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2019年07月17日
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賀學(xué)林副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 腎臟病中心 那么多檢查，我怎么知道啥是啥？今天主要談?wù)劺钳彽某Ｓ脵z查，主要是自身抗體檢查：自身抗體是指體內(nèi)出現(xiàn)了對抗自身體內(nèi)細胞的免疫球蛋白。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）出現(xiàn)的自身抗體可能針對體內(nèi)任一細胞。也因為如此，SLE 可能會出現(xiàn)狼瘡性腎臟損害，也可能出現(xiàn)狼瘡性腦病，或出現(xiàn)狼瘡性肺炎。也有可能出現(xiàn)各種血細胞損害，出現(xiàn)貧血、血小板減少。這也是“系統(tǒng)性”的主要原因。體內(nèi)出現(xiàn)自身抗體就意味著：可能存在自身免疫性疾病；可能存在自身免疫性疾病活動。因此，監(jiān)測自身抗體水平：可以判斷疾病的活動性程度，可以預(yù)測疾病的預(yù)后。這也是為什么醫(yī)生老是讓患者定期檢查這個抗體、那個抗體的原因。與狼瘡性腎炎相關(guān)的自身抗體有：抗核抗體，是指抗細胞核核酸和核蛋白的抗體；抗細胞胞漿成分抗體，如抗中性粒細胞抗體，抗線粒體抗體等；抗細胞膜成分抗體，如抗心磷脂抗體；抗細胞外抗原的抗體，如類風(fēng)濕因子?？购丝贵w包括：抗核抗體 （ANA），雙鏈DNA（ds-DNA,ssDNA)，可溶性核蛋白抗體（Extractable Nuclear Antigen, ENA），核小體抗體（Nucleolus）抗體，抗組蛋白（Histone) 抗體?？购丝贵w是診斷SLE 的主要指標(biāo)，對于診斷狼瘡性腎炎具有重要意義?？购丝贵w指標(biāo)多少應(yīng)考慮SLE？如抗核抗體（ANA）大于 1：320，應(yīng)考慮存在系統(tǒng)性紅斑狼瘡。當(dāng)抗核抗體> 1:160，如血常規(guī)檢查，出現(xiàn)粒細胞減少、血小板減少或血色素下降，或出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等情況，應(yīng)考慮 SLE 造成了血液學(xué)異常改變及骨關(guān)節(jié)病變。如抗核抗體（ANA）大于1：160，但不伴其他癥狀及陽性的檢查結(jié)果，則應(yīng)高度關(guān)注、定期復(fù)查?？闺p鏈DNA (ds-DNA)、SM 抗體：抗雙鏈-DNA 、以及Sm 抗體是診斷狼瘡性腎炎，以及狼瘡性腎炎活動的主要指標(biāo)。如果抗雙鏈-DNA 及/或 Sm 抗體陽性，伴有蛋白尿、血尿，可以確定存在狼瘡性腎炎?；顒有岳钳徑M蛋白抗體會增高嗎？系統(tǒng)性紅斑狼瘡 50% 組蛋白抗體陽性；而活動性狼瘡90.2% 組蛋白陽性。組蛋白抗體陽性也見于其他結(jié)締組織?。?3-30%）。藥物會引起組蛋白抗體陽性。服用異煙肼 長于 12個月以上，53% 也會出現(xiàn)組蛋白陽性。服用苯妥英鈉大于6個月，18% 組蛋白陽性。如何判斷是藥物引發(fā)組蛋白抗體而不是狼瘡活動？如果你在服用異煙肼或苯妥英鈉，血液檢測出現(xiàn)組蛋白抗體，是藥物所致還是狼瘡活動？評判的方法是：如果僅僅出現(xiàn)抗組蛋白抗體而不伴有其他抗核抗體（抗ss-DNA抗體除外）時，應(yīng)考慮藥物引起而非狼瘡活動。RNP 增高與SLE 的什么癥狀有關(guān)？nRNP抗原是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要存在于核內(nèi)。多種結(jié)締組織病會出現(xiàn)nRNP抗體陽性，與雷諾現(xiàn)象、臘腸指、肌炎、指硬化等癥狀有關(guān)。rRNP抗原是存在于胞漿內(nèi)的磷酸蛋白。rRNP抗體在有精神神經(jīng)癥狀的SLE陽性率較高。血清補體C3、C4降低是什么問題？血清補體 C3、C4 是診斷 SLE、判斷 SLE 是否活動的重要指標(biāo)。如果血清 C3、C4 低于正常值，稱為：低補體血癥。如果確診為SLE, C3、C4降低，提示狼瘡活動。在治療過程中，如果血清C3、C4降低未能改善，既提示SLE未能緩解。 血心磷脂抗體是一種什么抗體？心磷脂抗體是與血栓有關(guān)的抗體。如果心磷脂抗體檢測陽性，就會引起血小板消耗性減少、血栓形成。在女性會出現(xiàn)反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)，稱為：抗磷脂綜合征。SLE病人如果心磷脂抗體陽性，易于繼發(fā)血栓，繼發(fā)抗磷脂綜合征。因而呼吁，狼瘡性腎炎病人應(yīng)定期檢查心磷脂抗體，以預(yù)防SLE 合并血栓性微血管病，預(yù)防重要臟器血栓性合并癥。冷球蛋白是一種什么蛋白？這是一種免疫球蛋白，遇熱溶解，遇冷沉淀，故為冷球蛋白。一些系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的血液中可能存在冷球蛋白。多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他疾病也可以檢測出這種蛋白。如果血液檢測，發(fā)現(xiàn)了這種遇冷沉淀的蛋白，稱為冷球蛋白血癥。一旦出現(xiàn)冷球蛋白血癥，狼瘡性腎炎的病人就容易出現(xiàn)低補體血癥，可能會導(dǎo)致狼瘡性腎炎難以緩解，易于復(fù)發(fā)。甚至易于出現(xiàn)雷諾氏癥，易于發(fā)生血栓。狼瘡性腎炎還應(yīng)該進行什么檢查呢？出現(xiàn)SLE 癥狀時，應(yīng)同時進行血生化、雙腎B超、心超、胸片等全面檢查，以確定系統(tǒng)性紅斑狼瘡損傷的范圍及程度，確定是否已經(jīng)引起狼瘡性肺炎、狼瘡性多漿膜腔積液、血液系統(tǒng)損害、肝損害等。當(dāng)然，最重要的還是要做腎活檢，明確腎臟的病理類型，確定治療方案，判斷病情及預(yù)后?！皩幇滓聺M塵，愿天下無??；期良相治國，求仁術(shù)濟民”。歡迎關(guān)注賀學(xué)林大夫的微信公眾號：賀博Hobo，搜索微信號Hobohexuelin，或者掃描下面的二維碼即可關(guān)注：2017年04月15日4931
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于清宏主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 蛋白尿是尿液通過酸化加熱后混濁而檢出的蛋白質(zhì)。尿蛋白持續(xù)呈陽性，則代表腎臟出現(xiàn)問題。因此，狼瘡腎出現(xiàn)異常尿蛋白，一定要有效控制并消除，防止病情惡化進展。 尿蛋白包括生理性和病理性。 生理性蛋白尿是指由于機體內(nèi)、外環(huán)境各種因素引起機體生理反應(yīng)性增多所產(chǎn)生的尿蛋白，常見于食高蛋白飲食后，精神激動、劇烈運動等，都可能出現(xiàn)暫性的蛋白尿。其中又包括功能性蛋白尿、體位性蛋白尿、偶然性蛋白尿、攝入性蛋白尿、妊娠性蛋白尿等。 病理性蛋白尿是指當(dāng)腎小球、腎小管發(fā)生病變時，如狼瘡腎炎、各期腎炎、腎病以及高血壓發(fā)生腎動脈硬化時，出現(xiàn)的蛋白尿。其中又包括組織性蛋白尿、混合性蛋白尿、溢出性蛋白尿、腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿等。 如果狼瘡患者發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)了微量蛋白尿，就得小心了，這說明狼瘡可能活動，腎臟有可能進一步損傷，建議您及時請醫(yī)生結(jié)合病史、體征，全面綜合分析后再作正確診斷。如果確認是狼瘡引起的蛋白尿通常需要調(diào)整激素及免疫抑制劑加以治療，避免疾病給身體帶來進一步危害。 本文系于清宏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月23日3549
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黃正平主治醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 當(dāng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡侵犯到腎臟時，會引起血尿、蛋白尿、腎功能減退等臨床表現(xiàn)，則稱為狼瘡性腎炎。因此，當(dāng)尿常規(guī)檢查提示血尿、蛋白尿，血生化提示腎功能減退，需要考慮到狼瘡性腎炎的可能。目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)是，在確診為SLE的基礎(chǔ)上，有腎臟損害的表現(xiàn)，如持續(xù)性蛋白尿（＞0.5g/d，或+++）或管型（可為紅細胞、血紅蛋白、顆粒等），則可以診斷為狼瘡性腎炎。需要注意與原發(fā)性腎小球疾病鑒別。腎活檢對狼瘡性腎炎的診斷、分型有重要意義。 因此，尿蛋白和腎活檢是診斷狼瘡性腎炎的重要檢查方法。2016年02月26日2451
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高冠民主任醫(yī)師 鄭大一附院 風(fēng)濕免疫科 狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡不完全是一個概念，很多醫(yī)生和病友往往會迷惑這兩個概念，狼瘡可以分為系統(tǒng)性紅斑狼瘡和局限性狼瘡。系統(tǒng)性紅斑狼瘡和局限性狼瘡實際上是兩個概念，如有些病人單純影響皮膚的皮膚性紅斑狼瘡，終生都不會出現(xiàn)內(nèi)臟損害，甚至自身抗體都是陰性的，只是在病理上具有狼瘡的特點，這些病人一般不會出現(xiàn)腎臟問題，當(dāng)然其他內(nèi)臟包括關(guān)節(jié)也很少受影響，不會影響壽命，所以不需要用一些過強的藥物，有時單純局部治療、小劑量激素或者羥氯喹就可以了。 但是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的一部分病人會出現(xiàn)腎臟問題，過去有一種說法流行很廣：在患病之初就有腎臟損害證據(jù)的大概占三分之一，在整個病程中會出現(xiàn)腎臟損害表現(xiàn)的有三分之二，還有三分之一雖然尿液和腎功能檢查都正常，但在腎臟病理上仍然能看到狼瘡的一些跡象，所以有些專家認為本病100%會影響腎臟。但實際上隨著醫(yī)生對疾病認識和診斷水平的提高，能夠發(fā)現(xiàn)和早期診斷更多的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，最新的資料顯示，在所有的病人中具有腎臟損害的大概占到整個病人群的一半左右，可能有一半的病人終身都不會出現(xiàn)腎臟問題，不光是臨床上無腎臟受影響的證據(jù)，而且病理上也很難找到腎臟的異常。我們在早期也曾經(jīng)做過一些臨床無異常的腎活檢，確實有一部分能發(fā)現(xiàn)病理上的異常，但大部分病人腎臟病理也是正常的，所以流傳的說法是不準(zhǔn)確的。系統(tǒng)性紅斑狼瘡個體之間差異非常之大，不同人會出現(xiàn)不同的損害，有些人以腎臟損害為主，但多少還會出現(xiàn)腎臟之外的問題，有些人根本沒有腎臟損害，而是以其他臟器損害為主要表現(xiàn)。如果病人沒有出現(xiàn)腎臟的臨床表現(xiàn)就不必要進行腎活檢和針對腎臟的治療，這個問題應(yīng)該很好回答。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡出現(xiàn)腎臟損害最主要的表現(xiàn)為腎臟濾過毒素的小球受到損傷，受到損傷的主要原因是廣泛產(chǎn)生的自身抗體和身體的組分形成免疫復(fù)合物沉積到小球血管并引起炎癥反應(yīng)，這種炎癥反應(yīng)反復(fù)遷延最終會造成小球功能的毀損，大部分的小球毀損之后就會造成腎功能的減退，減退到不能滿足身體需要就會引起腎功能衰竭，腎功能衰竭之后，身體不能通過腎臟排出體內(nèi)的毒素到尿液之中，就形成了尿毒癥，就是本來應(yīng)該通過尿液排出的毒素攅在了身體里使人中毒，這個時候必須借助于人工腎設(shè)備進行透析或者換一個新的功能健康的腎臟。還有很多病人同時損害到腎小球之外的腎小管、血管和間質(zhì)成分，所以單純的狼瘡腎損害就非常復(fù)雜，也不能用簡單的分型或者腎小球腎炎的一般概念來概括。如果不進行治療，有腎損害的病人大約三分之一到二分之一的病人會出現(xiàn)腎功能衰竭，但正規(guī)治療之后大部分病人則可以完全避免。比如未經(jīng)治療的狼瘡腎炎五年的存活率只有50%，但正規(guī)治療的情況下97%的病人存活20年以上沒有問題。還有一大部分病人會損害腎臟的血管間質(zhì)成分，出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)。 診斷或者懷疑狼瘡應(yīng)該常規(guī)的評價一下腎臟是否受累和受累的程度，并初步判斷一下腎臟病變的發(fā)展趨勢。尿常規(guī)是最簡便的的辦法，根據(jù)腎臟損害的部位和程度不同，尿液里會出現(xiàn)不同的成分，如紅細胞、白細胞、各種管型和蛋白，尿的比重和滲透壓也會發(fā)生改變，大夫根據(jù)這些就可以大致判斷腎臟受累的情況，當(dāng)然更精準(zhǔn)的判斷還需要檢查血里面的白蛋白、血脂和腎臟功能的指標(biāo)，并要計算腎小球的濾過率，有時需要更精準(zhǔn)的同位素掃描來判斷腎臟的真實功能情況，需要彩超來了解腎臟的血管情況、腎臟的大小形態(tài)和皮質(zhì)的厚度，這些也能提供腎臟病變程度和類型的線索。但要了解腎臟里面發(fā)生的確切改變，需要做腎臟活檢明確病理類型，這樣對病變程度和預(yù)后發(fā)展的判斷會更加精準(zhǔn)，治療也更加具有針對性。但不是每個病人都需要做腎臟的活檢，只有大夫估計病理類型可能較重需要強化治療，或者通過臨床特點不太容易判斷腎臟的確切病理改變時才是腎活檢的最強指征。腎臟病理上分成六大類，又根據(jù)病理上受損害小球的范圍是否大于50%來區(qū)分是局灶節(jié)段性損害還是整個小球和大部分腎臟都受到影響，又根據(jù)炎癥和纖維化硬化的程度區(qū)分是活動性還是慢性損害，病人的預(yù)后發(fā)展并不是病理分型的數(shù)字越大結(jié)果越不好，而是看整個腎臟發(fā)生毀損的程度和炎癥病變活動的強度，活動性越強治療的意義越大，病情逆轉(zhuǎn)的可能性越大，如果已經(jīng)發(fā)生不可逆的損害，治療就應(yīng)該量病而行，適可而止。所以大夫?qū)φ麄€病理損害的整體判斷比單純的分出I-VI型更加重要。高冠民根據(jù)好大夫網(wǎng)站問題原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明出處本文系高冠民醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月01日6691
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