美國的2012年KDIGO頒布的關(guān)于腎小球腎炎的指南對狼瘡腎炎妊娠的幾點建議：1、環(huán)磷酰胺、MMF（霉酚酸酯、驍悉）、ACEI（如洛汀新、蒙諾）、ARB（如代文、科素亞、安博維）在妊娠期間不用。2、妊娠期間，羥氯喹可以繼續(xù)使用。3、如果正在使用MMF的狼瘡腎炎患者懷孕了，建議MMF轉(zhuǎn)換成硫唑嘌呤。4、如果狼瘡腎炎患者在妊娠期間病情復發(fā)了，可以使用糖皮質(zhì)激素治療，也可根據(jù)病情的嚴重程度加上硫唑嘌呤。5、如果狼瘡腎炎的患者正在使用糖皮質(zhì)激素或者硫唑嘌呤，懷孕期間不必減量，而且至少維持到產(chǎn)后的3個月。6、狼瘡腎炎的患者懷孕期間，建議使用低劑量的阿司匹林，以減少流產(chǎn)的風險。因此，環(huán)磷酰胺、MMF（霉酚酸酯、驍悉）、ACEI（如洛汀新、蒙諾）、ARB（如代文、科素亞、安博維）在妊娠期間不能用！糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、硫唑嘌呤、阿司匹林可以用！本文系張益民醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

☆1.確診狼瘡腎炎的患者需要多長時間復診一次？每次復診都做什么檢查？一般兩周復診一次，每次復診要查尿常規(guī)和蛋白☆2.復診需要攜帶哪些檢查材料，您最常詢問隨診患者哪些癥狀？抗核抗體譜免疫功能，腎穿結(jié)果等☆3。什么時候可以看中醫(yī)治療？一般在病情穩(wěn)定后一個月?！?.如果要網(wǎng)上咨詢病情，患者應該上傳哪些資料，注意描述哪些要點？抗核抗體譜免疫功能，腎穿結(jié)果，尿蛋白定量的☆5.您的出診時間和地點，您的醫(yī)院有專門面對免疫性腎炎或者紅斑狼瘡患者的門診嗎？周三上午國際部可以預約，84012662

女性風濕病患者在妊娠期和哺乳期用藥物安全性非常重要，本文根據(jù)最新國際權(quán)威指南，總結(jié)了常用風濕病藥在妊娠期和哺乳期使用的注意事項。1.非甾類抗炎藥（NSAIDS）妊娠期：有引發(fā)流產(chǎn)風險，妊娠早期使用不增加胎兒畸形風險；妊娠中期使用相對安全；妊娠晚期可能導致分娩過程出血風險。哺乳期：如嬰兒健康，母親使用無明顯影響。2.糖皮質(zhì)激素妊娠期：小劑量強的松（10毫克以下）在妊娠早中晚期都可以使用，妊娠前一個月及妊娠早期應避免使用大劑量糖皮質(zhì)激素。哺乳期：潑尼松龍在母乳中的濃度較低，哺乳期可以使用。如果每日劑量超過相當于強的松龍20mg，則建議在服藥4h后再授乳，以減少藥物對嬰幼兒的影響。3.羥氯喹羥氯喹的安全性良好，妊娠期和哺乳期均可持續(xù)使用。4.甲氨蝶呤妊娠期：不能使用甲氨蝶呤，一般要求備孕前3個月停用甲氨蝶呤。哺乳期：不推薦使用甲氨蝶呤。5.來氟米特妊娠期：備孕前應停用來氟米特半年以上，停藥時間不夠時可以口服消膽胺洗脫。哺乳期：不推薦使用。6.柳氮磺吡啶妊娠期：可以使用，用量不應超過2.0g/d，同時每天補充葉酸片。哺乳期：可以使用。7.硫唑嘌呤妊娠期：可以使用硫唑嘌呤哺乳期：可使用硫唑嘌呤。8.環(huán)磷酰胺妊娠期：不能使用環(huán)磷酰胺，除非母親出現(xiàn)生命危險。哺乳期：不能使用環(huán)磷酰胺。9.環(huán)孢霉素A妊娠期：可以使用最低有效劑量的環(huán)孢素。哺乳期：可以使用環(huán)孢素。10.霉芬酸酯（嗎替麥考酚酯）妊娠期：在決定懷孕前嗎替麥考酚酯應至少停用6周。哺乳期：不能使用嗎替麥考酚酯。11.免疫球蛋白妊娠期：病情變化時可以使用靜脈丙種球蛋白。哺乳期：可以謹慎使用。12.抗TNF抑制劑妊娠期：TNF-α拮抗劑在妊娠期可以使用到妊娠中期，哺乳期：在病情需要時可謹慎使用。13.阿那白滯素阿那白滯素妊娠期病情確實需要時可謹慎使用。哺乳期應使用阿那白滯素的研究依據(jù)不足，因此應避免使用。14.利妥昔單抗（美羅華）妊娠前6個月應停用利妥昔單抗，哺乳期使用利妥昔單抗的研究依據(jù)不足，因此不建議使用。小結(jié)妊娠期和哺乳期均可使用的藥物：羥氯喹、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、他克莫司、秋水仙素、免疫球蛋白和糖皮質(zhì)激素。生物制劑：腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑在妊娠早期到中期可以應用，依那西普和賽妥珠單抗因胎盤轉(zhuǎn)運率低，或可考慮妊娠全程應用。妊娠前需停用的藥物：甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯和環(huán)磷酰胺，因為存在胎兒致畸風險。生物制劑中：利妥昔單抗、阿那白滯素、托珠單抗、阿巴西普、貝利木單抗和優(yōu)特克單抗建議在妊娠前停用。哺乳期可使用的藥物：羥氯喹、氯喹、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司、秋水仙素、潑尼松、免疫球蛋白、非選擇性COX抑制劑和塞來昔布。生物制劑中：英夫利昔單抗、阿達木單抗、依那西普和賽妥珠單抗可以在哺乳期使用。作者：凌光輝湘雅二醫(yī)院風濕免疫科新浪微博：@湘雅風濕凌醫(yī)生

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種復雜的自身免疫病，會對機體多個器官造成損害，腎臟首當其沖。怎么發(fā)現(xiàn)腎臟是否已被疾病侵害？出現(xiàn)了狼瘡性腎炎是不是代表疾病已經(jīng)很嚴重了，應該吃什么藥治療呢？帶著患者的諸多疑慮，好大夫在線請教了北京大學人民醫(yī)院風濕免疫科的孫瑛教授。孫教授指出，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多系統(tǒng)、多器官受損，體內(nèi)可檢出多種自身抗體的自身免疫性疾病。疾病多見于年輕女性，臨床表現(xiàn)復雜多樣，多數(shù)起病隱匿，病程遷延、反復。首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，皮疹，血液系統(tǒng)改變（白細胞或血小板減少）、腎臟病變，以及消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、肺部出現(xiàn)異常。腎臟是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見的受累臟器之一，50%-70%的患者在疾病過程中可出現(xiàn)腎臟受損的臨床癥狀即狼瘡性腎炎。如給患者做腎活檢，幾乎所有的患者可檢出腎臟的病理性改變。狼瘡腎炎是一個慢性的過程，癥狀時輕時重，輕者可無癥狀，或僅有鏡下血尿、蛋白尿，或出現(xiàn)血壓升高和夜尿增多。嚴重者有大量蛋白尿、低蛋白血癥和水腫、高血壓和腎功能損害。狼瘡腎炎的嚴重程度影響疾病的預后，尿毒癥是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的嚴重并發(fā)癥，也是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者主要的死亡原因之一。盡管目前還沒有根治狼瘡的方法，一旦確診，應選擇恰當?shù)姆椒?，積極治療，可使病情緩解。因此，應強調(diào)狼瘡的早期診斷和早期治療，及時了解病變受累的范圍、程度及疾病的活動性，制定合理的治療方案。糖皮質(zhì)激素是治療紅斑狼瘡的最主要藥物，有抗炎及免疫抑制作用。根據(jù)患者病情的嚴重程度、活動性，選擇激素的劑量也不同：早期癥狀輕微，無明顯內(nèi)臟損害的患者，可選用抗瘧藥（氯喹或羥氯喹）、小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松≤10mg/d）即有利于控制病情。中度活動型狼瘡患者除糖皮質(zhì)激素（0.5-1mg·kg-1·d-1）外，需聯(lián)合使用其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、來氟米特等。狼瘡腎炎病變晚期，患者腎功能嚴重受損，會出現(xiàn)大量尿蛋白，血肌酐升高，水腫，高血壓以及低蛋白血癥、腎病綜合征，最嚴重的后果可能導致腎功能衰竭，甚至是尿毒癥。為避免疾病進一步惡化，重度活動型狼瘡誘導緩解期應迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求使疾病完全緩解?；颊咝璺锰瞧べ|(zhì)激素如潑尼松1mg/kg，每日1次，病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，逐漸減量，小劑量維持（＜10mg）。如癥狀很重不易控制，可靜脈滴注大劑量激素（500-1000mg）、大劑量免疫制劑（環(huán)磷酰胺）、大劑量丙種球蛋白沖擊治療。病情穩(wěn)定后，逐漸減少激素的用量，以維持量繼續(xù)治療——維持量是抑制疾病活動，維持臨床狀況持續(xù)穩(wěn)定所需的最小劑量，劑量因人而異，一般是10-15mg/d，長時期維持。免疫制劑還有雷公藤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素（CsA）、嗎替麥考酚酯（即驍悉）等，需根據(jù)患者的病情選用。如上述治療效果不佳，還可選用利妥昔單抗（抗CD20單克隆抗體），即生物制劑，這也是治療狼瘡性腎炎的一種方式。這種治療方法起效快，副作用小，但最大的缺點就是價格很高，需要自費，僅用于狼瘡性腎炎重癥、激素和免疫抑制劑治療效果不佳的患者。另外，還可使用血漿置換等治療方法。狼瘡性腎炎容易反復發(fā)作，而患者的自覺癥狀往往不太明顯。醫(yī)生需定期監(jiān)測患者的病情變化及藥物治療的效果與副作用?；颊咝?-4周復查血、尿常規(guī)，肝、腎功能，每3-6月進行血清學檢查，如果尿蛋白增加，24小時尿蛋白＞1g或血肌酐（Scr）＞5mg/dl、尿沉渣陽性（+），抗ds-DNA抗體升高、補體（C3、C4）降低、伴有腎外活動性表現(xiàn)，示有疾病活動。應根據(jù)病情隨時調(diào)整藥量。雖然糖皮質(zhì)激素能減輕癥狀控制病情，但有導致患者肥胖、滿月臉、高血壓、血糖增高，以及易于感染、骨質(zhì)疏松等副作用。因此在激素用藥期間應嚴密觀察患者癥狀變化，及時補充鈣劑以及阿法D3醇預防繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。病情得到控制好轉(zhuǎn)后，逐漸減少激素用量，副作用也會減輕。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種復雜的自身免疫病，為了達到對疾病的全面控制，患者需在正規(guī)醫(yī)院與風濕免疫科大夫密切配合，通過長期服藥，阻止病情進展，保護重要臟器不受損害。如出現(xiàn)腎臟受損的患者也不必過于擔心，堅持規(guī)范化治療可以有效控制疾病的進展，保持正常生活包括生育；但如果不遵從醫(yī)囑，擅自停藥或迷信偏方，使病情反復發(fā)作，最終很可能導致尿毒癥的發(fā)生。

尊敬的劉主任： 您好！ 我妻2006年確診為狼瘡，當時聽到這個消息，我們?nèi)液盟魄缣炫Z，好久才從震暈的情況下清醒過來，真不敢相信命運是這樣的殘酷。妻本身得病就乏力，脾氣也不好，經(jīng)常抓住一件小事就極度生氣，鉆牛角尖，我只能在很多時候牽就她、原諒她和開導她，但是，我們對這個病感到無能為力、無奈之極！ 在當?shù)財鄶嗬m(xù)續(xù)地治療，很不應該的是：感覺好了就自己減激素，看完醫(yī)生后，還不很相信醫(yī)生，就隨便不吃醫(yī)生開的羥氯喹和來氟米特等，導致病情反反復復，強的松加了減、減了加。因為聽說中藥副作用小，就打聽到省中醫(yī)院有一位著名的教授，我們就經(jīng)常去拿中藥，我就給她熬起了中藥，雖然難喝，但也堅持喝，一年要喝4個月的中藥，但經(jīng)過長時間的觀察，我發(fā)現(xiàn)中藥對狼瘡活動期的作用甚微，甚至拖延下去會加重病情。 苦于身邊沒有名醫(yī)、沒有行家來確診如何治療這種復雜的疾病，我就開始留心網(wǎng)上的名醫(yī)名家，直到去年2014年8月，經(jīng)過網(wǎng)上長時間的查找和比對，我終于發(fā)現(xiàn)了北醫(yī)三院的您，您在網(wǎng)上評分相當高，您率領(lǐng)您的團隊建立的博客，為病人和病人家屬建立了普及風濕病的寶庫，我如獲至寶，決定到京拜訪您。8月11日，我們終于順利見到了您！您的平易、謙和、堅定和博學感染了我們，您對病人貼心關(guān)懷，始終微笑對待，一再加號，耽誤了下班時間，輪到我們看病的時候，已是下午6:30了（其他科室的大夫已下班回家了），我們終于等到能進您診室近距離見到您了。我們來到診室，您正在給一位女士看病，您的意見已經(jīng)非常明確了，但在病人的追問下，您仍然重復了三四次，關(guān)鍵的是您依然微笑著！我們看到您這樣對待病人，由衷地佩服！ 您看到妻子的檢查結(jié)果不好，說：“加重了，活動期”，您給開了四種藥：賽可平、甲強龍、羥氯喹和來氟米特。從那時起到現(xiàn)在，我們沒敢隨便停藥，一直堅持吃。而且，我加了您科室的微信公眾平臺，每天都認真閱讀里面的文章！一旦有了重要發(fā)現(xiàn)，我就轉(zhuǎn)告妻子，讓她也來閱讀！從決定找您看病起，我們有了一個想法——一定聽您的話，真正重視起來，決不應再拿自己的身體不當回事了！ 苦于春運，苦于較遠，本應年前就該去復查的，終究沒能成行。但看到很多病友用郵件與您交流，我們斗膽也想用郵件來打擾您，請您百忙之中出手幫助我們，為下步治療給予診斷（您視病人為親人，真正是“大醫(yī)精誠”?。┚嗌洗我娔床∫延?個多月了，2015年3月5日，我們到醫(yī)院檢查了血常規(guī)、血沉、尿常規(guī)、尿微球蛋白、補體C3、補體C4、抗核抗體和抗雙鏈DNA抗體，讓我們振奮的是抗雙鏈DNA由原來的陽性轉(zhuǎn)為了陰性，抗核抗體也降到了1:100了，尿蛋白也僅1個加號，尿白細胞1個加號，血沉31mm/h，我把這次檢查結(jié)果和上次在北醫(yī)三院您過目的檢查結(jié)果一并發(fā)給您，請您費心診斷一下，我們?nèi)f分感謝！ 您的病人家屬春暖花開 2015-3-10回復 春暖花開：你好！我很高興收到你的來信！來信字數(shù)不多，但真實地描繪了你愛人生病后的求醫(yī)之路，也感謝你對我的認可和信任！我仔細閱讀了你愛人近期的檢查結(jié)果，進行了認真分析，發(fā)現(xiàn)她的結(jié)果比以前好了很多，尿蛋白明顯降低，自身抗體中的雙鏈DNA抗體轉(zhuǎn)陰，ANA的滴度也明顯降低，說明病情得到了有效控制，祝賀你和你愛人！ 你愛人治療的成功完全源自于能認真服從醫(yī)囑，按時按點服用有效藥物，并定期復查。你和你愛人對狼瘡這種疾病缺乏足夠的認識和了解，也不相信當?shù)卮蠓?，擅自停用或減少藥物，導致病情一次又一次的加重，以至于上次來找我看病時，已出現(xiàn)了重度狼瘡腎炎，尿蛋白很高，雖未住院做腎穿刺活檢，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，推測是較嚴重的IV型（彌漫型）或V型（膜性）狼瘡腎炎。狼瘡腎炎的治療關(guān)鍵期是頭半年到1年，即誘導緩解期，力求這期間有效控制狼瘡腎炎的活動，之后就進入了鞏固維持期，大約至少維持治療3年以上，以后是否停藥完全根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和化驗結(jié)果等。對你愛人這種較嚴重的狼瘡腎炎，國際上常用激素沖擊加嗎替麥考芬酯（驍悉或賽可平）口服，或激素沖擊加環(huán)磷酰胺沖擊?？紤]你愛人較年輕，且有生育愿望，以前也用過比較多的免疫抑制劑，故本次未用可導致絕經(jīng)的環(huán)磷酰胺，而是果斷采取了免疫抑制劑聯(lián)合多靶點治療方案，即激素+賽可平+來氟米特+羥氯喹。與類風濕關(guān)節(jié)炎多以甲氨蝶呤或來氟米特為中心的多種病情改善藥聯(lián)合治療不同的是，狼瘡的多種免疫抑制劑聯(lián)合治療，多以環(huán)磷酰胺為中心，聯(lián)合霉芬酸酯、來氟米特、甲氨蝶呤、雷公藤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素或美羅華。對于不能以環(huán)磷酰胺為中心者，可選擇霉芬酸酯與環(huán)孢素；霉芬酸酯與來氟米特等聯(lián)合治療， 但注意的是，霉芬酸酯不能與硫唑嘌呤；環(huán)孢素A不能與他克莫司聯(lián)合治療，因作用機制相似，療效增加不明顯，而副作用可能明顯增加。聯(lián)合兩種免疫抑制劑治療時，應相應減少每種免疫抑制劑的用量，有條件者最好密切監(jiān)測血藥濃度，當患者平時容易感冒或監(jiān)測的T淋巴細胞和B淋巴細胞明顯降低時，應進一步減少免疫抑制劑的劑量。羥氯喹是狼瘡的基礎(chǔ)用藥，對腎損傷也有保護作用，在減少終末期腎病及高血壓、感染、血栓發(fā)生率上有重要作用。你愛人現(xiàn)已服用該方案近8個月了，臨床表現(xiàn)明顯減輕，化驗示尿蛋白明顯減少，dsDNA從1:20變成陰性，肝腎功能和血常規(guī)正常，希望能進一步檢查24小時尿蛋白定量，并繼續(xù)減少激素、賽可平和來氟米特劑量，最終也許僅用一種羥氯喹長期維持療效。狼瘡病情是否處在活動期，需要綜合判斷，既要結(jié)合癥狀，也要參考化驗指標。如果近期新出現(xiàn)了面部紅斑、潰瘍或皮疹尿液中泡沫增多，全身乏力或發(fā)熱等表現(xiàn)，結(jié)合補體降低和抗ds-DNA較之前升高等指標。 總之，你要對該病有一個正確的認識，消除心理恐懼，既不能談“狼瘡”色變，也不能太輕視它，學會日常生活中自我識別此疾病活動的表現(xiàn)，積極配合我們的治療，定期復查并隨診。另外，情緒對此病影響很大，所以，放松心態(tài)，保持好心情，適當運動，不知不覺中你會發(fā)現(xiàn)自己的疾病減輕了好多。春天已經(jīng)來了，在享受大自然美麗風光時，不要忘記我們要盡量減少紫外線照射，外出活動時不要忘記加強對自己的防護。祝，早日康復，加油！北京大學第三醫(yī)院 李欣藝 劉湘源（liu-xiangyuan@263.net) 2015/3/14

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一大類個體差異很大的疾病，大概有三分之二的病人會影響到腎臟，如果腎臟累及而不干預，有一半的病人可能會在五年左右致命，合適的治療能使90%的病人健康存活30年以上而不會出現(xiàn)什么問題。所以狼瘡腎炎需要積極的去處理以盡可能的挽救腎臟功能，減少腎臟受累對全身的影響。其中糖皮質(zhì)激素仍然是目前控制疾病活動最有效的藥物，雖然新的生物制劑和免疫抑制劑的聯(lián)合治療能替代激素的一部分功能，能夠做到盡可能短期和盡可能小量的使用糖皮質(zhì)激素，但無激素治療仍然只是一個追求的理想。 狼瘡活動期最好還是能盡可能用夠劑量，爭取疾病盡快緩解 如果病人能在三個月到半年內(nèi)完全緩解，并保證不復發(fā)，大部分病人可以在5年左右停用激素甚至停用所有藥物，但是如果長期不緩解，或者雖然已經(jīng)達到緩解但反復發(fā)作則停藥的可能性極小甚至需要終生服藥。 所以理想的治療是足量激素應用，用足療程，不隨便減停藥物，盡可能爭取疾病完全緩解并能長期維持不復發(fā)。過大劑量長期治療的最大問題是副作用的問題，為減少副作用需加用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、來氟米特、霉酚酸酯、環(huán)孢素、普羅可復、硫唑嘌呤等免疫抑制劑或者生物制劑、羥氯喹等以替代激素的部分作用，減少激素的副作用和激素的依賴。在一些進展較快的狼瘡腎炎或者存在可能致命的腎臟外表現(xiàn)的時候可能需要大劑量激素沖擊治療或者血漿置換、免疫吸附、大劑量丙球沖擊等強有力的措施以盡可能阻止疾病發(fā)展，盡快使疾病走向緩解，為后繼治療爭取機會。 狼瘡達到臨床緩解一般認為就是達到了疾病的平穩(wěn)階段，這個時候應該逐漸減少激素用量，一般在30mg之前應盡快減量，能多快就可以多快，但30mg以下劑量減藥應緩慢一些，特別是20mg左右是最容易復發(fā)的劑量，需要減藥的速度越來越慢并爭取逐步過渡到兩天一次的服用方法?；顒悠诒M可能每日分開2-3次使用以求療效最佳，維持期盡可能隔日服用以求副作用最小。減藥的速度以能維持疾病緩解不復發(fā)又盡可能快為原則，大夫一般會根據(jù)每次復查結(jié)果和病情變化情況定期調(diào)整，甚至有時需短期加量，過快的減量或者停藥往往意味著疾病反跳和復發(fā)，并需加用更多的藥物來控制，勢必會延長治療時間，減少減停藥物的機會并相應出現(xiàn)更多的副作用?；顒悠诳梢詢芍艿絻稍聫筒橐淮危€(wěn)定期可以3-6月復查一次。復查的兩個最重要的目的是監(jiān)測藥物的副作用和療效，據(jù)此調(diào)整治療措施。 病人擔心副作用，其實醫(yī)生更擔心病人出現(xiàn)副作用使治療陷入被動，所以醫(yī)生會根據(jù)病情的變化隨時調(diào)整治療措施，把握好療效和副作用以及經(jīng)濟付出的平衡，所以要相信你的醫(yī)生也在為你考慮而不要自作主張。另外在出現(xiàn)副作用之前要采取一些措施來預防副作用，如情緒樂觀、生活規(guī)律，飲食節(jié)制，控制鹽分和肉類食物的每天攝入量，不過度減肥也不要使體重過快上漲，另外可以輔助應用一些藥物減少副作用，如鈣劑、維生素D，活血化瘀中藥，蟲草制劑，仙靈骨葆等。出現(xiàn)副作用之后也不要緊張，定期檢測、早期發(fā)現(xiàn)大部分副作用是可以控制和恢復的。

狼瘡控制好是否可以避免出現(xiàn)腎炎？狼瘡患者比其他患者更容易患腎相關(guān)疾病。腎相關(guān)疾病可出現(xiàn)高血壓和水腫。而狼瘡性腎炎特指系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)性腎炎。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者通常也會合并糖尿病、高血壓等疾病，這些疾病也會導致腎損傷，出現(xiàn)糖尿病腎病、高血壓腎病等。狼瘡腎炎的癥狀有哪些？一部分狼瘡腎炎可能沒有癥狀，但半數(shù)以上的狼瘡腎炎都會有以下癥狀：①浮腫：主要表現(xiàn)在手、臉、腳和眼周 ②體重改變：體重增加或減少均可出現(xiàn) ③乏力④尿液異常：褐色、出現(xiàn)泡沫、尿量減少⑤高血壓關(guān)于狼瘡腎炎的常規(guī)檢查有哪些？是否需要進行腎活檢？主要包括腎功能（血檢查）、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量，補體C3,C4，抗dsDNA定量等，狼瘡腎炎患者至少1月需要復查1次以上以監(jiān)測病情。當出現(xiàn)血肌酐持續(xù)升高，或24小時尿蛋白大于1g，或24小時尿蛋白大于0.5g同時尿檢出現(xiàn)紅細胞團、白細胞團或管型時，排除感染、藥物、低血容量等因素，需要排除禁忌后進行腎穿刺檢查。狼瘡腎炎的治療方案如何制定？狼瘡患者的免疫系統(tǒng)平衡紊亂，存在免疫細胞攻擊自身細胞的現(xiàn)象，藥物治療能夠部分抑制免疫系統(tǒng)，同時延緩對腎臟的損傷。狼瘡腎炎有很多藥物選擇，醫(yī)生通常會根據(jù)病理類型和臨床癥狀先選擇1到2種藥物，根據(jù)治療反應選擇最佳方案。 狼瘡腎炎輔助藥物如何應用？輔助藥物的合理選用可延緩病情減少并發(fā)癥。（一）羥氯喹：能夠有效降低復發(fā)率，減輕腎損傷，減低栓塞風險，建議沒有禁忌的狼瘡腎炎患者均可服用。（二）血管緊張素抑制劑（ACEI/ARB）：其腎保護功能中優(yōu)于鈣離子阻斷劑，能夠降低尿蛋白30%，延遲血肌酐翻倍和終末腎病進展，建議所有尿蛋白大于0.5g/24h，尤其是合并高血壓的患者服用（血壓控制目標≤130/80mmHg）（三）他汀類藥物：系統(tǒng)性紅斑狼瘡本身就是獨立的動脈粥樣硬化危險因素，狼瘡腎炎則加速其進展，建議低密度脂蛋白升高，腎小球濾過率下降的患者常規(guī)服用。如何根據(jù)狼瘡腎炎的病理類型選擇相應的免疫抑制劑？根據(jù)2012年ACR指南和專家推薦意見：Ⅰ/Ⅱ型狼瘡腎炎無臨床癥狀無需特殊治療；Ⅲ/Ⅳ型狼瘡腎炎誘導緩解方案1）驍悉+糖皮質(zhì)激素沖擊治療，6個月后評價療效，若緩解成功以驍悉或硫唑嘌呤+小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療；若未能緩解更換環(huán)磷酰胺+糖皮質(zhì)激素沖擊治療方案；方案2）環(huán)磷酰胺+糖皮質(zhì)激素沖擊治療，6個月后評價療效，若緩解成功以驍悉或硫唑嘌呤+小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療；若未能緩解更換驍悉+糖皮質(zhì)激素沖擊治療方案；對以上治療方案效果均不佳的患者可試用生物制劑美羅華或者鈣連蛋白抑制劑+糖皮質(zhì)激素；單純Ⅴ型患者誘導緩解方案：驍悉+潑尼松，6個月后評估治療效果，若緩解成功以驍悉或硫唑嘌呤維持，不成功則需要采用環(huán)磷酰胺+糖皮質(zhì)激素沖擊治療方案。Ⅵ型患者：需考慮透析治療或者腎移植。什么是環(huán)磷酰胺沖擊治療？環(huán)磷酰胺在誘導狼瘡腎炎緩解中的療效在很多大規(guī)模的臨床試驗中都得到了充分證實。一般有以下2種方案：1）低劑量方案：環(huán)磷酰胺500mg，靜滴，1次/2周，累積6次；2）高劑量方案：環(huán)磷酰胺500-1000mg/m2,靜滴，1次/月，累積6次。臨床試驗研究提示連續(xù)30個月環(huán)磷酰胺的治療（1次/月×6個月+1次/3個月×2年）在控制復發(fā)反面顯著優(yōu)于單純6個月的治療。但是環(huán)磷酰胺可導致生育功能的不可逆性破壞，故有生育要求的患者禁用環(huán)磷酰胺。治療多長時間能看到療效？一般來說，環(huán)磷酰胺和驍悉誘導緩解方案治療8周后，蛋白尿、補體C3就有明顯變化，治療6個月后，50%的患者大部分指標都能改善。狼瘡患者能夠懷孕嗎？狼瘡腎炎患者懷孕具有風險，胎兒出生前的死亡率較高，而懷孕本身也會加重狼瘡腎炎的病情，所以在備孕前一定要先咨詢醫(yī)生。一般來說至少需要等到腎炎癥狀消失6個月以上才相對安全。既往使用過驍悉的患者，需要停藥至少6周以上。在整個妊娠和圍產(chǎn)期也需要風濕科醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生的聯(lián)合會診，共同制定治療方案。狼瘡腎炎妊娠期的治療？一般來說，病情無活動無需治療，輕度活動選擇羥氯喹，出現(xiàn)臨床癥狀需要小劑量糖皮質(zhì)激素控制，必要時加用硫唑嘌呤（<2mg/kg）, 妊娠期應禁用驍悉、環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤。狼瘡腎炎的飲食需注意什么？狼瘡腎炎的飲食治療應根據(jù)腎功能的損害程度來制定。飲食治療原則是限制蛋白質(zhì)飲食，有水腫和高血壓的患者同時需要限制水、鹽的攝入，同時限制食物中的膽固醇、飽和脂肪酸和磷的攝入，并充分補充鈣、各種維生素及葉酸。輕度腎功能損傷患者，蛋白質(zhì)控制在1g/kg, 中重度患者則需0.6-0.8g/kg。其中優(yōu)質(zhì)蛋白(牛奶、蛋清、白肉、紅肉等)需占50%。例如體重60kg，血肌酐200微摩爾/升，有水腫，高血壓的患者可參考：蛋白質(zhì)攝入36-48g/日，其中優(yōu)質(zhì)蛋白20g（約等于1杯牛奶+1個雞蛋+1份肉(100g))；鹽2-3g/日(嚴重水腫、高血壓需控制需<2g,甚至無鹽飲食)；飲水量根據(jù)水腫情況而定：無水腫無需限制飲水量，輕度水腫時降低飲水量，明顯水腫時限制飲水，出現(xiàn)尿量減少時則需要量出而入(每日用水量=前1日尿量+500ml)

☆1.狼瘡性腎炎患者需要終生服用激素嗎？這需要看患者維持期的狼瘡活動控制選用的是哪種免疫抑制劑的問題。過去只有激素治療的時候，多數(shù)主張長期使用小劑量激素維持治療，除非狼瘡靜止5年以上（有的觀點認為2年），試停藥，如不復發(fā)，可繼續(xù)觀察尿檢和免疫學變化，如GFR持續(xù)穩(wěn)定、沒有蛋白尿和血尿，且免疫性指標正常，可繼續(xù)停藥觀察。近年來，隨著新免疫抑制劑的使用，部分患者可以不用激素控制狼瘡活動，所以選用副反應小，療效肯定的免疫抑制劑是醫(yī)師治療的難點和重點。 ☆2.狼瘡腎炎發(fā)展期激素如何使用，需要和哪些抗風濕藥合用？狼瘡腎炎除輕度（Ⅰ型）外，一般需要使用激素治療，治療過程分為早期（誘導期）和維持期二個階段。早期（誘導期）療程為3～6個月，通常參照患者腎臟病理改變選用不同劑量的激素治療，劑量范圍：0.5-1mg/kg/d,口服或靜脈輸注。維持期推薦小劑量糖皮質(zhì)激素（≤10 mg/d潑尼松或其他等量糖皮質(zhì)激素）與霉酚酸酯（MMF 1～3 g/d）或硫唑嘌呤[（1.5～2.5 mg/（kgd））]或環(huán)孢素或他克莫司（當不能耐受AZA及MMF時）聯(lián)合使用。激素治療過程中可加用羥氯喹，防止狼瘡復發(fā)?！?.什么是激素的沖擊療法，什么情況下需要使用？對于嚴重增生性腎小球腎炎[快速進展至腎功能不全，常有彌漫性（＞50%）腎小球新月體形成或血管襻壞死]，考慮采用激素沖擊療法，如甲潑尼龍0.5-1.0克，靜脈滴注，連續(xù)3天為一療程。繼以潑尼松0.5-1mg/kg/d口服或靜脈輸注，視病情變化4周后逐漸減量。 ☆4.狼瘡腎炎平穩(wěn)期，激素如何減量？狼瘡腎炎病情穩(wěn)定后，每2周減5-10mg/d，直到每月≤10 mg/d潑尼松或其他等量糖皮質(zhì)激素維持治療。 ☆5.激素治療期間應多久復診檢查一次？誘導階段建議每月檢查一次，維持階段1-3月檢查一次，視病情變化（如有感冒、發(fā)熱、腹瀉等），隨時就診。 ☆6.激素間斷服用或自主停藥會有什么危害？激素可以隔日服用，但必須在醫(yī)生指導下使用。超過2天以上不服用可能引起激素撤減綜合征，出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的癥狀，少數(shù)病人遇到嚴重應激情況時可發(fā)生腎上腺危象。臨床表現(xiàn)為高熱，胃腸紊亂，循環(huán)虛脫，神志淡漠、萎靡或躁動不安，譫妄甚至昏迷，稱為腎上腺危象。 ☆7.激素對身體有哪些副作用，沖擊治療是不是副作用更強？激素治療的副作用主要表現(xiàn)有：誘發(fā)或加重感染、消化性潰瘍出血或穿孔、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、庫欣綜合征（滿月臉）、神經(jīng)癥狀（激動、失眠，肌肉抖動，個別病人可誘發(fā)精神病，癲癇病人可誘發(fā)癲癇發(fā)作）、月經(jīng)紊亂、血糖升高、皮膚局部痤瘡樣皮疹和毛囊炎。激素沖擊治療一般選用短效的甲潑尼龍治療，少用長效激素（如地塞米松）等治療，時間不會超過5天，不會有更強的副作用。畢竟是大劑量的激素治療，副作用發(fā)生率仍然高于常規(guī)劑量，所以要嚴格掌握適應癥，如嚴重增生性腎小球腎炎[快速進展至腎功能不全，常有彌漫性（＞50%）腎小球新月體形成或血管襻壞死]，考慮采用激素沖擊療法，如甲潑尼龍0.5-1.0克，靜脈滴注，連續(xù)3天為一療程。 ☆8.如果患者有糖尿病、股骨頭壞死等疾病，還能使用激素治療么？出現(xiàn)這種情況需要全面分析，哪種疾病會導致生命危險更大，權(quán)衡利弊。出現(xiàn)并發(fā)癥時是否必須大劑量激素治療（當狼瘡危及生命），有無其他免疫抑制劑藥物能代替激素，而且這些藥物能控制狼瘡的活動。如果有其他免疫抑制劑能代替激素，我們認為可以暫停激素治療。即使必須應用，我們主張盡量使用小劑量激素，但必須同時使用降糖藥物或胰島素、補鈣及活性維生素D等以防并發(fā)癥加重。

☆1.紅斑狼瘡為什么會損害腎臟？系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種復雜的自身免疫性疾病，以出現(xiàn)多種自身抗體為特征。有3種機制參與腎炎的發(fā)生，一種是抗體與腎小球抗原結(jié)合發(fā)生免疫反應，如自身抗體與腎臟內(nèi)多種組分發(fā)生免疫反應，如硫酸乙酰肝素、磷脂、Ⅳ膠原、系膜和內(nèi)皮細胞抗原等；一種是循環(huán)抗原植入腎小球，再與自身抗原結(jié)合，啟動免疫反應；第三是循環(huán)免疫復合物沉積于腎小球，啟動免疫反應。免疫反應啟動后，激活補體系統(tǒng)，引起一系列的免疫損傷反應，如毛細血管通透性增加，中性粒細胞單核細胞等炎癥細胞的浸潤，這些細胞釋放大量裂解酶或蛋白酶，大量的炎性因子如IL-2、IL-6、TGF-α、TNF-β等和補體活化產(chǎn)物，從而導致腎組織損傷?！?.狼瘡患者是否都會患腎炎？幾乎所有的系統(tǒng)性紅斑狼瘡都存在腎組織受損的組織學、免疫病理或超微結(jié)構(gòu)改變，只是程度不同而已。簡單的說都有腎炎，輕微受損者可無臨床或尿檢異常，但組織學有受損?！?.需做哪些檢查用于確診腎炎，出現(xiàn)尿蛋白就可以診斷么？系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者要定期復查尿常規(guī)，如出現(xiàn)持續(xù)的蛋白尿或血尿，就要高度懷疑患有狼瘡性腎炎。狼瘡性腎炎患者臨床表現(xiàn)多樣，程度輕重不一。早期患者可以出現(xiàn)單純性血尿或單純性蛋白尿，如果這種狀況持續(xù)存在就需懷疑是否有腎炎。有時需注意蛋白尿或血尿可有假陽性，如尿污染或尿路感染等，排除這些情況后才能診斷腎炎?！?.患者一定要做腎活檢嗎？腎活檢的作用是明確腎炎的病理類型，以便指導治療和判斷預后。輕度狼瘡性腎炎（24h蛋白尿小于0.5-1g），經(jīng)常規(guī)治療后迅速緩解者，可不做腎活檢，但伴有明顯蛋白尿和血尿，腎功能異常、治療效果不佳時，如果條件允許（凝血功能正常等），最好還是做一個腎活檢?！?.狼性腎炎有哪些類型？每種類型用藥是否存在區(qū)別？目前狼瘡性腎炎類型主要以病理類型進行分型（見下）。每種類型用藥需根據(jù)患者的實際情況采用有輕重的治療方案。一般來說，Ⅰ型和部分Ⅱ型患者無需針對狼瘡性腎炎的特殊治療措施，只需按系統(tǒng)性紅斑狼瘡的全身治療原則接受免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素，但對存在明顯的尿檢異常者，需接受狼瘡腎炎的治療方案。Ⅰ型：系膜微小病變性區(qū)狼瘡腎炎 光鏡下腎小球正常，但是在免疫熒光下可以看到系膜區(qū)有免疫復合物的沉積。Ⅱ型：系膜增生性狼瘡腎炎 光鏡下僅見不同程度系膜細胞增生或系膜基質(zhì)增多，伴有系膜區(qū)免疫復合物的沉積。電鏡或免疫熒光檢查除系膜區(qū)沉積物外，可存在很少量、孤立的上皮側(cè)或內(nèi)皮下免疫復合物沉積。Ⅲ型：局灶性狼瘡腎炎 病變累及﹤50％的腎小球（局灶性）。病變可表現(xiàn)為活動Class III (A)或非活動Class III (C)、節(jié)段性（S）或球形(G)、毛細血管內(nèi)或毛細血管外增殖，通常伴節(jié)段內(nèi)皮下有免疫復合物的局部沉積?？砂榛虿话橄的^(qū)的改變。Ⅳ型：彌漫性狼瘡腎小球腎炎 病變累及﹥50％的腎小球。病變可表現(xiàn)為活動Class IV-S (A)或非活動Class IV-S (C)、節(jié)段性（S）或球形（G）、毛細血管內(nèi)或毛細血管外增殖，通常伴彌漫內(nèi)皮下有免疫復合物的局部沉積?？砂榛虿话橄的^(qū)的改變。腎小球病變分為節(jié)段性（S）-指病變范圍不超過單個腎小球的50%；球性-指病變范圍超過單個腎小球的50%。Ⅴ型：膜性狼瘡腎炎 光鏡、免疫熒光下或電鏡下發(fā)現(xiàn)彌漫或節(jié)段性上皮細胞下免疫復合物沉積，可伴或不伴有系膜區(qū)的改變。Ⅴ型狼瘡往往可以和Ⅲ型或Ⅳ型同時存在，此時需要同時作出兩種診斷。Ⅵ型：硬化性狼瘡腎炎 ﹥90％的腎小球發(fā)生硬化。無活動性病變?！?.狼瘡性腎炎有多大可能會發(fā)展為尿毒癥？狼瘡性腎炎預后影響因素很多。一般而言，Ⅰ型和Ⅱ型患者，除非病理轉(zhuǎn)型，一般預后較好。增殖病變只累及少數(shù)腎小球的Ⅲ型，5年的終末期腎衰發(fā)生率小于5%；腎小球壞死病變或新月體形成的Ⅲ型預后與IV（A）相似。多數(shù)認為Ⅳ型狼瘡腎炎預后較差。Ⅴ型腎功能減退緩慢，5年、10年腎成活率分別為96.1%和92.7%。但重要的是，預后還必須考慮治療因素，是否堅持治療或選用最適的治療方案，目前Ⅳ型患者的5年腎臟成活率已經(jīng)提高到82%。

本文適合下列疾病患者閱讀：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、肌炎、血管炎、結(jié)締組織病、干燥綜合征等。（一）為什么有些患者需要用“糖皮質(zhì)激素”？中國傳統(tǒng)詞匯中本無“激素”一詞；該詞系英文“hormone”（即：荷爾蒙）傳入中國時的意譯，道出激素“含量雖少，足可引發(fā)巨大效應”的特點。人體內(nèi)天然存在各種“激素”，如生長激素、甲狀腺激素、性激素、腎上腺激素等等，用于調(diào)節(jié)身體健康，激素過多或缺乏均可致病。所以，早期將“hormone”翻譯為“激素”，并不準確，更合適的翻譯是“調(diào)節(jié)素”。各類激素可用作藥物，風濕免疫科所說的“激素”指的是“糖皮質(zhì)激素”，一類能夠提升血糖，也能減輕體內(nèi)炎癥反應的激素。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、肌炎、血管炎等疾病，其本質(zhì)并非“免疫力低下”，而是“過度自我免疫”。如果把人體比作一個家庭，免疫細胞就好比家長。如果家長對小孩不管不顧、疏于教育、放羊式教育，這當然會影響孩子成長。但反過來，如果家長對小孩過度管控、強硬蠻橫、甚至拳打腳踢，這般對小孩的扼殺，影響更為惡劣。風濕免疫科病人的體內(nèi)，就存在“嚴苛的家長正在扼殺孩子”現(xiàn)象。風濕免疫科用“糖皮質(zhì)激素”，是想“讓家長變得不嚴厲”、“讓孩子擁有寬松的環(huán)境”。但物極必反，長期大劑量激素的應用，可能導致家長缺位、讓孩子陷入“缺乏家庭教育”困境。（二）怎樣降低糖皮質(zhì)激素的副作用？糖皮質(zhì)激素是“人體內(nèi)本來就有”的物質(zhì)，參與各類生理機能。服用糖皮質(zhì)激素后，進入體內(nèi)的激素也會干擾人體機能，導致肥胖、血糖升高、痤瘡、骨質(zhì)疏松、胃腸不適、股骨頭壞死、抵抗力下降易患感染等等。激素副作用大小，因人而異，因量而異，大劑量、長期服用激素，副作用大。要降低副作用，首先要“合理使用，避免濫用”。按醫(yī)生計劃服用激素，并定期減量，一般副作用是可以接受的。許多患者每天吃一片、二片激素，副作用低。此外，有一些藥物可緩和、減少激素的副作用。（三）如何看待“零激素治療”？答：因激素“知名度高”、容易成為眾矢之的，社會上有部分機構(gòu)過度炒作“零激素治療”，需警惕這可能是一種噱頭、一種吸引眼球的宣傳手段。隨著治療進步，部分病情穩(wěn)定者可停用糖皮質(zhì)激素，或者換其他藥物以替代激素。但“凡藥三分毒”，不能只關(guān)注激素副作用，而忽略其他藥物副作用。許多患者僅需服用少量激素配合免疫調(diào)節(jié)藥，治療效果好且副作用小，如果刻意追求“零激素”反而弊大于利。如果患者使用激素副作用較大、且病情控制不滿意，可換用其他藥物（包括生物制劑），以替代激素，降低副作用的同時、提升治療效果。???總之，是否實行“零激素治療”，主要看“是否對身體最有利”，而不是“能否做到零激素”。通過藥物調(diào)整、盡量減少激素使用，是合理的。如病情允許，“零激素治療”也是可行的，但要考慮“對身體最有利”原則，不用刻意追求“零激素”。（四）不要自行停用糖皮質(zhì)激素答：原因有二。其一，所謂“激素”，人體本來自己也會產(chǎn)生，但長期吃激素后，人體生產(chǎn)激素的器官就會“變懶”，自身激素產(chǎn)量降低，一旦突然自行停藥，體內(nèi)會出現(xiàn)“激素不足”，導致機能紊亂，故減停激素要有一個過程，欲速則不達。第二，激素治療有療程和減量規(guī)律，自主停藥會引起病情復發(fā)或加重，耽誤治療，拖慢治療進程，到頭來吃藥更多。好比燒火做飯，飯沒熟了就歇火，等放涼了再生火繼續(xù)煮，這不是更浪費柴火么？