內(nèi)容請點擊下方鏈接：2020年01月09日3365
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 俗話說，開卷有益。大約在92年的時候，買了一本叫“Strong Medicine”的書。書中描寫了 thalidomide（沙利度胺）和seal baby(海豹兒)。從那時起，完全是出于好奇，對于這個藥的命運有濃厚的興趣。沙利度胺，又名反應停，作為一種“安全、高效”的鎮(zhèn)靜催眠藥于1956年在西德上市，很多孕婦出現(xiàn)妊娠早期反應服用該藥有效，但后期研究者證實，1萬多名海豹樣畸形胎兒與服用該藥有關，因此1961-1962年該藥被打入冷宮（全球撤市）。盡管如此，1965年以色列皮膚病學家Sheskin將沙利度胺用于治療麻風結節(jié)性紅斑獲得了良好的療效。然而直到1998年，美國FDA才批準沙利度胺用于治療麻風結節(jié)性紅斑。從2006年正式批準治療多發(fā)性骨髓瘤開始，沙利度胺就“扶正”了。人們發(fā)現(xiàn)，沙利度胺能夠治療的疾病還有很多。 使用萬方醫(yī)學網(wǎng)搜索近10年發(fā)表的沙利度胺相關的文章超過2400篇，瀏覽其中近半數(shù)，擇其重點閱讀復習，結合個人經(jīng)驗，介紹如下。1.在皮膚科臨床的應用。 治療有效或者可能有效的皮膚疾病有：麻風結節(jié)性紅斑（FDA批準），阿弗他口炎，白塞綜合征，紅斑狼瘡，結節(jié)性癢疹，光化性癢疹，成人朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，皮膚結節(jié)病，多形紅斑，尿毒癥性瘙癢癥，移植物抗宿主病，糜爛型扁平苔蘚，惡性黑素瘤等。2.抗腫瘤治療與改善腫瘤的惡液質(zhì)。 目前聯(lián)合治療用于肺癌，前列腺癌，結直腸癌，肝癌，胃癌等實體瘤。3. 在血液系統(tǒng)疾病中的應用。 多發(fā)性骨髓瘤（FDA批準），骨髓纖維化，骨髓異常增生綜合征，原發(fā)性巨球蛋白血癥，慢性移植物抗宿主疾病。3，在風濕性疾病中的應用。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕關節(jié)炎，白塞病，強直性脊柱炎，干燥綜合征等。4. 在感染性疾病中的應用。 結核病，艾滋病和相關疾病，重癥肝炎和皮膚感染等。5. 在口腔黏膜病治療中的應用。 治療口腔白塞病，治療復發(fā)性阿弗他口炎，治療口腔扁平苔蘚，治療盤狀紅斑狼瘡，治療克羅恩病。6.在消化系統(tǒng)疾病中的應用。 潰瘍性結腸炎，克羅恩病，腸白塞病，血管發(fā)育不良引起的出血，食管癌，胃腸道間質(zhì)瘤，結直腸癌，肝癌，胰腺炎和脂膜炎。7.其它 特發(fā)性肺纖維化，原發(fā)性皮膚淀粉樣變，復合性局部疼痛綜合征，動脈粥樣硬化，糖尿病腎病，化療相關性腹瀉，放射性腸炎，卡伯氏肉瘤，腎細胞癌，惡性間皮瘤等。 以上列舉了文獻中很多同道使用沙利度胺治療的一些疾病。可以看得出沙利度胺正在廣泛的使用。主要的藥理作用可能是抗炎、免疫調(diào)節(jié)和抗血管生成。在消化科的使用目前各個醫(yī)院積累的經(jīng)驗也越來越多。對于那些經(jīng)濟條件不好的克羅恩病患者可以考慮選擇沙利度胺治療。我對使用該藥非常慎重。使用沙利度胺治療1例隱源性多發(fā)性潰瘍性狹窄性小腸炎（CMUSE）效果很好，病人和家屬非常滿意。該患者心思縝密，詳細記錄了服用該藥后的不良反應。用他自己的話說，說明書上的不良反應他都出現(xiàn)了。包括：神經(jīng)炎，頑固性便秘，嗜睡，區(qū)域性腦梗塞等。用于炎性腸病和腸道白塞病的治療中，也觀察到了不少的不良反應。因此，對于一個曾經(jīng)“聲名狼藉”的藥物，我們要保持適度的冷靜，采取更有效的風險控制。在此，把該藥可能出現(xiàn)的不良反應和注意事項給大家普及一下，以期引起大家的警惕。1.致畸。 準備懷孕、未采用可靠避孕措施或未實行可靠避孕者必須禁用該藥?；颊卟豢蓪⑺幗o其他人使用；成年女性患者在治療前和治療中都必須進行懷孕測試；成年的男性和女性用藥期間及停藥4周內(nèi)必須采取有效的避孕措施，不能獻血、哺乳及捐精。藥片不能置于兒童觸及處。具有生育能力的女性應避免與沙利度胺片表面接觸，一旦不小心接觸，接觸區(qū)域應用香皂和清水洗凈。2.疲倦、嗜睡。 作為一個開始是以鎮(zhèn)靜催眠上市的藥物，目前它的這些作用成了不良反應。因此，服用該藥的人不宜從事危險和精密工作如：駕駛、高空作業(yè)等。3.外周神經(jīng)病變。 周圍神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為下肢有痛性感覺異常和“針刺”樣感覺。運動障礙往往很輕且停藥后可以恢復，但感覺障礙癥狀將持續(xù)或只能部分改善。發(fā)生率可達73％。4.便秘。 出現(xiàn)便秘后應該及時使用緩瀉藥，如乳果糖、聚乙二醇散或胃腸動力藥改善。5.血栓。 應該根據(jù)易患因素進行血栓風險評估，必要時使用阿司匹林來預防。雖然沙利度胺的不良反應較多，但總體而言，長期小劑量應用是安全、有效的。在選擇藥物的過程中，只要我們以患者獲益最大化、風險最小化為目標，相信該藥會讓更多的患者獲益的。參考文獻（不一一列舉出處）：1.紀超,畢志剛.沙利度胺在皮膚科的應用。2.徐浩翔.沙利度胺在皮膚科的應用進展。3.吳鑫,曲秀娟,張凌云。沙利度胺抗腫瘤治療。4.李玉梅.沙利度胺在血液系統(tǒng)疾病中的應用。5.朱佳,曾小峰.沙利度胺在風濕性疾病中的作用。6.楊瀟,許汪斌.沙利度胺在感染性疾病中的應用。7.王海燕,陳影.沙利度胺在口腔黏膜病治療中的臨床應用及不良反應。8. 劉卉,陳東風.沙利度胺在消化系統(tǒng)疾病中的應用探索。9. 裴麗,羅艷,黃顯金等.沙利度胺的臨床新應用與不良反應研究概述。10.林美珍,祝美術,張麗麗等.沙利度胺的藥理機制及臨床新應用。11.高明珠，軒菡，王進有.沙利度胺對洛哌丁胺治療失敗的化療相關性腹瀉的療效觀察。12.高雁鴻,王桂英,程宇甫等。沙利度胺對糖尿病腎病的治療效果觀察。14.程中偉,張力,肖毅。沙利度胺（反應停）在麻風病以外臨床應用的研究進展。15.國家藥品不良反應監(jiān)測中心。歐洲實施沙利度胺風險管理計劃。2019年12月01日6318
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 早在20世紀40年代Svartz就觀察到水楊酸柳氮磺胺吡啶(SASP)在治療類風濕關節(jié)炎的時候，合并的結腸炎也得到改善。直到1977年Hanauer等才明確了柳氮磺胺吡啶中治療潰瘍性結腸炎的有效成分是5-氨基水楊酸（5-ASA）。柳氮磺吡啶的不良反應主要是磺胺引起的，因此人們不斷地研發(fā)出各式各樣的提純的5-氨基水楊酸來治療炎癥性腸病。 5-氨基水楊酸無論在誘導期和維持期， 都是潰瘍性結腸炎的首選治療藥物。具體使用方式、劑量與疾病的分型、分度等有密切關系。使用時一定要遵循醫(yī)生的建議。一般的說，對于活動期輕中度潰瘍性結腸炎患者，口服美沙拉嗪（劑量2-4.8 g/天）作為一線藥物誘導緩解。對于維持期，劑量一般2-3 g/天，并補充葉酸，維持療程為3-5年或長期維持。 我們常用的口服藥物大部分是吸收入血液后發(fā)揮作用的，但氨基水楊酸與眾不同?？诜苿┦切枰苯幼饔糜谀c黏膜的病變部位的。因此，所有的口服氨基水楊酸類，不管是藥片還是顆粒，一定是緩釋或控釋的。服用時不可以咀嚼、研碎或進一步加工。不論那種制劑，都會有部分的藥物被吸收，而這些被吸收的氨基水楊酸是沒有治療效用的。 目前臨床廣泛使用5-氨基水楊酸類很多，主要分為四種釋放路徑：藥物前體、時間依從性系統(tǒng)、pH依從性系統(tǒng)、多基質(zhì)活化系統(tǒng)（MMX）。目前已上市的制劑主要為前三種，但仍未達到理想狀態(tài)。第一類前體藥制劑主要包括巴柳氮和奧柳氮。這兩個藥物由于本人沒有使用經(jīng)驗，在此不做介紹。第二類是時間依賴性緩釋被膜制劑。這類制劑的代表是頗得斯安（Pentasa）。第三類是pH依賴性緩釋/樹脂包被制劑如莎爾福（Salofalk），艾迪莎（Etissa）等。第四類是一種新型、一日1次用高濃度美沙拉秦制劑，利用多基質(zhì)系統(tǒng)(MMX)技術使活性藥物在整個結腸釋放，目前正在投放市場中。以下把常用的幾種制劑的使用說明及注意事項分別講解一下。共同主要事項： 建議在治療前和治療過程中檢查血象（血常規(guī)，肝腎功能）和尿常規(guī)。推薦開始治療后7-14天檢查這些項目，此后每隔4周進一步復查2-3次。如檢查結果正常，每3個月例行檢查一次。如發(fā)現(xiàn)其他癥狀，必須立即進行相關檢查。共同禁忌：美沙拉秦或水楊酸類藥物過敏，嚴重肝腎功能不全。一.口服5-氨基水楊酸類 1. 美沙拉秦緩釋片（頗得斯安） 服用方式：服用的時候不可以嚼碎。可掰開服用或置于水（桔汁）中成懸濁液后飲用。 本品禁忌：胃或十二指腸潰瘍，出血傾向增加者。 2. 美沙拉秦腸溶片（莎爾福） 服用方式：分別在早、中、晚餐前1小時服用。必須用大量液體整片吞服（不能嚼碎）。 本品注意事項：患有肺功能障礙的患者，特別是哮喘患者；對控制鈉（低鈉或低鹽）飲食的患者服用本品須注意。 3.美沙拉秦緩釋顆粒（艾迪莎） 服用方式：可進餐時服用，用水吞服，不可咀嚼。 本品禁忌：胃或十二指腸潰瘍，出血傾向增加者。二.局部用5-氨基水楊酸類 1.美沙拉秦栓劑（頗得斯安）使用說明：便后使用，用指套將栓劑經(jīng)肛門塞入，直達遇有稍瞬即失阻力的位置。為便于塞入，可以使用水或乳膏濕軟。如果10分鐘內(nèi)排出，需要重新使用另一枚栓劑。 2. 美沙拉秦栓（莎爾福） 使用說明同上。 3. 美沙拉秦灌腸液（莎爾福） 使用說明： 使用前先振搖瓶子30秒，打開給藥器的保護帽，握住瓶子的側面。取左側臥位，左腿伸直，右膝蓋彎曲。灌藥器的頂部應深插入直腸中。瓶子應該稍向下傾斜，然后緩慢擠壓瓶子擠空后，緩慢將給藥器撤出。保持躺姿至少30分鐘。 不論哪種制劑，5-氨基水楊酸類是活動期輕、中度潰瘍性結腸炎患者的一線和最主要的治療藥物。絕大部分患者治療后可以獲得緩解，但無論是臨床緩解還是黏膜愈合，做為一種慢性疾病，潰結需要維持治療。目前維持治療的時間和劑量不統(tǒng)一。多數(shù)研究支持維持治療應采取和誘導緩解同樣的劑量，推薦長期甚至終身維持治療。目前最樂觀的是英國胃腸病學會炎癥性腸病學組的建議，推薦對于不愿意服藥并且已經(jīng)緩解2年的遠端結腸炎患者，提出停藥可能是合理的。（致謝：鄭家駒，江學良，次仁央宗，曲云東，郭金波，楊志欣，丁輝）2019年11月27日16219
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陳利民副主任醫(yī)師 麻城市人民醫(yī)院 中醫(yī)科 潰瘍性結腸炎是一種病因尚不十分清楚的結腸和直腸慢性非特異性炎癥性疾病，本病最初表現(xiàn)可有許多形式。血性腹瀉是最常見的早期癥狀。其他癥狀依次有腹痛、便血、體重減輕、里急后重、嘔吐等。偶爾主要表現(xiàn)為關節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、肝功能障礙和皮膚病變。發(fā)熱則相對是一個不常見的征象，在大多數(shù)病人中本病表現(xiàn)為慢性、低惡性，在少數(shù)病人（約占15%）中呈急性、災難性暴發(fā)的過程。這些病人表現(xiàn)為頻繁血性糞便，可多達30次/天，和高熱、腹痛。 西藥：①柳氮磺胺吡啶水楊酸制劑是主要治療藥物，如艾迪莎、美沙拉嗪等。②皮質(zhì)類固醇常用藥為強的松或地塞米松等。③免疫抑制劑：在潰瘍性結腸炎中的價值尚屬可疑。據(jù)Rosenberg等報道硫唑嘌呤在疾病惡化時并無控制疾病的作用，而在慢性病例中它卻有助于減少皮質(zhì)類固醇的使用。如果控制不良，疾病進展迅速，部分病例需要使用生物制劑，或手術治療（有20%～30%重癥潰瘍性結腸炎患者最終手術治療）。 門診有那么多慢性腸炎、潰瘍性結腸炎患者就診，說明上述診療方案并不能滿足患者需要，療效不甚滿意。 接下來，我來談談中醫(yī)藥診治本病的一些體會： 1.本病的診療需要經(jīng)過系統(tǒng)評估，必要的輔助檢查是很有必要的，除腸鏡外，腹部彩超、胸片、血沉、血常規(guī)、糞便常規(guī)、生化、CRP等，做這些檢查除了明確診斷外，還需要鑒別一些其它疾病。另外，定期復查是為了評估病情變化。 2.中醫(yī)藥診療在輕度、中度疾病嚴重程度的病例中，可單獨應用，對于嚴重病例，建議中西醫(yī)結合治療。 3.美沙拉嗪顆粒、美沙拉嗪栓的應用可根據(jù)患者病情來應用，少量患者不能耐受藥物副作用。中醫(yī)藥治療可作為替代藥物。 4.激素的使用：嚴重病例者，或者癥狀較重者，為了迅速控制病情，會短期使用，病情控制逐漸減量。中醫(yī)藥治療可作為替代藥物。 5.中醫(yī)藥治療：高度個體化，應嚴格根據(jù)每位患者病情，個體化制訂中醫(yī)藥處方，并定期更換處方。中藥分口服湯藥，灌腸中藥等。傳統(tǒng)中醫(yī)藥手段比較多，對于控制癥狀明顯，包括腹瀉，便血、腹痛等癥狀。還能改善患者體質(zhì)，改善食欲，恢復體力，增加體重。中醫(yī)多按“久痢”進行辨治。早期治療多使用燥濕健脾，清熱解毒藥物，后期多使用健脾補腎藥物。經(jīng)典方劑：白頭翁湯、葛根芩湯、芍藥湯、烏梅丸、四神丸等。 6.雖然很多患者服用中藥近期有效，即便如此，仍有少量患者在后期復發(fā)（復發(fā)機制是復雜的，各種治療方案都存在這個問題），因此需要鞏固治療3-6月為宜。中藥停藥標準建議如下：①本病癥狀完全消失至少3月；②血常規(guī)、ESR、CRP、腸鏡檢查無明顯異常。 7.本病雖頑固，但早期治療，早期緩解，治愈率也高，不管什么方法，都需要早期干預。如果西醫(yī)治療效果不佳，選擇中醫(yī)也要早。2019年11月17日2092
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龔劍峰主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 在潰瘍性結腸炎患者的病程中，約25%-30%會出現(xiàn)疾病的嚴重發(fā)作而需要住院治療，即急性重癥潰瘍性結腸炎（ASUC）。大約10%的UC患者在第一次發(fā)病時就可能表現(xiàn)為ASUC，約15%的患者在病程中會進展為ASUC。當病人出現(xiàn)膿血便>6次/日，并至少合并以下一種臨床表現(xiàn)：貧血（血紅蛋白小于10.5 g/dl），發(fā)熱(大于37.8℃)，心率>90次/分或CRP>30 mg/L）時，就可以被診斷為ASUC。ASUC發(fā)作往往來勢緊急，進展快，并發(fā)癥和死亡率高，尤其是在老年患者更需要進行積極治療。2017年的ECCO共識中，已經(jīng)將老年（>60y）和具有多個合并癥作為ASUC預后不佳的獨立因素。20世紀70年代起，隨著靜脈糖皮質(zhì)激素強化治療的應用，ASUC死亡率已大幅下降。糖皮質(zhì)激素起效快、療效高，約2/3患者可獲得顯著癥狀改善。通常在使用足量激素（400mg氫化考的松或60mg甲基強的松龍每日）3-5天后進行療效評價。根據(jù)牛津標準，如果患者在使用激素后第3天大便頻率仍>8次/天，或3-8次/d加上CRP>45mg/L，往往就需要進行其他藥物挽救治療或手術治療。臨床挽救治療的可用藥物包括神經(jīng)鈣蛋白抑制劑如環(huán)孢素、他克莫司，生物制劑如英夫利昔單抗（IFX）等。治療5-7天后再次進行客觀指標的評分，如牛津指數(shù)或瑞典指數(shù)（排便頻率*0.14CRP），以判斷誘導緩解效果和是否需要進行結腸切除術。不同挽救治療藥物作用機制以及效果均不相同。環(huán)孢素是第一個用于治療激素抵抗ASUC的藥物。環(huán)孢素對于ASUC的短期有效率可達64%～90%，但4個月結腸切除率仍接近50%。起始給藥劑量通常為靜脈2mg/kg/d，治療有效的病人在靜脈給藥5-7天后可轉化為口服給藥5mg/kg/d，在3-6月開始使用硫唑嘌呤，以逐步停用環(huán)孢素并維持緩解。環(huán)孢素的優(yōu)勢是經(jīng)濟，但治療窗比較窄，其有效血藥濃度范圍為150-250 ng/ml。治療相關不良反應包括高血壓、機會性感染、腎毒性、癲癇發(fā)作、感覺異常、低鉀血癥、低鈣血癥、低鎂血癥和牙齦增生等。高血壓、感染、腎臟功能不全時應謹慎用藥。在使用期間應監(jiān)測血藥濃度，定期檢測血常規(guī)、肝腎功能、血清鎂、膽固醇等。另一種神經(jīng)鈣蛋白抑制劑他克莫司。ECCO共識和多倫多共識均提出，他克莫司可用于ASUC挽救治療。一般推薦治療劑量為0.01-0.02mg/kg/d靜脈滴注或0.1-0.2 mg/kg/d口服，適宜的血藥濃度為10-l5μg/L。靜脈用藥達標時間雖然較口服快，但國內(nèi)暫無靜脈使用的經(jīng)驗。且其治療窗較窄，藥物動力學個體差異大，需要密切監(jiān)測血藥濃度。最近的一些研究數(shù)據(jù)表明，他克莫司也可用于維持治療用藥，同時有助于粘膜愈合，但多數(shù)是小樣本回顧性調(diào)查，關于他克莫司在治療時是否需要硫嘌呤同時治療、治療持續(xù)時間、后續(xù)維持治療方案及長期使用療效特別是避免手術發(fā)生的幾率等其問題仍需要研究。生物制劑用于治療ASUC是近年來的重要進展，種類也在逐漸增加，英夫利昔單抗（類克，IFX）是首個批準用于治療UC的生物制劑。其在國內(nèi)治療潰結的適應癥也已經(jīng)獲批。它是腫瘤壞死因子α（TNF-α）的單克隆抗體，其通過與TNF-α結合，誘導抗體依賴性細胞毒作用，誘導炎性細胞凋亡，抑制促炎細胞因子釋放，減少炎性細胞浸潤，從而抑制炎性反應。多項前瞻性研究均顯示，IFX治療ASUC應答率與環(huán)孢素類似。ECCO共識明確指出，IFX可用于治療ASUC或激素和免疫抑制劑無效或不能耐受的潰瘍性結腸炎患者，其推薦劑量為5mg/kg/d，靜脈滴注，0、2、6周各1次進行誘導緩解，以后每8周1次進行維持緩解。其不良反應主要有各種機會感染、神經(jīng)脫髓鞘、與IFX免疫源性相關的耐藥性產(chǎn)生、輸液反應、遲發(fā)性變態(tài)反應、藥源性狼瘡以及血細胞減少等，特別是機會感染問題在我國尤需重視，須嚴密篩查結核、肝炎病毒等各種感染。其他生物制劑包括阿達木、戈利木和維多珠單抗等。阿達木和戈利木是人源化TNF-α單克隆抗體，其作用機制與IFX類似。維多珠單抗是靶向α4β7整合素的人源單克隆抗體，能特異性地與炎性細胞表面的整合素α4β7結合，阻止其與黏膜地址素細胞黏附分子1（MAdCAM-1）結合，阻止炎性細胞向黏膜部位的遷徙和歸巢，從而減輕炎性反應。目前，維多株單抗在我國尚處于臨床試驗階段。托法替尼（tofacitinib）是一種JAK抑制劑，對抗TNF無效的ASUC可能具有一定的效果。目前，我國潰瘍性結腸炎患者挽救治療的常用藥物為IFX或者環(huán)孢素。兩者治療ASUC的近期療效類似。英國CONSTRUCT組研究表明，270例激素難治性UC患者分為為2mg/kg/d環(huán)孢素和5mg/kg IFX，在研究結束時，兩組在生存質(zhì)量、結腸切除率、死亡率和嚴重不良反應發(fā)生率中均無差異。但在另一項薈萃分析研究中，IFX在12月時療效、結腸切除發(fā)生率及短期不良反應發(fā)生率似乎優(yōu)于環(huán)孢素。當前不管是IFX或環(huán)孢素都可以作為激素抵抗的重癥潰瘍性結腸炎的轉換治療用藥，CsA的優(yōu)勢在于治療費用較低，但治療窗比較窄，需要進行藥物濃度監(jiān)測，副作用可能相對較多。英夫利昔單抗（IFX）使用相對簡單，且可用于維持治療，不必需常規(guī)進行藥物濃度監(jiān)測。相信不久的將來，我國潰瘍性結腸炎患者生物制劑的選擇將會逐漸增加，為患者提供更多個體化的選擇。。2019年11月09日5515
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王俊主治醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 肛腸科 有一位小伙，23歲，經(jīng)常反復腹瀉，到我院行腸鏡檢查是潰瘍性結腸炎，他自己也在網(wǎng)上查資料，聽別人都說這病不能治愈，只能控制，他愁眉苦臉的說：“這輩子都要靠吃藥維持生命嗎?而且這病容易惡變，轉癌，我真的怕了，我的未來真的就這么完了么?” 我們來了解一下這個病，到底什么是潰瘍性結腸炎？有說的那么可怕嗎？ 什么是潰瘍性結腸炎？ 潰瘍性結腸炎（Ulcerative Colitis，UC），常簡稱潰結，是一種病因尚不明確的直腸以及結腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸黏膜與粘膜下層。病因尚不明確，目前認為可能與環(huán)境因素、遺傳因素、感染因素、精神因素和自身免疫因素有關系。直系親屬患有潰瘍性結腸炎的人得潰結的可能性會增加，除此之外，經(jīng)常處于緊張焦慮或者抑郁狀態(tài)以及腸道感染等都有可能增加潰結的風險。臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛，多成反復發(fā)作，遷延不愈。粘液膿血便是潰瘍性結腸炎活動期的重要表現(xiàn)，癥狀輕的患者每日可排便 2-4 次，重者可以達每日 10 次以上。除此之外的癥狀都不夠典型，可有腹痛、腹脹或者出現(xiàn)食欲減退、惡心嘔吐，嚴重的患者還會出現(xiàn)口腔反復潰瘍、外周關節(jié)炎等腸外表現(xiàn)以及衰弱、貧血、消瘦等全身表現(xiàn)。 潰瘍性結腸炎如何治療？ 對于潰結的治療主要包括藥物治療和外科手術治療。藥物治療主要包括氨基水楊酸類、皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、抗生素、益生菌以及抗 TNF 制劑，其中氨基水楊酸類常作為首選和維持治療的藥物，皮質(zhì)類固醇也就是通常說的激素可以迅速緩解癥狀，多用于急性發(fā)作，而免疫抑制劑可以減輕或消除對激素的依賴，并且在氨基水楊酸維持治療失敗時可以用于潰結的維持緩解。當內(nèi)科治療無效，有手術指征時可以采取合適的手術治療切除病變腸段。目前研究發(fā)現(xiàn)腸菌移植對潰瘍性結腸炎起到治療作用，通過改善腸道菌群，對免疫系統(tǒng)進行調(diào)控，促進機體功能恢復。 潰瘍性結腸炎有些并發(fā)癥？會癌變嗎？ 潰瘍性結腸炎可以引起消化系統(tǒng)及腸道外的并發(fā)癥。對于消化系統(tǒng)，潰結可以引起中毒性巨結腸、結直腸癌變、腸道大出血甚至腸穿孔等十分嚴重的并發(fā)癥。除此，潰結還會引起全身多個系統(tǒng)的并發(fā)癥，比如口腔潰瘍、骨關節(jié)病變、皮膚病變、肝腎病變、動脈炎和血栓栓塞等。一般來講，潰結的患者結直腸發(fā)生癌變的幾率要高于正常人，尤其是廣泛性結腸炎還有幼年起病而病程漫長者。目前并沒有確切的數(shù)據(jù)表明癌變率有多高，但是國外有研究報道起病20年和30年后癌變率分別為 7.2%和16.5%。 炎癥性腸病飲食該注意什么？ 飲食對于潰結的炎癥活動度的影響尚未闡明，但是改變飲食可能會改善潰結的癥狀。對于病情嚴重的患者，尤其是爆發(fā)型或合并腸梗阻、腸穿孔及消化道大出血等嚴重并發(fā)癥的患者，應予以禁食。膳食纖維具有吸收大腸內(nèi)水分，促進排便的功效，容易加重潰結患者因此，對于大多數(shù)的潰結患者來說，在疾病活動度的上升期也就是加重期應該減少纖維攝入量，如果能耐受，可以保留牛奶等乳制品，諸如米飯、魚肉、蒸蛋、豆?jié){、過濾的蔬菜汁和果汁等含纖維比較少，屬于低渣飲食，這種飲食可以減少對腸道的刺激，減少排便的頻率，所以提倡潰結患者采用低渣飲食。但是對于潰瘍性直腸炎患者（病變局限于直腸，便秘較腹瀉更常見）提倡高渣飲食，合理增加膳食纖維的攝入，促進排便。生冷、辛辣的食物以及酒類等刺激性食物的攝入有可能會加劇潰結的腹痛、膿血便的癥狀，而潰結患者對于含脂肪較多的油膩食物往往吸收較差，因此無論是在疾病緩解期還是在活動期都應該避免辛辣生冷等刺激性食物的攝入，減少甚至避免油膩食物的攝入。2019年11月07日2850
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洪子夫主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 肛腸科 呃，潰瘍性結腸炎的一個治療，它其實是一個綜合的治療，因為這個疾病的發(fā)病原因是很復雜的呃，診斷上也存在著一定的風險，從質(zhì)量上來講呢，以我們說首選的是美沙拉嗪的制劑五萬斤水楊酸的制劑，然后呢，再往上升階梯的他還有一個激素的治療以及免疫抑制劑的治療，最后我們還有現(xiàn)在的一個靶向藥物的治療以及內(nèi)科的治療，呃，我們還是要根據(jù)病情的輕重，然后根據(jù)病人的一個耐受從他的一個綜合考慮選用合理的一個用藥方案，從中醫(yī)角度來講呢也是不錯的選擇，我們有中藥的灌腸，還有中藥的口服，其實對于結腸炎的治療都是效果不錯的。 當然要需要具體的病情具體對待。2019年09月24日875
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李丹副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院 脾胃病?？?/a> 大家好，我是來自上海曙光醫(yī)院脾胃病科也就是消化科的李丹醫(yī)生關于潰瘍性結腸炎呢，給大家稍微做下解釋啊，他是一個慢性的非特異性的結腸炎癥主要好發(fā)于我們?nèi)说拇竽c啊，尤其是下段的這個靠近肛門這一段啊比較好發(fā)的癥狀呢，一般來說呢，以腹痛大便帶膿帶血，甚至發(fā)燒這一類的癥狀為主要表現(xiàn)啊，它是一個反復的慢性的過程啊場景下呢，我們看可以看到這個黏膜的糜爛潰瘍啊，甚至這個炎性的滲出，那么治療上面呢，用抗炎藥啊激素甚至是生物制劑啊，免疫制劑配合一些中藥都可以啊，但是呢，需要指出的是，它是一個慢性的疾病啊治療的過程相當?shù)穆L，有的時候會反復，所以呢，如果患了這個疾病呢，要有耐心啊，要配合醫(yī)生治療那以上呢，基本上就是這個病的一些情況，我是曙光醫(yī)院李丹有事可以來咨詢。2019年09月12日4950
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